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Comenzamos !!!

RIESGO OBSTTRICO
Dr. Hctor Mario Hernndez Lobato
Gineclogo Obstetra Genetista
Hospital ngeles Puebla
Consultorio 520
01(222) 231 00 32 y 303 83 37
hlobato@prodigy.net.mx
Riesgo Obsttrico
Riesgo Obsttrico
1. Las acciones que impactan en la salud de la
madre tambin impactan en la salud del nio, s
vigilamos la salud de la madre tendremos nios sanos.
La salud de la madre y del nio son inseparables.
2. Si damos una buena atencin prenatal a las
embarazadas, slo una minora desarrollar
complicaciones obsttricas severas y reduciremos la
mortalidad materna.
Supuestos
Riesgo Obsttrico
Riesgo Obsttrico
Fuente: Visitas AI -DeM Base de datos de muerte materna / Grupo AI -DeM, APV, 2007
Riesgo Obsttrico
Introduccin
La seleccin de grupos de riesgo significa la
concentracin de recursos de salud en quienes ms los
necesitan.
La estrategia basada en el concepto de riesgo es de
trascendencia para el desarrollo de la atencin
primaria de salud.
Deben ser socialmente relevantes, orientados a la
solucin de problemas y deben ser parte de las
actividades de los trabajadores de salud.
Riesgo Obsttrico
Introduccin
Los primeros estudios al respecto se efectuaron de
manera retrospectiva.
Identificaban efectos en el rea del parto y el recin
nacido y
Buscaban los factores de riesgo en el perodo prenatal
y en los socioeconmicos y ambientales.
Llegaron a una enumeracin y clasificacin de los
factores de riesgo de diferente importancia.
Riesgo Obsttrico
Introduccin
Desde 1970 la OPS y la OMS percibieron el valor que
podan tener estos conceptos logrando desarrollar una
metodologa que permitiera aplicar el enfoque de
manera cientfica y sistemtica.
En 1977, la OMS en la publicacin Offset No. 39, sent
las bases conceptuales para la aplicacin del mtodo.
Les presento aqu sintticamente la metodologa del
enfoque, las etapas que deben cumplirse y las fases
que cada etapa implica sobre el riesgo en la atencin
materna y fetal.
Riesgo Obsttrico
Conceptos bsicos sobre el enfoque de riesgo
Entendemos el sentido de la palabra riesgo como la
probabilidad de un dao.
En salud se ha utilizado como sinnimo de dao y ello
crea confusiones.
RIESGO es la probabilidad que tiene un individuo o un
grupo de sufrir un dao, y
DAO es el resultado NO deseado en funcin del cual
se mide el riesgo.
Riesgo Obsttrico
El riesgo puede ser potencial y real
Potencial es la probabilidad de producir daos que
dependern de como se presentan o asocian a
otros factores (clase social, nivel educativo, paridad,
edad materna).
Real es aquel que de todas maneras se va a
producir y est incluida la patologa obsttrica (HIE,
diabetes, hemorragias, anemia, isoinmunizacin).
Es un aumento
real potencial
en la probabilidad
de sufrir daos en
la salud de la
madre y/o del
producto.
Riesgo
Reproductivo
Riesgo Reproductivo
Riesgo Prenatal
Riesgo Obsttrico
Riesgo Neonatal
Riesgo Obsttrico
1. RIESGO PRECONCEPCIONAL
2. RIESGO OBSTTRICO
a) FACTOR DE RIESGO A y B
b) ENFOQUE DE RIESGO
c) RIESGO ATRIBUIBLE
d) INDICADORES DE RIESGO
e) MODELO PREDICTIVO
f) RESULTADO INTERMEDIO
3. RIESGO NEONATAL
Riesgo Obsttrico
1. RIESGO PRECONCEPCIONAL o PRENATAL
La probabilidad que tiene una mujer no gestante
de sufrir dao durante el proceso de la
reproduccin.
El riesgo puede ser de carcter biolgico,
psicolgico y social.
El riesgo no repercute de forma igual en cada
mujer, por lo que debemos hacer un enfoque y
anlisis individualizado en cada caso.
