Federacin Latinoamericana de Terapia Nutricional y Nutricin Clnica y Metabolismo
(FELANPE)
REVISIN DE DIFERENTES POSICIONES DE SOCIEDADES CIENTFICAS LATINOAMERICANAS
COORDINACIN GENERAL:
Marisa Canicoba
Coordinadora Comit Nutricionistas de FELANPE
Asesoras: Gertrudis A. de Baptista y Graciela Visconti
AO 2012
Documento de Consenso de Funciones y Competencias del Nutricionista Clnico / FELANPE 2
ELABORADO POR:
PASES
SOCIEDADES CIENTIFICAS
INTEGRANTES ARGENTINA AANEP (Asociacin Argentina de Nutricin Enteral y Parenteral) COORDINADORA: Graciela, Visconti Nutricionistas: Andrea Baistrocchi Romina Barritta Ins Bertero Mariana Fariaz Silvina Salinas Yanina Zwenger BRASIL
SBNPE (Sociedad Brasileira de Nutricao Parenteral e Enteral) COORDINADORA: Denise van Aanholt Nutricionistas: Leticia Campos Luciana Coppini
CHILE ACHINUMET (Asociacin Chilena de Nutricin Clnica, Obesidad y Metabolismo) COORDINADORA: Alejandra Parada Daza Nutricionistas: Emma Das Gasset Sandra Lara Gonzlez Karen Riedemann Salazar CUBA SCNCM (Sociedad Cubana de Nutricin Clnica y Metabolismo) COORDINADOR: Alexander G. Domnguez Nutricionistas: Darilys Arguelles Barreto Zoila Bell Benavides Mabel Cillero Romo Dayami de la Cruz Hernndez Aida Esplugas Montoya Alina Mara Jimnez Sosa Carmen Plasencia Rodrguez Martha Prez Santana EL SALVADOR ASANPEN (Asociacin Salvadorea de Nutricin Parenteral y Enteral)
Johanna Samayoa
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MXICO AMAEE (Asociacin Mexicana de Nutricin Clnica y Terapia Nutricional) COORDINADORA: Mara Dolores Flores Sols Nutricionistas: Yenni Elvia Cedillo Jurez Angela Kimura Ovando Ma. del Carmen Mata Obregn Hilda Novelo Huerta Maria Alejandra Sanchz Pea Carolina Sols Alemn PANAM Asociacin Panamea de Nutricin Clnica y Metabolismo COORDINADORA: Yakeidi Rodrguez Nutricionistas: Eyleen Carrizo Daisy Gordon Kirenia Petterson Johanna Sirias PARAGUAY
Sociedad Paraguaya de Nutricin COORDINADORA: Clara Galeano Nutricionistas: Alicia Bez Cinthia Figueredo Laura Joy Estela Servin PERU ASPETEN Asociacin Peruana de Terapia Nutricional COORDINADORA: Marita Lozano Nutricionistas: Isabel Acevedo Rique Saby Mauricio Alza Juan Ramn Morales Maria Julia Llacsahuanga Gladys Panduro Vsquez Gladys Valero Llamosas Roco Vsquez Rojas Gabriella Ugarelli Galarza
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URUGUAY
SUNUT (Sociedad Uruguaya de Nutricin) COORDINADORA: Serrana Tihista Nutricionistas: Mara del Carmen Yunes Dora Mira. Alejandra Texeira VENEZUELA SVNPE (Sociedad Venezolana de Nutricin Parenteral y Enteral) COORDINADORA: Luisa Alzuru Nutricionistas: Michele Fras Melania Izquierdo Sandra Rangel
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INDICE
Pg. 1.0 Presentacin 7 2.0 Organizacin 7 3.0 Introduccin 7 4.0 Justificacin 9 4.1 Razn del documento 9 4.2 Beneficios del documento 10 4.3 Impacto del documento 10 5.0 Objetivos 10 5.1 Objetivo General 10 5.2 Objetivos Especficos 10 6.0 Definicin de Competencias 10 7.0 Modelo Profesional 11 7.1 Definiciones 11 7.2 Objeto Trabajo Nutricionista Clnico 12 7.3 Modos de Actuacin 12 7.4 mbito de Desempeo 12 7.5 Funciones Generales 12 7.5.1 Funciones Asistenciales 13 7.5.2 Funciones Administrativas 14 7.5.3 Funciones Docencia e Investigacin 14 7.6 Competencias Nutricionista Clnico 15 8.0 Perfil y Alcances del Profesional 15 8.1 Definiciones 15 8.2 Alcances del profesional Nutricionista Clnico 15 8.3 Evaluacin Nutricional 16 8.3.1 Evaluacin Nutricional Adulto 17 8.3.1.1 Evaluacin Nutricional Pediatra 19 8.3.2 Diagnstico Nutricional 21 8.3.3 Intervencin 23 8.3.4 Monitoreo y Evaluacin de los resultados 24 8.4 Elaboracin de la Historia Clnico Nutricional 25 9.0 Conclusiones y Recomendaciones 27 10.0 Bibliografa 30
ANEXOS 33
Documento de Consenso de Funciones y Competencias del Nutricionista Clnico / FELANPE 6
AGRADECIMIENTO
Supone para m una gran satisfaccin tener la oportunidad, desde la Coordinacin del Comit de Nutricionistas de FELANPE, contribuir a que parte del trabajo realizado por las colegas vea la luz en la forma de ste documento.
Deseo expresar mi reconocimiento a cada uno de los coordinadores e integrantes de cada pas, as como tambin agradecer a las asesoras Lics: Gertudis A. de Baptista y Graciela Visconti, que han colaborado incansablemente en la produccin de ste material.
Gracias por vuestro esfuerzo y dedicacin!
Lic. Marisa Canicoba COORDINADORA DE COMIT NUTRICIONISTAS DE FELANPE
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1.0. PRESENTACIN
Esta revisin pretende elaborar un documento de Consenso como gua pragmtica para orientar al profesional Nutricionista-Dietista y a todos aquellos miembros del rea de la salud que deban interactuar con dicho profesional, a fin de lograr la optimizacin de la aplicacin de la Nutricin Clnica como concepto ms amplio en beneficio de la salud del paciente. Este documento permite definir una posicin ante FELANPE sobre las Competencias del Nutricionista Clnico, plasmar la experiencia profesional y la prctica diaria, para que contribuyan a enriquecer el rigor cientfico, elemento clave en lo que hoy se conoce como La Terapia Nutricional Basada en la Evidencia. En un futuro inmediato las instituciones y establecimientos clnicos podrn utilizar este documento para desarrollar todas aquellas actividades que tengan que ver con el desempeo de la Nutricin Clnica.
2.0. ORGANIZACIN
Para lograr el Consenso, cada Sociedad Cientfica que forma parte de FELANPE fue invitada a participar en la elaboracin de este documento, iniciado durante la gestin del Dr. Rafael Figueredo como Presidente de FELANPE. Las Sociedades Cientficas integrantes de FELANPE designaron un coordinador y ste -a su vez- conform un grupo de Nutricionistas que desarrollaran el documento de su pas. Se realiz un solo documento que se presentar para su discusin, correccin y aprobacin a cada una de las sociedades integrantes de FELANPE y posteriormente se entregar a los directivos de FELANPE para su aprobacin final y publicacin. Es entonces cuando estar listo para ser difundido y validado en cada pas.
3.0. INTRODUCCIN
La Nutricin Clnica es una disciplina que exige un abordaje a partir de un paradigma de complejidad creciente teniendo en cuenta que el estado nutricional de las personas es el resultado de la interrelacin de una multiplici- dad de factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Su campo de accin va desde la prevencin de los proble- mas nutricionales ms frecuentes, al tratamiento de la enfermedad, y sus complicaciones. Para ello, se necesi- tan herramientas diagnsticas como la valoracin nutricional a travs de encuestas dietticas, antropometra, indicadores bioqumicos y las intervenciones teraputicas especficas para cada situacin especial como puede ser la alimentacin oral y/o la nutricin artificial (enteral y parenteral).
