1 Ten Al MARCOS PAULO MONTEIRO PRADO 1 Ten Al FREDERICO DE CARVALHO ROEDER
ADMINISTRAO HOSPITALAR: planejamento estratgico na administrao de servios hospitalares
RIO DE JANEIRO 2008 Trabalho de Concluso de Curso apresentado Escola de Sade do Exrcito, como requisito parcial para aprovao no Curso de Formao de Oficiais do Servio de Sade, especializao em Aplicaes Complementares s Cincias Militares 1 Ten Al FREDERICO DE CARVALHO ROEDER
ADMINISTRACAO HOSPITALAR: planejamento estratgico na administrao de servios hospitalares
Rio de Janeiro, ____ de ____________ de 2008
Trabalho de concluso de curso apresentado Escola de Sade do Exrcito, como requisito parcial para aprovao no Curso de Formao de Oficiais do Servio de Sade, especializao em Aplicaes Complementares s Cincias Militares. COMISSO DE AVALIAO
MARCELO - Ten Cel
BURGARELLI - Maj
FENTANES - Maj
M52p ROEDER, Frederico de Carvalho.
Planejamento estratgico na administrao de servios hospitalares /. Frederico de Carvalho Roeder. - Rio de Janeiro, 2008. 52 fls. ; 30 cm.
Orientador: Roberto Nicolay Roeder Cel R1 Trabalho de Concluso de Curso (especializao) Escola de Sade do Exrcito, Programa de Ps-Graduao em Aplicaes Complementares s Cincias Militares. Referncias: fl. 51-52.
1. Administrao Hospitalar. 2. Planejamento Estratgico Hospitalar. 3. Decises Administrativas hospitalares I. Roberto Nicolay Roeder. II. Escola de Sade do Exrcito. III. Planejamento estratgico na administrao de servios hospitalares.
CDD 355.345
RESUMO
O objetivo deste trabalho mostrar a relao da gesto administrativa dos servios hospitalares com o caos presente na assistncia hospitalar pblica. Enquanto se assiste o avano na gesto e tecnologia de alguns hospitais, se tem um verdadeiro caos em outros, cuja remunerao pelos servios possui a mesma fonte e base, o SUS. As ferramentas apresentadas neste trabalho tm como vis a aplicao de conceitos gerenciais da administrao de servios complexa atividade hospitalar. Atualmente menos de 15% dos hospitais possuem um plano estratgico formal. Nesta pesquisa, temos trs atores bem definidos que acabam exercendo presso sobre o ncleo da administrao, O Poltico, O Mdico e o Administrador. de extrema importncia o equilbrio entre eles, na tomada de decises para a obteno de resultados eficazes na atividade fim da instituio. No resultado do trabalho defendida a implantao de uma Unidade Estratgica de Negcios e Planejamento, alterando assim, a Estrutura Burocrtica.
The present monograph aims to show the relation between modern management instruments and the chaos of public hospital services. In some hospitals can be observed progress in medical technology and hospital management, in others there is a real chaos, but both types have the same financial base, the Brazilian Public System of Health ( SUS ). In this research is discussed the application of modern management instruments to the complex problem of hospital administration. Actually less than 15% of all Brazilian public hospitals have formal strategic plans. In our object of research three groups influence the process of decision finding: the politicians, the doctors and the managers themselves. The harmony between these groups is extreme important for the functioning and the economic result of the institution. Finishing the study, it is recommended implantation of a strategic center of business planning, which will on a long run change the bureaucratic structure of hospital administration.
Figura 1 - Ilustrao do planejamento estratgico................................................................34
Figura 2 - Estrutura de gesto de Organizao em base de seus valores, crenas e viso...35
Figura 3 - As cinco partes bsicas da organizao...............................................................42
Figura 4 - O equilbrio da cpula estratgica.......................................................................46
SUMRIO 1 INTRODUO........................................................................................................7 2 EVOLUO DOS SERVIOS MDICOS E HOSPITALARES.......................11 2.1 EVOLUO DA MEDICINA COM QUALIDADE NO MUNDO......................11 2.2 O CONTEXTO E A MISSO DO HOSPITAL......................................................12 2.3 O SETOR ASSISTENCIAL BRASILEIRO...........................................................15 3 ADMINISTRAO E QUALIDADE EM SERVIOS HOSPITALARES.......19 3.1 ADMINISTRAO E QUALIDADE DE SERVIOS.........................................19 3.1.1 Programa Modelo de Administrao de Servios............................................22 3.2 QUALIDADE EM SERVIOS HOSPITALARES: ATENDIMENTO AO CLIENTE COMO PLANEJAMENTO ESTRATGICO EMPRESARIAL...................................23 3.2.1 Conceito de Qualidade na rea Hospitalar......................................................24 4 PLANEJAMENTO ESTRATGICO HOSPITALAR.........................................28 4.1 DEFINIO E CARACTERSTICAS DO PLANEJAMENTO ESTRATGICO EMPRESARIAL.............................................................................................................28 4.2 PLANEJAMENTO ESTRATGICO EMPRESARIAL HOSPITALAR...............32 4.3 PLANEJAMENTO ESTRATGICO EM ORGANIZAES SEM FINS LUCRATIVOS...............................................................................................................37 4.3.1 Estruturas Organizacionais Mais Freqentes Em Hospitais Pblicos..........40 5 CONCLUSO...........................................................................................................48 REFERNCIAS ..........................................................................................................51 1 INTRODUO
A medicina tem evoludo no aspecto de novos conhecimentos e em equipamentos da mais alta complexidade tecnolgica. O fator preocupante o acesso da populao, principalmente os excludos, a esta tecnologia. ai que entra a gesto pblica de assistncia mdica que necessariamente passa por uma estrutura hospitalar. Quanto estrutura mdico- hospitalar privada verificam-se bolses de riqueza em todas as naes. Restam os excludos deste sistema, que vem-se obrigados a usar a estrutura pblica seja ela de boa ou ma qualidade. Verifica-se uma ineficincia neste setor devido falta de uma adequada estrutura de planejamento e de gesto de recursos fsicos e humanos. Esta constatao comprovada pelo sucesso verificado em hospitais pblicos, do Sistema nico de Sade (SUS), cujo atendimento supera entidades privadas, em todos os aspectos. Ento, o que e necessrio para garantir o acesso assistncia mdico-hospitalar? A juno da evoluo da medicina com a evoluo de tcnicas administrativas. E necessrio desvincular a filosofia da administrao pblica de no se preocupar em produzir resultados econmicos, devendo ser eficaz no aspecto da assistncia, isto na atividade fim, pois administra a vida. Esta eficcia se mantm pela aplicao dos princpios de administrao de servios, pelo planejamento estratgico de auto-sustentabilidade e pela coerncia de equilbrio de interesses da cpula estratgica das entidades hospitalares pblicas: Mdico, Poltico e o Administrador, no gerenciamento das Instalaes, Equipamentos e Materiais e Recursos Humanos, base da instituio hospitalar. No nosso Pas so oferecidos dois tipos de servios mdicos-hospitalares: Os servios financiados pelo SUS, hospitais pblicos, e os servios financiados pelos grupos de plano de sade, setor privado. O servio pblico tem um papel vital na manuteno na eficcia do sistema. O Estado tem em sua responsabilidade a manuteno do sistema por diversas questes, entre elas: Garantia constitucional ao atendimento digno a sade; Ser a principal instituio a oferecer o servio pelo sistema SUS; Situao scio-econmica da nossa populao. Todavia, temos vivenciado, nestes ltimos anos, na sade pblica problemas de toda a ordem na assistncia do povo ao procurar o servio mdico-hospitalar. Aqui, ainda convive-se com as patologias comuns a todas as naes, acrescentando-se aquelas prprias dos pases subdesenvolvidos: doenas infecciosas, parasitrias e aquelas decorrentes da desnutrio. Existem bolses de qualidade nesta rea, enquanto o governo procura uma soluo difcil para inmeros problemas da sade. Destes, poucos so governamentais, e a maior parte est na iniciativa privada. Temos em nosso Pais, hospitais, clnicas, centros diagnsticos e laboratrios privados comparveis aos do primeiro mundo. So resultados da aplicao da gesto moderna de empresas que sabem, entre outras coisas, o significado de misso, viso e valores, reconhecem a importncia do cliente interno e externo, e que se desenvolvem com enfoque em processos e avaliao de resultados por meio de monitorizaro de indicadores. Programas de qualidade representam no momento, o que h de mais novo no mundo da administrao hospitalar, conforme a equipe franco-brasileira do Programa de Cooperao em Gesto Hospitalar liderada por Castelar (1995). Este tipo de gesto na rea da sade precisa ser aplicada seguindo a nova realidade mundial. A medicina do futuro no ser exercida somente agregando novas tecnologias. Torna-se urgente a compreenso da forma adequada e moderna de administrar servios. Neste sentido, este Projeto de Pesquisa surge como uma possibilidade de compreender os novos conceitos em administrao de servios e a melhor forma de planejar as unidades pblicas prestadoras de servio na rea da sade. A justificativa desta pesquisa de que no campo das organizaes mdico- hospitalares, principalmente nos Hospitais Pblicos tem-se observado um despreparo profissional e uma tendncia para improvisaes tcnico-administrativas, que comprometem o desenvolvimento da prpria organizao. A administrao empresarial empregada com sucesso em todos os tipos de empresas. Seus princpios, postulados e teorias so universais e cabem perfeitamente na Administrao de Empresas Hospitalares. Assim necessrio que estas organizaes sejam dirigidas como empresas, deixando de lado o amadorismo que as caracterizam. Pensar em estratgia empresarial hospitalar, pensar em qualidade e questionar qual a funo da instituio de sade na estrutura social. De maneira geral, as instituies de sade so aquelas que tm a responsabilidade de preservar a vida. Como o ser humano possui cdigos aprendidos ao longo de sua vida, que lhe conferem um saber do que qualidade, ele continua utilizando esses cdigos quando est nas instituies de sade, e de acordo com eles que se comporta. O cliente no quer ser visto como doente. Quer ser reconhecido como algum que pensa, sente, tem vontade e interesse. Assim, se o emprego do planejamento estratgico empresarial, aliado a um slido e eficaz sistema de controle, poderemos melhorar o atual quadro da administrao de servios hospitalares. Logo, o objetivo geral desta pesquisa apresentar, no contexto do planejamento estratgico, solues eficazes, aplicveis administrao de servios hospitalares. Fazendo-se uso de decises, cujas aes possam resultar na auto-manuteno do sistema, permite-se um equilbrio no fluxo das atividades operacionais de cima para baixo. Quanto aos elementos refernciais da pesquisa, foram delineados como pesquisa bibliogrfica. Quanto ao universo da pesquisa, restringiu-se aos servios prestados pelos Hospitais do SUS. Ainda foram levantados dados de instituies vinculadas ao SUS. Quanto coleta de dados, constituiu-se basicamente em Pesquisa bibliogrfica. Os dados foram tabulados para a formao de grficos comparativos, traando um paralelo entre as estruturas das instituies pesquisadas. Objetivando desta forma, a possibilidade de visualizar as diferentes estruturas e o seu respectivo grau de satisfao e eficcia da atividade fim. Foi usando o mtodo de Merry que se sugeriu a utilizao tanto da percepo do consumidor da qualidade do seu atendimento mdico hospitalar quanto o uso de elementos da qualidade clinica mais objetivos. O autor classifica a percepo dos consumidores como opinio do que uma avaliao objetiva. Ele reconhece, contudo, que a opinio dos consumidores uma fora que deve ser atendida numa economia direcionada pelo mercado (mesmo tratando-se de servio pblico) classificando altamente competitiva. Os fatores pesquisados so dividos em: a)Elementos de Qualidade Subjetivos Percepes; b)Elementos de Qualidade Clnica Medida Objetiva. Os dados foram tabulados atravs da utilizao de uma matriz, onde se relaciona o grau de qualidade objetiva (clnica) com o grau de qualidade subjetiva (interao pessoal atendimento) permitir classificar a instituio em quatro categorias ou zonas de qualidade: a)Zona de Excelncia (alto grau de qualidade subjetiva e objetiva; b)Embelezamento Imaginrio ( alto grau de qualidade subjetiva, mas com resultados negativos ou duvidosos); c)Alta Tecnologia, baixa sensitividade (alto grau de qualidade objetiva, mas baixa percepo do consumidor); d)Perda total (com baixo grau de qualidade em qualquer dos dois sentidos).
