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Medicine.

2012;11(2):71-81 71
Dispepsia
J. Alcedo Gonzlez
a
y M.A. Montoro Huguet
b
a
Unidad de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Huesca. Espaa. Seccin de Aparato Digestivo. Hospital de
Barbastro. Barbastro. Huesca. Espaa.
b
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca. Espaa.
Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza. Zaragoza. Espaa.
Resumen
La dispepsia es una causa frecuente de consulta mdica. El 70% de los pacientes evaluados por es-
te motivo son catalogados de origen funcional. La historia clnica constituye la base en la toma de
decisiones con respecto a la necesidad de investigar o tratar empricamente la clnica. La edad del
paciente, la presencia o ausencia de datos de alarma o de un escenario sugerente de malabsorcin,
y la preocupacin que los sntomas generan en el enfermo son primordiales para establecer la indi-
cacin de endoscopia. En los casos subsidiarios de manejo conservador la estrategia de testar y
tratar Helicobacter pylori puede ser la ms apropiada de inicio. La administracin de antisecretores
puede ser til para el control de los sntomas durante los perodos de exacerbacin. Los casos re-
fractarios pueden beneficiarse de antidepresivos e intervencin psicolgica. Debe recordarse que
detrs de una dispepsia funcional puede haber una malabsorcin no adecuadamente investigada.
Abstract
Dyspepsia
Dyspepsia is a frequent cause of medical consultation. 70% of patients evaluated for this reason
are labelled as functional origin. The clinical history is the basis in making decisions regarding the
need to investigate or treat empirically the symptoms. The patients age, the presence or absence
of alarm data or suggestive of malabsorption stage, and the concern that the symptoms generate to
the patient, are essential for establishing the indication for endoscopy. In cases where conservative
management is recommended, the test and treat strategy for Helicobacter pylory may be the most
appropriate starting. The administration of antisecretory drugs can be useful for symptom control
during periods of exacerbation. Refractory cases may benefit from antidepressants and
psychological intervention. It must be remembered that behing functional dyspepsia may have a
not adequately investigated malabsorption.
Palabras Clave:
- Dispepsia
- Dispepsia funcional
- Helicobacter pylori
- Antisecretores
- Datos de alarma
Keywords:
- Dyspepsia
- Functional dyspepsia
- Helicobater pylori
- Antisecretory drugs
- Alarm data
ACTUALIZACIN
Introduccin
La dispepsia es un problema muy comn tanto en las consultas
de Atencin Primaria como especializada. En pases occiden-
tales su prevalencia en la poblacin es prxima al 25% (10-
40%), estable a lo largo de las ltimas dcadas y sin diferencias
en funcin del sexo
1
. Ms de la mitad de los sujetos sintomti-
cos demandar asistencia mdica por este motivo, lo que se
traduce en un impacto muy acusado sobre el consumo de re-
cursos sociosanitarios. En este apartado deben considerarse
tanto los costes directos derivados de visitas facultativas, ex-
menes complementarios y gasto farmacutico, como indirec-
tos dependientes de la prdida de productividad laboral (ab-
sentismo y presentismo del 12%)
2
. No en vano, la clnica
dispptica suele ser persistente o recurrente y puede deteriorar
de forma notable la calidad de vida relacionada con la salud.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)
Concepto
Etimolgicamente, el significado estricto del trmino dis-
pepsia es mala digestin. No obstante, en la actualidad se
utiliza aludiendo a sntomas que no necesariamente se rela-
cionan con la ingesta. Para los propsitos de esta revisin es
esencial distinguir entre los trminos siguientes:
Dispepsia
Se ha definido como cualquier dolor o molestia localizados
en la parte central del abdomen superior. El trmino moles-
tia se refiere a una percepcin negativa no dolorosa que en-
globa sntomas como saciedad precoz, pesadez posprandial y
sensacin urente epigstrica, y otros menos especficos como
hinchazn abdominal, necesidad frecuente de eructar y nu-
seas. Los sntomas pueden ser continuos o intermitentes, y
suelen estar relacionados con la ingesta, aunque no es sta
una condicin obligada.
Dispepsia no investigada
Este trmino se aplica a aquellos pacientes que presentan
sntomas de reciente aparicin o de carcter recidivante pero
que nunca han sido sometidos a una evaluacin diagnstica.
Dispepsia orgnica
Concepto empleado en pacientes con sntomas disppticos
en los que logra identificarse una causa orgnica, despus de
llevar a cabo un examen diagnstico sistemtico.
Dispepsia funcional
La dispepsia funcional (DF) define aquellos casos en los que
tras realizar las pruebas diagnsticas pertinentes (incluyendo
la endoscopia digestiva alta) no se encuentra una causa org-
nica obvia que justifique los sntomas. Su diagnstico firme
se establece mediante el cumplimiento de una serie de crite-
rios establecidos por expertos en Conferencias de Consenso,
cuya ltima actualizacin se llev a cabo en Roma en el ao
2006 (Criterios de Roma III)
3
(tabla 1). Los mismos concep-
tos clnicos que forman parte del diagnstico permiten ade-
ms realizar una clasificacin sindrmica de la DF en fun-
cin del patrn sintomtico dominante, pudiendo diferenciar
entre los subtipos:
1. Sndrome del distrs postprandial. Cursa con sensa-
cin molesta de plenitud tras una comida normal y/o sacie-
dad precoz. Puede aadir otros sntomas del tipo hinchazn
abdominal, nuseas y eructacin excesiva.
2. Sndrome del dolor epigstrico. Caracterizado por do-
lor o ardor en el epigastrio (no retroesternal).
Esta subdivisin, aunque conceptualmente vlida, es de
una utilidad clnica relativa, ya que en muchos casos los sn-
tomas se superponen (el 40% de los pacientes no pueden ser
clasificados definitivamente en una de las dos categoras).
Adems, salvo en aspectos teraputicos concretos, el subtipo
sindrmico no se considera un criterio suficiente para esta-
blecer cambios en el abordaje clnico del paciente.
Etiopatogenia
Causas de dispepsia orgnica
Aproximadamente en un 30% de los pacientes que son inves-
tigados por dispepsia se identifica una dolencia orgnica que
puede justificar los sntomas. As, cuando la sintomatologa
dispptica es el rasgo clnico fundamental, las patologas
identificadas con mayor frecuencia por la endoscopia son la
esofagitis erosiva (10-13%) y la lcera pptica (UP) (8-9%),
mientras que la patologa maligna es rara (inferior al 1%).
Ahora bien, la prevalencia de la UP es superior a la de la
esofagitis (11 frente a 6%) en el subgrupo que cumple estric-
tamente los criterios clnicos de Roma para definir la dispep-
sia, mientras que si se es ms laxo en la definicin del sndro-
me la frecuencia de la esofagitis vuelve a aumentar hasta el
20%
4,5
. A

continuacin se mencionan y explican las entidades
que con mayor frecuencia justifican los sntomas de una dis-
pepsia orgnica (tabla 2).
