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RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE

A12C0053















COLLISION EN VOL

ENTRE UN PIPER PA-28R-200 ARROW, C-GLAJ
ET
UN LAKE LA-4-200 BUCCANEER, C-GFCH
ST. BRIEUX (SASKATCHEWAN) 8 NM W
LE 12 MAI 2012








Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le
but damliorer la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni
dterminer les responsabilits civiles ou pnales.


Rapport denqute aronautique

Collision en vol

entre un Piper PA-28R-200 Arrow, C-GLAJ
et
un Lake LA-4-200 Buccaneer, C-GFCH
St. Brieux (Saskatchewan) 8 nm W
Le 12 mai 2012

Rapport numro A12C0053



Rsum
Le Piper PA-28R-200 Arrow sous immatriculation prive (immatricul C-GLAJ et portant le
numro de srie 28R-7435312) approche St. Brieux (Saskatchewan), en route depuis Nanton
(Alberta), avec le pilote et 2 passagers bord. Un avion amphibie Lake LA-4-200 Buccaneer sous
immatriculation prive (immatricul C-GFCH et portant le numro de srie 786) fait route de
Regina vers La Ronge (Saskatchewan), avec le pilote et 1 passager bord. Vers 8 h 41, heure
normale du Centre, les 2 aronefs entrent en collision environ 8 milles marins (nm) louest
de St. Brieux et chutent au sol 2 principaux sites, environ 0,5 nm lun de lautre. Les
2 aronefs, qui sont exploits conformment aux rgles de vol vue, sont dtruits, et il ny a
aucun survivant. Il ny a pas dincendie aprs impact, et les radiobalises de reprage durgence
ne sont pas actives.

This report is also availablein English.
-2-

Renseignements de base
Droulement des vols
Laronef C- GLAJ a dcoll de Nanton (Alberta), vers 6 h 30
1
. Le pilote avait dpos un plan de
vol selon les rgles de vol vue, et sa trajectoire devait le mener directement de Nanton
St. Brieux (CKK2) (Saskatchewan), qui se trouve une lvation de 1780 pieds au-dessus du
niveau de la mer (asl).

Laronef C-GLAJ naviguait une altitude de 9500 pieds asl, soit laltitude approprie pour la
direction du vol. Laronef tait visible lcran radar du contrle de la circulation arienne
(ATC) durant la majeure partie du vol. Le pilote ntait pas en communication avec lATC, mais
ces communications ne sont pas requises dans lespace arien o se droulait le vol. Peu aprs
avoir pass Saskatoon (Saskatchewan), laronef C-GLAJ a amorc une lente descente. La
dernire observation lcran radar de lATC a eu lieu 8 h 40 par 5237'13" N, 10505'30" W
2
,
environ 8 milles marins (nm) louest de St. Brieux, une altitude denviron 4400 pieds asl sur
une trajectoire de 064 vrai (V).

Laronef C-GFCH a dcoll de laroport international de Regina 7 h 18. Le pilote de laronef
C-GFCH avait dpos un itinraire de vol auprs dun membre de sa famille. Daprs cet
itinraire, le vol devait quitter Regina (Saskatchewan) et faire route directement vers La Ronge
(Saskatchewan), o il devait arriver peu avant 10 h 30. Linformation disponible indiquait que
laronef naviguait une altitude de 4500 pieds asl, soit laltitude approprie pour la direction
du vol. Vers 8 h 02, laronef C-GFCH tait visible lcran radar de lATC, environ 80 nm au
nord de Regina, sur une trajectoire directe de 352 V vers La Ronge. Le pilote ntait pas tenu
par rglement de communiquer avec le contrle de la circulation arienne dans lespace arien
dans les environs des lieux de laccident. Peu aprs 8 h 40, des tmoins ont vu laronef C-
GFCH plonger vers le sol en piqu avant de disparatre derrire les arbres.




1
Les heures sont exprimes en heure normale du Centre (temps universel coordonn moins
6 heures).
2
Cette position correspond trs troitement lemplacement des 2 paves.
-3-


Figure 1. Trajectoires de vol
Pilotes
Le pilote de laronef C-GLAJ tait titulaire dune licence de pilote priv et dun certificat
mdical de catgorie 3 valide, ce qui signifie que le pilote devait porter des lunettes pour piloter
un avion. Il avait accumul environ 1000 heures de vol au total aux commandes daronefs de
type PA-28R-200. Les dossiers indiquent que le pilote de laronef C-GLAJ avait les
qualifications requises pour ce vol, conformment la rglementation en vigueur.

