Mnica Mabel Rodrguez* * Licenciada en Enfermera. Enfermera de Neonatologa del Sanatorio Mater Dei. 33 PROCEDIMIENTO El nacimiento es uno de los momentos ms intensos en la prctica de enferme- ra y, sin duda, en la vida de las personas que toman parte de este acto: la mam y el beb. Como se conjugan aspectos fsicos, biolgicos y emocionales de gran im- pacto, podemos as comprender la Pro- puesta Perinatal del Ministerio de Salud que define los objetivos del evento del nacimiento, que se desarrollarn en el siguiente orden: 1. Brindar a todos los recin nacidos (RN) las condiciones ptimas para su adapta- cin inmediata a la vida extrauterina. 2. Favorecer la interaccin inmediata madre-hijo. 3. Intervenir precozmente en aquellos casos que presenten situaciones de riesgo para el RN. Para llevar a cabo el proceso de aten- cin de enfermera en sala de partos es necesario comprender que lo que esta- mos observando no depende solamente de los importantes cambios fisiolgicos que experimentara el beb, sino que es- tar estrechamente vinculado a las con- diciones maternas intraparto y sus antecedentes. Evaluar todas estas variantes del binomio madre e hijo nos dar la capacidad de re- alizar una adecuada recepcin del recin nacido, que se anticipe a los posibles riesgos, cumpliendo as con el primer y tercer objetivo de la Propuesta Perinatal. Brindar a todos los RN las condiciones ptimas para su adaptacin inmediata a la vida extrauterina Factores maternos antecedentes del control prenatal. evolucin del trabajo de parto. Control prenatal Estados hipertensivos del embarazo El evento hipertensivo puede compro- meter seriamente el flujo placentario vital. Para todo intercambio entre la madre y el feto destacamos: HT gestacional, HT crnica, HT agravada con el embarazo, Eclampsia, Emergencia HT. Riesgos maternos y para el recin nacido Riesgos maternos Desprendimiento de placenta. Hemorragia cerebral. Requerimiento de anestesia general. Falta de trabajo de parto por cesrea. Riesgos para el recin nacido Prematurez. Retardo de crecimiento intrauterino. Bajo peso al nacer. Dificultad respiratoria. Depresin neonatal por asfixia. Policitemia. Hipoglucemia. Lesin SNC. Sndrome aspirativo meconial. Efectos de drogas antihipertensivas (Sera recomendable suspender su in- gesta de 8:00 a 12:00 antes del parto. Hay que recordar que estos medicamen- tos tienen efectos precoces y tardos. Segn dnde son metabolizadas las dro- gas hay efectos que podran observarse en piso.) y/o de anestesia: hipotensin, bradicardia (pueden manifestarse entre las 72 y las 120 horas), depresin respi- ratoria. Diabetes Esta patologa depender principal- mente del momento de su instauracin y presentar variables diferentes en el desarrollo del feto, segn sus caracte- rsticas. Aquellos rasgos pregestaciona- les, en funcin del remodelamiento que pueden sufrir los vasos, podran influir en el desarrollo de fetos de bajo peso para la edad gestacional y, por el desequi- librio metablico, en el riesgo de mal- formaciones congnitas: cardacas, renales, gastrointestinales. Los riesgos para la diabetes gestacional ms fre- cuentes son: fetos de alto peso para la edad gestacional, membrana hialina. En todos los casos la hiperinsulinemia es el riesgo mayor para el RN, que puede comprometer su adaptacin a la vida extrauterina. Riesgo materno DBT pregestacional. DBT gestacional. Riesgos para el RN Sndrome de distrs respiratorio. Enfer- medad de membrana hialina (por re- traso de la maduracin pulmonar). Asfixia perinatal. Macrosoma para RNT. RCIU para madres con DBT con altera- cin vascular de ms de 10 aos. Policitemia. Mal control metablico. Hipocalcemia. Malformaciones cardacas, defectos del septum ventricular, transposicin de los grandes vasos. RESUMEN Teniendo en cuenta los objetivos de la Propuesta Perinatal del Ministerio