Hipertensin arterial

Fecha de la ltima revisin: 24/02/2012

ndice de contenidos
1. De qu hablamos?
2. Otras definiciones de HTA
3. Cribado de la HTA: a quin tomar la
PA?
4. Actitud tras la toma inicial de la PA
5. Qu estudios debemos hacer a los
pacientes hipertensos?
6. Clasificacin de la HTA
7. Cules son los objetivos de PA?
8. Cmo tratar y controlar la hipertensin?
9. Seguimiento del paciente hipertenso
10. Remisin al nivel secundario
11. Tratamiento de otros factores de riesgo
asociados
12. Bibliografa
13. Ms en la red
14. Autores
15.

De qu hablamos?
La distribucin de la presin arterial (PA) en la poblacin y su relacin con el riesgo
cardiovascular parecen ser continuos, pero la prctica asistencial y la toma individualizada
de decisiones requieren una definicin operativa. Por ello, la definicin de hipertensin
arterial (HTA) es convencional, es decir, establecida por acuerdo entre expertos (De la
Sierra, 2008; SEH-LELHA, 2005).
Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la presin arterial sistlica (PAS)
y/o las de la presin arterial diastlica (PAD), medidas en la consulta, son de forma
mantenida iguales o mayores a 140/90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18
aos (Mancia, 2007; Chobanian, 2003; SEH-LELHA, 2005) o iguales o mayores a las
correspondientes al percentil 95 de los nios de su edad en los menores de 18 aos (tabla 1)
(MSC, 1996; Lurbe, 2010). El diagnstico de HTA se basa en una media de dos o ms
determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada [ver Toma de la presin arterial e
instrumentos de medida de la seccin de Tcnicas en Atencin Primaria de Fisterra] en
cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta, separadas varias semanas. Esto
no es necesario si la PA inicial es > 180 y/o 110 mmHg.

Tabla 1. Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los nios espaoles
Grupo de edad Hombres Mujeres

PAS PAD PAS PAD

2 aos 110 66 110 66

3-5 aos 114 70 114 68

6-9 aos 124 78 124 76

10-12 aos 128 80 130 80

13-15 aos 136 82 132 80

16-18 aos 142 84 134 80

Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996.
Para ayudar a establecer el diagnstico podran emplearse tcnicas complementarias, como
es la automedida de la presin arterial (AMPA) [ver Automedida de la presin arterial
(AMPA) en Guas Fisterra], efectuada en el domicilio por el paciente o sus allegados, o la
monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA), en la que un dispositivo
automtico toma la PA al paciente de forma programada durante sus actividades habituales
(tabla 2, figura 1) [ver Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA) en Guas
Fisterra]. La tcnica ms precisa es la MAPA, pero ambas son ms representativas de los
valores de PA, ms reproducibles y presentan una mejor correlacin con la afectacin de
los rganos diana y la mortalidad cardiovascular (CV) que la PA clnica (Hansen, 2005).
La gua NICE 2011 recomienda ofrecer la realizacin de la MAPA (o de la AMPA cuando
se rechace o no se tolere la MAPA) a todos los pacientes con PA > 140/90 mmHg en la
consulta de forma mantenida (en al menos 3 visitas) para confirmar el diagnstico.
Tabla 2. Valores de normalidad de PA en mmHg segn los distintos tipos de medida (Mancia, 2007)
MAPA
Media de 24 horas 125-130/80 mmHg
Media diurna 130-135/85 mmHg
Media nocturna 120/70 mmHg
AMPA Promedio de las lecturas de varios das 130-135/85 mmHg
PAC Presin arterial en la consulta 140-90 mmHg


Figura 1.
Contribucin de la AMPA y MAPA al diagnstico de la HTA.

Otras definiciones de HTA
(Mancia, 2007; Chobanian, 2003; NICE, 2011; SEH-LELHA, 2005).
HTA en el embarazo. Existencia en una gestante, previamente normotensa, de valores de
PAS 140 mmHg y/o PAD 90 mmHg a partir de la semana 20 de embarazo en dos
tomas separadas al menos 6 horas, con valores de proteinuria negativos. La PA se
normalizar antes de la 12 semana despus del parto (NHBPEP, 2000).
HTA aislada en la consulta o clnica aislada (antes denominada de bata blanca).
HTA hallada nicamente en la consulta (PA 140/90 mmHg), con PA normal en la MAPA
(media de 24 horas y media diurna) o en la AMPA.
HTA ambulatoria aislada o hipertensin enmascarada. La PA es normal en la consulta
(< 140/90 mmHg), pero sus valores estn elevados en la MAPA o en la AMPA. Los
pacientes que la presentan tienen mayor prevalencia de lesin en los rganos diana y de
factores de riesgo metablicos que la poblacin normotensa.
HTA resistente. PAS 140 y/o PAD 90 mmHg en pacientes con un buen cumplimiento
del tratamiento y que reciben triple terapia farmacolgica a dosis adecuada, siendo uno de
los medicamentos empleados un diurtico.
Cribado de la HTA: a quin tomar la PA?
Se aconseja el cribado de la HTA mediante una estrategia oportunista (toma de la PA en la
consulta a los pacientes que acudan por cualquier motivo) con la periodicidad recomendada
en el Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la Salud en Atencin Primaria
espaol (Maiques Galn, 2009). El cribado poblacional (realizacin de campaas para la
toma sistemtica de PA en la poblacin general) no aumenta la cobertura de la poblacin
valorada ni la deteccin de personas con HTA (Rotaeche del Campo, 2008).

Actitud tras la toma inicial de la PA
Ante una toma aislada de PA, el JNC-6 propuso en 1997 la actuacin a seguir que se
expone en la figura 2. Cuando la PA es < 130/85 mmHg, seguimos las recomendaciones del
PAPPS.
El plan de seguimiento puede modificarse segn la informacin fiable disponible acerca de
la medicin anterior de la PA, de otros factores de riesgo cardiovascular (RCV) o de
enfermedades de rganos diana (Mancia, 2007).

