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Tratamiento del vitligo artculo de revisin INTRODUCCIN El vit ligo es una discrom a melano- citopnica adquirida idioptica pro- ducida por una prdida de pigmento a causa de l a ausenci a hi stol gi ca y ul traestructural de mel anoci tos. En Espaa, se estima que afecta al 1,5 % de la poblacin, sin predileccin por raza o sexo, y puede aparecer a cual- quier edad, aunque en el 50 % de los casos se presenta antes de los 20 aos, progresando de forma l enta, con intervalos de meses o aos en los cua- l es l a enfermedad se manti ene esta- bl e. Si n embargo, en al gunos casos puede progresar de manera rpi da. Se caracteriza clnicamente por la apa- ricin progresiva de mculas acrmi- cas, bien delimitadas, con tendencia a la distribucin simtrica, que suelen l ocal i zarse en reas peri ori fi ci al es, codos, rodillas, axilas, pliegues ingui- nales y dorso de las manos. Tiene gran repercusin esttica para las personas que lo sufren, porque se ve afectada su cal i dad de vi da a causa del con- traste de color entre la piel sana y las zonas afectadas. Es una de las enfer- medades dermatolgicas con mayor impacto psicolgico 1,2 . ETIOPATOGENIA A pesar de su el evada frecuenci a, l a eti ol og a del vi t l i go si gue si endo incierta. Los casos familiares de vit li- go son frecuentes, lo que sugiere una base gentica. Se trata de una enfer- medad multifactorial en la que inter- vienen factores genticos (aproxima- damente el 30 % de los pacientes tie- ne antecedentes fami l i ares de vi t l i - go), factores autoi nmuni tari os y mecani smos neurogni cos 1,2 . Se ha sugeri do que exi ste un patrn de herencia autosmico dominante con una penetrancia incompleta, en que anormalidades del gen C4By ciertas asociaciones con el ant geno de his- tocompatibilidad (HLA) podr an ser factores de riesgo para el desarrollo del vit ligo. En su patognesis, se han propuesto cuatro teor as que i nten- tan expl i car l a destrucci n de l os melanocitos y que se detallan a con- tinuacin. Teora autoinmunitaria Es una de las teor as con ms acepta- ci n en l a actual i dad, ya que se han hal l ado autoanti cuerpos y cl ul as T citotxicas dirigidas contra la super- ficie de los melanocitos hasta en un 80 % de los pacientes con vitligo, aso- cindose adems esta enfermedad a otros procesos autoinmunitarios 2-4 . El vi t l i go se asoci a con enfermedades autoinmunitarias, como las enferme- dades tiroideas, la anemia perniciosa, la diabetes mellitus, la enfermedad de Addison, la miastenia grave, la alope- cia areata, la morfea, el liquen escle- roatrfi co y el hi poparati roi di smo autoinmunitario. Estudios recientes sugieren que la enfermedad se inicia con un cambio genti co en l os mel anoci tos que l os Luca Prez Carmona Mdico Interno Residente en Dermatologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Manuel Fernndez Lorente Dermatlogo. Clnica La Luz. Madrid. Pedro Jan Olasolo Jefe del Servicio de Dermatologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. hace ms susceptibles al estrs de lo que lo son normalmente. Dicho estrs provoca la muerte de los melanocitos y da lugar a antgenos que son cap- tados por las clulas presentadoras (APC). Estas clulas APC migran a los ganglios linfticos don- de se generan linfocitos T citotxicos espec ficos contra melanocitos, que se dirigen a la piel y actan sobre dichas clulas exacerbando los s ntomas y entrando en un c rculo vicioso 2,4 . Teora neurotxica Esta hi ptesi s se basa en que, en l as zonas des- pi gmentadas, exi ste un aumento de ci ertas sus- tancias en las terminaciones nerviosas. Sugiere que la terminacin nerviosa drmica libera sustancias qu mi cas (neuroppti dos, catecol ami nas o sus metabol i tos) que son ci totxi cas para el mel a- nocito 1 . Teora autocitotxica En el proceso de mel anognesi s se producen ci ertas sustanci as (anl ogos de l a ti rosi na y pro- ductos intermediarios) que resultan txicas para los melanocitos. Se postula que existe un defecto en el mecanismo protector natural frente a estos productos o un fallo en el equilibrio de oxidacin y reduccin, producindose la autodestruccin de las clulas 1 . Teora compuesta o combinada Estas teoras no son mutuamente excluyentes, por lo cual surge la teora compuesta formada por ele- mentos de las tres teor as anteriores. CLNICA El vitligo se presenta en forma de mculas acrmi- cas asintomticas, mltiples, de bordes definidos festoneados y de tamao variable. En ocasiones, el borde puede tener un color intermedio (vit ligo tricrmico), ser inflamatorio (vitligo inflamatorio) o hiperpigmentado (vit ligo cuadricrmico). En cuanto a l a l ocal i zaci n, muestra predi l ec- cin por zonas que normalmente estn ms pig- mentadas que el resto del cuerpo, como cara, axi- las, ingles, reas periorificiales, dorso de manos y pies, codos, rodillas y tobillos. Se suele distribuir de forma simtrica, aunque existen formas unila- terales como el vit ligo segmentario (distribucin metamri ca) (fi g. 1). Se cl asi fi ca en l ocal i