Le pilote de laronef C-GFCH tait titulaire dune licence de pilote priv et dun certificat
mdical de catgorie 3 valide, ce qui signifie que le pilote devait porter des lunettes pour piloter
un avion. Il avait rcemment obtenu sa licence et comptait tout juste 100 heures de vol au total,
dont environ 24 heures de vol aux commandes daronefs de type Lake LA-4-200. Les dossiers
indiquent que le pilote de laronef C-GFCH avait les qualifications requises pour ce vol,
conformment la rglementation en vigueur.

Il na pas t possible de dterminer si lun ou lautre des pilotes portait ses lunettes au moment
de laccident.

Conditions mtorologiques
Il ny a aucun rapport mtorologique disponible pour St. Brieux. Les conditions proximit
des emplacements de laccident taient dgages et venteuses au moment de lvnement. Les
conditions enregistres par la station mtorologique la plus proche sont celles de Saskatoon
(Saskatchewan), 69 nm au sud-ouest de St. Brieux. Au moment de lvnement, les conditions
enregistres Saskatoon indiquaient des vents du 240 magntique (M) soufflant une vitesse
de 10 nuds, une visibilit de 15 milles terrestres, quelques nuages une altitude de
30 000 pieds asl, une temprature de 13 C, un point de rose 0 C, et un calage altimtrique de
-4-

30,14 pouces de mercure (po Hg). Les conditions mtorologiques nont pas t considres
comme une cause de cet vnement.

Aronef
Laronef C-GLAJ, fabriqu en 1974, avait accumul environ 2726 heures de vol au total depuis
sa mise en service initiale. Il tait propuls par un moteur Textron Lycoming IO-360. Les
dossiers indiquent que laronef tait homologu, quip et entretenu conformment la
rglementation en vigueur et aux procdures approuves
3
. En 2006, il avait fait lobjet de
plusieurs modifications. Le feu anticollision sur la drive avait t remplac par un feu
anticollision clats, conformment au certificat de type supplmentaire (STC) SA1571GL. Les
bouts dailes avaient t remplacs par des ailettes ascendantes en fibre de verre qui
comprenaient les feux de reconnaissance mme le bord dattaque, conformment au
STC SA1401NW. Tous les hublots de laronef avaient t remplacs par des composants teints
en vert. Laronef tait dot dun transpondeur Narco AT-50A jumel un codeur-
transpondeur Narco AR-850. Le poste de pilotage tait quip dun systme de positionnement
global (GPS) Garmin MAP 696 portable jumel une antenne distante. Laronef tait aussi
muni dun systme anticollision portable (PCAS) Zaon. Le pilote tait connu pour avoir utilis
rgulirement ce systme PCAS.

Fabriqu en 1976, laronef C-GFCH avait accumul environ 1823 heures de vol depuis sa mise
en service initiale. Il tait motoris par un moteur Textron Lycoming IO-360. Ce moteur est
mont sur un mt situ au-dessus de laile et orient vers larrire avec une hlice propulsive.
Les dossiers indiquent que laronef tait homologu, quip et entretenu conformment la
rglementation en vigueur et aux procdures approuves. Lensemble avionique Garmin
comprend un module de navigation/ communication/ GPS GNS-530, un transpondeur GTX-327
et un panneau de slection-coute GMA-340. Lquipement avionique comprenait en outre un
dispositif de surveillance du trafic et dvitement des collisions (TCAD) Ryan 9900B (70-2400)
ainsi quun alticodeur Trans-Cal SSD120-30A. Laronef C-GFCH ntait pas dot de feux
anticollision clats, ceux-ci ntant pas exigs selon la rglementation en vigueur.

Aucun des 2 aronefs ntait muni dun enregistreur de conversations de poste de pilotage ni
dun enregistreur de donnes de vol, ces quipements ntant pas eux non plus exigs par la
rglementation. Les 2 aronefs taient munis de ceintures-baudriers 3 points. On na pu
dterminer si les phares datterrissage de lun ou lautre aronef taient allums au moment de
lvnement. Toutefois, on a conclu quil est peu probable quils laient t, tant donn que
laccident sest produit la lumire du jour et loin de tout aroport.

vitement des collisions en vol selon les rgles de vol vue
Durant les vols selon les rgles de vol vue, les pilotes doivent constamment demeurer aux
aguets pour reprer dautres aronefs, et il leur incombe dviter les collisions. Lvitement des
collisions dans des conditions mtorologiques de vol vue est fond sur le principe voir et
viter
4
et les rgles relatives la priorit de passage
5
. Dans ce cas-ci, laronef qui naviguait vers
le nord avait priorit.