El estado nutricional durante los procesos patolgicos desempea un reconocido papel en la evolucin de los mismos. La dinmica de su equilibrio merece y exige un monitoreo tanto como manejo adecuado y oportuno por parte de un equipo interdisciplinario que cuente con profesionales especializados en la Nutricin Clnica. El
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Equipo Interdisciplinario debe estar conformado por Mdicos, Licenciados en Enfermera, Licenciados en Nutri- cin o Nutricionistas y Qumicos Farmacuticos. Los avances de la Ciencia Mdica y la Nutricin, agregados a los de la tecnologa aplicada al diagnstico y tra- tamiento de patologas, han hecho posible una mayor sobrevida de los pacientes, generando as el desafo de ofrecer planes teraputicos y apoyo nutricionales de terapia y apoyo que permitan prevenir y reducir complica- ciones en la evolucin de la enfermedad, mejorando la calidad de vida de los pacientes. Actualmente, la situacin alimentaria mundial se encuentra polarizada entre el hambre y las enfermedades ocasionadas por excesos y desequilibrios nutricionales. Las llamadas enfermedades crnicas no transmisibles que se han convertido en la principal causa de muerte y discapacidad prematura en la mayora de los pases de Amrica Latina y el Caribe y dominan el cuadro de salud de numerosos pases. Por otro lado la malnutricin es un flagelo que azota al mundo e incrementa la morbi-mortalidad, que conlleva un aumento de estancia hospitalaria, incrementando los costos en salud, lo que afecta sustancialmente la relacin costo-riesgo-beneficio. A pesar de los importantes avances en las Ciencias Mdicas, an existe desnutricin iatrognica en el mbito hospitalario, donde algunos pacientes siguen muriendo de hambre. 1 En 2003 FELANPE realiz el Estudio Latinoamericano de Nutricin (ELAN) 2 en 13 pases de Latinoamrica para determinar la prevalencia de desnutricin en pacientes adultos hospitalizados, utilizando como mtodo de diagnstico la Evaluacin Nutricional Global Subjetiva. Se estudiaron 9348 pacientes y la desnutricin estuvo presente en el 50.2 % de los mismos. El tipo de desnutricin en el 39 % de los casos era moderada y en 11.2 % grave.
La desnutricin hospitalaria en Latinoamrica se presenta entonces como un grave problema y son pocos los pases de la regin que cuentan con una poltica gubernamental que normalice la prctica de la terapia nutricio- nal. 3.4.5.6.
Todo lo anterior nos impone retos importantes a tener en cuenta desde la reflexin educativa, sobre todo cuando esta reflexin conlleva una mirada al futuro desde la responsabilidad individual o colectiva y desde cualquier campo social, econmico y poltico. Es de destacar que en el mbito asistencial, las encuestas que abordan las competencias y habilidades de los Nutricionistas sealan la necesidad de contar con experiencia en el trabajo de campo, adems de la educacin formal acreditada por organismos y sociedades cientficas pertinentes, para formar parte de los equipos multidisciplinarios que se desarrollan en las diversas instituciones de salud. 7.8.9.10
El diseo curricular donde nacen las competencias es un ejercicio de seleccin cultural, una prctica de eleccin y exclusin de contenidos, con la caracterstica de tener por objetivo la definicin de aquellos que son indispensables para la formacin deseada, a fin de resolver los problemas que se presentan en el campo de accin del profesional, desarrollando mejores modos de actuacin, a partir de la interrelacin sistmica de cualidades acadmicas, laborales e investigativas, acciones stas de gran complejidad, si se tienen en cuenta los cambios que se generan actualmente en la esfera del conocimiento humano y en las crecientes demandas de la formacin profesional. La formacin de grado del Licenciado en Nutricin o Nutricionista tiene un abordaje general sobre todo el espec- tro de insercin profesional que incluye la Nutricin Clnica. El papel que este profesional cumple dentro de los
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equipos del Sistema de Salud, genera la necesidad de profundizar la formacin de la Nutricin Clnica, tanto en los aspectos fisiopatolgicos y dietoterpicos como en la adecuacin a diferentes modalidades de abordaje del paciente, segn su realidad particular y al desarrollo de competencias en comunicacin y de las relaciones in- terpersonales favorecedoras de la adherencia a los tratamientos. Las acciones a desarrollar en este sentido implican el trabajo conjunto de los profesionales relacionados con la salud, en especial de los Licenciados en Nutricin, quienes deben participar activamente en la promocin de hbitos y costumbres alimentarias saluda- bles, as como en la prevencin especfica, el tratamiento y la rehabilitacin de las enfermedades donde la ali- mentacin y la nutricin constituyen un componente del tratamiento, para lo cual es necesario una fuerte forma- cin en la temtica, acorde con los adelantos cientficos y tecnolgicos actuales. 11.12.13
La participacin y el trabajo en equipo permiten al Nutricionista o Licenciado en Nutricin interactuar con profe- sionales de diferentes disciplinas, lo cual tiene un efecto positivo sobre la atencin y el cuidado del paciente. La nutricin clnica es un campo muy dinmico que cambia de manera constante en la medida de la disponibilidad de nueva informacin y tecnologa. Los lderes del futuro debern ser directores de escena, agentes de cambio, portavoces y mentores 14
Existen antecedentes como el de Europa 2005 , 15 , donde se emple un parmetro de referencia, con la finalidad de mejorar el nivel de la prctica diettica a travs de los diferentes sistemas educativos europeos, lo cual adems permitira el libre uso del ttulo de Dietista en toda Europa. Se definieron Normas mnimas para la formacin terica y prctica, con vistas a trabajar hacia la convergencia de la educacin diettica en Europa. La armonizacin del plan de estudios facilitar la libre circulacin de profesionales en la comunidad europea. Se han realizado investigaciones a partir de encuestas cuyos resultados indican que es necesario un nivel educacional avanzado para la prctica efectiva del soporte nutricional. Los resultados de estas encuestas tambin reflejan datos sobre que los Licenciados en Nutricin o Nutricionistas que trabajan en el tema de soporte nutricional poseen un nivel avanzado de formacin profesional 16.17.18
4.0. J USTIFICACIN
El presente documento tiene como finalidad, constituirse en una herramienta metodolgica para el desarrollo de la Nutricin Clnica en Latinoamrica, para los planes de trabajo de los Licenciados o Nutricionistas Clnicos y para la evaluacin de las competencias de estos profesionales, entendindose por competencias las capacidades del profesional para su desempeo laboral.
4.1. CUL ES LA RAZN DEL DOCUMENTO?
La razn del documento es consensuar el perfil del Licenciado en Nutricin, Nutricionista Clnico en cuanto a competencias y funciones.
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4.2. BENEFICIOS DEL DOCUMENTO
Integrar el conocimiento obtenido y su aplicacin en la prctica clnica, adems de servir como herramienta de consulta para el sistema universitario latinoamericano que imparte la Carrera de Nutricin. Conocer cules son las funciones que debe cumplir y cules las capacidades con las que debe contar el Licenciado en Nutricin, o Nutricionista Clnico. Desarrollar un pensamiento crtico y cientfico fundamentado en las ciencias bsicas y en el inters comn de las sociedades cientficas miembros de FELANPE, fomentando el intercambio de experiencias, conocimientos y estrategias (a nivel presencial y/o a travs de herramientas de trabajo a distancia como foros, rotaciones, intercambios, talleres, cursos de FELANPE). Facilitar la comunicacin entre las sociedades integrantes de FELANPE. Unificar criterios para el ejercicio de la Nutricin Clnica. Promover el desarrollo de la profesin del Nutricionista.
4.3. IMPACTO DEL DOCUMENTO EN DIFERENTES AMBITOS (Conveniencia)
Con este Consenso se pretende delinear una posicin ante FELANPE, sobre las competencias del Nutricionista Clnico que sea de utilidad para el uso Institucional, permitiendo formular propuestas en el mbito normativo de los Ministerios de Salud de cada pas.
5.0. OBJ ETIVOS 5.1. Objetivo General: Realizar un Consenso de las competencias del Nutricionista. 5.2. Objetivos Especficos: Promover el desarrollo cientfico del profesional Nutricionista en el manejo de la Nutricin Clnica y del Soporte Metablico Nutricional. Establecer criterios con carcter cientfico para el ejercicio de la Nutricin Clnica.