zado (focal o segmentario) y generalizado (diseminado vulgar o diseminado acrofacial o universal) 1 . En esta patol og a se produce el fenmeno de Koebner, lo que condiciona la localizacin de las l esi ones sobre l as promi nenci as seas, l as reas periorificiales y, en ocasiones, alrededor de las heri- das traumticas o quirrgicas de la piel. Es signo de mal pronstico si los pelos que se hallan en el interior de una lesin estn afectados (fenmeno que se conoce con el nombre de poliosis). Habitualmente el diagnstico es clnico; las lesio- nes se hacen ms evidentes mediante el examen con lmpara de Wood (sobre todo en fototipos cla- ros) y, en casos dudosos, con histolog a. Aunque el cuadro clnico no suele ofrecer dudas, en ocasi ones el di agnsti co di ferenci al debe real i zarse con otras acrom as, como l a pi ti ri asi s alba, la lepra, la pitiriasis versicolor, el liquen escle- MS DERMATOLOGA
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Prez Carmona L, et al. Tratamiento del vitligo Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Figura 1. Vitligo segmentario. roatrfico, el piebaldismo y las hipocrom as post- inflamatorias. HISTOLOGA Se observa prdida completa de pigmento mel- ni co en l a epi dermi s y ausenci a de mel anoci tos. En los bordes de avance de las lesiones, los mela- nocitos pueden estar aumentados de tamao y con dendri tas ms abundantes y el ongadas que con- tienen numerosos grnulos de melanina. Asimis- mo, en dichos mrgenes puede observarse un infil- trado l i nfoci tari o peri vascul ar super fi ci al . Las clulas de Langerhans se han visto tanto aumen- tadas como disminuidas o normales y tienen una funcin defectuosa. Se ha demostrado la presen- cia de melanocitos inactivos (DOPA negativos) en la vaina epitelial externa de los folculos pilosos de las mculas con vit ligo 1 . TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es frenar el proceso de despigmentacin e inducir la repigmentacin de l as mcul as. El fi n de cual qui er modal i dad tera- puti ca es regenerar l a pobl aci n de mel anoci - tos epidrmicos. La repigmentacin se inicia prin- cipalmente a nivel perifolicular, aunque tambin se puede producir migracin de los melanocitos desde la piel sana perilesional. La zona que mejor responde es la cara, y las zonas de peor respuesta, las acrales 5 . En l a actual i dad, no se di spone de un trata- miento que pueda lograr la repigmentacin de las lesiones en todos los casos. Sin embargo, existen mltiples terapias que son efectivas siempre y cuan- do se seleccione bien a los pacientes. En la selec- cin del tratamiento apropiado, se debe tener en cuenta el ti po de vi t l i go y l a l ocal i zaci n de l as lesiones, la actividad, la edad del paciente, as como sus expectati vas y el ri esgo/benefi ci o del trata- miento 1,5 . Como terapia adyuvante se indica fotoproteccin con pantal l as sol ares de fi l tro el evado, con pro- tecci n a radi aci ones ul travi ol etas A (UVA) y B (UVB), ya que al no broncearse la piel disminuye el contraste entre zonas sanas y afectadas. Adems, de esta forma se evitan las quemaduras solares y la fototoxicidad en las mculas acrmicas 1,5 . La cobertura con cosmticos produce un resul- tado transitorio, pero son baratos, fciles de utili- zar y no tienen efectos adversos. Su objetivo es ocul- tar las mculas blancas para que el vit ligo no sea aparente. La dihidroxiacetona es una de las sus- tancias ms utilizadas y acta por tincin de la zona despigmentada (acta como ingrediente acti- vo para unirse al estrato crneo). La coloracin se perci be despus de 3-6 horas de l a apl i caci n y debe repetirse a diario 1,5 . Disminucin de la sensibilidad del melanocito al estrs Seudocatalasa administrada por va tpica La epidermis afectada produce perxido de hidr- geno, que aumenta l a acti vi dad de l a monoami - noxi dasa A, dando l ugar a l a i nacti vaci n de l a catal asa. Adems, en el vi t l i go est al terada la homeostasis del calcio. La sustitucin de la cata- lasa insuficiente por seudocatalasa administrada por v a tpica, junto con la aplicacin de calcio y l a exposi ci n a UVB, permi te l a repi gmenta- cin 1,5,6 . En un estudio abierto, realizado por Schallreuter et al. en 33 pacientes, se observ una repigmen- tacin completa en el 90 % de los casos, usando una combinacin de seudocatalasa por v a tpica con un preparado de cal ci o asoci ado al uso de UVB 6 . Esto no se ha demostrado en otros ensa- yos publicados, por lo que es necesario ulteriores investigaciones y estudios que establezcan la uti- lidad de este preparado. Antioxidantes Algunos autores sugieren que la base del aumen- to de la sensibilidad del melanocito al estrs es una alteracin en los sistemas antioxidantes, hacin- dose la clula ms sensible al dao causado por los 6 MS DERMATOLOGA
