19

Introduccin
Es probable que existan tantas definiciones de educacin
sanitaria como profesionales u organismos que han tratado
de definirla. Este hecho no es exclusivo de la educacin sa-
nitaria, sino que ocurre tambin en las dems ciencias so-
ciales
1
.
Cuando se analizan las diferentes definiciones propuestas
por los autores que se han ocupado del tema, por la Asam-
blea Mundial de la Salud, por los Comits de Expertos de la
OMS o por los organismos y asociaciones de carcter nacio-
nal o internacional cuya rea de inters es la educacin sani-
taria, se observa que en todas ellas hay un objetivo comn:
la modificacin en sentido favorable de los conocimientos,
actitudes y comportamientos de salud de los individuos, gru-
pos y colectividades
1
. El objetivo ltimo son los comporta-
mientos. La modificacin de los conocimientos y actitudes
slo es un vehculo para el cambio de comportamiento
1,2
.
La asuncin bsica de este objetivo es que el cambio de con-
ducta contribuir a la promocin de la salud y a la preven-
cin de la enfermedad, ya que la conducta humana es en la
actualidad el principal de los determinantes de la salud
1
.
Hoy da la educacin sanitaria es fundamental para lograr
que los individuos adopten conductas positivas de salud (ejer-
cicio fsico, alimentacin equilibrada) y modifiquen sus com-
portamientos insanos (consumo de tabaco, consumo excesi-
vo de alcohol, alimentacin desequilibrada, no utilizacin del
cinturn de seguridad) con objeto de eliminar los factores de
riesgo de las enfermedades crnicas y de los accidentes pues-
tos de manifiesto por los estudios epidemiolgicos. Tambin
lo es para que participen activamente (autoexamen) o pasi-
vamente (cribado) en el diagnstico precoz de estas enfer-
medades, lo que, en algunos casos, mejora el pronstico de
la afeccin
1
.
La educacin sanitaria, junto con las inmunizaciones pre-
ventivas y los cribados constituyen el trpode de tcnicas en
que se sustenta la medicina clnica preventiva actual. Los
profesionales sanitarios (mdicos, personal de enfermera)
son los responsables de su aplicacin en el mbito clnico
asistencial, en especial en la asistencia primaria, en benefi-
cio de sus pacientes
3
. En el caso de la educacin sanitaria
estos profesionales adems de tener un importante papel
educativo activo como responsables de las tcnicas educa-
Correspondencia: Dr. L. Salleras.
Direccin General de Salud Pblica.
Travessera de Les Corts, 131-159
Pavell Ave Maria. 08028 Barcelona.
Med Clin (Barc) 1994; 102 Supl 1: 19-25
tivas, es decir, del consejo mdico, tienen un importante pa-
pel educativo pasivo o ejemplar como modelos, en el caso
de hbitos muy extendidos entre la poblacin (p. ej., tabaco
y alcohol)
4
.
En este artculo slo se tratar de la educacin sanitaria de
personas asintomticas (sanas) en la consulta del mdico
prctico, es decir, de la educacin sanitaria como instrumento
de la medicina clnica preventiva. No se abordar la educa-
cin de pacientes o educacin sanitaria de personas en-
fermas, en las que los signos y sntomas de la enfermedad
son la mejor motivacin para el cambio de conducta o la
adquisicin de una nueva y, en especial, para el cumplimiento
de las prescripciones y recomendaciones teraputicas de su
mdico, lo cual confiere ciertas caractersticas diferenciales
a este tipo de educacin sanitaria
1
. Si a lo largo del texto
aparece la palabra paciente no es para referirse a perso-
nas enfermas, sino a personas asintomticas al cuidado del
mdico prctico, que al igual que los enfermos necesitan de
su atencin (en este caso preventiva) y consejo.
Papel de los profesionales sanitarios en la educacin
sanitaria
Los profesionales de la salud (mdicos, personal de enfer-
mera, farmacuticos) constituyen el colectivo social con
mayor capacidad de incidir positiva o negativamente sobre
los conocimientos, actitudes y conductas de salud de la po-
blacin. En este punto existe acuerdo general entre los ex-
pertos en educacin sanitaria. Estos profesionales sanitarios
tienen un doble papel como modelos o ejemplares y como
educadores sanitarios. En este ltimo caso su papel educati-
vo es activo. En el primero el papel es pasivo pero no por ello
es menos importante. Es de destacar que en medicina clni-
ca preventi va l a educaci n sani tari a de personas
asintomticas es competencia de todo el equipo mdico sa-
nitario, si bien hay que reconocer que el papel fundamental
corresponde al mdico.
Papel ejemplar
Las conductas de salud de los profesionales sanitarios, en
especial de los mdicos, inciden de forma importante, posi-
tiva o negativamente sobre las conductas de salud de la po-
blacin y de forma especial sobre las de las personas que
reciben su asistencia y consejo
5,6
.
Es difcil que el mdico pueda ayudar de forma efectiva a las
personas asintomticas que acuden a su consulta para que
dejen de fumar, comiencen un programa de actividad fsica,
cambien sus hbitos alimentarios, reduzcan el consumo de
Los mtodos de la medicina clnica
preventiva (II). Consejo mdico (counseling)
L. Salleras
a
, J.M. Bertrn
b
y A. Prat
c
a
Direccin General de Salud Pblica. Departamento de Sanidad
y Seguridad Social. Generalidad de Catalua.
b
Sociedad Catalana de Medicina General.
c
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clnico. Barcelona.
medicina preventiva, educacin sanitaria, atencin primaria
20
MEDICINA CLNICA VOL. 102. SUPLEMENTO 1. 1.994
alcohol o controlen el estrs si l mismo debe cambiar su
estilo de vida y no lo logra
7
. Para prevenir las enfermedades
o recuperar la salud el ser humano por lo general encuentra
ms fcil depender de los profesionales sanitarios que hacer
un esfuerzo personal e intentar vivir de manera ms sanas.
