literatura Regina Maria Fernandes Lopes 1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul Roberta Fernandes Lopes do Nascimento Universidade Federal do Rio Grande do Sul Denise Ruschel Bandeira Universidade Federal do Rio Grande do Sul Resumo Pesquisas mostram que, em mdia, 67% de crianas diagnosticadas com transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) continuam tendo os sintomas quando adultos, interferindo na vida acadmica, profissional, afetiva e social. A avaliao precoce e o tratamento adequado podem reduzir os sintomas significativamente. Este artigo mostra uma reviso da bibliografia recente sobre TDAH e avaliao psicolgica do transtorno em adultos. O estudo baseou-se em uma reviso da literatura a partir de levantamento de artigos no Medline/PubMed, PsycINFO e livros nos ltimos anos. O objetivo visa ressaltar os aspectos mais importantes da avaliao psicolgica do TDAH, consultando a bibliografia mais pertinente para avaliao deste transtorno. Os achados mostram componentes indicados para uma avaliao de TDAH em adultos: reviso de preocupaes atuais, avaliao do nvel de funcio- namento na infncia e no adulto, histria de vida detalhada, avaliao de histria de adaptao psicossocial, diagnstico diferencial e avaliao intelectual, de comorbidades e das funes executivas. Palavras-chave: TDAH, funes executivas, adultos. Assessment of the attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults: a literature revision Abstract Studies show that, in average, 67% of children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) maintain the symptoms in adulthood, interfering in academic, professional, affective and social life. Early diagnosis and appropriate treatment can significantly reduce symptoms. This article shows a review on the recent literature about ADHD and psychological assessment of adults affected by this disorder. The study was based on a revision of articles from Medline/PubMed, PsycINFO and from books published in the last years. The paper aims at pointing out the most important aspects of ADHD psychological evaluation through the most pertinent bibliography for assessment of this disorder. The findings show suitable components for an evaluation of ADHD in adults: revision of current concerns, assessment of functioning level in childhood and adulthood, detailed life history, evaluation of psychosocial adaptation history, differential diagnosis and evaluation of intellectual, comorbidities and executive functions. Keywords: ADHD, executive functioning, adults. 1) Endereo para correspondncia: Regina Maria Fernandes Lopes Av. Assis Brasil 3532 Conj. 513 Fones: 51-3350-5033 ou 9967-1595 Jardim Lindia Porto Alegre/RS CEP- 91010-003 Avaliao Psicolgica, 4(1), 2005, pp. 65-74 Introduo O Transtorno de Dficit de Ateno/Hipera- tividade (TDAH) uma condio neurobiolgica que atinge de 3% a 7% da populao. Caracteriza-se por diminuda capacidade de ateno, impulsividade e hiperatividade, de acordo com o DSM-IV-TR (American Psychological Association, APA, 2003), 65 Regina Maria Fernandes Lopes, Roberta Fernandes Lopes do Nascimento & Denise Ruschel Bandeira 66 Avaliao Psicolgica, 4(1), 2005, pp. 65-74 afetando crianas, adolescentes e adultos. O TDAH vem sendo tratado em crianas por quase um scu- lo, mas somente h algumas dcadas foi dada aten- o ao fato de que esta patologia persiste na vida adulta. Hoje, estima-se que 60% a 70% das pessoas que tiveram TDAH na infncia mantm o transtor- no na vida adulta (Amaral, 2001; Barkley, 2002; Risueo, 2001; Souza, Serra, Mattos & Franco, 2001; Travella, 2004). Pesquisas mostram que, em mdia, 67% de cri- anas diagnosticadas continuam tendo os sintomas quando adultos, interferindo na vida acadmica, pro- fissional, afetiva e social, de acordo com o DSM-IV (APA, 1994). Em homens a incidncia maior, apro- ximadamente nove homens para um caso de mulhe- res, estas podendo demonstrar o tipo predominante- mente desatento com mais freqncia. Para este fenmeno ainda no h uma explicao definitiva (Kuljis,1999; Petrib, Valena & Oliveira, 1999). O TDAH em adultos muitas vezes tem sido visto como uma doena camuflada, devido ao fato dos sintomas serem mascarados, ocorrendo pro- blemas de relacionamento afetivo e inter-pessoal, de organizao, problemas de humor, abuso de substncias, ou seja, caracterizados pela comorbidade. Desta maneira, o diagnstico se tor- na difcil e os adultos e, principalmente as mulhe- res, ficam sem diagnstico e tratamento. Contu- do, o diagnstico precoce e tratamento adequado podem reduzir os sintomas significativamente (Barkley, 2002; Phelan, 2005). Este artigo apresenta uma reviso da bibliogra- fia mais recente sobre TDAH e sua avaliao psi- colgica em adultos. O estudo baseou-se em uma reviso da literatura a partir de levantamento de ar- tigos no Medline/PubMed, PsycINFO e livros nos ltimos anos. Tem como objetivo