Intolerancia a alimentos
No existen estudios doble ciego que establezcan firmemente
la responsabilidad de los alimentos en la patognesis de la
dispepsia. No obstante, se han descrito varios mecanismos
que podran explicar la relacin existente entre la ingesta de
ciertos nutrientes y la aparicin de sntomas. Entre ellos, el
efecto irritante de ciertos aditivos alimentarios, la cafena y
TABLA 1
Criterios diagnsticos de dispepsia funcional (Roma III)
Deben cumplirse los dos criterios siguientes
1. Las condiciones que definen al menos a uno de los siguientes sndromes
(ambos pueden coexistir) deben estar presentes durante los 3 meses previos,
y los sntomas deben haberse iniciado un mnimo de 6 meses antes del
diagnstico
A. Sndrome del distrs posprandial: pesadez que provoca molestia tras una
comida normal y/o saciedad precoz que impide finalizar una comida normal,
cumpliendo:
a. Deben ocurrir varias veces por semana
b. Pueden asociar hinchazn abdominal en la parte superior del abdomen,
nuseas postprandiales o eructos excesivos
B. Sndrome del dolor epigstrico: dolor o sensacin urente (ardor) localizada en
epigastrio (no retroesternal) que cumple:
a. Intensidad al menos moderada y un mnimo de una vez por semana
b. Presentacin intermitente
c. No se generaliza ni se localiza en otra zona del abdomen o el trax
d. No mejora con la emisin de heces o gases
e. No cumple criterios diagnsticos para los trastornos funcionales de la
vescula biliar o del esfnter de Oddi
f. Suele aparecer o mejorar tras la ingesta, pero puede ocurrir en ayunas
1. No existe evidencia de alteraciones estructurales (incluyendo la realizacin de una
endoscopia digestiva alta) que puedan explicar los sntomas.
Adaptada de: Tack J, et al
3
.
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DISPEPSIA
el alcohol; la malabsorcin que es capaz de provocar el con-
sumo enlico crnico; la distensin excesiva del estmago
asociada a una ingesta copiosa; el retraso del vaciado gstrico
inducido por alimentos con elevado contenido en grasas; y el
incremento en la presencia de gas provocado por aerofagia,
o por la ingestin de carbohidratos poco absorbibles, parti-
cularmente si existe dficit de disacaridasas
6
. En raras ocasio-
nes se aprecian verdaderas alergias alimentarias.
Mencin aparte merecen el espectro de la enteropata
sensible al gluten (ESG) y el sobrecrecimiento bacteriano
intestinal. En ambas situaciones, los carbohidratos no absor-
bidos son fermentados por la flora sacaroltica del colon o
por las bacterias comensales migradas al intestino delgado
produciendo elevadas concentraciones de gas (CO
2
, metano
e hidrgeno) que provocan distensin abdominal
7
. La ESG
suele manifestarse en el adulto de forma atpica y con carc-
ter oligo o monosintomtico. La coexistencia de ferropenia
u osteoporosis, de otros desrdenes autoinmunes, de altera-
ciones cutneas y aftas orales, as como de antecedentes fa-
miliares de primer grado de enfermedad celiaca incrementan
las posibilidades de que esta patologa sea la responsable de
la dispepsia
8
.
Intolerancia a frmacos
Algunos medicamentos pueden producir sntomas disppti-
cos, a travs de diferentes mecanismos, algunos idiosincrti-
cos
9
. El ejemplo ms clsico es la administracin de cido
acetilsaliclico (AAS) u otros antiinflamatorios no esteroides
(AINE) que generan sntomas hasta en el 20% de los casos,
incluso sin necesidad de que aparezcan lesiones. Otros fr-
macos potencialmente responsables de dispepsia se recogen
en la tabla 3.
lcera pptica
La UP constituye la causa ms frecuente de dispepsia orgnica.
La probabilidad de encontrar una lcera en un paciente con
dispepsia es mayor cuando el enfermo tiene ms de 40 aos,
es varn, consume AINE, o est infectado por Helicobacter
pylori
6
.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Es frecuente que los pacientes con dispepsia refieran entre
sus sntomas la presencia concomitante de pirosis o regurgi-
tacin, caractersticos de una enfermedad por reflujo gas-
troesofgico (ERGE). Adems, en un porcentaje relevante la
endoscopia muestra como nico hallazgo una esofagitis, le-
sin que se considera suficiente para justificar la clnica. En
otras ocasiones en las que no se observa dao mucoso, un
estudio mediante pHmetra puede revelar la existencia de
un reflujo cido patolgico cuyo papel etiopatognico en la
dispepsia es incierto. La mayor dificultad estriba en discer-
TABLA 2
Causas de dispepsia orgnica
1. Causas gastrointestinales comunes
lcera pptica (lcera gstrica, lcera duodenal)
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Diversos medicamentos (vase tabla 3)
2. Causas gastrointestinales menos comunes
Esfago, estmago e intestino delgado
Cncer de esfago
Cncer de estmago
Cncer del colon transverso
Gastroparesia: diabtica, post-vagotoma, neurolgica, metablica, farmacolgica
e idioptica
Seudoobstruccin intestinal
Oclusin parcial del intestino delgado
Estados malabsortivos: dficit de disacaridasas y enteropata sensible
al gluten
Enfermedades infiltrativas del estmago: enfermedad de Crohn, Mntrier,
sarcoidosis, gastroenteritis eosinoflica, gastritis linfoctica, amiloidosis,
linfoma
Isquemia mesentrica crnica
Infecciones: sfilis, tuberculosis, citomegalovirus, hongos, Giardia, Strongyloides
estercoralis
Pncreas y vas biliares
Colelitiasis sintomtica y sus complicaciones
Pancreatitis crnica
Cncer de pncreas
Hgado
Hepatitis aguda (vrica, txico-medicamentosa o alcohlica)
Hepatitis crnica
Cirrosis heptica
Hepatocarcinoma
3. Enfermedades sistmicas y alteraciones endocrinometablicas
Diabetes mellitus
Uremia
Enfermedades del tiroides (hiper e hipotiroidismo)
Hiperparatiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Conectivopatas
Isquemia miocrdia
Insuficiencia cardaca congestiva
Neoplasia abdominal extradigestiva
Embarazo
TABLA 3
Medicamentos que suelen causar dispepsia
Etanol
Glucocorticoides
Teofilina
Suplementos de hierro
Estrgenos
Mrficos
Orlistat
Diurticos de asa
Antibiticos (macrlidos, metronidazol)
AAS/AINE
Digital
Tabletas de cloruro potsico
Colchicina
Levodopa
Gemfibrozilo
Nitratos
Inhibidores de la ECA
Antidepresivos
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; ECA: enzima conversora de
la angiotensina.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)
nir si un paciente con clnica de dolor o ardor epigstrico,
con o sin pirosis asociada y con una endoscopia normal debe
ser directamente diagnosticado de DF o si debe antes inves-
tigarse la posibilidad de una ERGE no erosiva. Hoy en da,
la aproximacin ms coste-efectiva a este grupo de pacientes
puede ser el tratamiento emprico con inhibidores de la
bomba de protones (IBP).