2 A EVOLUO DOS SERVIOS MDICOS E HOSPITALARES
2.1 EVOLUO DA MEDICINA COM QUALIDADE NO MUNDO
H pouco mais de um sculo, tudo o que existia na rea da sade era ignorncia e experimento. Assim doenas que hoje so triviais, tinham alto ndice de mortalidade. A descoberta do ter sulfrico por Raymond Lulle permitiu um avano na rea de anestesia, trazendo grandes modificaes medicina. Com o controle da dor, restava resolver o problema da infeco. Problema que se acentuou muito devido a medidas mais intervencionistas. O ndice de mortalidade era enorme nos hospitais. O que chamava ateno que os procedimentos realizados fora dos hospitais evoluam melhor e com menor ndice de mortalidade. O mdico Semmlweis lembrado por haver sido o primeiro a suspeitar do problema de infeco pelo contato. Em seguida entra neste contexto Joseph Lister, professor de cirurgia da universidade de Glasgow. Ele no aceitava que a supurao fosse necessria para a boa cicatrizao das feridas. Aps muito estudo e experincias, concluiu que tambm a causa da supurao das feridas devia correr por conta de organismos vivos, invisveis a olho nu. Na Alemanha, o mdico Roberto Koch, demonstrou atravs do microscpio, a existncia dos micrbios j sustentados por Pasteur e Lister. Assim, foram dadas a ver pela primeira vez as bactrias esfricas denominadas coccus, identificando-os ainda sob a forma viva e atuante. Nos anos seguintes, aos da dcada de 1880, os germes piogenicos foram sendo descobertos. O novo caminho indicado por Koch, que sucedia o fenol em poder bactericida, era o vapor da gua, que exterminava bactrias e esporos que sobrevivessem ao efeito das solues qumicas. Em 1929, Flemming havia descobriu a penicilina que foi amplamente empregada na segunda guerra mundial. Depois da guerra, o uso dos antibiticos passou a ter uso rotineiro. No incio do sculo passado, os cirurgies aperfeioaram a tcnica cirrgica abrindo o trax, e operando esfago e pulmes. Seguiram-se as cirurgias cardacas e toda a srie de cirurgias sofisticadas conhecidas de hoje, como os transplantes de rgos. O desenvolvimento da medicina e constante. A competncia mdica baseia-se na busca constante de conceitos que sempre mudam. O prprio ensino da medicina se faz por meio de verdades transitrias. Hoje, o paciente personificado, e no a doena. Feita esta evoluo, pergunta-se se a Qualidade esteve presente nesta evoluo da medicina e se a Qualidade de hoje, que cincia e arte, pode contribuir para a melhoria contnua e para novos saltos de progressos da cincia mdica. A resposta positiva lgica.
2.2 O CONTEXTO E A MISSO HOSPITALAR
Hospital todo o estabelecimento dedicado a assistncia mdica, de carter estatal ou privado, de alta ou baixa complexidade, com ou sem fins lucrativos. Os hospitais so componentes de uma rede de servios de ateno sade, associados geograficamente, seja por uma organizao planejada ou como conseqncia de uma organizao espontnea dos elementos assistenciais existentes. Este conjunto, que abrange a totalidade da oferta de servios disponveis em um territrio, denomina-se sistema local de sade. No contexto de um sistema local de sade, os hospitais desempenham um papel indispensvel, valendo-se destacar alguns aspectos: a)Oferecer assistncia mdica integrada; b)Oferecer assistncia mdica continuada; c)Constituir um nvel intermedirio dentro de uma rede de servios de complexidade crescente; d)Concentrar grande quantidade de recursos de diagnstico e tratamento para, no menor tempo possvel, reintegrar o paciente ao seu meio; e)Abranger os resultados de suas aes sobre a populao da rea de influncia. f)Promover a sade e prevenir as doenas sempre que o estabelecimento pertencer a uma rede que garanta a disponibilidade de todos os recursos para resolver cada caso; O desenvolvimento e aprimoramento de programas de garantia de qualidade so uma necessidade em termos de eficincia e uma obrigao do ponto de vista tico e moral. Toda a instituio hospitalar deve se aprimorar permanente, de tal forma que consiga uma integrao harmnica das reas mdica, tecnolgica, administrativa, econmica, assistencial e, se for o caso, das reas docentes e de pesquisa. A matria prima bsica dos hospitais o doente, e cabe a eles reintegr-los sociedade em condies de retornar, tanto quanto possvel, s funes que desempenhava anteriormente. Assim, o conceito do ser humano encontra-se intimamente associado a existncia dessas instituies, que s adquirem pleno sentido quando so concebidas em razo das pessoas. O Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar pressupe os hospitais como ambientes onde se recuperam e se lidam com os valores humanos, e todos os participantes ativos na recuperao da Sade, esto cientes que tratam com seres humanos. Existem trs plos de responsabilidade em sade. O hospital de responsabilidade de um deles, a chamada ateno individual da sade. Nos outros plos esto os servios de sade pblica - epidemiologia, controle de doenas infecciosas - e os de sade ambiental - relacionados com controle sanitrio da regio. Trazendo para a realidade brasileira, a ateno individual da sade corresponde aos estabelecimentos assistenciais que efetivamente compem a rede de servios de atendimento sade da populao. A ateno individual da sade pode ser classificada em trs focos de atuao: promoo de sade, preveno e servios curativos. A promoo de sade geralmente de responsabilidade nica do indivduo. Diz respeito a seus hbitos de vida e ambiente em que vive. Apesar das inmeras campanhas de sade, observa-se pouca atuao das instituies ligadas diretamente prestao de servios de sade. Vrios profissionais poderiam ser relacionados com a educao da comunidade sobre promoo sade. A preveno da sade mais disseminada nos meios de comunicao de massa atravs de campanhas. Algumas associaes foram formadas para divulgar essas campanhas, apoiando-se, muitas vezes, em figuras conhecidas do grande pblico dando maior credibilidade ao. Os servios curativos - principal alvo da atuao dos servios de sade Brasileiros - so o terceiro foco de atuao. Mesmo assim, os servios mdicos e hospitalares se preocupam mais com o tratamento da doena do que com a sade. A ateno primria baseada em ambulatrios e consultrios. Observa-se hoje uma tendncia do retorno do mdico de famlia, que corresponderia ao aumento da utilizao dos servios desta esfera. A secundria corresponde ao atendimento pelo profissional intermedirio, atravs de instituies de mdio porte. A esfera de atendimento tercirio composta por hospitais especializados, numerosos nos grandes centros urbanos do pas. A distribuio ideal dos servios de sade esta longe da realidade brasileira, seja no servio pblico ou privado. Observa-se uma absoro por parte dos hospitais especializados de recursos sem a devoluo destes para a comunidade. Nos pases em desenvolvimento, os estabelecimentos, equipamentos, recursos humanos e medicamentos tendem a orientar-se para a ponta da pirmide. Isso tambm ocorre no Brasil, criando uma discrepncia de assistncia entre diferentes classes da populao. Acentua-se tambm a distribuio desordenada de equipamentos em diferentes nveis, com concentrao nos centros mais ricos e industrializados do pas. O crescimento da rede hospitalar no Brasil foi mais influenciado por interesses de grupos isolados do que por polticas de sade. Isso gerou as diferenas existentes entre a oferta de servios existentes e a real necessidade da populao. Os servios de assistncia sade podem ser classificados por tipo de estabelecimento: a) Postos De Sade: prestam assistncia sade de uma populao entre 500 e 2.000 habitantes, geralmente na rea rural, valendo-se de procedimentos mais simplificados, praticamente sem incorporao de equipamentos e contando com recursos humanos de nvel elementar e mdio (auxiliares e tcnicos de enfermagem). b) Centro De Sade: mais complexo do que o posto, conta com assistncia mdica com pouca tecnologia e dispe de profissionais de nvel universitrio. mais freqente nas cidades de mdio e grande porte, na modalidade ambulatorial. c) Unidade Mista: desenvolve todas as atividades de um centro de sade mais internao. Devido rea de internao, apresenta maiores recursos tecnolgicos e dispe de profissionais mais qualificados (mdicos especialistas). Atuam principalmente nas reas ambulatorial e hospitalar. d) Policlnica: apresenta atendimento ambulatorial especializado, s atuando nesta rea. comum nas cidades de mdio e grande porte, nas reas mais desenvolvidas. e) Pronto-Socorro: atende situaes de emergncia e urgncia mdica. Alguns apresentam leitos para acomodao dos que aguardam remoo ou para observao. Variam no tocante a recursos tecnolgicos e recursos humanos. f) Hospital: voltado principalmente para assistncia mdica em regime de internao, localizado em reas urbanas e com horrio de funcionamento contnuo. Alguns so voltados para o atendimento especializado.