Figura 2.
Actitud tras la toma inicial de la PA.
Qu estudios debemos hacer a los pacientes
hipertensos?
(Mancia, 2007; Rotaeche del Campo, 2008; Chobanian, 2003; MSC, 1996; SEH-LELHA,
2005).
La evaluacin inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos:
Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud.
Buscar la existencia de causas tratables de HTA.
Valorar la presencia de afectacin de rganos diana y/o de enfermedades
cardiovasculares (ECV).
Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronstico y
tratamiento.
Evaluar el estilo de vida del paciente.
Para ello se recomienda realizar:
Anamnesis
Antecedentes familiares de: HTA, enfermedad cardiovascular, muerte sbita,
enfermedad renal, diabetes, dislipemia, gota.
Hbitos: dieta (especialmente ingesta de sal y de grasas); consumo de alcohol, caf
o tabaco; ejercicio fsico.
Toma de medicamentos.
Historia previa de HTA: motivo de diagnstico, duracin, evolucin, cifras ms
altas de PA, tratamientos previos.
Antecedentes personales o sntomas actuales relacionados con la posible naturaleza
secundaria de la HTA [ver Hipertensin arterial secundaria en Guas Fisterra].
Sntomas de afectacin de rganos diana:
o Neurolgica: cefalea, mareos, vrtigo, disminucin de la libido, disminucin
de fuerza y/o debilidad en miembros.
o Cardiovascular: dolor torcico, palpitaciones, disnea, ortopnea, edemas,
claudicacin intermitente, frialdad en extremidades.
o Renal: poliuria, nicturia, hematuria.
o Ocular: alteraciones de la visin.
Exploracin fsica
Peso. Talla. ndice de masa corporal. Permetro abdominal.
Cuello: valoracin de las cartidas, yugulares y tiroides.
Auscultacin cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos,
chasquidos, 3
er
y 4 tonos, aumento del tamao cardiaco.
Auscultacin pulmonar: estertores, broncoespasmo.
Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares.
Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplteos y pedios, soplos
femorales.
Examen de la piel y exploracin neurolgica, si la anamnesis lo sugiere.
Exploraciones complementarias
Anlisis de sangre: hemograma, glucosa, colesterol total, LDL y HDL,
triglicridos, creatinina, filtrado glomerular (calculado preferentemente segn la
frmula MDRD) o aclaramiento de creatinina, cido rico, sodio y potasio.
Anlisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria.
Electrocardiograma (ECG): se valorar especialmente la presencia de hipertrofia
ventricular izquierda (HVI); tambin las alteraciones del ritmo, de la conduccin o
de la repolarizacin.
Hipertrofia de ventrculo izquierdo:
o Criterios de Cornell:
R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres)
R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres)
o Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 o V6 > 38 mm
Para el diagnstico de HVI se recomienda utilizar simultneamente dos criterios, si
bien la presencia de uno solo de ellos es suficiente. Si se dispone de un
electrocardigrafo que mida la duracin del complejo QRS en ms, puede utilizarse
el producto de Cornell [(R en AVL + S en V3 en hombres y + 6 en mujeres)
duracin del QRS > 2.440 mm ms)], con lo que aumenta la sensibilidad en la
deteccin de la HVI.
ndice tobillo-brazo: al menos en pacientes con sntomas de isquemia arterial
durante el ejercicio.
Fondo de ojo: exploracin obligatoria en los pacientes con HTA grado 3 o cuando
se asocia diabetes y recomendable en el resto.
Radiografa de trax: indicada si hay otros datos clnicos que la justifiquen
(insuficiencia cardaca, sospecha de coartacin artica...).
Ecografa abdominal: indicada en
o Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal.
o HTA + patologa nefrourolgica asociada.
o Auscultacin de soplos abdominales o lumbares.
o HTA grave de aparicin brusca.
Ecocardiografa: indicada en
o HTA + sospecha de cardiopata, disfuncin cardaca o enfermedad
coronaria.
o Pacientes con disfuncin ventricular izquierda, cuando se ha observado
algn cambio en la situacin clnica o para ayuda en el tratamiento.
o ECG con signos graves de HVI y sobrecarga ventricular izquierda.
o HTA grado 1 con criterios de HVI en el ECG.
o ECG sospechoso pero no diagnstico de HVI.
o ECG negativo para HVI en pacientes que planteen dudas sobre la
instauracin o modificacin del tratamiento farmacolgico (por ejemplo,
HTA grado 1 sin factores de riesgo cardiovascular ni afectacin de rganos
diana).
o HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectacin de rganos diana.
Clasificacin de la HTA
Despus del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTA por:
1. Las cifras de HTA: seguimos las directrices conjuntas de la Sociedad Europea de
Hipertensin y de la Sociedad Europea de Cardiologa (Mancia, 2007).
Tabla 3. Clasificacin de la HTA por sus cifras (Mancia, 2007)
Categora PAS (mmHg) PAD (mmHg)
ptima < 120 y < 80
Normal 120-129 y/o 80-84
Normal-Alta 130-139 y/o 85-89
HTA grado 1 140159 y/o 9099
HTA grado 2 160179 y/o 100-109
HTA grado 3 180 y/o 110
HTA sistlica
aislada
140 y < 90
2.
3. Cuando las cifras de PAS y de PAD estn en categoras distintas, debe seleccionarse
la categora ms elevada para clasificar el estado de la PA.
4. Su etiologa: en esencial (90-95%) o secundaria [ver Hipertensin arterial
secundaria en Guas Fisterra].
5. El riesgo cardiovascular del paciente: seguimos los criterios de las ESH-ESC de
2007 (Mancia, 2007).
Tabla 4. Riesgo cardiovascular de paciente hipertenso (Mancia, 2007)
Factores de
riesgo
cardiovascular
(FRCV)
o Niveles de PAS y PAD
o Presin del pulso (en ancianos)
o Hombres > 55 aos
o Mujeres > 65 aos
o Tabaquismo
o Dislipemia
Colesterol total > 190 mg/dl o
C-LDL > 115 mg/dl o
C-HDL en hombres (H) < 40 ,
mujeres (M) < 46 mg/dl o
TG > 150 mg/dl
o Historia de enfermedad cardiovascular
prematura en familiar de 1
er
grado:
En familiares hombres < 55 aos
En familiares mujeres < 65 aos
o Obesidad abdominal (permetro abdominal):
En hombres > 102 cm
En mujeres > 88 cm
o Glucosa basal alterada en ayunas: 102-125
mg/dl
o Prueba de tolerancia a la glucosa alterada
El conjunto de 3 de los 5 factores siguientes indica
la presencia de sndrome metablico (SM):
o Obesidad abdominal
o Glucemia basal alterada
o PA 130/85 mmHg
o Colesterol-HDL bajo
o Aumento de triglicridos
Deterioro
orgnico
subclnico (DO)
o Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o
ecocardiograma)
o Engrosamiento de la pared carotdea (espesor
ntima-media > 0,9 mm) o placa
aterosclertica
o Velocidad onda de pulso cartida-femoral >
12 m/s
o ndice tobillo/brazo < 0,9
o Incremento ligero de la creatinina srica (H:
1,3-1,5 mg/dl; M: 1,2-1,4 mg/dl)
o Disminucin del filtrado glomerular* (< 60
ml/min/1,73 m
2
) o del aclaramiento de
creatinina** (< 60 ml/min)
o Microalbuminuria (30-300 mg/24h;
albmina-creatinina: H > 22 mg/g; M > 31
mg/g
Diabetes
o Glucosa plasmtica basal > 126 mg/dl en
medidas repetidas o glucosa plasmtica
postsobrecarga oral > 198 mg/dl
Enfermedad
cardiovascular o
renal
o Enfermedad cerebrovascular:
Ictus isqumico
Hemorragia cerebral
Ataque isqumico transitorio
o Enfermedad cardaca:
Infarto de miocardio
Angina
Revascularizacin coronaria
Insuficiencia cardaca congestiva
o Enfermedad renal:
Nefropata diabtica
Deterioro renal (creatinina H > 1,5
mg/dl; M > 1,4 mg/dl)
Proteinuria (> 300 mg/24h)
o Enfermedad vascular perifrica
o Retinopata avanzada:
Hemorragias o exudados
Edema de papila
Frmulas para la estimacin de la tasa de filtrado glomerular en
adultos:
*Frmula abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal
Disease):
Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m
2
)= 186,3 (Cr srica)
-1,154
Edad
-
0,203
(0,742 si mujer) (1,21 si raza negra)
[Edad en aos y Cr plasmtica en mg/dl]
**Frmula de Cockroft y Gault
(140-Edad) Peso (Kg)
Aclaramiento de creatinina (ml/min)= -----------------------------------------
--- (0,85 si mujer)
72 Creatinina plasmtica
Edad en aos, Cr plasmtica en mg/dL y peso en kilos
6.