6.0. DEFINICIN DE COMPETENCIAS
En la actualidad, las Competencias constituyen una conceptualizacin y un modo de operar en la gestin de recursos humanos que permite una mejor articulacin entre gestin, trabajo y educacin. Se trata de "un vnculo entre el trabajo, la educacin formal y la capacitacin", la implantacin de nuevos valores y de normas de comportamiento. 19.20.21
Documento de Consenso de Funciones y Competencias del Nutricionista Clnico / FELANPE 11
El concepto Competencia tiene que ver con una combinacin integrada de conocimientos, habilidades y actitudes conducentes a un desempeo adecuado y oportuno en diversos contextos. La flexibilidad y capacidad de adaptacin resultan claves para el nuevo tipo de logro que busca el trabajo y la educacin como desarrollo general, a fin de que las personas se desempeen con lo que saben.
La Competencia, entonces, puede ser definida de manera general, como un "saber hacer, sobre algo, con determinadas actitudes", es decir, como una medida de lo que una persona puede hacer bien como resultado de la integracin de sus conocimientos, habilidades, actitudes y cualidades personales, respetando las legislaciones de cada pas. 22.23.24.25
Pueden establecerse de forma general, 3 grupos de competencias: a) Competencias bsicas. Son aquellas en las que la persona construye las bases de su aprendizaje (interpretar y comunicar informacin, razonar creativamente y solucionar problemas, entre otras). Las competencias bsicas estn referidas fundamentalmente a la capacidad de "aprender a aprender" que afirma la erradicacin definitiva de la concepcin de que es posible aprender de una vez y para siempre y que en el aula se puede reproducir todo el conocimiento. b) Competencias personales. Son aquellas que permiten realizar con xito las diferentes funciones en la vida (actuar responsablemente, mostrar deseo de superacin y aceptar el cambio, entre otras). c) Competencias profesionales. Son las que garantizan cumplir con las tareas y responsabilidades de su ejercicio profesional. Se reconoce que las cualidades de las personas para desempearse productivamente en una situacin de trabajo, no slo dependen de las situaciones de aprendizaje escolar formal, sino tambin del aprendizaje derivado de la experiencia en situaciones concretas de trabajo. Es de sealar que la integracin de todas las competencias expuestas representan los factores crticos de xito profesional.
7.0. MODELO PROFESIONAL
7.1. DEFINICIONES
NUTRICIONISTA DIETISTA: Para la International Confederation of Dietetic Associations (ICDA) o Confederacin Internacional de Asociaciones de Diettica) define el trmino dietista de la siguiente forma: Es la persona calificada en nutricin y diettica, reconocida por autoridad nacional, que aplica la ciencia de la nutricin a la alimentacin y educacin de individuos o de grupos tanto en estados de salud como de enfermedad. 26 LICENCIADO EN NUTRICIN: es el profesional de nivel universitario con capacidades, conocimientos, habilidades, con slidos principios ticos, bases cientficas y actitudes que le permiten actuar con responsabilidad social en todas las reas del conocimiento, en el que la alimentacin y la nutricin sean
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necesarios para garantizar el crecimiento, promover y recuperar la salud, contribuyendo a la mejora y mantenimiento de la calidad de vida. NUTRICIONISTA CLNICO: es un profesional de nivel universitario que forma parte del equipo interdisciplinario de salud, que posee los conocimientos cientficos en el rea de su competencia, con habilidades para aplicar eficientemente el Proceso de Cuidado Nutricional e integrarse al equipo de salud hospitalario y ambulatorio para contribuir en la mejora del estado de salud de individuos.
7.2. OBJ ETO DEL TRABAJ O DEL NUTRICIONISTA CLNICO
Tradicionalmente la clnica (del griego: klin: lecho,cama) es el diagnstico realizado al pie de la cama del enfermo a travs del relato de su sintomatologa y de los signos obtenidos en la exploracin fsica. Cuando hablamos del Nutricionista Clnico nos estamos refiriendo solo al trabajo clnico, no a la nutricin social, nutricin en ciencia y tecnologa de alimentos o gestin de servicios de nutricin.
Su objeto de trabajo es la evaluacin y atencin nutricional a individuos, en riesgo o enfermos, en las unidades y servicios de salud del sector pblico y privado.
7.3. MODOS DE ACTUACIN:
Intervenir en el tratamiento nutricional del paciente teniendo en cuenta las necesidades fisiolgicas y/o la patologa presente, considerando hbitos alimentarios, condiciones socioeconmicas, religiosas y culturales, para contribuir al tratamiento y/o prevencin de la enfermedad y preservar o recuperar su estado nutricional. Depende funcionalmente del jefe del Departamento, Servicio y/o Unidad, o , en mandos medios como supervi- sora y jefe de seccin. Trabaja en coordinacin con los equipos interdisciplinarios de la Institucin.
7.3.1. Realizar acciones de promocin de la salud, prevencin, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad y de alteraciones en el estado nutricional. 7.3.2. Participar en la modificacin de hbitos de higiene, salud y alimentacin a nivel clnico. 7.3.3. Investigar en el campo de la Nutricin Clnica.
7.4. MBITOS DE DESEMPEO
El Nutricionista Clnico en el rea desempea una funcin concreta mediante sus conocimientos y habilidades especficas, en la aplicacin teraputica de la ciencia de la nutricin. El carcter interdisciplinario de la formacin posibilita la actuacin en distintos mbitos laborales: hospitales pblicos y privados, de la seguridad social en atencin de pacientes internados, en servicios o reas de alimentacin y nutricin de los hospitales, clnicas (consultorios externos de pacientes ambulatorios), en clnicas,
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sanatorios o centros de salud, unidad local de atencin primaria de salud.
Cumpliendo funciones: preventivas, teraputicas, gestin, educacin, docencia, investigacin, asesora y de auditora en el campo de la nutricin, donde sea necesario realizar la prevencin y/o tratamiento de enfermedades relacionadas con la nutricin.
7.5. FUNCIONES GENERALES (ACTIVIDADES DEL LICENCIADO EN NUTRICIN NUTRICIONISTA CLINICO):
7.5.1. ASISTENCIALES
7.5.1.1. Identificar al paciente que presenta desnutricin o riesgo nutricional mediante la utilizacin de una herramienta como es el tamizaje nutricional adecuado al grupo etario, teniendo en cuenta el examen fsico, datos antropomtricos, cambios en el peso, y en la ingesta, tipo de repercusin de la enfermedad en el gasto metablico. 7.5.1.2. Realizar la Evaluacin Nutricional en base a anlisis e interpretacin de los datos clnicos. 7.5.1.3. Estimar los requerimientos nutricionales del paciente acorde a su estado clnico. 7.5.1.4. Verificar que el Soporte Nutricional artificial sea administrado de acuerdo con la terapia nutricional prescrita y segn la tolerancia de cada paciente. 7.5.1.5. Participar en la indicacin del Soporte Nutricional artificial junto al equipo de nutricin. 7.5.1.6 Participar en seleccin de la frmula enteral o parenteral de acuerdo a la va de nutricin seleccionada por el equipo de nutricin. 7.5.1.7. Asegurar que se cumplan con normas escritas y supervisar en forma directa todos los procedimientos tcnicos que se realizan en las distintas etapas de adquisicin y almacenamiento de materias primas, elaboracin, envasado, rotulado, conservacin, transporte y administracin de las frmulas. Las polticas de procedimientos deben especificar el tiempo de administracin de las mismas. 7.5.1.8. Monitorear tolerancia y aportes realizados por va oral, enteral o parenteral de modo de complementar vas, realizar la transicin de una a otra, administrar complementos, entre otras acciones. 7.5.1.9. Informar al paciente y/o familiares sobre su plan de cuidado nutricional y estimular a que participen del mismo. 7.5.1.10. Intercambiar informacin relevante con miembros del equipo teraputico del paciente como ser: activi- dad fsica, aceptacin de los alimentos, interaccin frmaco- nutriente, dificultades en el aporte, otros. 7.5.1.11. Documentar en la historia clnica los pasos del plan de cuidado nutricional, destacando pautas, metas nutricionales calculadas, progresiones y controles a seguir. 7.5.1.12. Participar en el desarrollo e implementacin del plan de alimentacin o cuidados del Soporte Nutricio- nal al momento del alta mdica.