2.3 O SETOR ASSISTENCIAL BRASILEIRO
O comrcio martimo no sculo XV aproximou os continentes e trouxe novas doenas para a Europa. Com medo de novas epidemias, negociadores e mercadores se tornaram os principais interessados em construir e financiar hospitais e dispensrios. Essa poltica de sade europia foi levada para as colnias. A iniciativa de criar instituies de atendimento vinha da prpria sociedade. O Estado j se retirava da obrigatoriedade de dar assistncia populao. No Brasil, j em 1538, foi fundada em Santos a primeira Santa Casa do Pas, modelo j existente em Portugal. Essa influncia ajudou o crescimento do nmero de instituies baseadas na caridade. Os primeiros hospitais eram instituies caridosas onde o paciente era isolado e ficava sob os cuidados de religiosos. Tinham objetivo mais social do que teraputico. Os conhecimentos mdicos se baseavam nas informaes que o prprio doente fornecia. Conhecia-se mais o doente do que a doena. J no sculo XVIII, o mdico passou a ser a figura central do hospital. Ele virou, ento, smbolo da instituio, que perdeu o carter caridoso e passou a ter finalidades de tratamento e recuperao. No sculo XIX, o mdico austraco Semmlweis mostrou-se preocupado com a alta taxa de mortalidade ps-parto em mulheres. Ao pesquisar sobre o problema, levantou a hiptese que a febre vinha da infeco da parturiente devido a agentes externos. Posteriormente foi classificado como infeco hospitalar. At o incio do sculo passado o hospital foi visto como dispensrio de necessitados ou para os casos sem soluo. O hospital era o ltimo recurso a ser utilizado em caso de doena. As pessoas s comearam a freqentar a instituio hospitalar perto da metade do sculo passado, quando diminuiu a taxa bito por infeco hospitalar. As formas de tratamento comearam a aumentar e os diagnsticos a ser complementados atravs dos equipamentos. O hospital, ento, passou a adquirir suas atuais funes e objetivos. O sistema de sade no Brasil formado por uma extensa quantidade de instituies interligadas voltadas para o benefcio da sade. No Brasil, comporta os servios pblicos de sade, compostos pelo Sistema nico de Sade (SUS), e os privados. Estima-se que menos de um tero da populao tem acesso a qualquer servio de sade (ELIAS 1998). Apesar disso, a Constituio Federal de 1988 prev os trs pilares que compem o SUS: eqidade, universalidade e integralidade. Logo o SUS deveria atender a todos, com iguais direitos e cobrindo todos os diagnsticos e tratamentos possveis. Isso mostra o tom paternalista da Constituio e retira a responsabilidade individual pela sade. O servio pblico prestado por instituies pertencentes ao governo ou por servios de terceiros para a populao que no tem recursos para utilizar o sistema privado. Esses servios so financiados por contribuies tributrias. Algumas instituies ainda contam com auxlio de doaes e recursos do setor privado captados por fundaes associadas. Devido a uma utilizao errnea de recursos do setor pblico, proliferam-se as alternativas privadas de assistncia. Neste trabalho, prope-se dividir o setor privado em trs grupos distintos: o segmento no lucrativo, o lucrativo complementar e o lucrativo assistencial. O segmento privado no lucrativo composto por entidades filantrpicas representado principalmente pelas Santas Casas e pelas instituies formadas por grupos imigrantes, como o Hospital Israelita Albert Einstein. Os grupos imigrantes atendendo principalmente pessoas ligadas ao setor supletivo - os planos de sade - apesar de terem disponveis leitos para a populao atendida pelo SUS. O grupo lucrativo complementar se autodenomina Setor Complementar de Sade e formado pelas empresas de assistncia mdica e pelas seguradoras, ou seja, pelos planos de sade. As modalidades do setor supletivo so: Medicina de Grupo: utiliza a prpria rede de servios e hospitais atravs de sistema de pr-pagamento pelos servios, mas tambm vinculada a mdicos, servios auxiliares de diagnstico e hospitais da rede privada, atravs de contratos de prestao de servios. No desenvolve qualquer tipo de medicina preventiva. Cooperativas: so formadas por mdicos que participam pelo sistema de cotas. Oferecem planos individuais e coletivos para empresas e utilizam os servios prprios e contratados. Seguro-sade: opera no sistema de reembolso de despesas e pagamento rede. No possui hospitais ou mdicos prprios, apenas rede contratada. Planos de Administrao: administram planos para empresas, contratando mdicos e hospitais indicados pela prpria empresa. Atuam no sistema de pagamento pelos servios prestados. Autogesto: grandes empresas criam um departamento interno que opera todos os mecanismos de credenciamento, anlise de auditoria de contas e pagamento aos prestadores. A diferena entre a autogesto e os planos de administrao que, na primeira, o contrato de prestao de servios feito diretamente entre a empresa e o credenciado, mesmo com a terceirizao. A maioria das empresas possui recursos prprios, como laboratrios e hospitais. Essas instituies atendem a empresa que as possui e os outros convnios. Geralmente no atendem SUS. Em outras palavras, muitas instituies de atendimento mdico esto neste grupo. O grupo lucrativo assistencial formado pelas instituies assistenciais que, em sua maioria, no mantm vnculo com o SUS. No esto ligadas a grupos do setor lucrativo complementar. At a Constituio de 1988, havia incentivo do governo para a construo de hospitais no pas. O financiamento era feito pela Caixa Econmica Federal a juros baixos e longos prazos de pagamento. Aps resgatar um pouco da histria da evoluo da medicina e assistncia hospitalar, cuja atividade essencialmente de prestao de servio, o prximo captulo aborda o contexto conceitual da administrao e qualidade dos servios.
3 ADMINISTRAO E QUALIDADE EM SERVIOS HOSPITALARES
3.1 ADMINISTRAO E QUALIDADE DE SERVIOS
A administrao de servios transformou-se em termo popular. um ponto de referncia confortvel e til para a filosofia de gesto que est por trs da excelncia integral do servio. importante compreender que o gerenciamento de servio um modelo especfico com algumas idias e implicaes bsicas que no esto presentes no modelo atual de gerenciamento de produo. muito mais do que uma idia sobre ser gentil com o cliente. Gerenciamento de servio uma forma organizacional que faz da qualidade do servio, como percebido pelo cliente, a mais importante fora impulsionadora da operao do negcio. A filosofia de administrao de servios sugere que todos tm um papel especfico no esforo de garantir que as coisas funcionem bem para o cliente. Assim, qualquer pessoa que esteja em contato direto com o cliente deveria colocar-se no lugar do cliente com seu ponto de vista e fazer o possvel para atender suas necessidades. A filosofia de administrao de servios diz que, toda organizao deve atuar como um grande servio de atendimento ao cliente. Alguns valores, crenas, tradies, e at a formao profissional de algumas pessoas impedem que se adotem atitudes e comportamentos voltados para a qualidade do servio. Alguns simplesmente no gostam da idia de trabalhar com servios. Acreditam que a funo de servio possui status reduzido e carente de respeito. Existe uma justificativa para essa convico nas culturas ocidentais. A palavra servio vem do Latim servus, que escravo. Temos palavras como servidor, servido e servil. As funes de servio no possuem status elevado nas sociedades ocidentais. Algumas pessoas que tm sido preparadas para algumas profisses tm dificuldade em ver a si prprias servindo a outras pessoas, e particularmente tratando qualquer um como cliente. Isto inclui profissionais da rea de sade, assistentencia social, psiclogia, advogados, policiais e educadores. Um aspecto importante que afeta o gerenciamento de servios hospitalares que o trabalhador, direta e pessoalmente, desenvolve com os clientes um trabalho emocional. Os psiclogos identificaram uma reao distinta nos seres humanos, denominada sndrome da sobrecarga de contato. Ela aparece quando existe situao funcional que os fora a ter contato com diversas pessoas de forma constante e repetida, produzindo fadiga emocional. O trabalho emocional afeta tanto o funcionrio quanto o cliente de forma muito direta. Quando os empregados esto estressados, mentalmente sobrecarregados, fastiados ou insatisfeitos, h um reflexo direto em suas interaes com os clientes. Paul Goodstadt, diretor de qualidade de um grande banco coloca o problema da seguinte forma: Empregados infelizes so prejudiciais, destruindo a qualidade de servio diretamente em sua raz. Quanto aos tipos de clientes, Whiteley (1995) classifica trs grupos de clientes integrantes de uma organizao: o cliente externo, o interno e o intermedirio. Para ele, a preocupao central o cliente externo, aquele que est no fim da linha e que vai, de fato, usar os seus produtos e servios. Ele alerta, porm, para o fato de que, se quisermos prestar um bom servio ao cliente, precisamos trabalhar e envolver os outros tipos de clientes. Os clientes internos so as unidades ou pessoas que no servem diretamente aos clientes, mas que fornecem servios ou executam atividades necessrias para o bom desempenho daqueles que o fazem, no caso de hospitais, mdicos e enfermeiros. Constituem-se clientes da administrao, que exercem uma fora avassaladora sobre a organizao. Os clientes intermedirios, por outro lado, so os fornecedores que fornecem seus bens materiais ou servios, necessrios ao funcionamento da prpria empresa prestadora de servios ou que ajudam a empresa a encontrar clientes, promover vendas e distribuio dos seus produtos. Albrecht (1988), aps examinar as reclamaes feitas pelos clientes aos estabelecimentos de servio, observou que se situam dentro de umas poucas categorias bsicas, os quais denominou de sete pecados do servio: a) Apatia: Uma atitude de pouco caso de parte da pessoa responsvel pelo contato com o cliente. b) Dispensa: Procurar livrar-se do cliente desprezando sua necessidade ou seu problema; procurar afogar o cliente com algum procedimento padronizado que no resolve o problema mas livra o funcionrio de servio de ter de fazer algo especial. c) Frieza: Uma espcie de desprezo, rispidez, tratamento agressivo, desateno ou impacincia com o cliente que parece dizer: Por favor, desaparea!. d) Condescendncia: Tratar o cliente com atitude paternalista, como feito por muitas pessoas no setor de assistncia mdica. e) Automatismo: Obrigado-o-prximo ! O funcionrio automatizado coloca todo o cliente no mesmo programa com os mesmos movimentos e chaves padronizados e sem qualquer indcio de individualidade. f) Regras: As normas da organizao predominam sobre da satisfao do cliente, sem qualquer liberdade, por parte do funcionrio, para abrir excees ou usar o bom senso. g) Passeio: Desculpe, mas procure o fulano. Ns no resolvemos este problema aqui.