Cncer
El cncer de estmago o de esfago est presente en menos
del 1% de los pacientes con dispepsia remitidos para la rea-
lizacin de una endoscopia
4
. Algunos signos y sntomas con-
siderados de alarma (tabla 4) constituyen formas habituales
de presentacin de una neoplasia en estadio avanzado, por lo
que su identificacin durante el manejo inicial de la dispepsia
es fundamental en la toma de decisiones.
Enfermedad biliopancretica
El dolor de tipo biliar posee un patrn diferente a otras for-
mas de dispepsia. Se manifiesta clsicamente de forma epis-
dica, como crisis recortadas de dolor intenso, que si bien
pueden iniciarse en la lnea media superior del abdomen, en
general irradian al hipocondrio derecho y escpula. La pan-
creatitis aguda no suele plantear dificultades en su diagnsti-
co dado el carcter abrupto del dolor, su acusada intensidad
y su irradiacin caracterstica hacia la espalda. Ms dificulta-
des puede plantear el dolor crnico y recidivante de la pan-
creatitis crnica, que al igual que ocurre en la DF puede
verse agravado o precipitado por la ingesta. El antecedente
de ingesta etlica crnica puede ser un rasgo observado en
ambas entidades. Finalmente, el cncer de pncreas o de la
regin ampular a menudo se expresan con dolor en el epigas-
trio de intensidad variable. Algunos sntomas como la icteri-
cia, la anorexia y la prdida de peso pueden ayudar a orientar
el diagnstico.
Otros problemas gastrointestinales
Adems de los descritos existen otros trastornos gastrointes-
tinales que pueden cursar con dispepsia pero que, bien por su
menor frecuencia o bien por un bajo ndice de sospecha en-
tre los clnicos, a menudo han sido ignorados en el diag-
nstico diferencial de este sntoma. Se nombran en este apar-
tado los siguientes:
1. Entidades capaces de provocar un estado de gastropa-
resia, especialmente la diabetes mellitus, la vagotoma y
aquellas implicadas en los estados de seudoobstruccin intes-
tinal crnica.
2. Infecciones bacterianas, vricas, fngicas y parasitarias
del intestino como la giardiasis, causante de malabsorcin
crnica.
3. La insuficiencia mesentrica crnica (angina intesti-
nal).
4. Enfermedades infiltrativas del tejido gastrointestinal
(tabla 2) cuyo diagnstico a menudo slo es factible realizan-
do una endoscopia con macrobiopsia gstrica
6
.
Enfermedades sistmicas
El dolor en el epigastrio puede ser tambin la expresin de
un problema sistmico de naturaleza extraintestinal. Se in-
cluyen en este apartado la cardiopata isqumica, la uremia,
el hiper o hipotiroidismo, el hiperparatiroidismo y la enfer-
medad de Addison
6
.
Mecanismos fisiopatolgicos descritos en la
dispepsia funcional
En el momento actual no se conocen con exactitud las alte-
raciones fisiopatolgicas responsables de la aparicin de sn-
tomas en la DF. Numerosos estudios coinciden en sealar la
existencia de alteraciones en la funcin motora del estmago,
alteraciones en la sensibilidad y desrdenes neurohormona-
les. Las alteraciones de la motilidad incluyen tanto un retardo
en el vaciamiento gstrico del alimento (23-59%) como un
vaciamiento excesivamente rpido (41%), un fallo en los me-
canismos de relajacin adaptativa del fundus tras la ingesta
(40-50%) y la aparicin de contracciones fsicas postpran-
diales en el estmago proximal (15%). Se han descrito alte-
raciones mioelctricas causantes de hipomotilidad antral y
anomalas en la motilidad antroduodenoyeyunal que podran
participar en el retardo del vaciamiento gstrico y en un d-
ficit del aclaramiento duodenal de cido. Algunos pacientes
presentan tambin manifestaciones de disfuncin autonmi-
ca y un menor tono vagal eferente que pudiera ser el meca-
nismo responsable de la hipomotilidad antral y de la falta de
acomodacin tras la ingesta. La correlacin entre cada una
de las alteraciones descritas y los tipos sindrmicos de dis-
pepsia es poco clara (tabla 5)
10
.
Las alteraciones de la sensibilidad se han encontrado en el
34-66% de los enfermos, e incluyen fenmenos de hiperal-
gesia visceral (percepcin incrementada de estmulos fisiol-
gicos) que afectan tanto a mecanorreceptores como a qui-
miorreceptores situados en el estmago y el duodeno
10
.
Entre los desrdenes neurohormonales descritos hasta el mo-
mento se aduce que un aumento de los niveles plasmticos
circulantes de colecistoquinina en respuesta a la presencia de
grasa en la luz duodenal podra desempear un papel en la
patognesis de sntomas disppticos, al ejercer un efecto in-
hibitorio sobre la motilidad gstrica. La ghrelina es una hor-
mona con actividad favorecedora de la motilidad antroduo-
denal, cuyos niveles plasmticos podran estar disminuidos
en algunos pacientes con DF
11
.
TABLA 4
Datos clnicos de alarma en la dispepsia
Prdida de peso significativa no intencionada
Vmitos recurrentes
Disfagia progresiva
Signos de sangrado digestivo: anemia, hematemesis o melenas
Dolor continuo y de intensidad relevante
Presencia de masa abdominal palpable, linfadenopatas u organomegalias
Ictericia
Ascitis
Antecedentes familiares de cncer gstrico
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DISPEPSIA
Factores etiopatognicos implicados en la
dispepsia funcional
No se conoce bien la causa inicial de las alteraciones fisiopato-
lgicas mencionadas. Se ha investigado la participacin de di-
versos factores y su relacin con el perfil sintomtico (tabla 5).
Infeccin por Helicobacter pylori
La relacin entre DF y H. pylori es an hoy controvertida.
Por un lado, los pacientes con DF no poseen una mayor pre-
valencia de infeccin por H. pylori que la poblacin general,
y no se ha encontrado asociacin estadstica entre los snto-
mas y los mecanismos implicados en la fisiopatologa de la
DF y la infeccin por el germen. Pero, por otro lado, se ha
constatado que la erradicacin de esta infeccin comporta
una disminucin en el riesgo relativo de DF del 10% y una
mejora sintomtica en un subgrupo de pacientes
12
.
