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1 Ten Al FREDERICO DE CARVALHO ROEDER

ADMINISTRACAO HOSPITALAR: planejamento


estratgico na administrao de servios
hospitalares
























RIO DE JANEIRO
2008



1 Ten Al MARCOS PAULO MONTEIRO PRADO
1 Ten Al FREDERICO DE CARVALHO ROEDER






ADMINISTRAO HOSPITALAR: planejamento
estratgico na administrao de servios
hospitalares





























RIO DE JANEIRO
2008
Trabalho de Concluso de Curso apresentado
Escola de Sade do Exrcito, como requisito parcial
para aprovao no Curso de Formao de Oficiais
do Servio de Sade, especializao em Aplicaes
Complementares s Cincias Militares
1 Ten Al FREDERICO DE CARVALHO ROEDER




ADMINISTRACAO HOSPITALAR: planejamento
estratgico na administrao de servios
hospitalares
































Rio de Janeiro, ____ de ____________ de 2008


Trabalho de concluso de curso apresentado
Escola de Sade do Exrcito, como requisito parcial
para aprovao no Curso de Formao de Oficiais
do Servio de Sade, especializao em Aplicaes
Complementares s Cincias Militares.
COMISSO DE AVALIAO




MARCELO - Ten Cel



BURGARELLI - Maj



FENTANES - Maj

M52p ROEDER, Frederico de Carvalho.

Planejamento estratgico na administrao de servios hospitalares
/. Frederico de Carvalho Roeder. - Rio de Janeiro, 2008.
52 fls. ; 30 cm.

Orientador: Roberto Nicolay Roeder Cel R1
Trabalho de Concluso de Curso (especializao) Escola de
Sade do Exrcito, Programa de Ps-Graduao em Aplicaes
Complementares s Cincias Militares.
Referncias: fl. 51-52.

1. Administrao Hospitalar. 2. Planejamento Estratgico
Hospitalar. 3. Decises Administrativas hospitalares I. Roberto
Nicolay Roeder. II. Escola de Sade do Exrcito. III.
Planejamento estratgico na administrao de servios
hospitalares.

CDD 355.345









RESUMO

O objetivo deste trabalho mostrar a relao da gesto administrativa dos servios
hospitalares com o caos presente na assistncia hospitalar pblica. Enquanto se assiste o
avano na gesto e tecnologia de alguns hospitais, se tem um verdadeiro caos em outros, cuja
remunerao pelos servios possui a mesma fonte e base, o SUS. As ferramentas apresentadas
neste trabalho tm como vis a aplicao de conceitos gerenciais da administrao de servios
complexa atividade hospitalar. Atualmente menos de 15% dos hospitais possuem um plano
estratgico formal. Nesta pesquisa, temos trs atores bem definidos que acabam exercendo
presso sobre o ncleo da administrao, O Poltico, O Mdico e o Administrador. de
extrema importncia o equilbrio entre eles, na tomada de decises para a obteno de
resultados eficazes na atividade fim da instituio. No resultado do trabalho defendida a
implantao de uma Unidade Estratgica de Negcios e Planejamento, alterando assim, a
Estrutura Burocrtica.

Palavras chaves: Administrao hospitalar; Planejamento estratgico hospitalar; Decises
administrativas hospitalares








ABSTRACT

The present monograph aims to show the relation between modern management instruments
and the chaos of public hospital services. In some hospitals can be observed progress in
medical technology and hospital management, in others there is a real chaos, but both types
have the same financial base, the Brazilian Public System of Health ( SUS ). In this research
is discussed the application of modern management instruments to the complex problem of
hospital administration. Actually less than 15% of all Brazilian public hospitals have formal
strategic plans. In our object of research three groups influence the process of decision
finding: the politicians, the doctors and the managers themselves. The harmony between these
groups is extreme important for the functioning and the economic result of the institution.
Finishing the study, it is recommended implantation of a strategic center of business planning,
which will on a long run change the bureaucratic structure of hospital administration.

Key-words: Hospital administration; strategic hospital planning; hospital decision finding









LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1 - Ilustrao do planejamento estratgico................................................................34

Figura 2 - Estrutura de gesto de Organizao em base de seus valores, crenas e viso...35

Figura 3 - As cinco partes bsicas da organizao...............................................................42


Figura 4 - O equilbrio da cpula estratgica.......................................................................46












SUMRIO
1 INTRODUO........................................................................................................7
2 EVOLUO DOS SERVIOS MDICOS E HOSPITALARES.......................11
2.1 EVOLUO DA MEDICINA COM QUALIDADE NO MUNDO......................11
2.2 O CONTEXTO E A MISSO DO HOSPITAL......................................................12
2.3 O SETOR ASSISTENCIAL BRASILEIRO...........................................................15
3 ADMINISTRAO E QUALIDADE EM SERVIOS HOSPITALARES.......19
3.1 ADMINISTRAO E QUALIDADE DE SERVIOS.........................................19
3.1.1 Programa Modelo de Administrao de Servios............................................22
3.2 QUALIDADE EM SERVIOS HOSPITALARES: ATENDIMENTO AO CLIENTE
COMO PLANEJAMENTO ESTRATGICO EMPRESARIAL...................................23
3.2.1 Conceito de Qualidade na rea Hospitalar......................................................24
4 PLANEJAMENTO ESTRATGICO HOSPITALAR.........................................28
4.1 DEFINIO E CARACTERSTICAS DO PLANEJAMENTO ESTRATGICO
EMPRESARIAL.............................................................................................................28
4.2 PLANEJAMENTO ESTRATGICO EMPRESARIAL HOSPITALAR...............32
4.3 PLANEJAMENTO ESTRATGICO EM ORGANIZAES SEM FINS
LUCRATIVOS...............................................................................................................37
4.3.1 Estruturas Organizacionais Mais Freqentes Em Hospitais Pblicos..........40
5 CONCLUSO...........................................................................................................48
REFERNCIAS ..........................................................................................................51
1 INTRODUO

A medicina tem evoludo no aspecto de novos conhecimentos e em equipamentos da
mais alta complexidade tecnolgica. O fator preocupante o acesso da populao,
principalmente os excludos, a esta tecnologia. ai que entra a gesto pblica de assistncia
mdica que necessariamente passa por uma estrutura hospitalar. Quanto estrutura mdico-
hospitalar privada verificam-se bolses de riqueza em todas as naes. Restam os excludos
deste sistema, que vem-se obrigados a usar a estrutura pblica seja ela de boa ou ma
qualidade. Verifica-se uma ineficincia neste setor devido falta de uma adequada estrutura
de planejamento e de gesto de recursos fsicos e humanos. Esta constatao comprovada
pelo sucesso verificado em hospitais pblicos, do Sistema nico de Sade (SUS), cujo
atendimento supera entidades privadas, em todos os aspectos. Ento, o que e necessrio para
garantir o acesso assistncia mdico-hospitalar? A juno da evoluo da medicina com a
evoluo de tcnicas administrativas. E necessrio desvincular a filosofia da administrao
pblica de no se preocupar em produzir resultados econmicos, devendo ser eficaz no
aspecto da assistncia, isto na atividade fim, pois administra a vida. Esta eficcia se mantm
pela aplicao dos princpios de administrao de servios, pelo planejamento estratgico de
auto-sustentabilidade e pela coerncia de equilbrio de interesses da cpula estratgica das
entidades hospitalares pblicas: Mdico, Poltico e o Administrador, no gerenciamento das
Instalaes, Equipamentos e Materiais e Recursos Humanos, base da instituio hospitalar.
No nosso Pas so oferecidos dois tipos de servios mdicos-hospitalares: Os servios
financiados pelo SUS, hospitais pblicos, e os servios financiados pelos grupos de plano de
sade, setor privado. O servio pblico tem um papel vital na manuteno na eficcia do
sistema. O Estado tem em sua responsabilidade a manuteno do sistema por diversas
questes, entre elas: Garantia constitucional ao atendimento digno a sade; Ser a principal
instituio a oferecer o servio pelo sistema SUS; Situao scio-econmica da nossa
populao. Todavia, temos vivenciado, nestes ltimos anos, na sade pblica problemas de
toda a ordem na assistncia do povo ao procurar o servio mdico-hospitalar. Aqui, ainda
convive-se com as patologias comuns a todas as naes, acrescentando-se aquelas prprias
dos pases subdesenvolvidos: doenas infecciosas, parasitrias e aquelas decorrentes da
desnutrio.
Existem bolses de qualidade nesta rea, enquanto o governo procura uma soluo
difcil para inmeros problemas da sade. Destes, poucos so governamentais, e a maior parte
est na iniciativa privada. Temos em nosso Pais, hospitais, clnicas, centros diagnsticos e
laboratrios privados comparveis aos do primeiro mundo. So resultados da aplicao da
gesto moderna de empresas que sabem, entre outras coisas, o significado de misso, viso e
valores, reconhecem a importncia do cliente interno e externo, e que se desenvolvem com
enfoque em processos e avaliao de resultados por meio de monitorizaro de indicadores.
Programas de qualidade representam no momento, o que h de mais novo no mundo
da administrao hospitalar, conforme a equipe franco-brasileira do Programa de Cooperao
em Gesto Hospitalar liderada por Castelar (1995). Este tipo de gesto na rea da
sade precisa ser aplicada seguindo a nova realidade mundial. A medicina do futuro no ser
exercida somente agregando novas tecnologias. Torna-se urgente a compreenso da forma
adequada e moderna de administrar servios. Neste sentido, este Projeto de Pesquisa surge
como uma possibilidade de compreender os novos conceitos em administrao de servios e a
melhor forma de planejar as unidades pblicas prestadoras de servio na rea da sade.
A justificativa desta pesquisa de que no campo das organizaes mdico-
hospitalares, principalmente nos Hospitais Pblicos tem-se observado um despreparo
profissional e uma tendncia para improvisaes tcnico-administrativas, que comprometem o
desenvolvimento da prpria organizao.
A administrao empresarial empregada com sucesso em todos os tipos de empresas.
Seus princpios, postulados e teorias so universais e cabem perfeitamente na Administrao
de Empresas Hospitalares. Assim necessrio que estas organizaes sejam dirigidas como
empresas, deixando de lado o amadorismo que as caracterizam. Pensar em estratgia
empresarial hospitalar, pensar em qualidade e questionar qual a funo da instituio de
sade na estrutura social. De maneira geral, as instituies de sade so aquelas que tm a
responsabilidade de preservar a vida. Como o ser humano possui cdigos aprendidos ao
longo de sua vida, que lhe conferem um saber do que qualidade, ele continua utilizando
esses cdigos quando est nas instituies de sade, e de acordo com eles que se comporta.
O cliente no quer ser visto como doente. Quer ser reconhecido como algum que
pensa, sente, tem vontade e interesse. Assim, se o emprego do planejamento estratgico
empresarial, aliado a um slido e eficaz sistema de controle, poderemos melhorar o atual
quadro da administrao de servios hospitalares. Logo, o objetivo geral desta pesquisa
apresentar, no contexto do planejamento estratgico, solues eficazes, aplicveis
administrao de servios hospitalares. Fazendo-se uso de decises, cujas aes possam
resultar na auto-manuteno do sistema, permite-se um equilbrio no fluxo das atividades
operacionais de cima para baixo.
Quanto aos elementos refernciais da pesquisa, foram delineados como pesquisa
bibliogrfica. Quanto ao universo da pesquisa, restringiu-se aos servios prestados pelos
Hospitais do SUS. Ainda foram levantados dados de instituies vinculadas ao SUS. Quanto
coleta de dados, constituiu-se basicamente em Pesquisa bibliogrfica.
Os dados foram tabulados para a formao de grficos comparativos, traando um
paralelo entre as estruturas das instituies pesquisadas. Objetivando desta forma, a
possibilidade de visualizar as diferentes estruturas e o seu respectivo grau de satisfao e
eficcia da atividade fim. Foi usando o mtodo de Merry que se sugeriu a utilizao tanto da
percepo do consumidor da qualidade do seu atendimento mdico hospitalar quanto o uso de
elementos da qualidade clinica mais objetivos. O autor classifica a percepo dos
consumidores como opinio do que uma avaliao objetiva. Ele reconhece, contudo, que a
opinio dos consumidores uma fora que deve ser atendida numa economia direcionada pelo
mercado (mesmo tratando-se de servio pblico) classificando altamente competitiva. Os
fatores pesquisados so dividos em:
a)Elementos de Qualidade Subjetivos Percepes;
b)Elementos de Qualidade Clnica Medida Objetiva.
Os dados foram tabulados atravs da utilizao de uma matriz, onde se relaciona o grau
de qualidade objetiva (clnica) com o grau de qualidade subjetiva (interao pessoal
atendimento) permitir classificar a instituio em quatro categorias ou zonas de qualidade:
a)Zona de Excelncia (alto grau de qualidade subjetiva e objetiva;
b)Embelezamento Imaginrio ( alto grau de qualidade subjetiva, mas com resultados
negativos ou duvidosos);
c)Alta Tecnologia, baixa sensitividade (alto grau de qualidade objetiva, mas baixa
percepo do consumidor);
d)Perda total (com baixo grau de qualidade em qualquer dos dois sentidos).


