3
Transports Canada, Rglement delaviation canadien, Norme 625, Appendices B et C.
4
Federal Aviation Administration, Federal Aviation Regulations, paragraphe 90-48C 4(a).
-5-


Outre le principe de base voir et viter, le Rglement de laviation canadien (RAC) stipule
galement que les aronefs naviguant selon les rgles de vol vue doivent transmettre des avis
de circulation lorsquils effectuent des vols proximit daroports dans lespace arien non
contrl. Ces avis de circulation alertent les pilotes de la prsence dautres aronefs et favorisent
lvitement des collisions durant les vols vue. Lenqute a permis dtablir que les 2 aronefs
en cause dans cet vnement mettaient des avis de circulation et surveillaient les avis dautres
aronefs. LATC nest pas tenu de maintenir lespacement de la circulation entre les aronefs
naviguant selon les rgles de vol vue. Toutefois, si un aronef muni dun transpondeur
demande de linformation sur la circulation et le contrle en vol, lATC peut fournir ces
services, selon la densit de la circulation et la charge de travail.

Limites du principe voir et viter
Plusieurs tudes traitant des lacunes du principe voir et viter utilis comme unique moyen
dvitement des collisions (annexe B) ont t publies. Le BST la dj rsum ainsi : la
dfaillance du principe voir et viter est, dans la plupart des cas, due au fait que le pilote na pas
pu voir lautre appareil
6
.

Des tudes ont montr quil faut environ 12,5 secondes un pilote pour effectuer une
manuvre dvitement partir du moment o il constate quune collision est imminente
7
.
Outre ce temps de raction, la distance est un autre facteur crucial qui influe sur la capacit dun
pilote de percevoir limminence dune collision et dviter une telle situation (figure 2). Cest
tout particulirement le cas pour les aronefs qui se trouvent plus de 2 nm, qui sont
extrmement difficiles apercevoir. Il existe de nombreux facteurs physiologiques qui tendent
accrotre cette difficult, soit :

La position relative de laronef;
La myopie de lespace vide tat o le cristallin dans lil humain est port focaliser
sur un point situ de 3 5 pieds devant lui;
Un champ de vision limit phnomne courant qui se produit lorsquun montant du
pare-brise de laronef et la structure de la cabine bloquent ou limitent le champ de
vision;
La tache aveugle
8
caractristique de lil humain, la tache aveugle est lendroit o le
nerf optique joint la rtine de lil. Lorsque la vue de lun des yeux est obstrue (par
exemple, par la structure de la cabine dun aronef), un objet peut se transposer dans la
tache aveugle de lautre il, ce qui fait quil disparat.



5
Transports Canada, Rglement delaviation canadien, paragraphe 602.19(2).
6
Bureau de la scurit des transports du Canada, Rapport denqute aronautique A06O0206.
7
United States Federal Aviation Administration Circular AC 90-48C.
8
Publication de Transports Canada, Les Facteurs humains en aviation, TP 12863F.
-6-


Figure 2. Valeurs du temps avant impact (TAI) calcules en fonction dune vitesse de rapprochement de
194 nuds (source : Transports Canada, Les facteurs humains en aviation Manuel debase, TP 12863F)

Il peut tre difficile dapercevoir des aronefs dont
les trajectoires convergent, comme les 2 aronefs en
cause dans cet vnement, tant donn que
lobservateur dtecte trs peu de mouvement relatif.
La figure 3 illustre comment le gisement relatif entre
2 aronefs convergents demeure constant mesure
quils convergent. Ainsi, les aronefs paraissent
stationnaires lun par rapport lautre, ce qui les
rend moins perceptibles. On a calcul 194 nuds
la vitesse de rapprochement entre les 2 aronefs.



