Vous êtes sur la page 1sur 14

M E T S TAS I S P U LM O N A R E S

Los pulmones son el segundo lugar ms fre-


cuente de enfermedad metastsica englobando
todos los tipos histolgicos ( alcanzando casi el 30%
de los casos) y son el sitio nico de extensin de
metstasis en el 20% de los casos
1
. Esta proporcin
aumenta en los tumores germinales y el nefroblas-
toma, y llega a suponer el 90% en los sarcomas
seos y de partes blandas, en los ltimos aos, el
uso de nuevos regmenes de quimioterapia adyu-
vantes en algunos tumores ha reducido la aparicin
de dichas metstasis pulmonares.
Hoy en da disponemos de mtodos diagns-
ticos y teraputicos que nos permiten abordar la
enfermedad metastsica pulmonar ofreciendo un
claro beneficio en supervivencia y calidad de vida a
este grupo de pacientes. Adems de regmenes de
quimioterapia que en algunostiposde tumorespue-
den conseguir una remisin completa de la enfer-
medad, hoy en da no se puede desechar el papel
de la ciruga. Antiguamente se pens que la ciru-
ga estaba descartada en las metstasis pulmona-
res puesto que ya se trataba de una enfermedad
diseminada y slo podra usarse para una paliacin
local. Sin embargo, actualmente constituye una
importante forma de tratamiento, junto con la qui-
mio y radioterapia, en algunas enfermedades neo-
plsicas.
F I S I O P ATO LO G A
La distribucin de las metstasis depende de la
histologa y de la localizacin del tumor primario,
existiendo una tendencia de muchostumoresmalig-
nos a metastatizar preferentemente en los pulmo-
nes. El camino ms frecuente para la metastatiza-
cin pulmonar es la diseminacin hematgena y
embolizacin tumoral, siendo mucho menoscomn
la va linftica.
Anatmicamente, los pulmones son un lecho
vascular rico adems del primer lecho capilar que
las clulas tumorales circulantes encuentran des-
pus de abandonar el tumor primario y caer al sis-
tema de drenaje venoso. De este modo los pul-
mones actuaran como un filtro inicial y las clulas
tumorales seran atrapadas de forma mecnica al
llegar a l, creciendo despus para formar la mets-
tasis. Este mecanismo explicara la diseminacin pul-
monar en los tumores de cabeza y cuello, pulmn,
rin, tiroides, testculo, melanoma y sarcoma. Sin
embargo este modelo no explica por qu se ven
pocas metstasis en otros tejidos con lechos capi-
lares ricos, tales como la piel y el msculo esque-
ltico.
Por ello, se piensa que la especificidad de los
rganos tambin tiene un papel en el desarrollo de
la lesin metastsica; as las clulas tumorales son
nicamente capaces de desarrollar focos metast-
Tumor metastsico pulmonar
E. Jimnez Orozco, I. Fernndez Cantn, M M.Gordon Santiago,
A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera
589
51
ticos si tienen un microambiente conducente a ello.
Esta especificidad viene determinada por factoresde
crecimiento local, hormonas o citoquinas secretadas
por los rganos diana, por interacciones adhesivas
del endotelio con las clulas tumorales o por una
susceptibilidad del tejido que facilita la adherencia
de las clulas tumorales
2
. Lo ms probable es que
exista una combinacin de ambos mecanismos: el
papel anatmico y el tisular especfico para la pro-
pensin de las metstasis hacia los pulmones.
De todos modos, una vez que la clula tumo-
ral llega al parnquima pulmonar, en la mayora
de las ocasiones es neutralizada por las defensas
del paciente y fracasan en desarrollarse, siendo la
probabilidad de implante muy baja ( menos de un
0,01% )
3
.
Las metstasis por va linftica son mucho
menos frecuentes. Las clulas tumorales se dise-
minan as por va retrgrada a travs de los ganglios
hiliares y mediastnicos. Menos frecuente es la dise-
minacin linfangtica ( sobre todo en los tumores
gastrointestinales) , transbronquial, bronquial ydesde
derrames pleurales malignos
4-7
.
C L N I C A
La mayora de las metstasis suelen ser bilate-
rales, perifricas, subpleuralesyde predominio basal
( siguiendo la distribucin del flujo sanguneo) , no
causando sntomas hasta que la enfermedad est
muy avanzada y descubrindose frecuentemente
en el seguimiento de pacientes asintomticos
8,9
.
Cuando aparecen sntomas, los ms frecuen-
tes son la tos y la hemoptisis y suelen estar causa-
dos por lesiones endobronquiales lo que justificara
la valoracin endoscpica.
La disnea, si es progresiva, se suele deber a
una obstruccin de la va area, derrame pleural,
diseminacin linftica o sustitucin del parnqui-
ma por innumerables lesiones. Si el inicio es sbi-
to, puede deberse a un derrame pleural masivo,
neumotrax ( complicacin ms frecuente en los
sarcomas) o una hemorragia en una lesin ocu-
pante de espacio.
Por ltimo el dolor torcico, suele significar una
invasin de la pleura parietal o de la pared costal, o
cual reduce la probabilidad de resecabilidad.
D I AG N S TI C O
Como hemos comentado estos pacientes per-
manecen asintomticos durante mucho tiempo y
en la mayora de las ocasiones se descubre en el
seguimiento habitual del enfermo.
Se ha analizado en varios estudios la exactitud
de la radiografa de trax y la TAC y la RNM para
detectar las metstasis pulmonares, siendo la TAC
ms sensible y especfica para su diagnstico al eli-
minar las sobreposiciones estructurales y las som-
bras, detectar ms exactamente las lesiones sub-
pleurales, permitir una mejor definicin del diafrag-
ma ylascisurasyeliminar la confusin con losvasos
cuando se administra contraste ( Figs. 1) . Slo se
considera superior la RNM sobre la TAC en la valo-
racin del mediastino superior, vrtices y cisuras dia-
fragmticas
10
. Recientemente se est introduciendo
cada vez con ms fuerza la tomografa con emisin
de positrones ( PET) para distinguir tejido normal del
tumoral. Otras tcnicas menos empleadas son eco-
grafa doppler que puede ser til en metstasis con
riesgo alto de hemorragia.
El aspecto radiogrfico de las metstasis pul-
monares suele ser el de ndulos densos, bien defi-
nidos, localizados fundamentalmente en la perife-
ria y sin tractos lineales asociados
4
( Fig. 1) . La pre-
sencia de bordes irregulares habla ms de un tumor
primario pulmonar que de una metstasis y la pre-
sencia de calcio en su interior es ms tpico de una
lesin benigna tipo hamartoma o granuloma. Sin
embargo estos criterios no son determinantes, pues
una hemorragia puede alterar la morfologa de una
lesin y el calcio puede verse tambin en el interior
de una metstasis de osteosarcoma. Por tanto en
la mayora de las ocasiones se debe recurrir a la
comparacin con estudios previos buscando cam-
bios en la evolucin que suele ser de gran utili-
dad. Esta comparacin debe ser en la mayora de
las ocasiones retrospectiva y no esperar a repetir
la prueba a los varios meses, a no ser que no vare
el pronstico de la enfermedad.
