HEPATITS AGUDA

hepatitis aguda crnica Recuperacin/latencia

VHB IgM anti-HBc+
HBeAg+
HBsAg+
ADN VHB+
IgG anti-HBc+
HBeAg+-
Anti-HBe+-
HBsAg+
ADN VHB+-
IgG anti-HBc+
Anti-HBe-
HBsAg-
ADN VHB-
Ac anti-HBs+
VHC Todas la pruebas
posiblemnte (-)
Ac anti-VHC+
ARN VHC+

Ac anti-VHC+
ARN VHC-

VHD IgM anti-VHD+
Ag VHD+
IgG anti-VHD+

IgG anti-VHD+

VHA IgM anti-VHA+ IgG anti-VHA +

HBeAg se encuentra presente durante los periodos de replicacin intensa junto con el
DNA del VHB.
El anti-HBe esta presente durante periodos de replicacin baja, cuando el HBeAg y el DNA
del virus son indetectables.

Virus A: transmisin fecal-oral. RNA.
Virus B: transmisin parenteral, percutnea, sexual y perinatal sobre todo si AgHBe(+). DNA
Virus C: transmisin por va parenteral (es la causa ms comn de hepatitis postransfusional). RNA

Periodo sintomtico: ictericia, coluria, acolia, hepatomegalia dolorosa, es rara la esplenomegalia.
Periodo de recuperacin:
1-2 mese en hepatitis A
3-4 meses en la B
La hepatitis fulminante puede ocurrir con todos los virus de hepatitis, pero sobre todo se asocia
ms con virus B, D y E. la sobreinfeccin de una hepatitis B con el virus de la hepatitis D aumenta
el riesgo de hepatitis fulminante hasta 20%.
La hepatitis E puede dar hepatitis fulminante hasta 20% de los casos que aparecen en mujeres
embarazadas.
Diagnstico. Datos de laboratorio.
Aumento de GPT y GOT en 10-100 veces su valor normal (<35-40). El grado de aumento no tiene
valor pronstico. Hiperbilirrubinemia mixta si<2.5 da ictericia visible. Se debe determinar el
tiempo de protrombina si esta alargado, es signo de mal pronstico. (Necrosis hepatocelular
extensa.
Manifestaciones extrahepaticas:
Panarteritis nodosa (<1%), glomerulonefritis, sx de Guillain Barre, crioglobulinemia mixta esencial

Hepatopata alcohlica aguda (datos de laboratorio):
Amento de las transaminasa en general <400 U/l, predominando la GOT (cociente GOT/GPT >2),
alargamiento t protrombina, albumina baja, hipergammaglobulinemia con ascenso marcado de
IgA


HEPATITIS CRONICA
Anatoma patolgica:
Se define como necrosis en puente (signo clsico de mal pronstico).
Para poder halar de hepatitis activa crnica es necesaria la presencia de necrosis en sacabocados.

Hepatitis crnica por virus de la hepatitis B
Las manifestaciones extrahepticas son debidas a fenmenos autoinmunes por depsito de
inmunocomplejeos produciendo: artralgias, glomeulonefritis, prpura cutnea. Poliarteritis
nodosa.
Pronostico
Fase replicativa:
HBeAg y DNA VHB en suero, HBcAg intrahepatocitario
Fase No replicativa:
Anticuerpos anti-HBe y ADN VHB integrado en el genoma hepatocitario.

Tratamiento:
El frmaco de eleccin es el interfern alfa, son criterio de buena respuesta al interfern alfa: la
tasa baja de ADN y cifras elevadas de transaminasas.