ressaltar os aspec- tos mais importantes da avaliao psicolgica do TDAH consultando a bibliografia mais pertinente para este artigo. Critrios Diagnsticos para o TDAH em adultos O DSM-IV (APA, 1994) e o DSM-IV-TR (APA, 2002, 2003) indicam uma srie de critrios para diagnstico do TDAH, diferenciando os critri- os de desateno, hiperatividade, impulsividade e critrios gerais tal como descritos nos quadros abai- xo. Tais critrios foram baseados principalmente em manifestaes infantis de TDAH. 1. Critrios de Desateno: a) freqentemente no presta ateno em detalhes e comete erros por omisso em atividades escolares, de trabalho ou ou- tras; b) com freqncia mostra dificuldade para sus- tentar a ateno em tarefas; c) com freqncia pa- rece no escutar quando lhe dirigem a palavra; d) freqentemente no segue instrues e no termina seus deveres escolares, tarefas domsticas ou de- veres profissionais (no por causa de um comporta- mento de oposio ou por uma incapacidade de com- preender as instrues); e) com freqncia tem difi- culdade para organizar tarefas e atividades; f) freqentemente evita, ojeriza ou reluta se envolver em tarefas que exijam um esforo mental constante (deveres de casa, escolares); g) freqentemente perde coisas necessrias para suas tarefas e ativi- dades (brinquedos tarefas escolares, lpis, livros e outros materiais); h) facilmente distrado por est- mulos alheios sua tarefa; e, i) com freqncia mostra esquecimento nas atividades dirias. 2. Critrios de Hiperatividade: a) freqentemente agita as mos e os ps e fica se re- mexendo na cadeira; b) freqentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou em outras situaes em que se espera que permanea sentado; c) freqentemente escala em demasia, em situaes imprprias (em adolescentes e adultos, pode se limi- tar a sensaes subjetivas de inquietao): d) com freqncia tem dificuldade de brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer e) est freqentemente a mil, ou como se estivesse a todo vapor; e, f) freqentemente fala em demasia. 3. Critrios de Impulsividade: a) freqentemente d respostas precipitadas antes que tenham sido reformuladas completamente as pergun- tas; b) com freqncia tem dificuldade de aguardar sua vez; e, c) freqentemente interrompe ou se in- tromete em assuntos alheios (por exemplo, em con- versas ou brincadeiras) Critrios Gerais: a) alguns dos sintomas de desateno ou hiperatividade-impulsividade estavam presentes antes dos sete anos de idade; b) presena de seis (ou mais) sintomas de desateno e/ou seis (ou mais) sintomas de hiperatividade-impulsividade, que persistiram por pelo menos seis meses, em grau mal adaptativo, e inconsistente com seu nvel de de- senvolvimento; c) algum comprometimento causado pelos sintomas est presente em dois ou mais con- textos (por exemplo, na escola, no trabalho e em casa); d) deve haver clara evidencia de prejuzo clini- camente significativo no funcionamento social, aca- dmico ou ocupacional; e, e) os sintomas no ocor- Avaliao do transtorno de dficit de ateno/hiperatividade em adultos (TDAH): uma reviso de literatura 67 Avaliao Psicolgica, 4(1), 2005, pp. 65-74 rem exclusivamente durante o transcurso de outros transtornos: Transtorno Global do Desenvolvimento; Esquizofrenia ou outro Transtorno Psictico, Trans- torno do Humor, Transtorno Dissociativo, Transtor- no de Ansiedade, nem so mais bem explicados por esses outros transtornos mentais. Como a incidncia de manifestaes de TDAH em adultos exige ainda maior estudo e ateno, mui- tas vezes o diagnstico vem com a nomenclatura: TDAH sem outra especificao (SOE). Os sinais residuais do transtorno incluem impulsividade e dfi- cit de ateno, identificados em dificuldades para dar curso e organizao em um trabalho, fcil distrao, incapacidade de concentrar-se, tomadas sbitas de decises sem medir conseqncias, por exemplo. Muitos adultos com o transtorno associam uma bai- xa auto-estima relacionada ao desempenho compro- metido que afetam funcionamentos sociais e ocupacionais. No raro sofrem de um transtorno depressivo secundrio. A terapia psicofarmacolgica pode precisar de cuidados contnuos indefinidamen- te, e deve ser monitorada quanto resposta medi- cao e aderncia ao tratamento. O propsito vem a ser uma diminuio da impulsividade e melhora no humor (Kaplan & Sadock, 1993; Kaplan, Sadock, & Grebb, 1997). Apesar de serem identificadas numerosas se- melhanas entre as caractersticas de comportamento de crianas e adultos com TDAH, foram feitas vri- as distines. Uma delas a reduo em nveis glo- bais de hiperatividade entre adultos. Tal diferena, associada ao fato de que os critrios do DSM-IV foram desenvolvidos principalmente para crianas, estimulou os autores a pesquisar sobre o assunto (Silva, 2003). Para Utah (citado por Searight, Burke & Rootnek, 2000) deve haver uma adaptao desses critrios para a avaliao de TDAH em adultos. Segundo