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artculo de revisin Tratamiento del vitligo Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. radi cal es l i bres. En ci ertos estudi os, se ha de- mostrado un aumento si gni fi cati vo de l as con- centraciones de melanina despus de 2 meses de tratamiento con antioxidantes (carotenoides, vita- mi na E, vi tami na C, etc.) 1,5,7 . No obstante, no exi sten ensayos de di stri buci n al eatori a que demuestren cl nicamente que la administracin de antioxidantes determine una aceleracin en el proceso de repigmentacin. Superxido dismutasa Su aplicacin tpica tendr a un efecto protector frente al dao causado por la radiacin ultravio- l eta. Se suel e uti l i zar junto a fotoqui mi oterapi a (PUVA) para proteger de las reacciones inflama- torias inducidas por la radiacin 8 . Fenilalanina Es un aminocido esencial precursor de la tirosi- na. Desde 1985 se han publicado numerosos art - culos relacionados con el tratamiento del vit ligo con fenilalanina en aplicacin tpica o por va oral, con resultados alentadores. La fenilalanina no es fototxica e induce tolerancia a la exposicin solar en la piel hipocrmica, la cual usualmente tiende a quemarse; esta ventaja permitira su uso en nios. La hiptesis propuesta por Cormane et al. expli- ca que la accin de la fenilalanina o alguno de sus metabolitos es inhibir la produccin de anticuer- pos citol ticos y, adems, tiene un efecto estimu- lador de la actividad del melanocito, permitiendo que l a radi aci n sol ar esti mul e l a mi graci n de melanocitos. Se suele utilizar fenilalanina por v a tpica u oral en combinacin con UVA, con resul- tados satisfactorios en algunos casos 1,5 . Camacho y Mazuecos 9 descri bi eron en 1999 una mejor a medi a en el 83,1 % de l os paci entes; estos resul - tados fueron similares a los obtenidos por Sidiqqui et al. 10 en 1994, aunque el porcentaje de pacien- tes con respuestas favorables y curacin total supe- ra l i geramente el 50 %. El mayor porcentaje de respuestas se observ en l a cara, con resul tados muy discretos en tronco y extremidades. Polypodium leucotomos Es un anti oxi dante que protege frente al estrs fotooxidativo. Se ha demostrado una extincin del anin superxido que equivale al 50 % de la mos- trada por la superxido dismutasa. Adems, se ha demostrado inhibicin de la peroxidacin lip di- ca provocada por UVB y PUVA, tanto in vitrocomo in vivo, as como la preservacin de las clulas de Langerhans. Se propone su uso como fotoprotec- tor en los tratamientos con PUVA o UVB, ya que la fototoxicidad es un factor limitante 11 (fig. 2). Disminucin de la agresin autoinmunitaria Inmunosupresores sistmicos Corticoides sistmicos Se han utilizado por va oral e intravenosa con bue- nos resultados en algunos casos. Sin embargo, los posibles efectos secundarios limitan su uso (p. ej., aumento de peso, insomnio, acn, agitacin, alte- raciones menstruales, hipertricosis, osteoporosis, etc.). Pueden ser tiles para frenar un cuadro de rpi da progresi n 1,5 . El empl eo de terapi as pul - stiles con dosis elevadas de glucocorticoides pue- de ser una opci n teraputi ca en paci entes con vit ligo progresivo para detener la actividad de la enfermedad 12 . MS DERMATOLOGA
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Prez Carmona L, et al. Tratamiento del vitligo Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Figura 2. EPL +8-MOP +UVA +UVB (espectro solar). Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. 8 MS DERMATOLOGA
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artculo de revisin Tratamiento del vitligo Inmunosupresores por va tpica Corticoides en aplicacin tpica En nios pequeos se utilizan corticoides de baja potencia y, en nios mayores y adultos, corticoides potentes. La capacidad de repigmentacin tras la aplica- cin tpica de corticoides est demostrada, espe- cialmente en fototipos oscuros, y podr a explicar- se por la accin supresora sobre los linfocitos T y por favorecer la mitosis y migracin de los mela- nocitos. Desde el punto de vista clsico, ha sido el trata- miento de eleccin para pacientes con menos del 10 % de superficie corporal afectada. Estn indi- cados para el tratami ento de mcul as pequeas de reciente comienzo. Los mejores resultados se han obteni do en el rea faci al (parece que su accin se potencia si se combina con exposicin solar). La respuesta, entre pigmentacin parcial y completa, se observa en el 50 % de los pacientes. Habr que controlar el tratamiento de estos pacien- tes, que debern recibir instrucciones precisas para evitar efectos secundarios, especialmente la atro- fia cutnea. Si al cabo de 3 meses de aplicacin diaria no hay resul tados favorabl es, se debe abandonar el tra- tamiento 1,2,5 . Si se logra la repigmentacin, aun- que sea parcial, se puede continuar el tratamien- to bajo supervisin estricta. Tacrolims En los ltimos aos, ha habido una proliferacin de art culos en los que se muestra su eficacia. Este agente incrementa la migracin y la pigmentacin de los melanocitos 3,4 , aunque concentraciones ele- vadas tienen un efecto negativo en el crecimiento de estas clulas. El incremento en la pigmentacin es el resultado de la estimulacin de la actividad y la expresin de la tirosinasa, lo que aumenta la bio- sntesis