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Reabilitao na paralisia parcial do plexo braquial
Reabilitao na paralisia parcial do plexo braquial
Rehabilitation after partial brachial plexus palsy
Trabalho realizado na Rede Sarah
de Hospitais de Reabilitao,
Braslia, DF, Brasil.
Artigo submetido pelo SGP
(Sistema de Gesto de
Publicaes) da RBCP.
Artigo recebido: 3/8/2010
Artigo aceito: 18/10/2010
KTIA TORRES BATISTA
1
HUGO JOS DE ARAJO
2
Franco T et al. Vendramin FS et al.
RELATO DE CASO
RESUMO
Muitas transferncias musculares tm sido defendidas para restaurar os movimentos do
membro superior aps paralisia grave do plexo braquial. A paralisia dos msculos deltoide
e supraespinal pode ser tratada por meio de transferncia do msculo trapzio. A paralisia
dos msculos extensores de punho, mo e dedos, quando o nervo mediano est preservado,
pode ser corrigida com emprego dos msculos pronador redondo, fexor ulnar do carpo e
palmar longo. Os autores descrevem um caso de reabilitao de paciente portador de leso
parcial antiga do plexo braquial direita, de predomnio em tronco superior, principalmente
da raiz de C6 e de fascculo posterior. Foi evidenciada fraqueza dos msculos deltoide e
extensores do punho e dos dedos, sem antecedentes de reparo microcirrgico do plexo bra-
quial. Foi realizada, inicialmente, cirurgia de transferncia tendnea para ganho de extenso
de punho, mo e dedos e, aps um ano, transferncia do msculo trapzio, para estabiliza-
o do ombro. O sucesso na transferncia para tratamento de paralisia do plexo braquial
requereu especializao do cirurgio, motivao do paciente e programa de reabilitao.
Descritores: Plexo braquial/leses. Msculo esqueltico/fsiopatologia. Msculo esque-
ltico/transplante.
ABSTRACT
A variety of muscle transfer techniques have been proposed to restore motion of the upper
extremities following severe brachial plexus palsy. Paralysis of the deltoid and supraspi-
natus muscles can be treated with transfer of the trapezius muscle. Paralysis of the wrist,
hand, and digital extensor muscles can be corrected using the pronator teres, fexor carpi
ulnaris, and palmaris longus muscles if the median nerve is preserved. Here we describe
the rehabilitation of a patient with an old partial injury to the right brachial plexus that
primarily involved the upper trunk from the C6 root to the posterior cord. Weakness of
the deltoid muscle, wrist, and digital extensor muscles was observed. Microsurgical repair
of the brachial plexus had not been performed. Tendon transfer surgery was performed to
improve wrist, hand, and digital extension. One year later, transfer of the trapezius muscle
was performed to stabilize the shoulder. The success of muscle transfer in the treatment of
the brachial plexus palsy required the surgeons specialization, the patients motivation,
and a rehabilitation program.
Keywords: Brachial plexus/injuries. Muscle, skeletal/physiopathology. Muscle, skeletal/
transplantation.
1. Cirurgi plstica do Hospital Sarah Braslia, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica (SBCP), presidente da Regional do Distrito
Federal da SBCP, Braslia, DF, Brasil.
2. Cirurgio plstico do Hospital Sarah Braslia, membro titular da SBCP, Braslia, DF, Brasil.
INTRODUO
As leses de plexo braquial traumticas decorrem prin-
cipalmente de acidentes motociclsticos. Classifcam-se,
quanto localizao, em supraclavicular, quando afetam
raiz e tronco, e infraclavicular, quando acometem fasccu -
los e ramos terminais. Essas leses podem ser completas ou
parciais.
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Batista KT & Arajo HJ
A explorao cirrgica pode ser aguda, no momento do
trauma, nos casos de ferimentos abertos ou associados a
le ses vasculares e de avulses completas de C5-T1. Os
ca sos em que no se observa recuperao da leso comple -
ta ao exa me de eletroneuromiografia, nos primeiros 2 a 3
meses at 12 meses ps-ferimento, ou em que haja paralisia
persisten te de ombro e cotovelo constituem indicao para
investigao, com vista explorao microcirrgica com
neurlise, re paro, enxerto ou transferncia de nervo, na
dependncia da avulso ou no da raiz. As opes de trans-
ferncia incluem o nervo acessrio para o supraescapular
ou musculocutneo, o nervo ulnar e intercostais, com bons
resultados funcionais reportados na literatura
1,2
.
