Dr. Flavio Beteta Lpez R3 Medicina Interna CASO CLINICO 1 CASO CLINICO 1 Un paciente presenta una concentracin Serica de Sodio de 120 mEq/L. El paciente esta asintomtico. Otros datos son: Cloro : 80 mEq/L, Potasio: 4.5 mEq/L, Bicarbonato: 24 mEq/L, Urea 30 mg/dl, Glucosa 90 mg/dl. Cul debera ser nuestro enfoque ? Primero Confirmar si es Hiponatremia Real Osmolaridad Srica = 2 x (Na srico) + (Glucosa / 18) + (Urea / 6) Osmolaridad Srica = 2 x (120) + (90/18) + (30/6) Osmolaridad Srica = 240 + 5 + 5 Osmolaridad Srica = 250 mOsm/L. Osmolaridad Srica Normal = 285 295 mOsm/L. Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia Real Y por el hecho de no dar Clnica podemos afirmar que es Crnica. A continuacin debemos averiguar sobre el Volumen Extracelular HIPONATREMIA OSMOLARIDAD PLASMATICA BAJA NORMAL ALTA VOLUMEN EXTRACELULAR ALTO (edemas) BAJO (deshidratacin, hipovolemia) NORMAL Bajo Na u Alto Na u Prdidas extrarrenales: Digestivas, quemados 3er espacio Prdidas renales: Diurticos Tiazidicos Nefropatas pierde Sal Deficit de Aldosterona Diuresis osmtica: glucosa, manitol Bajo Na u Alto Na u Insuficiencia cardiaca Cirrosis heptica Sd. Nefrtico IRC Fracaso renal Agudo Retencin de Agua SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Polidipsia Psicgena Insuficiencia Heptica Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR CASO CLINICO 2 CASO CLINICO 2 Un paciente acude con Historia de 3 das de Nauseas, Vmitos, Poliuria y Polidipsia. Al Examen Fsico: Piel con turgencia disminuida, y Presin Arterial que disminuye de 136/86 (echado) a 92/52 (sentado) con un incremento del pulso de 96 a 128. Exmenes Auxiliares: Glucosa 360 mg/dl, Sodio 120 mEq/L, Urea 60 mg/dl, Osmolaridad Medida : 270 mOsm/L. Primero Confirmar si es Hiponatremia Real Osmolaridad Srica = 2 x (Na srico) + (Glucosa / 18) + (Urea / 6) Osmolaridad Srica = 2 x (120) + (360/18) + (60/6) Osmolaridad Srica = 240 + 20 + 10 Osmolaridad Srica = 270 mOsm/L. Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia Real A continuacin debemos averiguar sobre el Volumen Extracelular HIPONATREMIA OSMOLARIDAD PLASMATICA BAJA NORMAL ALTA VOLUMEN EXTRACELULAR ALTO (edemas) BAJO (deshidratacin, hipovolemia) NORMAL Bajo Na u Alto Na u Prdidas extrarrenales: Digestivas, quemados 3er espacio Prdidas renales: Diurticos Tiazidicos Nefropatas pierde Sal Deficit de Aldosterona Diuresis osmtica: glucosa, manitol Bajo Na u Alto Na u Insuficiencia cardiaca Cirrosis heptica Sd. Nefrtico IRC Fracaso renal Agudo Retencin de Agua SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Polidipsia Psicgena Insuficiencia Heptica Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR CASO CLINICO 2 CASO CLINICO 2 Este paciente presenta una Hiponatremia con Volumen Extracelular disminuido con signos de Deshidratacin Moderada. Esta situacin Clnica es la mas comn de todas las causas de Hiponatremia TRATAMIENTO: REHIDRATACIN y SUERO SALINO Cuanto debemos reponer ? Para presentar una Deshidratacin Moderada se supone que el paciente ha perdido por lo menos un 10% de su peso Corporal y un 50 % de esta perdida se debe reponer en 8 horas y