CONTROL INTERNO DE CALIDAD

Especificaciones de Calidad Analtica

Variabilidad Biolgica
Dr Daniel Bustos
Gestin de la Calidad
2
CLIENTES/USUARIOS:
Pacientes
Mdicos
Financiadores
LABORATORIO
Fase analtica
INFORMACION
CLINICAMENTE til
(80%)
PREANALITICA POSTANALITICA
Reactivos e Insumos
Procesos
LABORATORIO CLINICO
3
INFORMACION CLINICAMENTE UTIL
SIGNIFICA:
En la muestra biolgica mas adecuada para la medicin del
analito en cuestin.
Con la identificacin correcta.
Con la calidad necesaria en las variables preanalticas.
Con los errores sistemticos y aleatorios menores
que las especificaciones de calidad previamente
fijadas.
En tiempos de retorno de la informacin adecuados para la
intervencin mdica de acuerdo al analito.
Con intervalos de referencia adecuadamente definidos que
permitan realizar una correcta interpretacin de la
informacin.
Organizaciones de Normalizacin y Control Interno de Calidad
IRAM: Instituto Argentino de Normalizacin y Certificacin (www.iram.org.ar)
AMN: Asociacin Mercosur de Normalizacin (www.amn.org.br)
ISO (TC 212) : International Organization for Standarization: IRAM-ISO 15189
(www.iso.org)

IRAM-ISO 15189
5.6 Aseguramiento de la calidad de los procedimientos analticos
5.6.1 El laboratorio debe disear sistemas de control de la calidad internos que verifiquen que
se consigue la calidad prevista de los resultados. Es importante que el sistema de control
proporcione al personal del laboratorio informacin clara y fcilmente entendible sobre la que
basar las decisiones tcnicas y clnicas .

(16) Clinical Laboratory Improvement Act of 1988, U.S. Code of Federal Regulations, Title
42, Part 493, Laboratory Requirements, Revised October 1, 1996, U.S. Government Printing
Office, Washington, 1996
(19) College of American Pathologists, Standards for Laboratory Accreditation. CAP:
Northfield, IL, 1996
Guidelines CLSI



4
5
C24-A3
Statistical Quality Control for Quantitative Measurement
Procedures: Principles and Definitions; Approved Guideline -
Third Edition
Preview Sample Pages
This document provides definitions of analytical intervals, planning of quality control procedures, and
guidance for quality control applications. The U.S. Food and Drug Administration (FDA) has evaluated
and recognized this approved-level consensus standard for use in satisfying a regulatory requirement.
Analytical run, calibration, quality control
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)
Statistical Quality Control for Quantitative Measurement Procedures: Principles
and Definitions: Approved Guideline C24-A3: Plan de Control Interno de Calidad
1-Establecer las especificaciones de calidad (da 1)
2-Seleccionar apropiados materiales de control (da 1)
3-Determinar las caractersticas de desempeo del mtodo ( Error total =
EA+ES) (da 2)
4-Plan para la validacin de corridas analticas (da 2)
5-Predecir las probabilidades que las estrategias elegidas puedan detectar
desempeos que estn fuera de las especificaciones de calidad (da 3)
6-Plantear objetivos para el desempeo del control de calidad (da 3)
7-Disear un plan de accin cuando los resultados de los controles estn
fuera de los lmites previstos(da 3)

6
7
ESPECIFICACIONES DE CALIDAD
La calidad de un procedimiento de medida en el
laboratorio clnico es el conjunto de sus caractersticas
que le otorgan la capacidad de satisfacer las
necesidades clnicas pertinentes.
La expresin de tales necesidades son los requisitos de
calidad.

8
Valor de la medicin de un analito
5000 4000 6000
9
x
1DS:67%
2 DS: 95%
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a

