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FICHA DE ACONSELHAMENTO LOCAL:______________________________ DATA: _________________

PREENCHA ESTE QUESTIONRIO SOMENTE SE QUISER SER MINISTRADO. Preencha com toda a sinceridade e no esconda
nada, para que sua libertao seja completa! Esta fcha totalmente confdencial. Todos os itens do Quadro 1 precisam ser
preenchidos. Exceto nos tpicos 4 e 19, assinale as ocorrncias em toda a sua vida, fazendo um X (
x
) no quadradinho do item.
Mas se o item ainda ocorre, ou se algo contra o que voc ainda est lutando para no ocorrer, preencha todo o quadradinho (
n).
Sublinhe, ainda, os itens mais importantes.
Por favor, use caneta preta ou azul no preenchimento; no use caneta vermelha.
1. NOME:___________________________________________________________ Sexo: _____ Idade:_____ N
o
de flhos:_____
Estado civil: p - Solteiro | p - Casado legalmente | p - Divorciado | p - Desquitado | p - Amasiado | p - Vivo | p - Separado
End.: ________________________________________________ Bairro:___________________ Cidade:___________________ UF:_____
CEP:_________ - _____ | Tel.: ( ___ ) _______________ | Cel.: _______________ E-mail: _____________________________________
Grau Escolar: ___________________ | Profsso: _______________________ | Nome do cnjuge:___________________________
crente? p - SIM: H _____anos e _____meses; p - NO | Igreja de que membro: _______________________________________
batizado? p - SIM; p - NO | Seu cargo na Igreja: ______________________ | Nome do seu pastor:__________________________
Tem plena certeza de sua salvao? _____ Por qu? ____________________________________________________________
Possui dons espirituais?_____ Quais?______________________ Est em busca de dons? _____ Quais? _______________________
reas em que deseja libertao e cura: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________ J foi ministrado pessoalmente? _____ Por quem?_________________________
Se mulher, assinale aqui se est grvida: p - de ____ meses. Tem alguma defcincia fsica? _______________________________
Teve alguma discusso feia nas ltimas 24hs? _____ Com quem? __________________ Motivo:___________________________
Sua leitura da Bblia : p - Diria; p - Frequente; p - Pouco frequente | Quando voc l a Bblia: p- D sono; p - A mente vagueia
2. RELIGIES E SEITAS QUE PRATICOU OU COM QUE SE ENVOLVEU
p Catolicismo
p Hindusmo
p Islamismo
p Xintosmo
p Taosmo
p Bahasmo
p Tantrismo
p Atesmo
p Espiritismo
p Budismo p Soka Gakkai
p Nichiren Shoshu p Zen
p Seicho-No-I
p Hare Krishna
p Mahikari p Tenrikyo
p Unifcao (Rev.Moon)
p Messinica p Antroposofa
p Candombl
p Mrmons
p Test. de Jeov p IEVE
p Meninos de Deus (A Famlia)
p Unitarismo
p Maonaria p Rosa Cruz
p Cavaleiros Templrios
p Satanismo p Wicca
p Umbanda
p Racionalismo Cristo
p Cincia Crist
p rvore da Vida (I.Local)
p Univ.em Desencanto
p Leg. da Boa Vontade
p Perfeita Liberdade
p V Rosa p Outras:
p Quimbanda
p Magia Negra
p Catimb
p Gticos
p Santo Daime / U.V.
p Projeciologia
p Cientologia
____________________
3. ATIVIDADES MSTICAS E ENVOLVIMENTOS DIVERSOS
p Poder da mente
p Mentalizao
p Relaxamento Mental
p Medit. Transcendental
p Silva Mind p Ao Vida
p Mind Power p Yoga (med.)