el resto en 16 horas restantes. No olvidar que el paciente sigue perdiendo fluidos mientras lo estamos rehidratando. Hasta cuando debemos continuar con el Suero Salino ? Hasta superar los signos de Deshidratacin, luego se reevala la Hiponatremia y de persistir esta, se inicia recin con Solucin Hipertnica. CASO CLINICO 3 CASO CLINICO 3 Un paciente es trado por presentar Poliuria y Polidipsia. Al examen Fsico: soporoso, turgencia de piel disminuida, Hipotensin Ortosttica. Exmenes Auxiliares: Glucosa 1260 mg/dl, Sodio 130 mEq/L, Urea 84 mg/dl, Osmolaridad Medida : 350 mOsm/L. Primero Confirmar si es Hiponatremia Real Osmolaridad Srica = 2 x (Na srico) + (Glucosa / 18) + (Urea / 6) Osmolaridad Srica = 2 x (130) + (1260/18) + (84/6) Osmolaridad Srica = 260 + 70 + 14 Osmolaridad Srica = 344 mOsm/L. Es una Hiponatremia con Osmolaridad Plasmtica Alta. HIPONATREMIA OSMOLARIDAD PLASMATICA BAJA NORMAL ALTA VOLUMEN EXTRACELULAR ALTO (edemas) BAJO (deshidratacin, hipovolemia) NORMAL Bajo Na u Alto Na u Prdidas extrarrenales: Digestivas, quemados 3er espacio Prdidas renales: Diurticos Tiazidicos Nefropatas pierde Sal Deficit de Aldosterona Diuresis osmtica: glucosa, manitol Bajo Na u Alto Na u Insuficiencia cardiaca Cirrosis heptica Sd. Nefrtico IRC Fracaso renal Agudo Retencin de Agua SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Polidipsia Psicgena Insuficiencia Heptica Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR CASO CLINICO 3 CASO CLINICO 3 No es por lo tanto una Hiponatremia Real sino un caso de PseudoHiponatremia causado por una elevacin masiva de la concentracin de Glucosa. El Paciente esta soporoso debido a la Hipertonicidad Plasmtica. Presenta un dficit severo de Agua con relacin a los solutos. TRATAMIENTO: APORTAR AGUA LIBRE CASO CLINICO 4 CASO CLINICO 4 Un paciente varn de 40 aos de edad presenta presenta un Sodio Srico de 115 mEq/L,. La Osmolaridad Medida es 260 mOsm/L. Hay Historia de Insuficiencia Cardiaca Crnica sin tratamiento y de Trastorno del nivel de conciencia (se le encontr confuso y posteriormente soporoso) de 36 horas de evolucin. Primero Confirmar si es Hiponatremia Real Osmolaridad Srica = 260 mOsm/L. Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia Real Y tiene clnica neurolgica (confusin y luego sopor) por lo cual es probablemente Aguda TRATAMIENTO: Reposicin EV de Sodio Dficit Na = (Agua Corporal Total) x (140 - Sodio actual) Sodio a Reponer = (Agua Corporal Total) x (125 - Sodio actual) Sodio a reponer = (0.6 x 80) x (125-115) Sodio a reponer = (48) x (10) = 480 mEq de Sodio HIPONATREMIA OSMOLARIDAD PLASMATICA BAJA NORMAL ALTA VOLUMEN EXTRACELULAR ALTO (edemas) BAJO (deshidratacin, hipovolemia) NORMAL Bajo Na u Alto Na u Prdidas extrarrenales: Digestivas, quemados 3er espacio Prdidas renales: Diurticos Tiazidicos Nefropatas pierde Sal Deficit de Aldosterona Diuresis osmtica: glucosa, manitol Bajo Na u Alto Na u Insuficiencia cardiaca Cirrosis heptica Sd. Nefrtico IRC Fracaso renal Agudo Retencin de Agua SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Polidipsia Psicgena Insuficiencia