Tabla 5. Estratificacin del riesgo cardiovascular (Mancia, 2007)
Presin arterial (mmHg)
Otros
factores de
riesgo
(FR)
Normal
PAS: 120-
129
PAD: 80-84
Normal-
Alta
PAS:
130-139
Grado 1
PAS: 140-
159
PAD: 90-99
Grado 2
PAS: 160-
179
PAD: 100-
Grado 3
PAS
180
PAD
PAD:
85-89
109 110
Sin otros
FR
Riesgo
basal
Riesgo
basal
Riesgo
bajo
Riesgo
moderado
Riesgo
alto
1-2 FR
Riesgo
bajo
Riesgo
bajo
Riesgo
moderado
Riesgo
moderado
Riesgo
muy
alto
> 3 FR
SM, DO
o
Diabetes
Riesgo
moderado
Riesgo
alto
Riesgo
alto
Riesgo
alto
Riesgo
muy
alto
Enf CV o
renal
Riesgo
muy alto
Riesgo
muy
alto
Riesgo
muy alto
Riesgo
muy alto
Riesgo
muy
alto
SM: Sndrome metablico. DO: Deterioro orgnico subclnico.

7. Los trminos riesgo bajo, moderado, alto y muy alto se utilizan para indicar un
riesgo absoluto aproximado de padecer en 10 aos enfermedades cardiovasculares
graves (muerte de causa cardiovascular, ictus no mortal o infarto de miocardio no
mortal), segn los criterios de Framingham (Anderson, 1991) o enfermedades
cardiovasculares mortales, segn la tabla SCORE (Conroy, 2003).
Tabla 6. Riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares en los siguientes 10 aos (Mancia, 2007)

Enfermedad cardiovascular grave
(Framingham)
Enfermedad CV mortal
(tabla SCORE)
Bajo < 15% < 3%
Moderado 15-20% 3-4%
Alto 20-30% 5-9%
Muy alto > 30% > 9%