Etiologa postinfecciosa
Existen evidencias epidemiolgicas que prueban la asociacin
entre infecciones gastrointestinales agudas y la posterior apa-
ricin de dispepsia, y tambin se dispone de informacin
prospectiva al respecto. En una cohorte de sujetos con ante-
cedentes de gastroenteritis por Salmonella que fue seguida
durante el ao posterior a la infeccin se describi la apari-
cin de dispepsia en 1 de cada 7 casos, lo que supona un au-
mento del riesgo relativo de 5 veces con respecto a individuos
sin el antecedente
13
. Un fenmeno similar fue descrito tras la
infeccin por Giardia lamblia, constatndose en este caso una
elevacin plasmtica de colecistoquinina que guardaba una
buena correlacin con la aparicin de sntomas disppticos
14
.
Recientes estudios han comunicado la migracin y persisten-
cia de clulas inflamatorias (macrfagos y agregados de linfo-
citos T) en la mucosa duodenal de los pacientes con DF pos-
tinfecciosa, habiendo podido establecerse una relacin directa
entre el grado de duodenitis y la pre-
sencia de ardor epigstrico, y una
asociacin entre la presencia de agre-
gados linfocitarios y el retraso en el
vaciamiento gstrico
15
. Se especula
con la posibilidad de que los propios
mecanismos de la inflamacin pudie-
ran activar fenmenos de hipersensi-
bilidad visceral, un fenmeno que
tambin ha sido descrito en el sn-
drome del intestino irritable.
Fenmenos alrgicos
Los resultados de varios estudios con-
trolados
16
han permitido concluir que
los pacientes con DF tipo distrs pos-
tprandial presentan una elevacin
significativa de los eosinfilos en la
mucosa duodenal y que sta se asocia
con procesos alrgicos concomitan-
tes. El hallazgo podra traducir la in-
tervencin de reacciones de hipersen-
sibilidad en la gnesis de los sntomas
de un subgrupo de pacientes.
Dieta
Se sabe que la dieta es capaz de desencadenar la aparicin de
los sntomas o agravar su intensidad en la mayora de los
pacientes con DF, y especialmente en aquellos con sndrome
de distrs postprandial
17
. No se conocen con detalle los me-
canismos patognicos que participan en este proceso, si bien
el contenido de grasa parece tener un papel relevante y po-
dra actuar favoreciendo la liberacin de colecistoquinina
18
.
Factores psicosociales
Los pacientes con depresin padecen con mayor frecuencia
sntomas gastrointestinales si se los compara con los indivi-
duos sin patologa psiquitrica. Adems, entre los sujetos con
clnica digestiva la demanda de ayuda mdica por este motivo
se incrementa si existe una depresin asociada (24 frente
13% en controles no deprimidos), lo que posee un efecto
magnificador de esta asociacin
19
. En la misma lnea, los pa-
cientes con DF muestran con respecto a controles sin dis-
pepsia niveles ms elevados de psicopatologa, as como esti-
los de afrontamiento (coping) centrados en la emocin. La
magnitud de los sntomas digestivos se correlaciona positiva-
mente, aunque en general de forma modesta, con la presen-
cia e intensidad de los trastornos psquicos. Algunos autores
llegan a considerar que la gravedad de la clnica dispptica
puede atribuirse ms a factores psicosociales que a la magni-
tud de los trastornos sensoriomotores implicados
20,21
. En re-
lacin con el tipo sindrmico de dispepsia, slo el distrs
postprandial se asocia de forma independiente a los rasgos de
patologa psiquitrica. Ahora bien, el solapamiento de snto-
mas de ambos sndromes (distrs postprandial y dolor epi-
gstrico) se correlaciona con un malestar psicolgico ms
acusado
22
. Por ltimo, en la evaluacin mdica inicial de un
individuo con DF tiene especial inters la bsqueda inten-
cionada de acontecimientos vitales estresantes que puedan
TABLA 5
Mecanismos fisiopatolgicos y factores etiolgicos implicados en la dispepsia funcional y su
asociacin sintomtica ms frecuente
Mecanismo fisiopatolgico o factor etiolgico Sntoma asociado
Infeccin por H. pylori Dolor epigstrico
Hipersensibilidad a la distensin gstrica Dolor epigstrico, eructacin excesiva y prdida de peso
Acomodacin fndica disminuida Saciedad precoz y prdida de peso*
Vaciamiento gstrico retardado Pesadez postprandial, saciedad precoz, hinchazn y
nuseas
Vaciamiento gstrico acelerado Pesadez postprandial, hinchazn, nuseas y dolor
epigstrico**
Contractilidad fsica fndica persistente Hinchazn postprandial sin nuseas
Trastorno en el ritmo elctrico gstrico No comunicado
Desorden nervioso autnomo No comunicado
Hipersensibilidad duodenal a cido o lpidos Nuseas y dolor epigstrico
Dismotilidad intestinal No comunicado
Factores psicosociales No comunicado
Alergia (eosinofilia tisular) Pesadez postprandial y saciedad precoz
Postinfeccioso (inflamacin, permeabilidad de la barrera
epitelial, hipersensibilidad visceral)
No comunicado
*La asociacin sintomtica con la acomodacin fndica disminuida fue descrita inicialmente por Tack et al. pero estudios
posteriores no han podido confirmar estos datos (Kim DY, et al. y Bredenoord AJ, et al.).
**La asociacin sintomtica con el vaciamiento gstrico acelerado fue descrita por Delgado-Aros S, et al., pero estudios
posteriores no han podido confirmar estos datos (Bisschops R, et al.).
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)
explicar la aparicin o agravamiento de los sntomas. Una
historia de abusos fsicos se ha relacionado con hipersensibi-
lidad y trastornos en la acomodacin gstrica
23
.
Gentica
Se ha comunicado la existencia de cierto grado de agregacin
familiar en la DF, as como su asociacin estadstica con nu-
merosos genes, pero se desconoce la va por la cual estos son
capaces de generar los sntomas
24
. Una revisin de los poli-
morfismos genticos relacionados con mayor frecuencia se
recoge en la tabla 6.
Manifestaciones clnicas y diagnstico
diferencial
Los sntomas de la dispepsia incluyen dolor en la parte
central y superior del abdomen y otros como plenitud post-
prandial, hinchazn, saciedad precoz, nuseas, vmitos,
eructacin y sensacin de quemazn en el epigastrio. Es im-
portante poner el acento en que el dolor/molestia al que se
hace referencia debe localizarse prximo a la lnea media ab-
dominal y en su mitad superior. Aquellos casos en los que el
paciente refiere dolor en hipocondrios derecho o izquierdo, hemiab-
domen inferior o con carcter difuso no se consideran incluidos en el
trmino dispepsia. La pirosis tampoco suele considerase parte
del mismo concepto debido a su considerable especificidad
para la ERGE. Sin embargo, es frecuente la coexistencia de
ambas entidades, por lo que algunas Guas de Prctica Clni-
ca proponen su manejo conjunto, bajo una estrategia unifi-
cada.