Un problema que se da con cierta frecuencia
es la aparicin de una lesin pulmonar nica en un
paciente diagnosticado previamente de un tumor
extratorcico. En principio existen 3 posibilidades:
una metstasis pulmonar, un segundo tumor pri-
590
E. Jimnez O rozco, I. Fernndez Cantn, M M . Gordn Santiago, A. M oreno Vega, J. Fuentes Pradera
mario o una lesin benigna. En una persona sin ante-
cedentes oncolgicos, la probabilidad de que un
ndulo pulmonar nico sea una metstasis es del
1% , pero cuando ha existido una neoplasia previa
esta probabilidad se eleva a un 81% . Sin embargo
esto depende del tipo de tumor y as, a grandes ras-
gos, podemos decir que si el tumor primitivo es un
carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, un car-
cinoma de mama, prstata o gstrico, la probabili-
dad de que se trate de un segundo tumor esmayor.
Pero si el antecedente es de un cncer colorrectal
o genitourinario, la probabilidad se equilibra; ysi pre-
viamente el diagnostico era de un melanoma, sar-
coma, la primera posibilidad a descartar es una
metstasis.
Otras veces la enfermedad metastsica pulmo-
nar no se presenta como imgenes nodulares ya
descritas, sino como una linfangitis carcinomatosa,
que se asocia sobre todo a tumores del tracto gas-
trointestinal superior, mama yprstata. En estoscasos
el patrn suele ser un infiltrado intersticial lineal fino
que se parece al edema pulmonar y que progresa a
lneas gruesas con prdida de volumen. Suele ser
bilateral, aunque puede ser unilateral, sobre todo en
el cncer de mama. Los pacientes suelen referir en
estas ocasiones un aumento de su disnea habitual
591
Tumor metasttico pulmonar
F i g u ra 1 . Radiografa simple de
trax: metstasis mltiples pulmo-
nares en varn de 25 aos, afecto
de carcinoma embrionario testicular.
F i g u ra 2 . TC de trax: metstasis
mltiplesbilateralesen mujer de 48
aos, afecta de adenocarcinoma
colorrectal.
que no es proporcional a la progresin de la enfer-
medad detectada por tcnicas de imagen. Ya en
las ltimas fases puede aparecer ganglios hiliares
aumentados y derrames pleurales.
Las metstasis endobronquiales son ms raras
y se asocian con ms frecuencia a tumores de
mama, colon, rin y pncreas.
En el seguimiento de pacientes con cncer pri-
mitivo extrapulmonar, se debe incluir una radio-
grafa de trax inicial posteroanterior y lateral, que
sirva como instrumento inicial de screening y como
base til para estudio futuros. Cualquier variacin
en radiografas posteriores obligara a continuar el
estudio. La TAC de inicio o en el seguimiento de
pacientes asintomticos, se debe reservar para pro-
cesosneoplsicoscon una alta probabilidad de exten-
sin en un primer lugar a los pulmones, como lo
sarcomas, carcinomas testiculares y coriocarcino-
mas. En el resto de las histologas slo se realiza si
hay algn signo o sntoma que nos hace sospechar
la diseminacin pulmonar.
En cuanto a las tcnicas diagnsticas invasi-
vas, es necesario en ocasiones obtener una mues-
tra previo al tratamiento de lesiones metastsicas
sospechosas. La citologa de esputo suele carecer
de rentabilidad en estos casos y la broncoscopia
tampoco ofrece grandes resultados. En los pacien-
tes que son incapaces de tolerar la toracotoma y
que precisan de una confirmacin histolgica, la
Puncin Aspiracin con Aguja Fina ( PAAF) guiada
por TAC suele ser la tcnica ms empleada. Es un
procedimiento relativamente seguro, siendo la com-
plicacin ms frecuente el neumotrax ( 25-35% ,
pero slo un 4% requiere la colocacin de un tubo
torcico) . Su sensibilidad vara entre un 65 y 97%
en funcin de la histologa
11
.
TR ATA M I E N TO
R a d i o te ra p i a
La irradiacin pulmonar total es un tratamiento
conocido desde hace msde treinta aos. Se ha usado
a dosisbajas( 20 Gyen dosfracciones) tanto de forma
profilctica en tumoresde alto riesgo de metastatizar
al pulmn como en lesiones pulmonares conocidas
previo al tratamiento quirrgico definitivo.
La mayor experiencia en la irradiacin profilc-
tica pulmonar ( IPR) se da en los sarcomas seos.
El estudio randomizado ms importante lo llevo a
cabo la EORTC ( European Organization for Research
and Treatment of Cancer) y se trataba de un estu-
dio de tres brazos sobre 250 pacientes, una vez rea-
lizado el tratamiento local del osteosarcoma. Com-
paraba un esquema modificado de un protocolo
clsico de quimioterapia en sarcoma ( el de Rosen)
frente a IPR ( 20 Gy) y una combinacin de radio-
terapia seguida de quimioterapia. No se encontra-
ron diferencias entre los tres brazos en supervi-
vencia global y supervivencia libre de enfermedad.
El brazo menos txico fue el de la IPR, permitiendo
ms resecciones pulmonares cuando existan reci-
divas pulmonares
12
.
As mismo, tambin existen estudios randomi-
zados en sarcoma de Ewing. Razec et al realiz en
1980 un ensayo sobre 193 pacientes con sarcoma
de Ewing localizado que comparaba el esquema
quimioterpico VAC ( vincristina, actinomicina-D y
ciclofosfamida) y con ste esquema ms adriami-
cina ( VACA) y VAC ms IPR
13
. Se encontr una dis-
minucin de las metstasis pulmonares en el brazo
de la IPR sin ser estadsticamente significativo. No
se observaron diferencias en supervivencia.
Al da de hoy el tratamiento mediante IPR se
considera investigacional para el tratamiento de
micrometstasis pulmonares. Se han descrito casos
de neumonitis actnica y disminucin de la capaci-
dad de difusin de monxido de carbono
14
.
Q u i m i o te ra p i a
La quimioterapia esel tratamiento estndar para
la afectacin pulmonar metastsica mltiple. Espe-
cialmente en los tumores de alto ndice de prolife-
racin como los tumores germinales ( potencial-
mente curables con quimioterapia) . Existen casos
concretos como en las metstasis pulmonares no
linfangticas del cncer de mama en el que el tra-
tamiento hormonal puede estar indicado
C i ru g a
La reseccin de metstasis pulmonares es una
tcnica quirrgica practicada desde hace ms de 75
aos, apareciendo referenciasde ello desde losaos
592
E. Jimnez O rozco, I. Fernndez Cantn, M M . Gordn Santiago, A. M oreno Vega, J. Fuentes Pradera
treinta ydescribindose supervivenciaslibre de enfer-
medad de uno a doce aos
15
.
Indicaciones
Los primeros criterios de reseccin de mets-
tasispulmonareslo propusieron Alexander yHaight
16
,
incluyendo: 1) metstasislimitada al pulmn ( ausen-
cia de metstasis extrapulmonares) ; 2) tratamiento
adecuado y buen control de la neoplasia primaria;
3) tolerabilidad del paciente, de una reseccin com-
pleta de todas las metstasis pulmonares. Estos cri-
terios de resecabilidad apenas se cumplen en una
tercera parte de los pacientes que presentan mets-
tasis pulmonares ( casi un 30% de todos los pacien-
tes afectos de cncer, segn algunas estimacio-
nes, siempre en anlisis retrospectivos)
17
.