ele, os mais importantes so histria de in- fncia consistente com TDAH e, quando adulto, hiperatividade e concentrao pobre, alm de dois dos seguintes: labilidade afetiva, temperamento quen- te, inabilidade para completar tarefas e desorganiza- o, acentuada intolerncia e impulsividade. J Marks (2004) operacionalizou oito domnios para identificar os prejuzos com mais preciso nos adultos: a) hiperatividade motora (por exemplo, inquietude e uma inabilidade para persistir em ativi- dades sedentrias); b) dficits de ateno (por exem- plo, distrabilidade e esquecimento); c) labilidade afetiva (oscilaes espontneas em humor); d) tem- peramento quente (episdios de irritabilidade e excitabilidade); e) reao emocional excessiva (cri- ses interferem em resolver os problemas apropria- damente); e) desorganizao (aproximao fortuita para atividades); f) impulsividade (por exemplo, in- terrompem os outros e mostram deciso apressada que fazem); f) caractersticas associadas (por exem- plo, histria de TDAH no histrico familiar). Contudo, essas escalas de avaliao recebem crticas. McGough e Barkley (2004) colocam que h dados insuficientes, devido ao fato de no haver dis- tino entre as fases do desenvolvimento do adulto. Menciona ainda que os critrios de Utah no identi- ficam os casos predominantemente desatentos. Con- clui que para o diagnstico, os clnicos deveriam ser mais flexveis na aplicao dos critrios do TDAH atuais para adultos, e que uma pesquisa adicional deveria ser exigida para validar os critrios diagns- ticos. Sintomas do TDAH em adultos Os estudos atuais tm identificado vrios sinto- mas em adultos com diagnstico de TDAH. Eles podem apresentar dificuldades com relaes afetivas instveis (separaes, divrcios); instabilidade pro- fissional que persiste ao longo da vida; rendimentos abaixo de suas reais capacidades no trabalho e na profisso; falta de capacidade para manter a aten- o por um perodo longo; falta de organizao (ca- rente de disciplina); insuficiente capacidade para cumprir o que se comprometem; incapacidade para estabelecer cumprir uma rotina; esquecimentos, per- das e descuidos importantes; depresso e baixa auto- estima; dificuldades para pensar e se expressar com clareza; tendncia a atuar impulsivamente e inter- romper os outros; dificuldades de escutar e esperar sua vez de falar; freqentes acidentes automobilsti- cos devido distrao; freqente consumo de lcool e abuso de substncia (Roizblatt, Bustamente & Bacigalupo, 2003). Alm disso, existem ainda sintomas que permi- tem a identificao de TDAH, mas no so conside- rados oficiais. preciso lembrar, conforme Mattos (2003), que estes devem aparecer de forma exacer- bada: baixa auto-estima; sonolncia diurna (dormir como uma pedra); pavio curto (mistura de impulsividade e irritabilidade); necessidade de ler mais de uma vez para fixar o que leu; dificuldade de levantar de manh, de se ativar no incio do dia; adiamento constante das coisas; mudana de inte- resse o tempo todo; intolerncia a situaes monto- Regina Maria Fernandes Lopes, Roberta Fernandes Lopes do Nascimento & Denise Ruschel Bandeira 68 Avaliao Psicolgica, 4(1), 2005, pp. 65-74 nas e repetitivas; busca constante por coisas estimu- lantes ou diferentes e variaes freqentes de hu- mor. Dificuldades especficas da funo de ateno Adultos com TDAH apresentam uma tendn- cia pronunciada de distrao, esquecimento, repeti- es de erros, alm de perderem coisas, no recor- darem o que acabaram de ler, de necessitarem per- guntar muitas vezes o mesmo e evitarem sistemati- camente toda leitura que no seja do seu interesse especfico. Geralmente envolvem-se em atividades de pouca ateno e concentrao por apresentarem tais dificuldades. Isso no significa no prestar aten- o nunca, mas em muitas ocasies, ou na maioria delas a pessoa est dispersa, no mundo da lua (Mattos, 2003). No trabalho, custam a se organizar, permane- cer atentas e terminar uma tarefa. O tempo que ne- cessitam geralmente muito maior do que se espera e rendem mais quando esto sozinhos. Mostram di- ficuldades tambm com a memria de trabalho, que permite os processos de comparao, processamento e emisso de uma resposta correta. Adultos com TDAH no so crticos quanto a suas dificuldades de ateno e poucos se do conta do problema. Isto acontece porque sempre foram dispersos e desatentos, erram repetidamente, per- dem coisas, no recordam o que acabam de ler, ne- cessitam perguntar vrias vezes a mesma coisa e evitam leitura que no seja de seu interesse especfi- co. E so capazes de dormir ou desligar diante de assuntos que no lhe interessam diretamente, indi- cando que so pessoas que padecem de um proble- ma de ateno. Muitas vezes se dedicam a traba- lhos que exijam pouca ateno e concentrao, mos- trando uma clara dificuldade para conseguir o mni- mo de concentrao suficiente para manter qualquer atividade (Travella, 2004). Ser detentor