CLVIS MARZOLA

FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL

Reposicionamento do Nervo Mentoniano.
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CLVIS MARZOLA
REPOSICIONAMENTO
DO NERVO MENTONIANO
Amor a liberdade em ser...!!!
A acomodao a submisso a algo que est
Alm de nossas foras.
A aceitao uma escolha,
Uma ao consciente e responsvel.
O que se acomoda um fraco.
O que aceita, um forte.
(ANNA SHARP)
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Reposicionamento do Nervo Mentoniano.
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REPOSICIONAMENTO DO
NERVO MENTONIANO *
INTRODUO
Pacientes que por tempo relativamente longo, so
portadores de prteses, ou ainda, desdentados e sem tratamento
prottico reabilitador, podero apresentar sintomatologia dolorosa
generalizada ou localizada, de etiologia variada.
Na mandbula, em casos de extensas atrofias do rebordo
alveolar e particularmente na regio de pr-molares, comum o
comprometimento do nervo mentoniano.
No havendo mais possibilidades de tratamento
conservador, pode-se recorrer cirurgia para realizao de plastia
ssea, com reposicionamento do ponto de emergncia do feixe
vsculo-nervoso.
___________________________________________________
* AUTORES:
Prof. Dr. Clvis Marzola
Prof. Dr. Joo Lopes Toledo Filho
De acordo com vrios autores, as grandes atrofias do
rebordo alveolar inferior, na regio dos pr-molares, podem levar a
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srio comprometimento do nervo mentoniano (MATHIS, 1951;
ARCHER, 1968; THOMA, 1969; NEILL; NAIRN, 1971; KRUGER,
1970; STARSHAK, 1971; LOUKOTA et al., 1992 e MARZOLA,
1997 e 2002). Ainda, pode haver a necessidade da transposio do
nervo alveolar inferior, para a colocao de implantes
osseointegrados de Branemark (FRIBERG; IVANOFF; LEKHOLM,
1992 e MARZOLA, 2002).
Na sintomatologia subjetiva, o paciente revela dor do tipo
nevrlgica, intensa e de curta durao, presente aps a mastigao.
A dor se estende por toda rea inervada pelo nervo mentoniano.
Clinicamente, pela palpao, pode-se provocar esta mesma
sintomatologia dolorosa, havendo ainda, possibilidade do
aparecimento da dor com o intumescimento do lbio inferior de
origem vaso-motora e reflexa.
Exame radiogrfico complementa o diagnstico,
revelando o forame mentoniano junto borda da crista alveolar, ou
nas proximidades. Pode, ainda, ocorrer reabsoro do forame
mentoniano, expondo-se o nervo no rebordo alveolar remanescente.
Naqueles pacientes portadores de prteses totais ou
parciais, poderia eliminar-se estes sintomas, atravs de alvios no
prprio aparelho; entretanto, isso somente seria possvel, quando o
resultado do desgaste, mantivesse suficiente suporte para a
estabilidade da prtese.
Em outros casos e, notadamente em pacientes
desdentados durante longo tempo, onde a reabsoro do tecido
sseo j compromete diretamente o forame mentoniano, est
indicada a interveno cirrgica, para o alvio da sintomatologia.
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Deve-se destacar ainda, o deslocamento do feixe
mentoniano naqueles casos de aprofundamento de sulco vestibular
na mandbula.
A manobra cirrgica, para o reposicionamento ou a
transposio do feixe vsculo-nervoso do nervo alveolar inferior,
vem sendo utilizada h alguns anos, inicialmente para auxiliar no
aprofundamento do sulco vestibular da mandbula (ALLING, 1977)
e, mais tarde, para facilitar as cirurgias ortognticas (KAHNBERG;
RIDELL, 1987), ou ainda, a colocao de implantes dentais
(JENSEN; NOCK, 1987; FRIBERG; IVANOFF; LEKHOLM, 1992;
ROSENQUIST, 1992; MARZOLA; TOLEDO FILHO; ZORZETTO et
al., 1997 e MARZOLA, 1997 e 2002).