2 A EVOLUO DOS SERVIOS MDICOS E HOSPITALARES

2.1 EVOLUO DA MEDICINA COM QUALIDADE NO MUNDO

H pouco mais de um sculo, tudo o que existia na rea da sade era ignorncia e
experimento. Assim doenas que hoje so triviais, tinham alto ndice de mortalidade. A
descoberta do ter sulfrico por Raymond Lulle permitiu um avano na rea de anestesia,
trazendo grandes modificaes medicina. Com o controle da dor, restava resolver o
problema da infeco. Problema que se acentuou muito devido a medidas mais
intervencionistas. O ndice de mortalidade era enorme nos hospitais. O que chamava ateno
que os procedimentos realizados fora dos hospitais evoluam melhor e com menor ndice de
mortalidade.
O mdico Semmlweis lembrado por haver sido o primeiro a suspeitar do problema
de infeco pelo contato. Em seguida entra neste contexto Joseph Lister, professor de cirurgia
da universidade de Glasgow. Ele no aceitava que a supurao fosse necessria para a boa
cicatrizao das feridas. Aps muito estudo e experincias, concluiu que tambm a causa da
supurao das feridas devia correr por conta de organismos vivos, invisveis a olho nu.
Na Alemanha, o mdico Roberto Koch, demonstrou atravs do microscpio, a
existncia dos micrbios j sustentados por Pasteur e Lister. Assim, foram dadas a ver pela
primeira vez as bactrias esfricas denominadas coccus, identificando-os ainda sob a forma
viva e atuante. Nos anos seguintes, aos da dcada de 1880, os germes piogenicos foram sendo
descobertos. O novo caminho indicado por Koch, que sucedia o fenol em poder bactericida,
era o vapor da gua, que exterminava bactrias e esporos que sobrevivessem ao efeito das
solues qumicas.
Em 1929, Flemming havia descobriu a penicilina que foi amplamente empregada na
segunda guerra mundial. Depois da guerra, o uso dos antibiticos passou a ter uso rotineiro.
No incio do sculo passado, os cirurgies aperfeioaram a tcnica cirrgica abrindo o
trax, e operando esfago e pulmes. Seguiram-se as cirurgias cardacas e toda a srie de
cirurgias sofisticadas conhecidas de hoje, como os transplantes de rgos.
O desenvolvimento da medicina e constante. A competncia mdica baseia-se na
busca constante de conceitos que sempre mudam. O prprio ensino da medicina se faz por
meio de verdades transitrias. Hoje, o paciente personificado, e no a doena. Feita esta
evoluo, pergunta-se se a Qualidade esteve presente nesta evoluo da medicina e se a
Qualidade de hoje, que cincia e arte, pode contribuir para a melhoria contnua e para novos
saltos de progressos da cincia mdica. A resposta positiva lgica.

2.2 O CONTEXTO E A MISSO HOSPITALAR

Hospital todo o estabelecimento dedicado a assistncia mdica, de carter estatal ou
privado, de alta ou baixa complexidade, com ou sem fins lucrativos.
Os hospitais so componentes de uma rede de servios de ateno sade,
associados geograficamente, seja por uma organizao planejada ou como conseqncia de
uma organizao espontnea dos elementos assistenciais existentes. Este conjunto, que
abrange a totalidade da oferta de servios disponveis em um territrio, denomina-se sistema
local de sade. No contexto de um sistema local de sade, os hospitais desempenham um
papel indispensvel, valendo-se destacar alguns aspectos:
a)Oferecer assistncia mdica integrada;
b)Oferecer assistncia mdica continuada;
c)Constituir um nvel intermedirio dentro de uma rede de servios de complexidade
crescente;
d)Concentrar grande quantidade de recursos de diagnstico e tratamento para, no menor
tempo possvel, reintegrar o paciente ao seu meio;
e)Abranger os resultados de suas aes sobre a populao da rea de influncia.
f)Promover a sade e prevenir as doenas sempre que o estabelecimento pertencer a uma
rede que garanta a disponibilidade de todos os recursos para resolver cada caso;
O desenvolvimento e aprimoramento de programas de garantia de qualidade so uma
necessidade em termos de eficincia e uma obrigao do ponto de vista tico e moral. Toda a
instituio hospitalar deve se aprimorar permanente, de tal forma que consiga uma integrao
harmnica das reas mdica, tecnolgica, administrativa, econmica, assistencial e, se for o
caso, das reas docentes e de pesquisa. A matria prima bsica dos hospitais o doente, e
cabe a eles reintegr-los sociedade em condies de retornar, tanto quanto possvel, s
funes que desempenhava anteriormente. Assim, o conceito do ser humano encontra-se
intimamente associado a existncia dessas instituies, que s adquirem pleno sentido quando
so concebidas em razo das pessoas.
O Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar pressupe os hospitais como
ambientes onde se recuperam e se lidam com os valores humanos, e todos os participantes
ativos na recuperao da Sade, esto cientes que tratam com seres humanos.
Existem trs plos de responsabilidade em sade. O hospital de responsabilidade de
um deles, a chamada ateno individual da sade. Nos outros plos esto os servios de sade
pblica - epidemiologia, controle de doenas infecciosas - e os de sade ambiental -
relacionados com controle sanitrio da regio. Trazendo para a realidade brasileira, a ateno
individual da sade corresponde aos estabelecimentos assistenciais que efetivamente
compem a rede de servios de atendimento sade da populao.
A ateno individual da sade pode ser classificada em trs focos de atuao:
promoo de sade, preveno e servios curativos. A promoo de sade geralmente de
responsabilidade nica do indivduo. Diz respeito a seus hbitos de vida e ambiente em que
vive. Apesar das inmeras campanhas de sade, observa-se pouca atuao das instituies
ligadas diretamente prestao de servios de sade. Vrios profissionais poderiam ser
relacionados com a educao da comunidade sobre promoo sade.
A preveno da sade mais disseminada nos meios de comunicao de massa atravs
de campanhas. Algumas associaes foram formadas para divulgar essas campanhas,
apoiando-se, muitas vezes, em figuras conhecidas do grande pblico dando maior
credibilidade ao.
Os servios curativos - principal alvo da atuao dos servios de sade Brasileiros -
so o terceiro foco de atuao. Mesmo assim, os servios mdicos e hospitalares se
preocupam mais com o tratamento da doena do que com a sade.
A ateno primria baseada em ambulatrios e consultrios. Observa-se hoje uma
tendncia do retorno do mdico de famlia, que corresponderia ao aumento da utilizao dos
servios desta esfera.
A secundria corresponde ao atendimento pelo profissional intermedirio, atravs de
instituies de mdio porte.
A esfera de atendimento tercirio composta por hospitais especializados, numerosos
nos grandes centros urbanos do pas.
A distribuio ideal dos servios de sade esta longe da realidade brasileira, seja no
servio pblico ou privado. Observa-se uma absoro por parte dos hospitais especializados
de recursos sem a devoluo destes para a comunidade. Nos pases em desenvolvimento, os
estabelecimentos, equipamentos, recursos humanos e medicamentos tendem a orientar-se para
a ponta da pirmide. Isso tambm ocorre no Brasil, criando uma discrepncia de assistncia
entre diferentes classes da populao. Acentua-se tambm a distribuio desordenada de
equipamentos em diferentes nveis, com concentrao nos centros mais ricos e
industrializados do pas. O crescimento da rede hospitalar no Brasil foi mais influenciado por
interesses de grupos isolados do que por polticas de sade. Isso gerou as diferenas existentes
entre a oferta de servios existentes e a real necessidade da populao.
Os servios de assistncia sade podem ser classificados por tipo de estabelecimento:
a) Postos De Sade: prestam assistncia sade de uma populao entre 500 e 2.000
habitantes, geralmente na rea rural, valendo-se de procedimentos mais simplificados,
praticamente sem incorporao de equipamentos e contando com recursos humanos de
nvel elementar e mdio (auxiliares e tcnicos de enfermagem).
b) Centro De Sade: mais complexo do que o posto, conta com assistncia mdica com
pouca tecnologia e dispe de profissionais de nvel universitrio. mais freqente nas
cidades de mdio e grande porte, na modalidade ambulatorial.
c) Unidade Mista: desenvolve todas as atividades de um centro de sade mais internao.
Devido rea de internao, apresenta maiores recursos tecnolgicos e dispe de
profissionais mais qualificados (mdicos especialistas). Atuam principalmente nas reas
ambulatorial e hospitalar.
d) Policlnica: apresenta atendimento ambulatorial especializado, s atuando nesta rea.
comum nas cidades de mdio e grande porte, nas reas mais desenvolvidas.
e) Pronto-Socorro: atende situaes de emergncia e urgncia mdica. Alguns apresentam
leitos para acomodao dos que aguardam remoo ou para observao. Variam no
tocante a recursos tecnolgicos e recursos humanos.
f) Hospital: voltado principalmente para assistncia mdica em regime de internao,
localizado em reas urbanas e com horrio de funcionamento contnuo. Alguns so
voltados para o atendimento especializado.