Heptica Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR Soluciones Soluciones SOLUCION MILIGRAMOS mEq NaCl 3% x 1l 30000 513 NaCl 0.9% x 1l 9000 154 NaCl 11.7% x 20 ml 2430 40 NaCl 20% x 20 ml 4000 68 KCl 14.9% x 10 ml 1490 20 KCl 20% x 10 ml 2000 27 CASO CLINICO 4 CASO CLINICO 4 Estos 480 Meq de Sodio se deben reponer a una velocidad de Infusin tal que no incremente el Sodio Srico en mas de 0.5 mEq por Hora Podemos Escoger como solucin de Reposicin tanto el ClNa isotnico (0.9 %) como el ClNa Hipertnico (3 %). En ambos casos debemos considerar reponer adems los requerimientos basales de Sodio y las perdidas adicionales si las hubiera. Que solucin utilizaramos ? TRATAMIENTO: ClNa 3 % En que tiempo ? Debemos reponer un Dficit de 10 Meq de Sodio (de 115 a 125) a una velocidad de Infusin que incremente el Sodio Srico en 0.5 mEq por Hora En resumen en un tiempo de 20 Horas. Como lo indicaramos ? Debemos reponer 24 Meq por Hora (480/20) durante 20 Horas Como cada ClNa al 3 % tiene 513 mEq/L de Sodio, aplicamos una regla de tres simple (24 x 1000/513) = 47 cc de NaCl 3 % por Hora ClNa 3 % pasar 16 gotas por minuto Obviamente a las 4 horas se debe repetir el dosaje de Sodio Srico e ir ajustando CASO CLINICO 5 CASO CLINICO 5 Un paciente varn de 80 aos de edad tiene antecedentes de Esquizofrenia y esta Hospitalizado en un Hospital Psiquitrico, presenta presenta un Sodio Srico de 110 mEq/L, pesa 70 Kg. La Osmolaridad Medida es 255 mOsm/L. Hay Historia de Trastorno del nivel de conciencia progresivo en los ltimos 15 das y adems en los ltimos 5 das inestabilidad en la marcha. Primero Confirmar si es Hiponatremia Real Osmolaridad Srica = 255 mOsm/L. Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia Real Y tiene clnica neurolgica por lo cual debe ser tratada via EV TRATAMIENTO: Reposicin EV de Sodio Dficit Na = (Agua Corporal Total) x (140 - Sodio actual) Sodio a Reponer = (Agua Corporal Total) x (125 - Sodio actual) Sodio a reponer = (0.6 x 70) x (125-110) Sodio a reponer = (42) x (15) = 630 mEq de Sodio CASO CLINICO 5 CASO CLINICO 5 Estos 630 Meq de Sodio se deben reponer a una velocidad de Infusin tal que no incremente el Sodio Srico en mas de 0.5 mEq por Hora Podemos Escoger como solucin de Reposicin tanto el ClNa isotnico (0.9 %) como el ClNa Hipertnico (3 %). En ambos casos debemos considerar reponer adems los requerimientos basales de Sodio y las perdidas adicionales si las hubiera. Que solucin utilizaramos ? TRATAMIENTO: ClNa 3 % En que tiempo ? Debemos reponer un Dficit de 15 Meq de Sodio (de 110 a 125) a una velocidad de Infusin que incremente el Sodio Srico en 0.5 mEq por Hora En resumen en un tiempo de 30 Horas. Como lo indicaramos ? Debemos reponer 21 Meq por Hora (630/30) durante 30 Horas Como cada ClNa al 3 % tiene 513 mEq/L de Sodio, aplicamos una regla de tres simple (21 x 1000/513) = 41 cc de NaCl 3 % por Hora ClNa 3 % pasar 14 gotas por minuto Obviamente a las 4 horas se debe repetir el dosaje de Sodio Srico e ir ajustando CASO CLINICO 6 CASO CLINICO 6 Una paciente mujer de 23 aos de edad hospitalizada por traumatismo abdominal y post operada de reseccin intestinal hace 3 