Cules son los objetivos de PA?
Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes
(Mancia, 2009; NICE 2011):
Por debajo de 140/90 mmHg (recomendable: entre 130-139 y 80-85 mmHg) en
pacientes < 80 aos.
Por debajo de 150/90 mmHg en los pacientes 80 aos. Valores de 140-145 mmHg
de PAS pueden ser aceptables, si se toleran (Aronow , 2011).
La recomendacin de guas previas para bajar el objetivo de PAS (< 130
mmHg) en diabticos y en pacientes de muy alto riesgo CV (con eventos CV previos o
enfermedad renal) puede ser acertada, pero no est apoyada de modo consistente por
ensayos clnicos aleatorizados (ESH, 2009).
En pacientes diabticos de tipo 2 con alto riesgo CV, la reduccin de la PAS < 120 mmHg
puede aumentar los efectos adversos sin disminuir significativamente la
mortalidad (Cushman, 2010).
Cmo tratar y controlar la hipertensin?
De la Sierra, 2008; Mancia, 2007; Rotaeche del Campo, 2008; Chobanian, 2003; SEH-
LELHA, 2005)
Modificaciones del estilo de vida
Deberan recomendarse a todos los hipertensos, aunque no existen estudios que demuestren
que sean capaces de prevenir el desarrollo de complicaciones cardiovasculares. Las que han
demostrado reducir la presin arterial son las siguientes:
Descenso de peso en personas con sobrepeso u obesidad.
Disminucin del consumo de alcohol: menos de 30 g al da en hombres y de 20 g
en mujeres.
Reduccin de la ingesta de sodio (menos de 6 g de sal comn al da).
Ejercicio fsico moderado aerbico e isotnico (andar, correr, nadar, bailar, aerobic,
ciclismo...) practicado de forma regular y gradual, durante 30-45 minutos al da, la
mayora de los das de la semana.
Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en potasio y calcio.
Se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales, con disminucin de la ingesta
total de grasas y de la proporcin de grasas saturadas. Se recomienda comer ms
pescado.
La supresin del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para disminuir el
riesgo cardiovascular global.
Tratamiento farmacolgico
En ensayos frente a placebo, el tratamiento antihipertensivo disminuye la morbimortalidad
cardiovascular, tanto en pacientes jvenes con HTA sistlica y diastlica, como en
pacientes de edad avanzada con HTA sistlica aislada. El beneficio es evidente tanto en
hombres como en mujeres y se ha demostrado con las principales clases teraputicas de
antihihipertensivos (De la Sierra, 2008).
Tabla 7. Inicio del tratamiento antihipertensivo
Presin arterial (mmHg)
Otros Normal Normal-Alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
factores de
riesgo (FR)
PAS: 120-
129
PAD: 80-84
PAS: 130-139
PAD: 85-89
PAS: 140-159
PAD: 90-99
PAS: 160-
179
PAD: 100-
109
PAS 180
PAD 110
Sin otros
FR
No
intervencin
No intervencin
CEV varios meses* +
frmacos si PA elevada
CEV +
frmacos
CEV +
frmacos
1-2 FR CEV CEV
CEV varias semanas**
+ frmacos si PA
elevada
CEV +
frmacos
CEV +
frmacos
> 3 FR
SM, DO o
diabetes
CEV CEV
CEV + frmacos
CEV +
frmacos
CEV +
frmacos
CEV
CEV +
frmacos
Enf CV o
renal
CEV +
frmacos
CEV +
frmacos
CEV + frmacos
CEV +
frmacos
CEV +
frmacos
CEV: cambios en el estilo de vida. Fuentes: De la Sierra, 2008; Mancia, 2007.
Las pruebas procedentes de ensayos clnicos en relacin con el tratamiento farmacolgico en
pacientes no hipertensos con eventos cardiovasculares previos (enfermedad cerebrovascular,
enfermedad coronaria) son controvertidas y deben completarse ms estudios antes de que puedan
hacerse recomendaciones firmes (Mancia, 2009).
No hay estudios prospectivos en cuanto al tratamiento farmacolgico en este grupo de pacientes.
En ellos, el dao orgnico subclnico puede no conducir invariablemente a una situacin de alto
riesgo cardiovascular y no se sabe con qu frecuencia ocurre esto (Mancia, 2009).
En pacientes diabticos con PA normal-alta parece prudente recomendar el inicio del
tratamiento farmacolgico si hay dao orgnico subclnico, particularmente microalbuminuria o
proteinuria (Mancia, 2009).

Aunque las pruebas derivadas de ensayos clnicos son escasas, parece razonable recomendar en
los pacientes con HTA de grado 1 con bajo o moderado riesgo el inicio de la terapia
medicamentosa despus de un periodo adecuado de cambios en el estilo de vida (Mancia, 2009).
Podran ser tiempos de espera lmite aceptables antes de iniciarlo *6 meses (si no tienen otros
factores de riesgo cardiovascular) y **6 semanas (si tienen 1-2 factores de riesgo cardiovascular
asociados (De la Sierra, 2008).

a) Monoterapia. Con cualquiera de los siguientes grupos de medicamentos, segn
las directrices ESH-ESC (Mancia, 2007):
Diurticos: segn las recomendaciones conjuntas de la OMS y la Sociedad
Internacional de HTA (Whitworth, 2003) y las del JNC-7 (Chobanian, 2003),
deberan ser considerados los medicamentos de primera eleccin en la mayora de
los pacientes que no tengan indicaciones obligatorias para el empleo de otra clase de
frmacos, basndose en los resultados de los ensayos clnicos, la disponibilidad y el
coste. Los diurticos de eleccin son las tiazidas a dosis bajas.
Beta bloqueantes (BB).
Calcioantagonistas (CA).
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA).
Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II).
Todas estas clases de medicamentos pueden considerarse adecuadas para el inicio y el
mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, ya que no difieren de forma significativa
en su capacidad para reducir la PA y tampoco hay todava pruebas indiscutibles de que
difieran en su capacidad protectora del riesgo CV o de eventos CV especficos, pues sta
depende fundamentalmente del descenso de la PA al margen del mecanismo por el que se
consiga. Cada clase tiene contraindicaciones y tambin efectos favorables en situaciones
clnicas especficas y su eleccin debe hacerse teniendo en cuenta estos factores (Mancia,
2009).
Podra iniciarse el tratamiento farmacolgico con monoterapia en las siguientes situaciones
(Mancia, 2007):
HTA de grado 1.
Bajo-moderado riesgo CV.
Si no se obtiene control de la PA en 1-2 meses y existe una respuesta parcial al
medicamento, puede aumentarse la dosis o aadirse otro frmaco a dosis bajas. Si existe
escasa o nula respuesta al frmaco inicial (descenso de PA < 10 mmHg), podra repetirse el
ciclo con un frmaco de otra clase distinta (Mancia, 2007).
La adicin de un frmaco de otra clase al inicialmente prescrito podra ser la opcin ms
recomendable, ya que al obtenerse un mejor control de la PA con la terapia combinada a
dosis bajas que con la monoterapia a dosis plenas se estimula la adherencia del paciente al
tratamiento y, adems, se alivia un gran nmero de efectos secundarios, muchos de ellos
dependientes de la magnitud de las dosis (Mancia, 2009).