2.3 O SETOR ASSISTENCIAL BRASILEIRO

O comrcio martimo no sculo XV aproximou os continentes e trouxe novas doenas
para a Europa. Com medo de novas epidemias, negociadores e mercadores se tornaram os
principais interessados em construir e financiar hospitais e dispensrios.
Essa poltica de sade europia foi levada para as colnias. A iniciativa de criar
instituies de atendimento vinha da prpria sociedade. O Estado j se retirava da
obrigatoriedade de dar assistncia populao.
No Brasil, j em 1538, foi fundada em Santos a primeira Santa Casa do Pas, modelo
j existente em Portugal. Essa influncia ajudou o crescimento do nmero de instituies
baseadas na caridade.
Os primeiros hospitais eram instituies caridosas onde o paciente era isolado e ficava
sob os cuidados de religiosos. Tinham objetivo mais social do que teraputico. Os
conhecimentos mdicos se baseavam nas informaes que o prprio doente fornecia.
Conhecia-se mais o doente do que a doena.
J no sculo XVIII, o mdico passou a ser a figura central do hospital. Ele virou,
ento, smbolo da instituio, que perdeu o carter caridoso e passou a ter finalidades de
tratamento e recuperao.
No sculo XIX, o mdico austraco Semmlweis mostrou-se preocupado com a alta
taxa de mortalidade ps-parto em mulheres. Ao pesquisar sobre o problema, levantou a
hiptese que a febre vinha da infeco da parturiente devido a agentes externos.
Posteriormente foi classificado como infeco hospitalar.
At o incio do sculo passado o hospital foi visto como dispensrio de necessitados
ou para os casos sem soluo. O hospital era o ltimo recurso a ser utilizado em caso de
doena. As pessoas s comearam a freqentar a instituio hospitalar perto da metade do
sculo passado, quando diminuiu a taxa bito por infeco hospitalar. As formas de
tratamento comearam a aumentar e os diagnsticos a ser complementados atravs dos
equipamentos. O hospital, ento, passou a adquirir suas atuais funes e objetivos.
O sistema de sade no Brasil formado por uma extensa quantidade de instituies
interligadas voltadas para o benefcio da sade. No Brasil, comporta os servios pblicos de
sade, compostos pelo Sistema nico de Sade (SUS), e os privados. Estima-se que menos de
um tero da populao tem acesso a qualquer servio de sade (ELIAS 1998). Apesar disso,
a Constituio Federal de 1988 prev os trs pilares que compem o SUS: eqidade,
universalidade e integralidade. Logo o SUS deveria atender a todos, com iguais direitos e
cobrindo todos os diagnsticos e tratamentos possveis. Isso mostra o tom paternalista da
Constituio e retira a responsabilidade individual pela sade.
O servio pblico prestado por instituies pertencentes ao governo ou por servios
de terceiros para a populao que no tem recursos para utilizar o sistema privado. Esses
servios so financiados por contribuies tributrias. Algumas instituies ainda contam com
auxlio de doaes e recursos do setor privado captados por fundaes associadas. Devido a
uma utilizao errnea de recursos do setor pblico, proliferam-se as alternativas privadas de
assistncia. Neste trabalho, prope-se dividir o setor privado em trs grupos distintos: o
segmento no lucrativo, o lucrativo complementar e o lucrativo assistencial.
O segmento privado no lucrativo composto por entidades filantrpicas representado
principalmente pelas Santas Casas e pelas instituies formadas por grupos imigrantes, como
o Hospital Israelita Albert Einstein. Os grupos imigrantes atendendo principalmente pessoas
ligadas ao setor supletivo - os planos de sade - apesar de terem disponveis leitos para a
populao atendida pelo SUS.
O grupo lucrativo complementar se autodenomina Setor Complementar de Sade e
formado pelas empresas de assistncia mdica e pelas seguradoras, ou seja, pelos planos de
sade.
As modalidades do setor supletivo so:
Medicina de Grupo: utiliza a prpria rede de servios e hospitais atravs de sistema de
pr-pagamento pelos servios, mas tambm vinculada a mdicos, servios auxiliares de
diagnstico e hospitais da rede privada, atravs de contratos de prestao de servios. No
desenvolve qualquer tipo de medicina preventiva.
Cooperativas: so formadas por mdicos que participam pelo sistema de cotas. Oferecem
planos individuais e coletivos para empresas e utilizam os servios prprios e contratados.
Seguro-sade: opera no sistema de reembolso de despesas e pagamento rede. No possui
hospitais ou mdicos prprios, apenas rede contratada.
Planos de Administrao: administram planos para empresas, contratando mdicos e
hospitais indicados pela prpria empresa. Atuam no sistema de pagamento pelos servios
prestados.
Autogesto: grandes empresas criam um departamento interno que opera todos os
mecanismos de credenciamento, anlise de auditoria de contas e pagamento aos prestadores.
A diferena entre a autogesto e os planos de administrao que, na primeira, o contrato de
prestao de servios feito diretamente entre a empresa e o credenciado, mesmo com a
terceirizao.
A maioria das empresas possui recursos prprios, como laboratrios e hospitais. Essas
instituies atendem a empresa que as possui e os outros convnios. Geralmente no atendem
SUS. Em outras palavras, muitas instituies de atendimento mdico esto neste grupo.
O grupo lucrativo assistencial formado pelas instituies assistenciais que, em sua
maioria, no mantm vnculo com o SUS. No esto ligadas a grupos do setor lucrativo
complementar. At a Constituio de 1988, havia incentivo do governo para a construo de
hospitais no pas. O financiamento era feito pela Caixa Econmica Federal a juros baixos e
longos prazos de pagamento.
Aps resgatar um pouco da histria da evoluo da medicina e assistncia hospitalar,
cuja atividade essencialmente de prestao de servio, o prximo captulo aborda o contexto
conceitual da administrao e qualidade dos servios.












3 ADMINISTRAO E QUALIDADE EM SERVIOS HOSPITALARES

3.1 ADMINISTRAO E QUALIDADE DE SERVIOS

A administrao de servios transformou-se em termo popular. um ponto de
referncia confortvel e til para a filosofia de gesto que est por trs da excelncia integral
do servio. importante compreender que o gerenciamento de servio um modelo
especfico com algumas idias e implicaes bsicas que no esto presentes no modelo atual
de gerenciamento de produo. muito mais do que uma idia sobre ser gentil com o cliente.
Gerenciamento de servio uma forma organizacional que faz da qualidade do
servio, como percebido pelo cliente, a mais importante fora impulsionadora da operao
do negcio. A filosofia de administrao de servios sugere que todos tm um papel
especfico no esforo de garantir que as coisas funcionem bem para o cliente. Assim, qualquer
pessoa que esteja em contato direto com o cliente deveria colocar-se no lugar do cliente com
seu ponto de vista e fazer o possvel para atender suas necessidades. A filosofia de
administrao de servios diz que, toda organizao deve atuar como um grande servio de
atendimento ao cliente.
Alguns valores, crenas, tradies, e at a formao profissional de algumas pessoas
impedem que se adotem atitudes e comportamentos voltados para a qualidade do servio.
Alguns simplesmente no gostam da idia de trabalhar com servios. Acreditam que a funo
de servio possui status reduzido e carente de respeito. Existe uma justificativa para essa
convico nas culturas ocidentais. A palavra servio vem do Latim servus, que escravo.
Temos palavras como servidor, servido e servil. As funes de servio no possuem status
elevado nas sociedades ocidentais. Algumas pessoas que tm sido preparadas para algumas
profisses tm dificuldade em ver a si prprias servindo a outras pessoas, e particularmente
tratando qualquer um como cliente. Isto inclui profissionais da rea de sade, assistentencia
social, psiclogia, advogados, policiais e educadores.
Um aspecto importante que afeta o gerenciamento de servios hospitalares que o
trabalhador, direta e pessoalmente, desenvolve com os clientes um trabalho emocional. Os
psiclogos identificaram uma reao distinta nos seres humanos, denominada sndrome da
sobrecarga de contato. Ela aparece quando existe situao funcional que os fora a ter contato
com diversas pessoas de forma constante e repetida, produzindo fadiga emocional.
O trabalho emocional afeta tanto o funcionrio quanto o cliente de forma muito direta.
Quando os empregados esto estressados, mentalmente sobrecarregados, fastiados ou
insatisfeitos, h um reflexo direto em suas interaes com os clientes. Paul Goodstadt, diretor
de qualidade de um grande banco coloca o problema da seguinte forma: Empregados
infelizes so prejudiciais, destruindo a qualidade de servio diretamente em sua raz.
Quanto aos tipos de clientes, Whiteley (1995) classifica trs grupos de clientes
integrantes de uma organizao: o cliente externo, o interno e o intermedirio. Para ele, a
preocupao central o cliente externo, aquele que est no fim da linha e que vai, de fato,
usar os seus produtos e servios. Ele alerta, porm, para o fato de que, se quisermos prestar
um bom servio ao cliente, precisamos trabalhar e envolver os outros tipos de clientes. Os
clientes internos so as unidades ou pessoas que no servem diretamente aos clientes, mas que
fornecem servios ou executam atividades necessrias para o bom desempenho daqueles que
o fazem, no caso de hospitais, mdicos e enfermeiros. Constituem-se clientes da
administrao, que exercem uma fora avassaladora sobre a organizao. Os clientes
intermedirios, por outro lado, so os fornecedores que fornecem seus bens materiais ou
servios, necessrios ao funcionamento da prpria empresa prestadora de servios ou que
ajudam a empresa a encontrar clientes, promover vendas e distribuio dos seus produtos.
Albrecht (1988), aps examinar as reclamaes feitas pelos clientes aos
estabelecimentos de servio, observou que se situam dentro de umas poucas categorias
bsicas, os quais denominou de sete pecados do servio:
a) Apatia: Uma atitude de pouco caso de parte da pessoa responsvel pelo contato com o
cliente.
b) Dispensa: Procurar livrar-se do cliente desprezando sua necessidade ou seu problema;
procurar afogar o cliente com algum procedimento padronizado que no resolve o
problema mas livra o funcionrio de servio de ter de fazer algo especial.
c) Frieza: Uma espcie de desprezo, rispidez, tratamento agressivo, desateno ou
impacincia com o cliente que parece dizer: Por favor, desaparea!.
d) Condescendncia: Tratar o cliente com atitude paternalista, como feito por muitas
pessoas no setor de assistncia mdica.
e) Automatismo: Obrigado-o-prximo ! O funcionrio automatizado coloca todo o
cliente no mesmo programa com os mesmos movimentos e chaves padronizados e sem
qualquer indcio de individualidade.
f) Regras: As normas da organizao predominam sobre da satisfao do cliente, sem
qualquer liberdade, por parte do funcionrio, para abrir excees ou usar o bom senso.
g) Passeio: Desculpe, mas procure o fulano. Ns no resolvemos este problema aqui.