Riesgo Obsttrico
2. RIESGO OBSTTRICO
El embarazo es considerado tradicionalmente
como un evento fisiolgico.
Sin embargo, debe ser considerado como de
excepcin, (hecho o fenmeno que no se
adeca a una regla), ya que es capaz de
producir la muerte o dao permanente, tanto
a la madre como al recin nacido.
Riesgo Obsttrico
2 a). FACTOR DE RIESGO -A-
Aqul que directa o indirectamente contribuye a
que se modifique el desarrollo normal del feto, el
estado materno o ambos.
Son innumerables y su importancia puede ser
mayor o menor.
La valoracin del riesgo es un proceso dinmico,
ya que se puede incrementar, disminuir o
mantenerse sin variaciones.
Riesgo Obsttrico
2 a). FACTOR DE RIESGO -B-
Toda caracterstica de una persona o grupo
asociada a una probabilidad mayor de aparicin
de un proceso patolgico.
El riesgo, en este contexto, significa el riesgo
(probabilidad) de padecer tal o cual DAO
(resultado no deseado).
Ejemplo:
Una embarazada de 15 aos, presenta un FACTOR
DE RIESGO (edad menor de 18 aos) que
aumenta su probabilidad (RIESGO) de tener un
nio prematuro (DAO O RESULTADO NO
DESEADO).
Riesgo Obsttrico
2 a). FACTORES DE RIESGO -A y B-
Son, pues caractersticas que presentan una relacin
significativa con un determinado resultado no deseado.
Es frecuente que un factor de riesgo aumente las
posibilidades de aparicin de varios resultados finales.
Ejemplo:
Las madres cuyos lactantes tienen ms probabilidades de
morir por hipoxia en el curso del parto pueden ser, por
ejemplo, muy distintas de las que presentan las madres
cuyos hijos lactantes mueren de gastroenteritis.
Riesgo Obsttrico
2 b). ENFOQUE DE RIESGO
Se basa en la medicin de la probabilidad que
presenta un riesgo estadsticamente elevado de un
accidente perinatal, por sus condiciones generales,
antecedentes o anomalas que aparecen durante el
embarazo.
El grado de asociacin se determina mediante el
llamado riesgo relativo (RR), que expresa el nmero de
veces en que el dao aparece en las personas que
presentan el factor.
Riesgo Obsttrico
Riesgo Obsttrico
2 c). RIESGO ATRIBUIBLE
Tiene en cuenta no slo el riesgo relativo (RR) del
factor de riesgo sino, adems, su frecuencia.
El riesgo atribuible expresa el riesgo dentro de la
colectividad.
Riesgo Obsttrico
2 d). INDICADORES DE RIESGO
Son aquellos factores que, utilizados en forma
individual o conjunta, sirven para predecir la
aparicin de determinado dao.
Indicadores que deben ser variables medibles,
fciles de obtener y que posean aceptable
sensibilidad y especificidad.
Riesgo Obsttrico
Sensibilidad: Proporcin de todos aquellos con
la enfermedad a los cuales la prueba identifica
correctamente como positivos.
Especificidad: Proporcin de todos aquellos sin
la enfermedad (sanos) a los cuales la prueba
identifica correctamente como negativos.
Sensibilidad y Especificidad
Riesgo Obsttrico
2 e). MODELO PREDICTIVO
Es un conjunto de indicadores que combinados
permiten clasificar individuos o grupos segn
categoras de riesgo.
Debe ser representativo de la realidad; que pueda
llevar a una solucin o alivio del dao; que sea
modificable segn evaluacin; que sea
practicable, es decir al alcance de los efectores de
salud y sin costo exagerado.
Riesgo Obsttrico
2 f). RESULTADO INTERMEDIO
La mayora de los factores de riesgo tienen una
relacin favorecedora, de manera que entre el
factor de riesgo y el resultado final (dao) debe
aparecer un resultado intermedio sin el cual no se
llegara a producir el dao.
La deteccin y la prevencin de este resultado
intermedio es el objetivo de la CONSULTA PRENATAL.
Riesgo Obsttrico
Relaciones entre factores de riesgo y dao
La vinculacin entre un factor de riesgo determinado con
un dao concreto puede ser de tres tipos:
1. Relacin causal, el factor de riesgo desencadena el
proceso patolgico.