Existe uma diferena entre um produto fsico e um produto sob a forma de servio. Em um produto fsico, a qualidade pode ser inspecionada quando sai da linha de montagem. Mas, isto no ocorre com servios. Um servio fabricado no ato da entrega, e na maioria dos casos h muitos pontos de entrega, e no apenas um. Significando que os mtodos tradicionais de controle de qualidade centralizao e inspeo deixam de ser vlidos. E necessrio um mtodo que leva em conta o processo fundamentalmente humano de gerao e entrega de produto. Carlzon, presidente da Scandinavian Airlines, disse a seu pessoal: Temos milhares de horas da verdade diariamente em nossa empresa. No conceito de Carlzon, a empresa existe na mente de seus clientes somente durante incidentes em que entram contato direto com aspectos especficos de suas operaes. Se tomarmos o conceito de horas da verdade literal e concretamente, esqueceremos de funes, tarefas, estruturas organizacionais e procedimentos, e comear a pensar em termos de resultados. Assim quando soubermos quais so as horas da verdade, estaremos em condies de analisar todas elas do ponto de vista da qualidade. Poderemos comear a melhorar aquelas que exigem melhoria e buscar maneiras de acrescentar valor a todas elas. Cada funcionrio de servio de certo modo um administrador. Cada um controla o resultado da hora da verdade mostrando seu prprio comportamento com o cliente. Se o pessoal de servio aptico, desagradvel, inamistoso, distante ou pouco cooperativo, suas horas da verdade estaro ruindo. Se for ativo, agradvel, caloroso, amistoso, cooperativo e usar de iniciativa para resolver o problema do cliente, ento suas horas da verdade sero excepcionais, e o cliente tender a generalizar suas experincias criando uma boa imagem geral de servio.
3.1.1 Programa Modelo de Administrao de Servios
Existem varias maneiras de lidar com programas de qualidade de servios. Albrecht (1988) recomenda a formao de um grupo (uma fora-tarefa), que funcione como uma espcie de defesa do esforo geral. As principais vantagens so: a) Manter funcionando. A alta administrao s pode incentivar um pouco o programa. Pois sua disponibilidade para reunies e pequena. importante que o programa seja tocado, e no apenas quando a alta administrao sentar-se e discutir as etapas seguintes. b) Descer o foco da ao pelo menos em um nvel inferior que comece a fazer parte da realidade operacional. Conseguir o apoio e as contribuies de indivduos de toda a organizao. Assim, o grupo (fora-tarefa) deve ser dividido, com membros de hierarquias diferentes. c) A fora-tarefa deve dar credibilidade ao programa de qualidade de servio para a organizao. H uma transferncia de propriedade da alta administrao para o pessoal de ao. A implantao deste programa d-se em cinco fases bsicas, a saber: a) Montar sua estratgia de servio; b) Entender o cliente; c) Implantar as melhorias operacionais; d) Mudar permanente; e) Educar a organizao. 3.2 QUALIDADE EM SERVIOS HOSPITALARES: ATENDIMENTO AO CLIENTE COMO PLANEJAMENTO ESTRATGICO EMPRESARIAL
Nos ltimos tempos, todos, tm voltado a demonstrar especial interesse pelo tema controle de qualidade total (CQT), uma vez que as organizaes buscam implementar programas desta natureza como estratgia para a conquista do mercado. Observa-se, que o real desenvolvimento econmico nos pases mais ricos, ou mesmo em pases em desenvolvimento est acontecendo mais intensamente nas empresas de atividades tercirias, de prestao de servios, das quais o hospital seja o modelo mais complicado de todas. O primeiro encontro (momento da verdade de Albrecht) com os servios de recepo geral da instituio (Admisso/Abertura de Pronturio Mdico/Setor de Convnio ou Cauo) e sua evoluo. Aps ocupar um leito, comum o cliente passar pelos servios intermedirios de diagnstico e tratamento, preparando-o para o ato mdico final. De fato, j nos servios intermedirios o cliente deve estar presente, ao vivo ou por amostras da sua pessoa (exames.). Pergunta-se, porm, se nestes mesmos hospitais esto oferecendo servios de maior qualidade aos seus clientes, como clientes, ou apenas servios mais sofisticados. No hospital, na cabea do leigo, a qualidade do atendimento est ligada ao atendimento mdico propriamente dito. Tudo que acontece no hospital depende da doena do cliente, sua condio fsica existente. Cada cliente nico, uma vez que cada pessoa nica em termos fsicos, emocionais e culturais. Dependendo da rotina do hospital, inclusive, o tempo para o cliente chegar s mos do mdico pode ser consideravelmente longo. Uma vez realizado o atendimento mdico, o cliente encaminhado para os servios intermedirios para exames de controle e terminando no setor de financeiro para pagamento dos servios recebidos. De fato, o processo comea com os clientes procurando os mdicos que mantm os mesmos convnios que possuem. Em casos de necessidade de internao hospitalar, eles vo para um dos hospitais normalmente indicados pelo mdico, pelo fato deste, tambm, manter o mesmo convnio.
3.2.1 Conceito De Qualidade Na rea Hospitalar
O conceito mais tradicional de qualidade na rea mdica, aparentemente, foi extrado das suas suposies sobre a doena. A doena caracterizada como um desequilbrio qumico ou fisiolgico que precisa ser restaurado via interferncia clnica ou por interveno cirrgica. Assim, uma boa definio de qualidade aquela expressa no livro de Victor Fuchs: Quem dever viver? (1974). Para ele, o profissional da sade considera o nvel timo de sade aquele que o mais alto tecnicamente alcanvel, independentemente de seu custo. O controle de qualidade neste campo chamado por Schmelle (1993) de Teoria da Ma Podre. Todo esforo dado no sentido de averiguar a capacidade tcnica do pessoal e o seu desempenho, a fim de evitar-se os incompetentes. Para Sloan e Chmel (1996), contudo, esta definio muito limitada. Eles se referem tecnologia mdica s como uma ferramenta da qualidade. Na opinio deles, o centro da qualidade em servios a capacidade mental, do paciente e da equipe que o atende. Eles citam uma pesquisa realizada em 1970, no Hospital Geral de Massachusetts, que demonstra que quanto mais for gasto com os cuidados intensivos de sade, tanto maior a sua probabilidade do paciente vir a bito. O estudo referente s ltimas semanas de vida de pacientes terminais com cncer, por exemplo, mostrou que as despesas eram dez vezes e meia superiores no hospital de que em casa. Diagnsticos e servios teraputicos eram realizados em praticamente todos os pacientes at o dia da morte. Na etapa de definio de conceitos e padres, Albrecht (1995) diz: Olhar para trs e ver o que j fizemos pode nos ajudar a perceber como chegamos a nossas idias atuais sobre a gesto empresarial e, particularmente, sobre a nossa definio de qualidade. Em termos motivacionais, a procura de um hospital para atendimento quase sempre motivada pelo desejo de se curar de algum problema de sade. Conforme Sloan e Chmel (1996, p.121), o verdadeiro servio s existe quando atende a trs propsitos: a) O problema mdico/cirrgico imediato necessrio para prevenir uma recada; b) A sade emocional do paciente, equilibrando-a de forma a ajustar a situao existente do cliente; e c) A mudana de comportamento do cliente de modo que o retorno ao hospital possa ser evitado. Um fato tambm a ser considerado de que o cliente externo da rea hospitalar no s a pessoa. Alm desse objeto direto do atendimento (a pessoa), a instituio hospitalar deve atender, igualmente: a) s necessidades familiares do cliente e para o convvio da qual dever voltar para restabelecer-se; b) Informar ao mdico da assistncia primria, que referendou o cliente para o atendimento hospitalar mais complexo de como proceder com o cliente aps sua alta; c) Atender ao seguro de sade que financia o atendimento e que deseja garantias de que o atendimento foi realizado da maneira mais eficiente e eficaz possvel; d) Precisa atender aos alunos, que atuam na instituio procurando conhecimentos tcnicos para sua capacitao profissional; e) A prpria comunidade que h de ser beneficiada com os atendimentos dos cidados (especialmente em casos de doenas infecciosas ou de atividade de sade pblica), que almeja manter a sua fora de trabalho ativa por maior tempo possvel, com qualidade de vida e alto grau de independncia fsico-financeira. Na apresentao do conceito de qualidade em instituies hospitalares, define-se assim, quatro vises particulares de qualidade. Os componentes e sua viso, de forma sumria, so: a) O Paciente: desejando ser tratado com respeito e interesse b) O Mdico: procurando o fornecimento dos conhecimentos e tecnologias especializadas mais avanadas para o tratamento dos pacientes; c) O Conselho Administrativo: que procura ter os melhores servios e profissionais da rea de sade, oferecendo o melhor atendimento; e d) O Administrador: ansioso para oferecer os melhores servios e profissionais da rea de sade, o melhor atendimento mdico-hospitalar, numa avaliao contnua dos servios prestados visando a um programa de melhoria continuada atravs da educao. Todos so aspectos importantes, porm sem o cliente, no h necessidade dos demais. Qualidade necessita de planejamento e organizao. Discute-se hoje sobre qualidade nos hospitais o seguinte: a) Os custos elevados do atendimento mdico; b) A utilizao intensiva de equipamentos cada vez menos complementar ao ato mdico, e cada vez mais substituta do ato mdico; c) A populao est cada vez mais voltada para a defesa de seus direitos, como consumidora de servios de sade; nesta condio,est cada vez mais preocupada sua satisfao, e as leis a amparam. Nos Estados Unidos e Canad, em tempos mais recentes, demonstrou-se que o atual enfoque da administrao hospitalar segue a linha de qualidade total. Eles afirmam que, ser tratado como um indivduo , sem dvida, mais importante para a satisfao do paciente de que o seu restabelecimento. Nos dias de hoje, no caso de assistncia sade, o consumidor est mais voltado para cuidados personalizados incluindo tais atributos como conforto e privacidade, do que para a qualidade tcnica. A utilizao de uma matriz onde se relaciona o grau de qualidade objetiva (clnica) com o grau de qualidade subjetiva (interao pessoal atendimento) permite classificar as instituies em quatro categorias ou zonas de qualidade a) Excelncia (alto grau de qualidade subjetiva e objetiva); b) Embelezamento (alto grau de qualidade subjetiva, mas com resultados negativos ou duvidosos); c) Alta Tecnologia, Baixa Sensitividade (alto grau de qualidade objetiva, mas baixa percepo do consumidor); e, finalmente, d) Perda Total (com baixo grau de qualidade em qualquer dos dois sentidos). Merry (1987) adverte que a utilizao apenas de dados clnicos de resultados pode ter duas vertentes. Um hospital que tem um ndice maior de mortalidade entre seus clientes, por exemplo, no significa, necessariamente, que atua com menos qualidade do que outro com uma taxa menor. O resultado obtido caracterizado pelo fato de um hospital ser especializado em casos mais difceis, onde a percentagem de sobrevida menor. Um comparativo entre as duas abordagens de qualidade, portanto, forneceria mais informaes para um julgamento mais objetivo. Ele admite, porm, que no h consenso sobre as variveis subjetivas que devem ser includas nos estudos. Castelar (1995) sugere que os hospitais brasileiros adotem um programa de controle de qualidade mais voltado para a avaliao de resultados do que para a sua estrutura. Sugerem ainda que o programa deva priorizar os setores do hospital onde a produo bem definida e onde modernas tcnicas de controle podem ser aplicadas. Os autores admitem que as Unidades de Tratamento so difceis de ser avaliadas e dizem que devem dispor de questionrio de sada onde pacientes possam expressar sua opinio.
