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LA PHYSIOLOGIE RNALE

Fonctions endocrines au nombre de trois:


1. rythropotine (EPO) est une glycoprotine qui influe sur la production des
hmaties dans la molle osseuse.
GR= majoritairement de lhmoglobine, tel point quil expulse son noyau ds quil
est libr dans le sang depuis la molle osseuse.
GR= transporteur dO2 d lHb.
Le rein en contrlant lEPO participe loxygnation tissulaire.
Lhypoxie rnale (pathologie) stimule la libration dEPO.
Idem si latmosphre est trop pauvre en O2 (physiologique), ce qui est le cas en
altitude par exemple.
Si dfaillance globale des fonctions rnales
!
"
anmie
!
"
diminution du nombre
de GR et plus prcisment de la quantit dHb dans le sang.
2. Calcitriol (liposoluble car noyau strode).
Forme active de la vitamine D. En effet, pour acqurir des comptences, la VD
subit une double transformation au niveau du foie (x1) puis du rein (x1)
!
"

calcitriol qui sert labsorption digestive du calcium.
Le calcium doit tre li un transporteur pour passer la paroi intestinale.
Si peu de calcitriol
!
"
carence en calcium.
VD a un certain nombre de particularits:
-prcurseurs dH.
-origine exogne (logique puisque vitamine = amine vitale donc ne peut provenir
que de lalimentation. Et comme VD est liposoluble, les aliments qui lapporte sont
les huiles de poissons (huile de foie de morue)) et endogne.
-sous une lumire, un ensoleillement, prcurseur VD
!
"
VD.
Puisque lipidique, peut tre stocke en grande quantit dans les tissus adipeux.
Puis transformation au niveau du foie: 25OHD3. Ceci signifie quil y a greffe
dune fonction alcool ou hydroxyle (OH) en position 25 par le foie. Cette
fonction hydroxyle confre une plus grande polarit donc une plus grande
solubilit.
Rq: D3 est dorigine animale et D2 dorigine vgtale.
Puis dans le rein, 25OHD3, amen par le sang
!
"
1,25(OH)2,D3. Il y a donc
hydroxylation rnale.
Majorit du Ca dans les os (squelette): 1Kg de calcium chez un adulte moyen.
Le calcitriol permet labsorption digestive du Ca.
La calcmie est la concentration en calcitriol dans le plasma et elle quivaut
100mg/L.
Si carence en calcitriol
!
"
calcmie diminue donc le squelette sert de
fournisseur en calcium au dpend de sa solidit
!
"
dminralisation osseuse=
rachitisme chez lenfant ou ostomalacie chez ladulte.
Les os sont donc plus fragile, et par consquent sont le sige de fractures sans
causes videntes.
Retard de croissance chez lenfant.
La carence calcique est plus visible chez lenfant o le bilan doit tre positif
contrairement ladulte o il peut se contenter dtre nul.
Rq: Au bain de soleil et huile de foie de morue
!
"
VD.
3. Systme rnine angiotensine aldostrone= SRAA.
Schma 1
Le rein
!
"
rnine (enzyme)
!
"
angiotensinogne (substrat)
!
"
angiotensine I
!
"

angiotensine II par laction de lenzyme de conversion de langiotensine (= ECA).
Action au niveau:
-des vaisseaux (effet VC)
!
"
augmentation de la PA.
-des corticosurrnales (stimulation de la production daldostrone
!
"
rein
!
"

baisse de llimination urinaire du Na).
Antihypertenseurs agissent sur le SRAA.
Rein dans SRAA agit sur la PA et sur lhomostasie du Na.
2. Excrtion urinaire: Comment?
Schma 2
La diffrence entre plasma et urine met en vidence le travail du rein.
Urine:
-Organiques:
-GLP= 0.
-Dchets: ure et cratine (x100), acide urique (x10).
-Minrales:
-eau.
-sels minraux.
Grandes variabilit.
-Lure est, comme lacide urique, une molcule produite par le foie. Cest un
dchet de la dgradation des protines.
-La cratine est une molcule dorigine musculaire (cratine associ au
phosphore par une liaison riche en nergie. Cratine devient ensuite cratine;
dchet azot dorigine musculaire.