p Pirmides (p/ captar energia)
p Cristais energticos
p Pr-Vida
p Parapsicologia
p Teosofa
p Eubiose
p Gnose
p Logosofa
p Sintonia
p Nova Era
p Hipnose
p Regresso
p Chama Violeta
p Tatuagens
p Abertura de chakras
p Anjos Cabalsticos
p Cabala
p Dana do Ventre
p Videogames violentos
p Jogos de RPG
p Drogas (dependente)
p Rock Heavy Metal
p Tai-Chi-Chuan
p Capoeira p Ikebana
p Artes Marciais:
__________________
p Gnomos
p Duendes
p Do-In
p Ayurveda
p Shiatsu
p Reiki
p Amway
p Ufologia
p Florais de Bach
p Homeopatia
p Magnifed Healing
p Minerioterapia
p Cromoterapia
p Aromaterapia
p Acupresso
p Acupuntura
4. SENTIMENTOS, VCIOS E PRTICAS AINDA PRESENTES EM SUA VIDA (assinale "
n;no assinale ocorrncias s do passado)
p Derrota
- D -
p Tristeza

p Melancolia
p Solido
p Mentira
p Inveja
p Choro
p Autorrejeio
p Culpa
p Amargura
p Ressentimento
p Decepo
p Inferioridade
p Frustrao
p Preguia
p Isolamento
p Vergonha
p Autocomiserao
p Murmurao
p Desemprego
p Sente-se incapaz
p Medo - M -
p Pnico
p Depresso
p Desejo de morrer
p Insnia
p Pesadelos
p Opresso
p Rejeio
p Cimes
p Timidez
p Ansiedade
p Preocupao
p Nervosismo
p Confuso
p Desnimo
p Sente-se preso
p Sem apetite
p Mania de doenas
p Gagueira
p Loucura
p Probls.psicolgicos
p Agressividade
p Violncia - A -
p Vingana
p Irritao
p Pavio curto
p Rancor p Ira
p Desejo de matar
p Discusses
p Brigas
p Manipulao
p Destruio
p Pensamentos de morte
p Trfco de drogas
p Furtos p Roubos
p Assaltos
p Intolerncia
p Rebeldia
p Tormento
p No tenho paz
p dio
p Falta de perdo
p Sexo ilcito - D / A -
p Sexo no natural
p Pornografa
p Masturbao
p Homossexualismo
p Lesbianismo
p Pedoflia
p Lascvia p Fofocas
p Malcia
p Pensamentos impuros
p Namoro impuro
p Cimes
p Frigidez
p Riso incontrolado
p Alcoolismo
p Ainda tomo drogas
p Ainda fumo
p Outros vcios:
___________
p Obesidade p Glutonaria
p Palavres escapam
p Problemas no casamento
p Dinheiro sujo - M -
p Ganncia p Usura
p Cobia p Desperdcio
p Jogos de azar p Caixa 2
p Loterias, megassenas
p Tem sofrido perdas
p Tem sofrido roubos
p Bancarrota / Falncia
p Reteno do dzimo
p Problemas fnanceiros
p Sonegao p Corrupo
p Compulso p/ compras
p No faz o descanso semanal
p Orgulho - N -
p Perda de energias
p Manipulao / Controle
p Intelectualismo
p Perfeccionismo
p Racismo p Cansao
p Passividade
p Indiferena
p Religiosidade - B -
p Falta de f
p Zelo extremo
p Compulso a:
___________________
p Incredulidade
p Ouo vozes estranhas
p Vejo vultos
p Idolatria a:
____________________
p Procrastinao
p Supersties
p Usos e costumes
p Sinto-me indigno
p Frieza espiritual
p Pouca frequncia igreja
p Maus pressentimentos
p Doena incurvel
p Acho que Deus no me ama
p Falta de sentido na vida
p Bloqueio espiritual
p Problemas na igreja
p Rejeio na igreja
p Sou muito crtico
p Tradicionalismo
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5. ATIVIDADES NA IGREJA CATLICA E PRTICAS DIVERSAS
Nome da Igreja Catlica que frequentou: ________________________________________________ Foi praticante?: p Sim / p No
p Foi batizado; p Fez Catecismo; p Prim. comunho; p Crisma; p Confsses; p Fez seminrio catlico p Foi padre
Assistncia a missas: p Eventual / p Frequente | p Tomou hstia; p Fez votos de: _________________________ p Foi freira
p Procisses; p Carregou imagens; p Carregou velas; p Usou coroa; p Foi benzido; p Tomou gua benta; p Foi coroinha
p Comeu pozinho de Sto. Antnio | p; Participou de uma Ordem:_________________________ | p Foi: __________________
p Vestiu-se de anjo; p Foi a Cursilho; p Tomou plulas de Frei Galvo; p Casou-se na Igr. Catlica; p Participou do Mov. Carismtico
p Fez promessas para: ___________________________ Motivo:_____________________________ | p Recebeu bno do Papa
p Tinha altar em casa | Santos de devoo: ________________________________________________________________________
p Foi consagrado a: _____________________________________________________________ | p Cantou cnticos catlicos
p Seu nome foi consagrado a algum santo ou entidade: __________________________ p Fez romaria: _____________________
Venerou: p Aparecida; p Ftima; p Lourdes; p Do Rosrio; p Guadalupe; p Caacup; p:__________________________
Foi em devoo a: p Aparecida; p Senhor.do Bonfm; p Pe. Ccero; p Crio de Nazar; p: __________________________________
p Foi a festas p/ Yemanj; p Pulou ondas; p Ofertou:________________________________ | p Devoo a 5 pedrinhas de Maria
Acendeu velas: p Para as almas; p Para o anjo da guarda; p Para si; p De 7 dias; p P/ entidades: ______________________
REZAS: p Ave Maria; p Salve Rainha; p Novena; p Trezena; p Das 7 velas; p Sto. Antnio; p Sto. Expedito; p So Cipriano
p Sta. Cruz de Caravaca; p Santa Clara; p Pedra da Lua; p S. Marcos e S. Manso; p Outras:_________________________
FESTAS DE COSME E DAMIO: Participou Comeu e bebeu:
p Pirulito;
p Amendoim;
p Refrigerante;
p Doces;
p Mortadela;
p Suco;
p Balas;
p Groselha;
p Suspiro;
p Canjica;
p Pipoca;
p Gelatina;
p Arroz-doce;
p Maria-mole;
p Bolo; p Mel;
p Acar;
p Chocolate;
p Pudim;
p Outros: _________________________
p Chamou crianas p/ a festa
p Forneceu alimentos e bebidas
PARTICIPOU DE FESTAS REGIONAIS E RELIGIOSAS:
p Da parquia; p Folia de Reis; p Folia das almas; p Folia do Divino; p Halloween: Vestiu-se de:___________________
p Dos Ramos; p Farra do Boi; p Bumba-meu-boi; p Folia de Reis; p Carnaval: Foi : __________________________
p Congado; p Quermesses; p Pajelncia; p Outras: _________________; p Corpus Christi; p Bom Jesus dos Navegantes
PRTICAS DIVERSAS:

Simpatias:
________________________________________________________________________________________________
p Benzimentos (como era benzido, se recebia alguma entidade, e para que era):
_________________________________________________________________________________________________________________
p Teve imagens (de santos, esttuas, quadros, santinhos, etc.). Quais?