Ejemplos:
*La malnutricin materna con la insuficiencia ponderal del
recin nacido,
*La placenta previa con la defuncin fetal por anoxia,
*La rubola durante el primer trimestre del embarazo y las
malformaciones congnitas.
Riesgo Obsttrico
Relaciones entre factores de riesgo y dao
2.Relacin favorecedora: en ella existe una franca
relacin entre el factor de riesgo y la evolucin del
proceso (pero no es la causa directa).
Ejemplos:
*La gran multiparidad favorece la situacin transversa y
el prolapso del cordn umbilical.
*El paludismo crnico que ocasiona la anemia del
embarazo y sus complicaciones.
Riesgo Obsttrico
Relaciones entre factores de riesgo y dao
3. Relacin predictiva o asociativa: se expresa
en sentido estadstico, pero no se conoce la
naturaleza de esa relacin.
Ejemplo:
La mujer que ha perdido ya un recin nacido
tiene mayor riesgo de perder a su prximo hijo.
Riesgo Obsttrico
IDENTIFICACIN DEL ALTO RIESGO OBSTTRICO
Nada puede remplazar a los estudios epidemiolgicos
de la poblacin examinada.
Del estudio epidemiolgico se obtiene, por una parte,
la definicin del dao o resultado no deseado y, por
otra, algunas caractersticas de los individuos o grupos a
riesgo.
Las decisiones relativas a cmo, cundo y dnde hay
que intervenir dependen, de las cadenas de causa a
efecto y de los recursos disponibles para la intervencin.
Riesgo Obsttrico
IDENTIFICACIN DEL ALTO RIESGO OBSTTRICO
Varios sistemas para la investigacin de la
gestante de alto riesgo obsttrico han sido
propuestos, cada uno de ellos consiste en una lista
de condiciones, que se conocen y se asocian con
resultados perinatales desfavorables.
Estos sistemas incluyen entre los factores de riesgo
complicaciones mdicas que afectan a la madre
o el antecedente de una mala historia obsttrica.
Riesgo Obsttrico
IDENTIFICACIN DEL ALTO RIESGO OBSTTRICO
Por ejemplo, en la encuesta britnica (Inglaterra,
Escocia y Gales) tomando 100 como promedio para el
conjunto de la poblacin, se observa que en el quinto
hijo en los hijos ulteriores la mortalidad perinatal es de
154. Cuando la madre perteneca a la clase ms
pobre, el ndice asciende a 198, (casi el doble del valor
normal).
En este caso, dos factores de riesgo, una paridad
elevada y un nivel socioeconmico bajo se asocian
para dar un riesgo superior.
Riesgo Obsttrico
IDENTIFICACIN DEL ALTO RIESGO OBSTTRICO
Algunos sistemas dan un valor numrico a los
factores de riesgo, en dependencia de la
severidad de stos, con una puntuacin total que
supone la gravedad del problema potencial.
Otros sistemas identifican a las gestantes de riesgo
mediante una evaluacin cuidadosa de la historia
mdica y obsttrica de las gestantes.
Riesgo Obsttrico
IDENTIFICACIN DEL ALTO RIESGO OBSTTRICO
Los sistemas de puntuacin, ayudan al mdico encargado
de la atencin de la paciente a seleccionar las gestantes
de riesgo, y permiten elaborar un pronstico del embarazo.
La identificacin fcil y rpida de los factores de riesgo,
debe permitir iniciar el manejo adecuado de cada caso en
particular.
Permiten tambin una evaluacin continua durante todo el
embarazo, que determine la presencia de cualquier
complicacin que haga que de bajo riesgo se convierta en
alto riesgo.
Riesgo Obsttrico
IDENTIFICACIN DEL ALTO RIESGO OBSTTRICO
La valoracin estandarizada del riesgo
incrementa considerablemente la calidad de la
atencin prenatal.
Debe ser el control prenatal, el mtodo que
detecte los primeros signos de una alteracin en
el desarrollo de un embarazo que
aparentemente parece transcurrir con
normalidad.