de Salud y el pensamiento crtico de enfermera, la autora evala los factores que inciden en el nacimiento. ABSTRACT Taking into consideration the goals of the Propuesta Perinatal (Perinatal Proposal) from the Ministry of Health and critical nursing thinking, the author evaluates the factors affecting births 34 visin de enfermera actualizada Hemorragias durante el perodo perinatal Compromete seriamente el flujo placen- tario, es una emergencia que no permite que se desarrollen los mecanismos pro- tectores del trabajo de parto como los mencionados, y requiere del clampeo inmediato del cordn umbilical que au- menta los riesgos de anemia en el RN. Riesgo materno Placenta previa. Desprendimiento normoplacentario. Riesgos para el RN En el RN anmico se puede observar: palidez, cianosis mnima que no mejora con O 2 , respiraciones irregulares o gasping, tiraje, pulsos dbiles o ausentes. Embarazo prolongado Tambin en este caso el problema ra- dica en la disminucin del flujo placen- tario por deterioro del rgano de intercambio y nos plantea, en la obser- vacin, caractersticas que reflejan sus consecuencias. Placenta con deterioro Riesgos para el RN y caractersticas Signos de depresin neonatal. Asfixia, depresin respiratoria. Sndrome de aspiracin de lquido me- conial. Policitemia. Hipoglucemia. Ausencia del vernix caseoso. Piel apergaminada. Uas largas. Aspecto adelgazado. Infecciones perinatales Sus causas son variadas y pueden tener antecedentes conocidos o presentar su influencia en las horas posteriores al parto. Deberan ser tomadas en cuenta como factor de riesgo de infeccin neo- natal. Riesgos maternos Rotura prematura de membranas. Infeccin urinaria. Infecciones varias. Riesgos para el recin nacido Sndrome de distrs respiratorio. Evolucin del trabajo de parto Riesgo materno intraparto Parto prolongado por distocias o primi- gestas. Monitoreo que presenta Dips II, bradi- cardia que persiste postcontraccin, Dips III funiculares o variables de ms de 40 seg., lleva a la hipoxia y al sufrimiento fetal agudo. Presencia de meconio. Uso de anestesia y analgesia obsttrica en el trabajo de parto. Riesgos para el recin nacido Sufrimiento fetal. Hipoxia fetal. Acidosis metablica. Modificacin FC fetal (bradicardia, ta- quicardia). Depresin respiratoria por difusin de drogas al feto: Meperidina, Morfina, Nalbufina, Butorfanol. Hipotona por Benzodiazepinas, aneste- sia general con xido ntrico + opiceos o Benzodiazepina. Todas estas relaciones entre la madre y el feto tienen coherencia; por eso, es preciso conocerlas para que el parto no resulte un evento de caractersticas des- conocidas ni imprevisibles y para que nos d una observacin ms acurada del beb en sus primeras horas. Para comprender la fisiologa de la tran- sicin cardio-respiratoria que sucede en el RN, veamos un cuadro comparativo bastante prctico que realiz el Dr. Sola (neonatlogo chileno), de mucha ayuda como campo conceptual de relacin. Fisiologa de la transicin La adaptacin del recin nacido a la vida extrauterina se basa fundamentalmente en las profundas modificaciones que se producen en los sistemas circulatorio y respiratorio, que estn estrechamente li- gados entre s. 35 PROCEDIMIENTO Circulacin fetal y circulacin neonatal La sangre llega desde la placenta a tra- vs de la vena umbilical (nivel de oxige- nacin similar al materno). Una parte se dirige directamente hacia la vena cava inferior a travs del ductus venoso y otra perfunde el hgado (rgano de funcin sumamente importante en el feto, ya que es formador de eritrocitos y eritro- poyetina, funcin que ser reemplazada por la mdula sea y el rin, respecti- vamente, en la vida neonatal). En la vena cava inferior (VCI), el caudal de sangre oxigenada se mezcla con la que retorna de la regin caudal, dismi- nuyendo el porcentaje de O 2 ; sigue luego su curso