-Lacide urique est une molcule produite par le foie; cest un dchet de la
dgradation des bases puriques. Lacide urique est trs peu soluble.
Rq: Quand la concentration de lacide urique augmente, il y a prcipitation cest
dire formation de cristaux au niveau des articulations (= crise de goutte (liquide
synovial); cest un rhumatisme mtabolique), et plus prcisment de calculs (=
lithiases).
Variabilit de la composition de lurine:
Schma 3
Excrtion ure= catabolisme protines.
Variabilit de la composition de lurine: ure, cratine, acide urique, dans le but
de conserver lhomostasie.
Organiques: pas de rgulations contrairement aux minraux.
Schma 4
Ainsi:
Schma 5
E= SR + SNR soit SR= E - SNR.
Leau est rgule au niveau des SR par lADH (hormone anti diurtique).
Laldostrone assure lexcrtion urinaire du Na.
Le SRAA est stimul par le Na.
Rq: Si jene ou absence de nourriture sode, en 24h il ny a plus de Na dans les
urines.
Excrtion sode proportionnelle notre apport sod.
La natrmie, concentration en Na dans le plasma est de 140mmol/L plus ou
moins 5mmol/L.
La natrmie peut varier si trop de solvant ou pas assez de Na.
Si hyponatrmie, lexcrtion urinaire devrait tre nulle.
PTH (hormone para thyrodienne) contrle le mtabolisme du Ca via le calcitriol.
Rq: Les glandes para thyrodiennes sont au nombre de 4 dans la glande
thyrodienne.
Les bicarbonates (dterminants majeurs du pH sanguin) sont rguls par la Pp du
CO2.
Dfaillance rnale aigu ou chronique.
Les reins sont indispensables la vie comme finalement tous ou presque tous les
organes.
Laugmentation des dchets azots tels que lure, la cratine et lacide urique.
Dfaut dlimination deau et de Na: rtention eau, Na,... hyper tension artrielle
(TA).
Hyperkalimie: dangereuse pour fonction musculaire, cardiaque en particulier.
Anmie (baisse de Hb).
Dminralisation (ostodystrophie rnale) consquence de carence en calcitriol.
Dialyse (hmodialyse= eau artificielle):
Dbit sanguin dans rein: 1L 1,2L/min.
Dbit plasmatique dans rein: 600mL/min soit 900L/24h.
Aspect macroscopique du rein:
Schma 6
Forme de haricot.
Parenchyme rnal qui produit urine se poursuit dans les uretres qui vont
saboucher la vessie pour se terminer dans lurtre.
Les pyramides sabouchent dans les calices qui eux-mmes sabouchent en
bassinets.
Le rein ne possde pas d'innervation sensitive contrairement aux voies urinaires.
Ainsi, la douleur ne peut provenir du rein lui-mme, mais plutt des voies
urinaires quand il y a un calcul ou un insuffisance rnale.
Les voies urinaires sont dotes dune musculeuse lisse qui facilite lcoulement.
Si il y a un calcul, la musculeuse se contracte spasmodiquement pour faciliter
lcoulement du calcul; cest de l que viennent les douleurs (= coliques
nphrtiques).
Le rein connat une innervation orthosympathique.
Le rein: une artre, une veine. Lartre rnale et la veine rnale au niveau du hil.
Le rein reoit 1L 1,2L/min de sang soit 1/4 1/5 du dbit cardiaque, ce qui est
extrmement important. En effet, chaque rein ne fait que 12cm de haut pour
150g!!
La capacit de rponse du rein, est lie au dbit de transit.
Aspect microscopique du rein:
Schma 7
Le nphron est lunit fonctionnelle du rein.
Compartiment sanguin original car deux systmes dartrioles en srie.
Rq: Cette particularit nexiste que chez le rein, la zone hypophyse/
hypothalamus, et le foie.
Les artrioles sont par dfinition, doues dune vasomotricit qui leur permet de
moduler leur diamtre.
Ces artrioles conditionnent le capillaire glomrulaire quils enserrent.
Rgulation de lurine, synthse:
Deux changes entre compartiments urinaire et sanguin.