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7.5.1.13. Orientar sobre las formas de preparacin y elaboracin de los alimentos que componen los planes de alimentacin determinando la calidad nutricional y la tolerancia digestiva. 7.5.1.14. Brindar asistencia diettica institucional tanto en hospitales, en centros de tercer y cuarto nivel, salas de rehabilitacin y/o ambulatoria, en los consultorios de nutricin y diettica o en el domicilio, implementando un proceso de cuidado nutricional (ver pgina 16).
7.5.2. ADMINISTRATIVAS
7.5.2.1. Controlar la calidad de la Asistencia Nutricional utilizando indicadores de impacto estandarizados para evaluar los resultados de la intervencin. Realizar estudios de costos. 7.5.2.2. Supervisar, orientar, dirigir bancos de leche y la central de frmulas lcteas. o enterales. 7.5.2.3. Participar en las comisiones hospitalarias relacionadas con la alimentacin, la nutricin la diettica y el Soporte Nutricional. 7.5.2.4. Intervenir en la gestin de compras de material e infraestructura para la adecuada atencin nutricional. 7.5.2.5. Supervisar y controlar tareas del personal del Servicio de Alimentacin Institucional.
7.5.3. DOCENTES E INVESTIGACIN
7.5.3.1. Planificar, organizar, ejecutar y evaluar protocolos educativos de intervencin en enfermedades donde el componente alimentario sea causa y/o tratamiento. 7.5.3.2. Participar en la formacin de recursos humanos con relacin a la Diettica, Nutricin y Alimentacin, e Higiene de los Alimentos. 7.5.3.3 Proveer informacin y capacitar en nutricin de manera programada o espontnea al equipo de salud (mdicos, residentes o concurrentes, enfermeros, otros). 7.5.3.4. Planificar cursos de pre y postgrado orientados al equipo de salud y actividades educativas orientadas a pacientes y familiares a nivel institucional o ambulatorio. 7.5.3.5. Participar en la planificacin y ejecucin de todas las etapas de la investigacin en Nutricin Clnica desde el diseo a la divulgacin de los resultados en los diferentes foros locales, nacionales y extranjeros. 7.5.3.6. Realizar y participar en la resolucin de casos clnicos. 7.5.3.7. Difundir los resultados de las investigaciones concluidas en revistas biomdicas sujetas a arbitrio por homlogos, tanto nacionales como extranjeras. 7.5.3.8. Insertarse y participar de la dinmica de las Sociedades Cientficas locales dedicadas al avance de la Especialidad.
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7.6. COMPETENCIAS DEL NUTRICIONISTA CLNICO
El Nutricionista Clnico debe actuar como asesor, comunicador, investigador y educador en el manejo teraputico nutricional de diversas patologas relacionadas con la Alimentacin, Nutricin, Diettica e Higiene de los Alimentos, e involucrar tanto a pacientes como familiares, igual que al equipo de salud. En tal condicin, debe tratar de garantizar el cuidado y preservacin de su condicin nutricional.
7.6.1. Conocer el abordaje nutricional en las patologas ms prevalentes. 7.6.2. Identificar las diferentes modificaciones alimentarias a realizarse segn los trastornos orgnicos que presentan las patologas prevalentes. 7.6.3. Adecuar los diferentes sistemas alimentarios a los signos y sntomas de las principales patologas, y seleccionar los suplementos nutricionales por su composicin cuali-cuantitativa segn el contexto clnico. 7.6.4. Contribuir en el diseo de guas, manuales y documentos de gestin para la prevencin, diagnstico y Tratamiento nutricional de diversas patologas. 7.6.5. Pautar el registro nutricional en la Historia Clnica del paciente. 7.6.6. Elaborar la historia nutricional del paciente. Llevar registro de la ingesta diettica y balance de ingreso y egresos de nutrientes. 7.6.7. Programar, formular, monitorear y evaluar planes alimentarios para el tratamiento de individuos con patologas y/o sintomatologa. 7.6.8. Programar, formular, monitorear los planes de Soporte Nutricional que permitan mantener o mejorar el estado nutricional de los pacientes. 7.6.9. Conocer y aplicar los ltimos avances cientficos en materia de teraputica nutricional de las patologas prevalentes en nios y adultos. 7.6.10. Participar en los espacios formativos y de discusin representando el saber nutricional especfico dentro del equipo de salud. 7.6.11.Interpretar y aplicar la evidencia cientfica en la prctica clnica
8.0. PERFIL Y ALCANCES DEL PROFESIONAL
8.1. DEFINICIONES
Perfil: Conjunto de conocimientos y capacidades que cada ttulo acredita. Alcance: Son las actividades para las que resulta competente un profesional en funcin del perfil del ttulo. PERFIL DEL PROFESIONAL NUTRICIONISTA CLNICO
El Nutricionista Clnico es un profesional universitario que posee los conocimientos cientficos sobre las situaciones clnicas relacionadas con patologas crnicas. Esto implica conocimientos avanzados de bioqumica, metabolismo, biologa molecular, gentica, bases de fisiologa de la nutricin humana
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y la fisiopatologa de las enfermedades que actualmente prevalecen en el mundo. As como tambin conocimientos sobre investigacin bsica y aplicada en Nutricin Clnica, estos conocimientos debern actualizarse permanentemente para realizar un desempeo de calidad.
8.2. ALCANCES DEL PROFESIONAL NUTRICIONISTA CLNICO
8.2.1. El Nutricionista Clnico aplicar los conocimientos anteriores para disear una atencin nutricional que contribuya a la salud y bienestar de los pacientes. Esto implica habilidades de relacin Nutricionista paciente, comunicacin, consultora y asesora, evaluacin del estado nutricional y cuidado del mis- mo. 8.2.2. El Nutricionista Clnico desarrollar sus conocimientos dentro de cada uno de los servicios Clnico - quirrgicos, as como en los grupos interdisciplinarios que se conformen a nivel Institucional, de So- ciedades cientficas o de Comisiones. 8.2.3. El Nutricionista Clnico podr intervenir en las tareas de investigacin cientfica y desarrollo que con- duzca el grupo interdisciplinario en el que se inserte. Siempre deber mantener la discrecin y la tica profesional en todas las tareas que deba atender. 8.2.4. El Nutricionista Clnico participar en protocolos para la prevencin, diagnstico y tratamiento nutri- cional de diversas patologas. 8.2.5. El Nutricionista Clnico evaluar y certificar el estado nutricional de personas y colectividades sanas y enfermas a partir de la aplicacin de diversos mtodos e interpretacin de los resultados. 8.2.6. Deber documentar en forma estandarizada cada una de las etapas del proceso de cuidado nutricio- nal aplicado al paciente: 27
a) Evaluacin Nutricional (EN) b) Diagnstico Nutricional (DN) c) Intervencin Nutricional (IN) d) Monitoreo y control de Evaluacin Nutricional (MyEN)
8.3. EVALUACIN NUTRICIONAL (EN)
La EN es un abordaje integral del estado nutricional a travs de un conjunto de prcticas clnicas, en las que se renen y valoran indicadores de diversos tipos como: dietticos, antropomtricos, bioqumicos e inmunolgicos entre otros; que incluyen una historia de los patrones alimentarios del paciente, restricciones dietticas, cambios en el peso corporal y cualquier tipo de influencia en la ingesta o absorcin de los nutrientes, evaluacin fsica de la composicin corporal, pruebas de funcionalidad tales como dinamometra de la mano, y pruebas cutneas de hipersensibilidad tarda. Tambin incluye informacin de estado fisiolgico y patolgico, estado funcional y de comportamiento (funciones sociales, cognitivas, factores sicolgicos, emocionales, evaluacin de calidad de vida).