_____________________________________________________________________________________________________
p Usou amuletos, patus, talisms, fetiches, objetos religiosos:
p Ferradura
p Cristais
p Pirmide
p Livros religiosos
p Crucifxo
p Santinhos
p Tero
p Vestes religiosas
p Cruz de Caravaca
p Semente de Jeriquiti
p Cavalos marinhos
p Caramujos, conchas
p Escaravelho
p P-de-Coelho
p Flor de Ltus
p Estrela do mar
p Cruz Ansata
p Trevo de 4 folhas
p Pembas e penas
p Morcego p Bzios
p Figa p Coruja
p Buda p ncora
p Sustica p Caveira
p:
___________________
p Usou ftinhas de que cores: ___________________________, em que parte do corpo:_______________ | p Usou cordinhas com bzios
HORSCOPO Consultava: p De vez em qdo.; p Constantemente; p Seu signo era: ____________________ ; p Estudou Astrologia
p Consultou / p Praticou: p Mapa Astral; p Leitura de Mos; p Cartas; p Tar; p Bola de Cristal; p Runas; p Borra de caf;
p Bacia dgua; p Leitura de Nuvens; p Numerologia; p Bzios; p Tbua Ouija; p Guru; p Realejo p: ____________________
Fez experincias msticas: p Com copos; p Com tesoura; p Cabala; p Com espelho; p Com pndulo; p Com vara radiesttica
p Outras: ___________________________________________________________________________________________________
Pensamentos de Morte: p J pensou em suicdio | p Tentou suicdio (de que modo): ______________________________________
p Desejou a morte / p Tentou matar / p Matou algum: Quem e por qu?__________________________________________________
J pediu perdo por isso?_____ | p J provocou aborto? Qtos.? _______; p Consentiu na sua realizao: Qtos? _________
p Vivenciou cenas de violncia ou de morte?_______________________________ | Voc curtia: p Filmes de terror; p De violncia
6. CAPACIDADES SOBRENATURAIS QUE DESENVOLVEU:
p Pornogrfcos. p Foi viciado em novelas

p Adivinhao;
p Viso de vultos;
p Audio de vozes;
p Hipnotismo;
p Canalizao;
p Premonio (de acidentes e mortes);
p Percepo de rudos (mveis, passos...);
p Vontade de comer coisas estranhas;
p Sensao de estar sendo seguido;
p Psicografa; p Viagens fora do corpo;
p Magia; p Advinhao;
p Feitiaria; p Vodu;
p Mentalizao; p Encantamento;
p Cura distncia; p Fazer trabalhos;
p Entrar em alfa; p No sentir dor;
p Poder da mente
p Manipulao de pessoas
p Mover objetos distncia
p Levitao; p Telepatia
p No se queimar no fogo
7. ENVOLVIMENTO COM A NOVA ERA:
Participou de palestras ou seminrios com: _____________________________________________________________________
p Participou de Congresso da Nova Era; Fez uso de: p DVDs; p CDs | p Captou energias; p Fez esvaziamento da mente
Leu livros de: p Nostradamus; p Paulo Coelho; p Lair Ribeiro; p Carmem Ballesteros; p Shirley MacLaine; p Joseph Murphy
p Alice Balley; p Greg Brodsky; p Pierre Well ; p Ron Hubbard; p Manoel J. Coelho ; p Mnica Buonfglio;
p: ________________
Esteve, com fnalidades msticas em: p Pouso Alto; p Itanhandu p Carmo de Minas; p Maria da F; p So Tom das Letras;
p Conceio do Rio Verde; p Aiuruoca
|
p Participou de algum Crculo Esotrico. _______________________________________
p Outros:______________________________________________________________________________________________
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8. MALDIES
H em voc e em sua famlia sintomas de maldio familiar? p No | p Sim, Quais?