d
e
l

d
a
t
o

ERROR
ALAETORIO
ERROR
SISTEMATICO
3DS 99,7%
PRECISION
VERACIDAD
10
P
V
P
V
V
P
P
V
TERMINOS Y DEFINICIONES: ISO 15189
11
Precisin: Es el grado de concordancia que existe entre los resultados
de medidas independientes obtenidas bajo condiciones establecidas.
Imprecisin: Es el grado de dispersin que existe entre los resultados de
medidas independientes obtenidas bajo condiciones establecidas.
Exactitud: Concordancia entre el resultado de una medicin y el valor
verdadero de la misma.
Veracidad: Concordancia entre el valor medio obtenido a partir de un
gran nmero de resultados de mediciones y un valor verdadero.
Incertidumbre: Parmetro que caracteriza la dispersin de los valores
que podran rezonablemente atribuirse al mensurando
TERMINOS Y DEFINICIONES: ISO 15189
12
Trazabilidad: propiedad del resultado de una medicin, o del valor de
un control, que permite relacionarlo con referencias declaradas,
generalmente patrones nacionales o internacionales, a travs de una
cadena ininterrumpida de comparaciones todas ellas con incertidumbre
declaradas.
Intervalo de referencia biolgico; intervalo de referencia: Intervalo
central del 95% de la distribucin de los valores de referencia.
Sensibilidad analtica: es la relacin entre la seal obtenida y la
correspondiente concentracin del analito.
Detectabilidad: Es la capacidad de medir pequeas cantidades del
analito.
Lmite crtico (para saber si un analito a sido detectado): Es la menor
concentracin del analito que es diferente del blanco.
13
REQUISITOS DE CALIDAD ANALITICA
ET=ES+EA
Desvo + 2 DS < ET mximo
Desvo + 3 DS < ET mximo
Desvo + 4 DS < ET mximo

Cual es el error total mximo aceptable
(ETm)?
14
REQUISITOS DE CALIDAD ANALITICA
BASADOS VARIABILIDAD BIOLOGICA:
European Biologic Goals and Calculated Biologic Allowable Total Errors.
European scientists formed to recommend the best targets for imprecision,
inaccuracy, and total error (calculated from biologic variation).
Los valores obtenidos estn relacionados con las necesidades mdicas ms que con el
desempeo analtico de los mtodos.
Los resultados parecen ser independientes del lugar de realizacin del estudio, tiempo
transcurrido entre las muestras, metodologa usada, estado de salud o enfermedad.
Demasiado estrechos para algunos analitos.
BASADOS EN EL CONTROL EXTERNO DE CALIDAD
CLIA88:
The RCPA (Royal College of Pathologists of Australia)
Diferentes mtodos y laboratorios.
Representa parmetros de calidad reales desde el punto de vista analtico.
Es demasiado amplio en relacin a la variabilidad biolgica
NIVEL DE DECISION MEDICA
RECOMENDACIONES INTERNACIONALES
BASADOS EN EL INTERVALO DE REFERENCIA
PROPIAS DEL LABORATORIO
Requisitos de Calidad Analtica CLIA 88
15


Routine Chemistry
Test or Analyte Acceptable Performance
Alanine aminotransferase Target value 20%
Albumin Target value 10%
Alkaline phosphatase Target value 30%
Amylase Target value 30%
Aspartate aminotransferase (AST) Target value 20%
Bilirubin, total Target value 0.4 mg/dL or 20% (greater)
Blood gas p02 Target value 3 SD
Blood gas pCO2 Target value 5 mm Hg or 8% (greater)
Blood gas pH Target value 0.04
Calcium, total Target value 1.0 mg/dL
Chloride Target value 5%
Cholesterol, total Target value 10%
Cholesterol, high dens. lipoprotein Target value 30%
Creatine kinase Target value 30%
Creatine kinase isoenzymes MB elevated (present or absent) or Target value 3
SD Creatinine
Creatinine Target value 0.3 mg/dL or 15% (greater)
Glucose Target value 6 mg/dL or 10% (greater)
Iron, total Target value 20%
Lactate dehydrogenase (LDH) Target value 20%
RECOMENDACIONES INTERNACIONES
NGSP (National Glycated Hb Standardization Program) :
HbA1C Error total <6%
NCEP (National Cholesterol Education Program):
Cholesterol Error total <6% (3%CV-3%Desvo)

