HEMATOQUEZIA

DIAGNSTICO - Uma primeira questo a considerar em crianas com hemorragia digestiva baixa saber
se o sangue est verdadeiramente presente nas fezes. Vrios alimentos e medicamentos podem dar
uma aparncia de fezes sanguinolenta e criar ansiedade desnecessria nos pais.
Esta confuso pode ser eliminada por meio de testes de sangue oculto. No entanto, os resultados falso-
positivos nos testes baseados peroxidase pode resultar da ingesto de carne vermelha, os suplementos
de ferro, e produtos hortcolas contendo peroxidase (tal como os nabos, rbano, brcolos, couve-flor, e
melo). Como resultado, tm sido desenvolvidos mtodos baseados nonguaiac para avaliar fezes para o
sangue.
O teste mede a hemoglobina hemoglobina fecal humana intacta e, deste modo, no necessita de
restries dietticas. Infelizmente, a degradao da hemoglobina por bactrias muitas vezes torna
irreconhecvel pelo ensaio de anticorpo. Assim, a sensibilidade e especificidade semelhante ao teste
baseado peroxidase. Fecal alfa-1-antitripsina de medio utilizado principalmente para diagnosticar
perda de protena entrica porque resiste degradao bacteriana.
Histria e exame fsico - informaes pertinentes a histria inclui:
A durao e a quantidade de sangramento
A cor do sangue
H bastante sangue presente para colorir a gua do vaso sanitrio
A consistncia das fezes acompanhante
O sangue misturado nas fezes ou o revestimento exterior
Presena de sangue no papel higinico
O gotejamento de sangue no vaso sanitrio depois de evacuao
Sintomas associados (tais como dor abdominal, febre, diarreia, perda de peso e fadiga)
A histria de sangramento anormal
Episdios anteriores de hemorragia gastrointestinal
Uso recente de agentes anti-inflamatrios no-esterides ou quaisquer outros medicamentos.
O exame fsico deve investigar potenciais locais de hemorragia. No entanto, importante reconhecer
que pode no ser evidente na avaliao inicial se o local do sangramento superior ou inferior, porque a
cor das fezes no suficientemente preciso para excluir uma fonte do tracto GI superior. Assim, deve
ser dada especial ateno ao exame do nariz posterior excluir epistaxe como uma fonte de
sangramento.
Cutnea contuses (hemostase anormal) e ictercia (insuficincia heptica) so sinais importantes. Um
exame abdominal para sinais de hipertenso portal (ascite, padro venoso anormal), massas ou
sensibilidade pode ajudar no diagnstico diferencial. Um exame retal importante excluir plipos ou
fissuras anais e obter fezes para testes guaiac. A amostra de fezes passaram espontaneamente podem
ser testados para pesquisa de sangue oculto. O mtodo mais conveniente na criana toalete treinado
para difamar uma pequena quantidade de fezes do papel higinico diretamente no carto guaiac.

Causas de sangramento - A etiologia da hemorragia digestiva baixa varia dependendo da idade.
Os diagnsticos mais comuns em crianas entre 12 a 60 meses foram gastroenterite infecciosa e fissuras
anorretal. O sangramento foi considerado uma ameaa vida na intussuscepo ileoclico e divertculo
de Meckel.
1. PERODO NEONATAL
Sangue materno ingerido - No perodo neonatal imediato, sangue retal deve ser testado para a
hemoglobina fetal para excluir sangue ingerido ou sangue materno ingerido de mamilos rachados
durante a amamentao. Isto pode ser realizado utilizando o teste de Apt. O teste Apt aproveita as
diferentes sensibilidades de HbA e HbF para desnaturao alcalina. Hemoglobina mudanas Adultos ao
marrom-amarelo dentro de dois minutos (hematina alcalina), enquanto que a hemoglobina fetal resiste
desnaturao e mantm a sua cor-de-rosa.
Fissuras anorretais - causa mais comum de sangramento retal em pacientes com idade inferior a 1 ano.
Elas so facilmente diagnosticadas por espalhamento na pele perineal a everso do canal anal. A histria
de defecao dolorosa, com esforo, gemendo e endurecimento da perna ou nas costas arqueando-se
consistente com o comportamento de reteno e estrias de sangue vermelho brilhante na superfcie das
fezes. Quando associados constipao intestinal, eles respondem bem a laxantes e lubrificantes.
Quando associado com diarreia, a cura acelerada por manter o perneo limpo e seco.
