TRAUMA CRANEO ENCEFALICO MODERADO

Se define al Traumatismo Craneoenceflico (TCE) como cualquier lesin fsica,

o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de
energa mecnica. En el trauma craneal hay repercusin neurolgica con
disminucin de la conciencia, sntomas focales neurolgicos y amnesia
postraumtica.
Consciente de su impacto, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
estableci baremos para la clasificacin de los TCE de acuerdo con su gravedad
(escala de Glasgow):
Manifestacin Reaccin Puntuacin
Abre los ojos
Espontneamente (los ojos abiertos no implica
necesariamente conciencia de los hechos)
4
Cuando se le habla 3
Al dolor 2
Nunca 1
Respuesta verbal
Orientado (en tiempo, persona, lugar) 5
Lenguaje confuso (desorientado) 4
Inapropiada (reniega, grita) 3
Ruidos incomprensibles (quejidos, gemidos) 2
Respuesta motora
Obedece instrucciones 6
Localiza el dolor
(movimiento deliberado o intencional
5
Se retira (aleja el estmulo) 4
Flexin anormal 3
Los valores entre 14-15 corresponden a los traumatismos leves.
Entre 8 y 13 los moderados.
Igual o menor de 8 los graves.

Causas
En el trabajo las causas de trauma craneoenceflico moderado se puede
presentar por golpes por objetos, cadas, de escaleras, por pisos hmedos, golpes
con maquinas, en el rea del crneo.




Lesin cerebral
La lesin cerebral ms frecuente es por traumatismo craneoenceflico, producido
por accidentes de trfico, laborales, cadas o agresiones. Ms del 80% de los
afectados de lesin cerebral se debe a accidentes de trfico de jvenes entre 15 y
30 aos.
Hablamos de lesin cerebral cuando hay un problema importante que afecta a la
cabeza: a la caja craneal y al cerebro.













Intervencin neuroquirurgica



Neuro imagen


SINTOMAS
Hay alteracin en el nivel de conciencia, confusin, presencia de algunos sntomas
focales (dficit sensoriales y motores muy variables). Estado de somnolencia
profunda y prolongada. Torpeza, modorra, insensibilidad, enajenamiento del nimo
relacionados a dicho estado como comportamientos asociados ya que nuestro
organismo relaja todo nuestro cuerpo.


TRATAMIENTO
Sin contar los primeros auxilios, el tratamiento que recibe un paciente con TCE se ha
estudiado en tres niveles, el tratamiento prehospitalario, el tratamiento intrahospitalario y el
tratamiento regenerativo.
[7]



Signos

Sangrado en cualquier parte de la cabeza
Sangrado o salida de algn lquido por la nariz o las orejas (otorragia,
epistaxis)
Dolor de cabeza
Cambios en el estado de conciencia
Deja de respirar (apnea)
Coloracin azul o negra bajo los ojos o detrs de las orejas (ojos de
mapache)
Confusin
Prdida del equilibrio
Debilidad o falta de movimiento de una extremidad (brazo o pierna)
Tamao de las pupilas diferente (anisocoria)
Habla raro (dislalia, disartria)
Convulsiones
Vmito (emesis)
Pierde el conocimiento, incluso brevemente (amnesia)
Tiene mucho sueo somnolencia
Se comporta de manera rara
Presenta rigidez en el cuello (signos menngeos: signo de Brudzinski, signo
de Kernig)
En el caso de que se trate de un menor, tambin debera considerarse:
[48]

[50]

Llanto persistente
No quiere comer (anorexia (no confundir con la enfermedad del mismo nombre))
Abultamiento de la fontanela anterior (tambin conocida como mollera) en bebes.
Vmito repetido
Cuando alguien presente un traumatismo craneoenceflico moderado o severo, solicite
ayuda inmediatamente. Hay que revisar que el sujeto siga respirando, en caso de que no
respire, revise que ningn objeto obstruya la va area y en caso de ser necesario inicie
respiracin boca a boca.
[51]

[50]

[48]
Despus de esto, revise que el corazn siga latiendo
(puede escucharlo al acercar el odo al trax de la persona), en caso de que no lo escuche,
revise la existencia de pulso. Si este no se encuentra, inicie reanimacin cardiopulmonar.
[48]

Detenga cualquier sangrado aplicando una compresa (puede ser un trozo de tela limpio), en
caso de necesitar otra compresa no retire la primera y coloque la nueva compresa sobre la
primera.
[50]
Si sospecha que puede existir fractura de crneo, no aplique presin
directamente.
[48]

Una vez que se ha revisado que la persona tiene una va area accesible (sin objetos que la
obstruyan), esta respirando y el corazn late debe tratrsele como si tuviese una lesin en la
columna
[50]
y debe inmovilizarse. En caso de vmito debe evitarse la broncoaspiracin,
para esto gire la cabeza y el cuerpo para prevenir el ahogamiento con vmito.
[50]
No se
recomienda la administracin de analgsicos sin ser indicados por un mdico ya que
pueden enmascarar signos graves de un traumatismo
[49]
y algunos analgsicos (AINEs)
pueden aumentar el tiempo de coagulacin, retrasar la cicatrizacin y con esto aumentar el
sangrado. No se recomienda mover al paciente del lugar del traumatismo, a menos que est
en peligro su vida (por ejemplo, dentro de un coche en llamas), esto aplica especialmente
en nios, donde no se recomienda moverle si este se ha cado y presenta sntomas.
[50]
Evite
remover cualquier casco que tenga el paciente o sacudirlo.
En cualquier paciente con TCE que tenga heridas, no las lave si estas son profundas,
presentan un sangrado fuerte o tienen objetos incrustados, mismos que no deben
retirarse.
[50]

[editar] Tratamiento prehospitalario
La identificacin precoz de lesin cerebral traumtica severa en la escena del accidente, con
una evaluacin adecuada, tratamiento y destino del transporte puede reducir el riesgo de
una lesin secundaria. Los lineamientos para el tratamiento prehospitalario del TCE estn
basados en la evidencia y varan entre naciones. El tiempo de traslado al hospital es
importante ya que se han identificado dos factores que predisponen el pronstico del
paciente con TCE: la atencin que reciba y el tiempo que tarde en recibirla. El pronstico
de los pacientes mejora significativamente si estos son transportados a centros de atencin
hospitalaria que requieran de forma que se pueda minimizar el dao secundario.
[52]

[7]

] Oxigenacin y manejo de la presin arterial
La intubacin endotraqueal ha demostrado disminuir la mortalidad del 36% al 26% en
pacientes con TCE y del 50% al 23% especficamente para pacientes con TCE grave.
[53]
En
ausencia de signos de herniacin cerebral, despus de la intubacin endotraqueal debera
aplicarse asistencia ventilatoria de acuerdo a la tabla hasta que una gasometra arterial
pueda determinar una frecuencia respiratoria ms sencilla
[7]

El shock debe prevenirse, diagnosticarse rpidamente y tratarse oportunamente. La causa
ms comn de shock despus de un TCE es la hemorragia, el tratamiento ms efectivo para
restaurar la presin sangunea es la administracin de soluciones intravasculares. El
protocolo para resucitacin de adultos indican la infusin rpida de 2 litros de solucin
Ringer-lactato o solucin fisiolgica como un cristaloide inicial en forma de bolo,
[51]

Algunos estudios han mostrado que el uso de solucin hipertnica en lugar de la solucin
cristaloide muestra mayor aumento en la presin sistlica y supervivencia de pacientes con
resucitacin despus de un TCE (especialmente en pacientes con ECG<9); aunado a que el
uso de solucin salina hipertnica y Dextran duplica la supervivencia de estos pacientes en
comparacin con los que reciben solucin fisiolgica. Adems, la solucin hipertnica
podra disminuir la PIC en pacientes con hipertensin intracraneal.
[54]
Sin embargo, existe
evidencia de que la pronta restauracin de la presin arterial puede empeorar el resultado en
lesiones penetrantes torcicas.
[55]

[7]

[editar] Hiperventilacin
La hiperventilacin puede disminuir el aumento agudo de la PIC por induccin de la
vasoconstriccin cerebral por hipocapnia, que disminuye el flujo sanguneo cerebral.
Debido a su mecanismo de accin rpido el mdico puede administrarlo como profilaxis en
pacientes comatosos para prevenir el aumento potencial de la PIC,
[56]
sin embargo, no hay
evidencia de que la hiperventilacin mejore la evolucin del paciente, adems, durante las
primeras horas despus del TCE el flujo sanguneo esta disminuido y esta disminucin
puede exacerbarse por la vasoconstriccin hipocpnica.
[57]
Por esta razn, el uso de
hiperventilacin sostenida como profilaxis no est recomendado ya que tambin retarda la
recuperacin,
[58]
pero la hiperventilacin transitoria cobra utilidad si el paciente muestra
signos de herniacin cerebral (midriasis, anisocoria, pupilas no reactivas a la luz, respuesta
motora extensora o ausencia del movimiento a estmulos dolorosos), una vez solucionada la
hipoxia y la hipotensin; en este caso se utilizan los valores de la tabla hasta que se
disponga de una gasometra arterial.
[7]

[editar] Tratamiento hospitalario
La observacin del paciente debe realizarse y anotarse cada media hora hasta que se
alcance un puntaje de 15 en la escala de coma de Glasgow.
[6]
Una vez que se alcance,
deber registrarse como mnimo cada hora.
[6]

La prioridad de todo paciente en el departamento de urgencias es la realizacin del ABC:
estabilizacin de la va Area, ventilacin (del ingls Breath) y circulacin antes de otras
lesiones.
[51]
Las lesiones extraneurolgicas que comprometen la vida como lo son:
Neumotorax a tensin, tamponamiento cardiaco, lesiones vasculares que lleven al choque
hipovolmico y similares tienen prioridad de resolucin sobre el dao neurolgico
[12]

En todos los pacientes debe asumirse que el estmago se encuentra lleno. Es importante la
colocacin de una sonda nasogstrica para poder vaciarlo y evitar complicaciones. Debe
recordarse que est contraindicado el uso de esta sonda cuando hay lesiones en el macizo
facial y fractura de la base del crneo ya que esta puede entrar en la bveda craneana. En
esta situacin se utiliza la sonda orogstrica.
[12]

[editar] Neurociruga
Los pacientes con TCE deben ser examinados con TAC en busca de masas anormales como
hematomas que puedan ser drenados. Si es posible, los hematomas del parnquima (en las
regiones frontal y temporal) deben removerse con fines profilcticos cuando exista
hipertensin intracraneal (HIC) persistente. Se ha estimado que slo una tercera parte de los
pacientes con TCE grave requieren craneotoma. Los hematomas subdurales agudos
evacuados 4h despus de la lesin tienen una mortalidad de 90%, si se evacuan antes de
este tiempo la tasa de mortalidad baja a 30%,
[59]
y si se evacua dentro de las dos horas de la
lesin existe una disminucin de la mortalidad del 70%.
[60]

[7]