La indicacin de la reseccin parte de la idea
de la viabilidad de las clulas tumorales que han lle-
gado por va hematgena al pulmn, antes incluso
del tratamiento radical del tumor primario. Conoce-
mospor la biologa tumoral que ciertasclulaspose-
en los mecanismos necesarios para la invasin y el
crecimiento celular. Por el propio filtro que supone
la microcirculacin pulmonar y las limitaciones bio-
lgicas de las clulas tumorales, la actividad tumo-
ral puede confinarse al pulmn, pudiendo ser esta-
ble el nmero total de ndulos pulmonares pese a
los diferentes patrones de crecimiento de stos. De
esta forma se sabe que el patrn de diseminacin
ms favorable ocurre cuando las clulas tumorales
llegan primero al pulmn y posteriormente a otros
rganos desde ste. Por ello la reseccin de dichos
ndulos pulmonares puede proporcionar poten-
cialmente supervivencia libre de enfermedad al
paciente. Este tipo de diseminacin puede ocurrir
en sarcomas osteognicos y de partes blandas, car-
cinomas de cabeza y cuello, tiroideos y los tumores
del tracto genitourinario
18
.
Los ndulos pulmonares pueden evolucionar
con diferentes tasas de crecimiento, de forma que
su deteccin y localizacin puede ser un proble-
ma importante cuando son de pequeo tamao.
Como se ha comentado en otros apartados, la TC
puede evidenciar nodulaciones incluso de 5 mm, y
la palpacin cuidadosa durante el acto quirrgico
podra descubrir lesiones pequeas de 3 mm. Sin
embargo aquellos ndulos profundamente situados
en el parenquima o menores a los descritos, resul-
tan imposibles de localizar hasta evidenciarse pos-
teriormente en las imgenes del seguimiento, es
decir no debemos hablar de nuevos ndulos en la
mayora de ocasiones, sino de detectables o no
en ese momento. La reexcisin de stos puede pro-
ponerse al paciente si mantiene loscriteriosde rese-
cabilidad originales. Ademsdependiendo del patrn
de crecimiento y otros factores como el tratamien-
to adyuvante quimioterpico, pueden hacer que las
mltiplesreintervencionesen un paciente sean nece-
sarias para conseguir intervalos libres de enferme-
dad importantes. Por ello no podemos considerar
la exresis de metstasis pulmonares como un acto
nico en su tratamiento.
En los criterios inicialmente propuestos por Ale-
xander y Haight han influenciado otros dos facto-
res:1) el cambio que ha supuesto en la indicacin
quirrgica el aumento de regmenes quimioterpi-
cos en tumores quimiosensibles como el de mama
o germinales y algunos sarcomas seos; 2) la cada
593
Tumor metasttico pulmonar
Bsicos de Alexander y Haight Ampliados
Tumor primario controlado Tumor primario de clulas germinales
M etstasis pulmonar como nica localizacin Respuesta a quimioterapia previa
Posibilidad de resecar toda la enfermedad metastsica M etstasis sincrnica pulmonar al
diagnstico de sarcoma en otra localizacin.
Modificado de: De Vita VT. Cancer: Principles and practice of oncology. 7
th
Ed.
Tabla I. Criterios para realizacin de metastasectoma pulmonar
vez mayor experiencia ymejora tcnica de la metas-
tasectomas que han permitido una baja mortalidad
y morbilidad ( Tabla I) .
Los tumores germinales no seminomatosos
metastatizan frecuentemente al pulmn o ganglios
mediastnicos, y pueden coexistir diferentes pobla-
ciones celulares, incluso elementos teratomatosos
benignos, ya que ste componente no responde-
r de la misma forma que el de mayor malignidad
al tratamiento poliquimioterpico. De esta forma, si
persiste lesin en mediastino o pulmn tras qui-
mioterapia y los marcadores tumorales no estn o
nunca estuvieron elevados, la exresis de masa resi-
dual estar indicada. Estos teratomas benignos pue-
den seguir creciendo yocasionalmente podran oca-
sionar compresiones y sndromes obstructivos, por
lo que se aconseja su extirpacin, incluso podra per-
sistir en estas lesiones enfermedad tumoral activa
que precise quimioterapia posteriormente.
Cualquier tumor quimiosensible con metsta-
sispulmonarespuede ser evaluado para realizar una
reseccin de lesiones pulmonares residuales, aun-
que se considerase irresecable inicialmente por la
extensin de la enfermedad y no fuese sta la pri-
mera opcin terapetica. La reseccin de las lesio-
nes ms prominentes o sospechosas residuales
puede ayudar a evitar la quimiorresistencia, nos per-
mite una confirmacin histolgica y nos informan
de la situacin de la enfermedad tumoral o reesta-
dificacin
19
.
En el caso de los sarcomas, el diagnstico sin-
crnico de metstasis pulmonares les confiere un
pronstico ominoso, y si se precisa una ciruga palia-
tiva o amputacin para el control de la enfermedad
primaria, esta decisin depender de la resecabili-
dad de las metstasis pulmonares. La metastasec-
toma provoca evidentemente menos morbilidad
ydisfuncin pulmonar, ypuede ser una tcnica razo-
nable en casos de tumor primario no resecable e
incurable.
La neumectoma completa es una indicacin
actualmente controvertida, sobre todo por los datos
existentes de alta morbilidad y mortalidad perio-
peratoria, aunque a partir de estudios con pequeo
nmero de pacientes. A pesar de existir datos de
supervivencia en algunos estudios favorables, estn
limitadospor la recurrenciascontralateralesyla enfer-
medad metastsica extrapulmonar, y no mejora los
resultados de las resecciones mltiples de mets-
tasis pulmonares
20,21
.
Estadificacin prequirrgica
La estadificacin apropiada del paciente comien-
za con la cuidada valoracin de la localizacin pri-
maria tumoral. Generalmente se realiza estudio radio-
lgico, mediante RM N de extermidades en sarco-
mas, o en casosde tumoresgastrointestinalespuede
requerirse estudio endoscpico. La PAAF puede ser
tambin necesaria en zonas de difcil valoracin por
cambios secundarios a radioterapia. Es importante
valorar la posibilidad de situaciones de alto riesgo
de recurrencias para evitar resecciones innecesarias,
pudiendo ser interesante el estudio mediante PET
en algunos tumores
22
.
La estadificacin depende del tipo de tumor ori-
ginal. Debe realizarse exploracin fsica e historia cl-
nica en busca de hallazgos sugestivos de enfer-
medad metastsica. A veces son necesarias explo-
raciones complementarias dirigidas a cada tipo de
tumor.
La enfermedad torcica se valora mejor median-
te TC, que permite obtener informacin del parn-
quima pulmonar, mediastino y pared torcica; aun-
que ante la sospecha de afectacin pericrdica o
invasin de vasos arteriales o vena pulmonar puede
ser de ayuda la RM N con ventana cardiaca. Esta lti-
ma tambin puede definir bien la afectacin de plexo
braquial, vrtebras o vasos subclavios
23
.