b) Terapia combinada:
Podra iniciarse el tratamiento farmacolgico con terapia combinada en las
siguientes situaciones (Mancia, 2007; SEH-LELHA, 2005):
o HTA de grado 2 o 3
o Alto-muy alto riesgo CV
o
En pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular la terapia combinada inicial
de un IECA y un CA sera preferible a la de un IECA y un diurtico tiazdico
(Jamerson, 2008).
Dado que los diurticos tiazdicos y los betabloqueantes tienen efectos
dismetablicos, que son ms pronunciados cuando se administran en combinacin,
sta debe evitarse en pacientes con sndrome metablico y cuando hay alto riesgo de
incidencia de diabetes (De la Sierra, 2008; Mancia, 2007; SEH-LELHA, 2005). La
asociacin s puede ser adecuada en combinacin con ms frmacos en el
tratamiento de la HTA resistente o de pacientes con enfermedad cardiovascular.
Los frmacos que actan en la va de la inhibicin directa de la renina son los
nicos tipos de antihipertensivos nuevos disponibles recientemente para su uso
clnico. Reducen la PA en monoterapia, pero son especialmente tiles en
combinacin con otros agentes antihipertensivos (Mancia, 2009), aunque no
tenemos datos todava de prevencin de eventos cardiovasculares con su uso en la
terapia combinada (Gradman, 2010). El nico frmaco de esta clase aprobado
actualmente para su utilizacin en Espaa es el aliskiren.
Los diurticos ahorradores de potasio, los -bloqueantes adrenrgicos perifricos y
los agentes centrales (del tipo de los
2
-bloqueantes adrenrgicos y de los
moduladores del receptor I
2
de la imidazolina) pueden ser tiles en las terapias
combinadas (De la Sierra, 2008; SEH-LELHA, 2005), pero no son de eleccin en la
monoterapia.
La asociacin IECA/ARA II presenta una dudosa potenciacin de beneficios y
produce un aumento de efectos secundarios importantes. Los beneficios especficos
que produce en pacientes nefrpatas con proteinuria, debido a un superior efecto
antiproteinrico, deben confirmarse en estudios basados en eventos vasculares
(Mancia, 2009).
La asociacin de BB e IECA o ARA-II no es sinrgica desde el punto de vista
antihipertensivo, pero puede estar indicada en muchos casos de insuficiencia
cardiaca o de prevencin secundaria de cardiopata isqumica (De la Sierra, 2008).
La asociacin de IECA /ARA II + Diurtico ahorrador de potasio puede conllevar
riesgo de hiperpotasemia (SEH-LELHA, 2005) y la de CA no dihidropiridnico +
Betabloqueante puede ocasionar bradicardia importante (Gradman, 2010).
La modificacin cronoteraputica de la administracin de medicamentos
antihipertensivos utilizados en combinacin, con la toma de al menos uno de los
antihipertensivos al acostarse, en comparacin con la toma convencional de todo el
tratamiento por la maana, ha demostrado que disminuye la morbi-mortalidad
cardiovascular (Hermida, 2010).
Tabla 8. Combinaciones de medicamentos antihipertensivos
De eleccin
IECA + Diurtico tiazdico
ARA II + Diurtico tiazdico
IECA + CA
ARA II + CA
CA dihidropiridnico + Diurtico tiazdico
CA dihidropiridnico + Beta-bloqueante

Aceptables
Diurtico tiazdico + Betabloqueante
Diurtico tiazdico + Diurtico ahorrador de
potasio
Inhibidor de la renina + Diurtico tiazdico
Inhibidor de la renina + ARA II*

Menos efectivas
IECA + ARA II
IECA + Beta-bloqueante
ARA II + Beta-bloqueante
Agentes de accin central + Betabloqueante

No recomendadas (su empleo requiere mucha
precaucin)
IECA/ARA II + Diurtico ahorrador de potasio
CA no dihidropiridnico + Betabloqueante
*En diciembre de 2011 se suspendi el estudio
ALTITUDE, ensayo clnico controlado frente a placebo
que inclua pacientes con diabetes tipo 2 y alteracin renal
y/o enfermedad cardiovascular, que tenan controlada la
PA. En los pacientes que recibieron aliskiren asociado a
IECA o ARA II se observ un aumento de la incidencia de
ictus no mortales, complicaciones renales, hiperpotasemia
e hipotensin.
Fuentes: Aronow , 2011; Gradman, 2010; Rabi, 2011;
Mancia, 2007; Mancia, 2009; NICE, 2011; semFYC,
2011.