La diferenciacin del patrn clnico en sndrome de dis-
trs postprandial y sndrome de dolor epigstrico, cuando es
posible (ya se ha mencionado que en la mayor parte de los
casos existe solapamiento sintomtico entre ambos sndro-
mes), ayuda a la toma de decisiones en el abordaje tera-
putico de la DF, ya que en el primero se aconseja ensayar
inicialmente procinticos y en el segundo empezar adminis-
trando IBP. Este criterio diferencial de manejo no es aplica-
ble, en cambio, en el protocolo de la dispepsia no investi-
gada.
Un elevado nmero de pacientes con DF presentan, a su
vez, sntomas caractersticos de otros trastornos del tracto
digestivo, siendo la ERGE y el sndrome de intestino irrita-
ble los observados con mayor frecuencia
25
. Otros pacientes
pueden referir sntomas que constituyen la expresin de un
trastorno somatomorfo global como migraa, fibromialgia,
polaquiuria, dismenorrea y dispareunia. La presencia de sn-
tomas de alarma sugiere ms bien una causa orgnica, pero
en cualquier caso la clnica posee baja sensibilidad y especifi-
cidad (50-70% y 40-80% respectivamente) para el diagns-
tico de DF
26
.
Manejo diagnstico en el paciente con
dispepsia
Con las estrategias de manejo actuales hasta en un 70% de
los enfermos investigados no se identifica una patologa or-
gnica que justifique los sntomas. Realizar un estudio siste-
mtico en todos los casos (incluyendo pruebas complemen-
tarias) probablemente no resultara coste-efectivo y aadira
incomodidad y riesgo para el conjunto de los individuos
evaluados. El mdico que asiste a este tipo de pacientes
debe proponerse, por tanto, seleccionar aquellos con mayor
probabilidad de presentar una dolencia orgnica, evitando
generalizar la indicacin de pruebas invasivas. A continua-
cin se exponen los factores que ayudan en la toma de de-
cisiones y las exploraciones disponibles para orientar el
diagnstico.
Historia clnica
La anamnesis proporciona datos clave para el manejo ulte-
rior de los pacientes. Se revisa a continuacin la informacin
clnica de mayor valor que puede obtenerse de un interroga-
torio bien orientado.
Edad
De acuerdo con estudios epidemiolgicos sobre la incidencia
de cncer gstrico en los diferentes tramos etarios, la mayor
parte de las guas clnicas han adoptado los 55 aos como la
edad a partir de la cual es adecuado indicar la realizacin de
una endoscopia precoz en el caso de que un individuo co-
mience con sntomas disppticos
26
.
Sntomas y signos de alarma
Algunos datos clnicos (tabla 4) sugieren la existencia de una
patologa orgnica. El mdico debe realizar una bsqueda
intencionada de cualquiera de estos antecedentes, signos y
sntomas, pues su presencia constituye una clara indicacin
de endoscopia. Desafortunadamente, la sensibilidad de los
sntomas de alarma en la deteccin de malignidad es muy
baja (11-53%)
27
, lo que se ve parcialmente compensado por
un excelente valor predictivo negativo ante la ausencia de todos
ellos (99%).
TABLA 6
Polimorfismos genticos con asociacin descrita para dispepsia
funcional
Polimorfismos que incrementan el riesgo
C825T del gen de la protena GN3
T779 de colecistoquinina 1-intron 1
C159T del gen promotor CD14
Val158met del gen COMT (catecol-O-metiltransferasa)
T1676C del gen promotor de la COX-1 (ciclooxigenasa 1)
CYP2C19 (variedad silvestre) del gen del citocromo P450
C1291G del gen de la protena (2A) adrenrgica
SLC6A4 del de la protena transportadora de 5-HT
Del 332-325 del gen de la protena (2C)
7488T del gen de la IL-17F
173C del gen del factor inhibidor de macrfagos (MIF)
G315C del gen del receptor de capsaicina/vanilloid1 (TRPV1)
Polimorfismos protectores
C242T del gen de la protena p22PHOX
C28G del gen regulador de la expresin de linfocitos T (RANTES)
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Medicine. 2012;11(2):71-81 77
DISPEPSIA
Clnica de malabsorcin
Los sntomas del tipo hinchazn abdominal, diarrea y estre-
imiento pertinaz; condiciones clnicas como anemia o fe-
rropenia crnica, osteoporosis en edad temprana, dermato-
patas, estomatitis, infertilidad, retraso pondo-estatural y
antecedentes de enfermedad autoinmune, enolismo crnico,
pancreatopata y de familiares con enfermedad celiaca con-
forman un escenario clnico que debe hacer sospechar al cl-
nico la presencia de un proceso de mala asimilacin de nu-
trientes debida a una mala digestin o una malabsorcin
propiamente dicha que puede ser la causa de la dispepsia.
Cuando concurren las condiciones mencionadas parece re-
comendable orientar el proceso diagnstico hacia la realiza-
cin de tcnicas diagnsticas especficas que permitan con-
firmar la presencia de patologa relacionada con malabsorcin
(tomografa computadorizada [TC] o resonancia magntica
[RM] abdominal, biopsia intestinal con inmunotincin espe-
cfica para linfocitos CD3, test de aliento para evaluar into-
lerancia a azcares, estudio de grasa en heces, etc.).
Factores psicosociales
La clnica dispptica puede comenzar o agravarse coinci-
diendo con una situacin de estrs vital. Incluir en la anam-
nesis algunas cuestiones dirigidas a explorar el entorno psi-
cosocial del paciente puede ser muy interesante en el manejo
a largo plazo de la patologa.
Uso de medicamentos
Como ya se ha mencionado, el consumo de determinados
frmacos, especialmente AAS y AINE es responsable de la
aparicin de sntomas disppticos. Por lo tanto, es esencial
no olvidar este aspecto en el interrogatorio.
Comorbilidades
La anamesis debe incluir una bsqueda intencionada de pa-
tologas concomitantes que por s solas podran explicar o
ayudar a interpretar la naturaleza de los sntomas. Tiene in-
ters no slo el conocimiento de determinados antecedentes
que puedan alterar la motilidad gastrointestinal (diabetes,
vagotoma, conectivopata), sino tambin la presencia de sn-
tomas o diagnsticos firmes de patologa psiquitrica y fun-
cional extradigestiva. stos pueden deteriorar la calidad de
vida relacionada con la salud y magnificar la intensidad per-
cibida de la clnica dispptica.
Exploracin fsica
El examen fsico puede proporcionar informacin relevante
para corroborar o sugerir la existencia de una dolencia or-
gnica. As ocurre con la deteccin de signos de alarma
(tabla 4).