Riesgo Obsttrico
CONTROL PRENATAL
5.2.2 El control prenatal debe estar dirigido a la
deteccin y control de factores de riesgo
obsttrico, a la prevencin, deteccin y
tratamiento de la anemia, pre-eclampsia,
infecciones crvicovaginales y urinarias, las
complicaciones hemorrgicas del embarazo,
retraso del crecimiento intrauterino y otras
patologas intercurrentes con el embarazo.
NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido
Riesgo Obsttrico
OBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL
Identificar los factores de riesgo.
Diagnosticar la edad gestacional.
Diagnosticar la condicin materna.
Diagnosticar la condicin fetal.
Educar a la madre.
Riesgo Obsttrico
PERIODICIDAD DEL CONTROL PRENATAL
La periodicidad del control prenatal est
determinada por los factores de riesgo.
En embarazos de bajo riesgo la frecuencia
depende de los recursos humanos (5 controles).
Se define como buen control prenatal aqul que se
inicia antes de las 12 semanas y tiene 12 visitas (el
promedio de control prenatal 5,2 hasta el parto).
Riesgo Obsttrico
CONCEPTOS
4.2 Embarazo normal: Es el estado fisiolgico de la
mujer que se inicia con la fecundacin y termina
con el parto y el nacimiento del producto a
trmino.
4.3 embarazo de alto riesgo: Aquel en el que se
tiene la certeza o la probabilidad de estados
patolgicos o condiciones anormales
concomitantes con la gestacin y el parto, que
aumentan los peligros para la salud de la madre o
del producto, o bien, cuando la madre procede de
un medio socioeconmico precario.
NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido
Riesgo Obsttrico
CONCEPTOS
4.4 Emergencia obsttrica: Condicin de
complicacin de la gestacin que implica riesgo de
morbilidad o mortalidad materno perinatal.
4.5 Muerte materna: Es la que ocurre en una mujer
mientras est embarazada o dentro de los 42 das
de la terminacin del mismo, independientemente
de la duracin y lugar del embarazo producida por
cualquier causa relacionada o agravada por el
embarazo o su manejo, pero no por causas
accidentales o incidentales.
NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido
Riesgo Obsttrico
En pases en desarrollo
CADA MINUTO
380 mujeres quedan embarazadas.
190 mujeres se enfrentan a un embarazo no
deseado o no planificado.
110 mujeres sufren complicaciones relacionadas
con el embarazo.
40 mujeres tienen un aborto en condiciones de
riesgo.
1 mujer muere.
Riesgo Obsttrico
Riesgo Obsttrico
Principales Factores de Riesgo
que operan en la mortalidad materna
Antecedentes Generales
Antecedentes Personales Patolgicos
Antecedentes Obsttricos Patolgicos
Riesgo Obsttrico
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
Primpara precoz (< 15
aos).
Primpara tarda (> 35
aos).
Gran multiparidad (> de 5
partos).
Mayor de 40 aos.
Infertilidad.
Aborto provocado.
Aborto habitual.
Mortalidad perinatal.
Malformaciones
congnitas.
Bajo peso de nacimiento
ANTECEDENTES
SOCIOECONMICOS
Extrema pobreza.
Analfabetismo.
Consumo de alcohol,
tabaco y drogas.
Actividad laboral
inadecuada.
Ruralidad.
Riesgo Obsttrico
ANTECEDENTES
NUTRICIONALES
Bajo peso materno.
Obesidad materna.
PATOLOGAS
PLVICOVAGINALES
Cicatriz uterina
previa.
Pelvis estrecha.
Patologa genital.
Riesgo Obsttrico
VALORES DEL RIESGO OBSTTRICO
5.1.5 La unidad de atencin deber
disponer de un instrumento que permita
calificar durante el embarazo, el riesgo
obsttrico en bajo y alto, el cual servir
para la referencia y contra-referencia
(en las instituciones organizadas por
niveles de atencin).
NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido
Riesgo Obsttrico
Clasificacin del riesgo elevado
Riesgo bajo riesgo 0. Todas las gestantes en las cuales no
haya sido posible identificar ninguno de los factores de riesgo
que se detallan en los niveles siguientes. Se considera que, en
este caso, las posibilidades de obtener un neonato sano son
mximas.