O rebaixamento do forame mentoniano, com finalidade
prottica apresentado naqueles casos em que o processo alveolar
foi totalmente reabsorvido, emergindo o nervo nas proximidades do
rebordo alveolar, oferecendo assim, um srio obstculo confeco
da prtese inferior (SOARES, 1972, 73 e 83; PURICELLI, 1976;
MARZOLA; TOLEDO FILHO; ZORZETTO et al., 1997 e
MARZOLA, 1997 e 2002).
Um total de 23 casos resolvidos satisfatoriamente, com o
rebaixamento do forame mentoniano mostrado (SOARES, 1983),
enquanto que um outro caso clnico-cirrgico, tambm exibido,
como resolvido contento (PURICELLI, 1976). Ambos autores aqui
assinalados, so de opinio que se trata de manobra que tem
indicao cirrgica pr-prottica, sendo de importncia capital para
o sucesso da colocao de prtese total. Destaca-se, tambm, que
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foi obtido, realizando-se esta tcnica, um resultado 100% positivo,
em todos casos operados (SOARES, 1983).
O protocolo cirrgico para a transposio do nervo
alveolar inferior, juntamente com a colocao de um implante de
Branemark, apresentado com resultados muito apreciados, com o
restabelecimento da sensibilidade, j aps um a sete meses
transcorridos da cirurgia (FRIBERG; IVANOFF; LEKHOLM, 1992).
A tcnica apresentada consiste no deslocamento da
tbua ssea que recobre o feixe vsculo-nervoso, o seccionamento
depois da liberao do nervo mentoniano, o deslocamento de todo o
feixe, para a colocao dos implantes e, o retorno sua posio
original (JENSEN; NOCK, 1987; KAHNBERG; RIDELL, 1987;
ROSENQUIST, 1992 e MARZOLA, 1997 e 2002).
TCNICA CIRRGICA
Esta tcnica poder ser realizada, sob anestesia por
bloqueio regional dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal.
No rebordo alveolar que se deseja operar (Figs. VIII. 1 e
VIII. 2), faz-se inciso linear sobre a crista alveolar residual,
devendo sofrer ligeira curvatura em suas extremidades (Fig. VIII. 3).
O descolamento do retalho muco-peristico dever ser
bastante cuidadoso, at visualizao e liberao do forame
mentoniano, sendo que o feixe vsculo-nervoso dever ser
delicadamente individualizado e, tracionado para cima.
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Figs. VIII. 1 a VIII. 3 - Observa-se radiogrfica (1) e clinicamente (2) um rebordo
alveolar que dever sofrer um reposicionamento do nervo mentoniano,
com finalidade prottica, notando-se, tambm, o tipo de inciso
preconizado (3).
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Com broca cirrgica troncocnica fissurada, inicia-se a
osteotomia em sulco a partir do forame mentoniano, sendo dirigida
para baixo e para distal.
Ser obtido, assim, prolongamento inferior do forame
mentoniano, com novo orifcio de emergncia (Fig. VIII. 4). A ferida
dever estar sendo constantemente irrigada, com soro fisiolgico. A
osteotomia, tambm, poder ser realizada no sentido inverso, com a
localizao inicial mais para baixo e distalmente (THOMA, 1969).
Finalmente, com broca cirrgica, liga-se o novo orifcio at bem
prximo do forame mentoniano.
Alguns autores preferem fazer esta ligao completa,
com o cinzel e martelo (PURICELLI, 1976), sendo que ns
preferimos a ligao com auxlio da prpria broca, o que se pode
considerar como um detalhe de importncia relativa, pois que o
emprego dos dois instrumentos, requer muita habilidade por parte
do cirurgio que o executa.
Concluda a osteotomia e regularizadas as paredes
sseas, a entidade vasculonervosa ser alojada em sua nova
posio, devendo-se a se fixar (Fig. VIII. 5). Caso esta fixao
esteja dificultada, pode-se conquist-la atravs da compresso do
feixe na loja com esponja hemosttica (PURICELLI, 1976), ou ainda
protege-se com uma membrana ssea reabsorvvel.
