Ginecobstetricia 2 Ao

Carlos Ypez Montes.
1
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 2
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 1
TEMA: 1
TITULO:
PARTO NORMAL, PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO.
TRABAJO DE PARTO: se define como trabajo de parto la secuencia
coordinada y efectiva de las contracciones uterinas que dan como resultado el
borramiento y la dilatacin del cuello uterino y el descenso del feto para
culminar con la expulsin por la vagina del producto de la concepcin.
El PARTO: es el modo activo de expulsin del feto y la placenta.
PARTURIENTA: es la paciente que se encuentra en el proceso del parto, se
plantea que una paciente es nulpara cuando nunca a tenido un parto.
GRAVIDEZ: se refiere al nmero de gestaciones que se han tenido incluyendo
abortos, mola hidatiforme, embarazo ectpico y gestaciones intrauterinas que
hayan terminado en parto o cesara. Por tanto una mujer puede ser
multigrvidad y nulpara.
CAUSAS DEL PARTO: el parto puede tener una iniciacin espontnea,
tambin podr ser conducido o inducido por indicacin mdica.
La conduccin o induccin se hace con distintos mtodos el ms utilizado es la
induccin con OXITOCINA, tambin puede ser con prostaglandinas u otros
mtodos.
Entre los factores que desencadenan la labor o trabajo de parto estn:
Las causas musculares.
Hormonales.
Nerviosas.
Placentarias.
Y fetales.
Al envejecer la placenta la progesterona disminuye por lo que deja de cumplir
su funcin como inhibidora de la contractilidad uterina. La musculatura lisa
uterina esta regida por el potencial de accin de membranas y el equilibrio de la
bomba de sodio y potasio.
La oxitocina es de las sustancias que reducen el potencial de membranas y por
tanto eleva la excitabilidad del tero.
El aumento en la produccin de la oxitocina poco antes de producirse el parto
es la mayor excitante de la musculatura uterina.
Tambin las prostaglandinas se producen por la sobre distensin de la
musculatura e intervienen como causa hormonal en el desencadenamiento del
trabajo de parto.

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Se a documentado dentro de las causas nerviosas que un estrs, dolor o
tensin emocional pueden desencadenar un parto especialmente si esta
prximo a la fecha del parto por predominio de los estrgenos sobre la
progesterona.
El descenso de la presentacin, el estimulo del pezn y el tacto intracervical
pueden originar descargas de oxitocina por el llamado reflejo de Ferguson-
Harris. El envejecimiento placentario lleva consigo disminucin en la
produccin hormonal y permite la mayor excitabilidad uterina y el feto tambin
Carlos Ypez Montes. 2
produce en su hipotlamo oxitocino que es enviada a travs de la va
sangunea al miometro para contribuir al inicio de la labor de parto.
ELEMENTOS DEL PARTO: el parto se va ha producir por la interaccin de tres
elementos que son.
El motor del parto: dado por las contracciones uterinas y la prensa
abdominal.
El canal del parto: compuesto por el canal seo de la pelvis y el canal
blando.
Y el objeto del parto: que es el feto.
MOTOR DEL PARTO. La contraccin uterina normal tiene una intensidad de
30 a 50mmhg y el tono es de 8 a 12mmhg. La onda contrctil normal del parto
se caracteriza por poseer el triple gradiente descendente por el cual la actividad
de las partes altas del tero prximas al marcapaso es mayor y domina a las
partes bajas mas alejadas de dicho marcapaso.
Este gradiente tiene tres componentes:
Propagacin en sentido descendente.
Duracin menor a medida que desciende.
E intensidad de la contraccin que tambin disminuye de arriba abajo.
EL CANAL DEL PARTO: es un conducto formado por el canal seo de la
pelvis al cual se le superpone el canal blando que esta formado por el
segmento inferior, el cuello uterino, la vagina, la vulva y el perine todas estas
estructuras se distienden y aplanan contra la superficie sea hasta tapizarla
para facilitar el deslizamiento del feto en su salida al exterior este canal tiene
una curvatura de 90 grados y como centro la snfisis del pubis, su calibre no es
igual en todo su trayecto pues presenta los mismos dimetros que el canal
seo en los diferentes niveles. En su parte inferior se ensancha en sentido
antero posterior por la retropulsin del cccix y por la dilatacin vulvoperineal.

DEBES PROFUNDIZAR EN LA BIBLIOGRAFIA DE TU CD LAS
CARACTERSTICAS Y LOS DIMETROS DE LA PELVIS SEA.

OBJETO DEL PARTO: el feto es el objeto del parto y debemos considerar sus
dimensiones y dimetros cuando esta a termino, as como la actitud y forma
que adopta para facilitar su salida a travs del canal del parto su actitud
intrautero es de flexin de todo su cuerpo y en el parto adquiere forma de
cilindro fetal que esta dotado de elasticidad limitada en su centro por el
esqueleto y de mayor elasticidad en la periferia por las partes blandas.
La cabeza fetal es la parte ms importante en el momento del parto no tanto
por su tamao como por su consistencia dura.

REVISA LOS DIMETROS ANTEROPOSTERIORES Y TRANSVERSALES
DEL FETO POR LA BIBLIOGRAFA SEALADA EN TU CD DE ESTUDIO.

MECANISMO DEL PARTO DE VERTICE: es el ms frecuente y consta de seis
tiempos:
Primer tiempo: orientacin, descenso y flexin de la cabeza.
Segundo tiempo: encajamiento de la cabeza en la excavacin pelviana.
Tercer tiempo: rotacin interna de la cabeza.
Cuarto tiempo. Desprendimiento de la cabeza y encajamiento de los
hombros.
Quinto tiempo: rotacin interna de los hombros y externa de la cabeza.
Sexto tiempo: expulsin de los hombros y deslizamiento del resto del
cuerpo.
LA LABOR DE PARTO: se divide en tres periodos que son:
De dilatacin.
Expulsin.
Y alumbramiento.
Periodo de dilatacin: este periodo comprende desde el comienzo de la labor
de parto hasta la dilatacin completa es la fase ms larga del trabajo de parto y
tiene una duracin de 8 a 12 horas en las nulparas y de 6 a 8 horas en las
multparas.
Periodo de expulsin: es el comprendido desde la dilatacin completa hasta
el nacimiento del bebe y varia desde pocos minutos hasta dos horas sobre todo
en las nulparas.
Periodo de alumbramiento: es el que transcurre desde el nacimiento hasta la
expulsin de la placenta y se espera que esto ocurra en un periodo de 30 a 40
minutos.
Periodo de dilatacin: el comienzo de la labor de parto ocurre cuando las
contracciones tienen una frecuencia cada dos o tres minutos entre ellas y duran
de 30 a 45 segundos y como resultados producen modificaciones del cuelo
uterino.
Los tres factores que contribuyen a que las contracciones modifiquen el
cuello son:
.la presin hidrosttica de la bolsa de las aguas: que al introducirse
en el orificio cervical interno comienzan la dilatacin y expulsa el tapn
endocervical.
La traccin: que sobre las fibras del cuello uterino ejercen las del
cuerpo.
Y la dilatacin activa: por la disposicin en espiral por las fibras
musculares del tero.
La dilatacin cervical en las primparas horas comienza por el orificio cervical
interno mientras el externo ofrece una mayor resistencia primero deber
borrarse y luego dilatar.
En las multparas dilata y borra al mismo tiempo.
El periodo de dilatacin consta de dos fases: la fase latente y la fase activa.
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EN TU CD DE ESTUDIO.