CIRROSIS HEPATICA

Pruebas de laboratorio: hipoalbuminemia
Hipergammaglobulinemia
Trombocitopenia
Anemia
Alargamiento del tiempo de protrombina
Elevacin de transaminasas y bilirrubina
Hipokalemia
Cirrosis cardiaca:
Causas: ICC derecha, pericarditis constrictiva, cor pulmonale.
Clnica: en la insuficiencia tricuspidea el hgado se palpa pulstil
Anatoma patolgica: zonas congestivas (rojas) y zonas de fibrosis (plidas). (Hgado en nuez
moscada).
Complicaciones de cirrosis heptica:
Hipertensin Portal:
Presin en la vena superior a 30 cm de agua, puede ser: postsinusoidal (sx de Budd-Chiari),
sinusoidal (cirrosis) o presinusoidal (trombosis d la vena porta).
Clnica. Varices esofgicas, hemorragia de tubo digestivo alta, ascitis, encefalopata por shunt
porto-sistmico.
Diagnstico: esofagoscopia. La localizacin ms frecuente de las varices es la unin
gastroesofgica.
Tratamiento
Endoscpico: se inyectan sustancias esclerosantes va endoscpica, controla el 90 dela
hemorragias digestiva altas.
Medico: vasopresina en perfusin controla el 80% de los casos. Somatostatina y el
octetrido so tan eficaces como la vasopresina. Si la hemorragia es masiva y no se
controla, se realiza taponamiento con baln de sengstaken-blakmore o minesota.
Quirrgico: anastomosis porto cava terminolateral laterolateral y esplenorrenal.
Actualmente se pueden crear derivaciones intrahepaticas portosistemicas va
transyugular (TIPS).
Ascitis
Clnica: detectable cuando supera los 500 ml, a tensin puede provocar compromiso respiratorio y
hemodinmico.
Diagnstico: signo de oleada positivo, la tcnica diagnstica ms sensible es la ecografa.
Tratamiento.
1. Reposo en cama. Restriccin de sal y lquido (eleccin)
2. Si con esto la diuresis no es correcta, se iniciara tx farmacolgico con diurtico:
espironolactona, amilorida o triamtereno. Si es necesario ms efecto diurtico se agregara
furosemide.
3. El siguiente paso es la paracentesis teraputica con reposicin IV de albumina 5-8 gr por
cada litro de ascitis. Un gradiente entre albumina srica y albumina de la ascitis (GASA) >
o = 1,1 g/dl indican ascitis relacionada con hipertensin portal (especificidad del 97%). Una
GASA < 1,1 se relaciona con sx nefrtico.

Peritonitis bacteriana espontnea
Clnica. Dolor abdominal con peritonismo, fiebre y escalofros
Diagnstico: >500 neutrfilos en lquido, germen ms frecuente: E.Coli seguido de neumococo.
Tratamiento: cefotaxima o ampicilina ms gentamicna.

Sndrome Hepatorrenal
Insuficiencia real progresiva, con hipotensin, taquicardia, descenso de la diuresis, sedimento
normal y sodio urinario bajo (frecuentemente inferior a 5 mmol/l).
Tratamiento: suele ser ineficaz. Tratar con albumina.



NEOPLASIAS HEPATICAS
Hemangioma: tumor benigno ms frecuente. La hemorragia es rara y nunca degenera.
Adenoma hepatocelular: tumor frecuente en mujeres entre 30 y 40 aos que toman
anticonceptivos orales.
Clnica: masa palpable dolorosa, en ocasiones puede presentarse como shock por hemorragia.
Diagnstico: ecografa, TAC, gammagrafa con tecnecio 00. Se maligniza el 10% de los adenomas
sobre todo los mayores de 10 cm y los mltiples.
Tratamiento: suspender anticonceptivos orales.
Tumores hepticos malignos
Hepatocarcinoma
Etiologa: cualquier causa que estimule las mitosis hepatocitarias, hepatopata crnica, cirrosis,
hemocromatosis, dficit de alfa antitripsina.
Clnica: dolor en hipocondrio derecho, soplo sobre el hgado. Pude haber ascitis hemorrgica que
no contiene celulas malignas. La ictericia es rara.
Pruebas de laboratorio: elevacin de la fosfatasa alcalina y alfafetoproteina mayor de 500 mg/L
Diagnstico: ecografa (detecta ndulos >3cm), TAC, RM. La imagen compatible con
alfafetoproteinas elevada se considera diagnstico.
Tratamiento: la cx es el nico tratamiento curativo, pero pocos tumores son resecables al
momento dl dx.
Depsito de minerales

Enfermedad de Wilson:
Se caracteriza por dficit de la excrecin heptica de cobre.
Patogenia. Incapacidad para sintetizar ceruloplasmina con acmulo de cobre heptico y liberacin
a la sangre y acumulacin e cerebro y rin.
Clnica: anillo de Kayser-fleischer. Hgado: puede debutar como hepatitis aguda o fulminante y
suele acompaarse de anemia hemoltica. SNC: temblor, corea, babinski y trastornos psiquitricos,
esquizofrenia, psicosis maniaco-depresiva. Siempre que existen alteraciones en SNC existe anillo
de Kayser-fleischer.
Diagnstico: ceruloplasmina < 20 mg/dl y anillo de k-F. O bien ceruloplasmina <20 mg/dl y biopsia
con ms de 250 mcg de cobre.
Tratamiento: (eleccin) penicilamina vo de por vida (tiene efecto antipiridoxina por lo que hay que
suplementar vit B6). No usar penicilamina como tx inicial en pacientes con sntomas neurolgicos.
Si hay intolerancia a este frmaco: trientina.