Para cambiar esta actitud y responsabilizar a las personas
asintomticas de su propia salud el papel del mdico es fun-
damental. Para ello es necesario y conveniente que su papel
ejemplar sea positivo, ya que en caso contrario sus consejos
educativos carecern de credibilidad
6
.
Un principio fundamental en educacin sanitaria es no su-
gerir cambios de conducta en las personas a educar que el
educador no haya logrado antes. Es difcil, por ejemplo, que
en una comunidad rural en donde es conocido por todos, el
mdico pueda aconsejar a sus pacientes que abandonen el
hbito de fumar o practiquen ejercicio fsico si l mismo no lo
ha hecho antes
9
.
El tabaquismo es el ejemplo paradigmtico de papel ejem-
plar positivo o negativo por parte del mdico. En el caso del
tabaco, los profesionales sanitarios ejercen un papel ejem-
plar positivo cuando son no fumadores o ex fumado-
res
5,6
. Desgraciadamente, en nuestra comunidad, la fun-
cin modlica de los mdicos y de los profesionales de enfer-
mera deja mucho que desear. Por ejemplo, en Catalua, el
38 % de estos profesionales son fumadores actuales. Ade-
ms, sus actitudes son claramente negativas en relacin a la
lucha antitabquica, ya que cerca del 25 % dejan que sus
pacientes fumen en la sala de espera, y casi un 10 % de los
mdicos y un 5 % de los profesionales de enfermera incluso
fuman en presencia de sus pacientes. Esta situacin con-
trasta con la de muchos pases desarrollados, donde los pro-
fesionales sanitarios han abandonado masivamente el hbi-
to durante los ltimos 20 aos y han adoptado actitudes cla-
ramente favorables a la lucha antitabquica
6
.
A la vista de estos alarmantes datos y ante la perspectiva de
que no se modifiquen a corto plazo, con lo que ser imposi-
ble que ejerzan un papel ejemplar positivo total, para que
el papel no sea completamente negativo o para que ejerzan
un cierto papel ejemplar positivo, los profesionales sanitarios
que son fumadores actuales deberan cumplir los siguientes
mnimos: no fumar en pblico en ninguna circunstancia; res-
petar y hacer respetar las medidas legislativas que prohiben
fumar en los centros sanitarios asistenciales; prohibir a sus
pacientes que fumen en las salas de espera de las consultas;
no ofrecer tabaco a sus pacientes como signo de amistad y,
por ltimo, no aceptar obsequios de objetos relacionados con
el tabaco que les sean ofrecidos por sus pacientes. Es de
destacar que estos mnimos no son tiles en las comunida-
des rurales en las que la convivencia permanente convierte
al mdico en un escaparate. El papel ejemplar positivo slo
se consigue en estas comunidades con el abandono del h-
bito
6
.
Papel educativo
Adems del papel educativo pasivo o ejemplar, los profesio-
nales sanitarios (mdicos, personal de enfermera, farmacu-
ticos) tienen un importante papel educativo activo como edu-
cadores sanitarios en los servicios de asistencia primaria
10
.
En general, los profesionales sanitarios son mucho ms efec-
tivos de lo que creen en la modificacin de los comporta-
mientos insanos de sus pacientes. El contacto frecuente en
la consulta o centros de asistencia primaria, la credibilidad
de que gozan y la situacin de demanda de ayuda con la que
muchas veces acuden los pacientes a la consulta son facto-
res favorables a esta efectividad
11
.
Estn adems en una posicin nica para identificar lo que
Stokes denomina The teachable moment, es decir, el mo-
mento en que el paciente se da cuenta finalmente de la ne-
cesidad y conveniencia del cambio de conducta
12
. El pade-
cimiento de un episodio agudo de bronquitis en un fumador,
la aparicin de un cncer de pulmn en un hermano mayor
o en el jefe de la oficina pueden ser el momento ptimo para
estimular el abandono del hbito de fumar. El diagnstico de
un cncer de mama en una hermana mayor hace muy re-
ceptiva a la paciente al consejo educativo para que se some-
ta al cribado mamogrfico anual.
El papel del personal de enfermera en la educacin sanitaria
en los centros de asistencia primaria y en la comunidad es
tambin muy importante. En algn tema (salud materno-in-
fantil, asistencia a ancianos) es fundamental, en otros (taba-
co, alcohol) el papel principal corresponde al mdico
13
. Para
que la accin educativa de este personal sea efectiva es pre-
ciso que adquiera durante su formacin los conocimientos
suficientes sobre las tcnicas de la accin educativa a nivel
individual (dilogo de la entrevista sanitaria) y de grupo (char-
las, sesiones de discusin)
14,15
.