EN EL PERIODO EXPULSIVO: las variaciones pueden deberse no tan solo a
los dimetros feto plvicos sino tambin a la resistencia de los tejidos blandos
maternos, a las caractersticas de las contracciones as como a la eficiencia del
esfuerzo materno en el pujo que es producido por la presin de la presentacin
sobre la ampolla rectal durante este periodo a la contraccin uterina se suma la
accin a la prensa abdominal mediante el pujo y al aumentar la presin intra
abdominal se trasmite al contenido uterino y ayuda al descenso del feto, la
cabeza fetal se amolda al canal del parto y pueden aparecer edemas en el
cuero cabelludo denominado bolsa serosanguinea o caput sucedneo.
EN EL PERIODO DE ALUMBRAMIENTO: se expulsa la placenta con sus
anejos ovulares el resto del cordn umbilical y las membranas ovulares, en
estos momentos la mujer puede presentar escalofros y temblores, el tero
reduce de tamao y su fondo se puede palpar a nivel del ombligo las
contracciones uterinas del alumbramiento dan lugar al desprendimiento natural
de la placenta, el tero contrado se apoya en la placenta y se eleva hacia el
lado derecho.
ATENCION AL TRABAJO DE PARTO: la atencin del trabajo de parto y del
parto a sido una preocupacin del medico al tratar de disminuir los riesgos de la
parturienta y lograr un recin nacido vivo y sano.
La fase latente va desde el inicio de las contracciones efectivas hasta la
dilatacin cervical de 2,5cm, se clasifica segn riesgo al parto se le hace una
evaluacin integral a la gestante y pruebas de bienestar al feto. Si en 20 horas
en las nulparas o 14 en las multparas no se ha iniciado la fase activa del parto
deber reevaluarse.
Durante la atencin en este periodo debern tomarse los signos vitales, la
frecuencia cardiaca fetal y la dinmica uterina segn riesgo materno fetal.
Fase activa de la labor de parto: en esta fase la parturienta se trasladara a la
sala de prepartos donde se establecer riesgo y pronstico se auscultara el
foco fetal y se controlara la dinmica uterina cada 30 minutos y el examen
obsttrico bimanual se realizara cada 3 horas previa sepsia y antisepsia de la
regin vulvovaginal.
En el primer tacto vaginal se debe determinar:
Accesibilidad o no del promontorio.
Caractersticas del sacro.
Caractersticas de las espinas citicas.
Angulo subpbico.
Y espacio interisquitico.
Cuando la dilatacin se a completado y la cabeza llega al plano perineal la
parturienta experimenta deseos de pujar en cada contraccin y se abomba el
perineo por lo que sabemos que la paciente esta en periodo expulsivo. Se
colocara a la paciente en posicin ginecolgica, el foco fetal se auscultara cada
5 minutos, las contracciones sern hasta de 5 en 10 minutos. Cuando la
cabeza fetal va ha desprenderse debe controlarse su salida hasta que lo haga
lentamente para defender el perineo con ambas manos y evitar desgarros del
perine. Una vez expulsada la cabeza se aspiran las flemas al recin nacido
luego de la expulsin total del feto se pinzara el cordn umbilical y se
seccionara y comenzara el periodo de alumbramiento.
Los signos clnicos del desprendimiento placentario son:
Elevacin del tero por encima del ombligo y desviacin a la derecha.
Signo de Kustner consiste en el ascenso del cordn umbilical al colocar
nuestra mano por encima de la snfisis del pubis y rechazar el tero hacia
arriba esto ocurre cuando no esta desprendida la placenta de lo contrario
descender.
Descenso espontneo de la pinza colocada en el cordn al nivel de la vulva
una vez expulsada la placenta se debe evitar el desgarro de las membranas
para lo cual se le imprimen movimientos de torsin a la placenta (maniobra de
Dubln), despus de extrada la placenta se procede a la revisin si estn
completos los cotiledones y las membranas ovulares. Se deber revisar el
canal blando del parto y suturar si hubiese algn desgarro.

MECANISMOS DE ALUMBRAMIENTO: hay dos
Cuando el hematoma se produce detrs de la placenta es central y sale
primero la cara fetal de la placenta recibe el nombre de Schultze o de
Baudelocque.
Si la placenta se desprende mostrndonos la cara materna se observara
la salida de sangre al exterior con anterioridad y a este se le denomina
desprendimiento a lo Duncan.
El sangramiento que ocurre en un parto normal es de aproximadamente 500ml
y la hemostasia se produce por el estrechamiento de las fibras musculares que
comprimen los vasos venosos a lo que se denomina ligaduras vivientes de
Pinard.
LA EPISIOTOMIA: es una operacin ampliadora que se realiza durante la
expulsin del feto mediante la seccin quirrgica de la regin vulvar, torso
interior de la vagina y tejidos perineales con el objetivo de facilitar la expulsin
fetal y facilitar la integridad del suelo pelviano.
Sus indicaciones son:
Para evitar desgarros vagino-vulvo-perineales.
Para evitar trauma obsttrico y acelerar el periodo expulsivo.
Para aplicaciones instrumentales sobre el polo ceflico.
Y para evitar el prolapso genital.
De acuerdo con la orientacin de la seccin o el corte la episiotoma
puede ser:
Lateral.
Medio lateral u oblicua.
Y media.
PUERPERIO NORMAL: es el periodo que transcurre desde que termina el
alumbramiento hasta el regreso al estado normal pregravidico del organismo
femenino.
El puerperio se divide en:
Puerperio inmediato que esta dado en las primeras 24 horas.
Puerperio mediato que esta dado desde 1 hasta los 10 das.
Puerperio tardo desde el onceno hasta los 42 das posteriores al parto.
CAMBIOS LOCALES DEL PUERPERIO:
En cuanto a los cambios locales despus del alumbramiento el fondo
uterino se encuentra a dos traveses de dedo por encima del ombligo y
con consistencia firme.
Al prximo da esta a dos traveses de dedo por debajo del ombligo.
Al segundo da desciende dos traveses de dedo y de all en adelante un
travs de dedo diario.
10 a 12 das despus del parto estar por debajo de la snfisis del pubis.
El segmento inferior desaparece hacia el tercer da y hacia el 4to da se
forma la barrera leucocitaria en la zona de la herida placentaria que
impide el paso de grmenes.
En el dcimo da comienza la proliferacin del endometrio y hacia el da
25 ya esta totalmente revestida la cavidad uterina.
Despus del parto el cuello uterino esta descendido edematoso y
permeable a dos o tres dedos.
A los tres das se encuentra reconstituido y permeable a los loquios.
Y al dcimo da esta cerrado y con un aspecto normal.
CAMBIOS GENERALES DURANTE EL PUERPERIO: estos son
El pulso se hace bradicrdico despus del parto de 60 a 70L/m.
En la temperatura se produce elevacin de forma fisiolgica hasta un
grado centgrado despus del parto y hasta pasadas 96 horas.
4to da en la sangre se produce una disminucin de la citemia originada
por la perdida de sangre en este periodo el peso materno se reduce en
aproximadamente 8Kg.
Con respecto a los cambios endocrinos durante la lactancia se produce
amenorrea.
En el equilibrio hidromineral se presentan cambios en el equilibrio acido
bsico tendencia a la acidosis y cetosis en ayuna.
CAMBIOS EN LA MAMA: por el influjo de las hormonas se estimula la
maduracin morfolgica y bioqumica necesaria para la futura lactancia se
pueden describir tres fases de la lactancia:
Lactognesis: es la etapa de produccin e inicio de la secrecin Lctea.
Lactopoyesis: es el mantenimiento de la secrecin Lctea.
Eyeccin Lctea: la succin del pezn libera oxitocina lo cual produce
su contraccin y participa en la eyaculacin y expulsin de la leche.
EVOLUCIN CLNICA DEL PUERPERIO:
En el puerperio inmediato se deber revisar el sangrado es sangre roja,
rutilante en ocasiones con cogulos y que no sea abundante valorando
las compresas que use.
Comprobar la consistencia y la contractilidad uterina.
Los signos vitales cada una hora durante las primeras 4 horas.
Revisar si hubo suturas perineales y sino existen hematomas o
sangrado.
Vigilar la diuresis y aportar dieta con abundantes lquidos.
Iniciar la lactancia materna desde la mesa de partos.
Movilizacin precoz de la paciente.

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SEGUIMIENTO DEL PUERPERIO MEDIATO Y TARDO Y LAS TCNICAS
DE LA LACTANCIA MATERNA.

