ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL

Amenorrea: ausencia de menstruacin

Hipomenorrea: menstruacin de escasa intensidad (<30 ml)
Opso u oligomenorrea: ciclos entre 40-60 das
Hipermenorrea: menstruacin de gran intensidad
Proio o polimenorrea: ciclos de < 24 das
Menorragia: menstruacin intensa y duradera
Metrorragia: sangrado uterino sin relacin con el ciclo.
Funcin menstrual normal: equilibrio de los 4 compartimentos
SNC
Hipotlamo
GnRH
Hipfisis anterior
Ovario
tero
FSH y LH
Estrgenos y Progesterona
Compartimento IV
Compartimento III
Compartimento I
Compartimento II
Definicin de amenorrea:
Ausencia de menstruacin a los 14 aos con retraso de crecimiento o falta
de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
Ausencia de menstruacin a los 16 aos independientemente del
desarrollo, crecimiento y caracteres sexuales secundarios.
Mujer que ya habiendo reglado le falte la menstruacin durante el
equivalente a tres intervalos intermenstruales o a 6 meses.
Compartimento I:
Anomalias mullerianas: imperforacin himeneal, obliteracin vaginal, o
la falta de continuidad del canal vaginal. Clnica: distensin dolorosa del
hematocolpos, hematometra, hemoperitoneo.
Agenesia mullriana: sndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser es
la segunda causa de amenorrea primaria (1:4000 nacimientos). Consiste
en la ausencia de vagina o hipoplasia del 1/3 superior. El tero consiste en
cordones rudimentarios, hay anomalias urogenitales en un 30% y
alteraciones seas, s.t. Columna vertebral en un 10%. Funcin ovrica y
cariotipo femenino normal.
Insensibilidad a los andrgenos (feminizacin testicular): fenotipo
femenino normal, cariotipo masculino normal, con niveles de testosterona
normales o altos, altos de LH y las gnadas son testculos bien
conformados (3 causa amenorrea 1).
Defectos adquiridos: Sndrome de Asherman: destruccin del
endometrio generalmente despus de un legrado agresivo complicado por
infeccin tras abortos o hemorragias puerperales que provocan la
cicatrizacin intrauterina, con sinequias mltiples, que obstruyen total o
parcialmente el orificio cervical interno ( aqu no suel producirse
hematmetra). Tambin se puede producir tras cesrea, miomectoma y
metroplastia.
Compartimento II:Transtornos ovricos (LH y FSH altas)
Sindrome de Turner: talla baja, pterigium colli, trax en escudo, mayor
angulacin en el codo, amenorrea por ausencia de folculos ovricos y
hormonas gonadales.
Mosaicismo: distintas dotaciones cromosmicas por lo que vara desde
disgenesias gonadales puras (con cintillas ovricas bilaterales), mixtas
(tejido testicular en un lado y cintilla gonadal en otro), hasta mujeres
normales con menopausia precoz.
Disgenesia gonadal XY: Sndrome de Swyer, cariotipo XY, fenotipo
femenino, sistema mullriano normal, testosterona normal y ausencia de
desarrollo sexual.
Sndrome de ovario resistente: cariotipo normal, con folculos ovricos
inmaduros resistentes a la accin de las gonadotrofinas que estn
elevadas.
Sndrome del ovario poliqustico.
Insuficiencia ovrica prematura: entidad multicausal con agotamiento
precoz de la reserva de folculos, con mal acoplamiento entre
gonadotropinas (que estn elevadas) y receptores (hipoestrogenismo).Se
presenta en cerca de un 1% de las mujeres antes de los 40 aos.Se asocia
a desrdenes autoinmunes,, ciruga ovrica, QT o RTY, y a
enfermedades sistmicas como galactorrea, sndrome poliglandular
completo, miastenia gravis,mprpura trombocitopnica idioptica, artritis
reumatoide, vitligo y anemia autoinmune. Se han descrito
translocaciones puntuales X /Y con secuencias homlogas.
Radioterapia: depende de la edad y dosis. A las 2 semanas de la
irradiacin sobre los ovarios descienden los esteroides y las
gonadotropinas se elevan. A veces despus de varios aos de amenorrea
se vuelve a reanudar la funcin ovrica. Una dosis de 250-800 rads
esterilizan al 60-70% de mujeres entre 15-40 aos.
Agentes alquilantes y QT combinada es muy txica para las gnadas.
Excepcionalmente pueden recuperar funcin gonadal.