Existe uma diferena entre um produto fsico e um produto sob a forma de servio. Em
um produto fsico, a qualidade pode ser inspecionada quando sai da linha de montagem. Mas,
isto no ocorre com servios. Um servio fabricado no ato da entrega, e na maioria dos
casos h muitos pontos de entrega, e no apenas um. Significando que os mtodos tradicionais
de controle de qualidade centralizao e inspeo deixam de ser vlidos. E necessrio um
mtodo que leva em conta o processo fundamentalmente humano de gerao e entrega de
produto.
Carlzon, presidente da Scandinavian Airlines, disse a seu pessoal: Temos milhares
de horas da verdade diariamente em nossa empresa. No conceito de Carlzon, a empresa
existe na mente de seus clientes somente durante incidentes em que entram contato direto com
aspectos especficos de suas operaes. Se tomarmos o conceito de horas da verdade literal e
concretamente, esqueceremos de funes, tarefas, estruturas organizacionais e
procedimentos, e comear a pensar em termos de resultados. Assim quando soubermos quais
so as horas da verdade, estaremos em condies de analisar todas elas do ponto de vista da
qualidade. Poderemos comear a melhorar aquelas que exigem melhoria e buscar maneiras de
acrescentar valor a todas elas. Cada funcionrio de servio de certo modo um administrador.
Cada um controla o resultado da hora da verdade mostrando seu prprio comportamento com
o cliente. Se o pessoal de servio aptico, desagradvel, inamistoso, distante ou pouco
cooperativo, suas horas da verdade estaro ruindo. Se for ativo, agradvel, caloroso, amistoso,
cooperativo e usar de iniciativa para resolver o problema do cliente, ento suas horas da
verdade sero excepcionais, e o cliente tender a generalizar suas experincias criando uma
boa imagem geral de servio.

3.1.1 Programa Modelo de Administrao de Servios

Existem varias maneiras de lidar com programas de qualidade de servios.
Albrecht (1988) recomenda a formao de um grupo (uma fora-tarefa), que funcione como
uma espcie de defesa do esforo geral. As principais vantagens so:
a) Manter funcionando. A alta administrao s pode incentivar um pouco o programa.
Pois sua disponibilidade para reunies e pequena. importante que o programa seja
tocado, e no apenas quando a alta administrao sentar-se e discutir as etapas seguintes.
b) Descer o foco da ao pelo menos em um nvel inferior que comece a fazer parte da
realidade operacional. Conseguir o apoio e as contribuies de indivduos de toda a
organizao. Assim, o grupo (fora-tarefa) deve ser dividido, com membros de hierarquias
diferentes.
c) A fora-tarefa deve dar credibilidade ao programa de qualidade de servio para a
organizao. H uma transferncia de propriedade da alta administrao para o pessoal de
ao.
A implantao deste programa d-se em cinco fases bsicas, a saber:
a) Montar sua estratgia de servio;
b) Entender o cliente;
c) Implantar as melhorias operacionais;
d) Mudar permanente;
e) Educar a organizao.
3.2 QUALIDADE EM SERVIOS HOSPITALARES: ATENDIMENTO AO CLIENTE
COMO PLANEJAMENTO ESTRATGICO EMPRESARIAL

Nos ltimos tempos, todos, tm voltado a demonstrar especial interesse pelo tema
controle de qualidade total (CQT), uma vez que as organizaes buscam implementar
programas desta natureza como estratgia para a conquista do mercado. Observa-se, que o
real desenvolvimento econmico nos pases mais ricos, ou mesmo em pases em
desenvolvimento est acontecendo mais intensamente nas empresas de atividades tercirias,
de prestao de servios, das quais o hospital seja o modelo mais complicado de todas.
O primeiro encontro (momento da verdade de Albrecht) com os servios de recepo
geral da instituio (Admisso/Abertura de Pronturio Mdico/Setor de Convnio ou Cauo)
e sua evoluo. Aps ocupar um leito, comum o cliente passar pelos servios intermedirios
de diagnstico e tratamento, preparando-o para o ato mdico final. De fato, j nos servios
intermedirios o cliente deve estar presente, ao vivo ou por amostras da sua pessoa (exames.).
Pergunta-se, porm, se nestes mesmos hospitais esto oferecendo servios de maior qualidade
aos seus clientes, como clientes, ou apenas servios mais sofisticados.
No hospital, na cabea do leigo, a qualidade do atendimento est ligada ao
atendimento mdico propriamente dito. Tudo que acontece no hospital depende da doena do
cliente, sua condio fsica existente. Cada cliente nico, uma vez que cada pessoa nica
em termos fsicos, emocionais e culturais. Dependendo da rotina do hospital, inclusive, o
tempo para o cliente chegar s mos do mdico pode ser consideravelmente longo. Uma vez
realizado o atendimento mdico, o cliente encaminhado para os servios intermedirios para
exames de controle e terminando no setor de financeiro para pagamento dos servios
recebidos. De fato, o processo comea com os clientes procurando os mdicos que mantm
os mesmos convnios que possuem. Em casos de necessidade de internao hospitalar, eles
vo para um dos hospitais normalmente indicados pelo mdico, pelo fato deste, tambm,
manter o mesmo convnio.

3.2.1 Conceito De Qualidade Na rea Hospitalar

O conceito mais tradicional de qualidade na rea mdica, aparentemente, foi extrado
das suas suposies sobre a doena. A doena caracterizada como um desequilbrio qumico
ou fisiolgico que precisa ser restaurado via interferncia clnica ou por interveno cirrgica.
Assim, uma boa definio de qualidade aquela expressa no livro de Victor Fuchs: Quem
dever viver? (1974). Para ele, o profissional da sade considera o nvel timo de sade
aquele que o mais alto tecnicamente alcanvel, independentemente de seu custo. O controle
de qualidade neste campo chamado por Schmelle (1993) de Teoria da Ma Podre. Todo
esforo dado no sentido de averiguar a capacidade tcnica do pessoal e o seu desempenho, a
fim de evitar-se os incompetentes.
Para Sloan e Chmel (1996), contudo, esta definio muito limitada. Eles se referem
tecnologia mdica s como uma ferramenta da qualidade. Na opinio deles, o centro da
qualidade em servios a capacidade mental, do paciente e da equipe que o atende. Eles
citam uma pesquisa realizada em 1970, no Hospital Geral de Massachusetts, que demonstra
que quanto mais for gasto com os cuidados intensivos de sade, tanto maior a sua
probabilidade do paciente vir a bito. O estudo referente s ltimas semanas de vida de
pacientes terminais com cncer, por exemplo, mostrou que as despesas eram dez vezes e meia
superiores no hospital de que em casa. Diagnsticos e servios teraputicos eram realizados
em praticamente todos os pacientes at o dia da morte.
Na etapa de definio de conceitos e padres, Albrecht (1995) diz: Olhar para trs e
ver o que j fizemos pode nos ajudar a perceber como chegamos a nossas idias atuais sobre a
gesto empresarial e, particularmente, sobre a nossa definio de qualidade. Em termos
motivacionais, a procura de um hospital para atendimento quase sempre motivada pelo
desejo de se curar de algum problema de sade. Conforme Sloan e Chmel (1996, p.121), o
verdadeiro servio s existe quando atende a trs propsitos:
a) O problema mdico/cirrgico imediato necessrio para prevenir uma recada;
b) A sade emocional do paciente, equilibrando-a de forma a ajustar a situao
existente do cliente; e
c) A mudana de comportamento do cliente de modo que o retorno ao hospital possa
ser evitado.
Um fato tambm a ser considerado de que o cliente externo da rea hospitalar no
s a pessoa. Alm desse objeto direto do atendimento (a pessoa), a instituio hospitalar deve
atender, igualmente:
a) s necessidades familiares do cliente e para o convvio da qual dever voltar para
restabelecer-se;
b) Informar ao mdico da assistncia primria, que referendou o cliente para o
atendimento hospitalar mais complexo de como proceder com o cliente aps sua alta;
c) Atender ao seguro de sade que financia o atendimento e que deseja garantias de
que o atendimento foi realizado da maneira mais eficiente e eficaz possvel;
d) Precisa atender aos alunos, que atuam na instituio procurando conhecimentos
tcnicos para sua capacitao profissional;
e) A prpria comunidade que h de ser beneficiada com os atendimentos dos cidados
(especialmente em casos de doenas infecciosas ou de atividade de sade pblica), que
almeja manter a sua fora de trabalho ativa por maior tempo possvel, com qualidade
de vida e alto grau de independncia fsico-financeira.
Na apresentao do conceito de qualidade em instituies hospitalares, define-se
assim, quatro vises particulares de qualidade. Os componentes e sua viso, de forma
sumria, so:
a) O Paciente: desejando ser tratado com respeito e interesse
b) O Mdico: procurando o fornecimento dos conhecimentos e tecnologias
especializadas mais avanadas para o tratamento dos pacientes;
c) O Conselho Administrativo: que procura ter os melhores servios e profissionais da
rea de sade, oferecendo o melhor atendimento; e
d) O Administrador: ansioso para oferecer os melhores servios e profissionais da rea
de sade, o melhor atendimento mdico-hospitalar, numa avaliao contnua dos
servios prestados visando a um programa de melhoria continuada atravs da
educao.
Todos so aspectos importantes, porm sem o cliente, no h necessidade dos demais.
Qualidade necessita de planejamento e organizao.
Discute-se hoje sobre qualidade nos hospitais o seguinte:
a) Os custos elevados do atendimento mdico;
b) A utilizao intensiva de equipamentos cada vez menos complementar ao ato
mdico, e cada vez mais substituta do ato mdico;
c) A populao est cada vez mais voltada para a defesa de seus direitos, como
consumidora de servios de sade; nesta condio,est cada vez mais preocupada sua
satisfao, e as leis a amparam.
Nos Estados Unidos e Canad, em tempos mais recentes, demonstrou-se que o atual
enfoque da administrao hospitalar segue a linha de qualidade total. Eles afirmam que, ser
tratado como um indivduo , sem dvida, mais importante para a satisfao do paciente de
que o seu restabelecimento. Nos dias de hoje, no caso de assistncia sade, o consumidor
est mais voltado para cuidados personalizados incluindo tais atributos como conforto e
privacidade, do que para a qualidade tcnica.
A utilizao de uma matriz onde se relaciona o grau de qualidade objetiva (clnica)
com o grau de qualidade subjetiva (interao pessoal atendimento) permite classificar as
instituies em quatro categorias ou zonas de qualidade
a) Excelncia (alto grau de qualidade subjetiva e objetiva);
b) Embelezamento (alto grau de qualidade subjetiva, mas com resultados negativos ou
duvidosos);
c) Alta Tecnologia, Baixa Sensitividade (alto grau de qualidade objetiva, mas baixa
percepo do consumidor); e, finalmente,
d) Perda Total (com baixo grau de qualidade em qualquer dos dois sentidos).
Merry (1987) adverte que a utilizao apenas de dados clnicos de resultados pode ter
duas vertentes. Um hospital que tem um ndice maior de mortalidade entre seus clientes, por
exemplo, no significa, necessariamente, que atua com menos qualidade do que outro com
uma taxa menor. O resultado obtido caracterizado pelo fato de um hospital ser especializado
em casos mais difceis, onde a percentagem de sobrevida menor. Um comparativo entre as
duas abordagens de qualidade, portanto, forneceria mais informaes para um julgamento
mais objetivo. Ele admite, porm, que no h consenso sobre as variveis subjetivas que
devem ser includas nos estudos.
Castelar (1995) sugere que os hospitais brasileiros adotem um programa de controle
de qualidade mais voltado para a avaliao de resultados do que para a sua estrutura. Sugerem
ainda que o programa deva priorizar os setores do hospital onde a produo bem definida e
onde modernas tcnicas de controle podem ser aplicadas. Os autores admitem que as
Unidades de Tratamento so difceis de ser avaliadas e dizem que devem dispor de
questionrio de sada onde pacientes possam expressar sua opinio.