INFECCIN PUERPERAL: es la invasin directa de microorganismos
patgenos a los rganos genitales durante o despus del parto y que se ve
favorecida por los cambios locales y generales del organismo en estas etapas.
La endometritis es la forma clnica ms comn de infeccin post parto entre los
factores predisponentes se encuentran:
Los relacionados con el riesgo general de infeccin como:
La anemia
La deficiente atencin prenatal.
El bajo nivel socio econmico.
Y las infecciones vaginales entre otras.
Las relacionadas con el parto como son:
El trabajo de parto prolongado.
La rotura prematura de membranas.
La corioamnionitis.
Las manipulaciones vaginales excesivas.
Y la monitorizacin interna.
Y en las relacionadas con la intervencin obsttrica: se encuentran
La operacin cesara.
La extraccin manual de la placenta.
Las instrumentaciones.
La episiotoma.
Y los desgarros vagino-vulvo-perineales.
DIAGNOSTICO DE LA INFECCIN PUERPERAL: el diagnostico se har por
el cuadro clnico, los complementarios y los medios auxiliares de diagnostico.
La principal sintomatologa esta dado por toma del estado general, escalofros,
fiebre, taquisfigmia, hipotensin arterial, subinvolucin uterina, loquios ftidos,
dolor y engrosamiento de los parametrios.
En los exmenes de laboratorio encontraremos: leucocitosis, eritro acelerada,
anemia en ocasiones. Y el ecosonograma apoya el diagnostico de endometritis
y el de otras afecciones de los genitales internos y ayuda a decidir conductas.
La infeccin puede ser generalizada, localizada a los genitales o linfticos.
LA PROFILAXIS: estar basada en tres pilares fundamentales:
El primero ser medidas generales como una buena atencin prenatal,
tratamiento de la anemia, tratamiento de las infecciones, evitar la constipacin,
evitar las maniobras invasivas y deambulacin precoz entre otras.
En segundo lugar las relacionadas con el parto como son el cuidado en las
medidas de asepsia y antisepsia, evitar la monitorizacin interna y las
manipulaciones intracervicales.
En el tercer grupo se menciona la tcnica correcta de la cesara, reponer las
perdidas hemticas, respetar las indicaciones de la episiotoma y uso de
antimicrobianos en los puerperios de riesgo y patolgicos, respetar la tcnica
del alumbramiento y cuidar que no queden restos de membranas o cotiledones,
el manejo ser erradicar el foco sptico segn la causa y el uso de
antimicrobianos de amplio espectro.

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TROMBOFLEBITIS: es la formacin de un trombo como consecuencia de la
inflamacin de la pared de una vena se caracteriza por un cogulo que esta
adherido completamente a la pared de una vena obstruida e inflamada no hay
mucho riesgo de embolia pero puede dejar importantes secuelas, puede ocurrir
en venas superficiales y/o profundas sobre todo de miembros inferiores y el
cuadro clnico es: dolor, rubor, calor y enrojecimiento. Tambin pueden existir
trombosis de la vena ovrica que se caracteriza por fiebre, taquicardia, dolor
plvico y sensacin de masa.
FLEBOTROMBOSIS: es la formacin de un trombo como consecuencia de
alteraciones en la constitucin de la sangre sin inflamacin de la pared de una
vena tanto en la tromboflebitis como en la flebotrombosis el principal fenmeno
que desencadena el cuadro clnico es la formacin del trombo.
Se caracteriza por un coagulo poco adherente se encuentra flotando por la
vena y no obstruye completamente el flujo sanguneo hay un riesgo alto de que
se produzca un trombo embolismo sobre todo `pulmonar.
EMBOLIAS: un embolo ocurre cuando un objeto extrao es capaz de viajar por
el torrente sanguneo de una parte del cuerpo a otra pudiendo provocar
oclusin o bloqueo de un vaso sanguneo de menor dimetro que el embolo
pueden ser slidos, lquidos o gaseosos.
Se clasifican en embolismo graso, areo, sptico, tisular, cuerpo extrao y de
lquido amnitico, este ltimo por su importancia lo estudiaremos en captulos
posteriores. La diferencia entre trombo y embolo es que el trombo se adhiere a
la pared del vaso y el embolo tiene libertad de movimiento, la importancia
radica en su diagnostico y tratamiento precoz porque siempre que ocurre es un
cuadro grave de letalidad elevada.

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GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
TEMA NRO: 2
TITULO:
MEDICINA PERINATAL.
LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA: son situaciones poco frecuentes que
requieren la disminucin de cifras tensinales de 160/110 o ms no
necesariamente a limites normales para prevenir o limitar la lesin de rganos
dianas.
Se define: como la presencia de cifras de tensin arterial elevadas
acompaadas de alteracin orgnica grave con riesgo de lesin irreversible y
riesgo vital inmediato dentro de ellas encontramos:
La preclampsia grave.
Y la eclampsia.
Tambin estarn los cuadros clnicos relacionados con encefalopata
hipertensiva.
Desercin de la aorta.
Edema agudo del pulmn.
Cardiopata isqumica.
Enfermedad cerebro vascular.
E hipertensin maligna.
EVOLUCIN Y COMPLICACIONES: recordemos que la preclampsia grave es
una situacin urgente que puede llevar tanto a la madre como al feto a la
muerte y que se caracteriza por microangiopata multiorgnica con espasmos
generalizado siendo la HTA la manifestacin ms frecuente. El periodo de
posparto es el ms peligroso para el desarrollo de un edema agudo del pulmn
y compromiso neurolgico por lo que debe seguirse cuidadosamente en las
primeras 48 horas indicando exmenes para valorar el compromiso a rganos
como son:
La funcin renal.
El coagulograma.
La proteinuria.
Y las pruebas de funcin heptica.
TRATAMIENTO: debe ser medico y obsttrico deber elegirse.
Un frmaco que no cause dao fetal.
Que sea de accin rpida progresiva y de sostn por va endovenosas.
Se recomienda el sulfato de magnesio para prevenir la eclampsia por el
mtodo de Zuspam.
Y la hidralazina 5mg en 10cc de solucin fisiolgica en bolo y repetir
cada 30 minutos si la TA se mantiene elevada, se puede emplear hasta
20mg o en infusin de 75mg en 500cc de suero fisiolgico.
Tambin se puede usar el LABETALOL de 20 a 80mg en bolos cada 5
minutos o en infusin a 2mg/min.
Los diurticos se emplean solo en el edema pulmonar o compromiso
cardiovascular.
TRATAMIENTO OBSTTRICO: la evacuacin del tero es el nico tratamiento
pautado.
El momento de finalizar el parto es determinado en primer lugar por la
gravedad materna.
Y en segundo lugar por el signo de insuficiencia placentaria que indica peligro
fetal.

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LA ECLAMPSIA: es la aparicin de convulsiones o como durante el embarazo
en una mujer despus de la vigsima semana de gestacin, el parto o en las
primeras horas del puerperio sin tener relacin con afecciones neurolgicas, es
el estado ms grave de la enfermedad hipertensiva del embarazo.
No se encuentra definida su etiologa pero es necesaria la presencia de un
trofoblasto activo y la existencia de un terreno de riesgo.
CUADRO CLNICO: la crisis convulsiva tiene 4 periodos:
Periodo de invasin: es corto aproximadamente 10 segundos se caracteriza
por:
Movimientos culo giratorios.
Risa sardnica.
Y movimientos de elevacin de la cabeza.
Periodo de contraccin tnica: dura entre 20 y 30 segundos con espasmos
en opisttonos hay tetania de los msculos respiratorios que origina cianosis.
Periodo de contracciones clnicas: dura entre 2 y 20 minutos los
movimientos ms caractersticos se producen a nivel de los antebrazos con
semiflexin y pronacin forzada se agitan delante del abdomen (redoblando el
tambor).
Periodo de coma: coma completo y prdida del conocimiento, reflejos
abolidos, pupilas midriticas, el coma se debe a la anoxia cerebral, la trombosis
o a la hemorragia cerebral su persistencia es un signo muy grave.
MANEJO DE LA ECLAMPSIA: los principios bsicos para tratar la eclampsia
incluyen las siguientes medidas:
Conservacin de las funciones vitales de la embarazada.
Control de las convulsiones.
Correccin de la hipoxemia, la academia o ambas.
Control de la HTA intensa.
Control de la HTA intracraneal y comienzo del proceso del parto.
TRATAMIENTO: en el tratamiento medicamentoso adems del hipotensor
deben usarse los anticonvulsivantes:
Sulfato de magnesio mtodo de Zuspan, 6gr de sulfato de magnesio al 10%
por va endovenosa lentamente durante 3 a 5 minutos. Administrar en bomba
de infusin de 1 a 2gr por hora en 24 horas.
Cuando se utiliza este medicamento deben vigilarse:
La frecuencia respiratoria.
Los reflejos la diuresis.
Dosificar sulfato de magnesio y calcio cada 4 horas.
Si la frecuencia respiratoria es menor de 15, si existe hiperreflexia, la
diuresis es menor de 30ml/h y la dosificacin de sulfato de magnesio de
10 o ms debe suspenderse el medicamento y administrar gluconato
de calcio un mpula de 2gr por da endovenoso.