4 PLANEJAMENTO ESTRATGICO HOSPITALAR
4.1 DEFINIO E CARACTERSTICAS DO PLANEJAMENTO ESTRATGICO EMPRESARIAL A gesto orientada por objetivos predeterminados, preconizados em planos formais e oramentos financeiros importante para o rumo da instituio, principalmente no que se refere a rever investimentos no longo prazo. Entretanto, o administrador hospitalar est sempre envolvido em consertos provisrios, proporcionados pelo no planejamento e por falta de estratgia, muito comum nestas entidades que no se preocupam com o amanh. Segundo pesquisas nacionais, 85% (oitenta e cinco por cento) dos hospitais no tm plano estratgico formal. Por outro lado, a estratgia bsica operacional de um hospital normalmente montar uma estrutura assistencial e esperar que os clientes comprem seus servios. Esta estrutura, em geral, feita baseada em uma demanda histrica, de patologias que geralmente ocorrem. No feita uma previso de qual a real necessidade da regio em que o hospital est instalado necessitar. Quando a demanda grande, o hospital funciona e muitas vezes faltam leitos para internao. O planejamento a primeira funo administrativa do processo gerencial por ser aquela que serve de base s demais. a funo que procura determinar estratgias, objetivos, metas, e antecipar resultados, alm de orientar os caminhos possveis de serem seguidos (normas opcionais de ao) e possibilitar a escolha do curso de ao para que tais estratgias sejam atendidas e tais objetivos alcanados. O planejamento o modelo para a ao e d mais consistncia ao desempenho empresarial. um meio pelo qual se busca a maior chance de acerto quando houver mudana. No resta dvida de que o Hospital a parte de um sistema mais amplo, que o envolve e condiciona-lhe postura em funo das contingncias desse macro-ambiente. Na macro-ambientao encontramos fatores internacionais, polticos sociais e contingenciais, impostos por acordos multinacionais que implicam maior ou menor risco para o planejamento e administrao do setor de sade da nao, e que, indubitavelmente, influem no planejamento da unidade hospitalar. No campo do Supra-Sistema, ou seja, na rea nacional do Setor de Sade, encontramos as polticas, os aspectos financeiros, o sistema nacional de pagamentos do SUS, o sistema de medicina de grupo, os aspectos filosficos, polticos e prticos do setor e que fortemente influem no planejamento da unidade. No campo do supra-sistema, encontramos srias turbulncias que geram riscos e incertezas, tanto para hospitais pblicos como para hospitais privados. No campo de relaes organizacionais, encontramos os aspectos relacionados ao ambiente organizacional do hospital e com as organizaes que com ele diretamente se relacionam, tais como: fornecedores, clientes, bancos, sindicatos, mdicos e governo e foras polticas opositivas. Ainda nesse campo, encontramos o sistema endo-organizacional. Na elaborao do planejamento no se pode prescindir do diagnstico desses ambientes, pois o endo-sistema, quando em interao e interdependncia com o macro-sistema, provoca ecossistema, ou seja, o efeito de reciprocidade, ou troca de efeitos e causas de um sistema para outro, ampliando, deste modo, as incertezas e os riscos. Obviamente, o macro-sistema, com as polticas e processos mais amplos e mais abrangentes, impe mais contingncia ao ambiente organizacional e ao endo-sistema do hospital. Porm, no setor sade, no se pode permitir que o supra-sistema absorva e destrua o sistema hospitalar, pois quanto mais presso ao ncleo, maior ser os riscos de inviabilizao de todo o sistema, com srias conseqncias no macro-ambiente. Partindo do princpio de equilbrio entre as empresas do setor, chegamos Sociedade das Organizaes, onde: As organizaes so sistemas em estreito intercmbio com o ambiente; Importam, processam e exportam recursos ao ambiente extremamente mutvel, o que implica a adaptao estrutural das organizaes s contingncias ambientais.
Na definio acima, percebe-se claramente que a ecologia, no campo empresarial, busca o equilbrio entre as organizaes, pois existe uma interdependncia entre as unidades, e de tal sorte que o sistema somente ser vivel quando tambm estiver em equilbrio, e isso somente possvel preservando organizaes que so unidades importantssimas no conjunto sistmico. Alm desse equilbrio ecolgico, observa-se que o ambiente mutvel e que as organizaes se interagem nesse processo dinmico e se amoldam em novas estruturas, e com novas roupagens se encaminham s novas formas organizacionais. A estrutura acompanha a estratgia. Antes mesmo do planejamento empresarial mister que se proceda a um estudo prospectivo do ambiente ecolgico do hospital, objetivando: a) Identificar os agentes ecolgicos; b) Identificar os fatores ecolgicos; c) Identificar o grau de restrio imposto ao hospital, pelo agentes e fatores ecolgicos; d) Fixar limites para os fatores ecolgicos (faixa de tolerncia); e) Delimitar a faixa de segurana, onde os riscos e as incertezas so menores; f) Analisar as possibilidades estratgicas de mudanas; g) Monitorar o ambiente.
O processo do planejamento empresarial hospitalar constitui-se da integrao de compromisso de trs partes: a)Planejamento Estratgico; b)Planejamento Ttico; c)Planejamento Operacional. Igor Ansoff, em seu livro Estratgia Empresarial, se posiciona, a respeito, da seguinte maneira: As decises estratgicas preocupam-se, principalmente, com problemas externos e no internos, e, especificamente com a escolha do composto de produtos ou bens a serem fabricados e oferecidos. Russel L. Ackoff, em seu livro Planejamento Estratgico e o Ttico-operacional afirma que: a)Quanto mais demorado for o efeito de um plano e quanto mais difcil for alter-lo, mais estratgico ele ser. b)Quanto mais as atividades de uma organizao forem afetadas por um plano, mais estratgico ele ser. c)Planejamento ttico se destina a escolher os meios pelos quais se tentar atingir os objetivos especificados. d)Os objetivos, so geralmente, ditados pelos nveis hierarquicamente mais altos da organizao. O planejamento destina-se tanto formulao dos objetivos quanto escolha dos meios para ating-los. Para Chiavenato, a diferenciao se d em termos relativos e se estabelece em trs aspectos: a)Nvel das Decises: O planejamento estratgico sempre realizado nos mais altos nveis da empresa. Pico da Pirmide Organizacional; b)Dimenso Temporal: O planejamento estratgico tem um alcance maior, no tempo, do que o planejamento ttico-operacional; c)Amplitude de Efeitos: As decises envolvidas no Planejamento Estratgico envolvem a organizao como um todo e no simplesmente uma parte dela.
Desta forma podemos diferenciar o planejamento estratgico do ttico-operacional, neste contexto: O planejamento Estratgico refere-se aos aspectos, fatores e problemas do ambiente geral, de maneira abrangente e de relao com as finalidades e misses da organizao. Estabelece-se numa dimenso temporal maior e seus efeitos envolvem o todo organizacional, enquanto os planos tticos e operacionais so restritos ao processo multifuncional da organizao, com horizontes e dimenses curtas.
4.2 PLANEJAMENTO ESTRATGICO EMPRESARIAL HOSPITALAR No conjunto de planejamento, podemos distinguir 3 grandes fases que se integram de forma harmoniosa e gradual, partindo do planejamento estratgico (amplo geral), passando pelo ttico (logstico, funcional) at alcanar o operacional (direto, especfico e especializado). A premissa internacional que sustenta o planejamento estratgico consiste no desejo das empresas, inclusive as hospitalares, de crescerem e se desenvolverem fsica e economicamente, no sentido de processo evolutivo positivo contnuo; entretanto, a adoo do planejamento estratgico requer uma mudana significativa na filosofia e na prtica gerencial, principalmente no estilo gerencial e no comportamento organizacional. O planejamento estratgico , na realidade, uma evoluo e uma conquista organizacional. uma nova maneira de pensar e de agir no planejamento e na coordenao de empresas, e isto, sem dvida, requer novas tcnicas, novos instrumentos e novas condutas e atitudes; por isso sua implantao no to simples como parece. O Hospital, por ser uma organizao de alta responsabilidade social, e tambm em virtude de sua complexidade organizacional e comportamental, enquadra-se como organizao potencial ao planejamento estratgico, constituindo-se em organismo com excelente ndice de probabilidade de desenvolvimento, se empregado eficazmente esse instrumento. O Planejamento Estratgico observado sob as seguintes dimenses: Abrangncia, Tempo e Objetivo. Fatores que influenciam: facilidade, vantagens, oportunidades como pontos fortes, dificuldades, obstculos e vulnerabilidades como pontos fracos, tanto do ambiente externo como do ambiente intra-organizacional. A formulao de estratgias no se resume na simples previso das decises que sero tomadas no futuro, fundamenta-se na tomada de decises que produziro efeitos no futuro; ou seja, estratgia condicionamento do futuro e, por isso, implica uma administrao tambm estratgica e em longo prazo. A Estratgia o elemento objetivo e fundamental na formulao intelectiva do plano Estratgico. Segundo Andrews a estratgia empresarial : O conjunto dos objetivos, finalidade, metas, diretrizes fundamentais e os planos para atingir esses objetivos, postulados de forma a definir em quais atividades se encontra a empresa e que tipo de empresa ele ou deseja ser. A estratgia empresarial, de forma global, se compe inicialmente dos seguintes elementos: oportunidades de mercado; capacidade, competncia, recursos e sinergia da empresa; valores e cultura da empresa; valores e aspiraes pessoais dos dirigentes; reconhecimento de obrigaes para com os outros segmentos da sociedade responsabilidade social funo social da empresa; retorno do capital investido. Para Ansoff, a estratgia empresarial, principalmente no campo da prestao de servios, se fundamenta numa combinao servio/mercado onde a mudana estratgica uma alterao do conjunto de servio e/ou de mercados. A mudana geralmente provocada pela descoberta ou desenvolvimento de nova combinao servio/mercado, onde a mudana estratgica uma alterao do conjunto de servios e/ou de mercados aos quais so oferecidos. Esse aspecto muito observado pelos administradores da rea hospitalar, pois as regras entre o SUS e os hospitais so constantemente alteradas, provocando mudanas profundas no relacionamento entre as partes, o que altera sensivelmente o cenrio da assistncia mdica. No h dvida de que o sistema de prestao e pagamento de assistncia mdica est passando por uma fase de profunda transio, provocando atritos nas interfaces (SUS, hospitais, sindicatos, fornecedores, pessoal e outros), e fazendo prever alteraes profundas no contexto ambiental. Neste momento, a identificao das influncias ambientais, descritas por Andrews, se coloca com muito acerto: As influncias tecnolgicas, econmicas, sociais e polticas condicionam, limitam e ameaam as oportunidades estratgicas. Ansoff, apesar de conhecedor dessas variveis condicionantes, prefere dar uma conotao de objetivo estratgico pelos seus componentes: a) Conjuno servio/mercado Forma com que se pretende atingir os objetivos da empresa e do prprio mercado. b) Vetores de crescimento Indicam a direo que a empresa dever seguir como base conjugao inicial de servio/mercado. c) Vantagem competitiva Potencial da empresa em relao aos seus concorrentes. O planejamento estratgico, conforme figura 01, determina o caminho desejado e possvel do crescimento e desenvolvimento da organizao, por isso deve ser entendido como ponto de partida e fonte para o processo do planejamento integral da Organizao.