a la aurcula derecha. Aqu se produce una divisin del flujo sanguneo en dos vas: la izquierda y la derecha. Esta separacin de la circula- cin es provocada principalmente por dos factores: La presin en la AD es ms elevada que en la AI, lo cual crea un importante gra- diente entre ambas aurculas. La presencia de un elemento anatmico situado en la desembocadura de la VCI en la AD, denominado crista dividens, que provoca que la mayora del volumen sanguneo de la VCI se dirija en forma directa hacia la AI, a travs del foramen oval (VA IZQUIERDA). Va izquierda AD-AI Desde la AI la sangre pasa al VI, sale por al aorta con una saturacin de 65% (de las ms altas en el feto) y perfunde en pri- mer lugar el miocardio, el sistema nervioso central (SNC) y el miembro superior dere- cho. Por la aorta descendente llega a la regin caudal del cuerpo y, a travs de las arterias umbilicales, regresa a la placenta. Va derecha La sangre que proviene del drenaje ce- flico (saturacin del 45%) se mezcla slo en una proporcin pequea con el flujo de la VCI, entra en la AD, formando la va derecha. CIRCULACIN FETAL CIRCULACIN ADULTA 1. Intercambio gaseoso Placenta Pulmones (muy baja resistencia) 2. Shunts - Ductus venoso Ninguno importante - Foramen oval - Ductus arterioso 3. Retorno venoso sistmico Con diferente oxigenacin segn Va, Slo sangre no oxigenada con circulacin separada. O 2 bajo: retorno venoso portal y vena cava sup. O 2 alto: retorno venoso umbilical 4. Aurcula derecha (AD) Con retorno venoso oxigenado que Recibe retorno venoso sistmico pasa a aurcula izquierda (AI) y no oxigenado no oxigenado que pasa a VD. 5. Ventrculo derecho(VD) Predomina, impulsa el 66% del gasto Igual al VI, impulsa el 50% del GC cardaco (GC) 6. Circulacin pulmonar Alta resistencia, recibe el 3%-8% Resistencia normal, recibe 50% GC del gasto cardaco 7. Circulacin sistmica Proviene del retorno venoso Del retorno venoso pulmonar Sistmico, Pulmonar escaso, Umbilical. En paralelo (no se mezcla, por un En serie (circulacin mayor, circulacin circuito va la sangre O 2 y por otro la menor). carbooxigenada) Resistencia perifrica elevada, baja la Resistencia perifrica muy baja resistencia pulmonar postnatal Resistencia pulmonar alta 8. rganos con diferente oxigenacin S. Ms alta en el territorio preductal No (ste sera cabeza y slo miembro superior derecho) 36 visin de enfermera actualizada De la AD pasa al VD, sale por la arteria pulmonar a los pulmones slo de un 8% a un 15% del total del volumen debido a la alta resistencia pulmonar (algunos au- tores hablan de un 3% a un 8%). La mayor parte del volumen va por el duc- tus arterioso a la aorta (pasada la divisin del tronco braquioceflico derecho, a la altura de la divisin de la cartida primi- tiva izquierda y la subclavia; por ello dis- tinguimos flujos ductales y preductales, que no presentan la misma oxigenacin). Luego regresa a la placenta. En el tero, las presiones pulmonares son equivalentes a las presiones sist- micas debido a una elevada resistencia vascular pulmonar. El pulmn necesita slo una pequea cantidad de sangre, ya que NO FUNCIONA COMO RGANO DE INTERCAMBIO DE GASES, FUNCIN QUE CUMPLE LA PLACENTA. Durante el desarrollo, el feto adquiri una capa de msculo liso que contri- buy a mantener la resistencia pulmo- nar intratero. Hay dos factores que regulan el tono vascular pulmonar: la hipoxemia y la aci- dosis. Son potentes estmulos para pro- ducir vasoconstriccin pulmonar, como as tambin otras sustancias vasoactivas. Conjuntamente los factores de la vaso- dilatacin se vuelven ms dominantes en la transicin. La expansin mecnica del pulmn con gases y el aumento de la PO 2 en sangre revierten los efectos vasoconstrictores de la hipoxia. La insuflacin pulmonar estimula los re- ceptores de estiramiento del pulmn y lleva a una vasodilatacin refleja