El papel del PET est an por determinar, en los
tumores de alto grado y con alto consumo de F-18
( fluorodeoxyglucosa) , puede mejorar el resto de
estudios para evidenciar enfermedad residual pri-
maria y otras localizaciones metastsicas adems
de la pulmonar. El estudio mediante TC-PET puede
llegar a ser imprescindible en un futuro.
Valoracin fisiolgica o funcional
Todos los pacientes evaluables para reseccin
de metstasis pulmonares precisan de un estudio
de reserva pulmonar y cardiovascular. En los casos
de sarcomasoseosla mayora de pacientesson jve-
nes y con buen estado general; sin embargo los
594
E. Jimnez O rozco, I. Fernndez Cantn, M M . Gordn Santiago, A. M oreno Vega, J. Fuentes Pradera
pacientes afectos de carcinomas colorrectales, de
cabeza y cuello o de mama, son generalmente de
mayor edad y presentan enfermedades concurren-
tes cardio-pulmonares que requieren estudio ms
exhaustivo. Ciertos tratamientos previos con citos-
tticospueden producir secuelasa largo plazo, como
en el caso de la bleomicina utilizada en los tumo-
res germinales que puede provocar fibrosis pulmo-
nar intersticial, por lo que es preciso conocer los
volmenes pulmonares y la capacidad de difusin
previa a la intervencin. La doxorrubicina utilizada
en sarcomas de partes blandas y seos o carcino-
masde mama escardiotxica, siendo precisa la valo-
racin ecocardiogrfica o mediante MUGA para deter-
minar si la fraccin de eyeccin es adecuada.
Con cada reintervencin pulmonar en los casos
de recurrencias, la evaluacin funcional se modifi-
ca, y la cuantificacin de la reserva pulmonar tras
resecciones no anatmicas es muy complicada,
basndose en estimaciones. En ciertos casos los
estudios gammagrficos de ventilacin-perfusin
puede ayudar a comparar entre diversas zonas pul-
monares. La retencin de dixido de carbono o la
hipertensin pulmonar son signos indirectos de baja
reserva pulmonar. Son de utilidad parmetros como
deambular 6 minutos o instrumentos de medicin
de calidad de vida
24
.
Indicadores pronsticos
Existe gran cantidad de estudios enfocados a
la seleccin de pacientes para metastasectoma pul-
monar basados en factores clnicos que puedan
impactar en la supervivencia, con la esperanza de
identificar aquellospacientesque mspodran bene-
ficiarse de una ciruga agresiva de sus metstasis y
evitar en lo posible resecciones innecesarias. En los
estudios ms recientes existen tres indicadores con
mayor validez: histologa, intervalo libre de enfer-
medad y nmero de ndulos metastsicos. Sin
embargo sigue siendo la reseccin completa el nico
predictor consistente de la supervivencia. El estu-
dio ms clsico es el de Marcove
25
, en 145 pacien-
tes de osteosarcoma con metstasis pulmonares, la
supervivencia a los 5 aos era del 31% cuando se
realiz reseccin completa y del 2% en los irrese-
cables. El registro Internacional de metstasis pul-
monarespresent susresultadosde una revisin res-
trospectiva en 5206 pacientes en los que se rese-
caron metstasis pulmonares de diferentes histolo-
gasen 18 centrosamericanosyeuropeos. La media-
na de supervivencia fue de 35 meses en los casos
de reseccin completa, en comparacin a los 15
mesescuando esta no pudo realizarse. En otrosestu-
dios con menos pacientes, las diferencias han sido
similares comparativamente por ejemplo en sarco-
mas de partes blandas de extremidades ( 33 meses
vs11 mesesde mediana de supervivencia) o en car-
cinomas renales ( 45% de supervivencia en 5 aos
vs 8% ) . El nmero de metstasis pulmonares no
parece que tenga significacin pronstica, s la resec-
cin completa de stas. Otros factores podran ser
importantes, como la edad, las enfermedades inter-
currentes, factores de riesgo quirrgicos, localizacin
de los ndulos pulmonares, o la posibilidad de ciru-
ga asistida por video-toracoscopia ( Tabla II) .
Tcnicas
Se utiliza anestesia estandar, incluyendo venti-
lacin asistida y monitorizacin cardiaca, con espe-
cial atencin en aquellos pacientes que recibieron
bleomicina o mitomicina que requieren bajas con-
centraciones de oxigeno ( FiO
2
< 40% ) o antracicli-
nas que pueden haber desarrollado miocardiopa-
tas, con el riesgo consiguiente de hipotensiones o
arritmias.
595
Tumor metasttico pulmonar
Tabla II. Indicadores pronsticos potenciales
Edad
Intervalo libre de enfermedad prolongado
Sexo
Histologa del primario
Nmero de metstasis resecadas
Nmero de ndulos en el estudio preoperatorio
Resecabilidad
Tumor sincrnico o metacrnico
Tiempo de duplicacin
M etstasis unilateral o bilaterales pulmonares
Afectacin ganglionar mediastnica o hiliar
metastsica
Modificado de: De Vita VT. Cancer: Principles and
practice of oncology. 7
th
Ed.
La incisin depende de las circunstancias del
paciente y la experiencia del cirujano. No parece
existir diferenciasen trminosde supervivencia entre
la toracotoma y la esternotoma media. Determi-
nadas circunstancias pueden condicionar la eleccin
de la tcnica, por ejemplo un solo ndulo perifri-
co y un intervalo libre de enfermedad prolongado
permitira razonablemente elegir una reseccin
mediante video-toracoscopia; o en caso de mlti-
ples metstasis bilaterales o invasin mediastnica
llevar a una esternotoma.
Reseccin
Se realiza movilizacin en bloque del pulmn
y palpacin cuidadosa de cada lbulo. El pulmn se
encuentra sin ventilacin y deshinchado, traccio-
nndose con un clampaje atraumtico. En el caso
de enfermedad bilateral se comienza con el menos
afecto manteniendo la ventilacin en el ms afec-
tado. Las nodulaciones ms superficiales pueden
resecarse con sistemas automticos, mientras que
los ms profundos requieren segmentectomas o
lobectomas. La neumectoma esutilizada en menos
ocasiones cuando se requieren resecciones com-
pletas, como hemoscomentado en el apartado ante-
rior. Se debe intentar preservar la mayor parte de
tejido sano (lung-sparing), siendo recomendable
un margen libre de 1 cm alrededor de la nodula-
cin, con tcnicas de excisin con cauterizacin pre-
cisa ( tcnica de Perelman) . Es recomendable la pal-
pacin independiente de cirujano y ayudante en
busca de pequeos ndulos alojados profunda-
mente. Existe la posibilidad de extensin hiliar y
mediastnica ganglionar, aunque su frecuencia es
desconocida, en algunas series se describen hasta
un 14% de afectacin ipsilateral cuando se han
diseccionado stos. Sin embargo actualmente no
puede recomendarse rutinariamente la diseccin
ganglionar, slo de las adenopatas sospechosas,
sobre todo en casosde primarioscolorrectales, rena-
les, mamarios, melanomas y germinales, en los que
esta situacin es poco comn y tiene implicaciones
pronsticas. La reseccin o metastasectoma tiene
menor comorbilidad y mortalidad, si se compara
con la ciruga de carcinomas pulmonares primarios,
quizs porque la mayora son pacientes ms jve-
nes, conservan una buena funcin cardiorrespira-
toria y requieren menos reseccin pulmonar.