4 PLANEJAMENTO ESTRATGICO HOSPITALAR

4.1 DEFINIO E CARACTERSTICAS DO PLANEJAMENTO ESTRATGICO
EMPRESARIAL
A gesto orientada por objetivos predeterminados, preconizados em planos formais e
oramentos financeiros importante para o rumo da instituio, principalmente no que se
refere a rever investimentos no longo prazo. Entretanto, o administrador hospitalar est
sempre envolvido em consertos provisrios, proporcionados pelo no planejamento e por falta
de estratgia, muito comum nestas entidades que no se preocupam com o amanh. Segundo
pesquisas nacionais, 85% (oitenta e cinco por cento) dos hospitais no tm plano estratgico
formal. Por outro lado, a estratgia bsica operacional de um hospital normalmente montar
uma estrutura assistencial e esperar que os clientes comprem seus servios. Esta estrutura, em
geral, feita baseada em uma demanda histrica, de patologias que geralmente ocorrem. No
feita uma previso de qual a real necessidade da regio em que o hospital est instalado
necessitar. Quando a demanda grande, o hospital funciona e muitas vezes faltam leitos para
internao.
O planejamento a primeira funo administrativa do processo gerencial por ser
aquela que serve de base s demais. a funo que procura determinar estratgias, objetivos,
metas, e antecipar resultados, alm de orientar os caminhos possveis de serem seguidos
(normas opcionais de ao) e possibilitar a escolha do curso de ao para que tais estratgias
sejam atendidas e tais objetivos alcanados. O planejamento o modelo para a ao e d mais
consistncia ao desempenho empresarial. um meio pelo qual se busca a maior chance de
acerto quando houver mudana. No resta dvida de que o Hospital a parte de um sistema
mais amplo, que o envolve e condiciona-lhe postura em funo das contingncias desse
macro-ambiente.
Na macro-ambientao encontramos fatores internacionais, polticos sociais e
contingenciais, impostos por acordos multinacionais que implicam maior ou menor risco para
o planejamento e administrao do setor de sade da nao, e que, indubitavelmente, influem
no planejamento da unidade hospitalar.
No campo do Supra-Sistema, ou seja, na rea nacional do Setor de Sade,
encontramos as polticas, os aspectos financeiros, o sistema nacional de pagamentos do SUS,
o sistema de medicina de grupo, os aspectos filosficos, polticos e prticos do setor e que
fortemente influem no planejamento da unidade. No campo do supra-sistema, encontramos
srias turbulncias que geram riscos e incertezas, tanto para hospitais pblicos como para
hospitais privados.
No campo de relaes organizacionais, encontramos os aspectos relacionados ao
ambiente organizacional do hospital e com as organizaes que com ele diretamente se
relacionam, tais como: fornecedores, clientes, bancos, sindicatos, mdicos e governo e foras
polticas opositivas. Ainda nesse campo, encontramos o sistema endo-organizacional. Na
elaborao do planejamento no se pode prescindir do diagnstico desses ambientes, pois o
endo-sistema, quando em interao e interdependncia com o macro-sistema, provoca
ecossistema, ou seja, o efeito de reciprocidade, ou troca de efeitos e causas de um sistema
para outro, ampliando, deste modo, as incertezas e os riscos.
Obviamente, o macro-sistema, com as polticas e processos mais amplos e mais
abrangentes, impe mais contingncia ao ambiente organizacional e ao endo-sistema do
hospital. Porm, no setor sade, no se pode permitir que o supra-sistema absorva e destrua o
sistema hospitalar, pois quanto mais presso ao ncleo, maior ser os riscos de inviabilizao
de todo o sistema, com srias conseqncias no macro-ambiente.
Partindo do princpio de equilbrio entre as empresas do setor, chegamos Sociedade das
Organizaes, onde:
As organizaes so sistemas em estreito intercmbio com o ambiente;
Importam, processam e exportam recursos ao ambiente extremamente mutvel, o
que implica a adaptao estrutural das organizaes s contingncias ambientais.

Na definio acima, percebe-se claramente que a ecologia, no campo empresarial,
busca o equilbrio entre as organizaes, pois existe uma interdependncia entre as unidades,
e de tal sorte que o sistema somente ser vivel quando tambm estiver em equilbrio, e isso
somente possvel preservando organizaes que so unidades importantssimas no conjunto
sistmico.
Alm desse equilbrio ecolgico, observa-se que o ambiente mutvel e que as
organizaes se interagem nesse processo dinmico e se amoldam em novas estruturas, e com
novas roupagens se encaminham s novas formas organizacionais. A estrutura acompanha a
estratgia.
Antes mesmo do planejamento empresarial mister que se proceda a um estudo prospectivo
do ambiente ecolgico do hospital, objetivando:
a) Identificar os agentes ecolgicos;
b) Identificar os fatores ecolgicos;
c) Identificar o grau de restrio imposto ao hospital, pelo agentes e fatores
ecolgicos;
d) Fixar limites para os fatores ecolgicos (faixa de tolerncia);
e) Delimitar a faixa de segurana, onde os riscos e as incertezas so menores;
f) Analisar as possibilidades estratgicas de mudanas;
g) Monitorar o ambiente.

O processo do planejamento empresarial hospitalar constitui-se da integrao de compromisso
de trs partes:
a)Planejamento Estratgico;
b)Planejamento Ttico;
c)Planejamento Operacional.
Igor Ansoff, em seu livro Estratgia Empresarial, se posiciona, a respeito, da seguinte
maneira:
As decises estratgicas preocupam-se, principalmente, com problemas
externos e no internos, e, especificamente com a escolha do composto de
produtos ou bens a serem fabricados e oferecidos.
Russel L. Ackoff, em seu livro Planejamento Estratgico e o Ttico-operacional afirma que:
a)Quanto mais demorado for o efeito de um plano e quanto mais difcil for alter-lo,
mais estratgico ele ser.
b)Quanto mais as atividades de uma organizao forem afetadas por um plano, mais
estratgico ele ser.
c)Planejamento ttico se destina a escolher os meios pelos quais se tentar atingir os
objetivos especificados.
d)Os objetivos, so geralmente, ditados pelos nveis hierarquicamente mais altos da
organizao. O planejamento destina-se tanto formulao dos objetivos quanto
escolha dos meios para ating-los.
Para Chiavenato, a diferenciao se d em termos relativos e se estabelece em trs aspectos:
a)Nvel das Decises: O planejamento estratgico sempre realizado nos mais altos
nveis da empresa. Pico da Pirmide Organizacional;
b)Dimenso Temporal: O planejamento estratgico tem um alcance maior, no tempo,
do que o planejamento ttico-operacional;
c)Amplitude de Efeitos: As decises envolvidas no Planejamento Estratgico
envolvem a organizao como um todo e no simplesmente uma parte dela.

Desta forma podemos diferenciar o planejamento estratgico do ttico-operacional, neste
contexto:
O planejamento Estratgico refere-se aos aspectos, fatores e problemas do
ambiente geral, de maneira abrangente e de relao com as finalidades e misses
da organizao. Estabelece-se numa dimenso temporal maior e seus efeitos
envolvem o todo organizacional, enquanto os planos tticos e operacionais so
restritos ao processo multifuncional da organizao, com horizontes e dimenses
curtas.

4.2 PLANEJAMENTO ESTRATGICO EMPRESARIAL HOSPITALAR
No conjunto de planejamento, podemos distinguir 3 grandes fases que se integram de
forma harmoniosa e gradual, partindo do planejamento estratgico (amplo geral), passando
pelo ttico (logstico, funcional) at alcanar o operacional (direto, especfico e
especializado). A premissa internacional que sustenta o planejamento estratgico consiste no
desejo das empresas, inclusive as hospitalares, de crescerem e se desenvolverem fsica e
economicamente, no sentido de processo evolutivo positivo contnuo; entretanto, a adoo do
planejamento estratgico requer uma mudana significativa na filosofia e na prtica gerencial,
principalmente no estilo gerencial e no comportamento organizacional. O planejamento
estratgico , na realidade, uma evoluo e uma conquista organizacional. uma nova
maneira de pensar e de agir no planejamento e na coordenao de empresas, e isto, sem
dvida, requer novas tcnicas, novos instrumentos e novas condutas e atitudes; por isso sua
implantao no to simples como parece.
O Hospital, por ser uma organizao de alta responsabilidade social, e tambm em
virtude de sua complexidade organizacional e comportamental, enquadra-se como
organizao potencial ao planejamento estratgico, constituindo-se em organismo com
excelente ndice de probabilidade de desenvolvimento, se empregado eficazmente esse
instrumento.
O Planejamento Estratgico observado sob as seguintes dimenses:
Abrangncia, Tempo e Objetivo. Fatores que influenciam: facilidade, vantagens,
oportunidades como pontos fortes, dificuldades, obstculos e vulnerabilidades como pontos
fracos, tanto do ambiente externo como do ambiente intra-organizacional.
A formulao de estratgias no se resume na simples previso das decises que sero
tomadas no futuro, fundamenta-se na tomada de decises que produziro efeitos no futuro; ou
seja, estratgia condicionamento do futuro e, por isso, implica uma administrao tambm
estratgica e em longo prazo.
A Estratgia o elemento objetivo e fundamental na formulao intelectiva do plano
Estratgico. Segundo Andrews a estratgia empresarial :
O conjunto dos objetivos, finalidade, metas, diretrizes fundamentais e os
planos para atingir esses objetivos, postulados de forma a definir em quais
atividades se encontra a empresa e que tipo de empresa ele ou deseja ser.
A estratgia empresarial, de forma global, se compe inicialmente dos seguintes
elementos: oportunidades de mercado; capacidade, competncia, recursos e sinergia da
empresa; valores e cultura da empresa; valores e aspiraes pessoais dos dirigentes;
reconhecimento de obrigaes para com os outros segmentos da sociedade responsabilidade
social funo social da empresa; retorno do capital investido. Para Ansoff, a estratgia
empresarial, principalmente no campo da prestao de servios, se fundamenta numa
combinao servio/mercado onde a mudana estratgica uma alterao do conjunto de
servio e/ou de mercados. A mudana geralmente provocada pela descoberta ou
desenvolvimento de nova combinao servio/mercado, onde a mudana estratgica uma
alterao do conjunto de servios e/ou de mercados aos quais so oferecidos.
Esse aspecto muito observado pelos administradores da rea hospitalar, pois as
regras entre o SUS e os hospitais so constantemente alteradas, provocando mudanas
profundas no relacionamento entre as partes, o que altera sensivelmente o cenrio da
assistncia mdica. No h dvida de que o sistema de prestao e pagamento de assistncia
mdica est passando por uma fase de profunda transio, provocando atritos nas interfaces
(SUS, hospitais, sindicatos, fornecedores, pessoal e outros), e fazendo prever alteraes
profundas no contexto ambiental. Neste momento, a identificao das influncias ambientais,
descritas por Andrews, se coloca com muito acerto: As influncias tecnolgicas,
econmicas, sociais e polticas condicionam, limitam e ameaam as oportunidades
estratgicas.
Ansoff, apesar de conhecedor dessas variveis condicionantes, prefere dar uma
conotao de objetivo estratgico pelos seus componentes:
a) Conjuno servio/mercado Forma com que se pretende atingir os objetivos da
empresa e do prprio mercado.
b) Vetores de crescimento Indicam a direo que a empresa dever seguir como base
conjugao inicial de servio/mercado.
c) Vantagem competitiva Potencial da empresa em relao aos seus concorrentes.
O planejamento estratgico, conforme figura 01, determina o caminho desejado e
possvel do crescimento e desenvolvimento da organizao, por isso deve ser entendido como
ponto de partida e fonte para o processo do planejamento integral da Organizao.