del lecho capilar pulmonar. Se produce la reabsorcin del lquido pul- monar por la circulacin capilar y linftica. Tambin hay compresin de los pulmo- nes por el canal del parto. Al nacer, el flujo pulmonar aumenta de 8 a 10 veces. La cada de la presin en la arteria pul- monar y el aumento de la resistencia sis- tmica revierte el flujo a travs del ductus arterioso, que inicialmente ser bidireccional hasta que pasar a ser de izquierda a derecha. Al igual que el cie- rre del ductus venoso, la permeabilidad del ductus arterioso es afectada por el contenido de oxgeno de la sangre y por la accin de sustancias vasoactivas (hormonas y enzimas que se liberan como consecuencia de los cambios cardiorrespiratorios y la desaparicin de la placenta). En la vida fetal, la placenta es una gran productora de prostaglandina E2, que es un potente vasodilatador que contribuye a mantener el ductus arterioso abierto. La produccin y la actividad de esta prostaglandina cesan luego del naci- miento, lo que facilita el cierre del ductus. El oxgeno tambin es un potente inhibi- dor de la sntesis de la prostaglandina. Transicin fetoneonatal. Cam- bios principales Con la ligadura de cordn: Desaparece la circulacin placentaria que ofreca baja resistencia y alto flujo. Se produce un aumento de las hor- monas que favorecen la adaptacin del recin nacido: Tiroidea: aumenta la sensibilidad de los tejidos a la accin de las catecolaminas a nivel cardaco. Cortisol: libera glucosa para afrontar los nuevos requerimientos energticos (fun- cin cardaca y respiratoria) y su influen- cia a nivel microvascular, sensibilizando la respuesta a estmulos vasoconstricto- res, necesarios para elevar la resistencia perifrica. Catecolamina: estimula los receptores cardacos para la constriccin ventricular adecuada a los nuevos requerimientos. Como consecuencia: Aumenta la resistencia vascular peri- frica, hay aumento de la poscarga. Se mejora la capacidad contrctil. Las primeras respiraciones producen: Aumento de la PO 2 alveolar que tiene efecto vasodilatador. Liberacin de sustancias vasoactivas como: la bradiquinina (produce constriccin de los vasos umbilicales y del ductus ar- terioso, y es dilatadora de la vasculatura pulmonar): estimula la formacin de la angiotensina II. la angiotensina II: a su vez estimula las prostaciclinas que producen vasodilata- cin pulmonar. Como consecuencia: Descenso de la resistencia vascular pulmonar. Aumento de 5 a 10 veces del flujo pul- monar. Disminucin del lquido pulmonar: Antes del nacimiento, durante el trabajo de parto y despus del nacimiento, la mayor parte es reabsorbida por la circu- lacin capilar y linftica. Aunque no se conocen an los mecanismos de este evento, se relacionan con el trabajo de parto y su mecanismo que prepara al feto para el cambio a la vida extrauterina. Ductus arterioso Cesa la produccin y actividad de las prostaglandinas E2 que produca la pla- centa y que provocaban vasodilatacin a nivel ductal. Flujo bidireccional o de izquierda a de- recha. Cierre funcional espontneo entre las 10 y 15 horas de vida. Cierre completo RNT de 4 a 8 semanas. Foramen oval El aumento del retorno venoso pulmo- nar a la aurcula izquierda aumenta la presin en la AI, produciendo el cierre mecnico del foramen oval por diferen- cia de presiones. Ductus venoso Cierre entre el primero y sptimo da de vida. Intervenir precozmente en aquellos casos que presenten situaciones de riesgo para el RN 37 PROCEDIMIENTO Se debe decidir el nivel de complejidad que requerir el neonato que presente una adaptacin ineficaz o por sus ca- ractersticas requiera una pronta inter- vencin. En el momento de la recepcin del RN necesitamos ser sistemticos en el ac- cionar de enfermera para actuar ade- cuada y rpidamente. Acciones Verificar el funcionamiento de los equi- pos. Verificar que la medicacin