Filtration glomrulaire:
Schma 8
Le rsultat de la filtration glomrulaire est lurine primaire qui diffre par son
composition que trs peu du plasma moins les protines.
Chaque jour, ce nest pas moins de 180L durine primaire qui se forme.
Schma 9
Une fois dans le bassinet, lurine nest plus modifie.
Si on compare lurine lurine primaire, lon sait le rle du tubule rnal.
Le rle du tubule rnal est la transformation durine primaire en urine par des
transformations, principalement de rabsorption.
La glycmie est de 1g/L, et nous savons que la glycosurie= 0. Par consquent,
tout le glucose est rabsorb dans le tubule rnal.
En revanche, le tubule rnal ne joue aucun rle quant la cratinine.
La clairance est le volume de plasma totalement dbarrass dune substance en
fonction du temps.
Schma 10
Dbit=
!
[ ]
xV.
DFGxP= UV.
DFG tant le dbit de filtration glomrulaire.
Il y a rabsorption de leau par lADH.
FILTRATION GLOMRULAIRE
1. Le filtre glomrulaire: slectivit.
Schma 11
Le filtre glomrulaire est dit fentr.
La slectivit est environ la mme que les autres capillaires.
Urine I (ultra filtra du Pl)= LI.
180L/j.
Sortie massive deau et substances dissoutes.
La filtration glomrulaire est un phnomne purement physique.
Kf, le coefficient de filtration reprsente la permabilit du filtre.
Cest un dbit en fonction dune pression.
Plus kf est lev et plus le dbit sera lev pour une pression donn.
2. Les dterminants du dbit de filtration glomrulaire (DFG).
Au nombre de trois:
1/ La pression efficace de filtration (PF).
PF= Pc-(Pu+
!
"
c)
Pc est la pression hydrodynamique dans le capillaire d au sang, Pu est la
pression hydrodynamique urinaire et
!
"
c est la pression osmotique puisque les
protines ne peuvent passer.
Si il y a une lithiase, Pu augmente et si Pu= PFG alors le DFG s'arrte.
Seul Pc peut subir des modulations.
2/ Le flux plasmatique rnal (FPR):
Relation: DFG/FPR= 20%.
Les deux dterminants cits, du DFG ne sont pas indpendants.
Lien entre Pc et FPR.
Schma 12
Vasoconstriction entrane une baisse du dbit sanguin. En amont la pression
augmente et en aval, elle diminue.
Si la Vc est au niveau affrent ou effrent, pas les mmes situations.
Si FPR est deux fois moins grande, DFG prserv par une Vc qui augmente
dautant la pression en amont.
Le rein est donc capable de maintenir une DFG constante.
Vc effrente et affrente (surtout le cas en physiologie).
3/ Kf: coefficient de filtration.
Moins important que les deux autres dterminants.
Grce lexistence de cellules msangiales (situes entre les capillaires
glomrulaires).
Les cellules msangiales et filtres glomrulaires sont solidaires.
Structure de nature musculaire dans ces cellules.
Schma 13
Taille variable entrane la variabilit de taille des capillaires donc de la surface
de filtre et par consquent, Kf varie.
Insuffisance rnale= Baisse de DFG.
2. Systme nerveux, hormones, facteurs locaux.
SNsympathique= Vc effrent prdominant.
Mdiateurs, systmiques et locaux.
Vasomotricit artriolaire.
Vd: prostaglandines, ANF (atrial (= auricule) natriurtique (= induisent une
augmentation de llimination de Na par lurine) facteur), kinines, NO (produit
par les cellules endothliales, le monoxyde dazote est un vasodilatateur
extrmement puissant.
Vc: angiotensine II*, HAD (= vasopressine), noradrnaline (3NE)*, endothline.
* signifie Vc effrent prfrentiel.
Langiotensine II, la noradrnaline et lendothline sont des Vc extrmement
puissants.
Effet rsultant:
Angiotensine II sur DFG (=), sur FPR (diminue), sur Pc (augmente).
Le capillaire est encadre par deux capillaires do une adaptation de la part du
rein possible.