El personal auxiliar sanitario del centro de asistencia prima-
ria o de las consultas privadas (celadores, recepcionistas,
secretarias) tiene tambin un importante potencial educativo
que no siempre es bien aprovechado. Los recepcionistas,
por ejemplo, tienen un importante papel en asegurar que en
las salas de espera exista material de educacin sanitaria a
disposicin de los pacientes, para que lo lean mientras espe-
ran. Pueden ser peridicos y revistas generales, que inclu-
yan artculos o entrevistas relacionadas con la salud, o folle-
tos educativos. Lo ideal es que traten aspectos generales de
la educacin sanitaria, destacando la importancia de los es-
tilos de vida para la salud de las personas y lo mucho que
uno mismo puede hacer por su salud si abandona los nega-
tivos y adopta los positivos. Es importante que este material
haya sido revisado y aprobado por el mdico antes de ser
puesto a disposicin de los pacientes en las salas de espe-
ra
1,7,10
.
Las recepcionistas y celadores tiene tambin la responsabili-
dad de velar para que el medio ambiente de las consultas y
centros de asistencia primaria sea positivo para la educacin
sanitaria, adoptando ellos mismos un papel ejemplar positi-
vo (p. ej., abstenindose de fumar si son fumadores) hacien-
do cumplir la prohibicin de fumar en las salas de espera y
colocando estratgicamente indicadores de las prohibicio-
nes y carteles de educacin sanitaria en las paredes
1,7,10
.
La educacin sanitaria en la medicina clnica preventiva
La entrevista sanitaria de la relacin mdico-paciente que
tiene lugar durante la consulta mdica proporciona muchas
oportunidades de impartir consejos de educacin sanitaria
con el objetivo final de incidir favorablemente sobre los esti-
los de vida y conductas de salud de los pacientes
1
.
Desde hace aos los expertos que se han ocupado del tema
y los comits que han emitido informes sobre los servicios de
medicina clnica preventiva, que deben ser ofrecidos a los
pacientes de los mdicos generales, vienen llamando la aten-
cin sobre la importancia de la modificacin de los hbitos
insanos en la prevencin de las enfermedades y problemas
de salud actuales, y sobre la necesidad de la inclusin de la
educacin sanitaria entre las actividades preventivas a pro-
porcionar a los pacientes de forma peridica y escalonada
en el marco de la consulta mdica, cualquiera que sea el
motivo de la consulta
3
.
El primer paquete preventivo institucional, elaborado de acuer-
do con los criterios citados, que incluy la educacin sanita-
ria entre las actividades preventivas a ofrecer a la poblacin
adulta sana fue el del Advisory Group on Preventive Services
del Institute of Medicine de la National Academy of Science
de los Estados Unidos elaborado en 1978
16
. Los informes
21
L. SALLERAS ET AL.- LOS MTODOS DE LA MEDICINA CLNICA PREVENTIVA (II). CONSEJO MDICO (COUNSELING)
emitidos posteriormente por otros comits han insistido tam-
bin sobre el tema. Precisamente el ltimo emitido, el infor-
me de la U.S. Preventive Services Task Force de los Estados
Unidos, publicado en 1989, destaca entre sus conclusiones
que entre las medidas preventivas disponibles por los clni-
cos para la promocin de la salud y la prevencin de las
enfermedades que mayor impacto sanitario y social causan
en aquel pas, las ms importantes son las dirigidas a modi-
ficar los estilos de vida de sus pacientes
3
. En Espaa la si-
tuacin es similar. En nuestro pas, como en los Estados Uni-
dos, la prevencin primaria mediante la educacin sanitaria
de factores de riesgo tan importantes como el consumo de
tabaco, la falta de actividad fsica, la alimentacin desequili-
brada, el consumo excesivo de alcohol, el consumo de dro-
gas ilegales, la falta de uso del cinturn de seguridad para
conducir vehculos a motor tiene mucha mayor importancia
para la promocin de la salud y la prevencin de enfermeda-
des de los ciudadanos que la prevencin secundaria me-
diante el cribado de las enfermedades crnicas y factores de
riesgo seguido de su tratamiento precoz. El informe citado
llama la atencin sobre este punto y destaca que las activi-
dades clsicas de la medicina clnica convencional (p. ej.,
las diagnsticas) pueden ser de menos valor para los pacien-
tes que otras actividades como por ejemplo la educacin
sanitaria de personas asintomticas que tradicionalmente se
ha considerado que no formaban parte del papel del mdico
prctico
3
.
De la responsabilidad clnica a la responsabilidad del pa-
ciente
El informe de la U.S. Preventive Services Task Force sugiere
una redefinicin de la responsabilidad del mdico y de su
equipo que sin dejar de ser curativa y asistencial debe ser
fundamentalmente preventiva y educativa
3
. La responsabili-
dad clnica inculcada durante siglos en las facultades de
medicina a los estudiantes que hace, por ejemplo, que den
mayor importancia a un recuento hemtico rutinario o a una
exploracin radiolgica de trax que al consejo educativo pro-
moviendo el uso del cinturn de seguridad para la conduc-
cin de vehculos a motor, cuando la reduccin potencial de
la morbilidad y mortalidad es infinitamente mayor en el se-
gundo caso que en el primero, debe cambiar y dejar paso a
una responsabilidad mixta, clnica y preventiva. Slo as se
podrn prevenir las enfermedades de los ciudadanos y pro-
mover su salud
3
.
El cambio de responsabilidades por parte de los clnicos im-
plica tambin cambios en el papel de los pacientes. La im-
portancia creciente de la modificacin de los estilos de vida
insanos en la prevencin primaria de las enfermedades y
problemas de salud de mayor prevalencia en la actualidad
comporta que los pacientes asuman una mayor responsabi-
lidad en el mantenimiento y promocin de su salud. Mien-
tras el clnico es a menudo la figura clave en el tratamiento
de las enfermedades agudas y accidentes, el paciente es el
principal efector en la prevencin primaria. En la relacin
mdico-paciente tradicional, el paciente adopta un papel
pasivo y espera que el mdico asuma el control del plan de
tratamiento. Precisamente una de las tareas iniciales del
mdico que practica la medicina clnica preventiva es cam-
biar esta situacin, trasladando la responsabilidad de la mo-
dificacin de los estilos de vida insanos del mdico al pa-
ciente (Stokes)
12
. Para ello es indudable que muchos mdi-
cos debern modificar previamente su actitud para lo que es
fundamental que reciban la debida formacin tanto en las
facultades de medicina como posteriormente
12
.
Obstculos a la educacin sanitaria en la asistencia primaria
La evidencia disponible en la actualidad indica que en nues-
tro medio el mdico todava no ha hecho uso de este impor-
tante potencial preventivo presente en la educacin sanita-
ria.
Los obstculos para que el mdico asuma plenamente su
papel de educador sanitario en la asistencia primaria son
mltiples: 1) la ya citada actitud clsica asistencial aprendi-
da en la facultad de medicina (responsabilidad clnica) que
hace que los mdicos se sientan ms identificados con los
componentes clnicos (diagnstico y tratamiento) de la con-
sulta mdica y menos con los preventivos y educativos; 2) el
exceso de trabajo (los aspectos asistenciales absorben la
mayor parte de sus esfuerzos y no le queda tiempo para la
educacin sanitaria); 3) la actitud negativa de los pacientes
frente a la educacin sanitaria (no esperan un consejo del
mdico, sino una prescripcin), y 4) la creencia por parte de
los mdicos de que no estn preparados para desarrollar la
accin educativa, etc .
3
.
En nuestro medi o l os datos di sponi bl es son
descorazonadores. Menos del 50 % de los mdicos de Cata-
lua entrevistados en 1986 manifestaron que impartan con-
sejos educativos a todos sus pacientes fumadores para que
dejaran de fumar. Estos datos se corresponden estrechamente
con los de las encuestas efectuadas en 1986 en la poblacin
adulta de Catalua: menos de la tercera parte de los adultos
fumadores actuales manifestaron haber recibido alguna vez
consejo de su mdico para que dejar de fumar
6
.
Parece claro, pues, que hay que realizar todos los esfuerzos
que sean necesarios para que los mdicos asuman el papel
que les corresponde como educadores sanitarios en la asis-
tencia primaria. Un reciente informe del Council of Scientific
Affaires de la American Medical Association recomienda la
formacin como instrumento fundamental para mejorar el
papel del mdico primario en la educacin sanitaria. Esta
asociacin preconiza que en la formacin pregraduada de
los mdicos en las facultades de medicina se incluya la for-
macin en educacin sanitaria. Tambin aboga por la forma-
cin continuada de los mdicos prcticos en ejercicio sobre
este importante instrumento de la medicina clnica preventi-
va
9
. La formacin debe capacitar al mdico para que informe
y motive a sus pacientes a cambiar sus conductas de salud,
y para que sea capaz de ayudarles cuando decidan pasar a
la accin. Tambin debe incidir sobre sus actitudes frente al
enfermo promoviendo sus responsabilidades preventivas y
educativas. Por ltimo debe prepararle para que sea capaz
de lograr que el paciente se responsabilice de su propia sa-
lud y adopte un papel activo en su mantenimiento y promo-
cin.
Efectividad de la educacin sanitaria en la asistencia prima-
ria
Existen numerosos ejemplos de actividades de educacin sa-
nitaria llevados a cabo con xito por el mdico mediante la
entrevista sanitaria de la relacin mdico-paciente.
Uno de los ms significativos es el de la cesacin tabquica
por el consejo educativo en las personas que consultan a su
mdico de cabecera por cualquier motivo. Numerosos ensa-
yos clnicos controlados han demostrado que el consejo edu-
cativo para dejar de fumar impartido por el mdico de forma
personalizada en el curso de la consulta es eficaz en la re-
duccin de la prevalencia del hbito de fumar en sus pacien-
tes
17,18
.
Rusell et al demostraron en 1979 que el consejo del mdico
22
MEDICINA CLNICA VOL. 102. SUPLEMENTO 1. 1.994
primario es una de las acciones ms eficaces para conseguir
que los fumadores de cigarrillos abandonen su hbito. En la
experiencia realizada por este autor con 2.138 fumadores de
cigarrillos que eran atendidos por 20 mdicos generales en
cinco consultas de asistencia primaria de Londres, un 5,1 %
de los pacientes que recibieron consejo educativo de su m-
dico y un folleto con instrucciones sobre cmo dejar de fu-
mar, abandonaron el hbito y mantenan la abstinencia un
ao despus de la experiencia, en comparacin con el 0,3 %
del grupo control, que no recibi consejo educativo ni folle-
tos explicativos. Segn este autor, en Inglaterra, cada mdi-
co primario que incorporase el consejo educativo antitabaco
a su actividad diaria profesional podra conseguir un mnimo
de 25 cesaciones a largo plazo cada ao. Si todos los mdi-
cos primarios britnicos adoptasen esta prctica, el nmero
de fumadores de cigarrillos que abandonaran su hbito cada
ao sobrepasara el medio milln. Segn Rusell et al, para
obtener un xito parecido con las clnicas antitabaco espe-
cializadas, tendra que incrementarse hasta 10.000 las 50
existentes en Inglaterra, lo que es insostenible desde el pun-
to de vista econmico
19
.