das cursa con Ruidos Hidroaereos disminuidos, ha recibido hidratacin con Dextrosa al 5% durante los ltimos 3 das (desde la ciruga), no tiene otros antecedentes de importancia, por encontrrsele nauseosa y con intolerancia oral adems de que la familia la nota con disartria se manda una interconsulta a Neurologa que pide varios exmenes entre los que se encuentra un Sodio Srico de 118 mEq/L, pesa 70 Kg. La Osmolaridad Medida es 263 mOsm/L. Primero Confirmar si es Hiponatremia Real Osmolaridad Srica = 263 mOsm/L. Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia Real Y tiene clnica neurolgica por lo cual debe ser tratada via EV TRATAMIENTO: Reposicin EV de Sodio Dficit Na = (Agua Corporal Total) x (140 - Sodio actual) Sodio a Reponer = (Agua Corporal Total) x (125 - Sodio actual) Sodio a reponer = (0.6 x 70) x (125-118) Sodio a reponer = (42) x (7) = 294 mEq de Sodio CASO CLINICO 6 CASO CLINICO 6 Estos 294 Meq de Sodio se deben reponer a una velocidad de Infusin tal que no incremente el Sodio Srico en mas de 0.5 mEq por Hora Podemos Escoger como solucin de Reposicin tanto el ClNa isotnico (0.9 %) como el ClNa Hipertnico (3 %). En ambos casos debemos considerar reponer adems los requerimientos basales de Sodio y las perdidas adicionales si las hubiera. Que solucin utilizaramos ? TRATAMIENTO: ClNa 0.9 % En que tiempo ? Debemos reponer un Dficit de 7 Meq de Sodio (de 118 a 125) a una velocidad de Infusin que incremente el Sodio Srico en 0.5 mEq por Hora En resumen en un tiempo de 14 Horas. Como lo indicaramos ? Debemos reponer 21 Meq por Hora (294/14) durante 14 Horas Como cada ClNa al 0.9 % tiene 154 mEq/L de Sodio, aplicamos una regla de tres simple (21 x 1000/154) = 136 cc de NaCl 0.9 % por Hora ClNa 0.9 % pasar 45 gotas por minuto Obviamente a las 4 horas se debe repetir el dosaje de Sodio Srico e ir ajustando CASO CLINICO 7 CASO CLINICO 7 Una mujer anciana presenta un Sodio Srico de 120 mEq/L y un Potasio de 3.4 mEq/Lt. Se encuentra Alerta pero refiere dificultad con su memoria. La Osmolaridad Medida es 270 mOsm/L. Hay Historia de Hipertensin con tratamiento pero la paciente no recuerda el nombre del medicamento. Primero Confirmar si es Hiponatremia Real Osmolaridad Srica = 270 mOsm/L. Entonces es una Hiponatremia Hipoosmolar o Hiponatremia Real Y tiene clnica neurolgica por el trastorno de memoria En esta paciente se confirma Hiponatremia inducida por Hidroclorotiazida. Esta Paciente nunca ms deberla recibir HCT. TRATAMIENTO: Suspender HCT - Reposicin Oral de Sodio HIPONATREMIA OSMOLARIDAD PLASMATICA BAJA NORMAL ALTA VOLUMEN EXTRACELULAR ALTO (edemas) BAJO (deshidratacin, hipovolemia) NORMAL Bajo Na u Alto Na u Prdidas extrarrenales: Digestivas, quemados 3er espacio Prdidas renales: Diurticos Tiazidicos Nefropatas pierde Sal Deficit de Aldosterona Diuresis osmtica: glucosa, manitol Bajo Na u Alto Na u Insuficiencia cardiaca Cirrosis heptica Sd. Nefrtico IRC Fracaso renal Agudo Retencin de Agua SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia Suprarrenal Polidipsia Psicgena Insuficiencia Heptica Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR