CLIMATERIO

El climaterio es la poca de la vida femenina en que tiene lugar la

transicin entre madurez senectud! El suceso fundamental de este
periodo es la menopausia" o #ltima menstruacin $no se de%en
confundir am%os conceptos entre s&'! (urante el climaterio" como
consecuencia del cese de la funcin ov)rica" se producen una serie de
cam%ios f&sicos ps&quicos en la mu*er!

Cronologa del climaterio:

El climaterio es una poca prolongada de la vida $de unos +, a +-
a.os de duracin'" que puede dividirse en tres etapas/
premenopausia" perimenopausia $durante esta etapa tiene lugar la
menopausia'" postmenopausia! La premenopausia dura entre 0 -
a.os" la postmenopausia" entre 1 +,! La perimenopausia" con
s&ntomas m)s acusados" viene a durar + a 2 a.os!

3ara 4a%lar de menopausia" es necesario que sta vaa seguida de
por lo menos un a.o de amenorrea! Las posi%les 4emorragias
espor)dicas posteriores se denominar)n hemorragias
postmenopusicas en vez de menstruaciones!


Cronologa del climaterio:
ANEXO III: CRONOLOGA DEL CLIMATERIO.


1
La menopausia natural se da alrededor de los -, a.os de edad! 5e
considera precoz si se da antes de los 62 a.os de edad" tard&a si
a#n e7isten menstruaciones despus de los --! 5i la menopausia es
artificial $pe!" por e7tirpacin del #tero' puede ser m)s dif&cil esta%lecer
el momento en que los ovarios de*an de ser funcionales! 5e sa%e que
en estos casos el cese de la funcin ov)rica suele adelantarse por
dificultades circulatorias de los ovarios!

Esto es importante" puesto que si tenemos en cuenta que la edad del
climaterio es constante $6,8-- a.os' en cam%io la esperanza de vida
aumenta poco a poco $en Espa.a es de 9, a.os'" resulta evidente que
la postmenopausia $ sus enfermedades' a%arca casi el -,: de la
vida de la mu*er! M)s de un tercio de la po%lacin femenina espa.ola
$unos 1 millones' es postmenop)usica!

Con el cese de la funcin ov)rica se produce un gran aumento de la
incidencia de determinadas patolog&as $osteoporosis" 4ipertensin
arterial" enfermedades cardiovasculares" !!!'" importantes porque
causan una elevada mor%imortalidad pueden ser prevenidas.

Fiiologa:

Evolucin de la funcin ov)rica/

La madurez se7ual se alcanza a los 0, a.os de edad; el ovario
comienza a enve*ecer muc4o antes de la menopausia" es frecuente
que a los 6, a.os la mu*er a sea infecunda! (esde los 2-80, a.os de
edad el ovario empieza a perder peso" llegando a pesar en la anciana
slo un tercio de su peso m)7imo! Esta reduccin puede de%erse a la
esclerosis precoz progresiva de los vasos 4iliares con el
consiguiente empeoramiento de la irrigacin ov)rica" al aumento del
te*ido con*untivo por formacin de cuerpos albicans $corpora
albicanta'!

La menopausia no implica el agotamiento de todos los fol&culos;
pueden encontrarse algunos en la mu*er postmenop)usica" aunque su
capacidad de reaccin a gonadotropinas $cua li%eracin 4ipofisaria es
cada vez m)s intensa' est) anulada!

Ciclo genital menstruacin en la premenopausia/
2

Alrededor de los 6, a.os se produce un aumento de li%eracin de <5=
que trae consigo un acortamiento del ciclo de unos - d&as" de%ido al
acortamiento de la fase folicular" con adelanto de la ovulacin; puede
4a%er una reduccin adicional de 2 d&as alrededor de los 6> a.os!
Esta progresiva falta de armon&a aca%a produciendo cuerpos l#teos
insuficientes ausencia de ovulacin $prdida de fertilidad'" llegando a
ser la produccin estrgenica incapaz de producir cam%ios en el
endometrio" con lo que cesan las menstruaciones se llega a la
menopausia!

Los cam%ios endometriales $adelgazamiento" aplanamiento" atrofia' se
de%en a la d%il accin estrognica" antagonizada o no por
progesterona! 3uede 4a%er accin estrognica continua o mal
antagonizada con proliferaciones at&picas e 4iperplasias endometriales
$en la premenopausia aumenta la frecuencia de carcinoma
endometrial'!

Cam%ios 4ormonales/

Premenopusicos/
8 5e eleva F!"" primero al comienzo del ciclo m)s tarde
todo a lo largo de la fase folicular $quiz) por disminucin de la
in4i%ina'!
8 Aumenta la frecuencia las oscilaciones en la li%eracin
de GnR"!
8 (escienden los etr#geno $so%re todo el $etradiol"
tam%in la etrona' por causa del aumento de <5= $4a un
c&rculo vicioso" pues el descenso de estrgenos potencia
<5='!

Perimenopusicos/ las funciones ov)ricas declinan se produce un
desequili%rio endocrino! La progesterona desaparece! ?o 4a
posi%ilidad de em%arazo aunque s& de estimulacin folicular! Es la
poca $-, a.os' con maor &ndice de neoplasias genitales!
Postmenopusicos/ aumentan las gonadotropinas" so%re todo <5=
$alcanza 4asta 6, m@Aml'" que comienza a elevarse desde un a.o
antes de la menopausia! Tanto <5= como L= se esta%ilizan alrededor
de un a.o despus de la menopausia! 5e producen cam%ios qu&micos
3
en las gonadotropinas" afectando a su actividad %iolgica! Cinco a.os
despus de la menopausia comienzan a descender tanto <5= como
L=! Este descenso se vuelve %rusco alrededor de los 1- a.os de
edad" aunque no desaparecen del todo 4asta la involucin senil de la
4ipfisis!

Los valores de estrgenos descienden; de estradiol slo queda el
producto de la conversin perifrica de andrgenos $+0 pgAml'"
mientras que la estrona e7perimenta un descenso relativamente
menor $se sigue produciendo en el ovario' se convierte en el
principal estrgeno $2-80- pgAml'" so%re todo en mu*eres o%esas $con
m)s te*ido adiposo" por tanto con maor conversin perifrica de
andrgenos en estrona v&a aromatasa'! La testosterona diminue mu
poco" a que 4a produccin ov)rica! La androstendiona disminue en
un -,:!

En resumen" el perfil 4ormonal postmenop)usico es/
8 M&nimos niveles circulantes de estradiol!
8 Estrona como estrgeno dominante!
8 Bonadotropinas elevadas ineficientes!
8 Aumento de la secrecin ov)rica de testosterona!
8 (esequili%rio del cociente andrgenosAestrgenos! Este
desequili%rio es el que va a tener consecuencias
fisiopatolgicas so%re la mu*er!

!ndrome climat%rico

El Sndrome climatrico es un con*unto semiolgico e7perimentado por
m)s del 1,: de las mu*eres postmenop)usicas" relacionado con la
carencia estrognica! 5e compone de diversas manifestaciones/

Alteracione ne&ro'egetati'a
5ofocos
5udores
Cefalea
3arestesias
3alpitaciones
Alteracione ()&ica
Cansancio
Insomnio
4
Irrita%ilidad
Agresividad
(epresin
<alta de concentracin
3rdida de memoria
Alteracione org*nica o it%mica
Atrofia genital
Cut)neas
(olores articulares
Cardiovasculares
Osteoporosis


Alteraciones neurovegetativas/

Sofocos/ son crisis de vasodilatacin cut)nea de la cara la parte
superior del tra7" con enro*ecimiento" sudoracin" sensacin de
calor $la temperatura puede su%ir 4asta + CC'! El sofoco es el s&ntoma
m)s constante de la menopausia; su intensidad frecuencia son mu
varia%les" aunque son m)s frecuentes durante el descanso nocturno!
3arecen relacionados con elevaciones de L=" causadas por un
e7cesivo tono dopaminrgico $antagonistas dopaminrgicos como el
veralipride alivian estos episodios'!

Otros sntomas/ cefaleas" vrtigos" n)useas" palpitaciones
e7tras&stoles" parestesias en manos pies $estos dos #ltimos" de
predominio nocturno'!

5&ntomas ps&quicos/

El m)s frecuente es el cam%io en los 4)%itos del sue.o" con insomnio!
Aparecen tam%in/ irrita%ilidad" cam%ios %ruscos de 4umor" ansiedad"
dificultades de concentracin" prdida de memoria" tendencia a la
melancol&a! 5on raras las depresiones graves" aunque los episodios
depresivos leves son frecuentes" tanto por las alteraciones 4ormonales
como por circunstancias e7ternas que suelen ser coincidentes con el
climaterio $s&ndrome del nido vac&o'!

5&ntomas genitourinarios/

5
5e atrofia el epitelio vulvar" el epitelio vaginal pasa de
poliestratificado a una capa de clulas %asales" provocando un
aumento del p= vaginal" con lo que se reseca la vagina" aumentan
las infecciones vaginales/ sndrome miccional postmenopusico!
Tam%in se favorece el prolapso la incontinencia urinaria de
esfuerzo!

5&ntomas osteoarticulares/

5on frecuentes los dolores artrsicos" acelerados por la prdida de
funcin ov)rica! 5in em%argo" el pro%lema m)s importante a largo
plazo es la osteoporosis! A partir de la menopausia se produce un
%alance negativo del Ca
2D
" con una progresiva prdida de masa sea/
-: el primer a.o" 2: cada a.o a partir del segundo!

3or tanto" una mu*er en la postmenopausia tard&a 4a%r) perdido el
+-: de su masa sea" lo que incrementa enormemente el riesgo de
fracturas!" so%re todo de 4uesos largos $fmur'! En Espa.a se
producen unas +-,!,,, fracturas anuales por osteoporosis $2A0 de
ellas en mu*eres'" de las que 2,!,,, son de cuello femoral!

Adem)s" la osteoporosis cursa de forma asintmatica" su primera
manifestacin" mu tard&a" suele ser la fractura!

Enfermedad cardiovascular/

Los estrgenos elevan el =(L8colesterol" reducen el L(L8colesterol"
protegiendo la vasculatura ante la ateroesclerosis! Adem)s favorecen
la s&ntesis li%eracin de ?O endotelial" favoreciendo la vasodilatacin
previniendo as& la 4ipertensin arterial!

Al cesar la actividad ov)rica productora de estrgenos" la incidencia de
accidentes vasculares agudos $so%re todo coronarios' en mu*eres se
eleva espectacularmente 4asta casi igualar la de los varones! Esta
incidencia es a#n maor para mu*eres con menopausia precoz/ se
o%serva un nota%le incremento en los niveles plasm)ticos de
colesterol triglicridos en estas mu*eres respecto a los de mu*eres de
la misma edad que a#n no 4a%&an sufrido la menopausia!

Modificaciones cut)neas/
6

5e aceleran los procesos degenerativos de la piel $so%re todo en las
partes e7puestas al sol'! =a atrofia" sequedad" prdida de
elasticidad $el col)geno se reduce en un 2: anual de%ido al descenso
de fi%ro%lastos drmicos'! Aumenta la predisposicin a sufrir lesiones"
las 4eridas cicatrizan peor!


Tratamiento:

Terapia no 4ormonal/

E7iste un 2-: de mu*eres que no sufren el s&ndrome climatrico" por
otro lado no todas aceptan el tratamiento 4ormonal! En esos casos se
%usca una profila7is de los riesgos del climaterio" mediante/

8 Medidas dietticas/ La dieta 4a de ser rica en calcio! La
ingesta suficiente de lec4e derivados" el aporte diario de +
g! de calcio por v&a oral son suficientes! 5e suministra un
soporte vitam&nico" aunque la vitamina ( slo se administra
en estados carenciales" a que incrementa la resorcin sea!
5e mantendr) un nivel %a*o de colesterol calor&as en la
ingesta restringiendo el alco4ol eliminando las grasas
animales! 5e de%e evitar el ta%aco!
8 Ejercicio fsico/ uno de los factores de riesgo de
osteoporosis es la falta de e*ercicio! Este de%e ser adaptado a
cada persona; se recomienda alrededor de 0, minutos de
e*ercicio 0 d&as a la semana! El e*ercicio en grupo $aero%ic'
parece el m)s eficaz; el deporte individual m)s adecuado es
la natacin!
8 Tratamiento de la atrofia genital/ la actividad se7ual parece
reducir los pro%lemas de atrofia genital! E7isten preparados
de cremas que evitan la dispareunia me*oran la actividad
se7ual! Los 4a sin 4ormonas" con 4ormonas de accin
local $succinato de estriol/ disminue nota%lemente la atrofia
genital previene los pro%lemas urinarios'!
8 Tratamiento de los sntomas neurovegetativos/ el a
mencionado veralipride $+,, mgAd&a en ciclos de 2, d&as
durante varios meses'" 8adrenrgicos $clonidina'
antagonista dopaminrgico! Tam%in se usan antagonistas
7
opi)ceos $nalo7ona'! El insomnio" la ansiedad" otros
s&ntomas ps&quicos se pueden tratar con ansiol&ticos e
4ipnticos!