Numerosos trabajos posteriores han confirmado el papel del
mdico en el logro de la cesacin del hbito tabquico en las
consultas de asistencia primaria, as como el papel positivo
del soporte farmacolgico (chicle y parche de nicotina) en el
alivio de los sntomas de abstinencia y como ayuda a la ac-
cin del mdico en los pacientes bien motivados para dejar
el hbito
6,20
.
Existen tambin evidencias que sugieren que el mdico de
asistencia primaria puede con su consejo reducir el consu-
mo de al cohol de sus paci entes
21
. Son tambi n
esperanzadores los resultados de diferentes trabajos que
sugieren que el mdico primario puede actuar eficazmente
mediante el consejo educativo como prescribidor de la
prctica de la actividad fsica en sus pacientes
20
. En otras
reas los resultados, por el momento, son menos satisfacto-
rios
22
.
El consejo educativo en la asistencia primaria
En el desarrollo de su papel como educador sanitario en la
asistencia primaria es aconsejable que el mdico tenga pre-
sente los siguientes puntos.
Establecer una alianza educativa con el paciente
Para desarrollar su papel de consejero es fundamental que
el mdico y el paciente establezcan lo que Rosentock llama
alianza teraputica y que en realidad es ms bien una
alianza educativa en la que la salud se alcanza y mantiene
a travs de la relacin mdico-paciente. El mdico es cons-
ciente de la importancia de su papel como educador sanita-
rio y quiere que el paciente se beneficie de l. Para ello ne-
cesita que el paciente sea receptivo a la accin educativa,
para lo que deber responsabilizarse de su propia salud. Al
establecer la alianza y sellar el pacto los dos protagonistas
aceptan su papel y la educacin sanitaria ya es posible.
La alianza educativa entre el mdico y el paciente debe
quedar firmada desde las primeras consultas. El mdico debe
hacer comprender al paciente que es mucho lo que puede
hacer para restaurar su salud cuando la pierda diagnosti-
cando las enfermedades que padezca y tratndolas segn
su leal saber y entender. Tambin es mucho lo que puede
hacer para prevenir que padezca ciertas enfermedades, va-
cunndolo con las vacunas sistemticas y no sistemticas y
sometindolo peridicamente a los cribados recomendados.
Pero que en este mbito, el de la promocin de la salud y la
prevencin de la enfermedad, quien ms puede hacer es el
propio paciente adoptando estilos de vida positivos y aban-
donando los negativos. El papel del mdico ser informarle
de los estilos de vida y conductas de salud a abandonar o a
adoptar; motivarle a que los abandone o adopte; ayudarle a
conseguirlo una vez tomada la decisin y, por ltimo, ayudar-
le al mantenimiento de los nuevos estilos de vida adoptados.
Slo si el pacto es firme y la alianza educativa queda bien
establecida ser posible la educacin sanitaria. Sin la alianza
en la que cada una de las partes adopta su papel, los conse-
jos difcilmente sern aceptados y el paciente seguir acu-
diendo a la consulta ms en busca de prescripciones que de
consejos.
Aconsejar a todos los pacientes
Todas las personas que acuden a los centros de asistencia
primaria o consultas privadas del mdico general deben re-
cibir los consejos educativos de su mdico
7,23
.
Se ha comprobado en diferentes estudios que los mdicos
tienden a hablar ms con los pacientes que plantean ms
preguntas, quienes suelen ser los ms informados
24
. En cam-
bio, los que ms necesitados estn de informacin y consejo
son los que suelen estar ms callados y plantean menos cues-
tiones.
El mdico debe esforzarse para que sus consejos lleguen a
todos sus pacientes dando respuesta a sus necesidades de
informacin y educacin sanitaria de acuerdo con su edad,
sexo, nivel de instruccin, nivel socioeconmico, etc. Para
ello deber hacer un esfuerzo adicional en los pacientes en
los que los beneficios del cambio de hbito seran mayores
(adolescentes y adultos jvenes) y en los ms necesitados de
accin educativa (los de menor nivel socioeconmico)
25
.
Por lo general, las personas que creen tener el control sobre
su vida son las que ms desean modificar sus conductas de
salud en sentido positivo. Son individuos ordenados, acos-
tumbrados a planificar sus cosas y con un sentido de futuro
de la vida. Consideran que su salud es un capital invertido y
estn dispuestos a modificar ciertas conductas, como el con-
sumo de tabaco, que son un peligro para la inversin. Por
desgracia, las personas de los grupos socioeconmicos me-
nos favorecidos no tienen por lo general esta filosofa prcti-
ca y estn atrapadas por el presente y sus necesidades in-
mediatas, siendo frecuentes el desnimo y la aprensin ante
el futuro. Es por ello que, en general, los peores perfiles de
salud se encuentran en las personas de menor nivel
socioeconmico.
Investigar los hbitos insanos de los pacientes
Desde las primeras consultas, el mdico debe interrogar a
sus pacientes sobre sus estilos de vida y conductas de salud
, anotarlos detalladamente en la ficha correspondiente
7,12,23
.
Siempre que sea posible se proceder adems a cuantificar
el hbito (cigarrillos consumidos al da, ml de alcohol puro
ingeridos al da). Esta es una tarea primordial que debe efec-
tuar ya durante los primeros contactos con el paciente. De
hecho, no se debe intentar modificar ningn hbito insano
sin tener un perfil completo de su estilo de vida
7
.