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO: se establece cuando hay
contracciones efectivas regulares y rtmicas contables cada 10 minutos que
sean capaces de llegar a modificar el cuello uterino en embarazos entre 23 y
26 semanas completas.
La posibilidad de detener el parto en sus fases iniciales por la tero inhibicin
hace necesaria identificacin temprana del proceso.
Para comenzar el tratamiento TOCOLTICO para la detencin del parto debe
cumplirse:
Que tenga edad gestacional menor de 35 semanas.
Feto aparentemente sano.
Bolsas integras.
Dilatacin cervical menor de 4 cm.
Y no existir contraindicaciones.
No debe detenerse el parto pretrmino en situaciones como:
Enfermedad materna grave.
Ms de 4 cm de dilatacin.
CIUR, anomalas congnitas, corioamnionitis.
Madurez pulmonar fetal confirmada.
O muerte fetal.
TRATAMIENTO: para el tratamiento se ingresara se indicara.
Sedantes si la paciente estuviera ansiosa y se comienza con expansin
volumtrica con una solucin electroltica a razn de 120ml/h, su efecto es
disminuir la hormona antidiurtica y la liberacin de oxitocina.
Si hay patrn contractual establecido el goteo ser de 160ml/h durante 3 o 4
horas. Si no se consigue disminuir la dinmica se indicaran tocolticos que
pueden ser beta adrenrgicos como el Fenoterol y la va de eleccin para el
tratamiento de ataque es la endovenosa. Se prepara una solucin con un
mpula de Fenoterol de 0,5mg (500microgramos) en 250ml de glucosa al 5%
comenzando la administracin a razn de un microgramo por minuto 10
gotas/minuto y regular goteo cada 20 minutos.

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QUE APARECE EN TU CD.

Tambin podr usarse el Sulfato de magnesio preferentemente en diabticas,
hipertiroideas, hipertensas, cardipatas y candidatas a sangrar contraindicado
en la miastenia gravis la dosis de inicio es de 6gr endovenoso y un gramo
endovenoso horario por 24 horas como dosis de mantenimiento.
Otros tocolticos son:
El Ritodrine (amp 10mg/3 ml, composicin 10mg).
El Nifedipino.
Y la Terbutalina (amp 0,5mg, composicin 2,5mg).

DEBES PROFUNDIZAR EN LA BIBLIOGRAFA DE TU CD LAS
CONTRAINDICACIONES DE LOS BETA ADRENRGICOS Y LAS
CONDICIONES A CUMPLIR DURANTE EL USO DE ELLOS.

EMPLEO DE GLUCOCORTICOIDES: el efecto beneficioso de los corticoides
sobre la madurez pulmonar fetal y la incidencia del sndrome de distrs
respiratorio esta suficientemente demostrado por las evidencias investigativas
el mecanismo de accin esta dado por la induccin de protenas que regulan
los sistemas bioqumicos en los neumocitos tipo 2 del pulmn fetal que son los
que producen el surfactante pueden usarse en embarazos con riesgo inminente
de parto pretrmino entre las 26 y 33 semanas completas.
CORTICOIDES USADOS Y DOSIS: los inductores de la madurez pulmonar
fetal usados son
Betametasona: se emplea 8mg cada 8 horas hasta un total de 24 mg (3dosis)
o 12mg c/12 horas (2 dosis), solo se repetir una dosis de reataque de 12mg si
existe la posibilidad inminente de parto pretrmino de 7 a 10 das posterior a la
primera dosis.
Hidrocortisona: 500mg en dextrosa al 5% esta dosis se puede repetir a las 12
horas o un gramo a pasar en 6 horas.
Dexametasona 5mg cada 12 horas por 4 dosis intramuscular.
Es necesario que pasen al menos 24 horas del uso de los inductores para tener
los resultados esperados en el recin nacido.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA: un 10% de los embarazos sufren la
RPM, de ellos un 20% se produce en embarazos pretrminos ante una referida
si el embarazo es a termino o el tiempo de gestacin es mayor de 34 semanas
y el feto ha alcanzado la madurez fetal pulmonar el embarazo debe ser
terminado despus de un periodo de latencia entre 2 y 36 horas en espera del
desencadenamiento espontneo del trabajo de parto.
La aparicin de signos de infeccin ovular cualquiera que sea la edad
gestacional conlleva la interrupcin inmediata de la gestacin. Se usara
antibitico terapia por va endovenosa.
EN EMBARAZOS PRETERMINOS: para embarazos entre 26 y 36 semanas
con RPM la conducta ser:
Ingreso hospitalario.
Cumplir medidas generales para la RPM.
Indicar complementarios para descartar infeccin ovular.
Uso de inductores de la madurez pulmonar fetal a dosis habituales.
Profilaxis antibitica intraparto para la sepsis neonatal por estreptococo
del grupo B, esta profilaxis se realiza con penicilina o ampicilina
endovenosa intraparto.

LA CONDUCTA OBSTTRICA DEBES ESTUDIARLA POR LA
BIBLIOGRAFA QUE APARECE EN TU CD DE ESTUDIO.

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL: son un conjunto de exmenes
complementarios que se realizan generalmente despus de las 28 semanas
para evaluar la salud fetal intratero en pacientes cuyos fetos representen
riesgos perinatal y se pudiera prevenir su dao o muerte pueden ser clnicas,
bioqumicas y ecosonograficas.
Ellas son:
El auto control materno de movimientos fetales.
Pruebas bioqumicas como la alfabeto protena la dosificacin de estriol
en orina de 24 horas.
El monitoreo o cardiotocografa fetal simple o estresada.
El perfil biofsico fetal.
Y la ecosonografia doppler.
LA CARDIOTOCOGRAFA O MONITORAJE SIMPLE: consiste en un registro
cardiaco fetal mediante ultrasonido en un tero en reposo debe cumplir
requisitos como son:
Frecuencia cardiaca fetal entre 120 y 160 l/min.
Variabilidad de latido ha latido mayor de 5 y menor de 25.
Al menos 3 ascensos de la frecuencia cardiaca fetal.
Y que no aparezcan desaceleraciones o cadas de la frecuencia
cardiaca fetal.
La cardiotocografa estresada es la que se realiza en presencia de 3
contracciones en 10 minutos para ver la respuesta fetal ante la hipoxia
fisiolgica de las contracciones y puede ser por dinmica instantnea o
inducida por oxitocina.