do diagnstico de TDAH no sig- nifica que no preste ateno nunca, e, sim, que em muitas ocasies, ou na maioria das vezes, o pa- ciente est disperso. Em outros momentos, pode permanecer concentrado e ser constante numa ta- refa. Mesmo que o problema seja crnico no quer dizer que esteja sempre presente. Isto remete ao que muitos autores colocam de que portadores de TDAH mostram a ateno flutuante: em determi- nados momentos so atentos e em outros no (Travella, 2004). Comorbidade e TDAH em adultos De uma forma geral, as pesquisas tm mostra- do o TDAH associado a outros diagnsticos. Para Rohde e colaboradores (2000), so altos os ndices de comorbidade entre TDAH e abuso ou dependn- cia qumica na adolescncia e em adultos. Confor- me este mesmo autor, o TDAH na infncia um fator de risco para uso ou dependncia de drogas na adolescncia e idade adulta. Alm disso, a presena de comorbidades associadas ao TDAH, tais como, transtorno do humor bipolar, depresso, transtornos de ansiedade, abuso de lcool e drogas, aumentam o grau de comprometimento numa significativa parce- la de pessoas. Resultados preliminares de um estudo com uma amostra considerada pequena, frente prevalncia estimada do transtorno na populao, indicam que alm do comprometimento associado aos sintomas bsicos de desateno, hiperatividade e impul- sividade, crianas e adolescentes portadores de TDAH com significativa freqncia podem apresen- tar comorbidade com outros transtornos psiquitri- cos, o que aumenta potencialmente o seu compro- metimento funcional (Souza, Serra, Mattos & Fran- co, 2001). Tendo em vista que o Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade mais freqente no sexo masculino e mais facilmente observado em crianas em idade escolar, os sintomas de desateno afetam o trabalho em sala de aula e o desempenho acad- mico. Os sintomas de impulsividade tambm podem levar ao rompimento de regras familiares, educacio- nais e interpessoais, especialmente na adolescncia. Ao final da infncia, os sinais de excessiva atividade motora ampla passam a ser menos comum, podendo os sintomas de hiperatividade limitar-se inquieta- o ou uma sensao ntima de agitao ou nervo- sismo. Diagnstico Diferencial As semelhanas dos sintomas do TDAH com algumas das outras sndromes psicopatolgicas difi- cultam o diagnstico. Alm disso, os adultos diag- nosticados com TDAH geralmente vm de uma in- fncia marcada por dificuldades. Eles expressam um comportamento bastante desadaptativo e deveriam ser reconhecidos como indivduos que, por definio, lutaram com dificuldades psicossociais duradouras. Conseqentemente, os profissionais de sade men- Avaliao do transtorno de dficit de ateno/hiperatividade em adultos (TDAH): uma reviso de literatura 69 Avaliao Psicolgica, 4(1), 2005, pp. 65-74 tal no s devem ter conhecimento das desordens de comportamento e psicopatologia do desenvolvi- mento, mas tambm devem possuir sensibilidade para confrontar as dificuldades nos adultos e as comple- xidades associadas ao grau de desadaptao dos sin- tomas de desateno e hiperatividade e impulsividade relacionados aos nveis de idade apropriados (Marks, 2004; Searight, Burke & Rootnek, 2000). Transtornos psiquitricos a serem considera- dos no diagnstico diferencial de TDAH em Adultos (Searight, Burke & Rootnek, 2000) a) Depresso Maior: tem como caractersti- cas similares ao TDAH dificuldade de concentra- o, de ateno e de memria e dificuldade na con- cluso das tarefas. Como caractersticas distintas do TDAH, o humor disfrico constante ou anedonia, sonolncia e perturbao do apetite. b) Transtorno do Humor Bipolar: as carac- tersticas similares do TDAH so a hiperatividade, dificuldades em manter ateno e foco; oscilaes de humor. As caractersticas distintas so a disforia ou humor eufrico, insnia e iluses. c) Transtorno de Ansiedade: demonstra ca- ractersticas similares excitao e dificuldade de concentrao. Apresenta como caractersticas dis- tintas apreenso exagerada, preocupao e sintomas somticos de ansiedade. d) Abuso de Substncias ou Dependncia Qumica: Mostram como caractersticas similares dificuldades com ateno, concentrao, memria e oscilaes de humor. Como caractersticas distintas apresentam um padro patolgico de uso de subs- tncias com conseqncias sociais, tolerncia e de- pendncia psicolgica. e) Transtornos de Personalidade principal- mente Borderline e Anti-social: evidenciam como caractersticas similares impulsividade e labilidade afetiva e como caractersticas distintas, histrias ju- diciais (Anti-social), comportamento auto prejudicial ou suicida (Borderline), falta de reconhecimento de que o comportamento auto-destrutivo. Dos quadros clnicos, o que mais causa confu- so com o TDAH o transtorno de humor bipolar. Lara (2004) explica que vrios sintomas do TDAH podem estar presentes na bipolaridade, mas h dife- renciao, pois existem aqueles que no so do dfi- cit de