________________________________________
__________________________________________; p H doenas frequentes em sua famlia? Quais? _________________________
Indique a religio de seus pais e avs (indicar todas que praticaram, mesmo que por pouco tempo):
De seu pai:__________________________________________ De sua me: _____________________________________________
De seus avs paternos Dele:______________________________________ Dela: ______________________________________
De seus avs maternos: Dele:_____________________________________ Dela:_______________________________________
Voc descendente (raa) Por parte de pai:_____________________________ De me: ________________________________
p Seus pais / p Seus avs: no eram casados legalmente | p Seus pais / p Seus avs: benziam
p Seus pais, ou ancestrais, provocaram aborto | p Voc foi consagrado a alguma entidade? Qual?____________________________
p Algum fez trabalho espiritual contra voc, quem, como e por qu? ___________________________________________________
p Algum desejou a sua morte, quem e por qu?____________________________________________________________________
p Algum rogou pragas contra voc, quem e por qu?______________________________________________________________
p Voc comeu alguma coisa que lhe foi dada por um esprita ou umbandista? O que era?___________________________________
p Recebeu algum presente dado por um esprita ou umbandista? O que era? _____________________________________________
p Chutou velas no cemitrio, na rua, na praia, etc. | p Mexeu, zombou de trabalhos de macumba? | p Comeu ou bebeu algo deles?
Sua casa, em que mora atualmente: p Tinha antigos moradores umbandistas; p Trabalhavam com sortes (bzios, tar,etc.);
p Foi terreiro ou centro esprita; p Foi local de prostituio; p Foi cemitrio; p Nela houve suicdio ou morte violenta
p Sua casa foi benzida: Com o qu? ______________________; p Foi feito algum trabalho nela: ______________________
9. SONHOS CONSTANTES:
p Sendo perseguido;
p Voando, levitando;
p Caindo, precipcio;
p Extraterrestres;
p Medo; p Acidentes;
p Correntes se arrastando; p Macaco;
p Homem gordo c/ roupas orientais;
p Parentes mortos; p Cemitrio;
p Padre; p Freira; p Santos catlicos;
p Mulher de azul ou outra cor; p gua
p Crianas;
p Cachorro ou Lobo;
p Cavalo marinho;
p Pessoa negra;
p Morrendo;
p Lagarto;
p Lesma;
p Ameba;
p Sapo;
p Bichos;
p Pantera, tigre;
p Gato;
p Aranha;
p Palhao;
p Sendo preso;
p Sexo pervertido
p Homem de capa
p Tartaruga
p Mulher sensual
p Serpentes
10. ENVOLVIMENTO COM A MAONARIA
: p Ativo; p Inativo | p Chegou at o grau _____ | p Quando jovem participou da De Molay | p Recebeu a adoo de Lowton
p Foi Venervel | p Cargos que exerceu:__________________________________________ p Ainda possui material da Maonaria
p flho de maom; p neto de maom; p esposa de maom | p Participou de Festas Brancas
11. ENVOLVIMENTO COM A ROSA CRUZ
p S leu o material | p Participou at _____ grau. Por quanto tempo?__________ | p Fez prticas em casa; p Frequentou o templo
p Mantras que praticou:________________ _______________________ | p Instalou Sanctum em casa; p Foi Columba; p Foi Matre
p Visualizao mental e meditao; p Realizao de curas; p Exerceu cargos: _______________________; p Foi portador de Archote
12. ENVOLVIMENTO COM SEICHO-NO-I
p Participou por quanto tempo:____________ p S leu literatura: p Acendedor; p Fonte de Luz; p Folhinha; p Sutra Sagrada
p Frequentou o templo | p Idolatria a Masaharu Taniguchi | p Comeu bolos, etc. | p Incensos | p Livro: A Verdade da Vida
p Rezas e mantras: p Jiss Eman Kanzen; p Hiogu Muguen Ki Ki ; p Shinsokan; p Kanr-No-Hou; p Outras:_________________
p Meditao | p Venerao e orao a ancestrais | Venerou: p Jiss; p Buda; p Sumioschi; p Kanzeun Bozatsu; p Gorrozon
p Ocupou cargos: ___________________ | p Santurio Hoozo; p Mandou fazer Culto Perptuo para: ________________________
13. ENVOLVIMENTO COM BUDISMO Ramo:p Nichiren Shoshu; p Soka Gakkai; p Primordial (HBS); p Zen
p S leu literatura | p Participou por qto. tempo:__________ | p Rituais; p Venerao e orao a ancestrais; p Frequentou o templo
Idolatria a: p Buda (Siddhata Gautama); p Oshak Sama; p Amida Nhorai; p Jizo; p Bonzo; p Nitirendaishonin; p Gorrozon
p Incensos | p Rezas e mantras: p Nam-Myoh-Rengu-Ki; p Daimoko; p Namu Amida Butsu; p Outras_____________________
p Sutra de Ltus | p Cnticos | p Comeu bolos, etc. | p Ocupou cargos:________________________ | p Festas | p Teve santurio
14. ENVOLVIMENTO COM OUTRAS SEITAS E RELIGIES
(Complete nas ltimas linhas em branco com outras seitas com que se envolveu, assinaladas no Tpico 2. Mencione na 1a.coluna quanto tempo.)