La investigacin debe abarcar los conocimientos que tiene el
paciente sobre las consecuencias negativas para su salud de
los hbitos insanos que practica, sus actitudes (opiniones,
sentimientos e intenciones) en relacin con el hbito, inclu-
yendo los intentos efectuados para cambiarlos en su caso y,
por ltimo, los presuntos obstculos existentes al cambio de
conducta (medio ambiente familiar, laboral o socioeconmico
desfavorable; falta de motivacin o carencia de habilidades
para el cambio). Tal como se ver posteriormente, todos es-
tos puntos son fundamentales para la elaboracin del plan
educativo.
23
L. SALLERAS ET AL.- LOS MTODOS DE LA MEDICINA CLNICA PREVENTIVA (II). CONSEJO MDICO (COUNSELING)
Seleccionar la conducta de salud a modificar
Una regla fundamental en educacin sanitaria es no tratar
de modificar todas las conductas insanas al mismo tiempo.
Por este camino se va al fracaso seguro
7,12
.
Es importante que el paciente participe ya en esta fase, de
tal forma que sus necesidades y preferencias y, en especial,
su propia evaluacin de la importancia relativa de las dife-
rentes conductas insanas para su salud contribuyan a la elec-
cin de la conducta que debe ser abordada en primer lugar.
Por lo general, es aconsejable comenzar con los hbitos de
ms fcil modificacin y posponer los ms difciles. Si logra
el cambio de hbito coger confianza en s mismo y se podr
conseguir despus con ms facilidad el cambio de los hbi-
tos ms difciles. Por ejemplo, se puede empezar con un pro-
grama de actividad fsica. Posteriormente cuando ya se haya
adquirido esta prctica, se podr abordar el abandono del
tabaco. De hecho el xito alcanzado puede que anime al
paciente a intentar la modificacin de otros hbitos. En cam-
bio un fracaso en el primer hbito abordado puede conducir-
le al desnimo y a dificultar posteriores cambios de su estilo
de vida. Hay que tener presente adems que muchos hbi-
tos estn relacionados. Por ejemplo, el abandono del tabaco
puede conducir a iniciar un programa de actividad fsica y
viceversa, y el inicio de un programa de mejora de los hbi-
tos alimentarios para perder peso puede ser el punto de par-
tida de un programa de actividad fsica. La nica excepcin
al abordaje individual de los hbitos se da en aquellas situa-
ciones en las que hay que abordar varios factores de riesgo
conjuntamente como es el caso, por ejemplo, de la depen-
dencia a mltiples drogas
7
.
Disear el plan educativo
Una vez decidida la conducta a modificar deber disearse
el plan educativo a seguir. En esta etapa como en la ante-
rior el paciente debe participar intensamente y la decisin
sobre el tipo de plan educativo a seguir deber tomarse con-
juntamente con l.
El plan se disear teniendo presentes los resultados de las
investigaciones efectuadas en la segunda etapa: conocimien-
tos sobre los efectos nocivos del hbito para su salud, actitu-
des (opiniones, sentimientos e intenciones) en relacin con
el hbito incluidos los intentos efectuados para modificarlo,
la causa presumible del fracaso, en su caso, y, por ltimo,
los obstculos existentes para el cambio de conducta
7
.
El plan debe disearse teniendo presente que el consejo edu-
cativo debe ir orientado a lo que los pacientes deben hacer y
no slo a lo que deben saber. El conocimiento slo es un
paso intermedio para el objetivo final que es la modificacin
del comportamiento
7
.
Para el diseo del plan educativo hay que tener presente
que la utilizacin de varias tcnicas educativas (enfoque
multimodal) de forma integrada (consejo individual en la con-
sulta mdica, acciones educativas de grupo en forma de cla-
ses o sesiones de discusin ejecutadas por los otros miem-
bros del equipo de asistencia primaria, ayudas audiovisuales,
material escrito y recursos comunitarios) es mucho ms efec-
tiva que la utilizacin de una sola tcnica
7,11,17
.
El plan debe ser flexible adaptando las tcnicas educativas a
las necesidades individuales. Por ejemplo, algunos pacien-
tes no dispondrn de tiempo para acudir a las sesiones de
grupo; otros tendrn horarios poco flexibles; otros simple-
mente preferirn el consejo individual al de grupo
7,12,23
. Es
muy conveniente utilizar material escrito (folletos, impresos,
instrucciones escritas a mquina) como complemento de los
mensajes educativos verbales. Al elaborar el plan educati-
vo se comprobar que los mensajes de dicho material estn
en la lnea de los que se transmiten en la comunicacin ver-
bal. Si es necesario se pueden efectuar anotaciones a mano
en los mrgenes de este material, personalizando o aclaran-
do algunas de las informaciones. De todas formas no se debe
abusar del material escrito. Nunca debe ser sustituto del con-
sejo individual, slo es un complemento de la comunicacin
verbal con los pacientes. Numerosos estudios han demos-
trado que el consejo personal y el intercambio de informa-
cin con el clnico son ms tiles que los mensajes escritos
en la modificacin de actitudes y conductas de los pacien-
tes
7
.
El valor de la combinacin de estrategias educativas o moda-
lidades de intervencin ha quedado muy claro en el ejemplo
de los programas de cesacin del hbito tabquico llevados
a cabo en la asistencia primaria. El reciente anlisis (Kottke
et al) de 39 programas de cesacin tabquica en el mbito
clnico sugiere que los que han tenido xito comparten una
serie de caractersticas
17
. En especial el mayor xito se obtu-
vo en los individuos que recibieron el consejo de dejar de
fumar a la vez en sesiones individuales y de grupo, en los
que recibieron mayor nmero de sesiones y en los que reci-
bieron mayor nmero de modalidades de intervencin (p.
ej., consejos educativos, chicle de nicotina y material escri-
to). De forma similar, Li et al han informado recientemente
que los mdicos pueden obtener xitos del orden del 20-25
% usando intervenciones y contactos mltiples
18
. Como es
lgico, en las intervenciones mltiples y repetidas el coste es
un factor adicional a tener en cuenta. Siempre que sea posi-
ble es conveniente llevar a cabo anlisis coste-efectividad
antes de decidir su puesta en marcha, ya que puede que la
mejora de la efectividad que suponen las modalidades ml-
tiples no se vea compensada por el incremento en los costes
que comportan.