[editar] Monitoreo de la presin intracraneal
El aumento de la presin intracraneal puede causar una disminucin de la perfusin
cerebral y reforzar el dao secundario lo que hace de la PIC un objetivo principal del
tratamiento del TCE. Los pacientes con TCE grave y anormalidades en TAC tienen ms del
50% de probabilidades de presentar Hipertensin intracraneal; otros factores de riesgo
predisponentes son: edad > 40 aos, motricidad unilateral, presin arterial sistlica < 90
mmHg. Dado que existe una alta probabilidad de hipertensin intracraneal en estos
pacientes, el control de la presin intracraneal se recomienda para dirigir las pruebas
especficas de diagnstico y tratamiento para mantener la perfusin cerebral y tambin para
dar informacin sobre el pronstico.
[7]

El rango normal de la presin intracraneal es 0-10 mmHg. 20-25 mmHg es el lmite
superior de lo normal en el que debe iniciar el tratamiento (debe tenerse en cuenta que este
es un lmite superior, y muchos investigadores utilizan 15 mmHg como umbral para iniciar
el tratamiento). Para monitorizar la PIC, el mtodo ms preciso y rentable es colocar un
catter dentro de los ventrculos adems de que funciona para drenar el LCR y disminuir la
PIC. Por otro lado, los riesgos de este procedimiento son la colonizacin bacteriana (6%) y
la hemorragia significativa (menos del 1%),
[61]
que representan complicaciones con
consecuencias a largo plazo. No se recomienda medir la PIC en el espacio epidural,
subdural o subaracnoideo ya que no son exactos.
[7]

[editar] Manejo de la presin de perfusin cerebral
La presin de perfusin cerebral (PPC) se define como la diferencia entre la presin arterial
media y la presin intracraneal. Si la presin de perfusin cerebral se mantiene por encima
de 70 mmHg, la mortalidad puede reducirse de forma significativa en pacientes con TCE.
[7]

Antes de cualquier tipo de modificacin de la PPC, el clnico debe de asegurarse de la
existencia de un volumen normal sanguneo (logrado mediante la medicin de una presin
venosa central entre 5-10 mmHg). La hipervolemia y el balance positivo de lquidos
aumentan el riesgo de complicaciones pulmonares en pacientes que reciben un tratamiento
vasopresor para mantener la PPC. Pueden usarse los agonistas adrenrgicos como
noradrenalina cuando la PPC cae a < 70 mmHg para aumentar la PAM y por consecuencia
la PPC.
[62]

[editar] Tratamientos para disminuir la presin intracraneal
La teraputica se enfoca en la reduccin de la PIC cuando esta es superior a 20 mmHg y el
mantenimiento de la presin arterial media encima de 90 mmHg.
[7]
Como una medida
preventiva al aumento de la presin intracraneal se recomienda tratar el dolor (por ejemplo,
con la inmovilizacin de fracturas) ya que este tiende a aumentar la PIC.
[6]

[63]
El
tratamiento de eleccin para disminuir la presin intracraneal (PIC) es el drenaje continuo
de LCR. La hipertensin intracraneal persistente (PIC > 25 mmHg) requiere
hiperventilacin leve y el uso de diurticos con sus respectivos riesgos, vasoconstriccin
hipocpnica e hipovolemia. En este caso podra considerarse til repetir la TAC para buscar
lesiones expansivas y un pruebas de coagulacin.
[7]

[64]

Si la HIC es persistente, puede usarse manitol. Este agente es efectivo para reducir la PIC
en pacientes con TCE. La dosis efectiva de este medicamento es de 0.25 a 1 g/kg va
intravenosa. Los bolos intermitentes suelen ser ms efectivos que una infusin continua,
debe vigilarse que la osmolaridad srica no supere los 320 mmol/L. Si la PIC baja de 20
mmHg estas terapias pueden ser retiradas con cuidado.
[6]

En caso de que la HIC no se resuelva con mtodos mdicos o quirrgicos se puede
considerar el utilizar la administracin masiva de barbitricos en pacientes
hemodinmicamente estables dependiendo de la relacin costo/beneficio. La
administracin profilctica de barbitricos no muestra beneficio alguno y puede ser
peligroso.
[65]
La dosis de este tratamiento es 10 mg/kg durante 30 min o 5 g/kg/h por 3
horas y dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/h.
[65]

[6]

[6]

El ltimo enfoque teraputico consiste en una craneotoma descompresiva para la HIC
persistente-progresiva, en esta, una parte del crneo es removida y la duramadre es abierta
para permitir la expansin cerebral sin aumento de la presin, esta tcnica ha tenido
grandes resultados pero tambin conlleva graves complicaciones.
[66]

[editar] Teraputica nutricional
Los pacientes con TCE deben superar los insultos crentrales y sistmicos. Los insultos
sistmicos incluyen un estado de hipermetabolismo, hipercatabolismo, respuesta de fase
aguda, inmunodepresin, hipoglucemia/hiperglucemia, aumento en las citocinas
[23]
y
hormonas.
Los objetivos de la teraputica nutricional es lograr un entorno ptimo de recuperacin
cerebral y prevenir la lesin axonal secundaria. Se prefiere la nutricin enteral en duodeno
ya que es la mejor tolerada. La nutricin parenteral es segura pero se restringe cuando la
nutricin enteral sea imposible.
[3]

[editar] Criterios de alta hospitalaria
Entre los criterios de alta hospitalaria se encuentran:
[9]

La ausencia de signos de alerta durante un periodo de observacin de al menos 24 horas.
TAC sin lesiones aparentes
Posibilidad de que el paciente sea vigilado por un familiar y pueda trasladarlo al hospital
en caso de que sea necesario.
[editar] Pronstico
La localizacin anatmica de la lesin y la capacidad limitada del encfalo para la
reparacin funcional son los principales determinantes de las consecuencias el
traumatismo.
[13]
Ms del 85% de los pacientes con calificaciones de Glasgow inferiores a 5
fallece en las primeras 24 h. No obstante, varios pacientes con calificaciones ligeramente
ms elevadas y con mal pronstico inicial sobreviven. Esto indica que est justificado
ofrecer el tratamiento intensivo en la mayora de los pacientes. El TCE tiene mejores
desenlaces en personas menores de 20 aos, especialmente los nios (la recuperacin
satisfactoria de TCE grave en nios es del 55% contra 21% en adultos). Los signos de mal
pronstico en esta enfermedad son la edad avanzada, la hipertensin intracraneal, la
hipoxia, la hipotensin temprana y los signos de herniacin cerebral.
[11]
La presin
intracraneal es de pronstico si se examina el tiempo que estuvo con valores superiores a 20
mmHg.
[7]

La respuesta fisiopatolgica del cerebro al traumatismo vara con la edad, con una marcada
vulnerabilidad y una respuesta desfavorable a los insultos en el cerebro del anciano
comparado con el cerebro del adulto joven.
[67]
Por parte de la respuesta pupilar y los
movimientos oculares, la falta de reactividad de la pupila a la luz o la presencia de
anisocoria se asocian con mal pronstico. Los pacientes con una pupila arreactiva tienen un
54% ms de probabilidades de morir y los que tienen ambas pupilas arreactivas, un 90%
[67]

Se han reportado estudios acerca de pacientes que presentan movimientos sacdicos,
movimientos oculomotores afectados, perdida de los reflejos tectales y alteraciones
neuropsicolgicas a un ao despus del TCE.
[16]

[68]

[69]

A continuacin se presentan algunas complicaciones y patologas derivadas de un TCE.
[editar] Infecciones
Las infecciones tras la lesin craneal, ya sean extracraneales y craneales, por ejemplo
infeccin en heridas, abscesos subgaleales y osteomielitis; o intracraneales, como
meningitis, se asocian con incrementos marcados en mortalidad. La fuente de
microorganismos usualmente es la microbiota de la piel, como Staphylococcus aureus.
[3]
La
meningitis en el TCE puede ser postraumtica o postoperatoria, o tras la colocacin de
catteres y otras derivaciones intracraneales. La causa ms comn de meningitis tras un
TCC es una infeccin por Streptococcus pneumoniae y en un TCP por bacilos gram-
negativos y Staphylococcus.
[3]

[28]

[editar] Sndrome de segundo impacto
En casos graves, puede desarrollar coma rpidamente despus de una segunda lesin, a
menudo en cuestin de minutos. Los mecanismos exactos por los cuales se produce el
sndrome del segundo no se conocen, pero se postula que la lesin adicional conduce a una
exacerbacin de la autorregulacin ya deteriorada cerebral, edema cerebral difuso, y la
hipertensin intracraneal. Afortunadamente, el sndrome del segundo impacto es poco
comn en su forma ms severa. Cuando esto ocurre presenta hasta el 50% de mortalidad.
[8]

[16]

[editar] Signos de maltrato infantil
El sndrome del nio sacudido es una trada de sntomas: hematoma subdural, hemorragia
retiniana, y el edema cerebral. En consonancia con conocimiento mdico actual, se infiere
el abuso infantil por sacudidas intencionales. En la mayora de los casos no hay signos
visibles de trauma externo.
[70]

[71]

Otro sndrome igual de importante es el sndrome del nio golpeado. Este trmino se aplica
en general a los nios que presentan lesiones repetidas y graves en la piel, el aparato
esqueltico o el sistema nervioso. Incluye a nios con fracturas mltiples producidas en
distinas fechas, traumatismo craneoenceflico y traumatismo visceral grave, con indicios de
un castigo repetido. Los casos tienen una mortalidad elevada pero tienen una baja
incidencia.
[72]

[editar] Convulsiones
Aunque hay pruebas suficientes para apoyar una relacin causal entre el TCE moderado o
grave y el desarrollo de las convulsiones no provocadas, la evidencia es limitada para una
asociacin entre convulsiones y TCE leve.
[73]
La probabilidad de desarrollar convulsiones
despus de un TCE de cualquier gravedad es 3.6 veces mayor. Con un TCE moderado la
probabilidad es 2.9 veces mayor. Despus de un TCE grave, la probabilidad aumenta 17
veces.
[16]

[74]

[75]

Si ocurren dentro de los primeros 7 das tras la lesin, las convulsiones postraumticas se
designan como precoces, y tardas si ocurren despus de una semana. Se ha visto que el
tratamiento con fenitoina iniciado con una carga directa intravenosa tan pronto como se ha
sufrido la lesin puede evitar las crisis postraumticas precoces.
[76]

[editar] Trastornos auditivos y del equilibrio
El odo es el rgano sensorial que con ms frecuencia se daa en estos casos, especialmente
a causa de las fracturas de crneo. Si bien lo primordial es mantener con vida al paciente,
las secuelas vestbulo cocleares que permanecen una vez pasado el tratamiento intensivo
inicial, deben ser diagnosticadas y rehabilitadas pues dejan una incapacidad que afecta
considerablemente la calidad de vida de estos pacientes.
[77]

En un estudio de pacientes con antecedentes de trauma craneal y problemas auditivos se
encontr la presencia de hemotmpano y perforacin timpnica, as como la presencia de
alteraciones en los movimientos sacdicos
[77]

[editar] Profilaxis


El uso de equipo deportivo puede proteger a los atletas y reducir el dao en un TCE
Dado que la principal causa de lesin cerebral traumtica son los accidentes de vehculos,
la prevencin o la mejora de sus consecuencias pueden reducir la incidencia y la gravedad
de la lesin cerebral traumtica. En los accidentes, el dao puede reducirse por el uso del
cinturn de seguridad, asientos de seguridad para nios, cascos de motocicleta, el uso de
barras antivuelco y bolsas de aire. Los programas de educacin existentes para reducir el
nmero de accidentes. Adems, los cambios en las polticas pblicas y leyes de seguridad
se pueden realizar, los cuales incluyen los lmites de velocidad, cinturn de seguridad y las
leyes del casco, y las prcticas de ingeniera de carreteras.
[42]

Los cambios en la prctica de deportes tambin han sido discutidos. Un aumento en el uso
de cascos puede haber reducido la incidencia del TCE en los jugadores. Las cadas pueden
evitarse mediante la instalacin de barras de apoyo en los baos y pasamanos en las
escaleras, la eliminacin de los objetos que puedan casuar tropiezos, como alfombras, o la
instalacin de rejas en las ventanas y puertas de seguridad en la parte superior e inferior de
las escaleras cerca de los nios de corta edad. Los parques con superficies de absorcin de
golpes. como mantillo o arena tambin pueden prevenir lesiones en la cabeza.
[78]
La
prevencin del abuso infantil es otra tctica, existen programas para prevenir el sndrome
del beb sacudido, realizando programas educativos que informen a los adultos sobre el
peligro potencial de sacudir a los nios.
[70]
Otra medida es la seguridad de las armas, que
incluye el mantenimiento de armas de fuego descargadas y bajo llave,
[79]

[42








Todos precisan ingreso en un hospital. Con mucha frecuencia presentan otras
lesiones independientes de las neurolgicas (sobre todo los pacientes jvenes
ingresados por accidentes de trabajo). Hay que realizar el reconocimiento de
las complicaciones y su tratamiento de forma paralela.
Un 20% de los TCE severos asocian lesiones de la columna vertebral.