SEITAS ANOS REZAS E MANTRAS PRTICAS ENTIDADES VENERADAS
Messinica p Johrei; p Ohikari p Meishu Sama; p Mokiti Okada
Mrmon p Bnos do templo p Batismo; p Sacerdcio p Moroni; p 12 apostolos mrmons
Pr-Vida p Om; p Aum; p - p Cursos; p Mentalizao
Univ. em Desenc. p Livros de MJC; Qtos.___
Perfeita Liberdade p Oiashikiri p Rosh; p Sacrifcios p Oshioiasam; p Sol (Omitamar)
Unifcao p Livros; p Palestras p Rev. Moon
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15. ENVOLVIMENTO NO ESPIRITISMO, UMBANDA, CANDOMBL... p Desenvolvi mediunidade / p No desenvolvi
Com que linhas trabalhou:
p Das almas; p Caveiras;
p Africana;
p Nossurubi;
p Nag;
p Bruxaria;
p Malei; p Mista;
p Mesa Branca;
p Caboclo quimbandeiro;
p Catimb;
p Oderer;
p Kundel;
p Canjer
p Omoloc
p Tem o seu nome ou foto no centro / terreiro?; p Ou o nome de algum que voc deu? Quem? __________________________________
p Tem roupas ou objetos seus no Centro. | Centros que frequentou :_________________________________________________________
VOC CHEGOU A SER:
p Ya (perodo de iniciao) p Cambona (toma conta de todas as coisas do pai de santo)
p Og (canta, puxa os pontos, toca atabaque) p Ovidanda (candidato ao mucanda cangongo)
p Omokurin (flho/a-de-Santo) p Ada Ux (representa Ossanha em curas, demonstraes de fora, prep. de amuletos de ritos).
p Yalorix (me-de-santo) p Babalorix (pai-de-santo) no Nordeste, ou Babala na Bahia
BANHOS QUE TOMOU:
p Ervas; p Flores ou ptalas; p Perfumes; p 7 Legumes p 7 Verduras p Eb
p 7 Frutas; p Marafo (bebida); p P de pemba; p gua de fumo p gua de sereno p Urina / fezes
p Azeite de dend; p Pipoca; p Ondas p Sal grosso p Sangue (ej) p :
PRTICAS E RITUAIS PRATICADOS
p Tomou baforadas de cachimbo, charuto ou cigarro. De que entidades? ________________________________________________
p Tomou passes; p Tomou gua fuda; p Bebeu sangue. p Bebeu para as entidades: Para quem?__________________________
p Fez consultas a mortos. A quem? ___________________________________ p Fez operaes espirituais:____________________
p Comeu o que era oferecido a entidades. O que comeu? _____________________________________________________________
Para que entidades? ________________________________________________________________________________________
p Entoou cantigas para as entidades. Que entidades? __________________________________________________________________
p Fez gira para incorporao. De que entidades? ____________________________________________________________________
p Foi mdium, cavalo, ou aparelho de ____________________________________________________________________________
p Foi Ajunt (santo de cabea); p Foi Eled (segundo santo de cabea); p Teve imagens de:________________________________
p Fez cabea. Entidades:_______________________________________ p Dormiu no ronc, quantos dias? _______; p Coroao
p Fortalecimento de cabea. Que tipo?____________________________________________________________________________
p Confrmao de guias e proteo. Que tipo?______________________________________________________________________
p Batismo no terreiro, de quem?____________________________; p Casamento no terreiro, de quem?________________________
p Consagrao de flhos a entidades. (Tambm atravs de passes):
Filhos:___________________________________________ Entidades:________________________________________________
p Fez pedidos a entidades a favor de algum. Para quem?__________________________________ O que pediu? ______________
_______________________________________ Para quais entidades?_______________________________________________
p Fez pedidos a elas em seu prprio benefcio? O que pediu? _______________________ Para quais entidades? _______________
______________________________________; p Usou guias, colares, de _____________________________________________
p Assentamento de santo (altar para o guia, quando se sabe que pertence a ele). Para qual santo?_____________________________
p Marcas no corpo. De qu? _________________________________________; Fez batidas de cabea: p No cong / p Em tmulo
Oferecimento de animais em sacrifcio:
p Bode; p Cabrito; p Galinha; p Galo; p Pomba; p Sapo; p Lagarto; p Gato; p Outros:______________________________
Para que entidades?_________________________________________________________________________________________
p Deu oferendas (comidas, bebidas, etc.) a santos. O que, e para quem? ________________________________________________
p Bal (ritual fechado de Candombl, onde se trancam os espritos perversos num buraco, para fazer apenas o mal.)