ateno e da hiperatividade, mas aparecem na direo da mania no paciente bipolar. So eles: in- tenso envolvimento em atividades pontuais (sociais, afetivas, do trabalho e criativas), pensamento rpi- do, diminuio da necessidade de sono, humor euf- rico ou irritvel, manifestaes de grandiosidade, auto-estima elevada, comportamentos que envolvem riscos. Se pouco desses sintomas surgirem sem mo- tivo aparente por mais de um dia pode sugerir bipolaridade em vez de dficit de ateno. Por fim, afirma que a resposta medicao diferente. No caso do TDAH, h significativa me- lhora do quadro quando se utiliza remdio estimulan- te, como o metilfenidato, semelhante anfetamina. A mesma medicao em bipolares pode induzir sin- tomas de irritabilidade, mania e agitao, e, se o pa- ciente apresentar melhora neste caso, transitria. Causas do TDAH Barkley (1997) afirma que estudos diversos uti- lizando tcnicas de neuro-imagem revelam um com- prometimento do lobo frontal e de estruturas subcorticais com ele relacionadas. Evidenciou-se em pacientes com TDAH uma simetria anormal do crtex pr-frontal. Normalmente o crtex pr-fron- tal direito ligeiramente maior que o esquerdo e nos pacientes em questo haveria uma reduo do crtex pr-frontal direito. Acredita-se que os lobos frontais possuam uma funo executiva, compreendendo a capacidade de iniciar, manter, inibir e desviar a ateno. Gerenciar as informaes recebidas, integrar a experincia atual com a passada, monitorar o comportamento presen- te, inibir respostas inadequadas, organizar e planejar a obteno de metas futuras tarefa dos lobos fron- tais. Assim possvel compreender muitas das ma- nifestaes de TDAH como resultado de uma defi- cincia do desenvolvimento do processo inibitrio normal, o que exerce papel importante na funo executiva do lobo frontal. Acredita-se tambm, que a ocorrncia do TDAH um distrbio gentico (Barkley,1997). Cabral (2003) refere que a maioria dos trabalhos recentes encontra evidncias de que se trata de um distrbio neurobiolgico. Os trabalhos podem ser reuni- dos em dois grandes grupos, um que enfatiza o dficit funcional de certos neurotransmissores e outro grupo de estudos que enfatiza o dficit funcional do lobo fron- tal, o crtex cerebral, mais precisamente. Acredita-se que, dos neurotransmissores conhecidos, estariam en- volvidas com o TDAH a dopamina e a noradrenalina. A favor desta hiptese est o fato de que medicamen- tos capazes de atenuar os sintomas do TDAH so fei- Regina Maria Fernandes Lopes, Roberta Fernandes Lopes do Nascimento & Denise Ruschel Bandeira 70 Avaliao Psicolgica, 4(1), 2005, pp. 65-74 tos das mesmas substncias que aumentam as quanti- dades de dopamina e de noradrenalina disponveis no crebro. Em suma, acredita-se que o TDAH como uma disfuno executiva do lobo frontal, sendo que Barkley (2002) refere a falta de controle inibitrio das condutas nestas pessoas. Principais funes executivas do lobo frontal cuja alterao est vinculada ao TDAH O conceito de disfuno fundamental quando se pensa em um diagnstico. No existe um sinal patognomnico de TDAH, j que as caractersticas mencionadas desse distrbio so comuns a todas as pessoas em algum grau durante perodos variveis da vida. Para o diagnstico, importante lembrar que o TDAH uma condio que acompanha a pes- soa desde sempre, portanto no adquirida. Tam- bm cabe lembrar que existe a possibilidade de uma gama varivel de intensidade do quadro clnico, indo desde casos leves ou discretos at casos graves com intenso comprometimento funcional (Barkley, 2002; Mattos, 2003). As principais funes executivas cuja alterao se vincula ao TDAH, conforme Travella (2004), so: 1. Organizao, hierarquizao e ativao da informao: o sujeito requer presso para comear e cumprir a tarefa em tempo (desorganizao e procastinao); tem dificuldade para estabelecer pri- oridades na atividade; troca de tarefas continuamente, ou seja, tem necessidade de variar. 2. Focalizao e sustentao da ateno: a pes- soa apresenta distrao fcil por estmulos internos e externos; incapaz de filtrar estmulos; perde o foco quando l; necessita de lembretes para manter em sua tarefa habitual; apresenta inconstncia e aban- dono precoce no que se envolve. 3. Alerta e velocidade de processamento: o su- jeito tem excessiva sonolncia, falta de motivao e cansao constante; esgotamento fcil do esforo; pouca velocidade de processamento. 4. Manejo da frustrao e modulao do afeto: o paciente apresenta baixa tolerncia frustrao e baixa auto-estima; hipersensibilidade a crticas; irritabilidade; preocupaes excessivas e perfeccio- nismo. 