Medidas preventivas
Las medidas preventivas, lgicamente, dependen de las causas. Las campaas
de alerta a la poblacin sobre los accidentes de trfico estn muy extendidas, la
poblacin es consciente del riesgo del alcohol en la conduccin, etc., pero no
siempre se consigue el objetivo y el grado de siniestralidad es muy alto todava.
Un problema importante es el desconocimiento que existe con lo que ocurre con
los heridos que antes moran en la carretera y ahora, gracia a los avances
tecnolgicos aplicados a la medicina, sobreviven. Se hace necesario prevenir a la
sociedad sobre las consecuencias de sobrevivir a una lesin cerebral. Se tiene la
sensacin que despus del coma el afectado regresa a su vida anterior al
accidente con total normalidad. La realidad es que aunque la persona afectada
ponga todo de su parte, se hace necesaria la colaboracin de especialistas
expertos en el tratamiento de la lesin cerebral.

Rehabilitacin
La rehabilitacin debe iniciarse una vez superada la etapa aguda y en un Centro
Especfico, donde exista un equipo multidisciplinar dirigido por un mdico
rehabilitador y que tenga los siguientes profesionales:
Fisioterapeuta.
Terapeuta ocupacional.
Neuropsiclogo.
Logopeda
Trabajador social.
Otros profesionales dependiendo de las circunstancias: psiquiatras,
personal de enfermera, neurlogos, etc.
Los objetivos a perseguir son la autonoma fsica, funcional, cognitiva y emotiva.
Hay que preparar al afectado para la vuelta a casa y aumentar en gran medida sus
posibilidades de reinsercin social.
RESUMEN

Se realiz un estudio transversal de las complicaciones mdicas en 112 pacientes
graves con traumatismo craneoenceflico ingresados en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital V. I. Lenin entre abril de 1997 y diciembre de 1998,
tomndose como variable dependiente el estado al egreso de la unidad. Las
complicaciones mdicas fueron frecuentes e incrementaron la mortalidad,
aumentando su incidencia en las personas de mayor edad. Las alteraciones
hidroelectrolticas, las infecciones nosocomiales y la insuficiencia respiratoria
aguda fueron las complicaciones mdicas ms comunes, pero las mortales ms
frecuentes fueron el shock y las infecciones respiratorias. Estas dos ltimas, junto
a las alteraciones hidroelectrolticas y el fallo multiorgnico fueron las ms
fuertemente asociadas a elevacin de la mortalidad. Un valor en la escala de
coma de Glasgow menor o igual a 8 puntos fue en Cuerpo de Guardia el nico
indicador asociado a incremento de la mortalidad, mientras que a la admisin se
asociaron a incremento de la mortalidad el hallazgo de shock, un valor en la
escala de coma de Glasgow menor o igual a 8 puntos, insuficiencia respiratoria
aguda, hiperglicemia o trastornos hidroelectrolticos. Fue frecuente el uso de
ventilacin mecnica, relacionndose esto con mayor nmero de infecciones
respiratorias en proporcin directa a los das de ventilacin. El shock ms
frecuente fue el sptico, originndose la septicemia habitualmente de las vas
respiratorias.

INTRODUCCION
En la sociedad moderna el traumatismo craneal y la injuria cerebral traumtica que
le acompaa constituyen un importante problema de salud tanto en los pases
industrializados como en los que se encuentran en vas de desarrollo
1-4
. Los
accidentes de trfico, laborales, domsticos y las guerras continan aumentando
el nmero de casos en todo el mundo
1,5-7
, y a pesar del perfeccionamiento de la
atencin de emergencia de este tipo de enfermos
8-13
, la creacin de novedosos
medios de diagnstico
14-18
y monitorizacin
11,12,19-24
, la introduccin de nuevos
frmacos neuroprotectores
25-27
y la especializacin en la atencin
neurointensiva
3,10-12,19-24,28-32
,

este tipo de trauma contina presentando el mayor
potencial de morbimortalidad entre todos los tipos de traumatismos
33
.
En nuestro pas el trauma constituye la cuarta causa de muerte, con una tasa
bruta de mortalidad de 47.4 x 100 000 habitantes durante el ao 1998, pero
represent la primer causa de muerte en las personas menores de 40 aos y la
principal causa de aos de vida potencialmente perdidos por 1000 habitantes con
un valor de 8.5 por 1000 habitantes. En la provincia de Holgun la mortalidad fue
de 42 x 100 000 habitantes
6
.
La injuria traumtica del sistema nervioso central es el resultado de la lesin
mecnica inmediata del tejido cerebral que ocurre en el momento del impacto y
que no se puede modificar, conocida por lesin cerebral primaria, pero tambin de
mecanismos indirectos y modificables que se desarrollan en el plazo de minutos,
horas, das y hasta semanas despus del trauma craneal que originan la llamada
lesin cerebral secundaria, la cual puede estar dada por causas sistmicas y/o
intracraneales. Las primeras incluyen hipotensin, hipoxia, anemia, hipertermia,
hipercapnia, hipocapnia, alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base,
hiperglicemia, hipoglicemia, y trastornos inflamatorios sistmicos como el
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Las causas intracraneales son la
hipertensin intracraneal, lesiones con efecto de masa, vasoespasmo,
hidrocefalia, infecciones, convulsiones y anormalidades del flujo sanguneo
cerebral, as como otras alteraciones menos obvias pero igual de dainas y a las
cuales algunos llaman lesin cerebral terciaria dadas por alteraciones
neuroqumicas de las clulas nerviosas que incluyen la induccin de actividad de
neurotransmisores aberrantes, trastornos en la unin a receptores y
reincorporacin de neurotransmisores, sntesis de factores neuroqumicos
"autodestructivos" y/o mediadores de la inflamacin, y afectacin de los factores
neuroprotectores endgenos. Estos cambios ejercen un efecto neurotxico directo,
y por perturbacin de la homeostasis inica aumentan la tumefaccin cerebral y la
presin intracraneal acentuando las alteraciones de la autorregulacin del flujo
sanguneo cerebral regional que origina isquemia cerebral y crea un circulo vicioso
al aumentar an ms el edema cerebral, lo cual a su vez aumenta la presin
intracraneal y disminuye la presin de perfusin cerebral y el flujo sanguneo
cerebral global, limitando el transporte de oxgeno hacia el encfalo, exacerbando
an ms la lesin cerebral secundaria
10,12,31,32,35-40
.
Se ha estimado que ms de un tercio de los pacientes con traumatismo
craneoenceflico grave experimentan una o ms formas de lesin cerebral
secundaria durante su perodo postraumtico, correlacionndose estos eventos
con una duplicacin de la mortalidad y un gran aumento de la morbilidad
10,31,32,41
,
siendo la hipotensin y la hipoxia los determinantes ms poderosos de la futura
evolucin de los mismos
10,31,32
.
La gravedad del problema es mayor toda vez que estos enfermos generalmente
estn en coma, y muchas veces con necesidad de ventilacin mecnica y
politraumatismos creando un terreno propicio para el desarrollo de infecciones u
otras complicaciones
2,4,42-45
, las cuales pueden influir y determinar en su evolucin
y recuperacin neurolgica cuando no ocasionan por si misma la muerte del
paciente, y aunque usualmente se usa como ndice de eficacia del tratamiento la
reduccin de la mortalidad, en realidad este no es el nico objetivo que se
persigue en estos pacientes ya que siempre se desea alcanzar la mxima
recuperacin neurolgica, lo cual slo se puede lograr previniendo o tratando
eficazmente todo tipo de lesin secundaria
4,10,11
. Las complicaciones mdicas, la
mayor parte de las veces, producen o exacerban inevitablemente la lesin cerebral
secundaria, y frecuentemente son la causa de muerte de estos
paciente
2,4,11,43,45,46
.
Motivados por todo lo anterior nos dimos a la tarea de realizar esta investigacin
en la cual determinamos la prevalencia e influencia de las complicaciones mdicas
en pacientes con traumatismo craneoenceflico entre abril de 1997 y diciembre de
1998 en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital V.I.Lenin donde el trauma
craneal ocupa un importante papel en la morbilidad y mortalidad siendo motivo de
ingreso de uno de cada diez pacientes admitidos en esta unidad, y situndose
siempre entre una de las tres primeras causas de muerte de este Servicio.
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OBJETIVOS
Generales:
1. Contribuir con las instituciones de salud al anlisis de las complicaciones
mdicas en los pacientes con traumatismo craneoenceflico ingresados en las
Unidades de Cuidados Intensivos.
Especficos
1. Determinar la prevalencia de las complicaciones mdicas en los pacientes
segn edad y sexo.
2. Distribuir a los pacientes segn el estado al egreso de la Unidad de
Cuidados Intensivos.
3. Identificar las complicaciones mdicas en los casos estudiados, y su
relacin con la mortalidad.
4. Distribuir a los pacientes segn compromiso vital a la admisin en Cuerpo
de Guardia y la situacin clnica a la admisin en la Unidad de Cuidados
Intensivos, y su relacin con la mortalidad.
5. Distribuir a los pacientes atendiendo al uso de ventilacin mecnica, la
presencia de infeccin respiratoria y el tipo de shock.