Hemocromatosis hereditaria
Es causa de la mayora de veces por mutacin no codificante C282Y localizado en el cromosoma
6.el 90% de los pacientes son homocigotos para C282Y.
Patogenia: se relaciona con una absorcin anormal de hierro en el duodeno que provoca depsito
excesivo de Fe.
Clnica: puede cursar sintomtica o cirrosis, piel rojiza, diabetes, cardiomiopata, artritis,
hipogonadismo.
Diagnstico.
Saturacin basal de transferrina elevada (>45%)
Concentracin de ferritina >1000 ng/ml es un factor predictivo y exacto para el grado de fibrosis.
Resonancia magntica. Es la modalidad de eleccin para cuantificar los depsitos de hierro en
hgado.
Biopsia: permite determinar la magnitud de la fibrosis y se puede utilizar para cuantificar la
magnitud del depsito de hierro (normal <1800 ug/g de peso en seco), ndice de hierro heptico
(normal < 1,9).
Tratamiento: flebotoma cada 7 a 15 das (500 ml d sangre) hasta que se confirme la deplecin de
hierro por concentracin de ferritina <50ng/ml y una concentracin de la transferritina <40.
Posteriormente se continua de por vida con flebotoma de mantenimiento de una a dos unidades
de sangre 3-4 veces/ao.
La deferoxamina es un frmaco quelante que se emplea si el paciente no tolera la flebotoma, se
une al hierro y facilita su excrecin.

PANCREATITIS AGUDA

Etiologa:
Litiasis biliar 50% causa ms frecuente en mujeres. El clculo se impacta en la mpula de
Vter.
Alcohol 20%, causa ms frecuente en varones
Idioptica 15%
Patogenia: autodigestion por las enzimas proteolticas que se activan en el pncreas en lugar de
hacerlo en la luz intestinal, digiriendo membranas celulares, provocando protelisis.
Clnica:
Dolor en epigastrio con irradiacin hacia hipocondrios
Nausea y vmitos
Distensin abdominal
Shock hipovolmico
Ascitis serofibrosa, si s hemorrgica es indicacin de cx
Derrame pleural y atelectasia ms frecuente el izquierdo
Diagnstico:
La lipasa srica es ms especfica y sensible quela amilasa srica, aunque habitualmente
estn elevadas las dos hasta dos o tres veces su valor normal. Estos valores no se
correlacionan con la gravedad ni resolucin de los sntomas.
La tripsina y la elastasa son especficas de pancreatitis.
rx de abdomen:
imgenes clcicas en hipocondrio derecho en las p. de origen biliar
asa centinela o leo difuso
rx de trax
derrame pleural y atelectasias en hemitorax izquierdo
TAC de doble contraste es til en la evaluacin inicial
RM con gadolinio tiene una eficacia similar a la TAC
CPRE: cuando se sospecha de un clculo enclavado en la papila de Vter para realizacin
de esfinterotomia y liberacin del clculo.
Pronostico
Criterios de Ramson
La amilasa no tiene valor pronostico

Tratamiento medico
Reposicin intensiva de lquidos IV con vigilancia del equilibrio hdrico
La diuresis la hemodinmica y los parmetros de laboratorio ayudan a conocer la replecin
de volumen.
Debe evitarse el dolor, en casos extremos es necesario el uso de morfina aunque debe
evitar por su efecto espasmdico a nivel del esfnter de Oddi
Los pacientes deben estar en dieta absoluta hasta que dejen de tener dolor y nausea
La aspiracin por SNG debe reservarse a pacientes con leo y vmitos prolongados. Alivia
la distencin abdominal
Puede requerirse NPT cuando la inflamacin se resuelve en 7 das o mas
Se tolera la nutricin entrica a travs de una sonda distal al ligamento Trietz es ms
segura y rentable que la NPT
CPRE con esfinterotomia biliar en las 72 hrs siguientes al inicio de los sntomas puede
mejorar la evolucin dela pancreatitis grave por clculos biliares
Complicaciones
Shock hipovolmico
Insuficiencia respiratoria, distres respiratorio dl adulto
Hemorragia digestiva alta
Sepsis causa ms frecuente de muerte despus del 7 da de evolucin
Pseudoquiste pancretico: coleccin liquida rica en enzimas pancreticas. Se sospecha
siempre que una pancreatitis no mejora en una semana. Evoluciona el 20% en una
resolucin espontanea, tambin pueden romperse, abscesificarse y producir hemorragia.
Muy pocos requieren tratamiento qx. Se pude realizar una puncin-aspiracin dirigida por
ECO o TAC.
Abscesos: se abscesifica el tejido necrtico pancretico, etiologa: E.Coli, enterobacter,
proteus y Klebsiella. En la radiografa de abdomen se visualiza una burbuja de aire
retrogastrica y el dx de confirmacin es por ECO o TC y cultivo bacteriolgico. El tx es con
drenaje quirrgico.
Pseudoaneurisma: ms frecuente en la arteria esplnica. Cursa con hemorragia digestiva.
Ascitis: con amilasa <1000 UI/L. tratamiento es inhibir la secrecin pancretica mediante
somatostatina u octeotrido y evacuas ascitis.