Figura 1 Ilustrao do planejamento estratgico
De Fonte: Valdir R. Borba, 1989
De acordo com figura 1 afirmamos que o planejamento estratgico a formulao
de intenes de aes presentes para o futuro, que envolvem o questionamento referente s
decises de planejamento. A integrao destes conceitos, bem como uma proposta de suas
definies, pode ser avaliada a partir de uma hierarquia, conforme a figura 2, que tem por
objetivo orden-los e integr-los ao dia-a-dia da gesto das organizaes:

Figura 2 - Estrutura de gesto de Organizao em base de seus valores, crenas e viso.
Fonte: Mello, Joamel B; Camargo, Marlene (1998)

No sentido de colaborar com a reflexo sobre as hierarquias expressas na figura 2, est
apresentado a seguir um conjunto de definies que podem auxiliar o entendimento que temos
desses elementos.
A viso a projeo da empresa no futuro, dentro do mercado e da comunidade, no
meio ambiente, no qual atua, tanto como entidade isolada como na comparao com as
demais empresas.
As crenas so todas as certezas que formam o carter e a viso e advm da cultura
que identifica uma empresa no decorrer do tempo.
Os valores so as afirmaes culturais, originais nas crenas e que modelam as
atitudes e comportamentos. Tanto podem ser coletivos ou individuais, e influenciam na viso
e misso que a empresa se prope.
A misso a proposta que uma empresa faz nas suas relaes com o mercado, consigo
mesma e com a comunidade onde atua. Deve estar de acordo com a viso, com os valores e
crenas e ser passvel de realizao. por isso que a misso o compromisso maior das
atitudes da empresa para com a viso.
Os objetivos so tudo aquilo que uma empresa pretende conquistar com vista ao
cumprimento de sua misso.
As estratgias so os sistemas, mtodos e caminhos planejados para utilizao de
recursos, meios e oportunidades, visando atingir os objetivos propostos.
Os planos e projetos referem-se ao desmembramento das estratgias em um conjunto
de estudos especficos, tendo em vista resultados de at mdio prazos.
As metas significam parte dos objetivos a serem atingidos em curto prazo e so
setorizadas. Tambm devem sempre ser mensurveis e monitorveis ainda enquanto
processos, planos e projetos.
As tticas so as formas e os caminhos adotados, seguindo planos e projetos, para se
atingir as metas.
As decises e aes correspondem s atitudes, comportamentos e processamentos
direcionados ao cumprimento das estratgias, dos planos e dos projetos; obedecem aos planos
e tticas e tm como referencial as metas. So os trabalhos, realizados pelas pessoas e pela
empresa.
Os resultados so as medidas quantitativas do desempenho da empresa e que, se
comparados com as metas, tanto podem apresentar supervit ou dficit. Devem sempre
ser acompanhados durante os processos e aparecer devidamente mensurados nos finais desses
indicadores, e ainda comparados com as metas especficas e com referenciais de excelncia e
ao retorno do capital investido, privilegiando as quotas dos investidores com taxas
compatveis com outros mercados.


4.3 PLANEJAMENTO ESTRATGICO EM ORGANIZAES SEM FINS LUCRATIVOS
Inferncias feitas a partir de trabalhos sobre o assunto mostram que o planejamento
estratgico aceita, em geral, trs premissas fundamentais que no invalidam, mas dificultam
sua aplicao organizaes pblicas e privadas sem fins lucrativos.
A primeira delas que a organizao, como empresa, vive num ambiente competitivo,
onde a conquista e a manuteno de reas de mercado so consideradas como bases de
crescimento e desenvolvimento organizacional. Entretanto, as organizaes pblicas no
possuem suas estratgicas de crescimento baseadas na competio, nem so administradas ou
avaliadas por um sistema de ganhos e perdas no sentido mercadolgico. A estratgia de
desenvolvimento de entidades pblicas ou sem fins lucrativos baseiam-se na concretizao de
objetivos sociais que justificam a sua existncia na ambincia em que operam.
Pela segunda premissa, o planejamento global da organizao, mediante um processo
racional de anlise de oportunidades e ameaas, garante no s um maior domnio gerencial
da organizao sobre seu ambiente, como tambm sua sobrevivncia a longo prazo. J nas
organizaes pblicas, o processo decisrio no possui a mesma racionalidade organizacional
da empresa privada, pois no sofre os mesmos tipos de ameaas, nem busca as mesmas
oportunidades.
A terceira estabelece, finalmente, que a eficcia das organizaes depende de sua
capacidade de adaptao e de resposta rpida s novas demandas, tendo em vista as freqentes
transformaes ambientais.
A anlise a seguir pretende contrapor estas trs premissas bsicas da teoria gerencial
prtica administrativa das organizaes pblicas e entidades sem fins lucrativos. Tendo em
vista tanto as caractersticas dessas organizaes, a anlise concentra-se em trs dimenses
principais destas organizaes que dificultam a tarefa de planejamento estratgico e a
gerncia segundo objetivos:
a) Aderncia misso scio-econmica e necessidade de sobrevivncia. O sentido de
aderncia misso scio-econmica e lealdade aos propsitos da organizao, se no
operacionalizado gerencialmente, pode tornar-se de tal forma ambguo e impreciso que, ao
invs de informar os destinos da organizao, passa a servir de justificativa para decises para
cuja fundamentao faltam conhecimentos. Assim, a lealdade misso continuamente
ressaltada, principalmente em pocas de crise, quando decises no rotineiras so tomadas
com freqncia. O apelo lealdade e misso torna-se o fator de coeso ou agregao entre
os membros da organizao.
Como a maioria das organizaes pblicas tem uma sobrevivncia relativamente
garantida, devido ao apoio e a facilidade que as cerca, seu crescimento naturalmente
concedido pela ambincia. Crescem sem necessidade de uma anlise concreta de relevncia
em cada estgio de sua evoluo. Convivem mais facilmente com a ausncia de indicadores
de desempenho, ajudadas pela represso interna da incerteza, que garante a tranqilidade
institucional. Se os objetivos fossem mais bem definidos, maiores seriam o risco e a incerteza
quanto possibilidade de alcan-los. Embora as estatsticas incrementais assegurem a
imagem de crescimento, este no ocorre sem atender justificativa social da organizao e
necessidade de sobrevivncia. A princpio, as entidades sem fins lucrativos se desenvolvem
facilmente em termos de alcance dos propsitos para os quais foram criadas. A supresso da
mentalidade comercial no perturba o crescimento da instituio, nem desvirtua o esprito
social que originou sua criao. O crescimento constante e acentuado do custo fixo, comum
nas organizaes pblicas, conduz, no entanto, em longo prazo, a presses na administrao
financeira. Surge, assim, a necessidade da preocupao comercial, no como uma poltica
revisionista, mas como uma poltica de auto-preservao, em que a necessidade de
sobrevivncia e/ou a viabilidade financeira vo afetar os objetivos centrais e as prioridades da
misso scio-econmica.
b) O planejamento estratgico consiste num processo contnuo e sistemtico de olhar para fora
e para frente da organizao, traando rumos para o futuro, e enfrentando riscos e incertezas.
As organizaes pblicas, no entanto, possuem como uma das principais caractersticas a
necessidade de transparecer externamente como ordenada, uniforme e consistente em todas
as suas reas e aes. Isto ocorre porque essas entidades devem, em princpio, articular,
agregar e processar eqitativamente os interesses e as preferncias de sua clientela.
Ambigidades e prioridades, facilmente aceitas na empresa privada, tornam-se inaceitveis
nas organizaes pblicas, pois poderiam implicar possveis preferncias a grupos
especficos.
Desta forma, o tratamento gerencial do planejamento tende a enfatizar as seguintes
caractersticas, que diminuem a eficcia de sua ao: Reconciliao contnua com o passado:
A atividade de planejar vai enfatizar a consistncia com o passado. Antes de se olhar para
frente e saber o que se tem que fazer, olha-se para trs para saber o que tem que ser mantido.
A ponte com o futuro tende a ser estabelecida por meio de modificaes incrementais do
status quo, como simples variaes do passado, principalmente em incrementos numricos
nos programas j existentes. O grande esforo gerencial concentrado em criar uma
organizao estvel e perceber na ambincia externa os elementos que garantem a
estabilidade. A anlise sistematizada e contnua de oportunidades e ameaas praticamente
inexistente, o que torna a organizao pblica mais vulnervel a presses polticas externas.
Mudanas so absorvidas internamente como um nus da sobrevivncia, mas no
necessariamente aceitas por concordncia ou consenso.
c) Gerncia da mudana os modelos de planejamento organizacional estratgico so,
evidentemente, contaminados pelos valores do crescimento e desenvolvimento da
organizao. Ressaltam as dimenses positivas da criatividade, da inovao e do
engrandecimento das instituies, da mobilizao de recursos para o planejamento, sem
atentar, muitas vezes, para a situao real de escassez aguda da instituio e da ambincia em
que opera.
Planejamento, no se faz em convivncia com a abundncia e a eficcia, mas com a
escassez e a ineficincia. Alm disso, no caso das organizaes pblicas, onde se percebe o
imobilismo, a escassez e a percepo da escassez aguda tornam-se importantes fatores que
contribuem para a incapacidade de ao e de reao, justificando-a. Gera-se na organizao a
ambincia de crise, ou seja, a inao ou impotncia para a soluo de problemas.
A escassez real constitui a situao administrativa tpica do contexto de
subdesenvolvimento, refletido na necessidade de enfrentar continuamente cortes
oramentrios, dificuldades na obteno de recursos, redimensionamento da expanso,
manuteno da sobrevivncia, e mesmo planejamento da contratao ou declnio da
organizao. Gerencialmente, a percepo de escassez tende a ser aguada nas organizaes
pblicas em que a administrao da despesa desvincula-se total ou excessivamente da
administrao da receita. Embora grande parte das tcnicas oramentrias preconize tal
separao por motivos gerenciais ou sociais, esta leva definio da despesa,
independentemente do nvel da prestao do servio ou das receitas que dela advm.