5. Utilizao e evocao da memria de traba- lho: a pessoa apresenta esquecimento de responsa- bilidades e objetivos pessoais; tem dificuldade nos seguintes aspectos: conservao (a informao no incorporada), seguimento de seqncias, manuten- o de dois ou mais elementos simultaneamente e para trazer do arquivo a informao armazenada. Em geral, conforme Sanchez-Carpintero & Narbona (2002), nesse contexto inclui-se a habilida- de vinculada capacidade de organizar e planejar uma tarefa. Isso tem relao com a capacidade para selecionar os objetivos, iniciar e sustentar um plano de ao e execut-lo, inibir distraes, trocar estra- tgias de modo flexvel de acordo com que o caso requer e auto-regular e controlar o curso da ao para assegurar se a meta proposta est em vias de ter sucesso. Com freqncia, as alteraes das Funes Executivas fazem parte de vrios quadros neuropsi- colgicos e patolgicos e entre eles est inserido o TDAH. Em sntese, organizao, antecipao, pla- nejamento, controle inibitrio, memria de trabalho, flexibilidade, auto-regulao e controle da conduta constituem requisitos importantes para resolver pro- blemas de maneira eficaz e eficiente. Contudo, Souza e colaboradores (2001) refe- rem que os perfis neuropsicolgicos de diferenciam quanto aos subtipos do TDAH. O subtipo sem hiperatividade (tipo desatento) associa-se com difi- culdades envolvendo a ateno seletiva e a veloci- dade de processamento de informaes. J o subtipo com hiperatividade associa-se dificuldade na sustentao da ateno durante um tempo longo, ten- do maior vulnerabilidade de distrao. Os TDAH tipo desatento demonstram piores desempenhos nos testes de destreza viso-motora, velocidade de processamento que pode ser observa- do no subtestes Dgitos da Escala Wechsler e na re- cuperao mnmica verbal. Os TDAH tipo hiperativo no se diferenciam dos protocolos normais. Assim o desempenho nos TDAH tipo desatento tendem a apresentar as maiores dificuldades (Souza & cola- boradores, 2001). Em sntese, as funes executivas so proces- sos de controle que envolvem a capacidade inibit- ria, demora no tempo de resposta que possibilite o indivduo a iniciar, manter, deter e trocar seus pro- cessos mentais para o qual deve estabelecer priori- dades, organizar-se e por em prtica uma estratgia. Devido multiplicidade de variveis envolvidas no TDAH, o estudo do dficit das funes cognitivas promove um ponto de unificao e de compreenso renovados. Por isso que os principais estudiosos do TDAH atualmente tendem a ver o transtorno como um dficit de controle inibitrio, mais que como um simples problema de ateno (Barkley, 2002; Mattos, 2003, Saboya, Franco & Mattos, 2002). Avaliao do transtorno de dficit de ateno/hiperatividade em adultos (TDAH): uma reviso de literatura 71 Avaliao Psicolgica, 4(1), 2005, pp. 65-74 Processo de Avaliao de TDAH em Adultos Diante dessas consideraes, Gallagher e Blader (citados por Marks, 2004) esboaram nove compo- nentes para uma avaliao global de TDAH em adul- tos: 1) reviso de preocupaes atuais; 2) avaliao do nvel de funcionamento na infncia e no adulto; 3) histria psiquitrica detalhada; 4) avaliao de hist- ria de adaptao psicossocial; 5) diagnstico dife- rencial e avaliao de comorbidades; 6) avaliao das desordens fsicas; 7) avaliao intelectual e das funes executivas; 8) avaliao neurolgica e ava- liao psicoeducacional; e, 9) avaliao e planeja- mento do tratamento. A avaliao adequada consiste no atendimento com psiclogo, neurologista ou psiquiatra. Uma ava- liao mais abrangente como o uso de escalas de sintomas e testes psicolgicos para identificar defi- cincia cognitiva pode colaborar no diagnstico. Dados de sua histria de vida, no sentido de avaliar se as dificuldades persistem desde a infncia, tam- bm contribuem de forma significativa nessa avalia- o. Ainda, importante verificar a presena ou no de comorbidades (ansiedade, depresso, transtorno do humor, dificuldades de aprendizagem) e fazer o diagnstico diferencial que justifique os sintomas apresentados. A histria da pessoa deve ser investigada cui- dadosamente, entrevistando um ou mais membros da famlia, pois bastante comum a falta de insight desses pacientes para o prprio comportamento. A vida escolar deve ser bem examinada, embora no seja raro a pessoa bem dotada intelectualmente com- pensar o dficit da ateno e ter bom rendimento nos estudos. O transtorno no impede de forma ab- soluta a concentrao, alguns indivduos so capa- zes de um bom desempenho na rea do trabalho, por exemplo, at em funo do alto grau de interesse, porm em todos os outros momentos a ateno pode falhar de forma desastrosa. Nas entrevistas, o avaliador deve buscar o maior nmero possvel de dados sobre a histria do desen- volvimento, sendo importante confirmar informao com outras fontes, como os pais, cnjuge e boletins escolares. Os sintomas devem estar constantemen- te presentes desde a infncia. Ainda nas entrevistas, necessrio investigar o impacto dos sintomas do TDAH na vida profissional e escolar e nos relacio- namentos afetivos. Como muitas das dificuldades aparecem na rea profissional, deve-se avaliar a aten- o, a concentrao, a distrabilidade e a memria de curto prazo analisando o paciente ao