Enterocolite necrosante - doena aguda, de etiologia obscura associada a necrose intestinal. A doena
ocorre predominantemente em crianas que receberam nutrio enteral. NEC deve ser suspeitada em
um recm-nascido com sinais sistmicos inespecficos, como apnia, insuficincia respiratria, letargia,
falta de apetite, ou instabilidade da temperatura e sinais, incluindo distenso abdominal, reteno
gstrica (leite residual no estmago antes de uma alimentao), a ternura, vmitos , diarria e grave ou
oculto menor gastrointestinal (GI) sangramento. Caractersticas na radiografia abdominal em decbito
dorsal so vistos na maioria dos recm-nascidos com suspeita NEC Um padro anormal de gs com alas
dilatadas do intestino que consistente com leo normalmente visto nos estgios iniciais. Pneumatose
intestinal, a marca registrada da NEC, aparece como bolhas de gs na parede do intestino.
Malrotao intestino mdio com vlvulos - Recm-nascidos que tm m rotao com volvo do intestino
mdio geralmente apresentam distenso abdominal, vmitos biliosos e melena (em 10 a 20 por cento
dos casos). Vmito bilioso no perodo neonatal deve ser assumido para representar uma emergncia
cirrgica devido obstruo at que se prove o contrrio. Malrotation risco de vida e requer avaliao
e tratamento emergente. O diagnstico pode ser sugerido por radiografias simples de abdome, mas
radiografias normais no exclu-lo.
Doena de Hirschsprung - Os recm-nascidos com a doena de Hirschsprung geralmente tm atrasado a
passagem de mecnio (> 48 horas) e distenso abdominal. Outras crianas podem se apresentar em
vrias semanas de idade com constipao progressiva ou diarria associada a distenso abdominal.
Apenas um quarto dos pacientes tm sangue nas fezes. Significativa de sangue nas fezes com distenso
em crianas com doena de Hirschsprung pode ser indicativo de megaclon txico e deve ser
considerado uma emergncia mdica. Nesta situao, o recto deve ser imediatamente esvaziada por
qualquer exame rectal ou a colocao de um tubo rectal. Em crianas mais velhas, o diagnstico deve
ser suspeitado se os pais descrevem a histria da priso de ventre em que a criana depende de
assistncia mecnica ou farmacolgica para defecar. Um enema de contraste usado como um teste
inicial. O padro de ouro para o diagnstico a demonstrao da ausncia completa de clulas
ganglionares da Meissner e Auerbach plexo sobre uma amostra de mucosa intestinal e submucosa
obtidas por bipsia de suco ou por bipsia cirrgica rectal se os resultados de bipsia de suco so
equvocos. O tratamento geralmente uma colostomia desviando seguido por um segundo estgio de
pull-intestinal atravs do intestino inervado, embora os resultados obtidos com um primrio laada
parece ser comparvel.
Coagulopatia - distrbios hemorrgicos, hemofilia ou outros pode resultar em hemorragia
gastrointestinal inferior e deve ser considerada neste grupo etrio.
2. INFNCIA
Fissuras anorretais
Colite induzida por leite ou soja - enteropatia inflamatria provocada pela ingesto de leite ou protena
de soja, e ocorre quase exclusivamente em lactentes. Tambm pode ocorrer em bebs amamentados
por causa da protena do leite de vaca maternalmente ingerida. Crianas afetadas tm fezes soltas,
muitas vezes com sangue oculto ou bruto, mas so saudveis. O tratamento envolve a eliminao da
protena da dieta causador da me, se a criana for amamentado, ou o uso de uma frmula de
hidrolisado de casena. A intolerncia geralmente se resolve por 1 ano de idade, momento em que uma
dieta sem restries pode ser retomado. Alimentos enteropatia induzida por protena e sndrome de
enterocolite so doenas distintas, porm relacionadas, em que o vmito em vez de sangramento retal
a caracterstica proeminente.
Intussuscepo - A intussuscepo a causa mais comum de obstruo intestinal em crianas entre 6 e
36 meses de idade. Os pacientes so geralmente despertado do sono com dor abdominal grave, que faz
com que sejam irritvel e elaborar suas pernas. Eles vomitar e pode passar um banquinho e melhorar
temporariamente antes de o ciclo se repete. Eventualmente, os pacientes tornam-se apticos e plido, e
pode passar por uma sangrenta fezes, muco. Uma massa em forma de salsicha na distribuio do clon,
tipicamente na rea do clon transversal, pode ser palpvel no exame abdominal. As fezes contm
sangue bruto ou oculta na maioria, mas no todos os casos. Ultrassonografia o mtodo de escolha
para a deteco intussuscepo na maioria das instituies. O diagnstico pode tambm ser
estabelecido com um enema de contraste, o que pode tambm reduzir a intussuscepo em 75 a 90
porcento das crianas.