Riesgo medio riesgo 1. Gestantes portadoras de factores
patolgicos muy frecuentes, pero de baja sensibilidad y
especificidad.
Riesgo alto riesgo 2. Gestantes con factores de riesgo
relativamente frecuentes, con una sensibilidad y
especificidad notable.
Riesgo muy alto riesgo 3. Gestantes con factores de riesgo
poco frecuentes, pero con una alta sensibilidad y
especificidad. Estas mujeres requieren atenciones especiales
e internamiento casi sistemtico.
Riesgo Obsttrico
Factores de riesgo 1
Anomala plvica.
Cardiopata I.
Insuficiente control prenatal.
Edad < 17 o > 35 aos.
Fecha de ltima regla (FUR)
incierta.
Gestante con factor Rh negativo.
Ganancia ponderal excesiva o
insuficiente.
Infeccin urinaria baja o
bacteriuria asintomtica.
Obesidad no mrbida.
Perodo intergensico < 12 meses.
Factores de riesgo 1
Talla baja (< 156 cm).
Condiciones socioeconmicas
desfavorables.
Embarazo no deseado (50%)
Esterilidad previa.
Fumadora.
Hemorragia en el primer trimestre.
Gran multiparidad.
Riesgo de enfermedades de
transmisin sexual (ETS).
Riesgo laboral.
Riesgo Obsttrico
Factores de riesgo 2
Cardiopata II.
Embarazo prolongado.
Hemorragia en el segundo
y tercer trimestres.
Oligoamnios.
Sospecha de
malformacin fetal.
Ciruga uterina previa.
Diabetes gestacional.
Embarazo gemelar.
Presentacin viciosa.
Factores de riesgo 2
Hipertensin leve.
Anemia grave (<9,5g/l Hb).
Endocrinopata.
Hidramnios.
Historia Obsttrica
desfavorable.
Infeccin materna: hepatitis
B y C, toxoplasmosis,
pielonefritis, rubola, les,
Streptococcus B-hemoltico,
VIH y CMV.
Obesidad mrbida.
Pre-eclampsia leve.
Riesgo Obsttrico
Factores de riesgo 3
Amenaza de parto
pretrmino.
Rotura prematura o
pretrmino de
membranas.
Cardiopata III y IV.
Pre-eclampsia grave.
Drogadiccin y
alcoholismo.
Gestacin mltiple (ms
de 2).
Incompetencia cervical.
Factores de riesgo 3
Malformacin uterina.
Malformacin fetal
confirmada.
Patologa asociada grave.
Crecimiento intrauterino
restringido.
Muerte perinatal
recurrente.
Diabetes pre-gestacional
(I y II)
Isoinmunizacin.
Placenta previa.
Riesgo Obsttrico
La identificacin de ms de un factor de
riesgo supone la clasificacin del caso en el
nivel correspondiente al factor de mayor
importancia.
El nivel de riesgo se debe revisar en cada
visita prenatal, as como en el momento del
parto.
Lo ideal es que el nivel de riesgo conste
claramente en la primera pgina de la historia
perinatal.
Riesgo Obsttrico
CLASIFICACIN DEL RIESGO OBSTTRICO
3). Riesgo neo y perinatal
a) Condiciones materna,
b) Condiciones fetales,
c) Condiciones del trabajo de Parto,
d) Condiciones neonatales inmediatas.