de melanina. Se ha demostrado un aumen- to estad sticamente significativo de la expresin de interfern gamma (I FN-), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) e interleucina 10 (I L-10) en l as zonas de vi t l i go y reas adyacentes. Despus del tratamiento con tacrolims, el TNF- dismi- nuye a valores inferiores a la normalidad 3,4 . En estudios en los que los melanocitos humanos se incuban con distintas concentraciones de tacro- lims, se ha demostrado que, a mayor concentra- cin de tacrolims, los melanocitos tienen mayor contenido en melanina. I ncluso si aadimos tacro- lims en un rea cercana a los melanocitos, se pro- duce la migracin de stos hacia el principio acti- vo 13 . Se han descri to numerosos casos de respuesta con este tratamiento, especialmente en cara y cue- llo de nios con repigmentaciones superiores al 75 %, especialmente si se trata de un vit ligo facial segmentari o (fi g. 3). Si n embargo, exi ste escasa respuesta cuando se tratan lesiones acrales (manos y extremidades inferiores) 4,14 . La eficacia de este tratamiento se ha demostra- do comparable a la corticoterapia por v a tpica en el vit ligo infantil mediante un ensayo cl nico de distribucin aleatoria, doble ciego. Debido a la necesidad de tratamiento a largo plazo, el tacro- lims es ya considerado un tratamiento de primera l nea 3-5,14 . Figura 3. Tacrolims al 0,1 %, una aplicacin cada 12 horas durante 6 semanas. Adems, exi ste acti vi dad si nrgi ca estad sti ca- mente significativa cuando se asocian lser exci- mer 308 nm y tacrol i ms por v a tpi ca, de for- ma que la respuesta se obtiene de forma ms rpida y efectiva que con laserterapia aislada 15 . No obs- tante, se precisa un mnimo de 10 sesiones de lser (2 sesiones semanales) para obtener respuesta. Pimecrolims El pimecrolims tambin se ha mostrado efectivo en un ensayo cl ni co de di stri buci n al eatori a, doble ciego y controlado con placebo. El ensayo se realiz en lesiones de vitligo facial de 20 pacien- tes, mostrando repi gmentaci n en 19 de l os 20 pacientes en 8 semanas. Al igual que con tacroli- ms, se obtienen mejores respuestas en cara y cue- llo. De hecho, cuando en un mismo paciente dos reas estn afectadas y una de el l as comprende l a cara, el grado de repi gmentaci n si empre es mayor en el rea facial 16 . El hecho de que los inmunomoduladores con- si gan mejores tasas de repi gmentaci n en cara sugiere un posible efecto sinrgico con la radia- cin ultravioleta. De hecho, se ha demostrado su sinergismo con la aplicacin de UVB. Estimulacin de la melanognesis Sol y psoralenos (PUVASOL) Se uti l i za en l ugares con abundante l uz sol ar o cuando el acceso a UVA artificial es complicado. Como psoralenos se utilizan trioxalen o 5-metho- xipsoraleno 2-4 horas antes de la exposicin a la luz. Se realiza dos o tres veces por semana, con un tiempo inicial de exposicin de 5-10 minutos, que se ir incrementando hasta un mximo de 2 horas. Al igual que con PUVA, es necesaria la proteccin ocular durante el tratamiento y el resto del d a 1,5 . PUVA PUVA oral La PUVA estimula la proliferacin de melanocitos en el fol culo piloso y su posterior migracin a la piel interfolicular. La fotoquimioterapia con psoralenos por va oral y UVA se suele indicar para tratar vit ligos exten- sos. El fotosensibilizador o psoraleno se utiliza por v a oral en forma de 8-metoxipsoraleno (8-MOP) a dosi s de 0,6 mg/kg, o 5-MOP a dosi s de 1-1,2 mg/kg, y debe administrarse 2 horas antes de expo- nerse a UVA. Este ltimo principio activo produ- ce menos efectos adversos, con una posi bi l i dad similar de repigmentacin. Se realizan 2 3 sesio- nes semanales en d as alternos y la dosis de UVA se va incrementando progresivamente. La exposi- cin inicial a UVA debe ser de 1 J/cm 2 , con aumen- tos de 0,5 a 1 J/cm 2 por cada ciclo de tratamiento, hasta que aparezca respuesta o fototoxicidad. La repi gmentaci n ocurre de forma gradual siguiendo un patrn inicialmente perifolicular. El tratamiento con PUVA oral produce algn tipo de repi gmentaci n en el 70-80 % de l os paci entes, aunque en no ms del 20 % ser compl eta y se observa una recada de variable magnitud hasta en el 75 % de los casos en 1-2 aos tras la suspensin del tratamiento 17 . Si no se ha conseguido respuesta en los primeros 3 meses de tratamiento, se debe- r suspender; si por el contrario ocurriese una pig- mentaci n gradual , el tratami ento debe conti - nuarse hasta el ao o hasta que la pigmentacin se haya compl etado. Factores predi cti vos de respuesta favorabl e son el i ni ci o reci ente de l a enfermedad, la extensin limitada, los fototipos pi gmentados, l a edad i nfanti l y l a afectaci n de cara, tronco y regin proximal de las extremida- des. Se observa mala respuesta en localizacin acral (dorso de los dedos, tobillos, muecas y pies) o lar- go tiempo de evolucin. Las reas genitales deben protegerse y no tratarse. Su principal limitacin son los efectos secundarios a corto y a largo plazo, fundamental mente hepatotoxi ci dad, fototoxi ci - dad ocular y carcinognesis 1,5,17 . Los riesgos agudos del tratamiento con PUVA son nuseas, molestias gastrointestinales, eritema solar, hiperpigmenta- cin de la piel sana y xerosis. Los crnicos son foto- envejecimiento, lentigos cutneos por PUVA, que- ratosis, epiteliomas y cataratas. Por lo general, no se administra PUVA oral en menores de 10 aos. MS DERMATOLOGA