de sala de partos sea la correcta. Mantener una temperatura adecuada para evitar los riesgos de injuria por fro (equipos de ropa para la recepcin del beb templados). Factores que aumentan el riesgo del RN ante injuria por fro Gran superficie corporal en relacin con su masa. Limitada capacidad para incremen- tar la respuesta metablica. Segn la edad gestacional, ausen- cia de grasa parda y piel ms del- gada. Sistema termorregulador inmaduro. La injuria puede producir: Aumento del requerimiento de O2, Acidosis metablica, Aumento de la prdida por evapo- racin. Caracterstica de la Sala de recepcin y Equipamiento - De fcil acceso, con puerta vaivn. - Todas las superficies lavables. - Pileta con agua fra y caliente (el grifo debera estar a 50 cm del borde de la pi- leta). - Estantes empotrados. - Fuente central de oxgeno, aire com- primido y aspiracin. - Mezclador, flumiter. - Saturmetro. - Mesa de trabajo o servocuna con fuente de calor a 70 cm por encima de la mesada. - Balanza. - Fuente de calor cercana o estufa. - Recolectores de residuos y ropa sucia. - Incubadora de transporte (en el caso de que se requiera, debe estar tem- plada) con O 2 al nivel adecuado, bolsa y tubuladuras. - Bolsa autoinflable con vlvula de libe- racin de presin y/o manmetro, co- nectada posiblemente con la vlvula de PEEP (se recomienda PEEP en 4 5 cc de H 2 O). - Mscaras de diferentes tamaos. - Laringoscopio con ramas N 0, 1, 2. - Tubos endotraqueales N 2, 2 , 3, 3 , 4. - Compresas estriles y ropa de beb ti- bias y camisolines estriles. - Sondas de aspiracin k30, 28, jeringas de 1,2 , 5, 10, 20 cc. - Tubuladuras para O 2 y aspiracin. - Catteres umbilicales 3 , 5 french. - Llaves de 3 vas. - Caja de canalizacin umbilical. - Guantes estriles. - Medicacin. Medicacin en sala de partos - Adrenalina. - Bicarbonato de sodio (no es una droga de eleccin en la reanimacin inmediata en las actuales revisiones y es contro- versial su uso en UTI). - Naloxona. - Solucin fisiolgica amp de 10 cc. - Agua destilada amp 10 cc. - Heparina 5000 UI. - Vitamina k Phytonadiona. - Vacuna Hepatitis B. Examen fsico Es necesario realizar un examen fsico breve y sistematizado que posibilite la deteccin precoz de factores de riesgo neonatal. La valoracin del recin nacido com- prende: Examen de adaptacin cardiorrespira- toria y funcin neurolgica. Puntaje APGAR. Valoracin de la EG, Test Capurro (es una versin abreviada de Farr-Dubowitz) actualmente ms usado. Valoracin de grandes malformaciones: - Atresia de coanas, - Atresia esofgica, - Hernia diafragmtica, - Hipoplasia pulmonar, - Malformaciones renales, - Disrafias espinales, - Genitales ambiguos, - Imperforacin anal. Valoracin de reflejos, presin palmar y plantar, control ceflico, Moro, tono axial y distal. Reflejo de Moro o de sobresalto: se activa con un sonido fuerte. Al escu- charlo, el recin nacido abre los bra- zos, estira las manos y tensa el cuerpo. Luego, se encoge de nuevo. Las anormalidades en el reflejo de Moro indican trastornos en el SNC. Reflejo de presin o de agarre: cuando se le toca la palma de la mano al nio con un dedo, se prende tan fuertemente a l que podra soportar su propio peso. Valoracin de reflejos: - Reflejo plantar o de Babinski: cuando al nio se le toca el borde externo de la planta del pie no encoge los dedos, sino que los estiran en forma de aba- nico. - Reflejo de succin: si se coloca un dedo en la boca del nio, succionar. - Reflejo de la marcha: si se le sos- tiene con los pies apoyados sobre una superficie plana, el beb mueve los pies como si estuviera caminando. 