Procedimientos paliativos
La mayora de pacientes con metstasis pul-
monares mueren de progresin tumoral, causando
importante sintomatologa. Cierta medidas paliati-
vas ayudan a aliviar sntomas y en pocas ocasiones
pueden prolongar la vida. En el caso de lesionesque
obstruyen via area o se acompaan de derrame
pleural o pericrdico, pueden responder bien a estas
medidas. Apenas un 2-5% de las metstasis pul-
monares invaden directamente el rbol traqueo-
bronquial ( carcinomas de vejiga, mama, melanoma
o sarcomas) , siendo irresecables. En casos de obs-
truccin de la va area puede utilizarse el fibro-
broncoscopio rgido; el uso de Nd-YAG (neodymium
ytrium aluminum garnet) puede ayudar al control
de hemoptisis y control de la enfermedad endo-
bronquial. Los drenajes pericrdicos o la pericar-
diectoma anterior tambin ayudaran al control sin-
tomtico cuando sea preciso.
T cn i ca s e xp e ri m e n ta le s
Ablacin por radiofrecuencia
Se trata de una tcnica ms desarrollada en
metstasis hepticas, sin existir estudios randomi-
zados ni con largo seguimiento en metstasis pul-
monares. Se circunscribe a lesiones metastsicas no
resecables o recidivadas tras la ciruga. Consiste en
la introduccin de una sonda en medio del tumor
que electrocoagula el tejido tumoral y circundante
mediante ondas de radio que provocan calor. Herre-
ra et al presentan una serie de 18 pacientes con 10
respuesta parciales y sin existir un seguimiento sig-
nificativo. La complicaciones ms habituales son
neumotrax, derrame pleural y hemoptisis
26
.
Perfusin pulmonar
La toxicidad sistmica de los frmacos es
muchas veces limitante de dosis por lo que la per-
fusin de rgano se ha desarrollado a lo largo del
tiempo. Adems, por sus caractersticas anatmicas,
el pulmn sera un buen rgano terico para su per-
fusin aislada. Existen mltiples tcnicas de perfu-
596
E. Jimnez O rozco, I. Fernndez Cantn, M M . Gordn Santiago, A. M oreno Vega, J. Fuentes Pradera
sin de uno o de los dos pulmones, incluyendo sis-
temas de oxigenacin para alcanzar la tensin de
oxigeno deseada adems de administrar altas dosis
de quimioterapia regionalmente. Se han ensayado
en estudios fase 1 la perfusin de varios frmacos
incluyendo cisplatino, adriamicina, TNF o melfaln,
as como combinaciones de estos, en pacientes con
enfermedad pulmonar irresecable. Pese a alcanzarse
altas concentraciones del frmaco en tejido pul-
monar, el ndice de respuestas es mnimo
27
. Nue-
vas indicaciones como la perfusin pulmonar tras
la reseccin completa se estn llevando a cabo en
la actualidad.
Trasplante de pulmn
El trasplante de rgano juega un papel de impor-
tancia creciente en la oncologa. En el hepatocarci-
noma menor de 5 cm o con menos de tres ndu-
los menores de 3 cm, con el trasplante se alcanzan
supervivencias de ms del 70% a los cinco aos.
La idea de eliminar la enfermedad pulmonar
mediante trasplante se ha contemplado en los lti-
mos aos. No obstante la experiencia es reducida
especialmente en la enfermedad metastsica. Exis-
ten revisionesde la literatura sobre trasplante en car-
cinoma bronquioloalveolar
28
, pero la informacin
sobre enfermedad metastsica es anecdtica, con
casos publicados en pacientes jvenes sobre todo
en sarcomas.
Talbot et al publicaron una serie de cuatro casos
de sarcomas de miocardio o grandes vasos tratados
con trasplante cardaco ypulmonar bilateral. Loscua-
tro pacientesrecidivaron, existiendo un paciente vivo
a los 49 meses con metstasis cerebrales contro-
ladas
29
.
S A R C O M AS D E P A R TE S B L A N D AS
Los sarcomas de partes blandas constituyen un
grupo de neoplasias de origen mesodrmico poco
frecuentes. Su baja incidencia y la gran diversidad
histolgica que presentan dificultan la investigacin
y el desarrollo de nuevos tratamientos. No existen
datos de que la neoadyuvancia mejore la reseca-
bilidad o la supervivencia
30
Las localizaciones ms frecuentes son las extre-
midades ( las piernas en primer lugar) , seguidas del
tronco, cabeza y cuello. Aproximadamente un 10%
de los pacientes con sarcomas de partes blandas
presentan metstasis a distancia en el momento del
diagnstico y casi un 40% desarrollar metstasis
en la evolucin de la enfermedad ( normalmente
dentro de los dos primeros aos) , siendo el pulmn
la localizacin ms frecuente. En general, los tumo-
res localizados en las extremidades metastatizan
msen pulmn que lossarcomasviscerales. La recu-
rrencia en pulmn acontece aproximadamente en
la mitad de los pacientes en los cuales la reseccin
inicial de las metstasis fue completa. La mediana
hasta la recurrencia fue de 4-6 meses
31
.
Ante una enfermedad metastsica hayque dife-
renciar dos grupos:
a) M etstasis potencialmente resecables. Casi un
80% de pacientes con sarcoma de alto grado
presentan metstasis pulmonares en la recidi-
va y casi un 80% son resecables. Un gran
nmero de series han mostrado un porcentaje
de supervivencia a loscinco aosdel 18 al 35%
tras la metastasectomia Como factores pro-
nsticos desfavorables se han sealado: resec-
cin microscpicamente incompleta, alto grado
histolgico, ILE < 2,5 aos y una edad > 40
aos, no influyendo ni el nmero de ndulos
ni el tipo histolgico. La intervencin de los
pacientes con metstasis en pulmn est justi-
ficada con una supervivencia media de 25 a 28
mesesfrente a los10 mesesde aquellospacien-
tes con lesiones irresecables
32,33
. El papel de la
quimioterapia adyuvante est an por definir.
b) M etstasis irresecables. En aquellos pacientes
en los que la reseccin no es posible, la qui-
mioterapia paliativa ha demostrado supervi-
vencias prolongadas hasta en el 5% ( con una
supervivencia media de 10 a 12 meses) . No
existe tratamiento estndar, siendo los dos fr-
macos ms activos la doxorrubicina y la ifosfa-
mida.
O S TE O S A R C O M A
El osteosarcoma es el tumor seo primario ms
frecuente. Aproximadamente un 20% de lospacien-
tes tienen metstasis en el momento del diagns-
tico, siendo la localizacin ms frecuente el pulmn.