Os principais objetivos da cirurgia reconstrutiva do
ple xo braquial so, principalmente, estabilizao do ombro,
res taurao da capacidade de segurar objetos entre o brao
e o trax, restaurao da fexo ativa do cotovelo contra a
gravidade, e recuperao da sensibilidade protetora da mo.
Do ponto de vista funcional, a cirurgia reconstrutiva do ple xo
braquial restaura a funo de cotovelo e ombro, a fexo
de punho e dedos, e a extenso de dedos e da musculatura
intrnseca.
importante destacar a ocorrncia de alteraes progres-
sivas na articulao do ombro, classifcadas de acordo com
Birch
3
, Pearl
4
e Waters et al.
5
. Esses autores classifcam a
leso de acordo com a gravidade crescente da subluxao da
cabea do mero na articulao. Na classifcao de Waters
et al.
5
, so descritos 5 tipos: normal (tipo I); deformidade da
cavidade glenoide posterior (tipo II); subluxao da cabea
do mero e glenoide mais displasia (tipo III); desenvolvi-
mento de falsa cavidade glenoide (tipo IV); e achatamento
de ambos, cavidade glenoide e cabea do mero (tipo V). O
grau da deformidade da articulao pode auxiliar o cirurgio
na es colha dos procedimentos cirrgicos
5
.
Nos casos de avulso ou insucesso na neurorrafa ou,
ainda, para aqueles pacientes no tratados e admitidos tar -
diamente, as transferncias tendneas tm indicao para
substituio da funo no membro superior em pacientes
com leses do plexo braquial
1,2,6-8
. Mesmo que vrios proce-
dimentos tenham sido descritos, a reabilitao continua um
desafo para os cirurgies e os resultados ainda so limitados.
Vale ressaltar, no entanto, que o objetivo da transferncia
tendnea melhorar o equilbrio do tendo e a funo do
membro superior. Para tratamento da paralisia dos msculos
deltoide e supraespinal, est descrita a transferncia do
msculo trapzio
1-3,6,7
. Nos casos de paralisia da musculatura
extensora do antebrao, em que a extenso do cotovelo esteja
preservada, h possibilidade de transferncia dos msculos
pronador redondo, fexor ulnar do carpo e palmar longo, com
bons resultados na estabilizao do ombro e na funo de
punho, mo e dedos
8-15
.
Neste artigo so relatadas as tcnicas cirrgicas empre-
gadas e o programa de reabilitao utilizado no tratamento
de paciente portador de leso antiga de plexo braquial, com
predomnio em tronco superior, principalmente da raiz de
C6 e de fascculo posterior, evidenciado pela fraqueza de
msculo deltoide e musculatura extensora de punho e dedos,
sem antecedentes de reparo microcirrgico do plexo braquial.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, admitido em 2003, aos 34
anos de idade, com leso de plexo braquial direita, provo-
cada por queda de rvore, ocorrida h um ano e seis meses,
sem antecedentes de microcirurgia para reparo.
Ao exame fsico, o paciente apresentava hipotrofa e hi -
poestesia presso profunda, em todo o membro superior
direito, desde C4 a T1. Havia acometimento dos msculos
da regio escapular, deltoide, supraespinal e extensores
de punho, mo e dedos, evidenciado por incapacidade de
abduo do ombro e subluxao e incapacidade para extenso
ativa de punho, mo e dedos (Figuras 1 e 2). A fexo-extenso
do cotovelo estava preservada.
Ao exame eletroneuromiogrfco, observava-se leso
axo nal incompleta do plexo braquial direito, acometendo
gravemente ombro e msculos extensores de punho e dedos,
com sinais de desnervao recente e crnica de carter
grave; leso axonal do nervo cutneo lateral do antebrao; e
Figura 1 Em A e B, aspecto pr-operatrio, demonstrando
limitao do ombro e incapacidade para extenso de punho,
mo e dedos. Em C, D e E, aspecto no 5
o
ano de ps-operatrio,
com abduo em 70 graus e extenso de punho, mo e dedos.