Figure 3. Gisement des aronefs
-7-

Surveillance radar du contrle de la circulation arienne
Les 2 aronefs taient munis dun transpondeur. Laronef C-GLAJ avait reu un code de
transpondeur, qui transmettait la position et laltitude de laronef au radar de lATC. Laronef
C-GFCH navait pas reu de code de transpondeur, mais il transmettait nanmoins le code 1200,
qui est spcifi pour les aronefs volant selon les rgles de vol vue une altitude infrieure
10 000 pieds lorsquaucun autre code ne leur est assign par lATC. Un examen de linformation
radar juste avant lvnement indique que les 2 aronefs suivaient des routes scantes et que
laronef C-GLAJ descendait de manire se trouver la mme altitude que laronef C-GFCH.
La descente de laronef C-GLAJ concorde avec une descente en vue dun atterrissage
St.Brieux. LATC ne surveillait pas cette information au moment de lvnement, et il ntait pas
tenu de le faire aux termes de la rglementation en vigueur, tant donn que ces vols se
droulaient selon les rgles de vol vue dans un espace arien non contrl.

Systmes dvitement des collisions
Il existe essentiellement 2 types de systmes dvitement des collisions que lon peut installer
bord daronefs : les systmes actifs, que lon appelle systmes de surveillance du trafic et
dvitement des collisions (TCAS), et les systmes passifs, qui sont mis en march sous diverses
descriptions selon leur fonction. Les 2 systmes passifs sont : le dispositif de surveillance du
trafic et dvitement des collisions (TCAD) et le systme anticollision portable (PCAS). Le
fonctionnement de ces 2 systmes est fond sur lhypothse que 2 aronefs volant des
altitudes diffrentes ne peuvent entrer en collision. Voir ci-aprs une comparaison des systmes
actifs et passifs dvitement des collisions :

Les TCAS, des systmes actifs :
exigent un transpondeur spcial en mode S;
possdent une plus grande porte de dtection de la circulation (jusqu 40 nm);
transmettent des donnes dtailles et complexes que peuvent recevoir et dcoder
dautres systmes TCAS;
fournissent au pilote des instructions dtailles pour viter une collision.

Le TCAD et le PCAS, des systmes passifs :

dpendent des rponses aux signaux dinterrogation des transpondeurs dautres
aronefs;
ont une porte de dtection limite (jusqu 7 nm);
fournissent des instructions limites pour viter une collision.

Tandis que les systmes actifs TCAS transmettent des messages dinterrogation semblables
ceux que transmettent les systmes de surveillance radar ATC et reoivent ensuite un signal de
rponse des transpondeurs bord daronefs, les systmes passifs dpendent des signaux de
rponse qui sont gnrs par dautres signaux dinterrogation (radar ou TCAS). Si un aronef
cible se trouve lextrieur de la zone de couverture radar, son transpondeur ne transmettra pas
de signal de rponse, et un systme passif ne dtectera pas cet aronef. Le systme PCAS bord
de laronef C-GLAJ ainsi que le systme TCAD bord de laronef C-GFCH taient des
systmes passifs.

-8-

Le systme PCAS bord de laronef C-GLAJ fournit de linformation visuelle au pilote par
lintermdiaire dun cran daffichage cristaux liquides. Cet appareil peut afficher
simultanment un maximum de 3 aronefs qui prsentent un conflit potentiel. Lappareil
dtermine le degr de priorit de chacun des aronefs en conflit, et celui dentre eux qui est le
plus prs saffiche en gros
chiffres dans la partie gauche
de lcran (figure 4). Des
flches indiquent la position
de la cible relativement
celle de laronef muni du
systme PCAS. La position
relative de la circulation
saffiche en tant que distance gauche/ droite en milles marins (nm), et en altitude (pieds) au-
dessus ou en dessous.