Riesgo Obsttrico
1. Condiciones maternas Riesgo fetal y neonatal asociado
Edad >40 aos Cromosomopatas, crecimiento intrauterino retardado (CIUR)
Edad >16 aos Prematuridad, eclampsia, abuso infantil
Bajo nivel socio-econmico Prematuridad, infeccin, CIUR
Infertilidad Bajo peso, anomalas congnitas, aumento de la mortalidad perinatal
Hbito de fumar Crecimiento retardado, aumento de la mortalidad perinatal
Diabetes mellitus Muerte fetal, anomalas congnitas, trastornos metablicos y respiratorios,
infecciones e hiperbilirrubinemia
Trastornos tiroideos Hipo e hipertiroidismo
Malnutricin CIUR de ligero a severo
Infeccin urinaria Prematuridad, sepsis
Afecciones pulmonares o cardiocirculatorias CIUR, muerte fetal y prematuridad
Hipertensin arterial CIUR, muerte fetal, asfixia y prematuridad
Anemia CIUR, muerte fetal, asfixia e hydrops fetalis
Isoinmunizacin Rh Muerte fetal, anemia e ictericia
Isoinmunizacin plaquetaria Muerte fetal y sangramiento
Trombocitopenia Muerte fetal y sangramiento
Polihidramnios Anomalas congnitas (anencefalia, atresias digestivas, afecciones renales
y otras)
Oligohidramnios CIUR, muerte fetal, deformaciones, agenesia renal e hipoplasia pulmonar
Gestorragias del 1er. trimestre Muerte fetal y prematuridad
Gestorragias del 3er. trimestre Muerte fetal y anemia
Rotura prematura de membranas, infeccin, fiebre Infecciones
Alcoholismo o drogadiccin CIUR, sndrome alcohol-fetal y sndrome de deprivacin de drogas
Riesgo Obsttrico
Condiciones fetales Riesgo fetal y neonatal asociado
Embarazo mltiple Prematuridad, transfusin gemelo-gemelar, traumatismo y asfixia
Pobre crecimiento fetal Muerte fetal, asfixia, anomalas congnitas e hipoglicemia
Macrosoma fetal Anomalas congnitas, traumatismos e hipoglicemia
Mal posicin fetal Traumatismos, hemorragias y deformaciones
Alteraciones del foco fetal Asfixia, bloqueo cardaco, insuficiencia cardaca e hydrops fetalis
Acidosis Asfixia y sndrome de dificultad respiratoria
Disminucin de los movimientos fetales Muerte fetal y asfixia
Condiciones del trabajo de parto Riesgo fetal y neonatal asociado
Trabajo de parto pretrmino Asfixia, infeccin y enfermedad de la membrana hialina
Trabajo de parto muy rpido Traumatismos, asfixia y hemorragia intracraneal
Trabajo de parto prolongado Muerte fetal, asfixia y traumatismos
Presentacin anmala Asfixia y traumatismos
Prolapso del cordn umbilical Asfixia
Hipotensin materna o choque Muerte fetal y asfixia
Polisistolia Asfixia
Fiebre Infeccin
Parto por cesrea Depresin al nacer, sndrome de dificultad respiratoria
transitorio, y enfermedad de la membrana hialina
Analgesia y anestesia Depresin al nacer, hipotensin arterial e hipotermia
Anomalas placentarias CIUR, asfixia, sangramiento e hydrops fetalis
Riesgo Obsttrico
Condiciones neonatales inmediatas Riesgo neonatal asociado
Prematuridad Enfermedad de la membrana hialina, hemorragia intraventricular,
persistencia del conducto arterioso, trastornos metablicos e
infeccin
Apgar bajo sostenido Elevada mortalidad, fallo multiorgnico y encefalopata hipxico-
isqumica
Sangrados Anemia y choque
CIUR Asfixia, trastornos metablicos, anomalas congnitas e infecciones
Posmadurez Asfixia, mayor mortalidad, aspiracin meconial, trastornos
metablicos, policitemia, hipertensin pulmonar persistente y
anomalas congnitas
Riesgo Obsttrico
RETOS
Adecuado control prenatal.
Atencin adecuada de complicaciones del aborto.
Atencin del parto por personal capacitado.
Servicios de atencin obsttrica de emergencia.
Adecuado control del puerperio.
Oferta sistemtica de servicios de anticoncepcin.
Control de la Violencia intrafamiliar.
MATERNIDAD SIN RIESGO
ACCIONES ACCIONES
Norma Oficial Mexicana
Lineamientos Tcnicos
Bibliografa Internacional
Condiciones Intrahospitalarias
Experiencia Mdica
Condiciones de la Paciente
Equipo Mdico Quirrgico
Sin embargo, debe
recordarse que
Riesgo Bajo
no significa
ausencia de riesgo
Riesgo Obsttrico
Riesgo Obsttrico
No existe un embarazo
sin riesgo potencial
POR SU ATENCIN
MUCHAS GRACIAS !!!
Preguntas ???
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