4.3.1 Estruturas Organizacionais Mais Freqentes Em Hospitais Pblicos

Diferentemente de uma empresa de personalidade privada, em organizaes pblicas
no existe uma continuidade de comando, pois os diretores, provedores ou presidentes so
eleitos pela sociedade ou indicados como cargos de confiana do Estado. Evidentemente estes
eleitos adquirem o status de serem diretores de uma organizao importante, principalmente
em cidades pequenas, em que o hospital , em muitos casos, a maior empresa da cidade.
A diretoria tambm nomeia um mdico para a diretoria clnica do hospital, que pode
ser por indicao dos mdicos do corpo clnico ou por escolha poltica da prpria diretoria.
Este mdico tem a funo de ser o responsvel tcnico do hospital e ser o elo de ligao entre
a organizao e os mdicos, que em sua maioria so profissionais autnomos, no possuindo
vnculo empregatcio e hierrquico com a organizao.
Nesta formatao organizacional se observa que a figura do dono do negcio no est
presente, e formando feudos de interesses dentro das organizaes. Estes feudos tentam
conduzir a organizao conforme seus interesses. Perrow, (apud Lima, 1994), contribui com a
distino entre objetivos oficiais e objetivos operacionais. Segundo este autor:
Objetivos oficiais so os propsitos gerais da organizao tal como so
descritos em relatrios, nas declaraes pblicas feitas por dirigentes e nos
pronunciamentos das autoridades.
Em contrapartida, o autor prope a utilizao de objetivos operacionais, aqueles que
dizem o que a organizao est tentando fazer, independente do que oficialmente declarado
como sendo os seus fins. Os objetivos operacionais esto relacionados com os interesses ou
fins especficos de um grupo particular na organizao. Este o grupo dominante, aquele
responsvel pela tarefa mais crtica da organizao num dado momento de seu
desenvolvimento tecnolgico. Os objetivos operacionais so os objetivos desse grupo
dominante. Refletem, assim, os imperativos da tarefa circunstancialmente mais importante.
Ainda de acordo com Bacharach & Lawler (apud Lima, 1994), as organizaes so
redes de grupos de interesses. Segundo estes autores, existem trs grupos crticos na
organizao:
a) Os grupos de trabalho (constitudos pela diviso do trabalho ou com a
hierarquia organizacional);
b) Os grupos de interesses (formado pela conscincia da coincidncia de objetivos
e destinos da organizao); e
c) As coalizes (grupos de interesses voltados para um objetivo comum). Para
estes autores, os grupos de interesses esto permanentemente preocupados em
influenciar as decises que interferem na sua posio na organizao.
As coalizes so formadas por atores organizacionais que podem estabelecer relaes
de troca e que detenham algum poder. Estas coalizes, segundo Lima (1994), no so
grupamentos criados automtica e naturalmente pela estrutura da organizao, tais como os
grupos de trabalho. Elas resultam destes grupos de trabalho e dos grupos de interesses, e so
social e intencionalmente constitudas. No so partes da estrutura formal da organizao,
mas sim produtos emergentes do processo informal de influncia que modificam
permanentemente as manifestaes da estrutura formal da organizao.
Mintzberg (1995) em Criando Organizaes Eficazes estrutura em cinco
configuraes coloca que todas as atividades organizada do origem a duas exigncias
fundamentais e oposta: a diviso do trabalho em vrias tarefas a serem executadas e a
coordenao dessas tarefas para obter resultados.
O modelo descrito por Mintzberg (1995) estrutura a organizao em cinco partes:
a) Ncleo Operacional, que engloba aqueles participantes que perfazem o trabalho bsico
relacionado diretamente com a produo de bens ou prestaes de servios;
b) Cpula Estratgica, que encarregada de assegurar que a organizao cumpra sua
misso de maneira mais eficaz, e tambm de satisfazer as exigncias daqueles que
controlam ou de outra forma exercem poder sobre a organizao;
c) Linha Intermediria, que a ligao da cpula estratgica ao ncleo operacional,
formada pela cadeia de gerentes com autoridade formal;
d) Tecnoestrutura, que so analistas incumbidos de padronizar a organizao, prestando
servios organizao atuando sobre as tarefas dos outros, ficando fora do fluxo de
trabalho operacional; e
e) Assessoria de Apoio, que so as unidades especializadas, que foram criadas com o fim
de dar apoio fora de seu fluxo de trabalho operacional.


Figura 3 As cinco partes bsicas da organizao.
Fonte: Mintzberg, 1995

Note-se que o diagrama apresentado mostra uma pequena cpula estratgica ligada
ininterruptamente ao ncleo operacional atravs de uma linha intermediria, ficando a
tecnoestrutura e a assessoria de apoio separada e somente indiretamente influenciam o ncleo
operacional. No que se refere a mecanismos de coordenao, Mintzberg (1995) abrange cinco
maneiras fundamentais pelas quais as organizaes coordenam (concernentes, tambm, com o
controle e com a comunicao) suas tarefas so:
a) Ajustamento mtuo (processo de simples da comunicao informal);
b) Superviso direta (superviso direta monitora o trabalho);
c) Padronizao dos processos de trabalho (execues do trabalho so especificadas
ou programadas);
d) Padronizao dos resultados (os resultados do trabalho so padronizados);
e) Padronizao das habilidades ou conhecimentos dos trabalhadores (o tipo de
treinamento necessrio para executar o trabalho especificado).

Nas empresas comerciais, industriais e de prestao de servio que no so de rea de
sade, a estrutura identificada por Mintzberg (1995) funciona perfeitamente, pois a cpula
estratgica interage com a linha intermediria e com o ncleo operacional. Nos hospitais
pblicos existe uma profunda linha divisria entre estas trs estruturas, ficando o gerente
(administrador hospitalar) limitado nas suas aes, pois tem que se submeter a estratgia de
uma cpula temporria (em funo da eleio e do mandato que a presidncia possui) e ainda
estar sujeito a imposies feitas pelo ncleo operacional, no caso a rea mdica. Um
administrador de um hospital criativo no tem o privilgio de ser o dono do negcio, onde
poderia gerenciar baseado nas suas experincias pessoais e seus valores, em busca dos
objetivos organizacionais, no participando, portanto, da cpula estratgica.
Trazendo o modelo de Mintzberg (1995) podemos fazer a analogia com a estrutura
apresentada pelos hospitais, onde temos:
a) Ncleo operacional: Corpo mdico, servios mdicos terceirizados, enfermagem,
atendentes de enfermagem;
b) Cpula Estratgica: Provedoria, diretoria, conselhos administrativos e fiscais,
presidncia, representantes da comunidade;
c) Linha Intermediria: Gerente (administrador hospitalar), chefias mdicas, chefias de
enfermagem, farmacutico, chefias em geral;
d) Tecnoestrutura: Contador, Informtica, departamento de estatstica, setor de
controle da qualidade, planejamento estratgico, pesquisa operacional;
e) Assessoria de Apoio: Recursos humanos, assessoria jurdica, restaurante, relaes
pblicas, servios terceirizados, portaria, lavanderia, administrao, transportes,
faturamento, motoristas, caldeiras, cozinha, farmcia, maqueiros.
Este tipo de estrutura, que Mintzberg (1995) chamou de Burocracia Profissional,
evidencia o ncleo operacional como a parte chave da organizao (Mintzberg, 1995) e a
padronizao de habilidades como o mecanismo principal de coordenao (Mintzberg, 1995),
que obtida pelo delineamento e por padres que predeterminam o que para ser feito,
diferenciando da burocracia mecanizada pelo fato de que a burocracia profissional enfatiza a
autoridade de natureza profissional, o poder da percia (Mintzberg, 1995). O Ncleo
Operacional tem um papel marcante, principalmente por que nesta parte da estrutura temos os
servios mdicos terceirizados, que possuem grande influncia nos processos organizacionais
e tambm no movimento financeiro da entidade, sendo processos que deveriam ser
executados pelo prprio hospital e so delegados a terceiros. Isso provoca que os profissionais
mdicos controlam seu prprio trabalho e tambm buscam o controle coletivo sobre decises
administrativas que os afetam (Mintzberg, 1995), como admitir colegas ou distribuir recursos.
A existncia destes servios mdicos terceirizados no ncleo operacional complica a
gesto do hospital, pois no existe subordinao sobre estes servios.Outra parte tambm
completamente elaborada a assessoria de apoio, mas esta enfocada muito mais como
servindo o ncleo operacional.
Na realidade, as estruturas administrativas de hospitais pblicos, quando comparadas
aos modelos gerenciais profissionais, pecam em muitos aspectos, principalmente, quando
definimos que o comando operacional destas organizaes est nas mos no daquele que
realmente gere os recursos, e sim nas mos daqueles que tem o poder de decidir e que no
convivem diariamente, minuto a minuto com os problemas e processos do hospital. Pode-se
observar que o gerente (administrador hospitalar) encontra-se na Linha Intermediria, pois
desta maneira que a sua atividade encarada nestas organizaes, onde a tomada de deciso e
a participao nos planejamentos (quando existem) feita pela diretoria ou pelo corpo clnico,
ficando o gerente, enquanto tcnico em administrao, posicionado em um segundo plano,
sendo apenas o executor das aes e fazendo a ligao entre a cpula estratgica e o ncleo
operacional. Observe-se, ainda, que apesar dos mdicos (corpo clnico em geral) estarem
enquadrados no ncleo operacional tm mais poder de deciso que o administrador do
hospital. Temos a situao em que a boa vontade das presidncias destas organizaes
pblicas, quando no ofuscada por interesses particulares, no suficiente para suprir as
necessidades administrativas, pois em muitas vezes so pessoas despreparadas tecnicamente e
que, em geral, exercem outras atividades que lhes comprometem o tempo. Ou seja, mandam
que as tarefas sejam executadas e no esto l para sentir o calor da luta. De outro lado,
temos o corpo clnico, formado por mdicos que querem executar os seus trabalho e cumprir a
sua misso de uma forma mais fcil e eficiente possvel, desprezando elementos bsicos
administrativos como minimizao de custos, esquecendo que fazem parte de uma
organizao com recursos financeiros limitados, e que os processos administrativos e
operacionais esto l para serem cumpridos. O corpo mdico no est comprometido com a
causa filantrpica. A desculpa dada pelos mdicos a respeito desses assuntos que a funo
deles salvar vidas, e isso que realmente interessa.
Os mdicos dizem que o administrador do hospital, que nem sempre um mdico (e
muitas vezes uma pessoa escolhida politicamente pelo Conselho de Administrao, podendo
tratar-se de um profissional capacitado ou uma pessoa que precise de um emprego e tenha
laos com o grupo dominante), no tem condies tcnicas para decidir sobre quais os custos
que podem ser alterados, quais as compras que podem ser feitas e como os processos
operacionais tm que ser realizados. Eles enfatizam que a deciso sobre a vida e a sade dos
pacientes de sua responsabilidade. Freidson (1998) coloca que o gerente (administrador
hospitalar) ser motivado a pressionar seus mdicos a minimizar tanto os dias de
hospitalizao do paciente quanto o uso de servios e instalaes. Por outro lado, pressupe,
ainda, que os diagnsticos (parte central do mtodo clnico), so feitos com base em alguns
conjuntos objetivos e estveis de critrios, sendo que os mdicos miram um resultado alvo e
escolhem seus diagnsticos de acordo com ele. Assim, de acordo com Freidson (1998), se os
mdicos quiserem que seu paciente permanea mais tempo no hospital do que o normal para
um Grupo de Diagnstico Relacionado (GDR) escolhe um diagnstico em algum outro GDR
que proporcione o reembolso que cubra esse prolongamento da internao. Entretanto, de
acordo com Freidson (1998), na falta de um controle sobre os oramentos das organizaes e
sobre os preos cobrados pelos mdicos, como ocorre no Canad e em outras partes, a chave
para a conteno de custos o mdico, porque ele que autoriza ou receita o uso da maioria
dos outros servios e bens relacionados. O objetivo, portanto, de muitos esforos, nos Estados
Unidos, para controlar custos tem sido influenciar direta ou indiretamente os padres de
prtica dos mdicos. Mas pouco desses esforos tem tido sucesso inquestionvel.
Os hospitais pblicos seriam melhor geridos se houvesse o equilbrio entre os trs poderes,
ficando predeterminadas as funes de cada um:
a) Poltico funes relativas as decises macro, baseadas nas informaes obtidas juntos
aos tcnicos de cada rea do hospital, se integrando a programas sociais junto
comunidade;
b) Mdico o corpo clnico tem que se preocupar com as aes relativas sade e
execuo de atos ligados operacionalizao dos procedimentos mdicos, envolvendo
toda a equipe operacional do hospital;
c) Administrador Hospitalar o encarregado de dar apoio equipe mdica quanto
gesto dos recursos materiais e de fornecer informaes necessrias aos polticos para a
tomada de deciso, encarregando-se da gesto de pessoas e de materiais, envolvendo custos,
receitas e metas.
Certamente o equilbrio entre estes trs atores organizacionais na tomada de deciso seria de
extrema importncia.
Figura 4 O equilbrio da cpula estratgica