GINECOLOGIA: 3
TITULO:
EMERGENCIAS OBSTTRICAS.
SHOCK HIPOVOLMICO: es una afeccin de emergencia en la cual la perdida
severa de sangre y lquidos hace que el corazn sea incapaz de bombear
suficiente sangre al cuerpo, tiene por consecuencia la falta de oxigeno y el fallo
multiorgnico.
La perdida de aproximadamente la 5ta parte o ms del volumen sanguneo
normal en el cuerpo causa shock hipovolmico.
Las hemorragias obsttricas graves representan la ms importante causa de
muerte, junto con las sepsis y la hipertensin es una patologa exanguinante y
mortal y requiere el accionar coordinado de un equipo multidisciplinario
tomando como base un protocolo diagnostico y teraputico adaptado para cada
institucin.
CANDIDATAS A SANGRAR: las gestantes se clasifican en:
Candidatas a sangrar que incluyen:
Las que presentan patologas preexistentes o propias.
Que tengan un riesgo evidente de sangramiento durante el embarazo,
parto o puerperio.
Dentro de las patologas preexistentes se encuentran:
Los trastornos de la coagulacin hereditarios o adquiridos.
Las anemias, hemoglobinopatas.
Trastornos plaquetarios.
Leucosis, enfermedades del hgado.
Uso de anticoagulantes y otras.
Durante el embarazo podemos mencionar entre las ms importantes:
Las gestorragias de la primera y segunda mitad del embarazo.
La muerte fetal intratero.
La sobre distensin abdominal.
Las cicatrices uterinas anteriores.
Los trastornos hipertensivos del embarazo.
Y la corioamnionitis.
Durante el parto se clasifican como candidatas a sangrar:
El parto inducido, precipitado o prolongado.
Las cesaras anteriores en trabajo de parto.
Las instrumentaciones, versiones, maniobras intempestivas.
Demoras en la extraccin placentaria.
Y retencin de placenta o de restos placentarios.
Durante el puerperio inmediato existe riesgo de atona uterina y de
sangramientos en pacientes que tenan sobre distensin abdominal
como:
La multiparidad.
Y el polihidramnios.
El globo vesical que no permita la contraccin uterina, adems la mala
tcnica de la cesara.
La no hemostasia correcta de desgarros.
La episiotoma.
Y la falta del uso de oxitcicos en los casos que lo requiera.
SNTOMAS Y SIGNOS DEL SHOCK: los sntomas que nos indican estado
de shock son:
Ansiedad o agitacin.
Piel fra pegajosa.
Confusin.
Debilidad general.
Sudoracin.
Respiracin rpida.
Y perdida de la conciencia.
Los signos son:
Disminucin de la tensin arterial.
Disminucin de la temperatura.
Pulso acelerado.
Palidez.
Mal llene capilar.
Y disminucin o ausencia de diuresis.
PROFILAXIS: el mejor tratamiento es el preventivo y la profilaxis es mucho
ms efectiva que el tratamiento medicamentoso.
La clasificacin de riesgo nos permitir crear condiciones para si ocurriere el
evento sangrante tener algunas medidas garantizadas como son:
La clasificacin del grupo y Rh de la paciente teniendo respaldo
sanguneo en banco de sangre.
La hemoglobina de la paciente al parto no deber estar por debajo de
11/l.
Tener valoracin de la coagulabilidad de la sangre mediante pruebas
previas de laboratorio.
Respetar el nivel de atencin al parto segn el riesgo y que la paciente
este en una institucin que pueda recibir un tratamiento quirrgico en
caso necesario.
TRATAMIENTO: el tratamiento oportuno de la causa reducir el riesgo de
desarrollo de la forma ms severa del shock y la administracin oportuna de los
primeros auxilios puede ayudar a controlarlo entre los que tenemos:
Posicin antishock, acostado sobre la espalda y pies elevados 45
grados.
Controlar la hemorragia.
Evitar perdidas de calor.
Aflojar ropas que opriman el trax o el abdomen.
Traslado urgente a centro asistencial de nivel secundario.
Canalizar venas con trocar grueso y comenzar a administrar lquidos,
cloro sodio a goteo rpido.
PRDIDAS SANGUNEAS: la hemorragia segn su gravedad se clasifica en:
Clase 1: compensado perdida hemtica de hasta 750ml o hasta 15% de
la volemia.
Frecuencia cardiaca menor a 100 latidos/minuto sin alteracin de la TA y con
diuresis mayor a 30ml/hora.
Clase 2: shock leve perdida hemtica de 750 a 1.500ml, 15 a 30% de la
volemia con TA normal, frecuencia cardiaca entre 100 y 120
latidos/minuto y diuresis entre 20 y 30ml/hora.
Clase 3: shock moderado perdida hemtica entre 1.500 a 2.000ml, 30 a
40% de la volemia con TA disminuida de 70 a 80mmhg, frecuencia
cardiaca de 120 a 140 latidos/minuto, diuresis de 5 a 15ml/hora.
Clase 4: shock severo perdida hemtica mayor de 2.000ml o mayor del
40% de la volemia, TA de 50 a 70mmhg, frecuencia cardiaca mayor de
140 latidos/minuto y diuresis menor a 5ml/hora.
CLCULO PARA REPONER LA VOLEMIA: existen varias formulas para
calcular el volumen sanguneo total desde el punto de vista prctico
describiremos dos formas:
En la primera el volumen sanguneo total en litros es calculado
multiplicando el peso en kg/0.07.
En la segunda el volumen sanguneo total se calcula peso en kg por 60
si la paciente es obesa o de complexin dbil.
Peso en kg por 70 si la paciente es de constitucin normal.
Peso en kg por 80 si la paciente es de complexin atltica o es una
gestante en el tercer trimestre.
Despus de calcular el volumen sanguneo total se evaluara si las
perdidas han sido moderadas, severas o masivas y se seguir la
conducta de acuerdo al caso en particular.
TRATAMIENTO ESPECIFICO: el objetivo ser la reposicin de lquidos segn
estado clnico y cuantificacin del dficit, del equilibrio hidroelectroltico y el
acido base.
El tratamiento de la hipovolemia es con cristaloides, suero fisiolgico y ringer
lactato.
Reponer mediante transfusin sangunea cuando se tienen hemorragias
severas calculando coloides, Dextran, plasma, albmina y gelatinas de 500 a
1.000ml y glbulos de 500 a 1.000ml, se valorara el aporte de plaquetas,
fibronectina y factores de la coagulacin con plasma fresco y homologo,
concentrado de plaquetas y crioprecipitado.
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA: la trombosis venosa profunda y la
tromboembolia pulmonar constituyen una causa importante de morbilidad grave
y muerte durante el embarazo y el puerperio.
El riesgo de enfermedad tromboemblica venosa se incrementa en el
embarazo en comparacin con mujeres no embarazadas debido a que existe
un estado hipercoagulable, producindose cambios sobre el sistema
hemosttico, hemostasia primaria, coagulacin plasmtica, sistema de
regulacin antitrombtico y sistema fibrinoltico que se presume sirve para
controlar eficazmente la hemorragia producida durante el parto en la zona de
infeccin placentaria.
FACTORES DE RIESGO: algunas situaciones incrementan el riesgo de
tromboembolia materno como son:
La multiparidad.
Preclampsia.
Parto prematuro.
Septicemia.
Hemorragia post parto.
Reposo prolongado en cama.
Aplicacin de frceps.
Cesara.
Varices.
HTA.
Infecciones y diabetes.
Es mucho ms frecuente antes del parto que durante el puerperio.
El diagnostico clnico de trombosis venosa profunda es poco seguro durante el
embarazo debido al edema que se presenta en las pacientes y a las molestias
que dan lugar. Se requiere de una demostracin objetiva mediante un estudio
del sistema venoso por ultrasonido Doppler.
Tratamiento: entre los tratamientos mdicos figuran:
Los anticoagulantes.
Los antibiticos.
Y los que impiden la xtasis sangunea.
Entre los quirrgicos estn:
Los diferentes procedimientos para la prctica de ligaduras en los vasos
venosos, el mejor tratamiento seria su prevencin con las medidas
indispensables para evitar los procesos septicmicos y los cambios en la
constitucin de la sangre que originaran la formacin del trombo
intravenoso.
La extensa experiencia clnica ha establecido que la HEPARINA es el
anticoagulante ms seguro tanto para la prevencin como para el
tratamiento de la trombosis venosa profunda durante el embarazo,
aunque se ha comprobado que este tratamiento no es suficiente para
evitar la formacin de nuevos trombos.
SNDROME ANAFILACTOIDE: el embolismo de lquido amnitico se a
denominado ms recientemente como sndrome anafilactoide es una
emergencia poco frecuente y de alta morbilidad y mortalidad materno perinatal
no se puede predecir, ni prevenir y requiere un alto ndice de sospecha en un
entorno clnico adecuado para efectuar el diagnostico.
Tampoco existen estudios paraclinicos que lo confirmen ocupa el 5to lugar
entre las causas de muerte materna.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Es un sndrome periparto caracterizado por la presencia de hipoxia, shock
hemodinmico, paro cardiorrespiratorio y coagulacin intravascular diseminada
y cuya causa exacta no se conoce.
En el 10 al 20% de los casos el signo inicial puede ser una convulsin.
Recientemente se le llama sndrome anafilactoide a fin de englobar sus
caractersticas clnico patolgicas.
Se han descrito factores asociados como son:
La multiparidad.
El paro precipitado.
El sexo masculino del feto.
El uso de oxitocina.
La macrosoma fetal.
Y los fetos muertos.
FISIOPATOGENIA: es desconocida se asocia a:
Sobre distensin y polisistolia.
Se cree que sea el resultado de un proceso mediado por la inmunidad reaccin
de hipersensibilidad tipo 1 similar a la anafilaxia y al shock sptico cuyo
mecanismo preciso no se conoce.
La mayora ocurren durante el trabajo de parto o en la cesara, puerperio
inmediato o legrado evacuador.
Suele verse despus de rotas las membranas ovulares.
El diagnostico: se hace por hipotensin aguda, hipoxia aguda, coagulacin
intravascular diseminada sin otra causa y paro cardiaco.
DIAGNOSTICO: el diagnostico diferencial se har con:
El shock sptico.
Cardiognico.
Obstructivo o hemorrgico.
El diagnostico positivo lo har anatoma patolgica por la presencia de
clulas y elementos fetales encontrados en los pequeos vasos pulmonares.
El tratamiento es inespecfico ser asintomtico manteniendo la oxigenacin,
la hemodinamia y la correccin de la coagulacin intramuscular diseminada.
Ante la menor sospecha de este diagnostico si el feto esta vivo deber
extraerse de inmediato por la alta mortalidad que representa este sndrome.
ESTE TEMA DEBERAS PROFUNDIZARLO EN LA BIBLIOGRAFA QUE
APARECE EN SU CD.