PANCREATITIS CRONICA
Se caracteriza por dolor abdominal persistente y mala absorcin. Pancreatitis crnica obstructiva:
se mejora la funcin exocrina al desobstruir el wirsung.
Etiologa
Alcohol 70%: hay precipitacin proteica, fibrosis y calcificaciones de los tapones proteicos.
Genticos. Se observa una mayor prevalencia en varones alcohlicos occidentales con HLA
BW-39 y B-40.
Clnica
Dolor en epigastrio irradiado hacia ambos hipocondrios y hacia espalda que se incrementa
de 12-48 hrs despus de la ingesta de alcohol o de alimentos.
Diarrea (esteatorrea), debe existir un 90% de destruccin de tejido. Son raros los dficit de
vitaminas.
Diabetes mellitus: en estadios muy avanzados. Rara la cetoacidosis por falta de depsitos
de grasa por la esteatorrea. Se acompaa de neuropata favorecida por el alcohol.
Ictericia o colestasis. Por compresin de un pseudoquiste, hay aumento de la fosfatasa por
ms de 4 semanas.
Ascitis es rara
Diagnostico
Radiografa simple de abdomen: calcificaciones en el rea pancretica
CPRE: detecta dilataciones y obstrucciones de las vas pancreticas y biliares
Tratamiento
A menudo son necesarios los narcticos para el control del dolor y es frecuente la
dependencia estos. Los neuromoduladores pueden mejorar los sntomas y reducir la
dependencia d narcticos.
Los suplementos de enzimas pancreticas constituyen el pilar del tx de la insuficiencia
pancretica exocrina, junto con una dieta baja en grasa <50gr/da
Es posible que sean necesarios los suplementos de vitaminas liposolubles y la utilizacin
de antioxidantes
En general se requiere tratamiento insulinico para la insuficiencia endocrina ya que la
diabetes es caractersticamente lbil y por lo tanto no responde a hipoglucemiantes orales
En el dolor intratable puede ser necesario un bloqueo del ganglio celiaco o incluso la cx
como una operacin de Whipple o CPRE con esfinterotomia de Oddi

CARCINOMA DE PANCREAS

EL adenocarcinoma es el tumor ms frecuente del pncreas.
Etiologa:
Tabaco es el factor ms consistente. Pancreatitis crnicas.
Anatoma patolgica
La localizacin ms frecuente es la cabeza pancretica 70%, en el cuerpo 20%, en la cola
10%.
Microscpicamente: son adenocarcinomas, el 90% de las ocasiones se originan en el
epitelio de los conductos.
Clnica
El dolor es el sntoma ms frecuente
Prdida de peso: anorexia, vmitos y por el propio tumor
Ictericia suele ser progresiva
Dm es rara
Diarrea con esteatorrea
Alteraciones psiquitricas (depresin)
Hemorragia digestiva alta los ampulomas sangran de forma intermitente o al infiltrar al
duodeno
Diagnostico
Marcadores tumorales Ca 19-9, en el 80% es el ms especfico y el mas precoz
Ecografa abdominal es la primera exploracin que debe realizarse ante la sospecha. Se
observa una distorsin en la morfologa
TAC mayor precisan
RMN no supera a la TAC
Tratamiento
nicamente es qx
Radical
Se reserva para pacientes menores de 50 aos sin metstasis y que el tumor parezca
resecable localmente, pancreatectomia total, pancreatectomia ceflica (whipple).