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El juicio clnico es necesario para dar un diagnstico nutricional a travs de una buena historia clnica, con datos subjetivos y objetivos; con el propsito de realizar el diagnstico, pronstico y vigilancia. Permitiendo conocer el grado en que se encuentran afectados los compartimientos corporales: grasa, msculo, vsceras; y establecer el grado y tipo de desnutricin. La EN del paciente es parte esencial de los programas de intervencin alimentaria, nutricional y metablica. Los indicadores comnmente utilizados se pueden obtener de forma exacta y precisa, de modo que permiten el monitoreo del progreso de la terapia nutricional; no obstante, la interpretacin correcta de los indicadores depende del contexto en que se empleen; pacientes con enfermedades crnicas no transmisibles, en especial ciruga electiva, crticos y spticos, entre otros. Todo paciente hospitalizado deber ser evaluado dentro de las primeras 24 a 48 horas 28 ., con un mtodo de Tamizaje validado y de acuerdo al resultado ser derivado para realizar una Evaluacin Nutricional completa. 28
8.3.1. EVALUACIN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ADULTO
Cabe destacar que expertos definen la Malnutricin como un estado nutricional agudo, subagudo o crnico, donde los grados de sobrenutricin o desnutricin, con o sin actividad inflamatoria, conducen a cambios en la composicin corporal con funcin disminuida
Los objetivos de la Evaluacin Nutricional en los pacientes adultos son:
Reconocer la importancia y la utilidad de una herramienta prctica para realizar diagnstico nutricional precoz. Identificar los pacientes con malnutricin o en riesgo de desarrollarla. Identificar los mtodos para evaluar el estado nutricional. Determinar la magnitud del dficit o del exceso del peso corporal. Analizar el pronstico de riesgo de malnutricin. Mejorar los resultados de los tratamientos mdico - quirrgicas, disminuir la morbi-mortalidad y los costos en salud. Evaluar el resultado de la intervencin nutricional.
Se trata de un proceso dinmico y continuo, de obtencin, verificacin e interpretacin de datos ordenados a los fines de tomar decisiones acerca de la naturaleza y causa de problemas relacionados con la nutricin. Involucra no solamente la recopilacin inicial de datos, sino tambin una nueva evaluacin que deber realizarse segn las necesidades del paciente. (Se aconseja realizarla como rutina dentro de los 7 a 10 das luego de la evaluacin inicial). Los mtodos de evaluacin nutricional ampliamente usados en la prctica clnica, son los siguientes: mtodos subjetivos, objetivos e ndices pronsticos. El anlisis de las secciones de la composicin corporal tiene una
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relacin importante con el estado nutricional, por eso es indispensable incluir en l mtodos de anlisis de la composicin corporal. Existen diversas tcnicas para realizar la EN, sin que todava exista alguna considerada el estndar ideal, es decir, aquella que presente alta sensibilidad y especificidad
- TAMIZAJE Y EVALUACIN NUTRICIONAL (TN y EN)
El TN y EN ocupan un lugar importante en el manejo clnico de los pacientes hospitalizados, pues detectan en forma temprana la desnutricin, la cual debe conducir a la adopcin de medidas de terapia nutricional con el fin de reducir las tasas de infecciones, complicaciones y mortalidad relacionadas con el estado nutricional. El TN es el uso de un test simple, para identificar a individuos enfermos (desnutridos o en riesgo de desnutrirse) que todava no son sintomticos, que intenta predecir el riesgo de desarrollar desnutricin para posteriormente implementar precozmente el tratamiento que podra mejorar la situacin del paciente. Debe realizarse a todos los pacientes admitidos en una entidad hospitalaria y debe constituirse en ser una pol- tica institucional para garantizar la seguridad y calidad de la atencin. El TN y EN son diferentes entre s. El Tamizaje resulta, de preguntas de fcil recoleccin y registro realizada a toda la poblacin, de pacientes pudiendo ser realizado por personal de enfermera o familiares con un mnimo de entrenamiento. En cambio, la evaluacin nutricional es ms detallada, y deber ser aplicada por un especia- lista (mdico, nutricionista) debidamente entrenados, dado que incorpora medidas antropomtricas y de labora- torio. Se recomienda realizar el Tamizaje de Riesgo Nutricional (NRS 2002). NRS: Nutritional Risk Screening 29 : Pro- puesto por la Sociedad Europea de Nutricin Clnica y Metablica (ESPEN) en 2002 y adoptado en consenso por el Comit de Nutricin y Diettica de la FELANPE. La tcnica ms adecuada es aquella que sea fcil de realizar, sensible a los cambios agudos y crnicos del es- tado nutricional, no invasiva, y con sensibilidad y especificidad apropiadas.
- EVALUACIN GLOBAL SUBJETIVA:
La Evaluacin Global Subjetiva (EGS) 30 , propuesta por Detsky en 1987, se destaca como un mtodo diagnsti- co del estado nutricional que prescinde de exmenes antropomtricos y bioqumicos tornndose en una evalua- cin ms rpida y de menor costo. Es un mtodo clnico, sistematizado, de integracin de datos de la historia clnico-nutricional, de los sntomas, del estado funcional y del examen fsico del paciente, valorados en forma subjetiva por el operador (acorde a una serie de pautas preestablecidas) con la finalidad de hacer un diagnsti- co subjetivo del estado nutricional basado en categoras. La evaluacin global subjetiva deber ser realizada por una persona adiestrada. Se recomienda su realizacin en el momento de la hospitalizacin para detectar los pacientes con riesgo de desnutricin o con desnutricin declarada, lo ms precozmente posible, para as poder indicar la terapia nutricional adecuada. El examen fsico del paciente se orientar a obtener informacin sobre la prdida de grasa subcutnea y masa
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muscular, as como la presencia de edemas. El diagnstico nutricional, con base en la informacin clnica obtenida, se clasifica en: nutrido, desnutrido moderado y desnutrido grave.
- MEDIDAS ANTROPOMTRICAS: Las medidas antropomtricas para evaluar el estado nutricional incluyen: Altura, Peso ( actual, usual, ideal) Porcentaje de cambio de peso, espesor de pliegues cutneos ( trceps, bicipital, subescapular, suprailaco) circunferencia del brazo y muscular del brazo.
- PRUEBAS FUNCIONALES: Dinamometra de la mano: mide la fuerza voluntaria de la mano, tiene una buena correlacin con el estado nutricional y es un buen predictor de los resultados en ciruga, refleja cambios tempranos en la funcin muscular con la inanicin y la realimentacin ,as como cambios de la reduccin o replecin de la masa muscular. Funcin Inmunitaria: el paciente desnutrido se encuentra en alto riesgo de sepsis debido a la inmunosupresin. La cuenta total de linfocitos es un indicador de la capacidad del organismo de movilizar clulas inmunoactivas para enfrentar los procesos spticos y la inflamacin.
- PRUEBAS BIOQUIMICAS Entre los parmetros bioqumicos se encuentran los siguientes: Albmina, Transferrina, Prealbmina y Recuento total de Linfocitos. Todas estas pruebas pueden encontrarse alteradas en otras enfermedades que no correspondan a desnutricin. El valor de Albmina es un indicador pronstico para el desarrollo de complicaciones y mortalidad.
8.3.1.1. EVALUACIN NUTRICIONAL EN PACIENTE PEDITRICO: Hasta lograr obtener una tcnica simple, rpida, sensible y de bajo costo para la evaluacin nutricional, se deber utilizar el conjunto de mtodos que deben combinar datos. En el caso de los nios, historia alimentaria, examen fsico y medidas antropomtricas. La interpretacin oportuna de todos los parmetros permite obtener un diagnstico nutricional preciso. TAMIZAJE NUTRICIONAL Las herramientas de TN universalmente aceptadas para nios todava no se encuentran disponibles. Un score de riesgo peditrico ha sido desarrollado para ser utilizado dentro de las primeras 48 horas posteriores a la admisin. Este marcador, utilizado para identificar pacientes con riesgo de malnutricin, incluye lo siguiente: 1. Mediciones antropomtricas y sus relaciones (peso/talla, peso/edad, talla/edad). 2. Ingesta de alimentos. 3. Habilidad para comer y retener los alimentos.