c) Tres frmacos: diurtico + 2 frmacos de las asociaciones recomendadas.
La asociacin de un IECA o ARA II, con un CA y un diurtico tiazdico puede ser una
combinacin razonable de tres frmacos, aunque pueden incluirse medicamentos de otras
clases, como los beta y alfabloqueantes, en algunas circunstancias clnicas (Mancia, 2009;
NICE 2011; semFYC, 2011).
Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas (MSC, 1996).
En cada paso probar de 1 a 2 meses. Este plazo se puede acortar en la HTA de grado 3
(SEH-LELHA, 2005).
Si no se logra el control de la HTA mediante el empleo de tres frmacos asociados en 1-3
meses, estaramos ante una HTA resistente cuya causa debe estudiarse.
Reduccin de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusin en los rganos diana, que
est bien controlada al menos durante 1 ao (JNC-6, 1997; MSC, 1996). Se ir
disminuyendo la dosis cada 4 semanas.
Tabla 9. Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA segn las situaciones clnicas
(Mancia, 2007)
Dao orgnico
subclnico
HVI
Aterosclerosis
asintomtica
Microalbuminuria
Disfuncin renal
IECA, CA, ARA II
IECA, CA
IECA, ARA II
IECA, ARA II

Eventos clnicos
Ictus previo
Infarto de miocardio
previo
Angina de pecho
Insuficiencia cardaca
Fibrilacin auricular
recurrente
Fibrilacin auricular
permanente
Insuficencia
renal/Proteinuria
Enfermedad arterial
perifrica
Cualquier antihipertensivo
BB, IECA, ARA II
BB, CA
Diurticos, BB, IECA,
ARA II, antialdosternicos
IECA, ARA II
BB, CA no
dihidropiridnico
IECA, ARA II, diurticos
de asa
CA

Situaciones
especiales
HSA (anciano)
Sndrome metablico
Diabetes mellitus
Embarazo
Raza negra
Diurticos, CA
IECA, ARA II, CA
IECA, ARA II
CA, metildopa, BB
Diurticos, CA

ARA II: Antagonistas del receptor de la angiotensina II; BB: Betabloqueantes; CA:
calcioantagonistas; HSA: Hipertensin sistlica aislada; IECA: Inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina.
Tabla 10. Medicamentos antihipertensivos ms utilizados
Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA
II): candesartn, eprosartn, irbesartn, losartn,
olmesartn, telmisartn, valsartn



subir
Seguimiento del paciente hipertenso
(Mancia, 2007; Rotaeche del Campo, 2008; MSC, 1996; SEH-LELHA, 2002; SEH-
LELHA, 2005)
Una vez iniciado el tratamiento farmacolgico, se recomienda realizar visitas cada 2-4
semanas para ajustarlo hasta que se consiga una PA correcta.
Bloqueadores adrenrgicos
Alfa: doxazosina
Beta:
o Cardioselectivos: atenolol, bisoprolol,
celiprolol, metoprolol, nebivolol
o No cardioselectivos: propranolol
Alfa-beta: carvedilol, labetalol
Bloqueadores de los canales del calcio
Dihidropiridnicos: amlodipino, felodipino,
lacidipino, lercanidipino, manidipino,
nifedipino, nitrendipino
No dihidropiridnicos: diltiazem, verapamilo
Diurticos
Tiazdicos: clortalidona, hidroclorotiazida,
indapamida
De asa: furosemida, torasemida
Ahorradores de potasio: amilorida,
eplerenona, espironolactona
Inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina (IECA): captopril, enalapril, fosinopril,
lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril
Inhibidores directos de la renina: aliskiren
Moduladores de los receptores imidazlicos II:
moxonidina
Simpaticolticos de accin central: clonidina,
metildopa
Vasodilatadores arteriales: hidralazina, minoxidilo
Fuentes: Mancia, 2007; Rotaeche del Campo, 2008;
Chobanian, 2003; SEH-LELHA, 2005.

Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 o 2, una vez alcanzado el objetivo de control
de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan repercusin visceral significativa,
pueden ser revisados cada 3-6 meses, por parte de enfermera y una vez al ao en la
consulta mdica.
La frecuencia de los controles podr incrementarse dependiendo de las circunstancias
individuales: cifras de PA (ms frecuentes en la HTA grado 3), enfermedades asociadas,
grado de riesgo cardiovascular, tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del
mismo, etc.
Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al paciente a las 2-3
semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo.
Actividades a realizar en las visitas de seguimiento (JNC-6, 1997; MSC, 1996; SEH-
LELHA, 2002)
Consulta de enfermera:
o Anamnesis:
Sntomas de HTA y/o sus complicaciones.
Otros factores de riesgo cardiovascular.
Hbitos nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de sal),
dieta y ejercicio.
Cumplimiento del tratamiento.
Efectos secundarios de la medicacin.
Toma de medicamentos que eleven la PA.
o Examen fsico:
PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad); frecuencia y
ritmo cardaco (especialmente cuando se tomen frmacos que puedan
modificarlos).
Educacin sanitaria.
Consulta mdica:
o Igual a la de enfermera.
o Exploracin fsica, como en la valoracin inicial, atendiendo especialmente
a la bsqueda de signos de posible repercusin visceral: soplos carotdeos y
abdominales, ausencia de pulsos distales, auscultacin de extratonos o
soplos cardacos, signos de insuficiencia cardaca, retinopata hipertensiva,
etc.
o Valoracin de cambio de tratamiento.
Peticin de pruebas complementarias peridicas: en lneas generales, si el paciente
no presenta ninguna circunstancia que justifique la necesidad de realizar otras
exploraciones, se recomienda solicitar las siguientes pruebas:
o Creatinina srica anual.
o Glucemia, perfil lipdico y uricemia, anualmente en los pacientes tratados
con diurticos o betabloqueantes, o con mayor frecuencia si la HTA se
asocia a diabetes, hiperuricemia o hiperlipidemia.
o Potasio, al cabo de un mes y despus anualmente en pacientes tratados con
diurticos, IECA o ARA II.
o Sistemtico de orina y microalbuminuria anuales.
o ECG cada dos aos, si el previo es normal.
Remisin al nivel secundario
(Mancia, 2007; Rotaeche del Campo, 2008; MSC, 1996; SEH-LELHA, 2002; SEH-
LELHA, 2005)
Consulta externa especializada
Hipertensos < 30 aos.
Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.
HTA con insuficiencia renal (creatinina 2 mg/dl o filtrado glomerular < 30
ml/min/1,73 m
2
si edad < 70 aos) y/o anomalas de la funcin renal (hematuria,
proteinuria > 0,5 g/l).
HTA en el embarazo.
Sospecha de HTA aislada en la consulta, cuando no pueda confirmarse por AMPA o
MAPA.
HTA resistente al tratamiento.
Aumento progresivo de la PA, a pesar de un tratamiento correcto.
Dificultades teraputicas: intolerancias o contraindicaciones mltiples, falta
constante de cumplimiento.
Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con
complicaciones progresivas de los rganos diana.
Urgencias del hospital. Situaciones de emergencia hipertensiva (Chayn, 2010) [ver
Urgencias y emergencias hipertensivas en Guas Fisterra]
Son aquellas situaciones, poco frecuentes, que requieren una reduccin inmediata de la PA
(en menos de 1 hora desde el diagnstico) con medicacin parenteral, debido al elevado
riesgo de que se produzca dao agudo o progresivo de rganos diana (cerebro, retina,
corazn, rin, vasos sanguneos) que pueden quedar irremediablemente afectados.
Cardacas
o Aneurisma disecante de aorta.
o Insuficiencia cardaca grave o edema agudo de pulmn.
o Sndrome coronario agudo.
o Posciruga de revascularizacin coronaria
Cerebrovasculares:
o Encefalopata hipertensiva.
o Ictus hemorrgicos.
o Ictus isqumicos con: PAD > 120 mmHg o PAS > 210 mmHg o necesidad
de tratamiento tromboltico, en cuyo caso es necesario reducir la PA por
debajo de 185/110 mmHg.
o Traumatismo craneal o medular.
Renal: insuficiencia renal aguda.
Exceso de catecolaminas circulantes:
o Crisis de feocromocitoma.
o Interaccin de inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs) con alimentos
ricos en tiramina o frmacos.
o Abuso de drogas simpaticomimticas (cocana).
Eclampsia.
Epistaxis grave.
Grandes quemados.
Postoperatorio de ciruga con suturas vasculares.
Tratamiento de otros factores de riesgo asociados
(De la Sierra, 2008; Mancia, 2007; Lobos, 2008; SEH-LELHA, 2005)
Hiperlipidemia
o En general, la colesterolemia debe ser menor de 200 mg/dl y el colesterol-
LDL menor de 130 mg/dl.
o En pacientes con riesgo cardiovascular global alto por enfermedad
cardiovascular establecida, lesin de rgano diana [sobre todo con
enfermedad renal (creatinina 1,2 mg/dl en mujeres o 1,3 mg/dl en
hombres)], diabetes (especialmente de ms de 10 aos de evolucin) o
acumulacin de 3 o ms factores de riesgo, si no conseguimos alcanzar estos
niveles de colesterolemia mediante cambios en el estilo de vida, durante al
menos 3 meses, debemos comenzar con terapia hipolipemiante con estatinas,
plantendonos como objetivo colesterol total < 175 mg/dl y colesterol-LDL
< 100 mg/dl (recomendable < 70 mg/dl en casos de enfermedad coronaria).
Est demostrada la seguridad de dosis altas de estatinas en prevencin secundaria.
En prevencin primaria est probada la eficacia de dosis inferiores, aunque no se
consigan los objetivos de control estricto.
Antiagregantes plaquetarios: cido acetilsaliclico (AAS) u otros, a dosis bajas
(75-100 mg de AAS/da). Indicados en:
o Prevencin secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular
establecida.
o Prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular:
Cuando el riesgo cardiovascular sea alto o muy alto.
Pacientes con HTA y diabetes (segn el documento conjunto de la
ADA, AHA y ACCF de 2010 (Pignone, 2010), debera considerarse
la terapia antiagregante plaquetaria en aquellos diabticos que tienen
un aumento del RCV: hombres > 50 aos o mujeres > 60 aos con al
menos un factor adicional de riesgo: historia familiar de enfermedad
cardiovascular prematura, HTA, tabaquismo, dislipemia o
albuminuria).
Pacientes hipertensos con aumento moderado de la creatinina srica
( 1,2 mg/dl en mujeres o 1,3 mg/dl en hombres).
Slo se podrn emplear antiagregantes plaquetarios cuando se tenga un buen control de la
PA.
Control de la glucemia
o Debe instaurarse tratamiento diettico y con medicamentos, si se precisa,
para obtener niveles de glucemia basal < 108 mg/dl y de hemoglobina
glicosilada < 6,5% (Mancia, 2007).
o En hipertensos diabticos, el control estrecho de la glucemia (HbA1 < 6,5%)
es beneficioso, particularmente sobre las complicaciones microvasculares
renales. Este control debera ser alcanzado de forma paulatina y los
pacientes seguidos muy de cerca, dado que el descenso brusco de la
glucemia incrementa el riesgo de hipoglucemias graves.
o El tratamiento antihipertensivo produce una mayor proteccin contra las
complicaciones renales, siendo menos consistentes las pruebas sobre los
efectos protectores frente a las complicaciones oculares y del sistema
nervioso perifrico (Mancia, 2009).