GINECOLOGIA Y OBSTTRICA: 2
TEMA: IV.
TITULO.
GINECOLOGIA CLINICA

EL CLIMATERIO: es la etapa de la vida de la mujer en la que se produce el
transito de la vida reproductiva a la no reproductiva cuando ocurren cambios
hormonales por perdida gradual y progresiva de la funcin ovrica lo que trae
por consiguiente manifestaciones clnicas denominadas sndrome climatrico
que interactan con los procesos socio culturales.
Este se divide en dos etapas:
Perimenopausia: que se extiende desde el inicio de los sntomas
climatricos hasta la menopausia que es el cese de la menstruacin y se
necesita que haya transcurrido un ao, 12 meses para definirla.
Postmenopausia: que a su vez se subdivide en etapa temprana para
los 5 primeros aos de postmenopausia.
Y etapa tarda desde 5 aos posteriores a la menopausia hasta los 59 aos.
CLASIFICACIN: a su vez la menopausia se clasifica en:
Espontnea: producida por el cese fisiolgico gradual y progresivo de la
funcin ovrica que ocurre alrededor de los 50 aos de edad.
Artificial: producida por el cese de la funcin ovrica por ciruga, anexectoma
doble, radioterapia o poliquimioterapia.
Precoz: causada por insuficiencia ovrica primaria 5 aos previos a la edad
considerada como habitual para cada pas segn la OMS y la FIGO en
menores de 45 aos.
Tarda: cuando se produce 5 aos posteriores a la edad considerada para
cada pas segn en algunos autores en mujeres mayores de 55 aos.
FACTORES QUE MODIFICAN LA EDAD DE LA MENOPAUSIA: existen
algunos factores que modifican la edad de la menopausia.
Genticos: madres e hijas.
Climatolgicos: menopausia tarda en los pases calidos.
Estado civil: se reporta que las solteras tienen menopausia ms precoz.
Factores socioeconmicos: en pases pobres se adelanta la edad.
Paridad: se reporta ms tarda en las multparas.
Tabletas anticonceptivas: su uso adelanta la edad de la menopausia.
Habito de fumar.
Otros factores como:
Nutricin vegetariana: donde es ms precoz.
La histerectoma: la adelanta 4 a 5 aos.
La ligadura de trompas puede adelantar la aparicin de la menopausia.
DIAGNOSTICO: el diagnostico nosolgico de climaterio se realiza teniendo en
cuenta el interrogatorio donde es fundamental los antecedentes referidos
generalmente a partir de los 45 aos de edad que consisten en una serie de
sntomas nuevos y trastornos en su ciclo menstrual estos se presentan en
forma gradual y progresiva en el caso de que la menopausia sea natural, si
esta es artificial la forma de aparicin es brusca y de mayor intensidad los APP
y APF, los factores socioeconmicos y conductuales de la mujer que puedan
estar influyendo en los sntomas que ella refiere, el cuadro clnico, los sntomas
a corto, mediano y a largo plazo, el examen fsico y las pruebas de laboratorio.
SNTOMAS: los sntomas de esta etapa se deben a tres situaciones
fundamentales:
Disminucin de la actividad ovrica.
Factores socioculturales.
Y factores psicolgicos del propio carcter y personalidad de la mujer.
A este conjunto de sntomas y signos se le denomina SNDROME
CLIMATRICO, que puede ser leve, moderado o critico, de acuerdo con
la intensidad y afectacin de la calidad de vida de la mujer de edad
mediana.
SNTOMAS A CORTO PLAZO: entre los sntomas a corto plazo tenemos:
Las alteraciones neurovegetativas.
Y el sntoma ms frecuente que motiva a la mujer a pedir ayuda mdica
es el sofoco que esta presente en 70% de las mujeres.
Se acompaa de sudoraciones, palpitaciones, parestesias, nauseas,
cefaleas, insomnio y vrtigo.
Y las alteraciones psicolgicas como son:
Labilidad emocional, nerviosismo, irritabilidad, depresin y disminucin
de la libido muchas veces no estn presente por el dficit estrogenico
sino por factores psicosociales por el entorno de la mujer que hacen que
estos sntomas sean ms intensos.
SNTOMAS A MEDIANO PLAZO: estn relacionados con la atrofia tanto de los
genitales externos e internos como del aparato urinario.
Las alteraciones genito urinarias son:
Atrofia genital.
Sequedad vaginal.
Dispareunia.
Prurito genital.
Prolapso genital.
Cistocele.
Retcele.
E incontinencia urinaria.
Por la atrofia del epitelio urinario se presenta:
Tenesmo vesical.
Polaquiuria.
Disuria e infecciones a repeticin.
Adems se presenta atrofia cutnea.
SNTOMAS A LARGO PLAZO: la carencia de estrgenos tiene consecuencias
serias en relacin con la enfermedad cardiovascular riesgo de trombosis,
ateroesclerosis, modificaciones lipdicas, disminucin del HDL protector y
aumento del LDL daino, elevacin de la TA y aumento de la enfermedad
coronaria.
Perdida de la masa sea por aumento de la reabsorcin de la misma y por
disminucin de la formacin del hueso.
Osteoporosis que lleva consigo el riesgo incrementado de produccin de
fracturas, artropatas y otras.
En el SNC la falta de estrgeno modifica los mensajeros bioqumicos
encargados de la comunicacin cerebral, trastornos de la conciencia y de la
mente.
EL EXAMEN FSICO: de la mujer en el climaterio estar en dependencia del
periodo en que se encuentre y en el se debe precisar:
La valoracin nutricional.
Auscultacin del aparato cardiovascular, toma de la TA.
El aparato respiratorio.
Examen de los genitales externos e internos.
Y realizar la citologa orgnica si existiera necesidad.
Examen de mamas y ensear a realizar el autoexamen de mamas
mensual.
Y la aparicin de isurtismo.
Al examen fsico podemos encontrar diferentes signos entre ellos:
Signos generales:
Aumento de peso.
Piel con signos de atrofia y sequedad cutnea.
Prurito.
Cada del cabello.
HAT.
Y manifestaciones osteoarticulares.
Signos en el aparato genital:
A la inspeccin: vulva con disminucin del vello pubiano.
Atrofia de la vulva.
Perdida de la grasa.
Y distrofias vulgares.
Mamas:
Flcidas y disminuyen de tamao.
Al examen con especulo y tacto bimanual: se describen:
Vagina: atrfica, con perdida de pliegues, resequedad y punteado
hemorrgico.
Cuello uterino atrfico, retrado y puntiforme.
tero pequeo y atrfico.
Y ovarios atrficos y no palpables.
LOS COMPLEMENTARIOS: y exmenes necesarios a las mujeres en el
climaterio son:
Hemograma completo y eritrosedimentacin sobre todo si la paciente
acude por sangramiento.
Determinacin de glucemia, creatinina y lpidos este ltimo se indica
previo tratamiento hormonal de reemplazo.
Cituria exudado vaginal y endocervical.
Citologa orgnica y funcional, la primera como parte del programa de
diagnostico precoz del cncer crvico uterino y la segunda para saber de
forma indirecta la secrecin estrognica ya que un extendido atrfico
define el diagnostico.
Ecosonograma de mamas en mujeres menores de 45 aos.
Densimetra sea como mtodo de diagnostico de osteoporosis y riesgo
de fractura.
Otros estudios comprenderan:
La histeroscopia y el legrado instrumental `para el diagnostico mediante
la biopsia endometrial de los sangramientos anormales.
El EKG, colesterol y mamografa, exmenes indispensables para indicar
la terapia hormonal de reemplazo.
El Ecosonograma tanto abdominal como vaginal muy til para el manejo
de los trastornos menstruales, para el diagnostico de afecciones
ginecolgicas benignas o malignas y se utiliza para medir el grosor
endometrial.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: durante esta etapa de la vida se debe
descartar si existe afeccin ginecolgica y de existir actuar de acuerdo con esta
entre las entidades que deben tenerse en cuenta para el diagnostico diferencial
se encuentra:
El cncer genital fundamentalmente de cuello y cuerpo uterino.