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METODO
Se realiz un estudio transversal de las complicaciones mdicas en pacientes con
traumatismo craneoenceflico ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital General Docente " V. I. Lenin" en el perodo comprendido entre abril de
1997 y diciembre de 1998.
El nico criterio de seleccin muestral fue el que cumpliese el requisito de estar
ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos y tener un traumatismo
craneoenceflico de cualquier etiologa.
Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, estado al egreso de la Unidad
de Cuidados Intensivos, complicaciones mdicas en la Unidad de Cuidados
Intensivos, compromiso vital a la admisin en Cuerpo de Guardia, situacin clnica
a la admisin en la Unidad de Cuidados Intensivos y uso de ventilacin mecnica.
Como variable dependiente se tom el estado al egreso de la Unidad de Cuidados
Intensivos, y las dems se consideraron variables independientes.
Se clasific el estado al egreso del paciente de la Unidad de Cuidados Intensivos
en vivo o fallecido. Se consider la complicacin mdica como aquella alteracin
patolgica que no requiri tratamiento quirrgico para su solucin.
Definimos como infeccin nosocomial las adquiridas o incubadas en el hospital y
presentes durante la estancia del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Para determinar la existencia de infeccin en las diferentes localizaciones se
utilizaron los criterios diagnsticos habituales
48,49
.
La existencia de trastornos hidroelectrolticos fue considerada ante la presencia de
expansin o contraccin de volumen, o el hallazgo de hipernatremia, hiponatremia,
hipercaliemia, hipocaliemia o la existencia de acidosis o alcalosis, definindose los
valores estimados para determinar estas alteraciones en el Anexo I.
Determinamos la presencia de shock y lo clasificamos, de acuerdo a los criterios
clsicos
50,51
.
La insuficiencia respiratoria aguda fue diagnosticada gasomtricamente,
considerndose al obtenerse una presin de oxgeno en sangre arterial menor de
55mmHg y/o una presin de dixido de carbono en sangre arterial mayor de
50mmHg acompandose de acidemia
52
. Aplicamos los criterios clsicos para
definir distress respiratorio del adulto
53,54
e hipoventilacin alveolar
55
.
El hallazgo de disrritmias cardacas se tom como complicacin cuando esta
condujo a trastornos hemodinmicos o fue sostenida por ms de 30 minutos,
precisndose tratamiento mdico. Se excluyeron la bradicardia sinusal y la
taquicardia sinusal.
La existencia de coagulopata se registr ante la presencia de al menos una de las
alteraciones del coagulograma definidas en el Anexo I.
Se utiliz como criterio de insuficiencia renal aguda el hallazgo de cifras de
creatinina superiores a 135mmol/L durante al menos dos das, o el desarrollo de
anuria sin existir contraccin de volumen.
La presencia de convulsiones, status convulsivo
56
y muerte cerebral
57
se
consider segn los criterios clsicos.
Definimos la desnutricin como la presencia de una prdida de peso corporal
evidente (>10%) a partir de su admisin en la UCI, con resaltada prdida de la
grasa subcutnea, desgaste muscular, presencia de edemas en tejido celular
subcutneo justificado solamente por hipoproteinemia, acompandose estos
hallazgos clnicos de una albmina srica menor de 28 g/l y conteo de linfocitos
menor de 1200/mm
3
.
Asumimos como hipertensin arterial la presencia de cifras de tensin arterial
sistlica mayor de 150mmHg o diastlica mayor de 100mmHg durante ms de 30
minutos y que precisase tratamiento mdico antihipertensivo, excluyendo que
fuese motivado por aumento de la presin intracraneal.
Consideramos una complicacin mdica como causa de muerte del paciente
cuando sta fue incluida dentro de las causas de muerte del paciente segn lo
recogido en el Certificado de Defuncin.
Como trastornos trombticos tomamos el desarrollo de tromboembolismo
pulmonar confirmado anatomopatolgicamente, o trombosis venosa profunda
segn los criterios clnicos usuales
58
.
El fallo mltiple de rganos
54
fue definido cuando adems de las alteracin
neurolgica propia del trauma craneal presentaba al menos afectacin de cuatro
de los siguientes sistemas: respiratorio, cardiovascular, hematolgico, renal,
heptico, gastrointestinal o endocrino, establecindose las alteraciones necesarias
para considerar afeccin de cada uno de estos sistemas en el Anexo I.
La hiperglicemia a la admisin en la Unidad de Cuidados Intensivos se manej
ante cifras de glicemia mayores de 8mmol/L.
Se tom como fractura inestable a la admisin en Cuerpo de Guardia la presencia
de cualquier fractura sea no inmovilizada a su arribo a esta.
El foco de infeccin que propici el desarrollo de shock sptico fue el sitio de
infeccin a partir del cual se origin la bacteriemia que provoc el shock sptico.
Consideramos que un paciente recibi ventilacin mecnica cuando estuvo
acoplado a una mquina de ventilacin durante al menos 3 horas.
La recoleccin de los datos primarios se realiz mediante la revisin de los
expedientes clnicos de los casos por el autor del estudio y la confeccin de un
formulario a tal efecto (Anexo II), que recoga las variables de inters. Creamos
una Base de Datos en el Sistema D-Base y empleamos en el procesamiento
estadstico de los datos el Sistema Epi Info, en su versin 5.0.
El anlisis estadstico fue realizado mediante distribucin de frecuencias simples
en escalas cualitativas y cuantitativas con el uso del porcentaje.
Para el estudio de la relacin existente entre algunas variables de inters se
empleo el Chi cuadrado (Maentel Haenszel con la Correccin de Yates, segn
fuera el caso) para un nivel de significacin de un 95%. En el anlisis de las
relaciones con significacin estadstica calculamos la Razn de Productos
Cruzados y su Intervalo de Confianza.
Los resultados as obtenidos se muestran en cuadros de distribucin de frecuencia
simple y en grficos de sectores.
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DISCUSIN
Se estudiaron 112 pacientes graves con traumatismo craneoenceflico ingresados
en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General V. I. Lenin.
Al determinar la prevalencia de los casos por grupos de edades, segn se muestra
en el Cuadro 1 predomin la poblacin joven en edad laboralmente activa, de
forma similar a lo descrito en otros estudios sobre trauma craneal
1-4,7,31,43,46
, como
por ejemplo lo reportado por E. Gordon et al.
46
en un gran estudio de 21 aos que
incluy 2298 pacientes y que constituye el trabajo con mayor nmero de casos de
los revisados. Al comparar por grupos de edades los pacientes con
complicaciones mdicas con los que no las presentaron apreciamos, en los que
tuvieron stas, mayor proporcin de pacientes ancianos y menor de jvenes, por
lo cual se deduce que la presencia de las mismas aumenta con la edad.
Al igual que la literatura revisada
1,2,31,43,46
el sexo masculino fue el ms afectado
por este tipo de lesiones, representando el 83.9% de todos los pacientes y el
85.2% dentro del grupo de pacientes con complicaciones mdicas estudiados, es
decir, una incidencia mayor de cinco veces que el sexo femenino. En el estudio de
E. Gordon et al.
46
la cuarta parte de los casos fueron mujeres, mientras que en un
servicio de atencin a pacientes graves en Cuba se report una proporcin de 10
hombres con traumatismo craneoenceflico por cada mujer
2
.
La mortalidad de los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave siempre
es elevada
1-7,31,43,46,47
pero ms an si se le asocian complicaciones
mdicas
3,31,41,45-47
, como se observa en el Cuadro 2. Esta patologa ha constituido
una de las tres primeras causas bsicas de muerte ms frecuente en la Unidad de
Cuidados Intensivos polivalente a partir del momento en que se independizaron
los Cuidados Coronarios de esta sala.
Como se muestra en estos dos primeros cuadros la presencia de complicaciones
mdicas fue elevada entre el universo de pacientes estudiados.
La presencia de complicaciones de tratamiento mdico es frecuente entre estos
pacientes que no en pocas ocasiones desarrollan un sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica,
59
provocado por el trauma que les produce afeccin de
diversos rganos llegando inclusive hasta un fallo mltiple de rganos
54,60
, y an
sin llegar a estos extremos se ven agredidos muchas veces por la necesidad de
ventilacin mecnica
11,31,42,46
que facilita las infecciones respiratorias