Bibliografa
Anderson KM, Wilson PW, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk
profile. A statement for health professionals. Circulation. 1991;83(1):356-62.
PubMed PMID: 1984895 Texto completo
Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, Artinian NT, Bakris G, Brown AS, et al.
ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a
report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical
Expert Consensus documents developed in collaboration with the American
Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for
Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of
Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of
Hypertension. J Am Coll Cardiol. 2011;57(20):2037-114. PubMed PMID:
21524875
Chayn ML, Gil J, Moliner JR, Ros MT, Castieira MC, Gonzlez C, et al.
Urgencias y emergencias hipertensivas [Internet]. En: Guas Fisterra [acceso
22/02/2012]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/urgencias-
emergencias-hipertensivas
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al.;
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High
Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206-52. PubMed PMID:
14656957 Texto completo
Conroy RM, Pyrl K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al.;
SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in
Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24(11):987-1003. PubMed PMID:
12788299. Texto completo
De la Sierra A, Gorostidi M, Marn R, Redn J, Banegas JR, Armario P, et al.
Evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa. Documento de
consenso. Med Clin (Barc). 2008;131(3):104-16. PubMed PMID: 18590626 Texto
completo
Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL; American Society of Hypertension
Writing Group. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens.
2010;4(1):42-50. PubMed PMID: 20374950 Texto completo
Hansen TW, Jeppesen J, Rasmussen S, Ibsen H, Torp-Pedersen C. Ambulatory
blood pressure and mortality: a population-based study. Hypertension.
2005;45(4):499-504. PubMed PMID: 15753229 Texto completo
Hermida RC, Ayala DE, Mojn A, Fernndez JR. Influence of circadian time of
hypertension treatment on cardiovascular risk: results of the MAPEC study.
Chronobiol Int. 2010;27(8):1629-51. PubMed PMID: 20854139 Texto completo
Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlf B, Pitt B, Shi V, et al.; ACCOMPLISH
Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for
hypertension in high-risk patients. N Engl J Med. 2008;359(23):2417-28. PubMed
PMID: 19052124 Texto completo
Lobos JM, Royo-Bordonada MA, Brotons C, Alvarez-Sala L, Armario P, Maiques
A, et al.; Comit Espaol Interdisciplinario para la Prevencin Cardiovascular,
Comit Espaol Interdisciplinario. Gua Europea de prevencin cardiovascular en la
prctica clnica. Adaptacin espaola del CEIPC 2008. Rev Esp Salud Publica.
2008;82(6):581-616. PubMed PMID: 19180272 Texto completo
Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C, et al. Manejo
de la hipertensin arterial en nios y adolescentes: recomendaciones de la Sociedad
Europea de Hipertensin. Hipertensin. 2010;27(2):47-74. Texto completo
Maiques Galn A, rotons Cuiart C, Villar lvarez F, Lobos-ejarano JM, Torcal
Laguna J, Orozco-eltrn D, et al. ecomendaciones preventivas cardiovasculares
PAPPS del 2009. Barcelona: PAPPS; 2009. p. 102. Texto completo
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al.;
Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension;
European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial
Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25(6):1105-87. PubMed PMID: 17563527
Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et
al.; European Society of Hypertension. Reappraisal of European guidelines on
hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force
document. J Hypertens. 2009;27(11):2121-58. PubMed PMID: 19838131
Ministerio de Sanidad y Consumo/Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga
Espaola para la Lucha contra la hipertensin arterial. Control de la hipertensin
arterial en Espaa, 1996. Madrid: Idepsa; 1996. ISBN 13: 978-84-7982-071-8
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Hypertension: clinical
management of primary hypertension in adults (update) 2011 [Internet]. NICE
Clinical Guideline 127 [acceso 22/02/2012]. Disponible en:
http://guidance.nice.org.uk/CG127
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Guidance.
Hypertension: Management in Adults in Primary Care: Pharmacological Update
[Internet]. London: Royal College of Physicians (UK); 2006. National
Collaborating Centre for Chronic Conditions (UK) [acceso 22/02/2012]. PubMed
PMID: 20945578. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG34
Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA, Cushman M, Inzucchi SE, Mukherjee D, et al.;
American Diabetes Association; American Heart Association; American College of
Cardiology Foundation. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in
people with diabetes: a position statement of the American Diabetes Association, a
scientific statement of the American Heart Association, and an expert consensus
document of the American College of Cardiology Foundation. Diabetes Care.
2010;33(6):1395-402. PubMed PMID: 20508233 Texto completo
Rabi DM, Daskalopoulou SS, Padwal RS, Khan NA, Grover SA, Hackam DG, et
al.; Canadian Hypertension Education Program. The 2011 Canadian Hypertension
Education Program recommendations for the management of hypertension: blood
pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, and therapy. Can J Cardiol.
2011;27(4):415-433.e1-2. PubMed PMID: 21801975
Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on
High Blood Pressure in Pregnancy (NHBPEP). Am J Obstet Gynecol.
2000;183(1):S1-S22. PubMed PMID: 10920346
Rotaeche del Campo R, Aguirrezabala Jaca J, alagu Gea L, Gorroogoitia Iturbe
A, Idarreta Mendiola I, Marielarena Maeru E, et al. Gua de Prctica Clnica
sobre Hipertensin Arterial (actualizacin 200). Osakidetza. GPC. Vitoria-Gasteiz.
2008. Texto completo
SEH-LELHA, 2002. Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la
Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA). Gua sobre el diagnstico y el
tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa 2002. Hipertensin. 2002;19(supl
3).
SEH-LELHA, 2005. Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la
Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA). Gua Espaola de
Hipertensin Arterial 2005. Hipertensin. 2005;22(supl 2).
SemFYC, 2011. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Grupo
de trabajo de HTA de semFYC. Puntos de buena prctica clnica en hipertensin
arterial. Barcelona: SemFYC; 2011. ISBN-13: 978-84-15037-12-5.
The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection,
evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC-6). Arch Intern Med.
1997;157(21):2413-46. PubMed PMID: 9385294
Whitworth JA; World Health Organization, International Society of Hypertension Writing
Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension
(ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens. 2003;21(11):1983-92.
PubMed PMID: 14597836