Le systme PCAS permet diffrents rglages de porte qui modifient la distance de dtection
horizontale, de 1,5 6 nm. Le systme naffichera pas le trafic au-del de la porte slectionne.
Le systme peut galement mettre une alarme sonore pour alerter les pilotes. On dnombre
2 types dalarme sonore. Le premier est un avis de trafic, soit une srie de bips auxquels sajoute
une instruction vocale qui indique au pilote quil doit surveiller la vitesse de rapprochement :
traffic advisory monitor closure
rate . Le second est une alarme, car non
seulement lappareil met-il une srie de
bips, mais en plus, il ajoute linstruction
vocale traffic alert obtain visual
contact , qui alerte le pilote de la
prsence rapproche dautres aronefs et
lui indique quil doit tablir un contact
visuel avec ceux-ci. Ces alarmes sonores
sont mises en fonction de la porte
slectionne. Par exemple, si lappareil est
rgl sa porte de dtection maximale, il
mettra un avis lorsque la circulation
convergente se trouvera moins de 2 nm et que laltitude despacement sera infrieure
1000 pieds, et mettra une alarme lorsque la circulation se trouvera 0,7 nm et que lespacement
sera infrieur 700 pieds. Si lappareil est rgl sa porte de dtection minimale, lavis sonnera
lorsque la circulation convergente se trouvera 0,6 nm et que laltitude despacement sera
infrieure 500 pieds; lalarme sonnera lorsque la circulation convergente se trouvera moins
de 0,3 nm et que laltitude despacement sera infrieure 500 pieds.

Le systme TCAD Ryan, qui tait install bord de laronef C-GFCH, offre un affichage
semblable avec une porte rglable. Le fabricant Ryan parle en fait de rglage du diamtre de la
protection contre la circulation arienne (photo 1). On slectionne la porte ou le rayon de
protection pour dterminer la superficie de laire contrle, en fonction du segment de vol.

Il na pas t possible de dterminer si lun ou lautre des systmes bord des aronefs en cause
a gnr un avis ou une alarme.


Figure 4. cran daffichage de la circulation du systme PCAS ZAON

Photo 1. Affichage de lappareil TCAD Ryan
-9-

Pour linstant, il ny a aucune exigence visant les aronefs immatriculs au Canada selon
laquelle ils doivent tre munis dun systme actif ou passif dvitement des collisions. Cest
pourquoi il nexiste aucune directive rglementaire concernant leur utilisation. Il est important
de noter que les systmes passifs ne doivent servir que de supplment pour aider les pilotes
faire lacquisition visuelle des autres aronefs.

Renseignements sur lpave
Laronef C-GLAJ a percut la surface dun petit tang situ dans un pr bois par 5237,5 N,
10505,4 W. Il ny avait aucune marque dimpact ni aucun bris parmi les arbres avoisinants, ce
qui indique que laronef C-GLAJ aurait percut le plan deau un angle quasi vertical. On a
retrouv laronef presque au complet au site de lcrasement; seuls des morceaux de laile
gauche manquaient. Lquipement avionique a subi dimportants dommages, et il a donc t
impossible de dterminer quels appareils taient en fonction au moment de laccident; toutefois,
lun des metteurs radio syntonisait la frquence 126,7 mgahertz (MHz)
9
. Lanalyse des
instruments de vol de laronef a indiqu que la vitesse de celui-ci au moment de limpact tait
denviron 180 nuds. Les forces de choc ont caus dimportants dommages la cabine et au
poste de pilotage.

Laronef C-GFCH a percut la surface dun autre petit tang adjacent un bois situ environ
0,5 nm, un azimut de 252 M par rapport au site de lpave de laronef C-GLAJ. Comme pour
laronef C-GLAJ, il ny avait ni marque dimpact, ni bris darbres avoisinants, ce qui indique
que laronef C-GFCH aurait percut le plan deau un angle quasi vertical. Intact dans
lensemble, laronef C-GFCH a nanmoins subi dimportants dommages. Toutes les parties de
laronef, sauf une section de 4 pieds de laile gauche, ont t retrouves cet endroit. Comme
dans le cas de laronef C-GLAJ, lquipement avionique a subi dimportants dommages et
aucune information utile na pu en tre rcupre. Durant limpact avec le plan deau, la cabine
de laronef a t crase, mais elle est demeure intacte.

Des parties des sections de laile gauche des 2 aronefs se trouvaient proximit les unes des
autres, environ mi-chemin entre les sites des 2 paves et un peu au sud de celles-ci. La moiti
extrieure des ailerons gauches des 2 aronefs a t arrache et fortement endommage.

Les ceintures de scurit ont failli bord des 2 aronefs, ce qui indique que les forces de choc de
la collision taient suprieures aux tolrances de fabrication de ces systmes de retenue.

Les systmes dvitement des collisions bord des 2 aronefs ont eux aussi subi dimportants
dommages, et il na pas t possible de dterminer si lun ou lautre de ces systmes tait en
fonction au moment de laccident.