Em seguida, o retalho muco-periostal dever ser
recolocado em sua posio original, efetuando-se a sutura atravs
pontos isolados (MARZOLA; TOLEDO FILHO; ZORZETTO;
PASTORI, 1997 e MARZOLA, 2002) (Fig. VIII. 6), vendo-se o caso
aps 15 dias (Fig. VIII. 7).
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Pode-se observar que esta mesma seqncia cirrgica
poder ser utilizada em casos em que se deseja uma adaptao de
uma membrana de osso bovino liofilizada, para a devida adaptao
do nervo em sua nova loja cirrgica (MARZOLA; TOLEDO FILHO;
PASTORI; ZORZETTO 1997 e MARZOLA, 2002) (Figs. VIII. 8 a
VIII. 13).
O ps-operatrio dever correr normalmente, com
edema e dor moderados. Caso o paciente j apresente parestesia,
ou se a entidade nervosa foi discretamente traumatizada durante o
ato cirrgico, ocorrer no ps-operatrio, uma parestesia
temporria, que dever regredir progressivamente, dentro de alguns
meses. Essa parestesia dever melhorar mais ainda com a
aplicao principalmente de laser, que est resolvendo
adequadamente todos esses casos.
O mau desempenho da tcnica cirrgica, poder levar
leses nervosas irreversveis.
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Figs. VIII. 4 a VIII. 7 - A canaleta realizada na mandbula (4) e, a colocao da
membrana para proteo do nervo mentoniano com sua colocao
mais inferior (5). Aps a realizao da sutura final (6) e um aspecto
aps 15 dias.
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Figs. VIII. 8 a VIII. 13 - Pode-se observar que esta mesma seqncia cirrgica
poder ser utilizada em casos em que se deseja uma adaptao de
uma membrana de osso bovino liofilizada, para a devida adaptao do
nervo em sua nova loja cirrgica, notando-se o caso clnico (8), o nervo
mentoniano (9), a canaleta (10), a membrana de osso liofilizada aps
sua colocao (11), a sutura final (12) e aps 15 dias de ps-operatrio
(13).
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Para evitar a formao de neuromas de amputao, com
a volta evidentemente da sensibilidade na regio, isso para os casos
de neurectomia, pode-se obturar o forame mentoniano aps a
amputao do nervo com resina (OMAGARI,. 1999) (Figs. VIII. 14 e
VIII. 15).
Figs. VIII. 14 e VIII. 15 Em animal de laboratrio feita a colocao de resina
para prevenir a formao do neuroma de amputao (14) e, a imagem
microscpica do caso.
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CONCLUSES
Pode-se concluir pelas observaes da literatura e, de
nossa experincia particular com essa manobra cirrgica que:
1. incontestvel a vantagem de retirar o forame
mentoniano, da rea de suporte das prteses inferiores,
reposicionando-o.
2. A tcnica relativamente simples, o risco cirrgico
diminuto, permitindo o aprofundamento do sulco, em muitos casos,
aumentando consideravelmente a rea chapevel.
3. Num tempo relativamente pouco prolongado (30 a 60
dias), o paciente fica em condies de usar nova prtese.
4. Durante duas ou trs semanas aps a cirurgia, poder
ocorrer parestesia do lbio inferior, devido manipulao exagerada
do plexo nervoso. Passado este perodo e, com teraputica
especfica, a sensibilidade da regio voltar ao normal.
5. indispensvel que o cirurgio domine,
perfeitamente, as tcnicas cirrgicas de recuperao do rebordo
alveolar, com referncia aos tecidos moles. Isto, pelo fato desta
manobra, possibilitar o correto uso da prtese.
6. O reposicionamento do forame mentoniano, quando
necessrio, de importncia capital, podendo tornar-se, quando no
praticado, o responsvel absoluto pelo fracasso da prtese e,
marginalizao do paciente. A sintomatologia dolorosa, provocada
pela compresso do plexo nervoso insuportvel e, suficiente para
determinar uma situao desesperadora para o paciente.
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7. A transposio do nervo alveolar inferior nas
proximidades do nervo mentoniano, poder ser perfeitamente
utilizada para os casos de colocao de implantes dentais.