Terapia 4ormonal sustitutiva/

Fa se 4a mencionado que la falta de estrgenos es la causa principal
del s&ndrome climatrico; por tanto su administracin es la terapia de
eleccin para tratar dic4o s&ndrome! 5in em%argo" presentan varios
riesgos importantes/

8 iperplasia ! cncer endometriales/ este riesgo $aumento
de +A+,,, a 2"1A+,,,' se ve mitigado por el %uen pronstico
de esta neoplasia $G6: de supervivencia a los - a.os'!
Adem)s se 4a visto que a.adiendo un gest)geno al
tratamiento el riesgo se reduc&a 4asta ser menor que el de la
po%lacin general!
8 "ncer de mama/ e7isten indicios de que el tratamiento
estrognico de m)s de +, a.os de duracin puede elevar
levemente el riesgo de c)ncer de mama! 3arece 4a%er una
relacin con la administracin com%inada de estrgenos
gest)genos!
8 Enfermedad tromboemb#lica/ los estrgenos tienen una
actuacin do%le" favoreciendo la trom%osis $proliferacin del
endotelio" ralentizacin del flu*o venoso" aumento del cociente
factores procoagulantesAfactores anticoagulantes'" pero con
acciones anticoagulantes $estimulacin del sistema
fi%rinol&tico'! En la pr)ctica slo se e7clue de la terapia a
mu*eres con antecedentes trom%oem%licos recientes o dficit
de antitrom%ina III!
8 $unci#n heptica/ favorecen la litiasis %iliar $se puede
evitar mediante administracin transdrmica'! 3uede producir
leve aumento de renina! El resto de efectos so%re el 4&gado
son %eneficiosos!
8 Otros/ puede producir molestas menstruaciones artificiales
4emorragias vaginales aumentadas!
La seleccin de las pacientes requiere una evaluacin previa que
inclua/

8
8 =istoria cl&nica!
8 E7ploracin ginecolgica mamaria!
8 Mamograf&a!
8 Anal&ticas de sangre orina" con estudio de coagulacin
perfil 4ep)tico!

Ti(o de tratamiento:


ANEXO I+: TI,O! DE TRATAMIENTO


Tipos de estrgenos/

8 %aturales/ estradiol!
8 "onjugados e&uinos!
8 Sintticos/ esteroideos $etinilestradiol valerinato de
estradiol' no esteroideos $dietil%estrol" clomifeno'!


Best)genos/

5e a.adir)n en toda mu*er con #tero! 5uele utilizarse
progesterona micronizada" aunque 4a otras opciones
$medro7iprogesterona" levonorgestrol" !!!'!

H&a de administracin/

Oral" transdrmica $parc4es o cremas'" o parenteral" esta #ltima
menos utilizada! La utilizacin de spras por v&a nasal parece
prometedora" as& como la de anillos vaginales!

3autas de administracin/

Beneralmente se administra diariamente el estrgeno"
a.adiendo los diez primeros d&as de cada mes el gest)geno! En
caso de parc4es transdrmicos" se cam%iar)n dos veces por
semana; algunos de estos parc4es incluen el gest)geno
9
simplificando la administracin! Tam%in e7iste una pauta c&clica"
con descansos de 1 d&as cada mes" menos aceptada!

8 'as dosis habituales de estr#genos son de 2 mg
diarios de valerianato de estradiol por v&a oral" +"2- mg
diarios de estrgenos con*ugados por v&a oral" ,",-
mg de estradiol en 2 parc4es semanales! 3ueden
reducirse ante la aparicin de efectos secundarios
adversos!

8 'as dosis de gestgenos son de +, mg de
medro7iprogesterona diarios" 0,, mg diarios de
progesterona micronizada!


"ontraindicaciones/ las 4a a%solutas relativas!

8 (bsolutas/ 4epatopat&as graves" c)ncer de mama
endometrial" melanoma maligno" trom%oem%olismo" porfiria"
alteraciones vasculares cere%rales retinianas" 4ipertensin
arterial grave" dia%etes mellitus grave con lesiones
vasculares

8 )elativas/ miometriosis" endometriosis" epilepsia"
mastopat&a fi%roqu&stica" dia%etes mellitus"
4ipercolesterolemia severa" !!!

Tratamiento de la osteoporosis postmenop)usica/

5e pueden utilizar agentes antirrea%sortivos" o estimuladores de la
funcin sea! Entre los primeros" la calcitonina los %ifosfonatos
$etidronato otros m)s eficaces como alendronato o tiludronato' son
los m)s usados! (e los segundos se utiliza el fl#or la 3T=!
10