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Prez Carmona L, et al. Tratamiento del vitligo Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. El nmero l mi te de sesi ones para paci entes de fototipo bajo oscila entre 125 y 150 J/cm 2 , con una dosis acumulada aproximada de 1.500 J/cm 2 . PUVA por va tpica De esta forma se reducen los efectos sistmicos, ya que disminuye la dosis total acumulada de UVA y se evitan los efectos secundarios del psoraleno oral (en especial, la toxicidad ocular) 5,17 . Se puede utilizar en casos de vit ligo que afecte a menos del 20 % de la superficie corporal. Consiste en aplicar en el rea afectada 8-metoxipsoraleno al 0,05-0,1 % 30 minutos antes de exponerse a la luz UV. La dosificacin de los rayos UVA debe ser progresiva, para evitar fototoxicidad, inicindose a dosis de 0,25 J/cm 2 , y aumentando la dosis lenta- mente hasta conseguir un eritema moderado y asin- tomtico en el rea irradiada. Suelen realizarse dos sesiones semanales. La aparicin de ampollas de fototoxia es el efecto secundario indeseado ms fre- cuente en el tratamiento con PUVA por va tpica. Kellina y UVA (KUVA) La kel l i na es una furocromona que ti ene una estructura y propi edades qu mi cas pareci das al 8-metoxi psoral eno, que se extrajo de l a pl anta Amni visnaga. I nicialmente se utilizaba en el tra- tamiento de la angina de pecho y el asma. Su efec- to en la repigmentacin del vit ligo fue descrito en 1982 por Abdel-Fattah et al. 18 . El tratamiento de KUVA oral es al menos tan efecti vo como el PUVA, con la ventaja de una menor produccin de eritema fototxico y la menor incidencia de car- cinognesis y mutagnesis. Sin embargo, es el tra- tamiento que provoca ms alteraciones en las prue- bas funcionales hepticas 1,5 . De hecho, su principal efecto secundario es la elevacin de las transami- nasas en un 25 % de los pacientes a los que se admi- ni stra. Por el l o, se recomi endan control es men- suales de la funcin heptica. Kellina en administracin tpica Se emplea una solucin de kellina al 3 %, aplica- da 30 minutos antes de exponerse al sol. El trata- miento se realiza con exposiciones solares cortas, de 15 a 30 minutos, segn el eritema originado en las placas de vit ligo. Del mismo modo, segn la tolerancia, las sesiones se realizan tres veces por semana e incluso diariamente. Su principal ven- taja es la menor fototoxicidad que la PUVA tpi- ca, lo que permite la luz solar como fuente de luz. UVB de banda estrecha Actualmente ha sustituido al UVB de banda ancha. Su uso fue descrito por primera vez por Westerhof y Ni euweboer-Krobotova en 1997. Estos autores compararon la eficacia de UVB de banda estrecha con PUVA en administracin tpica, observando que tras 4 meses de tratamiento la repigmentacin con UVB fue del 67 %, frente al 46 % de los pacien- tes con PUVA tpi ca. Estudi os posteri ores han demostrado que el UVB de banda estrecha es igual- mente efectivo, si no ms, que la fototerapia con PUVA, asocindose a menores efectos adversos 17 . Las ventajas de UVB de banda estrecha respec- to a UVB de banda ancha y PUVA son: a) menores dosi s acumul adas medi as para consegui r repi g- mentaciones; b) mejor tolerancia, con menor inci- denci a de eri tema, pi gmentaci n de pi el peri l e- si onal e hi perqueratosi s, adems de no ser necesario el empleo de gafas protectoras; c) se evi- ta la toxicidad del tratamiento oral con psoralenos (i ntol eranci a gstri ca, fotosensi bi l i dad, hepato- toxi ci dad, etc.); d) se puede real i zar durante el embarazo, y e) efi caci a superi or a PUVA por v a tpica y al menos comparable a PUVA por v a oral y ausencia de evidencia hasta la fecha de produc- cin de carcinognesis (en todo caso, el potencial cancer geno ser a menor que cuando sometemos al paciente a PUVAterapia). Adems, a diferencia de las lmparas de UVB de banda ancha, su espec- tro de emi si n excl uye l a radi aci n si tuada por debajo de 300 nm, de gran potencial eritemat- geno pero no teraputico 5,17 . El mecanismo de accin es poco conocido. Se cree que produce un efecto citotxico sobre los linfocitos T dando lugar a apoptosis y, por tanto, a una deplecin de clulas linfocitarias en las lesio- 10 MS DERMATOLOGA