Un punto fundamental del diseo del plan educativo es el
establecimiento de los objetivos a alcanzar. Se deben fijar
objetivos concretos y limitados en el tiempo. Adems deben
ser cuantificados, ya que en caso contrario las actividades
planificadas sern de muy difcil evaluacin. Los objetivos
(dejar de fumar en tal fecha, reducir el consumo de alcohol
en x ml, perder x kg de peso en tal fecha, etc.) debern
anotarse en la ficha del paciente. Adems, se entregar al
mismo las instrucciones escritas con los objetivos del plan y
la forma de alcanzarlos
7
.
Por ltimo, hay que asegurarse de que el paciente tiene ac-
ceso a los diferentes medios necesarios para alcanzar los
objetivos. Por ejemplo, si el paciente necesita acudir a una
clnica antitabaco para someterse a una terapia de grupo o a
una clnica para la obesidad si el objetivo es perder peso, la
clnica deber existir en la localidad y el paciente deber te-
ner capacidad econmica para acceder a ella
7
.
Ejecutar el plan educativo
Numerosas investigaciones efectuadas durante los ltimos
30 aos sobre la educacin sanitaria en la asistencia prima-
ria permiten concluir que para que los consejos educativos
impartidos por los profesionales sanitarios que trabajan en
este mbito sean efectivos es fundamental tener presente
los siguientes puntos:
Los mensaj es i mparti dos deben ser i nformati vos y
motivadores. Adems, deben incluir instrucciones sobre cmo
hacer para pasar a la accin.
El lenguaje utilizado en las comunicaciones verbales y en las
escritas debe estar adaptado a la edad y nivel de instruccin
de los pacientes. A ser posible el mdico debe expresarse en
trminos sencillos y fcilmente comprensibles.
El mensaje debe ser repetido frecuentemente, cuanto ms a
menudo, mejor.
24
MEDICINA CLNICA VOL. 102. SUPLEMENTO 1. 1.994
Debe combinarse la comunicacin verbal (individual y de gru-
po) y la escrita (folletos).
Debe promoverse la modificacin de los factores ambienta-
les que se oponen al cambio de conducta (factores del
macroambiente sociopoltico, comunitario y laboral; y facto-
res del microambiente familiar y del hogar)
1,7,24-26
.
El primer punto, mensajes informativos y motivadores, con
instrucciones para ayudar al paciente a cambiar su conduc-
ta es fundamental y requiere consideraciones adicionales.
As como la informacin acta sobre el rea de los conoci-
mientos o cognitiva, la motivacin acta sobre el rea afectiva
con la idea de modificar las actitudes (opiniones, sentimien-
tos e intenciones) del individuo en relacin con el problema y
as dejar abierto el camino para el cambio de conducta
1
.
Las motivaciones ms fuertes del ser humano son el miedo,
el amor y el dinero. En los adultos una buena motivacin es
enfatizar las diferentes consecuencias negativas sobre la sa-
lud de las conductas autodestructivas con el fin de despertar
un cierto nivel de miedo en el paciente
1
. Lo que no es conve-
niente es despertar un miedo excesivo, ya que ello puede
desencadenar una reaccin de rechazo en el sujeto, parali-
zando el cambio de actitud. Cuando la relacin mdico pa-
ciente es ptima una buena motivacin es sugerir al pacien-
te que el mdico se sentira muy complacido y satisfecho si
intentara el abandono del hbito y mucho ms an si lo lo-
grase (los pacientes, en general, desean complacer a los pro-
fesionales en quienes han depositado su confianza y de quie-
nes solicitan consejo). Una buena motivacin para que las
personas cambien sus conductas insanas es la posibilidad
de obtener algn tipo de premio si lo logran, es decir, lo que
Stokes llama sistema de intercambio
12
. Como es lgico, el
mejor premio es el mantenimiento de un buen estado de
salud en el futuro. El abandono del hbito de fumar es un
buen ejemplo de premio pues se ha demostrado que a los
10-15 aos los riesgos acumulados como consecuencia del
consumo de tabaco han prcticamente desaparecido, de tal
forma que el riesgo de padecer la enfermedad causada por
el tabaco es semejante al de las personas que nunca han
fumado. De todas formas es importante buscar o disear
premios ms inmediatos tales como ahorro econmico (p.