16
17
Clinical Quality Requirements
Test Decision Level D
int
(%) Source
AST 30 IU.L
70 IU/L
43.3%
28.6%
Skendzel
Skendzel
Bilirubin, total 0.8 mg/dL
15.0 mg/dL
75.0%
13.3%
Skendzel
Skendzel
Calcium 8.5-9.0 mg/dL 10/6% Skendzel
Cholesterol, total 210 mg/dL
200 mg/dL
33.3%
20.0%
Skendzel
NCEP
Cholesterol, HDL 60 mg/dL 42.0% NCEP
Cholesterol, LDL 130 mg/dL 23.1% NCEP
Creatinine 1.0 mg/dL
3.0 mg/dL
50%
16.7%
Skendzel
Skendzel
Glucose 100 mg/dL 30.0% Skendzel
Iron 150 ug/dL 33.3% Skendzel
Potassium 3.8 mmol/L 10.5% Skendzel
Sodium 125 mmol/L
135mmol/L
4.0%
4.4%
Skendzel
Skendzel
Thyroxine, total 6.0 ug/L 33.3% Skendzel
Total protein 7.0 g/dL 21.4% Skendzel
Triglyceride 130 mg/dL 46.2%
100%
Skendzel
NCEP
Urea nitrogen 18.0 mg/dL
40.0 mg/dL
56.6%
20.0
Skendzel
Skendzel
Hematocrit 42 mg/dL 11.9% Skendzel
Hemoglobin 15.0 g/dL 8.0% Skendzel
Leukocyte count 5x10
9
cell/L
25x10
9
cell/L
32%
28%
Skendzel
Skendzel
Prothrobin time 12.0 sec
20.0 sec
25.0%
25.0%
Skendzel
Skendzel
Requerimientos de calidad basados en niveles de decisin mdica
ET segn Intervalos de Referencia
18
Existen dos reglas para efectuar este tipo de
clculos:
Regla de Tonk: TEa = 25% * RI
Regla CLIA 88: TEa = 50% * RI
Existen muchos ensayos con RI no conocido.
No aplica a ensayos con valor de corte. (Ej.
Troponina, CKMB)
ET segn Intervalo de Referencia
19
Variabilidad Biolgica
La variabilidad biolgica est definida como
la fluctuacin del valor de un analito
alrededor de un punto homeosttico, bajo
protocolos de medicin preestablecidos
La VB tiene dos componentes: VB
intraindividual (dentro del mismo individuo) y
VB interindividual (entre diferentes
individuos).

20
21
Error aleatorio
nica muestra procesada
repetidas veces
varias muestras de un mismo
sujeto procesada repetidas
veces: EA + variabilidad
biolgica intraindividual +
variables preanalticas
Varias muestras de diferentes
individuos procesadas repetidas
veces veces: EA + variabilidad
biolgica interindividual +
variables preanalticas
F
R
E
C
U
E
N
C
I
A

D
E
L

D
A
T
O

VALOR DE LA MEDIDA
22
VARIACION BIOLOGICA
CREATININA SERICA (Umol/L) EN INDIVIDUOS APARENTEMENTE SANOS
TOMADOS A INTERVALOS DIARIOS Clinical Biochemistry 1998;1:5-8. Fraser et.al
Muestra Sujeto 1 Sujeto 2 Sujeto 3 Sujeto 4
1
86 124 97 144
2
81 128 93 139
3
82 120 95 141
4
84 126 91 138
5
80 130 97 146
6
85 128 91 144


23
VARIACION BIOLOGICA
FERREMIA (Umol/L) EN INDIVIDUOS APARENTEMENTE SANOS TOMADOS A
INTERVALOS DIARIOS Clinical Bochemistry 1998; 1: 5-8. Fraser et.al
Muestra Sujeto 1 Sujeto 2 Sujeto 3 Sujeto 4
1 8 19 11 10
2 18 9 16 25
3 14 23 23 15
4 22 17 19 20
5 10 20 27 14
6 16 27 21 18


Variacin en los resultados de un analito en un
sujeto libre de enfermedad
CV t
2
= variables preanalticas + CVa
2
+ CVbi
2


24
CVt2 = CV a2 + CV bi2
CVt2 = (1 CVa)2 + (1 CV bi)2
CVt = (2 CV bi2)1/2
CVt = 1,414CV bi (41,4%)

25
Variabilidad agregada al resultado de la
prueba comparada con la relacin CVa/CVbi
Relacin CVa/CVbi Variacin agregada al
resultado de la prueba
0,25 3,1%
0,50 11,8%
1,00 41,4%
1,50 80,3%
1,73 100,0%
2,00 123,6%
4,00 312,0%





26
RELACION VBa/VBi
Ann Clin
Biochem 1997 ;
34:8-12

27
VARIACION BIOLOGICA
Desempeo optimo: CVa<0,25 CVi

Desempeo aceptable: CVa<0,50 CVi

Desempeo mnimo: CVa< 0,75 CVi
Ejemplo: colesterol Variabilidad Biolgica: 6%
Una persona tiene 220 mg/dl
1DS 68% probabilidad 22013.2 (206,8-233,2)
2DS 95,5% probabilidad 22026,4 (193,4-246,4)
3DS 99,7% probabilidad 22039,6 (180,4-259,6)

CVt=(CVa2+CVvbi2)1/2
NCEP CV analtico colesterol: 3% CVt=6.7%
CV analtico: 5% CVt= 7.8%
CV=3% 2DS 95,5% probabilidad 22029.48 (190,5-249,5)
CV=5% 2DS 95,5% probabilidad 22034.2 (185.8-254.2)