Figura 1 Ilustrao do planejamento estratgico De Fonte: Valdir R. Borba, 1989 De acordo com figura 1 afirmamos que o planejamento estratgico a formulao de intenes de aes presentes para o futuro, que envolvem o questionamento referente s decises de planejamento. A integrao destes conceitos, bem como uma proposta de suas definies, pode ser avaliada a partir de uma hierarquia, conforme a figura 2, que tem por objetivo orden-los e integr-los ao dia-a-dia da gesto das organizaes:
Figura 2 - Estrutura de gesto de Organizao em base de seus valores, crenas e viso. Fonte: Mello, Joamel B; Camargo, Marlene (1998)
No sentido de colaborar com a reflexo sobre as hierarquias expressas na figura 2, est apresentado a seguir um conjunto de definies que podem auxiliar o entendimento que temos desses elementos. A viso a projeo da empresa no futuro, dentro do mercado e da comunidade, no meio ambiente, no qual atua, tanto como entidade isolada como na comparao com as demais empresas. As crenas so todas as certezas que formam o carter e a viso e advm da cultura que identifica uma empresa no decorrer do tempo. Os valores so as afirmaes culturais, originais nas crenas e que modelam as atitudes e comportamentos. Tanto podem ser coletivos ou individuais, e influenciam na viso e misso que a empresa se prope. A misso a proposta que uma empresa faz nas suas relaes com o mercado, consigo mesma e com a comunidade onde atua. Deve estar de acordo com a viso, com os valores e crenas e ser passvel de realizao. por isso que a misso o compromisso maior das atitudes da empresa para com a viso. Os objetivos so tudo aquilo que uma empresa pretende conquistar com vista ao cumprimento de sua misso. As estratgias so os sistemas, mtodos e caminhos planejados para utilizao de recursos, meios e oportunidades, visando atingir os objetivos propostos. Os planos e projetos referem-se ao desmembramento das estratgias em um conjunto de estudos especficos, tendo em vista resultados de at mdio prazos. As metas significam parte dos objetivos a serem atingidos em curto prazo e so setorizadas. Tambm devem sempre ser mensurveis e monitorveis ainda enquanto processos, planos e projetos. As tticas so as formas e os caminhos adotados, seguindo planos e projetos, para se atingir as metas. As decises e aes correspondem s atitudes, comportamentos e processamentos direcionados ao cumprimento das estratgias, dos planos e dos projetos; obedecem aos planos e tticas e tm como referencial as metas. So os trabalhos, realizados pelas pessoas e pela empresa. Os resultados so as medidas quantitativas do desempenho da empresa e que, se comparados com as metas, tanto podem apresentar supervit ou dficit. Devem sempre ser acompanhados durante os processos e aparecer devidamente mensurados nos finais desses indicadores, e ainda comparados com as metas especficas e com referenciais de excelncia e ao retorno do capital investido, privilegiando as quotas dos investidores com taxas compatveis com outros mercados.
4.3 PLANEJAMENTO ESTRATGICO EM ORGANIZAES SEM FINS LUCRATIVOS Inferncias feitas a partir de trabalhos sobre o assunto mostram que o planejamento estratgico aceita, em geral, trs premissas fundamentais que no invalidam, mas dificultam sua aplicao organizaes pblicas e privadas sem fins lucrativos. A primeira delas que a organizao, como empresa, vive num ambiente competitivo, onde a conquista e a manuteno de reas de mercado so consideradas como bases de crescimento e desenvolvimento organizacional. Entretanto, as organizaes pblicas no possuem suas estratgicas de crescimento baseadas na competio, nem so administradas ou avaliadas por um sistema de ganhos e perdas no sentido mercadolgico. A estratgia de desenvolvimento de entidades pblicas ou sem fins lucrativos baseiam-se na concretizao de objetivos sociais que justificam a sua existncia na ambincia em que operam. Pela segunda premissa, o planejamento global da organizao, mediante um processo racional de anlise de oportunidades e ameaas, garante no s um maior domnio gerencial da organizao sobre seu ambiente, como tambm sua sobrevivncia a longo prazo. J nas organizaes pblicas, o processo decisrio no possui a mesma racionalidade organizacional da empresa privada, pois no sofre os mesmos tipos de ameaas, nem busca as mesmas oportunidades. A terceira estabelece, finalmente, que a eficcia das organizaes depende de sua capacidade de adaptao e de resposta rpida s novas demandas, tendo em vista as freqentes transformaes ambientais. A anlise a seguir pretende contrapor estas trs premissas bsicas da teoria gerencial prtica administrativa das organizaes pblicas e entidades sem fins lucrativos. Tendo em vista tanto as caractersticas dessas organizaes, a anlise concentra-se em trs dimenses principais destas organizaes que dificultam a tarefa de planejamento estratgico e a gerncia segundo objetivos: a) Aderncia misso scio-econmica e necessidade de sobrevivncia. O sentido de aderncia misso scio-econmica e lealdade aos propsitos da organizao, se no operacionalizado gerencialmente, pode tornar-se de tal forma ambguo e impreciso que, ao invs de informar os destinos da organizao, passa a servir de justificativa para decises para cuja fundamentao faltam conhecimentos. Assim, a lealdade misso continuamente ressaltada, principalmente em pocas de crise, quando decises no rotineiras so tomadas com freqncia. O apelo lealdade e misso torna-se o fator de coeso ou agregao entre os membros da organizao. Como a maioria das organizaes pblicas tem uma sobrevivncia relativamente garantida, devido ao apoio e a facilidade que as cerca, seu crescimento naturalmente concedido pela ambincia. Crescem sem necessidade de uma anlise concreta de relevncia em cada estgio de sua evoluo. Convivem mais facilmente com a ausncia de indicadores de desempenho, ajudadas pela represso interna da incerteza, que garante a tranqilidade institucional. Se os objetivos fossem mais bem definidos, maiores seriam o risco e a incerteza quanto possibilidade de alcan-los. Embora as estatsticas incrementais assegurem a imagem de crescimento, este no ocorre sem atender justificativa social da organizao e necessidade de sobrevivncia. A princpio, as entidades sem fins lucrativos se desenvolvem facilmente em termos de alcance dos propsitos para os quais foram criadas. A supresso da mentalidade comercial no perturba o crescimento da instituio, nem desvirtua o esprito social que originou sua criao. O crescimento constante e acentuado do custo fixo, comum nas organizaes pblicas, conduz, no entanto, em longo prazo, a presses na administrao financeira. Surge, assim, a necessidade da preocupao comercial, no como uma poltica revisionista, mas como uma poltica de auto-preservao, em que a necessidade de sobrevivncia e/ou a viabilidade financeira vo afetar os objetivos centrais e as prioridades da misso scio-econmica. b) O planejamento estratgico consiste num processo contnuo e sistemtico de olhar para fora e para frente da organizao, traando rumos para o futuro, e enfrentando riscos e incertezas. As organizaes pblicas, no entanto, possuem como uma das principais caractersticas a necessidade de transparecer externamente como ordenada, uniforme e consistente em todas as suas reas e aes. Isto ocorre porque essas entidades devem, em princpio, articular, agregar e processar eqitativamente os interesses e as preferncias de sua clientela. Ambigidades e prioridades, facilmente aceitas na empresa privada, tornam-se inaceitveis nas organizaes pblicas, pois poderiam implicar possveis preferncias a grupos especficos. Desta forma, o tratamento gerencial do planejamento tende a enfatizar as seguintes caractersticas, que diminuem a eficcia de sua ao: Reconciliao contnua com o passado: A atividade de planejar vai enfatizar a consistncia com o passado. Antes de se olhar para frente e saber o que se tem que fazer, olha-se para trs para saber o que tem que ser mantido. A ponte com o futuro tende a ser estabelecida por meio de modificaes incrementais do status quo, como simples variaes do passado, principalmente em incrementos numricos nos programas j existentes. O grande esforo gerencial concentrado em criar uma organizao estvel e perceber na ambincia externa os elementos que garantem a estabilidade. A anlise sistematizada e contnua de oportunidades e ameaas praticamente inexistente, o que torna a organizao pblica mais vulnervel a presses polticas externas. Mudanas so absorvidas internamente como um nus da sobrevivncia, mas no necessariamente aceitas por concordncia ou consenso. c) Gerncia da mudana os modelos de planejamento organizacional estratgico so, evidentemente, contaminados pelos valores do crescimento e desenvolvimento da organizao. Ressaltam as dimenses positivas da criatividade, da inovao e do engrandecimento das instituies, da mobilizao de recursos para o planejamento, sem atentar, muitas vezes, para a situao real de escassez aguda da instituio e da ambincia em que opera. Planejamento, no se faz em convivncia com a abundncia e a eficcia, mas com a escassez e a ineficincia. Alm disso, no caso das organizaes pblicas, onde se percebe o imobilismo, a escassez e a percepo da escassez aguda tornam-se importantes fatores que contribuem para a incapacidade de ao e de reao, justificando-a. Gera-se na organizao a ambincia de crise, ou seja, a inao ou impotncia para a soluo de problemas. A escassez real constitui a situao administrativa tpica do contexto de subdesenvolvimento, refletido na necessidade de enfrentar continuamente cortes oramentrios, dificuldades na obteno de recursos, redimensionamento da expanso, manuteno da sobrevivncia, e mesmo planejamento da contratao ou declnio da organizao. Gerencialmente, a percepo de escassez tende a ser aguada nas organizaes pblicas em que a administrao da despesa desvincula-se total ou excessivamente da administrao da receita. Embora grande parte das tcnicas oramentrias preconize tal separao por motivos gerenciais ou sociais, esta leva definio da despesa, independentemente do nvel da prestao do servio ou das receitas que dela advm.