Fonte: Monografia de Jaime Gil Bernardes
Entretanto, temos que nem sempre estes integrantes possuem os mesmos
conhecimentos, o mesmo comprometimento, os mesmos interesses na organizao, ou as
mesmas informaes necessrias e suficientes para tomada de deciso. O nivelamento de
discrepncias e o tornar as pessoas semelhantes, polindo as arestas, a oferta de
conhecimento de tcnicas administrativas aos profissionais mdicos (e a toda comunidade
hospitalar), da mesma forma que os administradores tm que possuir conhecimentos
profundos das rotinas inerentes aos servios de sade prestados nos hospitais, assim como os
polticos tm que ter conhecimentos de ambos os assuntos. Com esta configurao formamos
uma equipe com capacidade para gerir um hospital pblico, pelo agrupamento de diferenas,
sem que estas diferenas faam com que cada membro fale uma linguagem diferente.
Handy (1993) define que nas organizaes existem trs tipos positivos de poder a ser
suscitados, se quisermos fazer com que as coisas aconteam (caso quisermos que as coisas
no aconteam, invocamos algum poder negativo). Se no puder contar com nenhum deles,
seremos, de fato, impotentes para atuar sobre os acontecimentos (exceto na invocao dos
poderes negativos). So eles:
a) Poder dos recursos exercer controle sobre a propriedade, bens e recursos financeiros;
b) Poder da posio o ttulo, o papel, o grau de hierarquia dentro da organizao;
c) Poder tcnico a posse do conhecimento, experincia ou capacidade.
A poltica, de acordo com Handy (1993), a tentativa de proceder acumulao dos
poderes referentes aos recursos e posio, a fim de aumentar a influencia na organizao. A
maioria acredita que, se tivesse maior poder de ao, conseguiria fazer as coisas andarem
melhor; outras vezes, porm, o que se quer o poder, ainda que de natureza
predominantemente negativa (fazer as coisas no acontecerem), e para finalidades pessoais.
No final, o poder tcnico o poder fundamental, aquele que subsiste, porque s a prpria
pessoa pode destru-lo ou negligenciar-lhe a reciclagem.
Morgan e Prestes Mota (apud Lima, 1994) colocam que as organizaes constituem
sistemas polticos. Desconsiderar ou mesmo no tratar de forma explcita a vida poltica
existente nas organizaes em nada ajuda os seus dirigentes e funcionrios a nelas agir para
alcanar seus objetivos. A poltica na organizao pode ser considerada como tabu, disfuno,
anomalia ou, na melhor das hipteses, algo opcional. Ela necessariamente inerente vida
humana e, conseqentemente, dinmica organizacional.
5 CONCLUSO

Ao analisar a assistncia hospitalar, cuja atividade uma das mais complexas do setor
tercirio pergunta-se o seguinte: ser que os nossos hospitais esto mais parecidos com bancos
comerciais, preocupados mais com o lucro do que em prestar um servio de qualidade? o
caso de hospitais privados. Ou simplesmente processar pacientes, como meros passivos
corpos, doentes acamados? o caso dos hospitais pblicos. A precariedade da assistncia
devido m gesto? O que seria a definio mais adequada de qualidade na empresa
hospitalar? Ser que tem algo diferente dos outros tipos de empresas?
Quando falamos em atividade hospitalar no sentido econmico, aqui em especial os
hospitais pblicos, devemos fazer uma clara distino do econmico do social. O econmico
indispensvel para financiar o Social, todavia, o capital no sobrepor-se ao social. nesse
sentido que atravs deste trabalho defende-se uma completa reavaliao da estrutura
organizacional de nossos hospitais pblicos. A pergunta como programar as tcnicas
administrativas e de planejamento estratgico do atual sistema, fundamentados neste trabalho,
com as interferncias da estrutura poltica? As instituies hospitalares tm o seu foco
desviado, servindo a objetivos polticos e no a de salvaguardar o bem maior, a vida.
Com o avano tecnolgico dos centros de diagnose, os servios hospitalares esto
oferecendo apenas servios mais sofisticados, tratando apenas a doena e no o doente.
Caracterstica que se verifica nos grandes complexos hospitalares, que acabam apenas
processando corpos enfermos. A humanizao dos atendimentos deve ser revista pelas
entidades competentes, com empenho de maior amplitude dos assistentes sociais e psiclogos,
profissionais nem sempre presentes e valorizados no corpo clnico dos hospitais. Os hospitais
costumam ser razoavelmente bem equipados tecnicamente, porm deficitrios em termos de
capacitao de pessoal nos moldes de tratamento interpessoal dos seus clientes. Deste modo
observa-se a gradativa migrao destas instituies governamentais de sade, pelo menos da
classe mdia para cima, por instituies particulares, onde a fora motora o lucro. Neste
direcionamento, a pergunta que fica ser que vamos perder de vista a funo social da sade
por simples incompetncia de conhecimentos das expectativas da populao?
Quanto a amplitude da eficcia das decises, no nvel estratgico, sobre a macro-
ambincia da entidade hospitalar pblica o processo passa por mudana de idias pr-
concebidas da filosofia que temos sobre as coisas pertencentes ao sistema governo. A
conscientizao dos executores dos servios pblicos que devem realizar seu trabalho, tendo
em mente, a verdadeira viso, misso e valor dentro da instituio e, a misso e objetivos da
entidade perante a populao a quem prestam os servios, traduzindo suas aes em solues.
Aos que servem aos clientes internos necessitam dos mesmos propsitos, daqueles que esto
em contato com os clientes externos. A identificao dos processos parte da compreenso da
misso da organizao. A qualidade o resultado final de uma interao complexa de gente e
sistemas de apoio.
Melhorar qualidade de servios um dos maiores desafios da atualidade. Desafio que
diz respeito a todos os setores da economia e a todas as atividades da administrao pblica,
pois satisfazer a necessidade de usurios , ou deveria ser, objetivo bsico de qualquer
organizao. O emprego de mtodos mais modernos de gesto tem proporcionado ganhos
simultneos de qualidade e produtividade. Conduzir com competncia a gesto da qualidade
significa conquistar ndices crescentes de satisfao do usurio. Resulta tambm, na
importncia estratgica que a qualidade tem assumido para empresas, setores econmicos e
pases. Porm, os resultados obtidos em alguns setores da economia, no se distribuem com
uniformidade. O movimento concentra-se na indstria, particularmente nos setores mais
expostos competio. Os avanos da qualidade e do planejamento estratgico tm alcanado
alguns segmentos de servios, por exemplo, finanas e transportes, dentre outras. Infelizmente
a atividade hospitalar encontra-se entre os retardatrios, e o atraso no setor pblico o mais
grave, pois atinge a maior parcela da populao, que no tem a opo da escolha.
Ao concluir o trabalho, dentro desta ideologia do desenvolvimento da administrao
de servios hospitalares, nessa tica de administrao de servios, que vem de encontro s
necessidades da populao, no se pretende deixar uma receita, mas sim uma orientao a ser
trilhada e aperfeioado nesta complexa e dinmica atividade, cujos resultados devem ser
equalizados entre os fatores econmicos, polticos, culturais e sociais. Pois cabe aos Gestores
de Hospitais, atravs de aes conjuntas de seus profissionais das diversas reas, devolver o
indivduo ao seio da sua famlia, tornando-o economicamente produtivo e gerador de renda,
retro-alimentando o sistema macro e micro-econmico.
Acredito que a conjugao das tcnicas de administrao de servios a um plano
estratgico de longo prazo, aliado ao plano ttico-operacional e com uma unidade estratgica
de planejamento e gesto poder finalmente promover as oportunidades reais aos Hospitais
pblicos e estes populao para a qual se justifica o investimento.

















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