A B
C D
E
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Reabilitao na paralisia parcial do plexo braquial
Figura 2 Em A, aspecto pr-operatrio.
Em B, aspecto no 7
o
ano de ps-operatrio.
A B
Figura 3 Transoperatrio de transferncia para extenso do
punho. Em A, identifcao dos msculos pronador redondo e
extensor radial curto do carpo. Em B, liberao do msculo fexor
ulnar do carpo. Em C, transferncia do msculo fexor ulnar do
carpo para o msculo extensor comum dos dedos. Em D, msculo
palmar longo transferido para o msculo extensor longo do polegar.
Tabela 1 Programa de fsioterapia realizado para
transferncia para paralisia radial.
Tempo Programa
Pr-operatrio
EMG; mapa sensitivo-motor; manuteno
de ADMs e fortalecimento dos msculos a
serem transferidos; treino transferncia
Ps-operatrio
4
a
semana
Imobilizao gessada: cotovelo em fexo
de 90 graus, antebrao pronado, punho em
semiextenso, AMF em fexo de 15 graus,
AIF estendidas; uso de tipoia;
mobilizao do ombro
Ps-operatrio
5
a
semana
Transformar o gesso em tala com o
cotovelo livre; massagem cicatricial;
dessensibilizao com texturas; turbilho,
se necessrio, para diminuio da rigidez
articular (evitar proximidade com o jato
dgua); exerccios passivos e ADMs at o
limite da tenso muscular
Ps-operatrio
6
a
semana
Manter tala, retirar para treino dos msculos
transferidos
Ps-operatrio
7
a
semana
Remover tala para exerccios, banho e
vesturio; realizar atividades manuais leves;
no fetir punho e dedos em conjunto
Ps-operatrio
8
a
semana
Interromper uso da tala; iniciar exerccios
contrarresistncia leves; liberar para
atividades dirias sem esforos
Ps-operatrio
6 meses
Mapa sensitivo e motor de controle
ADM = amplitude de movimentos; AIF = articulao interfalangeana; AMF = arti-
culao metacarpofalangeana; EMG = exame eletroneuromiogrfco.
leso pr-ganglionar (radiculopatia) C6, com sinais de des -
nervao de intensidade moderada a grave.
Em 2004, foi realizada transferncia para restaurar a
extenso de punho, mo e dedos, utilizando msculo pro na -
dor redondo para o msculo extensor radial curto do carpo,
msculo fexor ulnar do carpo para o msculo extensor co mum
dos dedos, e msculo palmar longo para msculo extensor
longo do polegar, segundo a tcnica de Burkhalter
13
modif-
cada (Figura 3). Foi institudo programa fsioterpico a partir
do 30
o
dia de ps-operatrio (Tabela 1).
Em 2005, foi realizada transferncia do msculo trapzio
com segmento do acrmio para face lateral do mero, para
estabilizao do ombro e abduo do brao sob a tcnica de
Saha modifcada
6,11
(Figura 4), com boa qualidade radiolgica
da articulao glenoumeral e com programa fsioterpi co pr
e ps-operatrio (Tabela 2; Figura 5). Na avaliao realizada
aos 7 anos de ps-operatrio, o paciente apresentava ganho
funcional e mapa muscular com extenso de punho, mo e
dedos em grau 4 e extenso do polegar em grau 3, e mobilidade
e elevao ativa do ombro direito com fora muscular em grau
4, apresentando 60 graus de abduo ativa e 70 graus para
A
C
B
D
Figura 4 Em A, paciente em decbito lateral, com a mo e
o brao livres. Em B, inciso curvilnea sobre a espinha at a
margem lateral da escpula, com exposio dos msculos trapzio,
deltoide e tero proximal lateral do mero. Em C, liberao da
insero do msculo trapzio, com segmento do acrmio e fxao
no mero em abduo de 90 graus com 2 parafusos de esponjosa.
Em D, sutura dos msculos trapzio e deltoide sobre a fxao.
A
C
B
D
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Batista KT & Arajo HJ
Tabela 2 Programa de fsioterapia realizado para
transferncia para o ombro.