p Quibambu (ritual de castigo para flho-de-santo, quando erra)
p Mucanga Cangogu (cerimnia anual feita em dezembro para Oxal, Bab-Ok c/ vrias comidas, batidas de cabea e reverncias)
p Magia Negra; p Sabbat (ritual de magia negra); p Rito de Onrio (o pior ritual de magia negra); p Outro rito:___________________
ARRIOU, OU AJUDOU, OU FEZ TRABALHOS NOS SEGUINTES LUGARES
(Se arriou, assinale no quadradinho; se ajudou a fazer, ou fez, assinale e sublinhe. No tracejado indique para qu e a entidade.)
p Na mata:_________________________
p No cemitrio:_____________________
p No jardim:________________________
p Na montanha:_____________________
p Em cima da pedra:__________________
p Na praia:_________________________
p Na lama/pntano/lodo;________________
p No formigueiro:_____________________
p Em casa:__________________________
p Na gameleira branca:________________
p No porto/porteira:_________________
p No rio:___________________________
p Na encruzilhada:____________________
p Na sarjeta:________________________
p No centro/terreiro:__________________
p Fora do Pas:______________________
p Fez vodu:_________________________
p:________________________________
SE FOI BRUXO, FEITICEIRO, SATANISTA OU ENVOLVIDO EM ALTO GRAU COM A MAGIA:
Explique:_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
p Leu a Bblia Satnica de Anton La Vey | p Participou de sacrifcios humanos | p Atuou contra a Igreja Evanglica
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16. ENTIDADES COM QUE SE ENVOLVEU
(Escreva que tipo de contato teve: se voc a recebeu, tomou passe dela, se apenas conversou, se bebeu ou se fumou com ela.)
POMBAGIRAS
p Maria Padilha
p Maria Colodina
p Maria Mulambo
p Maria Farrapo
p Maria Quitria
p Maria Bueno
p Maria Tonica
p M
a
Rita das Encruzilhadas
p Maria Amllia
p Maria das Queimadas
p Maria das Graas
p Maria Cong
p Maria de Bab
p Outra Maria
p Dama da Noite
p 7 Saias
p Da Calunga
p Cigana
p Cartomante
p Das Caveiras
p Mariazinha
p Oxal-Riam
p Sandlia de Prata
p Calunguinha do Mar
p Cigana de Nengu
p Malebara
p Da Pedra
p Farrapinha
p Baiana
p Da praia
p Da Mata
p Do Cruzeiro
p 7 Rosas
p Zero Hora
p Outra mirim:
p Rainha
p Das Almas
p Susuaj
p V Cambina
p V Joaquina
p: V _____________
___________________
EXUS
p Exu-Rei
p Lcifer
p Belzebu
p Maioral
p Supremo
p Capa-Preta
p Capa-Roxa
p Capa-Vermelha
p Morcego
p Caveira
p Meia-Noite
p Asa Negra
p Marab
p Xoroqu
p Tranca-Rua
p Tranca-Rua das Almas
p Tranca-Tudo
p Tranca-F
p Treme-Terra
p Giramundo
p Viramundo
p Arranca-Toco
p Cobra-Coral
p Tat Caveira
p Camaro
p Lagosta
p Corcunda
p Joo da Cruz
p Das Trevas
p 7 Encruzilhadas
p 7 Escamas
p 7 Espadas
p 7 Pembas
p 7 Covas
p 7 Portas
p 7 Facadas
p 7 Liras
p 7 Catacumbas
p 7 Ventanias
p 7 Montanhas
p 7 Poeiras
p Veludo
p Porteira
p Tronqueira
p Tiriri
p Da Senzala
p Brasa
p Canga
p Malandro
p Pedra Negra
p Averequete
p Aluviat
p Farrapo
p Cigano
p Lona
p Das Pedreiras
p Do Rio
p Do Lodo
p Campina
p Boca-de-Fogo
p Brasinha
p Mangueira
p Z Pilintra
p Z Ferreira
p Z Pereira
p Urubu
p Pimenta
p Bara Logi
p Quirimb
p Meta-Met
p Queima-Pemba
p Joo Caveira
p Chuvinha
p Mulambinho
p Tiriri-Menino
p Toquinho
p Montinhas
p Zezinho
p Pretinho
p Joozinho
p Toninho
p Outro mirim:
__________________
p: ________________
CABOCLOS
p Da Mata
p Urubat p Eru
p Ventania
p 7 Flechas
p 7 Estrelas
p 7 Pedreiras
p Pedra Preta
p Sulto da Mata
p Pele Vermelha
p Da Guin
p Tupinamb
p Ubirajara
p Tabajara
p Onorina
p Pena Branca
p Pena Verde
p Pena ___________
p Flecha Verde
p Flecha __________
p Pantera Negra
p Pinga-Fogo
p Jussara p Jurema
p Jacira p Jupira
p Iara p Akuan
p Morro Vermelho
p guia Branca
p Mata Virgem
p Tuperi p Peri
p Tupi
p Inda
p Bugre
p Tupiniquim
p Arariboia
p Girassol
p Xoroqu
p Rompe-Mato