Los trastornos metablicos y psquicos pueden suprimir la funcin
gonadal y producir amenorrea como ocurre en la insuficiencia
adenohipofisiaria y adenocortical.
La anorexia nerviosa.
El mixedema.
Y la amenorrea.
CONDUCTA: para elevar la calidad de vida es necesario tener una atencin
diferenciada a la mujer de edad mediana grupo el cual estar dirigido el
diagnostico, seguimiento y manejo teraputico del climaterio.
El tratamiento es visto de una forma ms amplia en el cual se debe de
individualizar a cada mujer y el mismo debe tener un enfoque preventivo entre
los que tenemos:
La promocin de salud con la prctica sistemtica del ejercicio y los
deportes.
El tratamiento higinico diettico.
Promover un estilo de vida sano, evitar hbitos txicos.
Dieta adecuada con alimentos ricos en soya, vegetales, calcio y con un
aporte adecuado de vitaminas.
No ooforectoma bilateral en mujeres menores de 50 aos de edad a no
ser que tenga una indicacin mdica.
Y no uso del DIETILESTILBESTROL.
CONDUCTA: las modalidades teraputicas utilizadas en el manejo del
climaterio son:
Tratamiento de sostn inicial denominado as al apoyo psicolgico y
educativo que se debe brindar a la mujer climatrica a su pareja y a la
familia.
MTN, los fitoestrgenos y los fitoprogestgenos, la acupuntura y la
terapia floral esta ultima indicada para aliviar los sntomas psquicos y
emocionales.
Medicamentos que disminuyen los sofocos velalepride, metoclopramida
entre otros.
Moduladores selectivos de los receptores de estrgenos raloxifeno su
efecto beneficioso sobre el metabolismo de los lpidos previene la
perdida de la masa sea.
Y la terapia hormonal de reemplazo.
INDICACIONES: las indicaciones de la terapia hormonal de reemplazo son.
Sntomas climatricos.
Fallo ovrico precoz.
Menopausia quirrgica.
Presencia de osteoporosis.
Riesgo cardiovascular.
CONTRAINDICACIONES SON:
Cncer ginecolgico.
Enfermedades tromboemblicas.
Disfunciones hepticas.
Diabetes e HTA severa.
VENTAJAS DEL USO DE LA TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO SON:
Mejora y elimina los sntomas vasomotores.
Mejora los sntomas psicolgicos.
Mejora la atrofia del epitelio genito urinario.
Mejora las alteraciones de la piel.
Disminuye el riesgo de fractura por osteoporosis.
Disminuye la enfermedad cardiovascular y efecto favorable en el rea
afectivo emotiva.
FRMACOS: existe el tratamiento hormonal de reemplazo de estrgenos solos
y las combinaciones con progestgenos.
Se prefieren los estrgenos naturales que dan menos efectos secundarios por
va oral en cremas o parches en la regin del abdomen como los estrgenos
conjugados de 0,625 y de 1, 25mg; y el sulfato de estrona de 0,625 y 1,25mg.
Se emplean tambin los preparados naturales de progestinas o sintticos con
bajo efecto andrognico en dosis de 2,5 a 5mg.
Siempre que exista tero la terapia ser combinada estrgeno y
progestina por el esquema siguiente:
Secuencial discontinuo: consiste en administrar estrgeno por 21 a 25
das con una progestina los ltimos 12 a 13 das con un periodo de
descanso de 7 das.
Secuencial continuo: se administra estrgeno de forma continua y se
agrega una dosis de progestina los 13 primeros das de cada mes.
Combinado continuo: se administra estrgeno y progestina en forma
asociada y contina los 365 das del ao.
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QUE APARECE EN EL CD.
EL SEGUIMIENTO: estar en relacin con su estado y los sntomas referidos
Su periodicidad debe ser cada dos o tres meses el primer ao y
posteriormente se debe consultar semestral o anualmente.
En cada control se interrogara sobre los sntomas, si aparecen efectos
secundarios.
Se controlara el peso y la HTA.
Y se har examen fsico minucioso de las mamas y ginecolgico.
El perfil lipdico se har a los tres meses y luego anual, as como la
mamografa y ecosonografa ginecolgica.
Pero si aparece sangrado no esperado se reevaluara a la paciente se
realizara un ecosonograma ginecolgico transvaginal y se decidir
realizar o no una biopsia endometrial
GINECOLOGIA Y OBSTTRICIA. 2
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 5 TEMA. V.
TITULO.
GINECOLOGIA QUIRURGICA
QUISTES Y TUMORES DE OVARIO: por su fisiologa compleja el ovario tiene
una alta capacidad de producir tumores de varios tipos de tejidos as tenemos
que:
Pueden originarse en el tejido germinativo.
Conectivo.
En las clulas germinales. En los estromas gonadales.
En los restos vestigiales.
Y los producidos por metstasis.
Existen trastornos del ovario y que pueden ser divididos en.
Neoplsicos.
Y no neoplsicos.
Los trastornos benignos de los ovarios casi siempre son exclusivos de la
pubertad y el climaterio y pueden producir molestias en bajo vientre, trastornos
menstruales y de la fertilidad.
QUISTES NO NEOPLSICOS: en mujeres en edad menstrual el ovario el
ovario presenta crecimiento fisiolgico como respuesta al estimulo de
gonadotropinas. Este crecimiento se denomina QUISTE DEL OVARIO.
Pueden ser:
Quistes foliculares.
Cuerpo amarillo qustico.
Quistes endometrisicos.
Y ovarios polimicroquisticos.
Cuando existe distensin por liquido y sobrepasa los 2,5cm con granulosa
intacta se presentan los quistes foliculares que pueden ser unilaterales o
bilaterales algunos pueden tener un tamao mayor que 7cm se controlara la
evolucin de estos quistes con la ecografa post menstrual y si estos tienen
igual tamao o aumentan se puede sospechar un cistoadenoma seroso
entonces puede decidirse una laparoscopia diagnostica o teraputica.
TUMORES EPITELIALES DEL OVARIO: los tumores de ovario son un gran
reto actual para su diagnostico y la conducta teraputica. Los tumores
epiteliales representan el mayor % de todos los tumores de ovario en sus tres
variedades:
Cistoadenomas cerosos.
Cistoadenoma mucinoso.
Y endometrioide
El cistoadenoma ceroso: es el ms frecuente entre todos y su variedad
papilar la ms proclive a la malignidad debido a su excrecencia en la pared
externa o interna del quiste.
TUMORES DEL ESTROMA DEL OVARIO: los tumores del estroma gonadal
son predominante slidos, cuando tienen poco tamao y segn crecen forman
cavidades con contenido liquido de volumen variable, representan de 5 a 8%
de todos los carcinomas pero su grado de malignidad es bajo en este grupo
existen solo dos variedades benignas el tecoma y el fibroma ninguno de los
dos provocan alteraciones en la produccin hormonal el resto son productores
de estrgenos o andrgenos y son ms comunes en la postmenopausia.
TUMORES DE CLULAS GERMINATIVAS: son tambin de predominio slido
y generalmente con un alto grado de malignidad e invasin se encuentra casi
siempre asociado con alteraciones de los cromosomas sexuales solo la
variedad teratoma qustica es benigna pero puede evolucionar hacia la
malignidad en su interior se pueden observar estructuras de origen
embriolgico como:
Pelos.
Dientes.
Huesos entre otros.
Visible por RX simple de abdomen y se conocen con el nombre de
quiste dermoide.
CRITERIOS O FACTORES A VALORAR: la prontitud del diagnostico correcto
y el tratamiento adecuado pueden determinar el xito mdico ante una
tumoracin de ovario.
Existen otros criterios o factores que deben ser valorados al diagnosticar
y tratar un tumor de ovario tales como:
Edad de la paciente y paridad.
Tamao mayor que 7cm o si persiste su tamao entre 5 y 7cm.
Unilateralidad o bilateralidad del proceso.
Adherencias estructurales anexiales.
Produccin hormonal alterada.
Uso de anticoncepcin hormonal.
Otras alteraciones plvicas.
Derrame pleural.