38 visin de enfermera actualizada Apgar Este examen expresa la adaptacin car- diorrespiratoria y la funcin neurolgica del RN. Su normalidad sugiere una ade- cuada oxigenacin de los centros vita- les. Se toma al minuto y a los 5 minutos. Si a los 5 minutos el puntaje es menor que 7, debe tomarse nuevamente cada 5 minutos hasta llegar a los 20 minutos, si no mejora su puntuacin. De acuerdo con el puntaje APGAR al minuto, el RN se clasifica en: -vigoroso: 7 o + puntos. -deprimido moderado: 4-5-6 puntos. -deprimido grave: 1-2-3 puntos. El RN deprimido que a los 5 minutos contina con un puntaje ! 6 se deno- mina deprimido grave. La palabra APGAR puede usarse como acrnimo o regla mnemotcnica para recordar los criterios evaluados: Apariencia Pulso Gesticulacin Actividad Respiracin Mtodo Capurro Calcula la edad gestacional. Tiene un error de estimacin de +/- 18 das. El 95% de confianza no es confiable para el recin nacido de bajo peso para la edad gestacional (RNBPEG). Puntaje del mtodo Capurro El resultado de la suma de todos los pun- tajes parciales se suma a 204 y se divide por 7. De este modo se obtiene la edad gestacional aproximada en semanas. Postmaduro: 42 semanas o ms. A trmino: 37 a 41 sem. Prematuro leve: 35 a 36 sem. Prematuro moderado: 32 a 34 sem. Prematuro extremo: < de 32 sem. APGAR 0 puntos 1 punto 2 puntos Acrnimo Color de la piel Palidez Cianosis distal Rosado Apariencia Cianosis generalizada Frecuencia cardaca Ausente <100 >100 Pulso Irritabilidad refleja Sin respuesta a Mueca, llanto dbil Llanto vigoroso Gesto estimulacin al ser estimulado Tono muscular Flacidez Flexin moderada Movimiento activo Actividad Respiracin Ausente Dbil o irregular Regular o llanto Respiracin Criterios de evaluacin rpida de la edad gestacional (EG) en sala de partos. Valoracin 36 sem. y menos 37-38 sem. 39 sem. y ms Surcos plantares 1 2 surcos Mltiples surcos, Toda la planta con taln transversales, 2/3 anteriores cubierta de surcos el 75% post. liso del taln liso Ndulo mamario 2 mm 4 mm 7 mm Pelo en cuero cabelludo Fino, lanudo, Fino, lanudo, Escaso, sedoso, con pelo rizado rizado de una sola hebra Lbulo oreja Sin cartlago Cantidad moderada Lbulo rgido, cartlago grueso Testculos, escroto Parcialmente Descendido descendido Normal, Pocas arrugas, arrugas sobresalientes. pequeo 39 PROCEDIMIENTO Valoracin cfalo-caudal, mediata. Cabeza: fontanela anterior, posterior, ca- balgamiento, modelado (la asimetra tran- sitoria del crneo se recupera en una semana), Caput Succedaneum (edema, mal delimitado, blando, puede cambiar con el decbito y desaparece en pocos das) y cefalohematoma (es un hematoma subperistico claramente delimitado por las suturas y resistente), craneosinostosis (cierre prematuro de las suturas), craneo- tabes (ablandamiento del crneo). Cabello: implantacin, los remolinos mltiples sugieren desarrollo anormal del cerebro. Ojos: hemorragias conjuntivales, edema. Boca: paladar duro, blando, lengua, ta- mao, micrognatia, perlas de Ebstein. Orejas: posicin externa del hlix, debe alinearse con el canto ocular externo. Cuello: corto, simtrico, revisar plie- gues, descartar fstulas. Trax: simetra, musculatura (pectoral mayor), areola, ndulo mamario, entrada de aire en ambos hemitrax. Respiracin: abdominal, superficial, irregular. Presencia de quejido, aleteo nasal, retraccin esternal, subdiafrag- mtica (peridica), FR 30-60 por minuto. Aparato cardiovascular: FC 90-160, ruidos cardacos. Abdomen plano, blando (excavado, sos- pecha de hernia diafragmtica), disten- dido (obstruccin intestinal). Son palpables hgado, riones (slo se puede palpar en este momento cuando las cavidades abdominales no presen- tan aire). Cordn umbilical: 1 vena, 2 arterias. Caderas: una de las maniobras que se utilizan para su evaluacin es el signo de Ortolani (se coloca al nio en posicin de rana, se aducen las caderas usando el dedo medio para aplicar una suave pre- sin hacia adentro y hacia arriba sobre el trocnter mayor. Se aducen las cade- ras por medio del pulgar para aplicar presin hacia fuera y hacia atrs sobre la parte interna del