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4. Condicin mdica. 5. Sntomas que interfieren con la alimentacin. La Evaluacin del Estado Nutricional en nios incluye: a. Historia clnica (entrevista con el paciente y/o familiar). b. Examen fsico (manifestaciones clnicas). c. Antropometra. d. Exmenes de laboratorio. Interpretacin de los datos Antropomtricos: Con las medidas obtenidas en la valoracin antropomtrica se construyen indicadores del crecimiento del nio, a saber: peso para la edad (P/E), talla-longitud para la edad (T/E), peso para la talla (P/T), pliegue cutneo del trceps (PST), circunferencia mxima del brazo (CB), permetro ceflico (PC), ndice de masa corporal (IMC).Estos parmetros de evaluacin permiten conocer en una consulta, como es el tamao alcanzado por el nio a una edad determinada. Distinto es el concepto de velocidad del crecimiento, que define una evaluacin dinmica del peso y de la talla, ocurrido a lo largo del tiempo. Esta velocidad del crecimiento se expresa en kg por ao (peso) centmetros por ao (talla). Debe ser evaluada en mediciones sucesivas separadas por intervalo de tiempo de 4 a 6 meses. Para valorarla contamos con curvas de normalidad que se expresan en percentiles. Con stos indicadores antropomtricos se clasificar el estado nutricional de nios y nias, segn las curvas de crecimiento desarrolladas en cada pas o en su defecto las de la OMS 2006 para los menores de 5 aos y 2007 para los mayores o iguales a 5 aos. 31
8.3.2. DIAGNSTICO NUTRICIONAL (DN) La determinacin del DN constituye un paso crtico entre la evaluacin nutricional y la intervencin nutricional. El DN permite identificar un problema nutricional especfico en el cual el Nutricionista Clnico es el profesional responsable de su tratamiento. El DN (ejemplo: ingesta inapropiada de carbohidratos) es diferente al diagnstico mdico (ejemplo: diabetes). Los datos recolectados durante la evaluacin nutricional (evaluacin antropomtri- ca, historia diettica, y otros), guiarn al nutricionista hacia la seleccin del DN apropiado, para resolverlo o me- jorarlo. El diagnstico nutricional se debe expresar enunciando el problema presente, la etiologa y los signos o sntomas Ingesta: el Nutricionista Clnico realiza el diagnstico de problemas relacionados con la ingesta energtica, de macro y micronutrientes, ya sea por va oral o por va enteral o parenteral, en exceso o en defecto. El diagnstico se realiza al comparar la ingesta actual con la meta o niveles deseables. Por ejemplo: Ingesta deficiente de caloras debido a la presencia de vmitos, evidenciado por prdida de 2 Kg. en una semana.
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Algunos diagnsticos posibles: Necesidades energticas aumentadas. Ingesta deficiente de energa. Ingesta excesiva de energa. Ingesta deficiente de alimentos/bebidas. Ingesta excesiva de alimentos/bebidas. Aporte deficiente de nutricin enteral o parenteral. Aporte excesivo de nutricin enteral o parenteral. Infusin inapropiada de nutricin enteral o parenteral. Ingesta deficiente/excesiva de lquidos. Ingesta excesiva de alcohol. Necesidades de nutrientes aumentadas/disminuidas. Desnutricin proteica energtica evidente. Ingesta deficiente/excesiva de protenas. Ingesta deficiente/excesiva de lpidos. Ingesta deficiente/excesiva de carbohidratos. Ingesta inapropiada del tipo de carbohidratos simples y complejos. Ingesta inconsistente de carbohidratos. Ingesta deficiente/excesiva de fibra. Ingesta deficiente/excesiva de vitaminas/minerales.
Evaluacin Clnica: el Nutricionista Clnico realiza el diagnstico de problemas relacionados con la condicin clnica y/o condicin fsica. Estos problemas pueden estar a su vez relacionados con el estado funcional, con alteraciones bioqumicas, o con el peso corporal. Por ejemplo: Prdida de peso involuntaria debido a sndrome de malabsorcin evidenciada por prdida del 10% de peso en 2 meses. Algunos diagnsticos posibles: Dificultad para deglutir. Dificultad para masticar. Dificultad para amamantar. Funcin gastrointestinal alterada. Utilizacin de nutrientes alterada. Alteracin de valores nutricionales de laboratorio. Interaccin frmaco- nutriente. Bajo peso. Prdida involuntaria de peso. Sobrepeso/Obesidad. Ganancia involuntaria de peso.
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Conductual/Ambiental: el Nutricionista Clnico identifica un diagnstico nutricional relacionado con conocimiento, actitudes y creencias, ambiente, acceso a los alimentos, seguridad y sanidad alimentaria. Por ejemplo: Falta de adherencia al plan de alimentacin, debido a la percepcin (del paciente) de que los problemas econmicos impiden el cambio conductual, evidenciado por mal control glucmico.
Algunos diagnsticos posibles: Falta de conocimientos sobre alimentacin nutricin. Actitudes/creencias perjudiciales sobre cuestiones alimentarias nutricionales. No est listo para cambios de hbitos alimentarios/de vida. Falta de automonitoreo. Desorden alimentario. Adherencia limitada a las recomendaciones nutricionales. Eleccin de alimentos inapropiada. Inactividad fsica. Exceso de actividad fsica. Falta de capacidad o deseo para el autocuidado. Dificultad para preparar las comidas. Calidad de vida nutricional deteriorada. Dificultad para comer solo. Acceso limitado a la alimentacin (inseguridad alimentaria). Es probable que el paciente presente numerosos problemas nutricionales, pero el nutricionista prioriza el que sea ms urgente tratar. Luego determina la etiologa del problema e identifica sus signos/sntomas, los cules servirn luego para evaluar si el problema se super parcial o totalmente. En el ltimo ejemplo el problema es la falta de adherencia al plan de alimentacin, la etiologa es la percepcin del paciente y los signos/sntomas son el mal control glucmico.
8.3.3. INTERVENCIN NUTRICIONAL
El propsito de la intervencin nutricional es resolver o mejorar el problema nutricional, donde el nutricionista planifica e implementa acciones de acuerdo a las necesidades puntuales del paciente. 32
La seleccin de la intervencin esta guiada por el diagnstico nutricional y su etiologa. La intervencin nutricional puede estar dirigida a cambiar el aporte nutricional, el conocimiento nutricional o la conducta, las condiciones ambientales o el acceso a recursos y servicios. Las estrategias de intervencin nutricional pueden estar destinadas a pacientes, grupos de pacientes, familias, cuidadores y se organizan en cuatro categoras:
Administracin/Indicacin de alimentos y/o nutrientes: el Nutricionista Clnico planifica la provisin de alimentos/nutrientes en forma individualizada segn las necesidades del paciente, incluyendo la planificacin de
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comidas y colaciones, suplementos orales, suplementos de vitaminas/minerales, nutricin enteral y parenteral. Tambin incluye estrategias para mejorar el ambiente o la asistencia para comer.
Educacin Nutricional: el Nutricionista Clnico instruye y adiestra al paciente y/o familia en una habilidad o en la adquisicin de conocimientos que le permitan realizar una eleccin voluntaria de alimentos que mantenga o mejore su salud.
Consejera Nutricional (counseling): el Nutricionista Clnico implanta un proceso de apoyo caracterizado por una relacin colaborativa con el paciente, donde se establecen prioridades, objetivos y se confecciona un plan de accin individualizado que reconozca y promueva el autocuidado para el tratamiento de una condicin de salud preexistente.
Coordinacin del Cuidado Nutricional: el Nutricionista Clnico consulta, deriva o coordina la terapia nutricional con otros profesionales de salud o instituciones que asisten al paciente en el tratamiento de problemas nutricionales. Por ejemplo: una reunin interdisciplinaria para definir plan de accin, una interconsulta con fonoaudilogo o una derivacin a un comedor comunitario. Tambin incluye la coordinacin del plan nutricional al momento del alta hospitalaria /transferencia a otra institucin.
La intervencin nutricional implica dos componentes interrelacionados, que son: la planificacin y la implementacin.