Presencia de ascitis.
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DE TU CD DE ESTUDIO.
DIAGNOSTICO POSITIVO Y DIFERENCIAL: el diagnostico presuntivo se
establecer por medios clnicos, ecosonograficos, laparoscopico, y TAC en
casos excepcionales.
Un ovario tumoral por tacto bimanual debe diferenciarse de un tero tumoral
para esto se recomienda realizar traccin del cuello y desplazar el tumor
tactable bimanualmente en sentido inverso maniobra de Schultze y si no sigue
la traccin del cuello estaremos en presencia de un tumor de ovario.
Los diagnsticos diferenciales son mltiples:
Globo vesical.
Ascitis.
Enfermedad inflamatoria plvica.
Y todas las tumoraciones urinarias, uterinas, del mesenterio, el colon y
otras.
CONDUCTA: la conducta a seguir variara segn la etapa de la vida de la mujer
as tenemos que.
Todo tumor slido la conducta a seguir ser quirrgica desde que se
diagnostique en cualquier edad.
En gestantes si el tumor es qustico y/o unilateral la conducta debe ser
expectante. Pero si fuera bilateral de 10cm o ms y la gestacin es mayor que
16 semanas se debe realizar ciruga.
En las pacientes en edad reproductiva no gestantes y sin tratamientos y
anticonceptivos orales, se debe operar todos los tumores qusticos mayores
que 7cm de dimetro, si el tumor es menor que 7cm se aplicara tratamiento con
progestgenos con el cual pueden desaparecer los tumores, pero si
aumentaran de tamao debe realizarse la ciruga.
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CRITERIOS DE MALIGNIDAD: los criterios de malignidad de los tumores de
ovarios son:
Crecimiento rpido.
Bilateralidad.
Presencia de ascitis.
Presencia de derrame pleural.
Sntomas acompaantes como astenia, anorexia y perdida de peso.
Tumor slido.
Y paciente peri o postmenopusica.
LAS COMPLICACIONES: ms frecuentes son
La torsin y la infeccin.
La paciente evoluciona hacia un cuadro de abdomen agudo con
necesidad de tratamiento quirrgico de urgencia.
Otras complicaciones son la hemorragia intratumoral y peritoneal, la
ruptura de capsula, la necrosis y las siembras peritoneales.
PROLAPSO GENITAL: para comprender la gnesis del prolapso genital debes
recordar las distintas estructuras plvicas que intervienen en el mantenimiento
o suspensin del aparato genital los ligamentos tero sacro y los cardinales
suelen ser insuficientes debido a su debilidad congnita, lesiones traumticas o
por falta de involucin adecuada despus del parto.
La causa principal la constituyen los desgarros perineales o la ruptura de los
msculos del suelo pelviano sobre todo el elevador del ano.
El termino prolapso: es el descenso del tero puede ser ms o menos
pronunciado y que incluye generalmente los rganos vecinos recto y vejiga se
presenta con ms frecuencia entre la sexta y sptima dcada de la vida de la
mujer pero no es excepcional en mujeres en edad reproductiva.
CLASIFICACIN. Se distinguen tres grados de prolapsos segn el descenso
del tero y as ser su clasificacin:
Primer grado: cuando el tero desciende y ocupa parcialmente la
vagina pero el hocico de tenca no llega a la vulva.
Segundo grado: cuando el hocico de tenca asoma ya por la vulva y
aparece en un plano ms adelantado que este.
Tercer grado: cuando todo el tero esta situado en un plano ms
anterior que el de la vulva.
CUADRO CLNICO:
El prolapso uterino de primer grado puede ser asintomtico o producir
solamente de peso vaginal o dificultad en el coito, en dependencia del
descenso del tero y de su movilidad.
En los prolapsos de segundo y tercer grado el sntoma fundamental es el
descenso solo o acompaado del descenso herniario de la vejiga o del recto en
la vulva que provoca dolor o sensacin de peso.
Adems existen los sntomas extragenitales sobre todo los urinarios, que van
desde la incontinencia hasta la dificultad en la miccin, es frecuente la cistitis
provocada por infeccin de la orina que queda retenida en la vejiga.
Casi siempre se asocia la constipacin, las hemorroides y la molestia rectal
sobre todo cuando existe un retcele de gran tamao.
LA CONDUCTA: a seguir puede ser con tratamiento conservador o quirrgico
en dependencia de los factores siguientes:
Grado de prolapso.
Edad de la paciente.
Deseos de tener ms hijos o no.
Estado general de salud y presencia de enfermedades asociadas.
El tratamiento conservador se har con pesarios de anillos de forma
circular que introducidos en la vagina sirven de sostn al tero.
El tratamiento quirrgico tiene como finalidad reconstituir el suelo
perineal con el objeto de crear una base de sustentacin firme y
restablecer la situacin anatmica de los rganos pelvianos: tero,
vejiga y recto.
A las pacientes ancianas que no tengan relaciones sexuales y su estado
general sea precario se les puede practicar una colpocleisis o cierre
vaginal.
EL CISTOCELE: o hernia de la vejiga ocurre cuando la base de ella produce el
descenso de la pared anterior de la vagina o colpocele anterior debido a una
lesin de la facia vesico vaginal y segn la intensidad del descenso se
distinguen tres tipos:
Cistocele pequeo: desciende la porcin retro uretral de la vejiga lo
cual se reconoce porque cuando la paciente realiza el esfuerzo de pujar
la pared vaginal anterior desciende hacia la vulva.
Cistocele mediano: desciende el trgono y el cuello vesical la pared
anterior de la vagina asoma la vulva sin que la enferma puje.
Cistocele grande: desciende tambin el repliegue interureterico y se
forma una bolsa constituida por el fondo, el trgono y el cuello vesical.
Desde el punto de vista clnico se le conoce porque la pared vaginal anterior
sobresale de la vulva aun en estado de reposo.
FACTORES DE RIESGO: la causa principal de los prolapsos genitales la
constituyen los traumatismos del parto por lo que la multiparidad es un factor
de riesgo.
La atrofia de los rganos y msculos pelvianos consecutiva a la menopausia
puede ser un factor causal o favorecedor y, en casos excepcionales la
debilidad congnita de estas estructuras puede agravarse por hipoestrinismo
en el prolapso de las nulparas.
CONDUCTA: los cistoceles pequeos y asintomticos no se operaran sobre
todo si se trata de mujeres jvenes con funcin reproductiva activa.
Las mujeres con cistoceles grandes o medianos casi siempre sintomticos se
intervendrn quirrgicamente para su reparacin y si son multparas se debe
complementar este procedimiento con la esterilizacin quirrgica o la insercin
de dispositivos intrauterinos ya que un parto posterior dara al traste con la
intervencin reparadora.
EL RETCELE: conocido tambin como colpocele posterior, es el descenso
de la pared rectal anterior que empuja la pared vaginal posterior por una lesin
de la facia recto vaginal.
Se clasifica al igual que el cistocele segn su tamao:
Pequeo si no llega al introito vaginal.
Mediano si no alcanza la vulva.
Y grande si sobresale de ella.
FACTORES DE RIESGO: son los mismos del cistocele y su cuadro clnico en
los inicios los sntomas son escasos se reducen a sensacin de peso y
presencia de cuerpo extrao; en ocasiones pueden existir trastornos de la
defecacin y de las relaciones sexuales.
CONDUCTA: los retceles pequeos y asintomticos no se operan.
Los retceles medianos y grandes sintomticos requieren de un tratamiento
quirrgico, colporrafia posterior con miorrafia de los elevadores del ano y
anticoncepcin complementaria.

TRANSCRITO POR: CARLOS YEPEZ MONTES

Ginecobstetricia 2 Ao

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