Tempo Programa
Ps-operatrio
1
a
semana ao 3
o

ms
Imobilizao gessada, com rotao interna
e abduo em 80 graus do ombro; avaliao
radiolgica do ombro; exerccios ativos
assistidos para cotovelo, punho e mo;
contrao isomtrica do msculo trapzio e
cocontrao do msculo romboide
Ps-operatrio
A partir do 3
o
ms
Avaliao radiolgica do ombro; incio
de retirada da imobilizao gessada para
exerccios do ombro, mantendo em 80 graus;
ir aos poucos retirando a imobilizao
Ps-operatrio
6
o
ms ao 7
o
ano
Mapa muscular de controle e avaliao
subjetiva
Figura 5 Em A, exame de tomografa. Em B, reconstruo
tridimensional. Em C, imobilizao gessada com abduo de 80 e
rotao interna do ombro, utilizada por 4 meses.
A B
C
fexo. O resultado funcional foi satisfatrio, e o paciente
considerado reabilitado, independente para realizao de
atividades de vida diria e trabalho.
DISCUSSO
A leso segmentar de plexo braquial com paralisia do
ombro e subluxao glenoumeral, associada paralisia
dos msculos extensores do antebrao e incapacidade de
extenso de punho, mo e dedos, ocasiona grande incapa-
cidade funcional ao membro superior. Segundo Malessy
et al.
1
e Bertelli & Ghizoni
2
, as leses de plexo braquial
que acometem C5 e C6, como a leso descrita neste artigo,
apresentam resultados pobres aps a reconstruo nervosa,
seja com enxerto ou procedimentos de transferncia de nervo.
Todavia, alguns autores tm relatado bons resultados aps
a transferncia musculotendnea para o ombro
1-6,11
. As indi-
caes para interveno cirrgica no ombro incluem sublu-
xao, persistente contratura interna refratria a fsioterapia,
limitao da abduo ativa e da rotao externa e deformi-
dade progressiva da articulao glenoumeral. Os princpios
do tratamento incluem liberao cirrgica da contratura,
rebalanceamento muscular e reduo articular. As opes
para estabilizao do ombro por meio de rebalanceamento
muscular so as transferncias, como descrito por Saha
6
e
Bateman
7
, e artrodese do ombro
8
. Saha
6
descreveu modif-
cao da tcnica de Bateman
7
, que utiliza o msculo trapzio
para estabilizar e restaurar a funo ativa do ombro, com
relatos de resultados funcionais variveis. Rhmann et al.
10

descreveram ganho de abduo de 70 graus a 90 graus, com
recuperao funcional e melhora subjetiva, tal como obtido
no paciente descrito. Os pr-requisitos para a transferncia
so abduo passiva do ombro em 80 graus e entendimento
do paciente quanto ao prolongado tempo de imobilizao e
condies pr-operatrias da articulao glenoumeral. Nos
casos em que no se consiga obter esses pr-requisitos, tem-se
a opo da artrodese do ombro em posio funcional, com
maior morbidade e considerada opo fnal
7,8,11
.
Nas transferncias para correo da paralisia trplice do
nervo radial so reportados bons resultados com a transfe-
rncia preconizada por Burkhalter
13
modifcada. Essa tcnica
foi empregada no caso reportado neste artigo, obtendo-se
excelente ganho funcional, atentando-se para avaliao
e treino pr-operatrios, linha de trao dos msculos,
tenso na sutura e imobilizao. Outras opes descritas
so a utilizao do msculo fexor radial do carpo ou dos
msculos fexores dos dedos para msculo extensor comum
dos dedos
13-15
.
No caso reportado no presente artigo, foi possvel a rea -
bilitao de paciente portador de leso tardia e parcial de
plexo braquial, aps procedimento cirrgico de transferncia
para extenso de punho, mo e dedos, utilizando os msculos
pronador redondo, fexor ulnar do carpo e palmar longo, e
para estabilizao do ombro com o msculo trapzio. Os
pontos principais para o sucesso da cirurgia foram o preparo
pr-operatrio com treino e participao do paciente, a
fxao do msculo trapzio ao mero, a tenso do msculo
transferido, a imobilizao adequada por tempo prolongado
e o programa fsioterpico ps-operatrio.
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Correspondncia para: Ktia Torres Batista
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