Pour nous contacter

CRAM Bourgogne et Franche-Comt

Service Prvention
ZAE CAPNORD - 38 rue de Cracovie
21044 DIJON CEDEX

Tl. 03 80 70 51 93
Fax 03 80 70 51 73

Ralisation UTC CRAM Bourgogne et Franche-Comt - Groupe formation prvention 04/99

Pour mettre en oeuvre

larbre des causes, le Service Prvention
de la CRAM Bourgogne et Franche-Comt
propose des stages dinitiation
et de perfectionnement.

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m

LARBRE DES CAUSES

Analyser et comprendre
Recueillir les faits
Un fait, cest quoi ?
Auprs de qui recueillir des faits ?
Quelles questions poser ?
Quand recueillir les faits ?
Organiser les faits : construire larbre des causes

6-9

10 -11

Comprendre et agir
Rechercher des solutions
Choisir et proposer des solutions
Critres de choix de solutions
Niveaux de prvention
Suivre lapplication des solutions

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13 - 14

15

Agir et prvenir
Dtecter les facteurs potentiels daccidents
Agir sur les risques pour anticiper les accidents

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16

Pour en savoir plus sur larbre des causes

Des formations proposes par lINRS
Des publications
Des vidogrammes

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aprs un accident du travail

pour analyser laccident
rechercher les causes qui ont conduit laccident ;
comprendre ce qui sest pass ;

pour mettre en oeuvre des solutions

viter le retour dun accident identique ;
prvenir dautres accidents possibles

une mthode en prvention est indispensable

larbre des causes

UN ACCIDENT : plusieurs causes

affiche inrs

Analyser et comprendre
Suite la dclaration daccident : Paul, mcanicien,
a t bless la tte par le choc dune tuile, nous menons
lenqute pour comprendre les causes de cet accident.

1 Recueillir des faits ou mener lenqute

Dans la situation de travail, les faits concernent :

Un fait, cest quoi ?

une action

- se dplace de latelier entretien latelier C

- porte sa caisse outils

- l ndividu, ce quil est, ses comptences,

son anciennet au poste, sa formation

mcanicien qualifi

un tat

- vent souffle en violentes rafales

- centrifugeuse en panne

- la

il porte sa caisse
outils

- concret, visible

- Paul est tte nue

- le

che quil effectue

triel quil utilise (machine, outillage, produits)

caisse outils

- toiture du btiment B en rfection

- prcis

- vrifiable

- mon avis..
- Paul nglige toujours les rgles de scurit
- je pense que Paul tait en retard

- le
lieu dans lequel se droule le travail
lenvironnement physique et relationnel

la rparation est urgente

passage au pied
du btiment B

- commande urgente pour le soir mme

Ne sont pas des faits

- une opinion
- un jugement
- une interprtation

- appel tlphonique 11 heures

pour rparation de la centrifugeuse

Auprs de qui recueillir les faits ?

- Le

triel
Pour quelles raisons utilisait-il ce matriel ?
Quelle machine, quels outils utilisait-il ?
Quels sont les risques connus sur cet outillage, machine ?
Dans quel tat tait ce matriel ? (entretien, maintenance, vtust)
Y a-t-il eu une panne, une dfaillance ? Laquelle ?

- Le

lieu
Quelle tait lorganisation du travail ?
Y a-t-il eu des facteurs dambiance physique, chimique... qui ont jou ?
Quelles communications dans le travail ? quels moyens, qualit....?
Qualit des relations dans lquipe ?

De toute personne susceptible dapporter

des informations sur la situation de travail :
Individu, Tche, Matriel et Milieu
- la victime : ce quelle faisait ;
- les collgues : ils connaissent le travail ;
- le service maintenance : il connat ltat du matriel ;
- le service scurit ;
- le CHSCT ;
- le mdecin.

Quelles questions poser ?

- l

- la

ndividu
Quelle exprience avait-il du travail effectu ?
Pour quelles raisons agissait-il comme cela ?
Avait-il des difficults particulires ?
che au moment de laccident
Que faisait-il effectivement au moment de laccident ?
Comment sy prenait-il ?
Pour quelles raisons devait-il faire ce travail de cette faon ?
Y a-t-il eu quelque chose dinhabituel : incident de dysfonctionnement ?
Y a-t-il eu des modifications par rapport au mode opratoire habituel ?

Quand recueillir les faits ?

- Immdiatement aprs laccident chaud, mais galement postrieurement
pour complter les informations.

Pour notre exemple, aprs le recueil des faits, voici lhistoire de laccident :
Paul, mcanicien qualifi, a t appel 11 heures pour rparer une centrifugeuse de latelier C. Cette rparation tait urgente car une commande importante devait tre prte le soir mme.
Latelier entretien se trouve dans le btiment A. Le chemin le plus court et habituel longe le btiment B dont la toiture tait en rfection. Laccs de ce passage
tait interdit par un panneau de signalisation mais non barr matriellement.
Le jour de laccident, le vent soufflait depuis le matin en violentes rafales.
Paul, tte nue,

passait avec sa caisse outils au pied du btiment B, quand

il a reu sur la tte une tuile tombant de la toiture. Le choc a occasionn une
profonde blessure la tte qui a ncessit le transport de la victime lhpital.

2 Organiser les faits :

construire larbre des causes
Il sagit de reconstruire les enchanements et les combinaisons
des faits qui ont jou un rle dans la survenue de laccident.
Pour construire larbre des causes, nous posons deux questions
partir de la blessure :
qua-t-il fallu pour ?
est-ce suffisant ?
Choc
de la tuile
sur la tte

qua-t-il fallu pour ?

est-ce suffisant

Toit
en
rfection

Blessure
la tte

Tuile
tombe

oui
Vent
violent

Une rponse positive permet de poursuivre

qua-t-il fallu pour ?