28
29
2 DS:95%
SANOS
2,5%
2,5%
INTERVALO DE REFERENCIA POBLACIONAL
3 DS: 99%
Valor del analito
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a

d
e
l

d
a
t
o

30
95%
2,5%
2,5%
MAS DEL 2,5%-FALSOS POSITIVOS
31
Cual es el desvo que podemos permitir de manera
tal que los intervalos de referencia poblacionales
sean transferibles en el tiempo y geogrficamente?
3,3%
1,8%
0,125
4,4%
1,4%
0,25
5,7%
1,0%
0,375
Desvo < 0,25 (CVintra
2
+CVinter
2
)
1/2
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e

f
u
e
r
a

d
e

c
a
d
a

l

m
i
t
e

d
e

r
e
f
e
r
e
n
c
i
a

Relacin entre desvo y variabilidad biolgica grupal
Valores
fuera limite
superior
del IR
Valores fuera
del lmite
inferior del IR
32
VARIACION BIOLOGICA: RELACION ENTRE ERROR SISTEMATICO,
ERROR TOTAL Y VARIABILIDAD BIOLOGICA

ET: ES+EA


ET max(%) < 1,65(0,5.CV) +0,25 (CVbi
2
+ VCbg
2
)
0,5


Especificaciones de calidad analtica basadas en variabilidad
biolgica: INMUNOLOGIA (www.westgard.com)

analito VBi VBg I(%) D(%) ET
IgG 4,5 16,5 2,3 4,3 8,0
IgM 5,9 47,3 3,0 11,9 16,8
IgA 5,4 35,9 2,7 9,1 13,5
C3 5,2 15,6 2,6 4,1 8,4
C4 8,9 33,4 4,5 8,6 16,0
CA125 29,2 48,2 14,6 14,1 38,2
CD4 25 - 12,5 - -
33
Especificaciones de calidad analtica basadas en variabilidad biolgica:
ENDOCRINOLOGIA (www.westgard.com)

analito VBi VBg I(%) D(%) ET(%)
T3 8,7 17,2 4,4 4,8 12,0
T4 4,9 10,9 2,5 3,0 7,0
TSH 19,3 19,7 9,7 6,9 22,8
LH 14,5 27,8 7,3 7,8 19,8
Prolactina 6,9 61,2 3,5 15,4 21,1
Insulina 21,1 58,3 10,6 15,5 32,0
34
Variabilidad Biolgica
Es constante
Es similar en los procesos de enfermedad cuando el analito no es
afectado por la misma
Es transferible geogrficamente
Diferentes protocolos de realizacin de variabilidad biolgica dan
resultados similares
No requiere criterios de particin?
Todo lo expuesto muestra que no necesitamos obtener valores de
variabilidad biolgica en nuestro laboratorio: Podemos tomarlo de
la bibliografa, www.westgard.com
35
36
Analito Base de datos Hospital Italiano
Vbintra% Vbinter% Vb intra% Vbinter%
Hto 2,8 6,4 3,2 6,5
Leucocitos 10,9 19,6 11,7 22,2
Neutrfilos 16,1 32,8 10,5 18,0
Eosinofilos 21,0 76,4 19,4 80,8
Basofilos 28,0 54,8 21,5 40,0
Linfocitos 10,4 27,8 28,5 28,8
Monocitos 17,8 49,8 11,0 47,8
37
Analyte Biological Variation Desirable specification
CVw CVg I(%) B(%) TE(%)
Alanine aminotransferase
18.0 42.0 9 11.4 26.3
Albumin
3.1 4.2 1.6 1.3 3.9
Alkaline phosphatase
6.4 24.8 3.2 6.4 11.7
Aspartate
aminotransferase
11.9 17.9 6.0 5.4 15.2
Calcium
1.9 2.8 1.0 0.8 2.4
Cholesterol
5.4 15.2 2.7 4.0 8.5
Creatinine
6.0 14.7 3.0 4.0 8.9
Glucose
6.1 6.1 2.9 2.2 6.9
Insulin
21.1 58.3 10.6 15.5 32.9
Lipase
23.1 33.1 11.6 10.1 29.1
Potassium
4.8 5.6 2.4 1.8 5.8
Protein
2.7 4.0 1.4 1.2 3.4
Sodium
0.7 1.0 0.4 0.3 0.9
TSH
19.3 24.6 9.7 7.8 23.7
Variabilidad Biolgica www.westgard. com
38
VARIACION BIOLOGICA-SIGNIFICADO DEL
CAMBIO DE UN RESULTADO SERIADO
El paciente esta mejor
El paciente esta peor
Variacin preanaltica
Variacin biolgica
Variacin analtica