4.3.1 Estruturas Organizacionais Mais Freqentes Em Hospitais Pblicos
Diferentemente de uma empresa de personalidade privada, em organizaes pblicas no existe uma continuidade de comando, pois os diretores, provedores ou presidentes so eleitos pela sociedade ou indicados como cargos de confiana do Estado. Evidentemente estes eleitos adquirem o status de serem diretores de uma organizao importante, principalmente em cidades pequenas, em que o hospital , em muitos casos, a maior empresa da cidade. A diretoria tambm nomeia um mdico para a diretoria clnica do hospital, que pode ser por indicao dos mdicos do corpo clnico ou por escolha poltica da prpria diretoria. Este mdico tem a funo de ser o responsvel tcnico do hospital e ser o elo de ligao entre a organizao e os mdicos, que em sua maioria so profissionais autnomos, no possuindo vnculo empregatcio e hierrquico com a organizao. Nesta formatao organizacional se observa que a figura do dono do negcio no est presente, e formando feudos de interesses dentro das organizaes. Estes feudos tentam conduzir a organizao conforme seus interesses. Perrow, (apud Lima, 1994), contribui com a distino entre objetivos oficiais e objetivos operacionais. Segundo este autor: Objetivos oficiais so os propsitos gerais da organizao tal como so descritos em relatrios, nas declaraes pblicas feitas por dirigentes e nos pronunciamentos das autoridades. Em contrapartida, o autor prope a utilizao de objetivos operacionais, aqueles que dizem o que a organizao est tentando fazer, independente do que oficialmente declarado como sendo os seus fins. Os objetivos operacionais esto relacionados com os interesses ou fins especficos de um grupo particular na organizao. Este o grupo dominante, aquele responsvel pela tarefa mais crtica da organizao num dado momento de seu desenvolvimento tecnolgico. Os objetivos operacionais so os objetivos desse grupo dominante. Refletem, assim, os imperativos da tarefa circunstancialmente mais importante. Ainda de acordo com Bacharach & Lawler (apud Lima, 1994), as organizaes so redes de grupos de interesses. Segundo estes autores, existem trs grupos crticos na organizao: a) Os grupos de trabalho (constitudos pela diviso do trabalho ou com a hierarquia organizacional); b) Os grupos de interesses (formado pela conscincia da coincidncia de objetivos e destinos da organizao); e c) As coalizes (grupos de interesses voltados para um objetivo comum). Para estes autores, os grupos de interesses esto permanentemente preocupados em influenciar as decises que interferem na sua posio na organizao. As coalizes so formadas por atores organizacionais que podem estabelecer relaes de troca e que detenham algum poder. Estas coalizes, segundo Lima (1994), no so grupamentos criados automtica e naturalmente pela estrutura da organizao, tais como os grupos de trabalho. Elas resultam destes grupos de trabalho e dos grupos de interesses, e so social e intencionalmente constitudas. No so partes da estrutura formal da organizao, mas sim produtos emergentes do processo informal de influncia que modificam permanentemente as manifestaes da estrutura formal da organizao. Mintzberg (1995) em Criando Organizaes Eficazes estrutura em cinco configuraes coloca que todas as atividades organizada do origem a duas exigncias fundamentais e oposta: a diviso do trabalho em vrias tarefas a serem executadas e a coordenao dessas tarefas para obter resultados. O modelo descrito por Mintzberg (1995) estrutura a organizao em cinco partes: a) Ncleo Operacional, que engloba aqueles participantes que perfazem o trabalho bsico relacionado diretamente com a produo de bens ou prestaes de servios; b) Cpula Estratgica, que encarregada de assegurar que a organizao cumpra sua misso de maneira mais eficaz, e tambm de satisfazer as exigncias daqueles que controlam ou de outra forma exercem poder sobre a organizao; c) Linha Intermediria, que a ligao da cpula estratgica ao ncleo operacional, formada pela cadeia de gerentes com autoridade formal; d) Tecnoestrutura, que so analistas incumbidos de padronizar a organizao, prestando servios organizao atuando sobre as tarefas dos outros, ficando fora do fluxo de trabalho operacional; e e) Assessoria de Apoio, que so as unidades especializadas, que foram criadas com o fim de dar apoio fora de seu fluxo de trabalho operacional.
Figura 3 As cinco partes bsicas da organizao. Fonte: Mintzberg, 1995
Note-se que o diagrama apresentado mostra uma pequena cpula estratgica ligada ininterruptamente ao ncleo operacional atravs de uma linha intermediria, ficando a tecnoestrutura e a assessoria de apoio separada e somente indiretamente influenciam o ncleo operacional. No que se refere a mecanismos de coordenao, Mintzberg (1995) abrange cinco maneiras fundamentais pelas quais as organizaes coordenam (concernentes, tambm, com o controle e com a comunicao) suas tarefas so: a) Ajustamento mtuo (processo de simples da comunicao informal); b) Superviso direta (superviso direta monitora o trabalho); c) Padronizao dos processos de trabalho (execues do trabalho so especificadas ou programadas); d) Padronizao dos resultados (os resultados do trabalho so padronizados); e) Padronizao das habilidades ou conhecimentos dos trabalhadores (o tipo de treinamento necessrio para executar o trabalho especificado).
Nas empresas comerciais, industriais e de prestao de servio que no so de rea de sade, a estrutura identificada por Mintzberg (1995) funciona perfeitamente, pois a cpula estratgica interage com a linha intermediria e com o ncleo operacional. Nos hospitais pblicos existe uma profunda linha divisria entre estas trs estruturas, ficando o gerente (administrador hospitalar) limitado nas suas aes, pois tem que se submeter a estratgia de uma cpula temporria (em funo da eleio e do mandato que a presidncia possui) e ainda estar sujeito a imposies feitas pelo ncleo operacional, no caso a rea mdica. Um administrador de um hospital criativo no tem o privilgio de ser o dono do negcio, onde poderia gerenciar baseado nas suas experincias pessoais e seus valores, em busca dos objetivos organizacionais, no participando, portanto, da cpula estratgica. Trazendo o modelo de Mintzberg (1995) podemos fazer a analogia com a estrutura apresentada pelos hospitais, onde temos: a) Ncleo operacional: Corpo mdico, servios mdicos terceirizados, enfermagem, atendentes de enfermagem; b) Cpula Estratgica: Provedoria, diretoria, conselhos administrativos e fiscais, presidncia, representantes da comunidade; c) Linha Intermediria: Gerente (administrador hospitalar), chefias mdicas, chefias de enfermagem, farmacutico, chefias em geral; d) Tecnoestrutura: Contador, Informtica, departamento de estatstica, setor de controle da qualidade, planejamento estratgico, pesquisa operacional; e) Assessoria de Apoio: Recursos humanos, assessoria jurdica, restaurante, relaes pblicas, servios terceirizados, portaria, lavanderia, administrao, transportes, faturamento, motoristas, caldeiras, cozinha, farmcia, maqueiros. Este tipo de estrutura, que Mintzberg (1995) chamou de Burocracia Profissional, evidencia o ncleo operacional como a parte chave da organizao (Mintzberg, 1995) e a padronizao de habilidades como o mecanismo principal de coordenao (Mintzberg, 1995), que obtida pelo delineamento e por padres que predeterminam o que para ser feito, diferenciando da burocracia mecanizada pelo fato de que a burocracia profissional enfatiza a autoridade de natureza profissional, o poder da percia (Mintzberg, 1995). O Ncleo Operacional tem um papel marcante, principalmente por que nesta parte da estrutura temos os servios mdicos terceirizados, que possuem grande influncia nos processos organizacionais e tambm no movimento financeiro da entidade, sendo processos que deveriam ser executados pelo prprio hospital e so delegados a terceiros. Isso provoca que os profissionais mdicos controlam seu prprio trabalho e tambm buscam o controle coletivo sobre decises administrativas que os afetam (Mintzberg, 1995), como admitir colegas ou distribuir recursos. A existncia destes servios mdicos terceirizados no ncleo operacional complica a gesto do hospital, pois no existe subordinao sobre estes servios.Outra parte tambm completamente elaborada a assessoria de apoio, mas esta enfocada muito mais como servindo o ncleo operacional. Na realidade, as estruturas administrativas de hospitais pblicos, quando comparadas aos modelos gerenciais profissionais, pecam em muitos aspectos, principalmente, quando definimos que o comando operacional destas organizaes est nas mos no daquele que realmente gere os recursos, e sim nas mos daqueles que tem o poder de decidir e que no convivem diariamente, minuto a minuto com os problemas e processos do hospital. Pode-se observar que o gerente (administrador hospitalar) encontra-se na Linha Intermediria, pois desta maneira que a sua atividade encarada nestas organizaes, onde a tomada de deciso e a participao nos planejamentos (quando existem) feita pela diretoria ou pelo corpo clnico, ficando o gerente, enquanto tcnico em administrao, posicionado em um segundo plano, sendo apenas o executor das aes e fazendo a ligao entre a cpula estratgica e o ncleo operacional. Observe-se, ainda, que apesar dos mdicos (corpo clnico em geral) estarem enquadrados no ncleo operacional tm mais poder de deciso que o administrador do hospital. Temos a situao em que a boa vontade das presidncias destas organizaes pblicas, quando no ofuscada por interesses particulares, no suficiente para suprir as necessidades administrativas, pois em muitas vezes so pessoas despreparadas tecnicamente e que, em geral, exercem outras atividades que lhes comprometem o tempo. Ou seja, mandam que as tarefas sejam executadas e no esto l para sentir o calor da luta. De outro lado, temos o corpo clnico, formado por mdicos que querem executar os seus trabalho e cumprir a sua misso de uma forma mais fcil e eficiente possvel, desprezando elementos bsicos administrativos como minimizao de custos, esquecendo que fazem parte de uma organizao com recursos financeiros limitados, e que os processos administrativos e operacionais esto l para serem cumpridos. O corpo mdico no est comprometido com a causa filantrpica. A desculpa dada pelos mdicos a respeito desses assuntos que a funo deles salvar vidas, e isso que realmente interessa. Os mdicos dizem que o administrador do