597
Tumor metasttico pulmonar
Cuando aparecen metstasis resecables la extirpa-
cin es el tratamiento de eleccin y constituyen una
de las histologas ms favorables en trmino de
mejora tras reseccin
34
. Antes de la aparicin de
esquemasquimioterpicosefectivos, la supervivencia
de lososteosarcomasera slo de un 20% yde ellos
el 80% fallecan como consecuencia de las mets-
tasispulmonares. Actualmente, la quimioterapia aso-
ciada a una actuacin quirrgica agresiva ha trans-
formado una situacin generalmente mortal, en otra
con una razonable expectativa de vida. La quimio-
terapia de induccin se mantiene como factor pro-
nstico para la supervivencia alcanzndose tasas del
40% para aquellos pacientes con buena respuesta
histolgica y reseccin completa. En los casos irre-
secables el tratamiento es paliativo y el pronstico
psimo.
C A R C I N O M A D E C O LO N
El cncer de colon disemina por va linftica,
hematgena y por implantacin. La diseminacin
linftica se realiza a travs de tres redes: las intra-
murales o epiclicas, las intermedias y las extramu-
rales ( mesentricas superior e inferior) . Desde el
hgado puede producirse metstasis a otros lugares
como el pulmn. Las metstasis pulmonares en
ausencia de lesiones en otras localizaciones acon-
tecen en una minora de pacientes ( 1-2% ) .
En el cncer rectal, sin embargo, las metstasis
pulmonares se producen sin afectacin heptica
debido al diferente drenaje vascular de esta locali-
zacin anatmica.
Las metstasis colorrectales en el pulmn sue-
len ser pocas en nmero y de lento crecimiento,
siendo posible realizar la metastasectoma en bas-
tantes ocasiones, an cuando las indicaciones de la
reseccin no estn bien definidas
35
.
Desde 1944 ( Blalock)
36
se han publicado una
gran cantidad de estudios sobre lesiones de mets-
tasis pulmonares por carcinoma colorrectal con una
supervivencia global del 20-40% a los 5 aos.
Como factores pronsticos se han sealado el
CEA >5 ng/dl, ILE > 2 aos, el tamao y el nme-
ro de metstasis.
Los casos con ganglios hiliares mediastnicos
afectos hallados en el resto de la metastectoma tie-
nen peor pronstico ( del 15-30% de los pacientes) .
El lugar ms frecuente de recidiva tras la metas-
tasectoma pulmonar es el pulmn, con un bene-
ficio en la supervivencia similar al repetir la inter-
vencin.
Los pacientes con metstasis hepticas y pul-
mn sincrnicas resecables son raros y an cuan-
do se consigue una reseccin completa, tienen peor
pronstico.
C N C E R D E R I N
La diseminacin metastsica ocurre en ms del
30% de pacientes con carcinoma renal. En aque-
lloscasosen losque esposible la realizacin de una
metastatectoma se consiguen supervivencias del
43% a los 5 aos comparados con los no reseca-
bles.
La presencia de metstasisen mediastino o gan-
glios linfticos hiliares se asocian a un peor pro-
nstico. Datos de buen pronstico son la reseccin
completa, lesin nica y un ILE > 12 meses
37
.
C N C E R D E M A M A
El cncer de mama en su fase de diseminacin
a distancia puede hacerlo en distintos rganos y con
diferentes ritmo de crecimiento. Los rganos ms
frecuentemente afectos son hueso ( 71% ) , pulmn
( 69% ) e hgado ( 65% ) . La diseminacin ocurre fun-
damentalmente a travsde loslinfticosde la mama-
ria interna, mediastnicos o ambos, as como va
hematgena.
En el caso de carcinoma de mama metastsi-
co, las remisiones completas son infrecuentes, con
un tiempo de mantenimiento de la respuesta no
largo en la mayora de los casos.
Con los tratamientos actuales se consiguen
supervivenciasmediasde 2,5 aos. En caso de lesio-
nes nicas, el tratamiento quirrgico puede ser de
eleccin con aceptables resultados, pero constituye
menos del 1% de todos los pacientes con cncer
de mama. ( supervivencia del 43% a los 5 aos y
20 a los10 aospero sin diferencia significativa fren-
te a otros tratamientos)
30,38
.
C N C E R D E C A B E Z A Y C U E LLO
La incidencia de metstasis a distancia del cn-
598
E. Jimnez O rozco, I. Fernndez Cantn, M M . Gordn Santiago, A. M oreno Vega, J. Fuentes Pradera
cer de cabeza y cuello detectado clnicamente es
de 10-12% siendo el pulmn la localizacin ms
frecuente ( 50% de las localizaciones iniciales de
metstasis) . Los tumores de nasofaringe, orofarin-
ge, hipofaringe y laringe supragltica presentan una
capacidad mucho ms alta de metastatizacin que
el resto de localizaciones.
Ante un ndulo pulmonar solitario, esdifcil dife-
renciar entre lesin primaria pulmonar o metastsi-
ca, siendo radical el tratamiento de eleccin si ambos
tumores de pulmn y cabeza y cuello son epider-
moides.
Ante la presencia de mltiples ndulos pulmo-
nares, es importante confirmar la histologa median-
te PAAF o biopsia quirrgica, siendo la quimiotera-
pia paliativa el tratamiento recomendado ( con com-
binaciones de frmacos que incluyan cisplatino) .
La eficacia de la metastectoma en los carci-
nomas de cabeza y cuello no est clara. Un estudio
de 83 pacientesintervenidosentre 1966-1995 mos-
tr una mortalidad del 2% y una supervivencia glo-
bal a los 5 aos del 50% ( con peor resultados en
los de histologa escamosa)
30,39
.
M E L A N O M A
El melanoma es un tumor que puede metas-
tatizar en todoslosrganosytejidos, siendo la super-
vivencia muy corta cuando se produce la afectacin
visceral.
El pulmn esel lugar msfrecuentemente afec-
tado seguido del hgado, intestino, cerebro, rin y
huesos.
Los pacientes que presentan exclusivamente
afectacin pulmonar tiene una supervivencia media
de 11 meses y de forma global la supervivencia de
todoslosmelanomasmetastsicosesde 7,5 meses.
En aquellos pacientes con metstasis nica pul-
monar se puede plantear un tratamiento quirrgi-
co, teniendo como objetivo la reseccin completa
yque no resulte afectada la calidad de vida del enfer-
mo consiguiendo supervivencias del 10-20% a los
5 aos.
No existe ningn estudio prospectivo que haya
demostrado la utilidad del tratamiento quirrgico
frente al tratamiento paliativo mdico, sin que exis-
tan directrices normalizadas, tratndose de una deci-
sin a analizar con cada paciente de forma indivi-
dualizada, valorando el posible efecto beneficioso
de la ciruga, la radioterapia o la quimioterapia. Se
consideran factores de buen pronstico: reseccin
completa, ILE > 12 meses, tratamiento previo con
quimioterapia, no ms de dos ndulos pulmonares
yno evidencia de ganglioslinfticosmediastnicos
40,41
.
TU M O R E S D E C LU L AS G E R M I N A LE S
El 95% de todos los tumores testiculares son
tumores germinales. Los tumores no seminoma-
tosos de clulas germinales se caracterizan por su
amplia diseminacin, incluyendo las metstasis pul-
monares sensibles a la quimioterapia. Los regme-
nes basados en el uso del cisplatino han conse-
guido mejorar la tasa de curacin pasando de un
30% a principios de los 60 a un 90% en la actua-
lidad. Gracias al tratamiento multidisciplinar un 85%
delos casos se consiguen curar aun cuando sean
tumores diseminados. La reseccin de las mets-
tasispulmonaresconstituye un tratamiento de segun-
da lnea tras el tratamiento quimioterpico curativo
con la intencin de eliminar todo tumor residual y
alcanzar la remisin completa. En estos casos es
obligada la linfadenectoma mediastnica. La ciruga
cumple aqu un doble papel: la citoreduccin y la
valoracin histolgica de los ganglios tumorales para
dirigir el tratamiento posterior.