Divertculo de Meckel - divertculo de Meckel resulta da obliterao incompleta do ducto
onfalomesentrico. Ela ocorre em 2 por cento da populao com uma relao masculino-feminino de
2:1, encontra-se dentro de dois ps da vlvula ileocecal, e de dois centmetros de comprimento.
Aproximadamente 2 por cento desenvolver uma complicao durante o curso de suas vidas.
Provavelmente, no h predisposio familiar para o divertculo de Meckel. Geralmente assintomtica.
O sangramento geralmente indolor e resulta de ulcerao da mucosa gstrica no tecido ectpico.
Metade dos divertculos de Meckel no tem mucosa gstrica e, portanto, no est associado com
sangramento. O diagnstico feito por uma varredura Meckel. A verificao consiste na administrao
intravenosa de tecncio 99m pertecnetato, que tem uma afinidade para a mucosa gstrica, seguido por
cintilografia para identificar reas de mucosa gstrica ectpica. A preciso de uma analise de Meckel
melhorada atravs da administrao de antagonistas dos receptores H2 24 a 48 horas antes do teste.
Um divertculo de Meckel sintomtico deve ser ressecado. Divertculo de Meckel assintomtico
descoberto por acaso na laparotomia em crianas geralmente so tambm ressecado. No entanto, se
essas leses assintomticas devem ser ressecadas em adultos controverso por causa da baixa
incidncia de complicaes em pacientes mais velhos que nunca tiveram sintomas.
Sndrome hemoltico-urmica e prpura de Henoch-Schnlein (IgA vasculite) - Sndromes que podem
apresentar sangramento retal. Sndrome hemoltico-urmico caracterizada pela ocorrncia simultnea
de anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia e leso renal aguda. A maioria dos casos est
associada com uma infeco com um enteropatognio produzir uma toxina shiga semelhantes, tais
como E. coli, em cujo caso a diarreia uma caracterstica proeminente e frequentemente sangrenta.
Hiperplasia Linfonodular - Hiperplasia Linfonodular um achado comum em lactentes e crianas jovens
que se submetem a endoscopia do trato intestinal. A etiologia desconhecida. Porque hiperplasia
linfonodular interrompe a mucosa normal, ela leva ao afinamento da mucosa e predispe lcera, o
que pode causar hematoquezia. A perda de sangue geralmente mnimo e indolor, mas est presente
em vrios bancos.
Duplicao gastrointestinal - duplicaes gastrointestinais podem ser encontradas em qualquer nvel do
tracto gastrointestinal e, geralmente, no comunicam com o lmen intestinal. Mucosa gstrica
(presente em cerca de 50 por cento de duplicaes) podem ulcerar, perfurar, e fstulas formulrio.
Formao de uma fstula gstrica duplicao-colnica incomum, mas pode resultar em um menor
sangramento gastrointestinal.
3. PERODO PR-ESCOLAR
As causas mais comuns de hemorragia digestiva baixa no perodo pr-escolar (de dois a cinco anos) so
infeces e plipos. As fissuras anais tambm so comuns, especialmente em crianas com constipao,
e so geralmente distinguveis de outras causas de hemorragia digestiva baixa por histria e exame
fsico.
Diarreia infecciosa - Um nmero de patgenos pode causar hemorragia digestiva baixa em crianas pr-
escolares.