ej., primas ms baratas en los seguros de vida), mayor xito
con el otro sexo como consecuencia de la prdida de peso,
mejores marcas deportivas. Esto es especialmente importante
en los adolescentes y adultos jvenes en los que la salud o,
mejor dicho, su prdida no sirve en general como motiva-
cin. El papel de las instrucciones sobre cmo hacer para
pasar a la accin ya fue confirmado durante la Segunda Gue-
rra Mundial, al comprobarse que el fracaso de las campaas
publicitarias para inducir a la compra de Bonos del Tesoro
no se debi a falta de motivacin del pblico por el tema,
sino a la ausencia de instrucciones en los mensajes difundi-
dos por los medios de comunicacin sobre cmo, cundo y
dnde comprar los bonos. Es decir, no es suficiente motivar
al pblico a que adopte opiniones, sentimientos e intencio-
nes favorables al tema, sino que, adems, es necesario que
sepa y conozca dnde, cundo y cmo hacer para pasar a la
accin. Ello es especialmente cierto para los cambios de com-
portamiento que interesan en educacin sanitaria, los cuales
son, por lo general, complejos. As, por ejemplo, los cambios
profundos de los hbitos dietticos no pueden conseguirse,
por lo general, slo con las comunicaciones persuasivas. Es
necesario, adems, instruir a los responsables de la alimen-
tacin en la familia (generalmente las amas de casa) sobre
cmo efectuar los cambios dietticos recomendados. Esta
tarea suele ser compleja y requiere instrucciones detalladas
que, en general, deben hacerse en base individual o grupal
1
.
Es indudable que en los casos de hbitos muy arraigados, en
que existe dependencia manifiesta de tipo psquico o fsico,
el cambio de actitudes y el suministro de instrucciones no es
suficiente para cambiar la conducta en muchos casos. Para
lograrlo se necesita el apoyo de servicios especializados (cl-
nicas antialcohol, antitabaco, antiobesidad, centros de
metadona, clnicas de desintoxicacin de drogadictos). Es-
tos servicios son indispensables en los casos de dependen-
cia fsica importante (herona, alcohol). En los otros casos
(como sucede con el tabaco), slo estn indicados como
apoyo de la educacin sanitaria en aquellas personas que, si
bien estn motivadas para dejar el hbito, no pueden lograr-
lo por s solas
1
.
Muchas veces, aunque todo lo mencionado se cumpla, es
decir, aunque el mensaje motive un cambio de actitud y lleve
instrucciones sobre cmo hacer para cambiar la conducta, y
aun existiendo servicios asequibles para ayudar a ello, si el
medio ambiente es hostil o no favorable al cambio de con-
ducta, puede que el cambio no se produzca o sea de corta
duracin
1
.
El concepto medio ambiente favorable no se refiere slo al
medi o ambi ente general (pol ti co, soci oeconmi co,
sociocultural y psicosocial), sino que tambin incluye el
macroambiente comunitario y de los grupos sociales (escue-
la, familia, ejrcito, oficina, fbrica, club, hospital, prisin), y
a lo que en la vida diaria se conoce como microambiente
(servicios higinicos en el hogar, en la escuela; situacin en
la casa de los objetos de uso personal [p. ej., los ceniceros];
situacin en el supermercado de los productos de consumo
que han sido objeto de la publicidad, etc.).
Resumiendo, parece claro que tanto el medio ambiente fsi-
co como el psicosocial y sociocultural condicionan de forma
importante el comportamiento de las personas. Por todo ello,
la educacin sanitaria no slo debe incidir sobre los indivi-
duos, sino que tambin debe promover las modificaciones
que se consideren necesarias sobre el medio ambiente, para
que los individuos puedan adoptar las conductas positivas
de salud recomendadas. Estas acciones sobre el medio am-
biente son competencia de los poderes pblicos, por lo que
los mdicos generales, actuando como educadores sanita-
rios, debern presionar sobre las autoridades polticas para
que la administracin proceda a subsanar las deficiencias
encontradas. Estas deficiencias pueden ser un problema tan
pequeo y fcil de resolver como un puado de barracas en
los suburbios de una gran ciudad, y tan grande y difcil de
resolver como la poltica de fabricacin de alimentos de las
empresas multinacionales.
Monitorizar los progresos del paciente
Una vez llevadas a cabo las actividades diseadas para la
modificacin de la conducta, deben fijarse citas de segui-
miento (no hace falta que todas sean nuevas visitas a la con-
sulta pudiendo ser simples llamadas telefnicas) con el fin
de evaluar los progresos realizados por el paciente en la con-
secucin de los objetivos establecidos en el plan educativo
27
.
En estas citas o llamadas se felicitar al paciente si ha tenido
xito, aunque sea parcial y se le estimular a mantener el
nuevo estilo de vida mediante mensajes interactivos verba-
les, reforzando las actitudes y hbitos adquiridos. Si ha fra-
casado, se trabajar conjuntamente con el paciente para iden-
tificar los obstculos encontrados y los posibles factores res-
ponsables del fracaso, con el objetivo ltimo de eliminarlos
con vistas a un nuevo intento. Si es necesario se modificar
el plan incluyendo, si as se considera conveniente, nuevas
estrategias.
En algunos casos ser necesario buscar el soporte de los
componentes del grupo familiar, de personas significativas
de la comunidad o de grupos de ayuda mutua. Otras veces
puede ser necesario remitir al paciente a clnicas especiali-
zadas (clnicas antitabaco, antialcohol, de lucha contra la
25
L. SALLERAS ET AL.- LOS MTODOS DE LA MEDICINA CLNICA PREVENTIVA (II). CONSEJO MDICO (COUNSELING)
obesidad, etc.).
Una vez conseguido el xito, las citas de seguimiento se irn
distanciando cada vez a intervalos ms largos, transferiendo
progresivamente la responsabilidad del mantenimiento del
nuevo estilo de vida al propio paciente.
Para efectuar el seguimiento son fundamentales los regis-
tros, que deben estar informatizados y ser gestionados por
personal auxiliar especializado, el cual es el responsable de
establecer las citas en las consultas y de poner en contacto
telefnico al mdico y al paciente en su caso.
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