p Quebra-Demanda
p Ubirat p Tupiara
p ndio p ndia
p Saci p Curupira
p Caipora p Serapio
p: _________________
ORIXS E OUTRAS ENTIDADES
p Oxal (sincretizado c/ Jesus e o Senho do Bonfm)r
p Oxalufan (orix velho, da paz)
p Oxaguian (flho de Oxalufan, jovem guerreiro)
p Olorun (senhor dos cus)
p Orinmil (senhora do destino, mediadora)
p Elegba (das estradas e ruas)
p Ogun (do ferro, da guerra e do trabalho)
p If (conhecimento e segredo de Olorun)
p Obatal (pai da humanidade)
p Ians ou Oy (dos ventos e tempestades)
p Oxum (da gua doce)
p Yemanj (mares, rainha dos cus)
p Xang (justia, fogo, prazeres)
p Oxssi (da mata, caador)
p Oxumar (arco-iris, serpente)
p Ossanha / Ossaim / Ossa
p Nan Buruqu (pntanos)
p Omulu (doenas, morte, rei da terra)
p Obalua (o mesmo que Omulu)
p Iroco (da gameleira branca)
p Angaromea (da aura lunar)
p Preto Velho p Preta Velha
p Logun-Ed
p Aj Xacunga
p Caminalu
p Olox (lagos)
p Olukun
p Meio-Mundo
p Martin Pescador
p Pai Tom dAngola
p Dad (vegetais)
p Pai Cipriano
p Velha Anastcia
p Baiano
p Gacho
p Oxu (lua)
p Orun (sol
p Ododu
p Boiadeiro
p Marinheiro
p Lampio
p Bab Oke
p Meio-Mundo
p:
p Eguns
p Eua
p Ueri
p Ok
p Ob
pTempo
p Onil
p Bcem
p Gerer
p Xam
p Ibeji; p Cosme e Damio; p Don; p Abucu; p Alab; p Beija-Flor; p Crispim; p Crispiniano; p Unge; p Bankin; p Er(s)
ESPRITOS (MESA BRANCA) ORIENTAIS NOVA ERA E DIVERSOS
p Dr. Fritz p Andr Luiz
p Dr. Bezerra de Menezes p Laureano
p Dr.Maciel p Pe. Vieira
p Dr. __________________________
p De mortos: ______________________
p Irm Cara p Irm Tereza
p Guia do Oriente p Guia Criana
p Irm Sheila p Pai Vicente
p Joana dArc p Frei Giovanni
p Anjos de luz p Esprito da verdade
p Pe. Ccero p Chico Xavier
p _______________________________
p Seu mentor foi
_________________________________
p Amaterassu
p Kundaline
p Buda
p Bonzo
p Gorrozon
p Shiva
p sis
p Osiris
p Krishna
p Vishnu
p Ganesh
p Daimoko
p Amitabha
p Omitama
p Baal
p Astarote
p Lilith
p Leviat
p Moloque
p Tamuz
p Mamom
p Abadom
p Apoliom
p Belzebu
p Dagom
p Piton
p Falik
p Belial
p Saint Germain
p El Morya
p Serapis Bey
p Confcio
p Hilariom
p Samtico-Mara
p Nada
p Rowena
p Ashtar
p Ninfas p Ondinas
p Gnomos p Etreos
p Duendes
p Salamandras
p:_______________
p Meishu Sama
p Anjo Moroni
p Pai Seta Branca
p Asilom
p Julgal
p Nag
p Uriel das trevas
p Jabulom
p Baphomet
p Almir Al Shadai
p Crucitas
p Bba
p Devilock
p Yami Oxorong
p Damiam
p Menguelesh
p Nosferatus
p rios
p Diana
p Asmodeus
p Minotauro
p Hotei
p Shidha
p Sucubo
p Incubo
p G.A.D.U.
p Lcifer
p Satans
_____________________
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17. VOC /FOI ADMIRADOR, FEZ ALGUM PEDIDO, OU TEVE ALGUM CONTACTO COM:
p Gnomos (na mitologia grega so anes que habitam o centro da terra): p Possui / p Possuiu Gnomos; p Deu coisas p/ele
p Ninfas (divindade dos rios, fontes, forestas e montes) | p Ondinas | p Salamandras (gnios que presidem o fogo)
p Duendes (espritos da foresta) | p Silfos (divindades que presidem o ar) | p Etreos (criaturas que governam o ter)
p Videogames violentos:___________________________________________ | p Jogos de RPG: ____________________________
p Abraou rvore | p Ficou em baixo de pirmide | p Fez pacto com:__________________________________________________
p Curtiu bandas de rock pesado:_________________________________ | Envolveu-se c/ p Bruxas; p Fadas; p Outros:___________
p Extraterrestres: p Leu a respeito; p Buscou contacto; p Teve contacto; p Teve contacto c/nave
p Captou Energias Csmicas; p Energias Mentais; p Energias Chi | p Buscou equilbrio energtico | p Fez uso de Mandalas
18. VCIOS, ENVOLVIMENTOS E AES PRATICADAS (em toda a sua vida):
(Quando ocorreu no passado, simplesmente assinale o item x. Se ainda ocorre atualmente, preencha todo o
n.