DFG dpend de la pression et du dbit. Ces deux facteurs sont lgrement
modulable par rapport la pression et au dbit du reste de lorganisme.
Cette modulation est rendue possible par un mcanisme myognique. De plus, le
rein est indpendant de toutes influences nerveuses ou de mdiateurs solubles
comme les hormones.
IV. Mise en jeu, hirarchie.
Hypervolmie, hypovolmie (entrane une baisse de la Pa).
Une hmorragie engendre au niveau du rein une insuffisance dites fonctionnelle
car trouble de l'hmodynamique
!
"
hypovolmie.
Rq: un seul rein suffit pour une fonction rnale normale.
1. Fonction tubulaire.
Schma 14
Tm= transfert maximal.
Rgulation (hormones) ou non (organiques).
2. Constituants organiques.
Dchets: cratine (100%), ure (rabsorbe 50%), acide urique (10%).
La dshydratation entrane une augmentation de la rabsorption deau
paralllement une rabsorption dure.
Il y a un lien entre la rabsorption deau et dure.
Lacide urique est un compos trs peu soluble qui prcipite (goutte, lithiase).
Schma 15
100% - 90%= 10% dacide urique rabsorb.
Utiles: glucose, aa.
Schma 11
Protines: 2.
La protidmie est de 70g/L. Sachant que le Pl= 180L, il y a 25 30g de protines
rabsorbes.
La glycosurie= 0 sinon il sagit dun diabte sucr au del du seuil rnal du
glucose qui est de 1,6g/L.
Le seuil rnal est sa concentration plasmatique partir de laquelle elle apparat
dans lurine.
Rq: si grossesse: DFG augmente donc glycosurie possible sans pour autant avoir
un diabte sucr.
Trs exceptionnellement, tubulopathie (= dysfonctionnement du tubule rnal
dans rabsorption du glucose= diabte rnal).
Les aa filtrent au niveau du glomrule rnal, ils sont rabsorbs totalement.
2. Constituants organiques:
-dchets: cratine, ure, acide urique.
Acide urique: rabsorbe totalement puis scrte (10%).
Clairance de lacide urique: 18L.
3. Minraux:
-Sels minraux.
-Eau.
Schma 16
Lanse de Henl se dcompose en partie droite du tube contourn proximal
(TCP), branche descendante, branche ascendante et partie droite du tube
contourn distal (TCD).
RABSORPTION DU NA
limination du Na environ gal labsorption du Na.
Natriurse= excrtion urinaire du Na.
Le rein est garant de lhomostasie:
Schma 17
1. Proximale 2/3.
2/3 de la rabsorption se passe au niveau proximal.
Rabsorption de Na
!
+
/Cl
!
"
en majorit.
Balance glomrulo-tubulaire:
Paralllisme entre Na filtr et rabsorb.
Rabsorption des bicarbonates totale.
HCO3
!
"
/Na
!
+
.
Ceci est rgul par la PCO2.
Alimentation acide
!
"
urine acide.
Vgtarien
!
"
urine alcaline.
Insuffisance respiratoire
!
"
accumulation de CO2
!
"
acidose respiratoire
!
"

augmentation de la rabsorption des bicarbonates.
pH= f(HCO3
!
"
/PCO2).
HCO3
!
"
est contrl par le rein et la PCO2 par les poumons.
ex: augmentation PCO2: pH= f(HCO3
!
"
augmente/PCO2 augmente).
2. Branche ascendante (anse de Henl) 20%.
Partie droite du TCD= branche ascendante.
NaCl sans eau.
Gradient corticocapillaire.
(contre courant multiplicateur).
Schma 18
Plus lon monte et plus la concentration en NaCl est faible car rabsorption
active sans solvant.
Losmolarit est importante au niveau de la pointe.
3. TCD + collecteur: 10 15%.
Ajustement.
Collecteur: changes ioniques.
Na
!
+
/K
!
+
(H
!
+
) aldostrone.
Augmentation aldostrone entrane une augmentation de K
!
+
(H
!
+
).
Laldostrone a un contrle sur le canal Na-pithlial.
Au niveau des cellules distales il y a les rcepteurs laldostrone (canal Na-
pithlial).