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CAPTULO VIII
REPOSICIONAMENTO DO
NERVO MENTONIANO
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALLING, C. A. Lateral repositioning of inferior alveolar neurovascular
bundle. J. oral Surg. v. 35, p. 419, 1977.
ARCHER, W. H. Oral Surgery. A step by step atlas of operative
techniques. 4
a
ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co. 1966.
AVELLANAL, C. D. Ciruga odontomaxilar. Buenos Aires: Ed. Ediar,
1946.
BAURMARSH, H.; MANDEL, L. Mental nerve section. A new
variation of an old technique. Oral Surg. v. 23, p. 421, 1967.
BLACK, E. E.; MOORE, J. R. Modified technics in mandibular
preprosthetic surgery. J. oral Surg. v. 28, p. 184-7, 1970.
BOYNE, P. J. et al. A technique for osseous restoration of deficient
edentulous maxillary ridges. J. oral Maxillofac. Surg. v. 43, p. 87-91,
1985.
BUISSON, G. Preprosthetic surgery. Dental Digest, v. 63, p. 553-62,
1960.
CALDWELL, J. B. Surgical correction of development deformities of
the mandible. U. S. Armed Forces Med. J. v. 3, p. 362, 1954.
CLVIS MARZOLA
FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL
Reposicionamento do Nervo Mentoniano.
15
COFFIN, F. Surgery for prosthesis. Brit. J. oral Surg. v. 2, p. 9-19,
1964.
FRIBERG, B.; IVANOFF, C. J.; LEKHOLM, U. Inferior alveolar nerve
transposition in combination with Branemark implant treatment. Int.
J. Periodont. Rest. Dent. v. 12, p. 441-9, 1992.
GIETZ, E. Ciruga oral menor. Buenos Aires: Ed. Progrental, 1946.
GRAZIANI, M. Cirurgia buco-maxilar. 5
a
ed. Rio de Janeiro: Ed.
Cientfica, 1968.
GUERNSEY, L. H. Preprosthetic surgery. Dental Clinics N. Amer. v.
15, p. 455-86, 1971.
HOWE, G. L. Surgical preparation of the mandible for prosthesis. J.
oral Surg. Anesth. & Hosp. Dent. Serv. v. 22, p. 118-22, 1964.
JENSEN, O.; NOCK, D. Inferior alveolar nerve repositioning in
conjunction with placement of Osseo integrated implants: A case
report. Oral Surg. v. 63, p. 263-8, 1987.
KAHNBERG, K. E.; RIDELL, A. Transposition of the mental nerve in
orthognathic surgery. J. oral Maxillofac. Surg. v. 45, p. 315-8, 1987.
KRUGER, G. O. Textbook of oral surgery. 3
a
ed. St. Louis: C. V.
Mosby Co. p. 46-84, 1968.
LOBO, S. E.; MARZOLA, C.; CONSOLARO, A. et al. Avaliao de
implantes de membrana biolgica de colgeno (Microlgeno ) -
Estudo microscpico. Rev. UNIP - Objetivo - Sade, SP, v. 16, n. 2,
p. 85-91, jul. dez. 1998.
LOUKOTA, R. A. et al. A technique for inserting endosseous
implants in the atrophic maxilla in a single stage procedure. Brit. J.
oral Maxillofac. Surg. v. 30, p. 46-9, 1992.
CLVIS MARZOLA
FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL
Reposicionamento do Nervo Mentoniano.
16
MARZOLA, C. Cirurgias pr-protticas. Rev. brasil. Odont. v. 25, p.
325-49, 1968.
____________; LIMA, N. Cirurgias pr-protticas. Porto Alegre:
Inodon, 1975.
____________ Cirurgia Pr-Prottica. So Paulo: Ed. Pancast,
1988.
____________ Cirurgia Pr-Prottica. 2
a
. ed. So Paulo: Ed.
Pancast, 1997.
____________ Cirurgia Pr-Prottica. 3
a
. ed. So Paulo: Ed.
Pancast, 2002.
____________; TOLEDO FILHO, J. L.; PASTORI, C. M. et al.
Membrana de osso liofilizado - Sua utilizao n proteo de feixe
vsculo nervoso com apresentao de caso cirrgico. Rev. brasil.