La tuile
tombe

est-ce suffisant

Choc
de la tuile
sur la tte

Commande
importante

Paul
tte nue

est-ce suffisant

Choc
de la tuile
sur la tte

Blessure
la tte

Chemin
habituel
interdit
libre

non

qua-t-il fallu dautre ?

Paul
tte nue

Paul
passe
Rparation
urgente

non
Centrifugeuse
en panne

qua-t-il fallu dautre?

Paul
passe

est-ce suffisant

10

oui

11

2 Choisir et proposer des solutions

Comprendre et agir

Parmi lensemble des solutions,

nous choisirons celles qui rpondent au mieux
aux critres de rfrence .

1 Rechercher des solutions

Grille de critres de choix

Pour viter le renouvellement dun autre accident, nous recherchons

des mesures prventives pour chaque fait de larbre des causes.

port du casque
passage couvert
bche sur le toit

Pour liminer

Que faire ?

la blessure la tte

faire des tuiles lgres

+
Mesure durable
dans le temps
Facilite le travail

le choc de la tuile sur la tte

installer un passage couvert

Paul tte nue

port du casque obligatoire

Mise en oeuvre
rapide
Ne cre pas
dautres risques
Agit en amont
de laccident

la tuile qui tombe

mettre une bche sur le toit

Mesure peu
coteuse

Paul qui passe

le toit en rfection

12

installer un gardien lentre

du passage

Mesure valable
pour plusieurs
postes
Conforme la
rglementation
et aux normes

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Les solutions retenues sont values en fonction

de leur niveau de prvention
a limination de la situation dangereuse la source
b diminution du risque par protection
- protection la source
- protection collective
- protection individuelle

c maintien de la situation dangereuse

- information, formation, consignes...

a b c par ordre dimportance

En runion, nous argumenterons les solutions proposes

en privilgiant les critres suivants :
- supprime effectivement le risque
- nengendre pas de surcharge pour loprateur
- ne cre pas dautres risques
- mesure durable dans le temps
en optant pour une diversit de solutions

3 Suivre lapplication des solutions

La mise en oeuvre et le suivi des solutions sont facilits
par une organisation ; nous proposons
un outil de gestion.
la mise en oeuvre
- qui est charg de la ralisation ?
- dans quels dlais ?
- quels moyens seront ncessaires ?
le suivi des mesures
- qui dans lquipe suit et surveille lavancement
des ralisations ?
- qui se propose dinformer tous les participants
des conclusions de cette tude daccident ?

Dans notre exemple

Le port du casque diminue le risque de blessure la tte.

Mais le choc dune tuile sur une autre partie du corps, demeure.
La mise en place dun tunnel provisoire, pendant la dure des travaux, protge lensemble des salaris qui utilisent ce passage habituel entre les ateliers.
Mais, par grand vent, une tuile du toit en rfection peut senvoler et
tomber autour du btiment.
Des dispositions organisationnelles comme le bchage du toit et
larrt des travaux par grand vent suppriment la situation dangereuse la source.
En runion, nous privilgierons :
- le tunnel provisoire qui satisfait aux critres de prvention et qui
diminue le risque lors de conditions mtorologiques normales,
- les dispositions organisationnelles qui suppriment le risque quand
un vent violent souffle.

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Agir et prvenir

Pour en savoir plus

Des formations proposes par la CRAM

1 Dtecter les facteurs potentiels

daccident
L analyse dun accident et les solutions adoptes suppriment
certaines causes et rendent la situation de travail fiable.
Aprs quelques analyses, plusieurs causes daccidents seront
limines.
La lecture de tous ces arbres des causes permet de rvler
des faits communs donc porteurs daccidents. Ce mme type
de cause, incitera lentreprise porter son action de faon prioritaire sur ces causes rptitives qui constituent des facteurs
potentiels daccidents (FPA)

Des formations proposs par lINRS*

- Stage pour fonctionnels scurit et hygine industrielle :
Analyse des accidents et incidents (mthode de larbre des causes)

- Enseignement distance :
.Cycle dtude CHSCT
Prvention des risques professionnels : laccident du travail et lenqute
aprs accident

2 Agir sur les risques

pour prvenir laccident
tude ergonomique la conception
analyse de poste

.Cycle dtude pour animateurs de prvention

Prvention des risques professionnels : ltude des accidents et incidents

campagne de scurit
formation au poste
modification de machines

Des publications
- M. Mric, M. Monteau, J.Szekely

entretien prventif

Technique de gestion de la scurit. Lanalyse des accidents du travail

et lemploi de la notion de facteurs potentiels daccidents pour la prvention
des risques professionnels.
Rapport n 243/RE Paris, INRS, octobre 1976, 88 p.

campagne daffiches, etc...

- M. Monteau

mesures dambiance

constituent des moyens qui concourent au dveloppement de

la prvention des accidents du travail

Mthode pratique de recherche des facteurs daccidents. Principes

et application exprimentale
Rapport n 140/RE - Paris, INRS, octobre 1974, 68 p.

Institut National de Recherche et de Scurit 30 Rue Olivier Noyer

75680 PARIS CEDEX 14

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Des audiovisuels
- Un accident a sanalyse - INRS, 1984, 16 minutes
Public destinataire : tout public - Rf : VS 0167
Objectif : prsenter la mthode danalyse des accidents dite
de larbre des causes

- Vous trouverez aussi de bons exemples daccidents films qui peuvent

servir de support pour lapprentissage de la mthode
de larbre des causes dans le catalogue audiovisuel publi par lINRS
Par exemple a narrive jamais - Rf : VS 0597

Les catalogues des formations INRS et CRAM BFC, les publications et

les audiovisuels sont disponibles au service prvention de la CRAM de
votre rgion.

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