Laldostrone module lintensit (= ouverture des canaux) et lexpression (=
nombre de canaux).
La dcouverte de ces canaux est rcente puisquelle date denviron 1995.
4. Diurtiques.
Vocation de ngativer le bilan sod.
On peut utiliser des agents qui forcent le rein vacuer du Na
!
"
bilan sod
ngatif.
Certains sont des:
-antialdostrone (structure similaire de laldostrone mais sans action
biologique, donc il occupe les sites la place de laldostrone).
Dautres agissent avant laction de laldostrone et plus prcisment contre la
rabsorption au niveau des anses de Henl.
Les peptides cardiaques natriurtiques agissent en diffrents sites du rein.
Ce sont des hormones produites par le coeur qui augmente lexcrtion urinaire
du Na. Et ce quand distension des cavits cardiaques. Cest par le circuit basse
pression (coeur droit).
ANF (= Atrial Natriurtique Factor) et BNP (= Brain Natriurtique Peptide) sont
produits quand il y a distension des cavits cardiaques.
Le coeur est une pompe foulante et aspirante.
Quand il y a augmentation de la volmie ou de la pression cardiaque, il se produit
une distension des cavits cardiaques ce qui entrane la production des peptides
natriurtiques ce qui ngative le bilan sod.
En thrapeutique, les diurtiques sont administrs quand hypertension,
insuffisance cardiaque ou oedme.
Les peptides ont une faible action par rapport laldostrone mais quand
pathologie
!
"
la production de peptides augmente pour faciliter le travail du
coeur en diminuant la volmie donc la pression artrielle.
ANF ou BNP peuvent tre doss en clinique, surtout BNP: le dosage dans le
plasma permet didentifier linsuffisance cardiaque.
I. Autres lments minraux.
-Le chlore: presque toujours associ la rabsorption du Na.
-HCO3
!
"
: tube proximal, seuil rnal (= concentration plasmatique dune substance
partir de laquelle elle apparat dans lurine). Le transfert maximal est contrl
par la PCO2. Intervention dans lquilibre acide-base.
-K
!
+
: rabsorption totale au ple proximal puis scrtion sous le contrle de
laldostrone.
-Ca, P: bilan quilibr au niveau rnal. Contrle par lhormone PTH (=
parathyrodienne).
II. Eau.
Le solvant: rabsorb dans la partie proximale puis scrtion dans la partie
distale. On va distinguer sur les plus de 99% deau qui sont rabsorbe, deux
types de rabsorption:
-Rabsorption obligatoire: sous forme de Cl puis pour une part non ngligeable
HCO3
!
"
. Cette rabsorption obligatoire se passe au niveau du tube proximal, de
faon passive et hauteur des lments minraux.
Les 2/3 du Na entrane une charge osmotique et donc de leau. La rabsorption
du solvant est parallle la rabsorption des soluts.
Les 2/3 de leau sont rabsorbs ce niveau l.
Isotonique.
Diminue quand la charge osmotique prsente dans lurine augmente.
ex: diabte
!
"
hyperglycmie
!
"
glucose reprsente une force osmotique donc
entrane de leau avec elle.
Diabte sucr peut tre marqu par une polyurie (= urine beaucoup).
lhpital, on utilise du manitol (sucre non mtabolis) pour provoquer une
polyurie.
-Rabsorption facultative: sous contrle de lADH (hormone antidiurtique).
Sur 180L, 120L sont rabsorbs au niveau proximal.
Au niveau du collecteur, dans la branche ascendante de lanse de Henl,
rabsorption importante de NaCl sans eau
!
"
gradient corticopapillaire.
La concentration en NaCl augmente du cortex la papille. Voil pourquoi toutes
les structures du cortex sont isotoniques. En effet, losmolarit avoisine les 300
ce niveau contre 1200 prs des papilles et des voies excrtrices (osmolarit
maximale).
Donc si le collecteur est permable leau, sortie massive deau.
Pour simplifier, lon dit parfois que les structures parallles la paroi sont
actives dans la rabsorption des substances dissoutes, alors que les structures
radiaires sont actives dans la rabsorption deau (branche ascendante +
collecteur).