hospital, que nem sempre um mdico (e muitas vezes uma pessoa escolhida politicamente pelo Conselho de Administrao, podendo tratar-se de um profissional capacitado ou uma pessoa que precise de um emprego e tenha laos com o grupo dominante), no tem condies tcnicas para decidir sobre quais os custos que podem ser alterados, quais as compras que podem ser feitas e como os processos operacionais tm que ser realizados. Eles enfatizam que a deciso sobre a vida e a sade dos pacientes de sua responsabilidade. Freidson (1998) coloca que o gerente (administrador hospitalar) ser motivado a pressionar seus mdicos a minimizar tanto os dias de hospitalizao do paciente quanto o uso de servios e instalaes. Por outro lado, pressupe, ainda, que os diagnsticos (parte central do mtodo clnico), so feitos com base em alguns conjuntos objetivos e estveis de critrios, sendo que os mdicos miram um resultado alvo e escolhem seus diagnsticos de acordo com ele. Assim, de acordo com Freidson (1998), se os mdicos quiserem que seu paciente permanea mais tempo no hospital do que o normal para um Grupo de Diagnstico Relacionado (GDR) escolhe um diagnstico em algum outro GDR que proporcione o reembolso que cubra esse prolongamento da internao. Entretanto, de acordo com Freidson (1998), na falta de um controle sobre os oramentos das organizaes e sobre os preos cobrados pelos mdicos, como ocorre no Canad e em outras partes, a chave para a conteno de custos o mdico, porque ele que autoriza ou receita o uso da maioria dos outros servios e bens relacionados. O objetivo, portanto, de muitos esforos, nos Estados Unidos, para controlar custos tem sido influenciar direta ou indiretamente os padres de prtica dos mdicos. Mas pouco desses esforos tem tido sucesso inquestionvel. Os hospitais pblicos seriam melhor geridos se houvesse o equilbrio entre os trs poderes, ficando predeterminadas as funes de cada um: a) Poltico funes relativas as decises macro, baseadas nas informaes obtidas juntos aos tcnicos de cada rea do hospital, se integrando a programas sociais junto comunidade; b) Mdico o corpo clnico tem que se preocupar com as aes relativas sade e execuo de atos ligados operacionalizao dos procedimentos mdicos, envolvendo toda a equipe operacional do hospital; c) Administrador Hospitalar o encarregado de dar apoio equipe mdica quanto gesto dos recursos materiais e de fornecer informaes necessrias aos polticos para a tomada de deciso, encarregando-se da gesto de pessoas e de materiais, envolvendo custos, receitas e metas. Certamente o equilbrio entre estes trs atores organizacionais na tomada de deciso seria de extrema importncia. Figura 4 O equilbrio da cpula estratgica
Fonte: Monografia de Jaime Gil Bernardes Entretanto, temos que nem sempre estes integrantes possuem os mesmos conhecimentos, o mesmo comprometimento, os mesmos interesses na organizao, ou as mesmas informaes necessrias e suficientes para tomada de deciso. O nivelamento de discrepncias e o tornar as pessoas semelhantes, polindo as arestas, a oferta de conhecimento de tcnicas administrativas aos profissionais mdicos (e a toda comunidade hospitalar), da mesma forma que os administradores tm que possuir conhecimentos profundos das rotinas inerentes aos servios de sade prestados nos hospitais, assim como os polticos tm que ter conhecimentos de ambos os assuntos. Com esta configurao formamos uma equipe com capacidade para gerir um hospital pblico, pelo agrupamento de diferenas, sem que estas diferenas faam com que cada membro fale uma linguagem diferente. Handy (1993) define que nas organizaes existem trs tipos positivos de poder a ser suscitados, se quisermos fazer com que as coisas aconteam (caso quisermos que as coisas no aconteam, invocamos algum poder negativo). Se no puder contar com nenhum deles, seremos, de fato, impotentes para atuar sobre os acontecimentos (exceto na invocao dos poderes negativos). So eles: a) Poder dos recursos exercer controle sobre a propriedade, bens e recursos financeiros; b) Poder da posio o ttulo, o papel, o grau de hierarquia dentro da organizao; c) Poder tcnico a posse do conhecimento, experincia ou capacidade. A poltica, de acordo com Handy (1993), a tentativa de proceder acumulao dos poderes referentes aos recursos e posio, a fim de aumentar a influencia na organizao. A maioria acredita que, se tivesse maior poder de ao, conseguiria fazer as coisas andarem melhor; outras vezes, porm, o que se quer o poder, ainda que de natureza predominantemente negativa (fazer as coisas no acontecerem), e para finalidades pessoais. No final, o poder tcnico o poder fundamental, aquele que subsiste, porque s a prpria pessoa pode destru-lo ou negligenciar-lhe a reciclagem. Morgan e Prestes Mota (apud Lima, 1994) colocam que as organizaes constituem sistemas polticos. Desconsiderar ou mesmo no tratar de forma explcita a vida poltica existente nas organizaes em nada ajuda os seus dirigentes e funcionrios a nelas agir para alcanar seus objetivos. A poltica na organizao pode ser considerada como tabu, disfuno, anomalia ou, na melhor das hipteses, algo opcional. Ela necessariamente inerente vida humana e, conseqentemente, dinmica organizacional. 5 CONCLUSO
Ao analisar a assistncia hospitalar, cuja atividade uma das mais complexas do setor tercirio pergunta-se o seguinte: ser que os nossos hospitais esto mais parecidos com bancos comerciais, preocupados mais com o lucro do que em prestar um servio de qualidade? o caso de hospitais privados. Ou simplesmente processar pacientes, como meros passivos corpos, doentes acamados? o caso dos hospitais pblicos. A precariedade da assistncia devido m gesto? O que seria a definio mais adequada de qualidade na empresa hospitalar? Ser que tem algo diferente dos outros tipos de empresas? Quando falamos em atividade hospitalar no sentido econmico, aqui em especial os hospitais pblicos, devemos fazer uma clara distino do econmico do social. O econmico indispensvel para financiar o Social, todavia, o capital no sobrepor-se ao social. nesse sentido que atravs deste trabalho defende-se uma completa reavaliao da estrutura organizacional de nossos hospitais pblicos. A pergunta como programar as tcnicas administrativas e de planejamento estratgico do atual sistema, fundamentados neste trabalho, com as interferncias da estrutura poltica? As instituies hospitalares tm o seu foco desviado, servindo a objetivos polticos e no a de salvaguardar o bem maior, a vida. Com o avano tecnolgico dos centros de diagnose, os servios hospitalares esto oferecendo apenas servios mais sofisticados, tratando apenas a doena e no o doente. Caracterstica que se verifica nos grandes complexos hospitalares, que acabam apenas processando corpos enfermos. A humanizao dos atendimentos deve ser revista pelas entidades competentes, com empenho de maior amplitude dos assistentes sociais e psiclogos, profissionais nem sempre presentes e valorizados no corpo clnico dos hospitais. Os hospitais costumam ser razoavelmente bem equipados tecnicamente, porm deficitrios em termos de capacitao de pessoal nos moldes de tratamento interpessoal dos seus clientes. Deste modo observa-se a gradativa migrao destas instituies governamentais de sade, pelo menos da classe mdia para cima, por instituies particulares, onde a fora motora o lucro. Neste direcionamento, a pergunta que fica ser que vamos perder de vista a funo social da sade por simples incompetncia de conhecimentos das expectativas da populao? Quanto a amplitude da eficcia das decises, no nvel estratgico, sobre a macro- ambincia da entidade hospitalar pblica o processo passa por mudana de idias pr- concebidas da filosofia que temos sobre as coisas pertencentes ao sistema governo. A conscientizao dos executores dos servios pblicos que devem realizar seu trabalho, tendo em mente, a verdadeira viso, misso e valor dentro da instituio e, a misso e objetivos da entidade perante a populao a quem prestam os servios, traduzindo suas aes em solues. Aos que servem aos clientes internos necessitam dos mesmos propsitos, daqueles que esto em contato com os clientes externos. A identificao dos processos parte da compreenso da misso da organizao. A qualidade o resultado final de uma interao complexa de gente e sistemas de apoio. Melhorar qualidade de servios um dos maiores desafios da atualidade. Desafio que diz respeito a todos os setores da economia e a todas as atividades da administrao pblica, pois satisfazer a necessidade de usurios , ou deveria ser, objetivo bsico de qualquer organizao. O emprego de mtodos mais modernos de gesto tem proporcionado ganhos simultneos de qualidade e produtividade. Conduzir com competncia a gesto da qualidade significa conquistar ndices crescentes de satisfao do usurio. Resulta tambm, na importncia estratgica que a qualidade tem assumido para empresas, setores econmicos e pases. Porm, os resultados obtidos em alguns setores da economia, no se distribuem com uniformidade. O movimento concentra-se na indstria, particularmente nos setores mais expostos competio. Os avanos da qualidade e do planejamento estratgico tm alcanado alguns segmentos de servios, por exemplo, finanas e transportes, dentre outras. Infelizmente a atividade hospitalar encontra-se entre os retardatrios, e o atraso no setor pblico o mais grave, pois atinge a maior parcela da populao, que no tem a opo da escolha. Ao concluir o trabalho, dentro desta ideologia do desenvolvimento da administrao de servios hospitalares, nessa tica de administrao de servios, que vem de encontro s necessidades da populao, no se pretende deixar uma receita, mas sim uma orientao a ser trilhada e aperfeioado nesta complexa e dinmica atividade, cujos resultados devem ser equalizados entre os fatores econmicos, polticos, culturais e sociais. Pois cabe aos Gestores de Hospitais, atravs de aes conjuntas de seus profissionais das diversas reas, devolver o indivduo ao seio da sua famlia, tornando-o economicamente produtivo e gerador de renda, retro-alimentando o sistema macro e micro-econmico. Acredito que a conjugao das tcnicas de administrao de servios a um plano estratgico de longo prazo, aliado ao plano ttico-operacional e com uma unidade estratgica de planejamento e gesto poder finalmente promover as oportunidades reais aos Hospitais pblicos e estes populao para a qual se justifica o investimento.
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