Shigelose - Shigelose ocorre mais comumente em crianas entre 1 e 4 anos de idade. Os pacientes
geralmente apresentam febre, dor abdominal e diarria, que se torna sangrenta. A contagem total de
glbulos brancos (WBC) pode ser normal ou marcadamente elevada, mas o diferencial geralmente
mostra uma maior contagem de banda de neutrfilos segmentados. Quando no tratada, a doena
geralmente dura de 7 a 10 dias, mas transporte organismo pode continuar por at trs semanas. A
terapia antibitica durante cinco dias erradica do organismo a partir do tracto gastrointestinal, reduz a
intensidade e durao da doena, e limita o risco de propagao a outros contactos. A escolha de uma
terapia complicada pela resistncia generalizada aos agentes comuns, tais como ampicilina e
trimetoprim-sulfametoxazol, em muitas partes do mundo. Nas crianas que adquirem a infeco nos
Estados Unidos, TMP-SMX geralmente a droga de primeira escolha, embora os testes de sensibilidade
deve ser realizada. Para infeces adquiridas em outras partes do mundo, uma cefalosporina de terceira
gerao provavelmente deve ser escolhida uma vez que a terapia de quinolona geralmente evitada em
crianas. As complicaes potenciais de shigelose so perfurao intestinal, megaclon txico,
desidratao, sepse, hiponatremia e hipoglicemia, pneumonia, sndrome hemoltico-urmica (HUS), e
convulses ou encefalopatia.
Salmonelose - gastroenterite Salmonella ocorre mais comumente em crianas menores de 5 anos de
idade e tem sua maior incidncia no primeiro ano, durante o qual acompanhado por bacteremia em
cerca de 5 por cento dos pacientes. O sangue um achado menos comum nas fezes com Salmonella
comparado a Shigella. Apesar de no comprovado benefcio, a terapia antimicrobiana indicado para
pacientes com menos de 3 meses e outras crianas em risco em maior risco de doena invasiva,
incluindo aqueles com doenas malignas, hemoglobinopatias, doenas do trato gastrointestinal crnica
e estados imunocomprometidos, incluindo o vrus da imunodeficincia humana (HIV). Escolhas de
antibiticos incluem ampicilina, amoxicilina, TMP-SMX, cefotaxima ou ceftriaxona. A terapia
antimicrobiana no indicada para pacientes com gastroenterite simples (no invasiva), causada por
espcies de Salmonella nontyphoidal porque a terapia no encurtar a durao da doena e pode
prolongar a durao de excreo dos organismos de Salmonella.
Campylobacter - C. jejuni normalmente produz uma sndrome dysenteric em pacientes com at 8 anos
de idade. isolado com freqncia igual a Salmonella e Shigella. A maioria dos casos resolve-se
espontaneamente dentro de duas semanas. Um de cinco a sete dias de curso de eritromicina elimina o
organismo a partir de fezes de dois a trs dias.
Escherichia coli - E. coli uma importante causa de doena diarrica de origem alimentar e pode ocorrer
em grupos de casos. A complicao mais grave o desenvolvimento de HUS da infeco com a E. coli
enterohemorrgica O157: H7. Administrao do antibitico precoce pode aumentar o risco de
desenvolvimento de HUS, talvez por causa da maior libertao de toxina que as bactrias so mortas.
Yersinia - Yersinia gastroenterite est associada com sangue nas fezes em 25 por cento dos pacientes.
Alm de uma sndrome disentrico, que provoca uma ilete aguda, que imita a doena de Crohn e
apendicite. A maioria dos casos desaparecem espontaneamente dentro de duas semanas, eo benefcio
do tratamento antimicrobiano permanece sem comprovao, exceto para a excreo reduzida. Y.
enterocolitica resistente a penicilinas e cefalosporinas de primeira gerao. Sulfametoxazol-
trimetoprim, cefotaxima, aminoglicosdeos, tetraciclina (evitar em pacientes com idade inferior a 8
anos) e cloranfenicol so as opes recomendadas.
Clostridium difficile - a C. difficile enterite ocorre geralmente aps exposio a antibiticos,
especialmente ampicilina, clindamicina, e as cefalosporinas. No entanto, a infeco na comunidade
associada com uma estirpe altamente toxignica de Clostridium difficile foi avaliado em crianas
saudveis que tinham pouca ou nenhuma exposio a antibiticos. Se possvel, os antibiticos devem
ser interrompidos ou alterados em pacientes afetados. Se a diarreia persistir ou toxicidade est
presente, o metronidazole oral ou vancomicina indicado por 7 a 10 dias. Intravenosa metronidazol
pode ser considerado no paciente gravemente doente; vancomicina parentrica no eficaz porque no
atingem concentraes endoluminais.
Outros organismos - hemorragia oculta ou aberta pode ocorrer como resultado de uma infeco com N.
gonorrhoeae e C. trachomatis, o HSV. Abuso sexual deve ser considerado em crianas quando estes
organismos so recuperados.