en estos
enfermos
2,4,42,61-64
, en los cuales adems se describen alteraciones del sistema
inmune
65,66
. Tambin el estado de coma y el encamamiento predisponen al
desarrollo de infecciones y shock sptico
44,67-73
, trombosis venosa
58
y
tromboembolismo pulmonar
74
. Los mltiples cateterismos (abordajes venosos y
arteriales, sondas vesicales, cateterismo para medir presin intracraneal) son
fuentes de infeccin
49
.
La teraputica dirigida al tratamiento del edema cerebral puede provocar
trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base. Es frecuente la
desnutricin y la necesidad de alimentacin parenteral
75
en estos enfermos
hipercatablicos
76
, lo cual predispone a ms complicaciones. Adems es una
realidad que en muchos de ellos coexisten otros tipos de lesiones traumticas que
tambin pueden facilitar el desarrollo de complicaciones mdicas, por tanto no es
raro que en casi tres cuarto de los casos hubiese al menos una complicacin
mdica durante su estada en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Las complicaciones mdicas ms frecuentes fueron los trastornos
hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base (Grfico 1). Este grupo de
alteraciones fue tambin el ms comn en un trabajo sobre complicaciones
mdicas en trauma craneal severo publicado por J. Piek
45
basado en una muestra
de 734 pacientes, mientras que en el gran estudio de E. Gordon et al.
46
constituy
la segunda complicacin en frecuencia, pero incluy a todo paciente con trauma
craneal y no solamente a aquellos graves como los de este trabajo. En este ltimo
estudio la complicacin ms frecuente fue la bronconeumona, la cual en el trabajo
de J. Piek ocup el segundo lugar. Entre los enfermos incluidos en nuestro estudio
el 53,6% (60 pacientes) sufrieron infeccin nosocomial lo cual la sita como la
segunda complicacin ms frecuente, y dentro de este grupo 56 presentaron
infeccin respiratoria, 6 infeccin del tracto urinario, 6 flebitis, 2 meningoencefalitis
postquirrgica, 2 peritonitis bacterianas postoperatorias (en politraumatizados que
requirieron laparotoma por traumatismo abdominal) y en 6 casos hubo infeccin
de heridas de piel asociadas a fracturas seas, todo lo cual suma 78 reportes de
infeccin adquiridos en el medio hospitalario, siendo esto posible por la existencia
de ms de un sitio infectado en algunos pacientes. La incidencia de infecciones
nosocomiales en este grupo de pacientes fue muy superior a las tasas reportadas
habitualmente para pacientes hospitalizados
48
, en los cuales se estima que cada
100 pacientes se reportan de 5 a 8 infecciones nosocomiales, pero sin embargo
est acorde con lo referido por otros autores para pacientes extremadamente
crticos sometidos a procederes invasivos, y en ocasiones con larga estada en
una unidad de atencin a pacientes graves
44,45,49,61,63,64,68-70
. La incidencia de
infeccin respiratoria fue muy superior a la del resto de las infecciones, llegando a
afectar al 50% de los enfermos y constituyendo el 71.8% de los reportes de
infeccin nosocomial, pero estando presente en el 93.3% de los pacientes con
infeccin.
En 53 pacientes (47.3%) se consider en algn momento de su estada en la
Unidad de Cuidados Intensivos la presencia de insuficiencia respiratoria aguda,
siendo las principales causas la bronconeumona, el distress respiratorio del adulto
y la hipoventilacin alveolar por trastornos neurolgicos.
La presencia de trastornos de la coagulacin no fue inusual. De los enfermos que
presentaban coagulopatas, dos tomaban anticoagulantes dicumarnicos por
trastornos cardacos y en ambos casos el trauma craneal no fue severo, pero
desarrollaron hematoma yuxtadural que a pesar de tratamiento quirrgico
culminaron con la muerte de los pacientes. El trauma craneal, an leve, constituye
un problema grave en los pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes
77
. Uno
de estos casos presentaba una prtesis valvular artica, situacin en la cual existe
controversia en cuanto al uso de anticoagulantes debido al riesgo de hemorragia
intracraneal y por otro lado, a la posibilidad de trombosis de la prtesis valvular de
no existir anticoagulacin
78
. Es frecuente el desarrollo de coagulopatas entre los
pacientes politraumatizados, pero dentro de stos donde ms se encuentra es en
los que presentan trauma craneal que en ocasiones llegan a presentar hasta una
coagulacin intravascular diseminada, fundamentalmente si desarrollan un
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica consecutivo al trauma, llegando a
reportarse por algunos autores una frecuencia de entre un 50 a 70% en estos
casos
79
. Tambin debe tenerse presente como causa de coagulopata las
transfusiones masivas de hemoderivados en algunos de estos pacientes
provenientes generalmente del saln de operaciones.
En el Grfico 2 se presentan las complicaciones mdicas que fueron causa de
muerte del paciente. Se puede apreciar que las infecciones nosocomiales y la
insuficiencia circulatoria aguda fueron las complicaciones mortales que ms se
registraron. A semejanza de esto, en el estudio de E. Gordon et al.
46
predominaron
la septicemia y la insuficiencia cardiocirculatoria dentro de las afecciones
extracraneales con resultado letal, mientras que en otros trabajos de autores
cubanos la infeccin respiratoria fue la complicacin mdica con mayor
mortalidad
2,4,43,44
. Las complicaciones cardacas mortales fueron en un caso un
infarto agudo del miocardio, en otro paciente un taponamiento cardaco, y en dos
casos disrrtmias cardacas. En los dos enfermos que el tromboembolismo
pulmonar provoc la muerte se desarrollo primero trombosis venosa profunda de
miembros inferiores, y luego tromboembolismo pulmonar comprobado por
autopsia. La contraindicacin del uso de anticoagulante en estos pacientes
3,31
crea
un serio problema en el manejo de esta situacin
80
, sobre todo cuando no se
dispone de filtros en sombrilla para bloqueo de la vena cava inferior que constituye
el mtodo de eleccin para la prevencin del tromboembolismo pulmonar en esta
situacin
74
.
El Cuadro 3 nos ofrece un anlisis estadstico que determina las complicaciones
mdicas significativas como indicadores aislados de pronstico desfavorable. El
shock, los trastornos hidroelectrolticos, la presencia de infeccin respiratoria y el
fallo mltiple de rganos fueron las patologas independientes asociadas a
incremento de la mortalidad con mayor significacin estadstica (p<0.005). Las
coagulopatas y el distress respiratorio del adulto (p<0.01), as como la
insuficiencia renal aguda y las disrritmias cardacas (p<0.05) tambin se asociaron
a aumento de la letalidad. El trabajo de J. Piek
45
determin que la septicemia, la
neumona, las coagulopatas y la hipotensin fueron los mximos predictores
independientes de aumento de la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con
injuria cerebral traumtica. El estudio de J. Piek no analiz el fallo mltiple de
rganos como una entidad aislada, por lo que no existen bases de comparacin
en este aspecto, y en su estudio los trastornos hidroelectrolticos no fueron
determinantes aislados de aumento de la mortalidad, como tampoco lo fueron el
distress respiratorio, la insuficiencia renal aguda ni las disrritmias cardacas. En
este mismo cuadro 3 mostramos el resultado del clculo de la razn de productos
cruzados de las complicaciones mdicas estadsticamente significativas. Este
indicador nos permite definir en cuantas veces la presencia de cada una de estas
complicaciones mdicas vistas como factores de riesgo aumentan la probabilidad
de muerte de estos pacientes durante su estada en la Unidad de Cuidados
Intensivos, teniendo en todos los casos un alto grado de seguridad porque nunca
el intervalo de confianza incluy valores por debajo de 0. Por ejemplo, la presencia
de shock incrementa en 62.5 veces la posibilidad de una evolucin fatal en la UCI
para un paciente con traumatismo craneal con respecto a otro paciente que
tambin tenga un traumatismo craneal igual pero que no est en shock. No se
calcul la razn de productos cruzados en los casos de status convulsivo o
desnutricin porque estas complicaciones no fueron significativas
estadsticamente.
En el Cuadro 4 se relaciona el compromiso vital de los lesionados a su admisin
en el Cuerpo de Guardia con su estado al egreso de la Unidad de Cuidados
Intensivos. Solamente fue estadsticamente significativo como predictor de
evolucin fatal la presencia de un valor menor o igual a 8 puntos en la escala de
coma de Glasgow por lo cual se le determin la razn de productos cruzados,
obtenindose que un paciente que llegase a Cuerpo de Guardia con un valor de la
escala de coma de Glasgow inferior o igual a 8 puntos tiene 2.72 ms
posibilidades de fallecer que otro que presentase un valor mayor (intervalo de
confianza de 1.09;6.88). Varios estudios han demostrado que el factor ms
asociado a un pronstico desfavorable en un paciente con trauma craneal es que
presente un valor bajo en la escala de coma de Glasgow
7,10,11,13,31,43,46
.
El Cuadro 5 nos ofrece un anlisis similar al del cuadro anterior pero en este caso
en relacin a la situacin clnica del paciente a la admisin en la Unidad de
Cuidados Intensivos. La presencia de cualquiera de las alteraciones clnicas
analizadas se asoci a incremento de la mortalidad con significacin estadstica.
Un valor de la escala de coma de Glasgow menor o igual a 8 puntos, el hallazgo
de insuficiencia respiratoria aguda, as como la existencia de alteraciones
hidroelectrolticas, hiperglicemia y shock fueron los trastornos clnicos aislados,
valorados al momento de la admisin en la Unidad de Cuidados Intensivos,
asociados a mayor mortalidad (p<0.005). En todos los casos se le determin la
razn de productos cruzados obtenindose que los pacientes que presentan
insuficiencia circulatoria aguda, un valor en la escala de coma de Glasgow menor
o igual a 8 puntos e insuficiencia respiratoria aguda a la admisin en la Unidad de
Cuidados Intensivos tienen un riesgo mayor de fallecer, muy por encima de los
que presentan otras afecciones o no tienen ninguna alteracin clnica. El hallazgo
de un valor en la escala de coma de Glasgow menor o igual a 8 puntos en este
caso aumenta el riesgo de evolucin fatal de un paciente en 44.78 veces, mucho
ms de lo que significa su hallazgo en Cuerpo de Guardia (ver antes), a pesar de
que fue el nico parmetro estadsticamente significativo como indicador de
aumento de la mortalidad en ambas situaciones.
Al igual que en otros estudios
2,4,7,8,9,11,13,45,46
fue frecuente la necesidad de apoyo
ventilatorio a los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave. Recibieron
ventilacin mecnica 78(69.6%) de los 112 enfermos, y de estos 66 presentaron
complicaciones mdicas (84.6% de los pacientes ventilados). En los pacientes que
no sufrieron complicaciones mdicas y se ventilaron esto se debi a efectos
anestsicos postoperatorios, al uso de la llamada ventilacin profilctica o por
tratamiento del edema cerebral. En el grfico 3 se aprecia que casi todos los
pacientes que fallecieron recibieron ventilacin mecnica, pero esto no significa
que el uso de ventilacin mecnica predisponga a una evolucin fatal, sino que la
gravedad de estos enfermos los llevo a necesitar este tipo de apoyo vital. De los
46 pacientes vivos al egreso de la Unidad de Cuidados Intensivos 16 precisaron
apoyo ventilatorio (34.8%).
En el Grfico 4 apreciamos que los pacientes que recibieron ventilacin mecnica
fueron ms susceptibles a presentar infeccin respiratoria, y entre ms das de
ventilacin transcurriesen ms frecuente fue este hallazgo, en coincidencia con lo
reportado por otros autores
42,61-64
que plantean que entre el 5
to
y 15
mo
da
aparecen la mayora de las neumonas asociadas a la ventilacin, aunque su
incidencia aumenta segn transcurren los das. Algunos estudios
61,62
han
demostrado que la presencia de un trauma craneal es un factor independiente de
riesgo de neumona asociada a la ventilacin con un valor de p<0.001, pero
adems, en estos pacientes pueden coexistir un grupo de alteraciones que
tambin son reportados como factores independientes de riesgo de neumona
62

como por ejemplo la posicin supina de la cabeza (p<0.013), monitoreo de la
presin intracraneal (p<0.002), realizar ms de una intubacin endotraqueal
(p<0.001), ventilacin mecnica por ms de 24 horas (p<0.0001), ausencia de
reflejos de la va area (p<0.0001), broncoaspiracin (p<0.0001), tratamiento con
cimetidina por la prevencin de lceras de stress (p<0.01), tratamiento previo con
antibiticos (p<0.004). El hecho de que un paciente tenga colocado un tubo
endotraqueal juega un papel fundamental en el desarrollo de la infeccin
respiratoria debido a la colonizacin bacteriana que se produce a su alrededor
81
.
La presencia de un tubo endotraqueal tambin se ha involucrado con aumento del
riesgo de neumona
61
. Las alteracin de los mecanismos respiratorios fisiolgicos
de defensa del aparato respiratorio y las agresiones a que se ven sometidos estos
enfermos hacen muy frecuente la presencia de infeccin respiratoria en ellos.
El shock fue una de las patologas que de forma independiente se asoci a mayor
mortalidad en los pacientes. En el Cuadro 6 se determina la frecuencia de los
distintos tipos de insuficiencia circulatoria aguda atendiendo a su fisiopatologa. El
tipo de shock ms frecuente fue el sptico, constituyendo ms de la mitad de los
casos, lo cual no es sorprendente teniendo en cuenta el alto ndice de infeccin y
las alteraciones del sistema inmune presentes en estos pacientes
2,4,42,44,-46,49,51,61-
73
. Debido a esto se confeccion el Cuadro 7 que nos muestra que en la mayora
de los casos la infeccin respiratoria fue el foco infeccioso del cual se desprendi
la bacteriemia que llev al shock sptico. Se plantea que la bacteriemia junto con
la infeccin respiratoria son las principales causas de infeccin nosocomial en
Cuidados Intensivos
67
. Las infecciones intraabdominales que provocaron el shock
sptico fueron en dos casos infeccin del tracto genitourinario y una peritonitis
postquirrgica en un paciente que haba requerido laparotoma debido a
hemoperitoneo por lesin heptica traumtica durante el accidente que tambin le
provoc el trauma craneal. La sepsis es la principal causa de muerte tarda en los
pacientes que sobreviven la injuria traumtica inicial y prolongan su estada en las
unidades de atencin a pacientes graves
44
.
Subir


CONCLUSIONES
1. La mortalidad es elevada en los pacientes con traumatismo
craneoenceflico grave, relacionndose esto con la aparicin de
complicaciones mdicas, cuya incidencia aumenta junto a la edad del
enfermo.
2. La sepsis, y fundamentalmente la infeccin respiratoria, contina siendo un
elemento importante como complicacin, y como causa de shock y muerte
en estos pacientes.
3. Es difcil el control del equilibrio hidroelectroltico en los pacientes con
traumatismo craneoenceflico, siendo esta una complicacin que repercute
en el aumento de la mortalidad.
4. La determinacin de la escala de coma de Glasgow es fundamental porque
constituye el elemento pronstico ms preciso en estos pacientes.
5. Es frecuente la necesidad de apoyo ventilatorio mecnico por insuficiencia
respiratoria aguda, asocindose esto a mayor riesgo de infeccin
respiratoria en proporcin directa a los das de ventilacin.