Rq: anses de Henl plus longue chez les animaux qui vivent dans le dsert pour
pouvoir rsister la chaleur.
Le collecteur nest pas forcment trs permable leau, a dpend de lADH.
En effet, il existe des aquaporines (= canaux eau). ADH module lexpression et
lintensit de ces canaux.
ex: si vous buvez beaucoup
!
"
freine ADH
!
"
urine d'avantage.
si vous buvez peu ou pas (+ sport)
!
"
augmentation dADH
!
"
aquaporines
davantage mises en jeu
!
"
urine moins.
Cette ADH est produite par lhypothalamus qui par voie nerveuse circule jusqu
lhypophyse pour tre stock.
Rq: il y a deux hypophyses:
-lanthypophyse.
-la posthypophyse: cest elle qui stocke lADH produite par lhypothalamus.
Ces deux hypophyses se touchent mais nont pas grand rapport dans leur action.
La volmie + losmolarit:
-la volmie: il y a des dtecteurs au niveau de lappareil cardio-vasculaire de
remplissage.
Si hmorragie
!
"
baisse de la Pa
!
"
baisse de la volmie donc dans compartiment
basse pression, signaux transmis jusqu lhypothalamus par voie sanguine.
-losmolarit= soluts/solution (eau).
Une augmentation de losmolarit signifie une augmentation des soluts ou une
baisse du solvant.
Donc une augmentation de losmolarit stimule la production et la libration
dADH.
En pathologie: diabte insipide: deux grandes causes mais principalement dfaut
de production dADH (= idiopathique= quand on ne sait pas pourquoi ou quand
plusieurs causes sont possibles).
partir dune anomalie fonctionnelle, on peut faire des diagnostics trs divers.
Si pas de production dADH (forme complte ou partielle)
!
"
polyurie (jusqu 10
15L par jour!); cest le diabte insipide central.
On loppose une situation beaucoup plus rare, nphrognique: dfaut de
rponse hormonal de la part du rein.
Rq: diabte insipide (diffrent de sucr) car pas de got sucr dans les urines.
III. quilibre acide-base.
Schma 19
Rabsorption des bicarbonates rgule par la PCO2.
limination urinaire (fonction de lalimentation): les protines une fois
mtabolise
!
"
P et S donc charges acides.
50 150mmol de H
!
+
.
Au niveau distal, scrtion H
!
+
:
Schma 20
Lessentiel des urines est tamponn.
HCO3
!
"
+ H
!
+
!
"
H2CO3
!
"
CO2 + H2O.
Les bicarbonates jouent leur rle de tampon et disparaissent.
La scrtion de H
!
+
tend faire diminuer le pH qui sera rgul par un certain
nombre de substances qui vont jouer leur rle de tampon (HCO3
!
"
, NH3
(ammoniac), phosphate,....).
Les cellules tubulaires peuvent synthtiser du NH3
!
"
ion ammonium NH4
!
+

(effet tampon).
Ou encore le phosphate: le phosphate mono ou diacide.
Lacidit titrable est la quantit dOH
!
"
quil faut ajouter lurine pour quelle
retrouve son pH de 7,4.
Les ions ammonium ne sont pas affects, seuls les ions H
!
+
sont tamponns par
OH
!
"
.
TCP: rabsorption quantitativement trs importante de HCO3
!
"
.
TCD: limination des ions H
!
+
, ou de bases sous forme de bicarbonates.
Le poumon est impliqu dans la gestion de la concentration en CO2 et le rein
dans la concentration en HCO3
!
"
.
Rq: Ces derniers disparaissent quand ils jouent leur rle de tampon.
a. Clairances rnales.
Volume de plasma totalement dbarrass par le rein de cette substance durant
un temps donn.
Clairance: UV/P
V: dbit urinaire.
U est la concentration urinaire et P est la concentration plasmatique.
Cratinine:
Totalement filtr au niveau du glomrule rnal.
Elle nest ni rabsorb, ni scrt donc dbit dentre= dbit de sortie.
-molcule endogne ou exogne.
limination de ces substances uniquement d au dbit de filtration glomrulaire.