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artculo de revisin Tratamiento del vitligo Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. nes. Hay una reduccin de las clulas de Langer- hans y de la actividad de las clulas NK perifricas. Se produce disminucin de la produccin de citoci- nas por linfocitos Th1 (I L-2), por tanto, se observa una inhibicin de la respuesta inmunitaria media- da por clulas. Adems, estimula la liberacin de sustancias mitognicas para los melanocitos, como son el factor de crecimiento de fibroblastos, I L-1, l eucotri enos C4 y D4, factor de creci mi ento de transformacin gamma y endotelina 1 17 . Es un tratami ento efi caz y seguro que propor- ciona una repigmentacin superior al 75 % en el 40-60 % de los pacientes. La respuesta es mejor en cara y tronco, y escasa en zonas acrales. Si la tera- pi a es efi caz, l a repi gmentaci n empi eza a ma- ni festarse de forma precoz (entre l as 6 y l as 12 semanas), lo que permite una seleccin excelen- te de los pacientes (fig. 4). Sin embargo, para una repi gmentaci n sati sfactori a se requi eren trata- mientos prolongados, 12 meses por trmino medio (de 6 a 24 meses) 5,17 . Es poco probabl e que l a respuesta sea satisfactoria si no se observa algn tipo de repigmentacin despus de unas 30 sesio- nes. Se ha demostrado que exi ste acti vi dad si - nrgica estad sticamente significativa cuando se empl ea asoci ado a tacrol i ms por v a tpi ca y a calcipotriol 17 . Se realizan tres sesiones por semana, empezan- do con una dosis de 200 mJ/cm 2 (igual para dife- rentes fototi pos) que se va i ncrementando en 50 mJ/cm 2 hasta al canzar dosi s de 500 mJ/cm 2 . Suelen ser suficientes dosis de 600-700 mJ/cm 2 por sesin. Como dosis ptima se recomienda mante- ner en cada momento del tratamiento la que per- mita proporcionar cierto grado de eritema sinto- mtico 17 . Se consi deran factores pronsti cos de buena respuesta al tratami ento l a duraci n corta de l a enfermedad, l as dosi s i ni ci al es el evadas, l a fre- cuenci a de l as sesi ones de fototerapi a (tres veces/semana mejor que dos veces/semana), el fototipo I V-V y la ausencia de tratamiento previo con PUVA 5,17 . Lser excimer XeCL 308 nm En la actualidad, es el tratamiento que ofrece la mejor relacin riesgo/beneficio en el vit ligo. El tratamiento se limita a las lesiones, lo que reduce a la m nima expresin la dosis total acumulada y, por tanto, los efectos colaterales de otras fuentes de luz 5,19 . La repigmentacin suele comenzar muy precozmente (entre la segunda y la cuarta sema- nas), siendo la pauta de tres sesiones por semana con la que se producen pigmentaciones ms pre- coces. Exi sten trabajos con resul tados cl ni cos supe- riores a los obtenidos con UVB de banda estrecha, con efectos secundarios obviamente inferiores 5,11,19 . La irradiacin de linfocitos T in vitrocon lser exci- mer induce un mayor nmero de clulas apopt- ti cas que l os que i nduce el UVB-BE a l a mi sma dosis. Tiene la ventaja de poder desarrollar dosis elevadas sobre las reas afectadas, sin exponer inne- cesariamente a radiaciones a la piel sana 11,19 . Sin embargo, se necesitan ensayos cl nicos doble cie- MS DERMATOLOGA
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Prez Carmona L, et al. Tratamiento del vitligo Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Figura 4. UVB de banda estrecha 11 semanas de tratamiento. go, de distribucin aleatoria, para establecer que el per fi l de efi ci enci a es superi or al UVB-BE y PUVA 19 . Se ha demostrado, como ocurra con el UVB-BE, accin sinrgica con tacrolims, de forma que disminuye el tiempo de repigmentacin y mejora la tasa de respuesta, especialmente en los foto- tipos I I I -I V. Tambin existe actividad sinrgica estad sticamente significativa entre el lser exci- mer y el calcipotriol, acelerndose la repigmen- tacin 15 . Calcipotriol Se comenz a utilizar junto a PUVA y UVB, al observarse que era un i nductor de hiperpigmentacin en la piel perilesional de los pacientes con psoriasis. Como se expli- c anteriormente, existe un defecto en el metabolismo del calcio en los queratinoci- tos de l a epi dermi s en pacientes con vit ligo. Ade- ms, se sabe que l os me- lanocitos tienen receptores para vitamina D 3 que son estimulados por el calcipo- tri ol . El cal ci potri ol es el metabolito ms activo de la vitamina D, por lo que po- dr a tener un efecto a nivel del melanocito y de los fac- tores mediadores de la inflamacin e inmuno- modulacin. Este tratamiento tiene un efecto sinrgico con PUVA o UVB, pudiendo incrementar hasta en un 20 % la tasa de respuestas. Produce una repig- mentacin de inicio ms rpido y de mayor grado, con menor dosis total de radiacin 1,5 . Las lesiones del tronco y de las extremidades suelen responder de manera satisfactoria; sin embargo, en las lesiones acrales no se suele obtener res- puesta. Tambin se han comunicado repigmentacio- nes con el empleo aislado de calcipotriol, pero no existen ensayos cl nicos controlados que per- mitan descartar que se trate de repigmentaciones espontneas 1 . Ciruga Existen varias opciones quirrgicas para el trata- miento del vit ligo. Hay que tener en cuenta que se trata de mtodos invasivos y no exentos de riesgo, por lo que es fundamental una adecuada seleccin de los pacientes. Los pacientes candida- tos a este tipo de terapia son aquel l os con enfermedad estable, resistente a otros tra- tamientos mdicos. En ellos, los resultados quirrgicos son satisfactorios en muchas oca- siones. Se considera que la