RECOMENDACIONES
Extremar las medidas de prevencin de las infecciones nosocomiales en los
pacientes con traumatismo craneoenceflico, especialmente la prevencin
de la neumona asociada a la ventilacin mecnica, y tratarlas
enrgicamente desde el momento en que se detecten.
Realizar un estricto seguimiento del balance hidroelectroltico en estos
pacientes, amparado por el anlisis frecuente de ionogramas y
gasometras.
Estudiar la posible influencia de las complicaciones mdicas en la
rehabilitacin neurolgica de los pacientes con trauma craneoenceflico.



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Cuadro 1
Distribucin de los casos por grupos de edades.
Grupo de Edades
Con complicaciones mdicas Sin complicaciones mdicas Total
N % N % N %
14 30
aos
26 32.1 13 41.9 39 34.8
31 47
aos
24 29.6 9 29.0 33 29.5
48 64
aos
23 28.4 7 22.6 30 26.8
65 81
aos
8 9.9 2 6.4 10 8.9
Total
81 72.0 31 28 112 100
Fuente: Formulario.
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Cuadro 2
Estado al egreso de los pacientes en la UCI.
Estado al
Egreso
Con
Complicaciones
Mdicas
Sin Complicaciones
Mdicas

Total

N % N % N %
Vivos 19 23.5 25 80.6 44 39.3
Fallecidos 62 76.5 6 19.4 68 60.7
Total 81 72.0 31 28.0 112 100.0
Fuente: Formulario.
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Cuadro 3
Relacin entre las complicaciones mdicas ms relevantes y estado al egreso de la UCI.
Complicacio
nes Mdicas
Vivo
s
Fallec
idos
Tot
al
X
2
p R.
Prod.
Cruzad
os
Interv.
de
Confianz
a
Shock 1 25 26 20.7
2
<0.00
5
62.50 6.16;1548.
48
Trastornos
hidroelectroltic
os
18 58 76 16.5
4
<0.00
5
8.06 2.45;27.70
Infeccin
respiratoria
18 38 56 9.50 <0.00
5
5.28 1.57;18.51
Fallo
multiorgnico
0 8 8 9.15 <0.00
5
- -
Coagulopatas 5 17 22 8.38 <0.01 8.50 1.80;44.02
Distress 2 10 12 7.11 <0.01 12.50 1.69;117.5
respiratorio 9
Insuficiencia
renal aguda
3 10 13 5.72 <0.05 8.33 1.36;58.71
Disrritmias
cardacas
4 10 14 4.61 <0.05 6.25 1.14;38.03
Status
convulsivo
1 3 4 1.45 >0.05 - -
Desnutricin 8 2 10 0.01 >0.05 - -
Fuente: Formulario.
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Cuadro 4
Relacin entre el compromiso vital a la admisin en el Cuerpo de Guardia y estado al
egreso de la UCI.
Compromiso
vital
Vivos Fallecidos Total
X
2

p
Glasgow = 8
puntos
18 42 60 5.57 <0.05
Shock 3 10 13 2.58 >0.05
Insuficiencia
respiratoria
aguda
7 17 24 3.61 >0.05
Convulsiones 2 3 5 0.01 >0.05
Hemorragias 3 8 11 1.48 >0.05
Fracturas
inestables
5 8 13 0.41 >0.05
Fuente: Formulario.
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Cuadro 5
Relacin entre la situacin clnica a la admisin en la UCI y estado al egreso de la UCI.
Situacin
clnica
Vivo
s
Fallecid
os
Tot
al
X
2
p
Relac
Prod
Cruzad
os
Interv.
de
Confian
za
Glasgow = 8
puntos
12 62 74
45.1
6
<0.00
5
44.78
10.43;223.
43
Insufic.
respiratoria
aguda
11 51 62 39.4
<0.00
5
40.18
9.15;204.7
8
Trastornos
hidroelectrolti
cos
19 40 59
23.4
4
<0.01 18.25 4.44;87.02
Hiperglicemia 16 33 49
21.5
8
<0.00
5
17.88 4.21;87.66
Shock 1 7 8
15.2
2
<0.00
5
60.67
4.37;1942.
16
Coagulopatas 5 10 15
12.4
8
<0.00
5
17.33
2.84;125.6
9
Insuficiencia
renal aguda
3 4 7 5.18 <0.05 11.56
1.27;132.1
4
Fuente: Formulario.
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Cuadro 6
Distribucin del shock segn fisiopatologa.
Tipos de
shock
Frecuencia %
Sptico 17 65.4
Cardiognico 2 7.7
Hipovolmico 4 15.4
Obstructivo
extracardaco
1 3.8
Obstructivo
intracardaco
1 3.8
Neurognico 1 3.8
Total 26 23.2
Fuente: Formulario.
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Cuadro 7
Foco primario de infeccin en los casos de shock sptico.
Foco de infeccin Frecuencia %
Respiratorio 10 58.8
Intraabdominal 3 17.6
Heridas no
abdominales
2 11.8
lceras de decbito 1 5.9
No precisado 1 5.9
Total 17 15.2
Fuente: Formulario.
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Grfico 1
Complicaciones mdicas presentadas en la UCI.


Grfico 2
Complicaciones mdicas que fueron causa de muerte de pacientes.


Grfico 3
Relacin entre uso de ventilacin mecnica, presencia de complicacin mdica y estado al egreso de la UCI.


Grfico 4
Relacin entre das de ventilacin mecnica e infeccin respiratoria.



ALGUNAS DEFINICIONES OPERACIONALES DE INTERS

Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base: cuando se encontr al
menos una de las siguientes alteraciones:
1. Contraccin de volumen: paciente con sequedad de mucosas, disminucin del ritmo
diurtico (tener en cuenta el uso de agentes osmticos y diurticos), disminucin de la
presin venosa central, sed, pliegue cutneo.
2. Expansin de volumen: paciente con quemosis conjuntival, diuresis amplia, orinas con
densidad baja, presin venosa central normal o ligeramente elevada.
3. Hiponatremia: presencia de sodio srico menor de 135 mEq/l en al menos dos muestras de
sangre con una diferencia de tiempo mayor de 6h.
4. Hipernatremia: presencia de sodio srico mayor 148 mEq/l en al menos dos muestras de
sangre con una diferencia de tiempo mayor de 6h.
5. Hipopotasemia: presencia de potasio srico menor de 3.5 mEq/l en al menos dos muestras
de sangre con una diferencia de tiempo mayor de 6h.
6. Hiperpotasemia: presencia de potasio srico mayor de 5.0 mEq/l en al menos dos
muestras de sangre con una diferencia de tiempo mayor de 6h.
7. Acidosis: presencia de un pH menor de 7.35 en al menos dos muestras de sangre arterial
con una diferencia de tiempo mayor de 6h.
8. Alcalosis: presencia de un pH mayor de 7.45 en al menos dos muestras de sangre arterial
con una diferencia de tiempo mayor de 6h.
Coagulopata: cuando se encontr al menos una de las siguientes alteraciones en
el coagulograma:
1. Conteo de plaquetas menor de 150 X 10
9
/l
3

2. Tiempo de sangramiento mayor de 3 segundos (por el mtodo de Iry) o
mayor de 6 segundos si se realizase por el mtodo de Duke.
3. Tiempo de coagulacin mayor de 10 minutos.
4. Tiempo de protrombina del paciente prolongado ms de 4 unidades que el
control.
5. Tiempo parcial de tromboplastina con kaolin mayor de 60 segundos.
6. Fibringeno menor de 125mg%
7. Ausencia de retraccin del cogulo.
Falla mltiple de rganos: ante el fallo de cuatro rganos, aparte de la disfuncin
neurolgica producida por el trauma craneal, definindose fallo de cada rgano
ante los siguientes criterios:
1. Respiratorio: su disfuncin se establece dentro del marco del sndrome de distress
respiratorio del adulto
52-54
, cuyas caractersticas ms relevantes son la hipoxemia marcada
con un gradiente alvolo-arterial elevado, los infiltrados difusos en ambos campos
pulmonares y una marcada disminucin de la compliancia pulmonar. Frecuentemente es la
primera disfuncin en aparecer, siendo casi inevitable su presencia para plantear un
sndrome de fallo mltiple de rganos. Estos pacientes necesitan ventilacin mecnica con
presin positiva al final de la expiracin (PEEP).
2. Renal: se consider cuando apareci un aumento de la creatinina por encima de 150
mmol/l durante ms de dos das, o la duplicacin de su valor con respecto a la cifra de
creatinina presente a la admisin. Tambin se estableci dao renal ante la presencia de
una diuresis menor de 500 ml en 24 horas, descartndose contraccin de volumen.
3. Hematolgica: se determin su alteracin ante el hallazgo de valores anormales en el
coagulograma (ver antes).
4. Cardiovascular: su disfuncin se consider por la aparicin de hipotensin que precisase
apoyo con aminas inotrpicas y/o vasopresoras a despecho de la reposicin de volumen.
Tambin por la presencia de disrritmias cardacas sostenidas en un paciente sin
cardiopata previa conocida, y la cual slo es justificable por esta razn.
5. Endocrina: fue planteada cuando observamos hiperglicemia que haca recurrir a la
administracin de insulina exgena para intentar alcanzar la homeostasia de la glucosa, en
un paciente no diabtico. Si el paciente estuviese sometido a hiperalimentacin parenteral
se consider por la necesidad de administrar ms de una unidad de insulina por cada 5
gramos de glucosa administrada.
6. Gastrointestinal: se determin su disfuncin por la aparicin de sangramiento digestivo alto
en relacin con lceras de stress, o por el desarrollo de una colecistitis alitisica.
7. Heptica: se estableci cuando apareci ctero no justificado por otra causa, con aumento
de la bilirrubina y las transaminasas hepticas.
8. Sistema Nervioso Perifrico: su alteracin radica en la produccin de una debilidad
muscular generalizada debido a neuropata perifrica. Difcil de evaluar en los paciente con
trauma craneal debido a los dficits motores que pueden existir consecutivos al trauma, y
adems por el uso frecuente de relajantes musculares en estos pacientes que
habitualmente se encuentran bajo ventilacin mecnica.
9. Sistema Nervioso Central: se considera ante la falta de respuesta a los estmulos
dolorosos, o un valor de la escala de coma de Glasgow inferior a 8 puntos, pero en
nuestros pacientes no se tuvo en cuenta la afeccin de este sistema debido a que su
patologa de base era el trauma craneal.