Vresul > 2
0,5
Z (CV
2
anal+CV
2
biol)
0,5

Z= 1,96 para <0,05 o 2,77 para <0,01


Colesterol: 2.77 (5
2
+ 4,6
2
)
0,5
= 18,8% Va=0 13%

39
Laboratorio
Equipo 1
Laboratorio
Equipo 2
ANALITO
Diferencia aceptable entre los 2 equipos: < 0,33 CV bi
40
Analito Corre Ecuacin recta Nivel decisin %Error ErrorVB Error CLIA
88
Glucosa 0,99 y = 1.0472x - 4.6559 110 mg/dl 0,53% 1,88% 10%
Urea 0,99 y = 1.0423x - 0.723 50 mg/dl 2,78% 4,06% 9%
Creatinina 0,99 y = 0.9877x + 0.0038 1,20 mg/dl 0,83% 1,75% 15%
ALAT 0,98 y = 1.1091x - 4.5358 60 UI/l% 3,34% 8,02% 20%
ASAT 0,99 y = 1.0571x + 1.2105 60 UI/l 7,72% 3,93%
20%
FAL 0,99 y = 0.9555x - 2.6033 280 UI/l 5,35% 2,11%
30%
CK 0,99 y = 0.926x + 10.49 200 UI/l 2,00% 7,52%
30%
Protenas T. 0,96 y = 1.0166x + 0.402 6,0 g/dl 8,36% 0,89%
10%
Albmina 0,99 y = 1.0008x - 0.0693 3,4 g/dl 2,05% 1,02%
10%
Bilirrubina T 0,99 y = 0.9889x - 0.0122 1,0 mg/dl 2,00% 7,85%
20%
Correlacin entre Hitachi 902 (Lab Urgencias) Hitachi 917 (Lab Central)
CLSI EP9-A2
41
corre lacin m todo A v s B
y = 0,998x
R
2
= 0,9929
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
1 2 0
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0
mtodo A
m

t
o
d
o

B
Anlisis de regresin
Hto: Vbi = 2,8 x 0,33 = 0,9%
Hto = 30%
Hto = 29,7-30,3%
Na: 0,9% x 0,33 = 0,3%
Na:135
Na:134,6-135,4
42
600 800 1000 1200
1
10
Intervalo de referencia IgG:10 sujetos estudiados durante 8 semanas
IgG mg/dl
43
INDICE DE INDIVIDUALIDAD(II)
II = (CVi
2
+ CVa
2
)
1/2
/CVg

II > 1,4 Es conveniente comparar los resultados con
valores poblacionales
II < 0,6 Es conveniente comparar los resultados con
el valor previso del paciente

44
Analito CVi CVg CVa II
IgA 5 35 1,4 0,15
IgG 4,4 13 1,5 0,36
IgM 5,9 18,5 2,7 0,13
CEA 9,1 55,6 0,17
PSA 18,1 72,4 0,25
C3 3,8 19,7 5,5 0,34
C4 5,9 35,6 5,6 0,23
Haptoglobina 8,8 70,5 3,1 0,13
Transferrina 2,3 2,1 1,80
Indice de individualidad
45
Glucosa: 0,90
Urea: 0,68
Colesterol: 0,42
IgG: 0,40
IgM: 0,16
Leucocitos: 0,61
LDH: 0,60
ALA: 0,59
Indice de individualidad qumica clnica
46
VARIACION BIOLOGICA
UTILIZACION DE DATOS DERIVADOS DE LA VARIACION
BIOLOGICA

Obtener especificaciones de calidad analtica(Analtica)
Monitoreo de pacientes individuales (Significado de cambio en
resultados seriados)(Post-analtica).
Para evaluar la utilidad de valores de referencia poblacionales
(Post-analtica)
Para tomar la poblacin ms adecuada para la obtencin de
valores de referencia poblacionales(post-analtica)
Para seleccionar el mejor especmen (el de menor variabilidad)
(Preanaltica)

47
Variabilidad biolgica: utilidad en el Laboratorio Clnico
Cambios significativos en los resultados seriados:
2
0,5
x 1,96 (CVa
2
+ CVi
2
)
0,5
Imprecisin < 0,5 CVi
Desvo < 0,25 (CVi
2
+ CVg
2
)
0,5
Error total < 1,65 I + D
Diferencias entre dos sistemas de medicin para el mismo analito
en un laboratorio < 0,33 CVi
Indice de Individualidad = (CVa
2
+ CVi
2
)
0,5
/ CVG
>1,4 Comparar contra valor poblacional
<0,6 Comparar contra valor previo
dbustos@ffyb.uba.ar
48