Pruebas de laboratorio
La probabilidad de que una analtica elemental pueda apor-
tar informacin relevante en un paciente joven con dispepsia
(especialmente si los sntomas son de larga evolucin) y sin
sntomas de alarma es muy baja, por lo que su indicacin
rutinaria no parece necesaria en estas circunstancias. Sin em-
bargo, las pruebas de laboratorio pueden ser de utilidad en
pacientes de ms de 45-50 aos, ya que a partir de esta edad
se incrementa la prevalencia de trastornos endocrino-meta-
blicos y/o de enfermedades sistmicas que pueden influir en
la aparicin de sntomas disppticos. Tambin son aconseja-
bles si el contexto clnico sugiere la posibilidad etiolgica de
una malabsorcin. Los parmetros que suelen aportar infor-
macin de valor incluyen la determinacin de hemoglobina
y valor hematocrito, metabolismo del hierro, recuento y fr-
mula leucocitaria, perfil heptico, glucemia, funcin renal,
electrolitos (incluyendo calcemia) y hormonas tiroideas.
Pruebas no invasivas para la deteccin de
Helicobacter pylori
Se trata de tcnicas poco complejas (test de aliento con urea
marcada con
13
C, serologa validada o determinacin del ant-
geno en heces) con un elevado rendimiento clnico. De acuer-
do con las conclusiones de modelos analticos de decisin
28
se
acepta que en reas con prevalencia alta o intermedia de infec-
cin por Helicobacter pylori (> 20%), la estrategia de investigar
la colonizacin digestiva por este germen y tratarlo cuando se
detecta (test and treat) ser la ms coste-eficaz como abordaje
inicial en pacientes sin clnica de alarma. La erradicacin del
germen consigue la curacin de la mayor parte de las lceras
ppticas y la resolucin de la sintomatologa en un porcentaje
menor de dispepsias funcionales, siendo su efecto teraputico
prolongado en el tiempo
26,29
. De esta manera, se evita la indi-
cacin de numerosas pruebas invasivas innecesarias.
Prueba emprica con inhibidores de la bomba
de protones
La administracin de un IBP, durante un plazo aproximado
de dos semanas, para evaluar la respuesta sintomtica al fr-
maco es una estrategia alternativa a la investigacin y erradi-
cacin de H. pylori en pacientes sin datos de alarma. Incluso
ha demostrado una mejor relacin entre coste y efectividad
en reas con baja prevalencia de infeccin por el germen
(< 20%) o si coexisten sntomas de ERGE
26,28
. Consigue una
rpida mejora o desaparicin de los sntomas en el 80% de
los pacientes, si bien una vez se suspenden la recidiva clnica
a medio plazo es la norma. Los antagonistas de los receptores
tipo 2 de la histamina (antiH
2
) y los anticidos son menos
efectivos
29,30
. Algunos algoritmos de manejo en dispepsia no
investigada proponen estrategias hbridas consistentes en la
aplicacin secuencial de uno u otro de los test expuestos (test
and treat o test con IBP) recurriendo al alternativo cuando ha
fracasado el primero aplicado.
Endoscopia
Las evidencias disponibles hasta el momento indican que la
endoscopia precoz realizada en condiciones favorables, es
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78 Medicine. 2012;11(2):71-81
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)
decir, sin tratamiento antisecretor previo que pueda haber
resuelto las lesiones mucosas agudas, es discretamente ms
efectiva que las otras dos estrategias descritas (test and treat y
test con IBP)

en el abordaje inicial de la dispepsia no inves-
tigada, pero su coste es tambin superior (peor relacin
coste-efectividad) y, en general es peor aceptada por los pa-
cientes. Se considera, no obstante, de eleccin cuando existe
algn dato clnico de alarma, cuando la sintomatologa se
inicia despus de los 55 aos o cuando se produce una res-
puesta insuficiente o nula al tratamiento emprico inicial
(erradicacin de H. pylori y/o terapia antisecretora)
26,29
. En
situaciones en las que el paciente manifiesta excesiva preocu-
pacin por la naturaleza de sus sntomas tambin puede ser
til para reducir la ansiedad que genera la incertidumbre
diagnstica. Se ha comunicado que la realizacin de una en-
doscopia en la que no se observan lesiones posee un impacto
positivo sobre la calidad de vida relacionada con la salud
31
. El
examen endoscpico posee la ventaja aadida de facilitar la
toma de biopsias gstricas para la realizacin de un test rpi-
do de la ureasa que investigue la colonizacin por H. pylori.
Tambin permite la obtencin de muestras de la mucosa
duodenal, cuyo examen con las tcnicas inmunolgicas ade-
cuadas puede revelar signos sugerentes de malabsorcin o
patologa infiltrativa. En este sentido, el Ministerio de Sani-
dad edit en el ao 2008 un protocolo con las directrices
para el diagnstico precoz de la enfermedad celiaca en el que
se propone la realizacin de endoscopia temprana con biop-
sia duodenal rutinaria y examen de las muestras mediante
inmunotincin especfica en todos aquellos pacientes que
cumplan un determinado perfil clnico (vase ms arriba
apartado de clnica de malabsorcin) y/o serolgico (anticuer-
pos antitransglutaminasa tisular humana) y muestren datos
de predisposicin gentica (positividad de los haplotipos
HLA DQ2 o DQ8)
32
.
Estudios selectivos de motilidad/percepcin
visceral
Algunos autores aconsejan realizar una pHmetra ambula-
toria de 24 horas a los pacientes con dolor epigstrico como
sntoma dominante (sin pirosis) y endoscopia negativa,
como nico medio de asegurar que los sntomas no depen-
den de una ERGE. Sin embargo, con toda probabilidad
resulta ms coste-efectivo tratar a estos pacientes con IBP,
una estrategia que ha demostrado una elevada sensibilidad
para confirmar la sos pecha clnica de ERGE. Un subtipo de
enfermos con clnica de saciedad precoz y vmitos persis-
tentes puede beneficiarse de una gammagrafa gstrica, de
una RM gstrica o de un test de aliento con
13
C-cido oc-
tanoico, que confirmen la sospecha de gastroparesia, espe-
cialmente si se trata de personas con factores de riesgo (dia-
betes avanzada, vagotoma). La persistencia de vmitos, en
ausencia de gastroparesia manifiesta y sin otra causa org-
nica que los justifique puede obedecer a una neuropata
intestinal que conduce a un estado de seudoobstruccin in-
testinal crnica. En tal caso, puede estar indicada una ma-
nometra intestinal para establecer el diagnstico. Tambin
existen mtodos para evaluar la acomodacin gstrica y la
sensibilidad visceral. Estos incluyen bsicamente el test de
saciedad precoz, el barostato y la tomografa por emisin de
fotones (SPECT). Aunque en la actualidad su empleo suele
circunscribirse al mbito de la investigacin, podran tener
indicacin en casos seleccionados de pacientes con dispep-
sia inveterada, cuando los sntomas no dependen de un re-
tardo en el vaciamiento gstrico. Finalmente, la electrogas-
trografa permite registrar la actividad mioelctrica del
estmago permitiendo el diagnstico de disritmias (taqui o
bradigastria) que pueden alterar la motilidad gastroduo-
denal
33
.