executar tare- fas no seu trabalho. E para concluir, avaliar a pre- sena de outras desordens psiquitricas e abuso de substncia. Como se pode ver, o processo de avaliao do TDAH caracteriza-se, principalmente, por ser tipi- camente clnico. Baseia-se nos critrios diagnsti- cos do DSM-IV, que os estudiosos no assunto adap- taram para a vida adulta. Contudo, os estudos mos- tram avanos que, espera-se, sejam considerados na prxima edio deste manual. Trata-se de um pro- cesso complexo e trabalhoso visto que muitas comorbidades se apresentam com a mesma sintomatologia do TDAH. uma avaliao multifatorial que visa coletar uma srie de informa- es, analisar as mais pertinentes com o TDAH para poder chegar num diagnstico final. Os sintomas apresentados referentes s comorbidades no de- vem ser desconsiderados, pois um adulto com TDAH pode ser tratado concomitantemente com outros transtornos. Os adultos que so encaminhados para avalia- o muitas vezes se apresentam com um quadro flo- rido, isto , demonstram uma srie de sintomas que so pertinentes tambm a outros transtornos dificul- tando a identificao e consequentemente o proces- so de avaliao. Para o psiclogo, ento, de gran- de valia o uso de testes psicolgicos nessa avaliao clnica. Instrumentos que podem auxiliar na avaliao do TDAH em adultos O diagnstico no pode ser firmado por uma nica via de investigao, sendo assim, os testes psi- colgicos vem a ser elementos auxiliares, de utilida- de quando se investigam distrbios de aprendizado ou de deteriorao mental para fins de diagnstico diferencial ou comorbidade (Nadeau, 1995). Tendo em vista que o TDAH um transtorno que mostra uma disfuno executiva, acredita-se que instrumentos neuropsicolgicos que avaliem esta disfuno possam auxiliar no diagnstico dos adul- tos, mesmo que ainda no haja pesquisas relevantes neste sentido ( importante salientar que outros trans- tornos tambm alteram as funes executivas). Se- gue-se uma lista de instrumentos que avaliam as- pectos neuropsicolgicos que possam auxiliar neste diagnstico. Alguns destes instrumentos no esto traduzidos ou mesmo validados para uso no Brasil, conforme Resoluo n 02/2003 do Conselho Fede- ral de Psicologia. Aqueles que esto liberados para Regina Maria Fernandes Lopes, Roberta Fernandes Lopes do Nascimento & Denise Ruschel Bandeira 72 Avaliao Psicolgica, 4(1), 2005, pp. 65-74 uso no Brasil esto marcados com um asterisco e aqueles que esto em processo de anlise esto marcados com dois asteriscos. As entrevistas, por sua vez, no necessitam submeter-se a este proces- so de avaliao. 1. AHA (Assessment of Hyperactivity and Attention): uma escala breve de auto-avaliao, tipo entrevista semi-estruturada, baseada nos crit- rios do DSM-IV (Mehringer, Downey, Schuh, Pomerleau, Snedecor & Schbiner, 2002). 2. WCST- Wisconsin*: teste de classificao de cartas de Wisconsin, com o objetivo de avaliar o raciocnio abstrato, e a habilidade para trocar estra- tgias cognitivas como resposta a eventuais modifi- caes ambientais. Pode ser considerada uma me- dida da funo executiva, que requer habilidade para desenvolver e manter estratgias de soluo de pro- blemas que implicam trocas de estmulos. O WCST freqentemente utilizado como teste do funciona- mento frontal e pr-frontal. Desta maneira, qualquer irregularidade mdica ou psicolgica que desorgani- ze as Funes Executivas total ou em parte se torna sensvel a este instrumento de avaliao (Cunha, Trentini, Argimon, Oliveira, Werlang, Prieb, no pre- lo; Soprano, 2003). 3. D-2 Teste de Ateno Concentrada*: Tes- te de cancelamento que tem como objetivo a medida de ateno concentrada, da capacidade de concen- trao e anlise da flutuao da ateno. Examina, ento, distrbios da ateno (Brickenkamp, 2002; Spreenh & Strauss 1998). 4. Teste Stroop de Cores e Palavras: Tem como objetivo avaliar a presena de comprometimen- tos pr-frontais, que aparecem sempre que o indiv- duo apresentar uma dificuldade para inibir respostas previamente aprendidas, o chamado efeito Stroop. A tarefa proposta pelo teste indica que o sujeito no- meie as cores e no as palavras. Ou seja, diga quais so as cores das palavras (Rohde, Mattos & colabo- radores,2003). 5. Figuras Complexas de Rey**: Teste de cpia e reproduo de memria de figuras geomtri- cas complexas que visa avaliar a atividade perceptiva e a memria visual, verificar o modo como as crian- as aprendem os dados perceptivos que lhe so apre- sentados e o que foi conservado espontaneamente pela memria (Rey, 1999). 6. MINI International Neuropsychyatric Interview (M.I.N.I): uma entrevista diagnstica padronizada breve (15-30 minutos), elaborada de acordo com os critrios do DSM-III/IV e da CID- 10, que se destina a utilizao na prtica clnica e na pesquisa. Foi traduzida e adaptada por Amorim (2000). Pode ser aplicado na clnica como um exa- me complementar, permitindo a coleta sistemtica de informaes necessrias para o estabelecimento de hipteses diagnsticas. Trata-se de um instrumen- to indicado para melhorar a preciso do diagnstico de diversos transtornos mentais, que no caso do TDAH auxilia na avaliao das comorbidades. 