muslo). Es positivo si se escucha chasquido. Genitales: Femeninos: labios mayores que cubren los labios menores y el cltoris, flujo vagi- nal mucoso. Masculinos: testculos, escroto, prepu- cio adherido al glande, localizacin del meato urinario. Ano: permeabilidad, meconio. Manos y pies: tamao, nmero, forma, sindactilia (fusin anormal de los dedos), polidactilia (dedos supernumerarios), Ta- lipes equinovarus (el pie est girado hacia abajo y hacia adentro, y la planta est dirigida medialmente). Metatarso varo: aduccin del pie que se corrige es- pontneamente. Valoracin del peso Clasificacin segn EG y peso Nos sirven para tomar decisiones en el cuidado del beb (ver Tabla). Para clasificar al RN se usan los datos percentilados. PAEG: el peso se encuentra entre el per- centilo 10 y 90 para la EG. APEG: el peso se encuentra encima del percentilo 90 para la EG. BPEG: peso por debajo del percentilo 10 para la EG. Los nios que pesan menos de 2500 g se consideran de bajo peso al nacer, in- dependientemente de su EG. Acciones generales en la sala de partos 1. Recepcin en la sala de partos. 2. Se seca al beb (evitar injuria por fro, evaporacin). 3. Tiempo en que se realiza el Clam- pleo del cordn: segn el estado del beb y su edad gestacional, es conve- niente entre los 2 y 3 minutos (en pre- maturos es recomendable esperar los 2 minutos, ya que los favorece en la prevencin de la anemia). 4. Pasaje de la sonda para verificar permeabilidad. 5. Examen fsico sistematizado. 6. Control de temperatura. 7. Profilaxis de la recepcin. 8. Identificacin. 9. Completar historia clnica. 10. Reacondicionamiento de la unidad. Accin Profilaxis para: Oftalma neonatal: - Eritromicina 0.5%, una gota en cada ojo. Enfermedad hemorrgica: - Vitamina K 1mg IM (fitonadiona) intra- muscular. Hepatitis B: - Engerix B, Heptavax-B 0.5ml 10 mc. Impide la colonizacin por grmenes Gram positivos, HIV, HBC: - Bao profilctico con clorhexidina. CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL 40 visin de enfermera actualizada Favorecer la interaccin inmediata madre-hijo Siempre que las condiciones del beb lo permitan, es muy importante favore- cer este contacto precoz. Refuerza el apego y favorece la lactancia, que se instaura con procesos hormonales que parten de este primer acercamiento. Es el momento ms esperado. Identificar correctamente al RN Es importante hacerlo junto al padre o responsable que acompaa al beb. Hay que mostrar las pulseras, verificar los apellidos, mostrar dnde quedarn registradas las improntas del beb y la mam. Se debe colocar la pulsera en presencia del padre si se encuentra. Aunque las acciones para la valoracin del estado del recin nacido pareceran ser interminables, sin embargo duran slo unos cuantos minutos, que, en el mejor de los casos, culminan con la ale- gra de quienes le dieron comienzo a esta aventura de nacer: la familia. El segundo objetivo propuesto, el ms importante para los actores principales, consiste en lograr la comunicacin in- mediata entre la madre y su beb. Bibliografa Ceriani Cernadas, Jos Mara (2009) Aspectos Bsicos de Fisiologa Perinatal. Curso Virtual. Hospital Italiano. Ceriani Cernadas, Jos Mara (2009) Neonatologia prctica. Ed. Panamericana. Gomella, Cunningham, Eyal y Zenk: Neonatologa. 4 ed. Ed. Panamericana. Ministerio de Salud y Accin Social, Direccin de Salud Materno-Infantil: Propuesta Perinatal. Tomos I, II, IV. Atencin del embarazo normal. Atencin de las patologas perinatales prevalentes. Atencin del parto de riesgo. Sola, Augusto y Rogido, Marta (2001) Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Vol. I. Ed. Cientfica Interamericana. Comentario final Quisimos con este artculo compartir con ustedes la relevancia del momento del parto y abrir nuestro pensamiento para valorar su magnitud. Esperamos que les sea de utilidad.