Por ltimo, se dispone de pruebas de imagen convencio-
nales como la ultrasonografa, la TC o la RM abdominal que
pueden ser de utilidad para excluir organicidad bilio-pan-
cretica. Una TC multicorte (multidetector) permite evaluar
con precisin los vasos del territorio esplcnico, lo que puede
ser de indudable inters en pacientes ancianos con dolor ab-
dominal postprandial sugestivo de angina abdominal.
Diseo de una estrategia de manejo
para el paciente con dispepsia no investigada
Establecer un algoritmo de actuacin en el enfermo con
dispepsia no es fcil. Como ya se ha mencionado, la preva-
lencia de DF es muy elevada y, a priori, realizar pruebas
complementarias a todos los individuos sintomticos no se-
ra coste-efectivo. Numerosos factores influyen en la deci-
sin de indicar exmenes invasivos, entre ellos la edad del
paciente en el momento de presentacin de los sntomas, la
intensidad e impacto de stos sobre su calidad de vida,
la presencia o ausencia de datos de alarma, la coexistencia
de sntomas o condiciones clnicas que sugieran malabsor-
cin, la contribucin del ambiente psicosocial y el temor o
la preocupacin del enfermo a padecer una enfermedad
maligna. Otros factores que influyen en la decisin de in-
vestigar o tratar de un modo emprico a estos pacientes son
el coste y disponibilidad de la endoscopia, la tasa de preva-
lencia de infeccin por H. pylori y el coste de los frmacos.
Todos estos parmetros varan segn el rea geogrfica es-
tudiada, por lo que las conclusiones de un determinado
estudio pueden no ser extrapolables con facilidad a otro
medio. Teniendo en cuenta estas limitaciones, se propone
en otro artculo de esta revista un algoritmo de manejo sus-
tentado en las recomendaciones de las sociedades cientfi-
cas de mayor prestigio y en las revisiones sistemticas de
mayor calidad metodolgica.
Manejo teraputico de la dispepsia
Tratamiento de la dispepsia orgnica
Hemos definido con anterioridad las posibles causas de
dispepsia orgnica. Cada una de ellas posee estrategias de
manejo bien definidas, cuya descripcin y anlisis escapa a
los lmites fijados para de esta revisin. Para el lector que
desee ampliar la informacin sobre esta materia nos per-
01 ACT 2 (71-81).indd 78 7/2/12 07:42:36
Medicine. 2012;11(2):71-81 79
DISPEPSIA
mitimos recomendar la lectura del libro Tratamiento de las
Enfermedades Gastroenterolgicas (3 edicin), realizado bajo
el auspicio de la Asociacin Espaola de Gastroentero-
loga.
Tratamiento de la dispepsia funcional
La DF es una enfermedad de etiologa no aclarada y curso
crnico. El objetivo primordial del tratamiento debera ser,
por tanto, mejorar la calidad de vida del paciente ayudndole
a comprender la naturaleza de su problema y atenuando la
intensidad de sus sntomas. Una propuesta coste-efectiva
para el manejo teraputico del paciente con DF puede ser la
siguiente:
Explicar la naturaleza de la enfermedad
Una vez establecido el diagnstico, el paciente debera reci-
bir informacin acerca de la verdadera naturaleza de su en-
fermedad, incluyendo una explicacin sencilla y asumible
sobre los mecanismos patognicos implicados en su desarro-
llo. El clnico debe transmitir al enfermo la sensacin de que
sus sntomas no son imaginarios sino reales, y que es posible
que el tratamiento no consiga su remisin completa y soste-
nida. Pero a la vez, debe subrayar que una percepcin muy
negativa de los mismos puede llegar a ser ms seria que el
problema en s mismo.
Medidas higinico dietticas
Algunos pacientes con DF refieren adems una clnica de
ERGE y pueden obtener alivio evitando algunos alimentos
que aumentan la probabilidad de reflujo (caf en exceso, al-
cohol de alto grado, grasas, bebidas carbnicas, cacao y cho-
colate). Evitar comidas muy copiosas o ricas en grasas puede
ayudar al control de los sntomas cuando estos tienen su ori-
gen en un fallo en la acomodacin gstrica durante la fase
postprandial y/o en un retraso en el vaciamiento gstrico. En
todo caso, debemos tener en cuenta que ensayos clnicos
bien diseados no han conseguido demostrar un beneficio
claro de las medidas higinico dietticas sobre la calidad de
vida
34
.
Erradicacin de Helicobacter pylori
Una revisin sistemtica reciente concluye que la erradica-
cin de la infeccin por H. pylori comporta un beneficio
escaso pero significativo en pacientes con DF (10% de re-
duccin del riesgo relativo y necesidad de tratar a 14 pa-
cientes para conseguir curar a uno de ellos). Un modelo
econmico sugiere que el procedimiento es adems coste-
efectivo
35
.
Tratamiento farmacolgico
Establecer que un determinado medicamento es verdadera-
mente til para el tratamiento de la DF no es fcil si se con-
sidera que la eficacia del placebo muestra un amplio rango de
variabilidad segn los estudios (32-80%), que estos suelen
realizar valoraciones de corta duracin, sin considerar los
efectos del medicamento a largo plazo sobre una patologa
de curso crnico y que, a menudo, se mezclan subgrupos de
pacientes bajo los que subyacen mecanismos fisiopatolgicos
diversos. La falta de uniformidad en los criterios para definir
la DF, y la diversidad de herramientas para evaluar el impac-
to de un determinado tratamiento sobre la calidad de vida
han propiciado dificultades y sesgos metodolgicos que obli-
gan a interpretar con cautela las conclusiones de los meta-
anlisis y las revisiones sistemticas efectuadas con este pro-
psito
36-38
. Numerosos frmacos empleados en la dispepsia
no investigada (DNI) y en la patologa pptica han sido en-
sayados en pacientes con DF. La efectividad de los ms usa-
dos es limitada y fue objeto de una reciente revisin sistem-
tica de la Cochrane Library
36
. En ella se concluye que el
beneficio de anticidos, bismuto y sucralfato no alcanza sig-
nificacin estadstica; sin embargo, anti-H
2
, IBP y procinti-
cos s obtienen una ventaja con respecto al placebo para ob-
tener la remisin o alivio de los sntomas. Sus indicaciones y
resultados se exponen a continuacin con mayor detalle, jun-
to con los de otros frmacos que tambin pueden ser de uti-
lidad.