Sublinhe os principais.)
p Alcoolismo
p Glutonaria
p Fumo
p Drogas
p Palavres
p Baladas
p Mentira
p Maledicncia
p Rebeldia
p Rock pesado
p Hipocondria
p RAVE
p Jogos (de azar)
p Furtos
p Roubos
p Assaltos
p Assassinato
p dio
p Avareza
p Sofreu roubos
p Sofreu perdas
p Falta de perdo
p Rogou pragas
p Brigas
p Incesto; p Pornografa
p Fornicao; p Masturbao
p Prostituio; p Sexo anal
p Adultrio; p Sexo oral
p Bestialidade p Pedoflia
p Estuprou p Abusou
Homossexualismo / Lesbianismo
p Contatos na infncia
p Travesti-me no passado
p S pensamentos / tendncia
p Ainda eventualmente ativo
p Assumido; quero libertar-me!
19. ENFERMIDADES E SINTOMAS QUE SOFRE ATUALMENTE (
n
)
p Sonolncia
p Insnia
p Pesadelos
p Preguia
p Estafa
p Falta de ar
p Obesidade
p Peso / p Dores - na coluna
p Dores no estmago
p No tero / ovrio
p Rins / vias urinrias
p Fgado p Prstata
p Dor de ouvido p Zumbido
p Constante dor de cabea
p Diabetes
p Impotncia
p Alergia
p Disritmia
p Cncer
p HIV positivo
p Presso alta
p Sndrome de pnico
p Esquizofrenia
p Bipolaridade p TDAH
p Desmaos / Convulses
p Epilepsia p Gagueira
p Mal de Parkinson
p Movimentos sem controle
p Impresso de inchao na cabea
p Impresso de inchao no corpo
p Pontadas no corpo
p Dormncia em partes do corpo
p Queimao nas pernas
p Alerao de viso
p:_________________________
Est em tratamento mdico?_______ Toma algum medicamento?_______ Para:___________________________________________
20. DESCREVA SEU RELACIONAMENTO ATUAL COM SEUS PAIS, FILHOS E CNJUGE:
Com Pais: ___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Com Cnjuge:________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Com Filhos:___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
21. TRAUMAS E OBSERVAES FINAIS
Seu parto foi: p Normal; p Cesariana; p Houve complicaes | p Seus pais no queriam a gravidez | p Queriam do outro sexo
Sua infncia e adolescncia foi: p Extremamente atribulada | p Atribulada | p Razovel | p Feliz | p Muito feliz
p Foi castigado excessivamente | p Foi tratado com injustia por algum? Quem?_______________________________________
p Voc sentiu carncia: p De sua me; p De seu pai | p Sentiu-se rejeitado por: _______________________ | p Sou flho adotivo
p Foi molestado sexualmente - Por quem?_____________________________ Quantas vezes?_____ Qtos anos voc tinha? _____
p Tem traumas da infncia ou adolescncia? Quais? ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
p Do que voc tem medo? _____________________________________________________________________________________
p H pessoas que nunca perdoou? Cite os nomes: _________________________________________________________________
p Voc teve uma grande decepo em sua vida? O que foi:___________________________________________________________
p H coisas que voc quer e no consegue? O que _________________________________________________________________
Tem tido problemas em sua igreja? _______ Explique: ________________________________________________________________
Cite as igrejas crists que voc frequentou anteriormente:______________________________________________________________
Complete com informaes adicionais que julgar importantes. Use o verso ou anexe outra folha se necessrio.
___________________________________________________________________________________________________________
SUAS INFORMAES SERO MANTIDAS EM SIGILO !!! Queremos alertar que a sua libertao total depende de sua sinceridade
absoluta; no esconda nada, pois se a ministrao no for completa de sua inteira responsabilidade. OBS.: Este questionrio contm
um nmero muito grande de perguntas, as mais variadas possveis. Os itens nem sempre signifcam compromisso total e fnal, para
cada pessoa o envolvimento diferente, e um caso diferente. Agradecemos a sua cooperao em responder.
Sujeitai-vos pois a Deus, resisti ao Diabo, e ele fugir de vs. (Tg 4:7)
Esta Ficha foi produzida pelo Ministrio gape Reconciliao. Pode ser livremente copiada para uso na ministrao de pessoas
Verso 10 / 2013
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