La reseccin de las metstasis ha mejorado la
supervivencia en comparacin con otros tumores
como carcinomas, melanomas y sarcomas.
Como se ha comentado, la reseccin quirrgi-
ca tras la quimioterapia sirve para medir respuesta,
quimiorresistencia y dirigir la quimioterapia adicio-
nal a utilizar. De aqu la importancia de la reseccin
de las masas residuales tras la quimioterapia. Con
frecuencia slo se encuentra teratoma porque este
elemento tumoral esresistente a la quimioterapia
42,43
.
S I TU AC I O N E S E S P E C I A LE S : S N D R O M E
D E VE N A C AVA S U P E R I O R
El Sndrome de Vena Cava Superior ( SVCS) es
el conjunto de signos y sntomas derivados de la
obstruccin parcial o completa del flujo sanguneo
a travs de la vena cava superior hacia la aurcula
derecha
599
Tumor metasttico pulmonar
La oclusin de la luz de la vena cava superior
puede deberse a trombosis intrnseca ( idioptica
o primaria) o comprensin extrnseca ( asociado o
no a trombosis secundarias) .
E ti o p a to g e n i a
Cualquier proceso patolgico en el mediasti-
no medio puede provocar la compresin, invasin
o trombosis de la vena cava superior.
Lasenfermedadesmalignasconstituyen la causa
mshabitual de SVCS entre el 78-86% de loscasos.
El cncer de pulmn causa aproximadamente el
65% de SVCS, sobre todo el localizado en el pul-
mn derecho, siendo el Ca. microctico de pulmn
el ms frecuente ( 38-45% ) seguido del Ca. epi-
dermoide de pulmn ( 26% ) . El segundo lugar lo
ocupan los linfomas ( 15% ) , sobre todo los linfomas
no Hodgking. En tercer lugar lostimomasylostumo-
res de clulas germinales.
Por ltimo los carcinomas metastsicos, que
representan aproximadamente el 5% , suelen ser
debidos a carcinomas de mama o esofgicos avan-
zados.
Las causas no malignas suponen el 12% , son
la fibrosismediastnica yla trombosisde la vena cava
superior asociado a catteres venosos centrales o
marcapasos. La trombosis venosa asociada a cat-
teres venosos centrales est aumentando su fre-
cuencia en los ltimos aos ( Tabla III) .
C l n i ca
El sntoma ms frecuente y precoz del SVCS es
la disnea ( 63% ) , empeora con el decbito.
La disminucin del retorno venoso en el terri-
torio VCS produce el aumento retrogrado de la pre-
sin venosa en la cabeza, cuello y miembros supe-
riores, manifestndose con la trada clsica: edema
en esclavina, cianosis en cara y miembros superio-
res y circulacin colateral toracobraquial.
Otrossntomasson cefalea, somnolencia, embo-
tamiento ceflico, acfenos y sensacin vertiginoso,
con menor frecuencia dolor torcico, tos y lagrimeo
( 20% ) .
Es caracterstico todos estos sntomas empeo-
ren con los esfuerzos, la tos o al agacharse.
En cuadros de mayor tiempo de evolucin
podrn observarse sntomas derivados de la com-
presin o invasin de estructuras vecinas como dis-
fona por afectacin del nervio recurrente y disfagia
por compresin esofgica.
D i a g n sti co
M enos de la mitad de los pacientes con SVCS
tienen un diagnstico histolgico conocido de cn-
cer. Los tumores que ms habitualmente originan
SVCS ( carcinoma microctico de pulmn y linfoma
no Hodgkin) son enfermedades quimiosensibles y
potencialmente curables, por lo tanto esfundamental
un diagnostico histolgico, ya que es un factor pro-
nstico determinante de la evolucin del paciente.
Las tcnicas de imagen ms tiles son:
1) La radiografa de trax puede observar ensan-
chamiento mediastnico superior, masa hiliar,
derrame pleural, masa pulmonar o adenopat-
as hiliares. Hasta en un 15% la Rx de trax
puede ser normal.
2) La TAC torcica proporciona informacin deta-
llada de las masas tumorales, de una posible
trombosis asociada de la VCS y afectacin de
otras estructuras como los bronquios o el es-
fago.
600
E. Jimnez O rozco, I. Fernndez Cantn, M M . Gordn Santiago, A. M oreno Vega, J. Fuentes Pradera
Causas no tumorales
Aneurisma de aorta ( sifiltico)
Fibrosis mediastnica adenoptica
Granuloma mediastnico
M ediastinitis tuberculosa
Trombosis por catter o marcapasos
Causa tumoral
Cncer de pulmn
LNH mediastnico ( fundamentalmente linfoma
difuso de clulas grandes y linfomas
linfoblstico)
Tumores primarios del mediastino
M etstasis ganglionares mediastnicas ( Ca. de
mama, Ca. gastrointestinales, melanomas...)
Modificado de Blanco A. Manual de Diagnstico y
Terapetica mdica. 5 Ed.
Tabla III. Causasde Sndrome de Vena Cava Superior
Tra ta m i e n to
nicamente estar justificado el tratamiento de
un enfermo con SVCS sin diagnostico histolgico si
existe un compromiso vital para el paciente.
1. Medidas generales:
a. Oxigenoterapia y reposo en cama con el cabe-
cero elevado.
b. Diurticosydieta pobre en sal: se empieza furo-
semida a dosis moderadas ( 40 mg/da) dado
que la deshidratacin aumenta el riesgo de trom-
bosis y el edema en el SVCS es de causa local
y no sistmica.
c. Esteroides: su eficacia no ha sido debidamente
evaluada todava, pero habitualmente mejora la
sintomatologa al disminuir el edema perilesional.
( Dosis: dexametaxona a 6-8 mg cada 6-8 horas) .
2. Quimioterapia
Esel tratamiento de eleccin en el cncer micro-
ctico de pulmn, en los linfomas y en los tumores
de clulas germinales. La presencia de SVCS no es
un factor de mal pronstico para la supervivencia,
si es tratada eficazmente.
3. Radioterapia
Ocupa un lugar importante en el tratamiento de
este sndrome, pero actualmente se recomienda una
conducta teraputica msselectiva basada en el diag-
nstico anatomopatolgico del proceso maligno. No
parece estar justificado el tratamiento radioterpico
urgente salvo en contadas excepciones.
Es el tratamiento de eleccin en el carcinoma
no microctico de pulmn, con alivio sintomtico con
el 70-80% de los casos.
S VC S tro m b ti co
Dado el creciente uso de catteresvenososcen-
tralespara la administracin de tratamiento va paren-
teral la trombosis es la causa no maligna ms fre-
cuente de SVCS.
La fibrinolisis es el tratamiento de eleccin
44-46
.