DAO CEREBRAL TRAUMATICO Y
REHABILITACION PROFESIONAL,
UNA EXPERIENCIA PRACTICA
Juan Manuel Muoz Cspedes, Angel Ruano Hernndez
Universidad Complutense.Madrid
FREMAP
INTRODUCCIN
Los problemas de la invalidez y sus consecuencias, tales como la capacitacin para un
empleo y el desempeo de un trabajo productivo, se sitan en un lugar preferente en el
diseo de medidas rehabilitadoras al menos durante los dos ltimos siglos. Ejemplos
caractersticos de la aplicacin de estas ideas en nuestro pas son los programas puestos en
marcha a principios de siglo en la institucin pionera de la rehabilitacin en Espaa, el
Instituto de Reeducacin de Invlidos, y los iniciados por determinadas Mutuas de
Accidentes de Trabajo como FREMAP desde hace ms de 25 aos (Ruano, 1993).
Las recomendaciones de instituciones internacionales como la O.I.T. (Recomendacin n
99 relativa a la Adaptacin y Readaptacin de los Invlidos, 1955), y el Programa de
Accin Mundial para las Personas con Discapacidad de la O.N.U. (1983); y en nuestro pas
el artculo 148 de la Ley General de la Seguridad Social y la Ley de Integracin Social de
los Minusvlidos (L.I.S.M.I.) son referencias obligadas para el estudio, la reflexin, la
aplicacin y el desarrollo posterior de la Rehabilitacin Profesional
En el marco de actividades cientficas recientes relativas al estudio del dao cerebral
traumtico, diferentes autores han destacado la urgencia de promover iniciativas especficas
que faciliten el logro y desempeo de un trabajo por las personas que sufrieron este
problema, como uno de los recursos ms positivos que favorecen su independencia y
permiten una mejor calidad de vida (Verdugo, 1994; Muoz, 1994).
T.C.E. Y DIFICULTADES PARA VOLVER AL TRABAJO
Los traumatismos craneoenceflicos constituyen la principal causa de dao cerebral en
personas jvenes, antes sanos y en edad laboral. Las lesiones moderadas y severas se
caracterizan por una afectacin difusa del neocortex, aunque con predominio de las
contusiones fronto-temporales, afectacin de estructuras del sistema lmbico y lesiones
axonales difusas.
Como consecuencia de ello presentan dficits y discapacidades que comprometen el
adecuado funcionamiento independiente en la sociedad y les impiden alcanzar un empleo
productivo. De hecho, la reincorporacin al trabajo por parte de traumatizados graves no
supera el 30% en los pases de la CEE (Mc Mordle, Barker y Paolo, 1989) .
Los dficits fsicos -disminucin de la prensin o de las habilidades motoras finas,
limitaciones para la deambulacin, reduccin de la visin o el oido... tienden a ser los ms
obvios y fciles de entender. Sin embargo, las alteraciones cognitivo-conductuales y
psicosociales que siguen a los T.C.E tienden a ser menospreciadas, an cuando dificultan la
reintegracin con xito en la sociedad e imposibilitan en muchos casos la adquisicin y
mantenimiento del empleo a largo plazo.
Entre los dficits cognitivos ms frecuentes tras el dao cerebral se encuentran los fallos de
memoria, reduccin de la atencin y concentracin, problemas visoespaciales y
visomanipulativos, habilidades de razonamiento reducidas y una pobre planificacin y
capacidad de organizacin.
Los dficits emocionales y psicosociales como apata y falta de iniciativa, irritabilidad y
bajo control de la impulsividad, escasa tolerancia a la frustracin, reducida conciencia de
las limitaciones, pobres habilidades sociales, etc., son frecuentes y dificultan el
mantenimiento del empleo. Adems de los cambios en el nivel de funcionamiento de la
persona, existen impedimentos sociales que disminuyen las oportunidades de conseguir
trabajo por parte de las vctimas de T.C.E. Aqu se incluyen aspectos tan diversos como la
falta de comprensin de las secuelas de las lesiones cerebrales por parte de la sociedad, y en
numerosas ocasiones, una equivocada poltica financiera de proteccin.
Nos encontramos pues ante un grupo de poblacin en extremo compleja, lo que dificulta su
inclusin en programas de readaptacin profesional para personas con discapacidades. Por
otro lado, apenas existen programas especficos que tengan en cuenta las necesidades
especiales de las personas con dao cerebral (Wehman et al., 1992; Abrams et al., 1993).
EVALUACION DE LOS TCE ANTE LA READAPTACION PROFESIONAL
La evaluacin de estos indivduos, previa a su inclusin en un programa o curso de
formacin profesional, exige al menos tener en cuenta tres grandes grupos de factores:
1. Factores generales relacionados con la actividad laboral
La valoracin de estos pacientes no puede olvidar los factores generales y esenciales en
cualquier valoracin de tipo prelaboral. Aqu debemos incluir la educacin y tipo de
formacin anterior, la historia laboral previa, la expresin de las preferencias personales, y
las demandas del mercado laboral.
Adems el xito en un empleo, tanto en lo que se refiere a la colocacin como al
mantenimiento, requiere habilidades suficientes en cuatro grandes grupos de factores:
Habilidades de desempeo o ejecucin. Son las que afectan al producto del trabajo y
dependen en gran medida de las aptitudes fsicas del empleado.
Habilidades ocupacionales. Engloban un nmero diverso de actividades comunes a
cualquier empleo (higiene, puntualidad y asistencia, regularidad en el desempeo,
cumplimiento de normas y prcticas de seguridad..) que tienen una importancia
fundamental para el xito laboral.
Habilidades de interaccin. Se refieren a la capacidad para comunicarse de manera
efectiva con los compaeros, supervisores respecto a las necesidades laborales y al
mantenimiento de relaciones personales satisfactorias.
Funcionamiento intelectual o cognitivo. Estas habilidades incluyen, por ejemplo, la
capacidad para establecer prioridades, la solucin de problemas, la innovacin o la
capacidad de comunicacin del conocimiento.
2. Factores pronsticos relacionados con el retorno al medio laboral en los T.C.E.
Diferentes investigaciones han identificado los principales factores relacionados con la
vuelta al trabajo y la duracin del desempleo despus de la lesin cerebral (Oddy, 1984;
Brooks et al., 1987; Fraser, 1988; Dikmen et al., 1994) . Entre stos se incluyen variables
relacionadas con el sujeto y otras relacionadas con la naturaleza y consecuencias de la
lesin. Podemos destacar entre las ms estudiadas la severidad inicial del traumatismo
craneal, los problemas neuropsicolgicos y conductuales asociados, la presencia de otros
sistemas orgnicos afectados, la edad y educacin, la actividad profesional anterior y el
funcionamiento cognitivo previo.
3. Exploracin neuropsicolgica.
Desde una perspectiva neuropsicolgica las dificultades para la readaptacin laboral de los
lesionados cerebrales traumticos son mltiples, an en aquellos casos que no presentan
alteraciones motoras o sensoriales. Por ello es preciso explorar de modo detallado los
siguientes aspectos:
- Trastornos de la atencin
- Dificultades de aprendizaje y memoria
- Funciones ejecutivas
- Motivacin
- Cambios de conducta y de personalidad
Los dficits atencionales son muy frecuentes en las personas con dao cerebral. Pueden
afectar a la atencin sostenida, pero especialmente a la concentracin, velocidad de
procesamiento y flexibilidad atencional. La presencia de alteraciones en estas reas
disminuye la cantidad y calidad de trabajo que el indivduo puede realizar y conlleva
peligros para el sujeto y la propia empresa.
Las dificultades para el aprendizaje y la memoria aparecen entre las secuelas residuales
ms importantes de los T.C.E. Los programas de rehabilitacin y readaptacin estn
basados -en ltima instancia- en la capacidad de los participantes para adquirir nuevas
habilidades y destrezas. Si la capacidad de aprendizaje est deteriorada ser muy difcil que
estos indivduos puedan seguir con xito el curso al mismo ritmo que los otros compaeros.
Las funciones ejecutivas comprenden las capacidades mentales necesarias para formular
metas, planificar el modo de lograrlas y llevar adelante el plan de manera eficaz (Lezak,
1982). Las personas afectadas por un traumatismo craneal con patologa frontal tienen una
reducida habilidad para planificar las actividades que han de realizar, presentan dificultades
para llevar a cabo secuencias complejas de conducta de modo ordenado, exhiben un menor
autocontrol y autorregulacin en la ejecucin de las tareas y presentan una menor capacidad
para adoptar una actitud abstracta, que dificulta que sean capaces de valorar el punto de
vista de otros interlocutores, disminuyndose la capacidad de generalizacin de los
aprendizajes a situaciones diferentes.
Las alteraciones motivacionales, emocionales y conductuales son el resultado tanto de las
modificaciones en el estado biolgico del organismo, como consecuencia del proceso de
adaptacin psicosocial a una nueva situacin. En relacin con la actividad laboral las quejas
ms frecuentes se refieren a la irritabilidad, escasa tolerancia a la frustracin y pobre
control de impulsos en la medida que dificultan la convivencia en el trabajo. A
continuacin se sealan la apata, introversin e indiferencia hacia los dems y el entorno y,
por otro lado, la ausencia de respeto hacia las normas sociales y la aparicin de conductas
inapropiadas, exhibicionistas, etc.
PRESENTACION DE UN CASO
El anlisis de casos clnicos nos ayuda a conocer la metodologa de trabajo seguida ante
personas con dao cerebral que asisten a programas de readaptacin profesional. Por ello se
describe a continuacin, a modo de ejemplo, el caso una persona con un traumatismo
craneal que en la actualidad cursa estudios de Formacin Profesional (Control de Calidad)
en el Centro de Rehabilitacin FREMAP de Majadahonda.
Sujeto
Varn de 29 aos, soltero, que sufri un accidente laboral hace 20 meses, siendo
diagnosticado de traumatismo craneoenceflico grave y fracturas mltiples.
Puntuacin inicial en la Escala de Coma de Glasgow de 6. Permaneci en coma durante 36
horas y sufri una amnesia postraumtica de unos 7 das de duracin.
El examen T.A.C. inicial mostraba contusin hemorrgica frontal derecha e izquierda de
menor extensin, hemorragia talmica derecha y discreto edema cerebral.
Tras el alta mdica hospitalaria y un periodo de rehabilitacin en su provincia, una
trabajadora social de FREMAP recomend su incorporacin a un Programa de Formacin
Profesional.
Evaluacin
1. Objetivo
El objetivo primario no fue determinar de modo exclusivo el rendimiento final, sino
considerar la naturaleza y efectividad de las estrategias cognitivas que empleaba el paciente
en la resolucin de las diferentes actividades que se le planteaban.
Por otra parte, se prest gran importancia a los posibles trastornos conductuales,
alteraciones emocionales y dificultades en las relaciones interpersonales, que pudieran
dificultar su plena integracin durante el desarrollo del Programa de Formacin.
2. Pruebas aplicadas
- Entrevista clnica al paciente y familiares
- Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS)
- Batera de Evaluacin Neuropsicolgica Luria-Nebraska (L.N.N.B.) Test conductual de
Memoria Rivermead
- Pruebas especficas para alteraciones frontales (Trail Making Test-forma B,
Clasificacin de cartas de Wisconsin, Tareas de Luria para seguimiento de secuencias
motoras, Fluidez verbal....)
- Escala de Registro Neuroconductual (N.R.S.) Autorregistro y Observacin Conductual.
- Se obtuvo informacin adicional de los compaeros y profesores que conviven a diario
con l.
RESULTADOS DE LA EVALUACIN
De acuerdo con el planteamiento expuesto anteriormente, los resultados se presentan
agrupados en cuatro grandes factores:
1. Funcionamiento intelectual general
Los resultados del WAIS sealan que su funcionamiento intelectual global es caracterstico
de sujetos con un nivel medio-superior (C.I.T.= 120). La puntuacin en los subtests
verbales es mejor que en los subtests manipulativos (C.I.V.= 125 / C.I.M.= 110). En
ninguna de las pruebas alcanza una puntuacin inferior a la media poblacional.
2. Exploracin neuropsicolgica
Funcionamiento Sensorio-Motor.
Se aprecian algunas dificultades -lentitud y disminucin de la precisin- en la ejecucin de
movimientos complejos y secuenciales con el M.S I, y en el control de la respuesta motora
que implicaba secuencia y alternancia de movimientos
Atencin y concentracin.
Atencin mantenida y focalizacin atencional conservada. La selectividad atencional est
levemente reducida. Ello provocaba algunas dificultades en aquellas tareas que exigan la
captacin de secuencias causales ms complejas.
Memoria.
No haba dificultades de memoria que pudieran ocasionar problemas importantes en su vida
cotidiana, ni en las actividades acadmicas. El recuerdo era sensiblemente mejor ante tareas
de naturaleza procedimental que frente a aquellas que exigan un conocimiento de tipo
declarativo (Por ejemplo era capaz de ajustar un metrnomo aunque no de enumerar
verbalmente las fases que implicaba tal ajuste).
Utilizaba de modo eficaz las ayudas que se le ofrecan y empleaba diferentes estrategias
metacognitivas para mejorar el recuerdo.
Funcionamiento Visoespacial y Visomanipulativo. Sin evidencia de alteraciones
significativas
Habilidades Lingsticas y de Comunicacin.
La comprensin y expresin verbal de palabras, frases y estructuras gramaticales complejas
es adecuada en relacin con el funcionamiento intelectual previo. No se observaron
problemas en la lectura ni escritura de material dado. Era llamativa la reducida capacidad
de escritura espontnea.
Funciones Ejecutivas.
Se observaron algunas limitaciones en la realizacin de comportamientos complejos. As
podemos sealar:
a) Dificultad para inhibir la tendencia de respuesta inicial, lo que le llevaba a responder
de un modo impulsivo, precipitado y, a veces, inapropiado. Este dficit en el control de la
respuesta motora provocaba, en algunas ocasiones, cierta discrepancia entre la accin y el
conocimiento.
b) Tendencia a utilizar una estrategia de respuesta aleatoria (ensayo/error). Ante
situaciones nuevas en las que no dispona de respuestas conocidas su comportamiento se
guiaba por percepciones del presente inmediato. En estas ocasiones le costaba mayor
trabajo seleccionar la estrategia adecuada y modificarla si era preciso, para conseguir el
objetivo final.
3. Aspectos emocionales
De la observacin de su conducta durante las sesiones, e informaciones sobre su
comportamiento general en el centro destacaban:
a) En comparacin con la situacin previa al accidente, refera tras la contusin un nivel
general de ansiedad ms alto, y un incremento en determinadas conductas con componentes
compulsivos (morderse las uas, fumar...) .
b) Impaciencia, impulsividad e hiperreactividad en todas las actividades cotidianas.
c) Irritabilidad y baja tolerancia a la frustracin. Su familia coment que discuta con
ms frecuencia que antes, y se enfadaba sin motivo aparente, pero en ningn momento
haba llegado a perder el control y cometer agresiones fsicas.
d) Defina como satisfactorias las relaciones sociales que tena en el centro. Sin embargo
al principio se apreciaba cierto desinters e indiferencia hacia las personas de su entorno.
Haba recibido algn comentario acerca de su falta de tacto y adecuacin a las normas
sociales.
4. Indicadores pronsticos
- Severidad inicial del traumatismo. Puntuacin inicial de 6 en la Escala de Coma de
Glasgow Duracin del coma de 36 horas Amnesia postraumtica de 7 das.
- Otros sistemas orgnicos afectados. Tuvo varias fracturas asociadas (fmur, cbito y
radio izquierdos) que curaron sin secuelas.
- Edad. 29 aos.
- Educacin. 2 curso de Ingeniera Tcnica Mecnica.
- Actividad profesional previa. Chofer con categora de especialista.
INTERVENCIN
1. Objetivos
La intervencin en este caso, una vez incluido en el Programa de Readaptacin Profesional,
se ha realizado en dos mbitos diferentes con objetivos complementarios:
Servicio de Psicologa
- Mejorar el funcionamiento cognitivo
- Promover el desarrollo de una vida autnoma e independiente
-Desarrollar habilidades de planificacin y organizacin de las diferentes actividades en
que se halla implicado.
Formacin Profesional
El propio programa de formacin profesional es un elemento esencial para la consecucin
de algunos objetivos terapeticos:
-La mejora de autoestima y confianza a travs de un desempeo prelaboral. Dentro de los
lmites de proteccin en que se encuentra esta persona es posible afianzar su confianza sin
generar demasiado estrs.
-Desarrollar habilidades sociales que faciliten una integracin social y laboral
satisfactoria.
-Una vez alcanzado, por medio de la rehabilitacin, los niveles mximos de recuperacin
cognitiva y la independencia personal, el ambiente laboral es idneo para la generalizacin
de estos logros y la extensin de las habilidades al mbito laboral.
2. Actividades
A continuacin se sealan, sin pretender ser exhaustivos, algunas de las actividades que se
estn desarrollando en la actualidad.
PROBLEMAS ACTIVIDADES
DIFICULTADES ACADEMICAS
- Desarrollo de estrategias sistemticas de
estudio
- Entrenamiento en elaboracin de informes y
realizacin de exmenes
- Incrementar el empleo de estrategias
metacognitivas
PLANIFICACION DEL TIEMPO LIBRE
- Organizacin de actividades de ocio
- Control del consumo de alcohol
RELACIONES INTERPERSONALES
Dficits de habilidades sociales
Irritabilidad
- Entrenamiento en habilidades sociales
(plantear quejas, solicitar cambios de conducta,
resolucin de conflictos)
- Entrenamiento en autocontrol mediante
autoistrucciones
INSOMNIO DE INICIACION
- Aumento de la actividad fsica durante la tarde
- Relajacin
RESULTADOS. CONCLUSIONES
El tratamiento contina en el momento actual, por lo que an no podemos hablar de
resultados definitivos.
Hasta el momento presente se han conseguido avances importantes en las siguientes reas:
- Funcionamiento neuropsicolgico (selectividad atencional, memoria y funcionamiento
ejecutivo -planificacin de objetivos-), aunque persisten algunas dificultades en la toma de
decisiones.
- El rendimiento acadmico es ptimo, con una calificacin media de notable en los
cursos de Formacin Profesional
- Ha desaparecido el problema del insomnio, que generaba fatigabilidad y peor
rendimiento cognitivo, as como un aumento de la irritabilidad
- Mejor autocontrol y tolerancia a la frustracin.
- Ha incrementado el nmero de salidas los fines de semana y la participacin en
actividades del centro.
En definitiva; cuando se cumplen adecuados criterios de seleccin y se tienen en cuenta los
problemas y necesidades especiales de los afectados por T.C.E., estas personas pueden
integrarse en programas de rehabilitacin profesional. La vuelta al trabajo constituye una
posibilidad real para muchos de ellos, que debera promoverse ms por los profesionales
dedicados a la integracin laboral.
BIBLIOGRAFA
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Verdugo, M.A. (1994). El papel de la Psicologa de la Rehabilitacin en la integracin de
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Wehman, P., Sale, P. y Parent, W. (1992). Supported employment strategies for integration
of workers with disabilities. Stoneham: Andover Medical Publishers.
Resumen
Introduccin.
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es causa importante de discapacidad en poblacin
con edad laboral y condiciona una situacin de minusvala que dificulta la reinsercin
sociolaboral. En Espaa la incidencia con discapacidad grave en 2002 fue de 2/100.000
habitantes/ao.
Objetivo.
Analizar la reincorporacin laboral y la situacin sociofamiliar de los TCE graves despus
de un ao de evolucin.
Pacientes y mtodos.
Se realiza un estudio de pacientes con TCE grave (Glasgow inicial 8) y que realizaron
tratamiento de rehabilitacin, ingresados durante el perodo del 1 de enero de 2002 al 31 de
diciembre de 2006. Se excluyen los fallecidos y los trasladados a otro hospital. Se valora la
situacin sociofamiliar por la Escala de Gijn y la reinsercin laboral por entrevista
telefnica, con un seguimiento mnimo de un ao.
Resultados.
De los 215 TCE graves ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), se estudian
69 con una media de 42,6 (14-90) aos de edad, predominio masculino (72 %) y Glasgow
inicial de 5,46 (3-8). El accidente de trfico es la causa ms frecuente (63,7 %). Las
lesiones asociadas ms frecuentes son los politraumatismos (57,2 %).Tras el tratamiento la
medida de independencia funcional (FIM) mejora 41 puntos (0-94). Se reincorpora al
mundo laboral el 36,6 % y tiene un estado sociofamiliar normal el 50 %.
Conclusin.
La reinsercin laboral se produce aproximadamente en un tercio de los pacientes, en
cambio la integracin sociofamiliar es buena en la mitad de ellos. Los pacientes
experimentan una mejora media de 41 puntos de FIM en la capacidad funcional durante el
perodo de tratamiento.
Palabras clave traumatismo craneoenceflico, reinsercin social, retorno al trabajo, rehabilitacin.