enfermedad es estable cuan- do las lesiones no han pro- gresado en los ltimos 2 aos, siendo adems la repigmen- tacin espontnea de alguna de las lesiones un signo de inactividad de la enferme- dad. Se requiere ausencia de fenmeno de Koebner, la no tendencia a la formacin de queloides y una edad supe- rior a 12 aos 1,5,20 . El ti po de vi t l i go que mejor responde a este trata- miento son el focal y el segmentario (tienden a ser estables); responden peor zonas como el dorso de las manos y pies, los dedos y los codos 5 . Se han descrito mltiples tcnicas quirrgicas para el tratamiento del vit ligo, como los injertos de epidermis, los miniinjertos de epidermis, los injertos de fol culos pilosos aislados, los injertos de ampollas de succin, las tcnicas de trasplan- te de melanocitos y la micropigmentacin, entre otras. A continuacin, se describen algunas de ellas. 12 MS DERMATOLOGA
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artculo de revisin Tratamiento del vitligo Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Tratamiento con tacrolims por va tpica. Ha sustituido al tra- tamiento clsico con corticoides en administracin tpica. Tratamiento con UVB de banda estrecha. Igual o ms eficaz que PUVA con menor incidencia de efectos adversos (carcinogne- sis no demostrada). Tratamiento con lser excimer. El tratamiento que ofrece mejor relacin riesgo-beneficio. Tratamientos quirrgicos. Re- sultados buenos y rpidos en vitligos estables. puntos clave Injertos de ampollas de succin En esta tcni ca se provoca l a formaci n de una ampolla en el rea donadora mediante un apara- to de succin de 200 a 500 mmHg durante 1 2 horas o medi ante ni trgeno l qui do apl i cado durante 20-25 segundos. Posteriormente, se reti- ra el techo de la ampolla y se coloca en el rea que se desea tratar, que habr sido preparada previa- mente mediante un proceso similar de formacin de ampollas o mediante dermoabrasin o lser 1,5,20 . Trasplante de melanocitos/queratinocitos no cultivados Se toma la muestra del rea donadora mediante un dermtomo y se trata con tripsina de forma que se consigue que se separen las clulas unas de otras. El rea receptora se prepara con ampollas de suc- cin (se inyecta luego la solucin de clulas den- tro de las ampollas) o con dermoabrasin (se roca la solucin de clulas sobre la zona) 1,5,20 . Trasplante de melanocitos cultivados Se toma la muestra de forma similar a la tcnica anteri or e i gual mente se trata con tri psi na para separar l as cl ul as. La di ferenci a es que, en este caso, las clulas se cultivan durante unas 3 sema- nas. De esta forma se consi gue un nmero muy superior de clulas, pudiendo tratarse zonas mucho ms extensas que el rea donadora 1,5,20 . Micropigmentacin Es una forma de transferir pigmento a los pacien- tes con vit ligo, implantando pigmento de xido de hierro mediante microcirug a. Es dif cil obte- ner una pigmentacin homognea. Las reas pre- feridas son los labios, la zona distal de los dedos, los codos, las rodillas, las axilas y los genitales, que son las zonas con peor respuesta al resto de trata- mi entos. Los mejores resul tados se observan en pacientes de piel oscura en la zona perilabial. Su efecto puede ser transitorio en vitligos no estables al aumentar de tamao la mancha acrnica con- trastando con la zona pigmentada 1,5 . Despigmentacin Est indicada slo en vit ligos estables con afecta- cin superior al 50 % de la superficie cutnea, sin respuesta a todas las posibilidades teraputicas y en pacientes de ms de 50 aos. Cuando la exten- sin del vitligo y su antigedad desaconsejen inten- tar terapias activas para conseguir igualar la colo- raci n, especi al mente en l as reas corporal es visibles, se puede recurrir a la despigmentacin. Se suel e real i zar con monobenci l -ter de hi dro- quinona al 20 % y se trata de una despigmentacin irreversible. Este extremo debe ser comentado. El efecto clnico empieza a ser aparente a los 3 meses de tratami ento, al canzndose l a respuesta com- pleta en un ao. El xito es superior al 90 %. Su principal efecto secundario indeseado es la der- matitis irritativa, e incluso alrgica, por contacto en aproxi madamente el 3 % de l os paci entes 5 . Tambi n puede produci r pruri to, xerosi s y pi g- mentaci n corneal . Los paci entes que han con- segui do el bl anqueami ento de l a pi el presentan riesgo de eritema solar por irradiacin solar agu- da. Es fundamental protegerse con ropa o filtros solares adecuados. Existen otras alternativas al monobencil-ter de hi droqui nona descri tas en l a l i teratura mdi ca, como son el fenol, la crioterapia, los retinoides en administracin tpica, la arbutina, los alfahidroxi- cidos, el cido azelaico, el cido gliclico, el 4-meto- xifenol por va tpica e incluso el lser Q-switched 5 . CONCLUSIONES El vitligo es una enfermedad cutnea de etiologa an incierta a pesar de su elevada frecuencia. Se trata de una patologa crnica y con grandes reper- cusiones psicolgicas que merman de forma impor- tante la calidad de vida de algunos pacientes. No existe un tratamiento eficaz en todos los casos, por lo que es fundamental individualizarlo para cada paciente teniendo en cuenta el tipo de vit ligo y el cociente riesgo/beneficio. Se han descrito mltiples tratamientos con bue- nos resul tados en muchos casos, pero con efec- tos adversos importantes que limitan su utilizacin. MS DERMATOLOGA