Antisecretores. Tienen su indicacin fundamental en el
grupo de pacientes con predominio del dolor o ardor epi-
gstrico, especialmente si asocian pirosis, ya que los resul-
tados son netamente superiores a los obtenidos en el sub-
tipo con distrs postprandial, donde no han demostrado
ser superiores al placebo. Esto se ha explicado porque la
inhibicin cida no parece modificar la respuesta motora
duodenal y, sin embargo, s afectara a la actividad digesti-
va de la pepsina, lo que demorara el vaciamiento gstri-
co
37
. Los IBP presentan la ventaja sobre los anti-H
2
de su
mayor potencia antisecretora y de precisar dosis nicas
diarias, pero no existen estudios que comparen la efica-
cia de ambos tipos de frmacos en DF. Tampoco parece
que haya diferencias entre la dosis y el tipo de IBP admi-
nistrado
38
.
Procinticos. Actan favoreciendo el vaciado gstrico y la
motilidad intestinal, por lo que se recomiendan esencial-
mente en los casos con distrs postprandial. Aunque su efi-
cacia ha quedado demostrada con los estudios disponibles,
se especula sobre la posibilidad de que se hayan producido
sesgos de publicacin
36
. Por otro lado, los mejores resulta-
dos se obtuvieron con cisaprida, un agonista de los recepto-
res 5-HT
4
cuyo uso ha sido restringido al medio hospitala-
rio al comunicarse efectos cardiovasculares graves. Las
alternativas son metoclopramida, clebopride, cinitaprida,
levosulpirida o domperidona. Este ltimo no atraviesa la
barrera hematoenceflica y, por tanto, presenta menor ries-
go de inducir sntomas extrapiramidales (temblor, disto-
na).
Antidepresivos. La amitriptilina, un antidepresivo triccli-
co, ha demostrado ser til en un ensayo con escaso nmero
de pacientes, aunque su mecanismo de accin es incierto
(no parece influir en la sensibilidad visceral). Otros frma-
cos de este grupo no han podido confirmar estos resul-
tados
38
.
La tabla 7 resume otras alternativas farmacolgicas que
se han propuesto para el manejo de la DF refractaria.
01 ACT 2 (71-81).indd 79 7/2/12 07:42:37
80 Medicine. 2012;11(2):71-81
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)
Intervencin psicolgica
Los enfermos que no responden al tratamiento farmacolgi-
co podran beneficiarse de un tratamiento psicolgico. Se-
gn los resultados de una revisin sistemtica
39
, la psicotera-
pia cognitivo-conductual, las tcnicas de relajacin y la
hipnoterapia son aparentemente ms efectivas que el placebo
en el control de los sntomas a corto plazo, y el beneficio se
mantiene al cabo de un ao. Sin embargo, los ensayos evalua-
dos en esta revisin han incluido escaso nmero de pacientes
y su potencia estadstica es limitada, por lo que sus conclu-
siones no son firmes.
Otras terapias
Desde las medicinas llamadas alternativas tambin se ha rea-
lizado una revisin sistemtica de los posibles beneficios de
productos de herboristera, productos naturales, acupuntura
y homeopata, sugiriendo un posible beneficio del aceite de
pipermn y el STW5 (una preparacin europea con mtiples
hierbas que incluye pipermn y caraway, tambin denomina-
da Iberogast

), aunque la calidad de esta evidencia se puede


considerar baja
40
.
De acuerdo a lo expuesto y a la luz de las ltimas eviden-
cias se propone en la figura 1 un algoritmo de manejo para la
DF. En l se sigue el esquema desarrollado en este apartado y
se recomienda inicialmente aportar una informacin adecuada
al paciente, explicndole la naturaleza de la patologa que pa-
dece y ofrecindole consejos higinico-dietticos que pueden
aliviar sntomas leves. Cuando estas medidas son insuficientes
se aconseja la erradicacin de H. pylori en los pacientes infec-
tados. Se contina el manejo farmacolgico de los no infecta-
dos o no respondedores a la terapia mediante procinticos o
IBP, en funcin del subtipo sindrmico predominante (distrs
postprandial frente a dolor epigstrico). Finalmente, en los ca-
sos graves y refractarios se ha de valorar la posibilidad de usar
antidepresivos, recurrir a intervenciones psicolgicas o propo-
ner el empleo de determinados remedios de herboristera.
Dispepsia funcional
Refractariedad?
Infeccin H. pylori?
Distrs postprandial, nuseas, hinchazn Dolor epigstrico
Respuesta clnica?
Antidepresivos.
Psicoterapia. Otros
Tratamiento antisecretor (IBP o anti-H2)
Erradicacin H. pylori
Informacin
Recomendaciones dietticas
Tratamiento segn sntoma
predominante
Procintico con o sin antisecretores
o evaluar antes vaciamiento gstrico (A)
No
No
S
S
Fig. 1. Algoritmo de actuacin en el paciente con dispepsia funcional. A: test de aliento con 13C-Octanoato, gammgrafa o ecografa; Anti H2: antagonistas de recep-
tores H2; IBP: inhibidores de la bomba de protones.
TABLA 7
Alternativas farmacolgicas propuestas para el manejo de la dispepsia
funcional refractaria al tratamiento emprico con antisecretores
y/o procinticos
Frmacos que relajan el fundus gstrico y favorecen la acomodacin
Cisaprida
N
Agonista receptores 5-HT
4
Tegaserod
N
Agonista parcial rec. 5 HT
4
Sumatriptan
N
Agonista receptores 5HT
1D
Buspirona Agonista parcial rec. 5HT
1A
Tandospirona
N
Agonista receptor 5HT
1A
Acotiamida (Z338)
N
Antagonista muscarnico M1 y M2
Nitratos Donantes de xido ntrico
Sildenafil
N
Inhibidor de 5-fosfodiesterasa
Frmacos que modulan la sensibilidad visceral
Octetrido Anlogo sinttico de somatostatina
Alosetrn
N
Antagonista receptores 5HT
3
Desloxiglumide
N
Antagonista receptores CCK
Fedotozina
N
Agonista receptores opioides
Frmacos con accin mixta
Clonidina
N
Agonista receptores alfa-
2
Analgesia a nivel central
Mianserina Antidepresivo tricclico
Paroxetina Inhibidor de la recaptacin de la
serotonina
Estimulantes de la motilidad
Eritromicina Antibitico macrlido (agonista de receptores
de motilina)
N: no disponibles o indicacin no aprobada para el tratamiento de la dispepsia funcional.
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DISPEPSIA
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa

Importante

Muy importante


Metaanlisis


Artculo de revisin


Ensayo clnico controlado


Gua de prctica clnica


Epidemiologa

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