Compartimento III: Alteraciones adenohipofisarias
Tumores hipofisarios : suelen ser benignos. Son principalmente:
Adenomas secretores de prolactina: en el 30% de las amenorreas 2 se
encuentran niveles altos de PRL, en la mitad se asocia a galactorrea y silla
turca anormal. Los micro (<10 mm) o macroadenomas de PRL, inhiben la
secrecin de GnRH, y provocando amenorrea. Tratamiento : agonistas
dopaminrgicos, y ante ausencia de mejora, ciruga.
Adenomas no funcionantes: la mayoria de los adenomas son no
funcionantes(30-40%). Segregan FSH subunidad alfa libre y raramente
LH.
Sndrome de la silla turca vacia: alteracin congnita con cierre del
espacio selar y separacin de la HF del HT. Produce amenorrea y
galactorrea.En la Rx las imgenes son similares a las de un tumor. Deben
revisarse anualmente con anlisis de PRL y RMN, para descartar la
existencia de tumor coexistente. Es benigno y no suele evolucionar a
insuficiencia hipofisaria.
Sindrome de Sheehan: destruccin de la HF tras infarto agudo por
hemorragia o shock postparto.
Aneurismas de la cartida interna y obstruccin del acueducto de
Silvio, tambin producen amenorrea por insuficiencia hipofisaria.
Compartimento IV:transtornos del SNC (gonadotropinas bajas)
Defecto en la secrecin pulstil de GnRH. Si leve: afecta a la
reproduccin (alt. Fase ltea). Moderada: anovulacin con alteraciones
menstruales. Profunda: amenorrea hipotalmica.
Amenorreas hipotalmicas: se asocian con estrs. Niveles normales o
bajos de gonadotrofinas (problemas reproductivos), niveles normales de
PRL, aumento de opioides endgenos, silla turca normal, ausencia de
hemorragia por deprivacin en la prueba de gestgenos.
Trastornos del comportamiento alimentario: en anorexia por
disminucin de gonadotrofinas. En obesidad es producto de la
anovulacin, con gonadotrofinas normales.En anorxicas hay niveles
bajos de FSH y LH, niveles de cortisol altos y niveles de PRL normales.
Ejercicio fsico intenso: el estrs, la prdida de energa y masa grasa no
alcanza el nivel crtico para tener ciclos menstruales normales.
Disminuyen gonadotropinas, aumentan la PRL, GH, testosterona, ACTH,
esteroides SSRR y endorfinas. El 60% de las corredoras tienen fases
lteas cortas o no ovulan. Afecta atletismo, danza y ballet sobretodo.
Sindrome de Kallman: trastorno hereditario, con hipoplasia o ausencia
de surco olfatorio en el rinencfalo, `por ausencia de migracin de
axonesolfatorios y neuronas GnRH desde la placoda olfatoria de la nariz.
Es un hipogonadismo hipogonadotropo congnito asociado a anosmia.
Protocolo diagnstico de la amenorrea
Anamnesis:
Anomalas genticas familiares.Alteraciones en el crecimiento y
desarrollo
Trastornos psicolgicos o estrs emocional.
Hbitos alimentarios y de ejercicio, estilo de vida. Masa muscular
elevada.
Caracteres sexuales secundarios.
Galactorrea o clnica sugerente de p. endocrinolgica (tiroides y SSRR)
Historia reproductiva previa a amenorrea.
Examen fsico general:
Dimensiones y hbito corporal.
Distribucin del vello y desarrollo mamario. Caracteres sexuales secundarios,
maduracin fsica y menarquia.
Enfermedades del SNC, anomalas cardacas comunes, p.e. En la disgenesia
gonadal coartacin o estenosis artica.
Bsqueda de neoplasias SSRR o hernias inguinales (pseudohermafroditismo
masculino).
Alteraciones msculoesquelticas (tpicas de sd de precocidad sexual o alt.
de los conductos de Mullr).
Examen ginecolgico:
Evala epitelio vaginal, moco cervical, etc.
Presencia de tabique vaginal transverso, que representa falta de
canalizacin del tercio distal de la vagina, habitualmente consultan por
sntomas de obstruccin y polaquiuria.
Distinguir entre un tabique transverso y la imperforacin himeneal por la
ausencia de distensin en el introito con la maniobra de Valsalva.
El tabique vaginal transverso puede asociarse con anomalas altas del
aparato reproductor: ausencia de segmentos o atresia de ambas trompas de
Falopio, o ausencia unilateral de la trompa de Falopio y del ovario.
Protocolo diagnstico de la amenorrea
Pruebas de imagen:
Ecografa ginecolgica
Rx simple craneal: solo distingue macroadenomas
RMN cerebral: en exploracin de la silla turca.
Recomendacin:anlisis citogentico y si dudoso, sondas de ADN para
cromosoma X e Y.