En la planificacin, El Nutricionista Clnico: Prioriza el diagnstico nutricional sobre el cual intervenir. Verifica la evidencia cientfica (tales como guas de prctica clnica). Determina los objetivos/resultados esperados. Consulta/consensua con el paciente/familia/cuidador. Define el plan nutricional y estrategias. Define el lapso de tiempo/frecuencia de la intervencin. Identifica los recursos necesarios y la interaccin con otras disciplinas.
La implementacin es la fase de accin y requiere solo dos pasos: El Nutricionista Clnico comunica el plan de intervencin nutricional a los efectores. (Ejemplo: comunica al personal auxiliar la administracin de un suplemento) Los efectores llevan a cabo el plan de intervencin o lo realiza el mismo nutricionista (Ejemplo: proveer educacin nutricional).
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8.3.4. MONITOREO Y EVALUACIN DE LOS RESULTADOS A travs del monitoreo nutricional y la evaluacin de los resultados el Nutricionista Clnico determina si hubo mejora en el estado del paciente y si los objetivos/resultados esperados estn siendo cumplidos. El los cambios que se produzcan como consecuencia de la intervencin nutricional son cuantificados y comparados con el estado previo del paciente o con un estndar de referencia. El objetivo de esta etapa es evaluar la efectividad de la intervencin nutricional. Se organiza en cuatro categoras, a saber: 27
Resultados conductuales/ambientales: el Nutricionista Clnico evala los cambios producidos en cuanto a conocimientos relacionados con la nutricin, conductas y habilidades que impacten en la alimentacin, acceso a la alimentacin, entre otros. Ejemplo: El paciente con nuevo diagnstico de diabetes (luego de la intervencin nutricional) adquiri un conocimiento moderado sobre el conteo de carbohidratos. Se continuar monitoreando en la prxima sesin en el lapso de una semana.
Resultados relacionados con la ingesta de alimentos/nutrientes: el Nutricionista Clnico evala los cambios producidos en la ingesta oral del paciente, como as tambin en el aporte enteral y parenteral. Ejemplo: Mejor levemente el aporte proteico hacia una meta de 55-65 gramos protenas/da (aporte inicial era 25gramos/da). El aporte actual es 30 gramos, 25 gramos menos que el valor deseado. Se continuara monitoreando el aporte proteico diariamente.
Resultados de signos y sntomas nutricionales: el Nutricionista Clnico evala los cambios producidos en parmetros antropomtricos, bioqumicos y del examen fsico del paciente. Ejemplo: el lactante est aumentando de peso, en promedio, 10 gramos por da, comparado con una meta de ganancia de peso de 20-30 gramos por da. La curva de crecimiento no ha cambiado desde la evaluacin inicial.
Resultados nutricionales centrados en el paciente: el Nutricionista Clnico evala la percepcin del paciente sobre la intervencin nutricional y su impacto en la calidad de vida, estado mental y fsico y bienestar general relacionados con la nutricin. Ejemplo: (Evaluacin en paciente con insuficiencia renal con pobre calidad de vida nutricional luego de la intervencin) Hubo progreso hacia los objetivos planteados. La calidad de vida nutricional del paciente mejor, pero se esperan mas resultados en el examen fsico. Se continuar con la terapia nutricional y se reevaluar en un lapso de 3 meses.
El Nutricionista Clnico en esta etapa realiza tres acciones: monitoreo, medicin y evaluacin de los cambios. Monitorea la intervencin comprobando si la intervencin produce o no un cambio en la condicin del paciente y/o familia/cuidador. Mide los resultados recolectando datos de indicadores nutricionales. Finalmente, compara los resultados actuales con el estado previo o con el objetivo establecido u otros standards de referencia y Evala el impacto global de la intervencin nutricional sobre la condicin del paciente y/o familia/cuidador. El Nutricionista Clnico identifica aquellos indicadores que mejor reflejen los resultados de la intervencin y
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selecciona los estndar de referencia apropiados. Si la intervencin nutricional logr resolver el diagnstico nutricional, se puede considerar la indicacin del alta nutricional. En el caso contrario, se continuar con el plan de cuidado nutricional generando nuevas intervenciones y realimentando as el ciclo.
8.4.0. ELABORACIN DE LA HISTORIA CLNICA NUTRICIONAL
Para trabajar en el rea de la nutricin, es muy importante entender y aplicar estrategias basadas en evidencia, en particular para evaluar el estado nutricional tanto a nivel individual como ( o grupos especficos) y decidir la estrategia de intervencin ms adecuada a fin de documentarla. 39
Resulta imperativo un tratamiento nutricional adecuado y la incorporacin de la valoracin nutricional como parte del cuidado cotidiano nutricional de los pacientes. El reporte de la informacin nutricional obtenida en la consulta de nutricin o para estudios clnicos de una poblacin objetivo, requiere sistematizacin estandarizada, con orden y terminologa adecuada para obtener un anlisis que permita realizar un diagnstico nutricional correcto, elegir la mejor intervencin y asegurar el registro de dicha informacin, a fin de realizar el seguimiento, monitoreo y evaluacin de la situacin nutricional en cuestin. Para ello es importante utilizar herramientas basadas en evidencia que a su vez orienten los cambios que ameriten la intervencin nutricional para posteriormente evaluar el xito o fracaso de dicha intervencin. 27
Se ha reportado la eficiencia del proceso al recopilar informacin nutricional cuando se ha instruido a los profesionales de la diettica respecto a esta metodologa, siendo estadsticamente significativa y positiva la diferencia entre grupos de profesionales que han recopilado informacin nutricional que haya contemplado los cuatro pasos fundamentales que permiten la recopilacin sistematizada de la informacin nutricional, bien sea en la consulta nutricional o en estudios poblacionales que involucren la identificacin de un determinado problema, para luego enfocar la solucin. La documentacin debe seguir un lenguaje claramente establecido que describir los pasos del Proceso de Cuidado Nutricional (PCN) 27
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La finalidad de la Historia Clnica Nutricional es reunir datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar su asistencia. Es una herramienta de intercambio de observaciones e informaciones, que facilita la coordinacin del equipo de salud en estas actividades. Las anotaciones en la historia clnica, sean en forma digital o manual, deben ser ordenadas y posibles de ser entendidas por el resto de los miembros del equipo de salud, siendo obligatorias al ingreso y posterior monitoreo del paciente.
Estandarizacin de las anotaciones en la historia clnica 27 :
a. Subjetivo: incluye toda la informacin suministrada por el paciente, familiares o cuidadores: Informacin sobre el problema, actividad laboral, peso habitual relatado, cambios de peso y del apetito, alergias ali- mentarias, dietas realizadas anteriormente b. Objetivo: se trata de informacin fctica relacionada con el problema y puede ser confirmada por otros: diagnstico, medidas antropomtricas, evolucin del peso, resultados de laboratorio, datos clnicos, plan alimentario y suplementos indicados, vas de alimentacin. c. Evaluacin: incluye el diagnstico nutricional, interpretacin del profesional sobre el estado nutricional del paciente basado en datos subjetivos y objetivos, evaluacin del estado nutricional actual, y de las necesidades de intervencin de otros profesionales o servicios. d. Plan: se enuncian la/s accin/es a tomar para resolver o mitigar el problema del paciente sobre la base de lo subjetivo, objetivo y la evaluacin correspondiente.
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9.0. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES: La desnutricin es un problema comn en todos los niveles de atencin sanitaria. En el ELAN 2003 para Latinoamrica, la desnutricin evaluada por la Evaluacin Nutricional Global Subjetiva estuvo presente en el 50,2% de los 9.348 pacientes adultos hospitalizados estudiados (en 13 pases de Latinoamrica) aumentando a medida que se prolongaba la estada hospitalaria. Lo anteriormente expuesto permite inferir que la desnutricin debe ser reconocida por los administradores de salud como un factor relevante de co-morbilidad hospitalaria, que origina consecuencias deletreas para el paciente, para la institucin y para el Sistema Nacional de Salud, y que por lo tanto el Nutricionista Clnico tiene un rol fundamental como integrante del equipo de salud, en promover y garantizar el derecho de los pacientes a la alimentacin y as mejorar su condicin nutricional.