Introduccin
INTRODUCCIN El traumatismo craneoenceflico (TCE) est causado por una fuerza externa que
provoca una disminucin o alteracin de la consciencia. Las secuelas pueden afectar a cualquiera
de las funciones cerebrales, provocando un dficit en las capacidades cognitivas, neuromotrices,
neuropsicolgicas y/o sensoriales.Todas estas discapacidades representan una importante
dificultad para la reinsercin social y laboral, lo que requerir una adaptacin de todas las
personas involucradas, paciente, familia y cuidador
1
. En 2002 hubo en Espaa unos 35.000
ingresos hospitalarios por TCE, por diferentes causas, de los cuales unas 4.300 personas acabaron
presentando secuelas importantes. Especialmente se afectan jvenes en edad laboral, lo que
ocasiona importantes interferencias en el entorno familiar y personal
2
. El accidente de trfico
merece una especial consideracin, ya que se encuentra entre las 10 principales causas de muerte
dentro de la poblacin general, y es la primera causa de mortalidad en los menores de 34 aos,
sobre todo entre los varones. En el ao 2002 representaron el 15,7 % (5.500 personas) de todos
los ingresos hospitalarios por TCE
1,2
. Segn los datos recogidos en un informe de 2005 sobre el
dao cerebral sobrevenido en Espaa, la incidencia de TCE con resultados de discapacidad grave
es de 2/100.000 habitantes y ao, es decir que en Espaa se producen unos 820 casos nuevos al
ao. La incidencia con resultados de discapacidad moderada es de 4/100.000 habitantes y ao, lo
que equivale a unos 1.640 casos nuevos anuales. No existen estudios sobre los costes de los TCE
en nuestro pas, pero...
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