Plipos Juvenis - plipos juvenis so hamartomas benignos, que ocorrem entre as idades de 2 e 8 anos,
com um pico em 3 a 4 anos. Os pacientes geralmente apresentam sangramento retal indolor, embora
alguns possam ter dor abdominal inferior de trao sobre o plipo. Mais de 60 por cento dos pacientes
tm um plipo palpvel pelo toque retal. Os plipos so confinados regio rectossigmide em 80 a 90
por cento dos casos, com cerca de 75 por cento sendo, no recto. Juvenil plipos no reto tendem a se
autoamputar ou na ocasio se apresentar como tecido prolapsado. Plipos geralmente sangram aps a
leso por passagem fecal e geralmente resultam em sangue vermelho brilhante no lado de fora do
banco e, se o plipo est localizado proximalmente, o sangue ser mais escuro e encontrado no meio
das fezes. Mtodos de diagnstico que foram utilizados incluem enemas duplo contraste aps preparo
intestinal, ultrassom hidrocolnico (ultrassom depois de um enema salino quente), sigmoidoscopia
(rgidos e flexveis) e colonoscopia. Os dois primeiros mtodos so apenas capazes de diagnstico e deve
ser reservado como instrumentos de rastreio, em circunstncias em que a colonoscopia no est
prontamente disponvel. Sigmoidoscopia til no diagnstico e no tratamento da maioria das plipos
juvenis, mas perderia plipos proximais, que ocorrem em at 15 por cento dos casos. A colonoscopia a
melhor maneira de diagnosticar plipos e permite a sua remoo indolor imediata sob sedao leve.
Todos os plipos devem ser removidos. A maioria das crianas tem apenas um ou dois plipos juvenis, e
neste caso, exames de acompanhamento no so necessrios porque recidiva aps polipectomia
pouco frequente (<5 por cento dos pacientes). Em contraste, os pacientes com trs ou mais plipos
juvenis (especialmente> 10 plipos) e aqueles com histria familiar de plipos podem ter polipose
juvenil familiar ou sndrome de polipose juvenil. Esses pacientes devem ser submetidos a colonoscopia e
bipsia a cada poucos anos para excluir neoplasia colorretal.
4. CRIANAS EM IDADE ESCOLAR
O espectro de doenas em crianas em idade escolar, com sangramento gastrointestinal inferior
similar ao do pr-escolar.
Doena inflamatria intestinal - Alm disso, a doena inflamatria intestinal (DII), muitas vezes
apresenta-se em crianas e adolescentes em idade escolar. A apresentao mais comum de DII a
diarreia (com ou sem sangue), ocorrendo em 80 por cento dos pacientes com doena de Crohn e 100
por cento dos doentes com colite ulcerosa. O diagnstico geralmente suspeitado pela cronicidade dos
sintomas e perda de peso ou falta de crescimento (especialmente naqueles com doena de Crohn), e
muitos pacientes tm deficincia de ferro e / ou uma taxa de sedimentao de eritrcitos elevada.
Alguns pacientes com DII podem ter sintomas extra-intestinais, incluindo anorexia, artralgias e eritema
nodoso. O diagnstico confirmado com colonoscopia e bipsia. Crianas com doena inflamatria
intestinal ou polipose familiar tem algum risco de desenvolver cncer, mas o cncer de clon ainda
raro na faixa etria peditrica.
5. CAUSAS RARAS DE HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL INFERIOR
Malformaes vasculares - por exemplo, associada a telangiectasia (sndrome de Osler-Weber-Rendu)
hemorrgica hereditria.
Plipos adenomatosos - pacientes com plipos adenomatosos deve ser reavaliado para polipose
adenomatosa familiar ou uma de suas variantes por causa de um alto risco de desenvolver cncer
colorretal.
Tumores estromais gastrointestinais (GIST) - GIST so frequentemente associados com a sndrome de
Carney (GIST, condromas pulmonares, paraganglioma, adenoma cortical adrenal, e leiomioma
esofgico).
Sndrome da lcera retal solitria - Esta uma doena benigna, mas ulcerativa crnica do reto que
raro na infncia. Ele tende a apresentar sangramento, eliminao de muco, esforo durante a
defecao, e uma sensao de evacuao incompleta.
Tiflite - tiflite uma enterocolite da regio ileocecal que ocorre em pacientes com neutropenia, mais
comumente em crianas com neoplasias hematolgicas. Apresenta-se com febre e dor abdominal e, s
vezes com diarreia sanguinolenta.