9
Les pilotes qui effectuent un vol VFR en route dans lespace arien non contrl et qui ne
communiquent ni sur la frquence obligatoire, ni sur la frquence de trafic darodrome, ou
qui effectuent un vol VFR dans une voie arienne, doivent continuellement syntoniser la
frquence 126,7 mgahertz (MHz). Dans la mesure du possible, ces pilotes devraient aussi
diffuser leurs identification, position, altitude et intentions sur cette mme frquence pour
avertir les autres aronefs en vol VFR ou IFR qui pourraient se trouver dans les parages.
(Source : Transports Canada, Manuel dinformation aronautique, TP 14371, 2012.)
-10-

Rapports du Laboratoire du BST
Le rapport du Laboratoire du BST suivant a t rdig :

LP 130/ 2012 Radar Data Analysis

Ce rapport peut tre obtenu du BST sur demande.


-11-

Analyse
Rien ne porte croire quune anomalie lie un aronef ou les conditions mtorologiques sont
en cause dans cet vnement. Dans cet vnement, les 2 aronefs suivaient des trajectoires
scantes. Ainsi, il y avait toujours un risque quils atteignent le mme point dans le ciel au
mme moment. Laronef C-GLAJ a amorc sa descente prs de Saskatoon. Pour arriver
llvation de St. Brieux, soit 1780 pieds asl, le pilote a d descendre 4500 pieds asl (laltitude
de laronef C-GFCH). Les 2 aronefs sont arrivs au mme point et la mme altitude au
mme moment, ce qui a entran la collision en vol. Le reste de la prsente section vise
expliquer comment 2 aronefs peuvent entrer en collision lorsquils volent selon les rgles de
vol vue.

La position relative de chacun des aronefs en cause juste avant la collision aurait rendu tout
contact visuel difficile. Laronef C-GLAJ descendait depuis une altitude plus leve que celle
de laronef C-GFCH. Ainsi, laile gauche de laronef C-GFCH aurait pu empcher son pilote
dapercevoir laronef C-GLAJ. Dans un mme ordre dides, le nez de laronef C-GLAJ a peut-
tre obstru la vue de son pilote et la peut-tre empch dapercevoir laronef C-GFCH. Les
diagrammes ci-aprs indiquent la position des aronefs lun par rapport lautre ainsi que la
structure des postes de pilotage (figures 5 et 6).



Figure 5. Vue depuis le poste de pilotage de laronef C-GLAJ montrant que la vision du pilote tait
partiellement obstrue par le nez de laronef (Remarque : Limage nest pas lchelle.)
-12-


Les 2 aronefs taient munis dun transpondeur et dun systme dvitement des collisions. Les
2 aronefs se trouvaient la limite de la couverture radar ncessaire au fonctionnement de ces
systmes dvitement des collisions, ou tout juste hors de porte de celle-ci. Il se peut que lun
des systmes, sinon les 2, aient sonn lalarme lorsque les 2 aronefs se sont trouvs proximit
lun de lautre pour avertir lun des pilotes ou les 2 quune collision tait imminente. Selon le
rglage de porte de dtection du systme PCAS bord de laronef C-GLAJ, le dlai disponible
pour excuter une manuvre dvitement aurait vari de 2 minutes aussi peu que 4 secondes.
tant donn le peu dexprience du pilote de laronef C-GFCH et la complexit de laffichage
du systme TCAD qui se trouvait bord, il est peu probable que le pilote ait matris
lutilisation de celui-ci et les procdures dvitement mme si le systme stait activ. En outre,
il se peut que les facteurs physiologiques concernant la vision aient rduit encore davantage le
temps de raction des pilotes, ce qui les aurait empchs de sviter lun lautre.

Il ressort de linspection des dommages aux ailes et aux ailerons gauches des 2 aronefs que le
pilote de laronef C-GLAJ a peut-tre inclin lappareil vers la gauche, amorant un virage vers
le nord pour sloigner de laronef C-GFCH. Une telle manuvre dvitement aurait fait en
sorte que laile gauche de C-GLAJ pointe vers le bas, de manire ce quelle nait pu que
percuter laile gauche de laronef C-GFCH. Voir ci-aprs une reconstitution de la position
probable des aronefs au moment de limpact (figure 7). Les sections extrmes des ailes gauches
sont tombes au sol trs prs lune de lautre, mais une certaine distance des 2 principaux sites
des paves. Ce fait indique que :

ces sections ont t arraches dans les airs au moment de la collision;
une quelconque manuvre dvitement a t amorce par lun des aronefs ou par les 2;
les 2 aronefs auraient t impossibles matriser aprs la collision en raison des
dommages structuraux quils ont subis.