Determinar en todas las mujeres menores de 30 aos con diagnstico de
insuficiencia ovrica basada en niveles elevados de gonadotropinas y talla
menor de 160 cm.
Adolescentes o jvenes con talla menor de 152 cm independientemente
de su patrn mestrual, realizando anualmente examen de pelvis en aquellas
con insuficiencia ovrica (la mayora con tto hormonal)
Deleccin cromosoma X Mosaicismo cromosoma Y Mosaicismo XX/X0
Si existe componente
testicular, riesgo alto de
gonadoblastomas, disger-
minomas, tumores del saco
vitelino, coriocarcinoma.
EXCISIN DE RESTOS
GONADALES
Desarrollo puberal,
mestruaciones y
embarazo normales.
MENOPAUSIA
PRECOZ
AMENORREA
Prueba embarazo (HCG)
Gestacin Positiva Negativa
Amenorrea secundaria
a disfuncin tiroidea
T3, T4, TSH
FSH, LH, PRL
PRL elevada PRL normal
Rx silla turca
Patolgica Normal
Prolactinoma
Hipofisario
(macroadenoma)
RMN
Patolgica
Normal
(no tumor)
Prolactinoma
Hipofisario
(microadenoma)
Prueba gestgenos*
Patolgica Normal
FSH, LH
Prueba estrgenos-gestgenos*
Disfuncin
HT o HF
Negativa* Positiva*
FSH, LH
Alteracin
Tracto genital
Negativa* Elevado RMN
Prueba del clomifeno
Insuficiencia
ovrica
Negativa Positiva
Integridad
funcional
Fallo
hipofisario
Positiva FSH, LH Negativa
Fallo
hipotalmico
Protocolo diagnstico de la amenorrea
Prueba de embarazo:
Determinacin de -HCG
Eje hipofisario:
Determinar TSH, PRL y una prueba de
deprivacin con progestgenos
Hipotiroidismo: provoca disminucin de
dopamina que la produccin de TRH que a su
vez secreta PRL. Es raro como causa de
amenorrea, pero dada la facilidad del
tratamiento hay que descartar.
Prueba de deprivacin con progesterona:
Progesterona en aceite (200 mg) v.p.
Progesterona oral micronizada (300 mg)
acetato de medroxiprogesterona oral x5
das (10 mg), tomarla antes de acostarse.
Sangrado intenso: ANOVULACIN
Integridad del canal genital y
tero. Queda demostrada
funcionalidad de SNC, HF y
ovarios.
Solo sangrado:canal ntegro pero
bajos niveles de estrgenos
endgenos. Tambin en S.O.P. Y
en insuficiencia SSRR especfica.
No sangrado:
Obstruccin del canal.
Faltan estrgenos endgenos
Alteraciones endometriales
Prueba de estrgenos:
1,25 mg de estrgenos 2 mg de estradiol/d
Durante 21 das + 10 mg de acetato de
medroxiprogesterona oral x5 ltimos das
ANOVULACIN: 10 mg de acetato
de medroxiprogesterona los das 1
al 10. Si deja de sangrar
No sangrado:
repetir con estrgenos
Y si confirmacin
Sangrado:
Dficit estrognico
Defecto del canal
genital/Endometrio
FSH y LH< 5UI/l LH y FSH: 5-20 UI/l
FSH> 20 UI/l
LH> 40 UI/l
TRASTORNO DEL
EJE SNC/HF:
(no respuesta a
estrgenos por ser
molculas inactivas
con > ac. Silico.
Hipogonadismo
hipogonadot.:
Anorexia,
de peso ...
Trastorno HF:
Rx silla o RMN
S. Ovario resistente
o insensible:
Diagnstico laparos-
cpico para biopsia
folicular
Insuficiencia ovrica
prematura: 10-20%
revierten con estrgenos.
Vigilar ISSRR!.
Determinacin semanal de
LH/FSH y estradiol y si
FSH/LH<1 y E>50 pg/ml
Inducir ovulacin.
Protocolo diagnstico de la amenorrea
Prueba del clomifeno o de la reserva hipotalmica
Otras pruebas funcionales:
Se administran 50-100 mg de citrato de clomifeno x
5 das y se determinan LH y FSH en el 1, 3 y 5 da.
Es positiva si los valores son mnimo el doble de los
del comienzo.
Positiva: buena respuesta
HT/HF
Negativa: no diagnstica de
alteracin HT/HF.
Prueba de LH-RH o reserva hipofisaria
Se administran 100 mg de LH-RH y se determinan LH
y FSH basales y a los 30 minutos. Es positiva si FSH
tiene un pico mayor del 50% del basal y la LH un pico
mayor del 100% del basal.
Positiva: fallo hipotalmico Negativa: fallo hipofisario