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Prez Carmona L, et al. Tratamiento del vitligo Documento descargado de http://www.masdermatologia.com. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. A causa de la cronicidad de esta enfermedad, se tiende cada vez ms a buscar terapias que sean efec- tivas y seguras a largo plazo. De esta forma, la ten- dencia actual es la sustitucin de los corticoides por los inmunomoduladores tpicos y el PUVA por UVB o l ser exci mer, con efectos secundari os mucho menores y con igual o mayor eficacia. Otra opcin prometedora son los tratamientos quirrgicos que dan lugar a una repigmentacin ms rpi da, pero se necesi ta una sel ecci n ade- cuada de los pacientes y personal especializado. Hay que tener en cuenta que el tratamiento es, por lo general, largo y tedioso, por lo que es fun- damental informar a los pacientes acerca de su dif- cil manejo y de la importancia del cumplimiento adecuado. BIBLIOGRAFA 1. Alarcn H, Gutirrez R, Gracida C. Vitligo. Actualidades en el tratamiento. Rev Cent Dermatol Pascua. 2000;9:177-88. 2. Oyarbide-Valencia K, Van den Boorn JG, Denman CJ, Li M, Carlson JM, Hernndez C, et al. Therapeutic implications of autoimmune vitiligo T cells. Autoimmun Rev. 2006;5:486-92. 3. Almeida P, Borrego L, Rodrguez-Lpez J, Lujn D, Cameselle D, Hernndez B. Vitligo. Tratamiento de 12 casos con tra- crolimus tpico. Actas Dermosifilogr. 2005;96:159-63. 4. Grimes P, Morris R, Avaniss-Aghajani E, Soriano T, Meraz M, Metzger A. Topical tacrolimus therapy for vitiligo: therapeu- tic responses and skin Messenger RNA expression of proin- flammatory cytokines. J Am Acad Dermatol. 2004;51:52-61. 5. Sehgal V, Srivastava G. Vitiligo treatment options: An envol- ving scenario. J Dermatol. 2006;17:262-75. 6. Schallreuter KU, Wood JM, Lemke KR, Levening C. Treatment of vitiligo with a topical application of pseudocatalase and calcium in combination with shor-term UVB exposure: a case study on 33 patients. J Dermatol Treat. 1995;190:223-29. 7. Postaire E, Jungmang H, Bejot M, Heinrich U, Tronnier H. Evidence for antioxidant nutrients-induced pigmentation in skin: results of a clinical trial. Biochem Mol Biol Int. 1997;42: 1023-33. 8. Felipe P, Emerit I, Vassy J, Rigaut JP, Martin E, Freitas J. Epidermal localization and protective effects of topically applied supe- roxide dismutase. Exp Dermatol. 1997;6:116-21. 9. Camacho F, Mazuecos J. Treatment of vitiligo with oral and topical phenylalanine: 6 years of experience. Arch Dermatol. 1999;135:216-7. 10. Sidiqqui AH, Stolk LML, Bhaggoe R, Hu R, Schutgens RBH, Westerhof W. L-phenylalanine and UVA irradiation in the treat- ment of vitiligo. Dermatology. 1994;188:215-8. 11. Gonzlez S, Pathak MA, Cuevas J, Villarrubia VG, Fitzpatrick TB. Topical or oral administration with an extract of Polypodium leucotomos prevents acute sunburn and psora- len-induced phototoxic reactions as well as depletion of Langerhans cells in human skin. Photodermatol Photoinmunol Photomed. 1997;13:50-60. 12. Setter S, Ugurel S, Tilden W, Reinhold U. Use of high-dose methylprednisolone pulse therapy in patients with progressi- ve and stable vitiligo. Int J Dermatol. 2000;39:624-27. 13. Kang HY, Choi YM. FK increases pigmentation and migration of human melanocytes. Br J Dermatol. 2006;155:1037-40. 14. Silverbeg NB, Lin P, Travis L, Farley J, Mancini AJ, Wagner AM, et al. Tacrolimus ointment promotes repigmentation of vitili- go in children: a review of 57 cases. J Am Acad Dermatol. 2004;51:760-6. 15. Passeron T, Ostovari N, Zakaria W, Fontas E, Larrouy JC, Lacour JP, et al. Topical tacrolimus and the 308-nm excimer laser. A synergistic combination for de treatment of vitiligo. Arch Dermatol. 2004;140:1065-9. 16. Atwa MD. Efficacy and safety of pimecrolimus (ASM 981) cream 1% in the treatment of vitiligo. Am Acad Dermatol. 2005; P2604. 17. Carrascosa J, Gardeazbal J, Prez-Ferriols A, Alomar A, Manrique P, Jones-Caballero M, et al. Documento de con- senso sobre fototerapia: terapias PUVA y UVB de banda estre- cha. Actas Dermosifilogr. 2005;96:635-58. 18. Abdel-Fattah A, Aboul-Enein MN, Wassel GM, El-Menshawi BS. An aproach to the treatment of vitiligo by khellin. Dermatologica. 1982;165:136-40. 19. Spencer JM, Nossa R, Ajmeri J. Treatment of vitiligo with the 308 nm-excimer laser: A pilot study. J Am Acad Dermatol. 2006;46:727-31. 20. Falabella R. Surgical approaches for stable vitiligo. Dermatol Surg. 2005;31:1277-84. 14 MS DERMATOLOGA
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EVALUACIÓN FITOQUÍMICA, ACTIVIDAD ANTIFÚNGICA Y ANTIBACTERIANA DE EXTRACTOS DE Capraria Biflora L. (SCROPHULARIACEAE) DE LA LOCALIDAD DE GUARANACHE. CUMANÁ, ESTADO SUCRE