Figure 6. Vue depuis le poste de pilotage de laronef C-GFCH montrant que la vision du pilote tait
partiellement obstrue par la structure de laronef (Remarque : Limage nest pas lchelle)
-13-


Figure 7. Position relative des aronefs au moment de limpact

Lchec du principe voir et viter dans le cas de cet vnement illustre le risque rsiduel que
comporte ce principe lorsquil constitue le seul moyen dvitement des collisions en vol.

Les forces de choc ont cras les cabines des 2 aronefs lorsque ceux-ci ont percut leur plan
deau respectif, ce qui indique que laccident noffrait aucune chance de survie aux occupants
des 2 aronefs.


-14-

Faits tablis
Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Les 2 aronefs sont arrivs au mme point et la mme altitude au mme moment, ce
qui a entran la collision en vol.

2. La position convergente relative des 2 aronefs, laquelle sajoutent les limites
physiologiques de la vision, a vraisemblablement rendu extrmement difficile toute
dtection visuelle. Ainsi, le temps de raction a t rduit tel point quil tait
impossible dviter une collision.

3. Les ailerons gauches ainsi quune partie des ailes des 2 aronefs ont t arrachs
durant la collision en vol. Ces dommages auraient rendu les 2 aronefs impossibles
matriser et auraient empch lun et lautre de se rtablir aprs la collision.

Faits tablis quant aux risques
1. Les vols effectus selon les rgles de vol vue posent des risques continus de collision
lorsque les pilotes emploient le principe voir et viter comme unique moyen
dvitement des collisions.

Autres faits tablis
1. La conception et les caractristiques de fonctionnement des systmes dvitement des
collisions bord des aronefs en cause dans cet vnement sont telles quil est
possible de rgler par inadvertance les paramtres de dtection de manire ce quils
offrent un dlai davertissement insuffisant aux pilotes.



Le prsent rapport met un terme lenqute du Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) sur
cet vnement. Le Bureau a autoris la publication du rapport le 11 juin 2013. Il est paru officiellement le
15 aot 2013.

Pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST, ses services et ses produits, visitez son site Web
(www.bst-tsb.gc.ca). Vous y trouverez galement la Liste de surveillance qui dcrit les problmes de
scurit dans les transports prsentant les plus grands risques pour les Canadiens. Dans chaque cas, le
BST a tabli que les mesures prises jusqu prsent sont inadquates, et que tant lindustrie que les
organismes de rglementation doivent prendre de nouvelles mesures concrtes pour liminer ces risques.


-15-

Annexes
Annexe A Temps de reconnaissance et de raction
Tableau 1. Dlai avant le point de rapprochement maximal (CAP), calcul partir des vitesses de
rapprochement
Dure Action Secondes
00:00 Voir lobjet 0,1
00:00 Reconnatre un aronef 1,0
00:01 Prendre conscience de la trajectoire de collision 5,0
00:06 Dcision de virer gauche ou droite 4,0
00:10 Raction musculaire 0,4
00:10 Temps de rponse de laronef 2,0
00:12 TEMPS TOTAL 12,5


Tableau 2. Temps (secondes) avant limpact (extrapol depuis les donnes de la FAA)
Distance 600 mi/h 360 mi/h 194 nuds
10 milles 60 s 100 s 160 s
6 milles 36 s 60 s 97 s
5 milles 30 s 50 s 80 s
4 milles 24 s 40 s 64 s
3 milles 18 s 30 s 48 s
2 milles 12 s 20 s 32 s
1 mille 6 s 10 s 16 s
0,5 mille 3 s 5 s 8 s
0,25 mille 1,5 s 2,5 s 4 s


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Annexe B Bibliographie et documents de rfrence

Australian Transport Safety Bureau, rapport dtude, Limitations of the See-and-Avoid Principle,
avril 1991.

Bureau de la scurit des transports du Canada, Rapport denqute aronautique A06O0262.

Federal Aviation Administration, Pilots Role in Collision Avoidance, circulaire dinformation 90-
48C, 18 mars 1983.

Graham, W., See and Avoid / Cockpit Visibility, rapport de la Federal Aviation Administration
DOT/ FAA/ CT-TN89/ 18, octobre 1989.