Implant. v. 3, n. 4, p. 22-8, jul. ago. 1997.
____________; TOLEDO FILHO, J. L.; ZORZETTO, D. L. G. et al.
Reposicionamento do nervo mentoniano. In: Cirurgias Pr-
Protticas, 2
a
So Paulo: Pancast, 1997.
____________; MELLO JR, E. F.; TOLEDO FILHO, J. L.
Ameloblastoma de mandbula - Apresentao de caso cirrgico.
Rev. Anais da Faculdade de Odontologia da UFPE (Recife), v. 8, n.
2, p. 135-42, 1998.
____________; TOLEDO FILHO, J. L.; ZORZETTO, D. L. G. et al.
Reposicionamento do nervo mentoniano. In: Cirurgias Pr-
Protticas, 3
a
So Paulo: Pancast, 2002.
MATHIS, H. Chirurgische Massnahmen zur Zicherung d. Prothesen.
Dtsch. Zahnarzth. Z. Berlin, v. 6, p. 644-52, 1951.
CLVIS MARZOLA
FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL
Reposicionamento do Nervo Mentoniano.
17
MAUREL, G. Clinica y Ciruga maxilo-facial. Buenos Aires: Ed. Alfa,
1959.
NEILL, D. J.; NAIRN, R. I. Prtese completa - Manual clnico de
laboratrio. Buenos Aires: Ed. Mundi S.A.I.C. YF. 1971.
OMAGARI, C. Neurectomia do feixe vsculo nervoso mentoniano e
implante de matriz orgnica de osso bovino liofilizado osseobond,
protena morfogentica H, aglutinante e membrana reabsorvvel
de osso bovino liofilizado Dentoflex, em coelhos Estudo
microscpico. Trabalho cientfico apresentado para concluso do
Curso de Residncia em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo
Facial patrocinado pela Associao Hospitalar de Bauru e Colgio
Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. 1999.
PURICELLI, E. Cirurgia pr-prottica. Rebaixamento do buraco
mentoniano. Rev. Gacha Odont. v. 24, p. 52-6, 1976.
RIES CENTENO, G. A. Ciruga bucal. 6
a
ed. Buenos Aires: El
Ateneo, 1964.
ROSENQUIST, B. Fixture placement posterior to the mental foramen
with transpositioning of the inferior alveolar nerve. Int. J. oral
Maxillofac. Implants. v. 7, p. 45-50, 1992.
ROSENQUIST, J. Preprosthetic surgery in the front region of the
mandible. Int. J. oral Surg. v. 4, p. 18-26, 1975.
SICHER, H.; TANDLER, J. Anatomia para dentistas. Buenos Aires:
Labor S.A. 1950.
SOARES, V. R. Recuperao cirrgica do rebordo alveolar com
deslocamento do buraco mentoniano. Tema Livre. V Congresso
Brasileiro de Medicina Militar, Rio de Janeiro, 1972.
CLVIS MARZOLA
FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL
Reposicionamento do Nervo Mentoniano.
18
_____________ Rebaixamento do buraco mentoniano com
finalidade prottica. I Congresso Internacional da Federao
Nacional dos Odontologistas, Rio de Janeiro, 1972.
_____________ Aprofundamento do vestbulo com rebaixamento do
buraco mentoniano. III Congresso Brasileiro de Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofaciais, Fortaleza, 1973.
_____________ Rebaixamento cirrgico do buraco mentoniano,
visando melhor estabilidade e a tolerncia da prtese total inferior.
Tese apresentada Faculdade de Odontologia da U.F.F. para
obteno do ttulo de Docente Livre do Departamento de Cirurgia
Geral e Especializada. 1983.
STARSHAK, T. J. Preprosthetic oral surgery. St.Louis: Mosby, 1971.
TAMAKI, T. Dentaduras imediatas. Bauru: Liv. Bauru Ltda, 1964.
THOMA, K. H. Oral Pathology. 3
a
ed. St. Louis: Ed. C. V. Mosby,
1950.
_____________ Oral Surgery. 5
a
ed. St. Louis: Ed. C. V. Mosby,
1969.
o0o