RECOMENDACIONES: El grupo de Nutricionistas que han trabajado (tanto los colaboradores como asesores) en este documento de consenso, sugieren la siguiente recomendacin para la atencin de pacientes en consulta externa y para la definicin del nmero de Nutricionistas que se requiere para la actividad de asistencia y ambulatoria.
a) El tiempo de prestacin en el consultorio externo: Dado que no todos los pases integrantes de este Comit poseen legislacin al respecto, elaboramos una recomendacin posible de aplicar, que debera ser tenida en cuenta a la hora de fijar el tiempo de prestacin de pacientes para el horario de consultorio externo. La misma debera ser como mnimo de 30 minutos para la atencin en la primera cita y de 15 minutos para los controles. Pacientes con enfermedades que requieren planes de tratamiento nutricional cuantitativos, ejemplo insuficientes renales, diabticos, obesos y dislipmicos seguramente requieran ms tiempo, lo cual podra resolverse destinando consultas para esos pacientes lo cual permitira la especializacin del profesional en esos tratamientos y para el paciente y el Nutricionista disponer de ms tiempo para la instrumentacin, entrega del plan y educacin. La duracin de estas consultas podra ser de 30 a 45 minutos para la primera consulta y 30 minutos para las posteriores Definicin del nmero de Nutricionistas que se requieren para cada actividad en particular (asistencial, ambulatoria). ste podra determinarse de acuerdo a la complejidad de las instituciones, segn lo sugiere la Norma Tcnica para Servicios de Alimentacin y Nutricin (Aprobada por (Resolucin Ex N 209 de Abril 2005 del Ministerio de Salud de Chile) 32 en el caso de las instituciones de mediana complejidad, y de acuerdo a un ndice que obedece a las diversas actividades que se encuentran definidas en la norma que debe realizar el Nutricionista con el paciente hospitalizado. El ndice por servicios es el siguiente:
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Servicios Mdicos Nmero de Nutricionistas / N cama Servicio Medicina 1 Nutricionista por cada 20 camas Ciruga Adulto 1 Nutricionista por cada 22 camas Pediatra y Ciruga infantil 1 Nutricionista por cada 29 camas Traumatologa y Ortopedia 1 Nutricionista por cada 36 camas Ginecologa y Obstetricia 1 Nutricionista por cada 36 camas Especialidades, pensionados 1 Nutricionistas por cada 41 camas
En Argentina 33 existe una resolucin emitida por el Ministerio de Salud (N 168/97) que establece la cantidad mnima de profesionales necesarios para una Institucin de Agudos: rea de Internacin, 100 pacientes. A continuacin se detalla el tiempo estimado para el desempeo de cada una de las tareas del rea, los das anuales en que se desarrollan dichas tareas y la unidad a utilizar en cada sector.
Sector Tiempo (minutos) Das anuales Unidad Elaboracin de raciones 2 365 Total de raciones completas diarias (1)
Internacin en establecimientos de agudos 10 253 (2) Total de internados (3)
Internacin en establecimientos de crnicos 2 253 (2) Total de internados (3)
Ambulatorio Consultorio externo 30 --- Total de consultas anuales
Atencin primaria de la salud 80 --- Total de actividades realizadas en un ao (1) . Promedio de raciones completas de los ltimos 6 meses. Incluye frmulas lquidas. (2) . Das hbiles. (3) . Promedio del total de internados de los ltimos 6 meses. Para estimar el tiempo anual requerido por el rea se multiplican las variables indicadas para cada sector en el cuadro precedente, obteniendo una cifra expresada en cantidad total de minutos anuales. Se divide la cifra obtenida por 60 para expresar el requerimiento en horas de cada sector, luego se suman los resultados de los diferentes sectores y se obtiene el tiempo total anual requerido por el rea. En el ANEXO I, se ejemplifica la metodologa a aplicar es la estimacin del tiempo anual requerida en cada rea.
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Para el Comit de Nutricionistas no ha sido fcil consensuar las competencias del Nutricionista Clnico debido a la diversidad de pases y legislaciones. No obstante, el grupo ha llegado a un acuerdo al considerar que este Consenso de funciones y competencias permitir unificar criterios en el marco profesional de la Nutricin Clnica a nivel latinoamericano y por ende trabajar en conjunto, por el bien comn de nuestra poblacin y por el mantenimiento de su salud. Sin descartar posibles intercambios en los diferentes pases, con condiciones curriculares similares. Se espera que este Documento sea considerado como una herramienta de trabajo prctica para el Nutricionista Clnico latinoamericano, al actuar como gua en la definicin del perfil profesional y de competencias, con la finalidad de optimizar la posicin e imagen del Nutricionista Clnico en los distintos pases, cuyo objetivo es sin duda optimizar la calidad de la salud de las poblaciones asistidas.
Perspectivas futuras
Prepararse para el futuro no es fcil. Las tcnicas de diagnstico y tratamiento mdicos estn cambiando rpidamente y estas transformaciones continuarn en el futuro. Los cambios, sin duda, afectarn tambin la Nutricin Clnica. En los prximos aos, la Nutricin Clnica seguir sometida a cambios importantes, debido a las restricciones presupuestarias, los avances en el conocimiento y en la tecnologa y las demandas en el mercado. Actualmente se pueden ver los cambios que se estn produciendo en la funcin del profesional en Nutricin, quines desempearn un papel cada vez ms importante y un grado terico y prctico cada vez ms elevado. En el futuro, cuando las funciones que van a desempear aumentan, crecen tambin la necesidad de especializacin y sub especializacin y se requerir disponer de una especialidad para optimizar la actividad en cada rea, como por ejemplo en Nutricin Clnica en la que acten en forma eficaz en el tratamiento del paciente que comienza en el hospital y termina en el domicilio del paciente. Nos enfrentaremos tambin a problemas de titulacin. Habr en el futuro centros en los cuales se pueda obtener la formacin terica y prctica que los nuevos tiempos demandan? En su libro Future Edge, Joel Barker dice:
Puedes y debes construir tu propio futuro. Porque si no lo haces t, no te quepa ninguna duda: alguien lo har por ti. Hay que crear el propio futuro, para lo cual se tendrn que hacer frente a los retos que nos aguardan.
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10.0 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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ANEXO I Ejemplo: Sector elaboracin de raciones: 2 x 365 x total de raciones completas = minutos anuales 60 = horas anuales requeridas por el rea para ese sector Sector consultorio externo: 30 x total de consultas anuales = minutos anuales 60 = horas anuales requeridas por el rea para atencin de consultorio externo Al final se realiza la suma de los resultados de cada rea. Nota: Si aumentara o disminuyera el tiempo que demanda cada tarea variar en forma proporcional el requerimiento de horas de trabajo profesional. Rendimiento anual de un profesional Para calcular el tiempo de trabajo profesional se procede de la siguiente forma: a) Se estiman los das reales de trabajo de un profesional por ao.
A los 365 das del ao se le restan los das que no trabaja:
Motivo Das Das no laborables (sbados, domingos y feriados) 112 Licencia anual ordinaria 20 Ausentismo (enfermedad, capacitacin etc.) 10 Total 142(*) (*) Esta cifra deber ser ajustada si en el establecimiento el sistema de trabajo o el ausentismo difieren sustancialmente de lo estimado en el cuadro.
365 142 = 223 das reales de trabajo
b) Se establecen las horas diarias de trabajo de un profesional
Se multiplican los das reales de trabajo por las horas diarias y se obtiene el rendimiento anual de un profesional
Ejemplo: 223 x horas diarias de trabajo = rendimiento anual de un profesional
Criterios para definir el nmero de profesionales
Para determinar planteles de profesionales se aplica la frmula:
Tiempo anual requerido por el rea ---------------------------------------------------- = Cantidad de profesionales necesarios Rendimiento anual de un profesional
Ejemplo: si se considera que un profesional trabaja 6 horas diarias. Para obtener la cantidad de profesionales necesarios se procede de la siguiente forma:
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1 profesional trabaja 223 das, por ao 6 horas cada da: 223 x 6 = 1.338 horas por ao.
4.337 (horas requeridas) 1.338 (horas de trabajo de un profesional) = 3,24 profesionales de planta (Se aclara que no incluye jefaturas)