7. Torre de Londres, Torre de Hani e Torre de Toronto: A Torre de Hani um instrumento neuropsicolgico no qual o sujeito determina a or- dem de movimentos necessrios para colocar qua- tro cilindros coloridos de acordo com a posio inici- al. As condies para a realizao dos movimentos so de mover os cilindros um de cada vez, e no pode ter um cilindro em cima do outro em tamanho menor. A Torre de Londres e de Toronto so simila- res Torre de Hani (Saboya, Franco & Mattos, 2002). 8. Teste Visomotor de Bender**: Tcnica constituda por nove desenhos geomtricos, utilizan- do pontos, linhas retas e curvas, ngulos, numa vari- edade de relaes. uma medida de maturao visomotora ou perceptual e investiga alteraes do desenvolvimento neurolgico, problemas de ajusta- mento e triagem de comprometimento orgnico-ce- rebral (Cunha & col., 1993). 9. IMO- ndice de Memria de Operacional do WAIS III- Escala de Inteligncia Wechsler para Adultos Terceira Edio*: O ndice de Me- mria de Trabalho composto pelos dos subtestes Aritmtica, Dgitos e SNL Seqncia de Nmeros e Letras do WAIS III. Este instrumento avalia a capacidade para atentar-se para a informao, mant-la e process-la e em seguida dar uma res- posta (Primi, 2002). 10. Tavis 2-R*: Trata-se de um instrumento computadorizado para avaliao da ateno desen- volvido e normatizado no Brasil, caracterizando-se como um teste neuropsicolgico (Cruz, Alchieri & Sarda, 2002). O teste avalia aspectos diferentes da ateno (ateno seletiva, alternncia e sustentao da ateno). A aplicao restringe-se atualmente a crianas e adolescentes. 11. Escalas Beck*: O Inventrio de Depres- so de Beck e o Inventrio de Ansiedade de Beck podem ser usados como medida de auto-avaliao de depresso e ansiedade (Cunha, 1993, 2001). As duas escalas podem ser teis no sentido de auxiliar a identificao das comorbidades. Testes projetivos e de personalidade como HTP, TAT, Rorschach, Zulliger, IFP, entre outros, podem Avaliao do transtorno de dficit de ateno/hiperatividade em adultos (TDAH): uma reviso de literatura 73 Avaliao Psicolgica, 4(1), 2005, pp. 65-74 ajudar no diagnstico diferencial, identificando as comorbidades, apesar de Cruz e colaboradores (2002) afirmarem que no existem pesquisas que susten- tam o uso dos instrumentos projetivos para a avalia- o do transtorno. Exames de neuroimagem (tomografia, resso- nncia magntica ou SPECT cerebral) podem ser pesquisados (Rohde, 2000). Contudo, o eletroen- cefalograma dos portadores de TDAH no apresenta anormalidades tpicas capazes de auxiliar o diagns- tico, embora se tenha conhecimento de que nesses pacientes pode aparecer um traado anormal, com alteraes inespecficas (Cabral, 2003). Consideraes finais O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH), dentro do que foi pesqui- sado, distingue-se pela complexidade no estabeleci- mento do seu diagnstico. Torna-se imprescindvel que o profissional tenha experincia clnica e mante- nha-se atualizado no que se refere literatura espe- cializada, caso venha a se interessar por este tipo de avaliao e tratamento. A reviso aqui apresentada mostra a quantidade de novos achados que no so contemplados nos manuais de diagnstico dispon- veis atualmente. De acordo com os achados apresentados du- rante todo o texto, o processo de avaliao psicol- gica do TDAH de adultos no se constitui por uma tarefa fcil, devido multiplicidade de variveis que so necessrias para um diagnstico adequado. A avaliao envolve a coleta de informaes de vrios aspectos, principalmente dos sintomas, sendo neces- sria a investigao desde a infncia, assim como o uso de instrumentos padronizados para a nossa po- pulao. A carncia de instrumentos especficos e escalas de avaliao de TDAH so fatores que difi- cultam o diagnstico e tratamento das dificuldades em adultos. Concluindo, entende-se a premncia de estu- dos nessa rea, principalmente relacionando as fun- es executivas, o TDAH e os instrumentos que possam auxiliar no diagnstico. Por fim, por ser um tema recente, entende-se que novas pesquisas pos- sam auxiliar os profissionais na identificao do transtorno e os portadores por uma melhor qualida- de de vida afetivo emocional, social, acadmica e profissional. Referncias Amaral, A. H. (2001). Transtorno do dficit de ateno e hiperatividade. Arquivos de Neuropsiquiatria, 59(4), 884-888. APA (American Psychiatric Association). (1994). DSM- IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington D.C.: American Psychiatric Association. APA (American Psychiatric Association). (2002). DSM- IV-TR: Manual estatstico de transtornos mentais. Porto Alegre, RS: Artmed. 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