B I B LI O G R A F A
1. WillisRA. The spread of tumorsin the human body. Patho-
logyM etastases. Boston: G.K. Hall; 1978. p. 167.
2. Nicolson GL. Organ specificityof tumor metastasis. Rote
of preferential adhesion, invasion and growth of malig-
nant cellsspecific secondarysites. Cancer MetastasisRev
1988; 7: 1432-1435.
3. BarneyJD, Churchill EJ. Adenocarcinoma of the kidney
with metastasisto the lung: cured bynephrectomyand
lobectomy. JUrol 1939; 42: 269.
4. Libshitz HI, North LB. Pulmonarymetastases. Radiol Clin
North Am 1982; 20: 437-451.
5. Janower M L, Blennerhassett JB. Lymphangitic spread
of metastatic cancer to the lung. A radiologic-pathologic
classification. Radiology1971; 101: 267-273.
6. Heitzman ER, Markarian B, Raasch BN, et al. Pathwaysof
tumor spread through to the lung: radiologic correlations
with anatomyand patology. Radiology1982; 144: 3-14.
7. Naidich DP, Zerhouni EA, Siegelman SS. Pleura and chest
wall. In: Computed tomographyof the thorax. New York:
Raven; 1984. p. 261.
8. Putnam JB Jr, Roth JA, WesleyM N, Johnston M R, Rosen-
berg SA. Survival following aggressive resection of pul-
monarymetastases from osteogenic sarcoma: analysis
of prognostic factors. Ann Thorac Surg 1983; 36: 516-
523.
9. Mountain CF, McMurtreyM J, HermesKE. Surgeryfor pul-
monary metastasis: a 20-year experience. Ann Thorac
Surg 1984; 38: 323-330.
10. Grover FL. The role of CT and M RI in staging of the
mediastinum. Chest 1994; 106: 391S.
11. Sinner WN. Complications of percutaneous transthora-
cic needle aspiration biopsy. Acta Radiol Diagn 1976; 17:
813-828.
12. BurgersJM , van Glabbeke M , Busson A, et al. Osteosar-
coma of the limbs. Report of the EO RTC-SIO P 03 trial
20781 investigating the value of adjuvant treatment with
chemotherapyand/or prophylactic lung irradiation. Can-
cer 1988; 61: 1024-1031.
13. Razek A, Perez CA, Tefft M , et al. Intergroup Ewing'sSar-
coma Study: local control related to radiation dose, volu-
me, and site of primarylesion in Ewing'ssarcoma. Can-
cer 1980; 46: 516-521.
14. EllisER, M arcusRB Jr, Cicale M J, et al. Pulmonaryfunc-
tion tests after whole-lung irradiation and doxorubicin
in patientswith osteogenic sarcoma. JClin Oncol 1992;
10: 459-463.
15. Martini N, McCormack PM. Evolution of the surgical mana-
gement of pulmonary metastases. Chest Surg Clin N
1998; 8: 13.
16. Alexander J, Haight C. Pumonary resection for solitary
metastasic sarcoma and carcinoma. Surg Gynecol Obs
1947; 85: 129.
17. Kondo H, Okumura T, Ohde Y, Nakagawa k. Surgical tre-
atment for metastatic malignancies. Pulmonary metas-
601
Tumor metasttico pulmonar
tasis: indicationsand outcomes. Int JClin Oncol 2005;
10: 81-85.
18. Piera JM. Metstasisen pulmn. En: Corts-FunesH, Diaz
Rubio E, Germ Lluch JR, et al. ( Eds.) . Oncologa M di-
ca. M adrid: 1999. p. 1525-1528.
19. Tanaka F, Li M , Hanaoka N, et al. Surgeryfor pulmonary
nodulesin breast cancer patients. Ann Thorac Surg 2005;
79: 1711-1714.
20. Jungraithmayr W, Hasse J, Stoelben E. Completion pneu-
monectomyfor lung metastases. Eur JSurg Oncol 2004;
30: 1113-1117.
21. Koong HN, Pastorino U, Ginsberg RJ. Isthere a role for
pneumonectomyin pulmonarymetastases? Intrenatio-
nal Rof Lung M etastases. Ann Thorac Surg 1999; 68:
2039.
22. Pop D, Venissac N, Leo F, Karinmdejee BS, Lopez S,
M oroux J. Surgical treatment of pulmonary metastases
of colorectal cancer. Do the indicationsevolved?Ann Chir
2004; 129: 589-595.
23. Snyder BJ, Pugatch RD. Imaging characteristicsof metas-
taticdisease to the chest. Chest Surg Clin North Am 1998;
8: 29.
24. Parsons JA, Johnston M R, Slutsky AS. Predicting length
of stayout of hospital following lung resection using pre-
operative health status measures. Q uality of Life Res
2003; 12: 645.
25. M arcove R, M artini N, Rosen G. The treatment of pul-
monarymetastasesin osteogenic sarcoma. Clin Orthop
1975; 111: 65.
26. Herrera LJ, Fernando HC, Perry Y, et al. Radiofrequency
ablation of pulmonary malignant tumors in nonsurgi-
cal candidates. JThorac Cardiovasc Surg 2003; 125:
929.
27. Ratto GB, Toma S, Civalleri D, et al. Isolated lung perfu-
sion with platinum in the treatment of pulmonarymetas-
tasesfrom soft tissue sarcomas. JThorac Cardiovasc Surg
1996;112: 614.
28. de Perrot M , Chernenko S, Waddell TK, et al. Impact of
bronchogenic carcinoma in patients undergoing lung
transplantation. Resultsof an international survey. JHeart
Lung Transplant 2003; 22: S161.
29. Talbot SM , Taub RN, Kehoan M N. Combined heart and
lung transplantation for unresectable primarycardiac sar-
coma. JThorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 1145-1148.
30. De Vita VT. Cancer principles and practice of oncology.
7
th
ed. Lippincott, Williams& Wilkins; 2005.
31. BillingsleyKG, Burt M E, Jara E, et el. Pulmonarymetas-
tasesfrom sft tissue sarcoma: anlisisof pattersof and
postmetastasissurvival. Ann Surg 1999; 229; 602.
32. Van Geel AN, Pastorino U, Jauch KW, et al. Surgical tre-
atment of lung metastases: the European Organization
Research and Treatment of Cancer-Soft Tissue and Bone
Sarcoma Group studyof 255 patients. Cancer 1996; 77:
675-682.
33. M arcove R, M artini N, Roesen G. The treatment of pul-
monarymetastasison osteogenic sarcoma. Clin Orthop
1975; 111: 65.
34. Innoue M , Kotake Y, Nakagawa K, et al. Surgeryfor pul-
monarymetastasesfrom colorectal carcinoma. Ann Thc
2000; 70: 380.
35. Blalock A. Recent advancesin surgery. N England JM ed
1944; 231: 261.
36. Pfannschmidt J, Hoffman H, MuleyT, et al. Prognosisfac-
torsfor survival after pulmonaryresection of metastatic
cell carcinoma. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1653.
37. Friedel G, Pastorino U, Ginsberg RJ, et al. Resultsof lung
metastasectomyfrom breast cancer: prognosticcriticbasis
of 467 casesof the international Registryof Lung Metas-
tases. Eur JCardiothorac Surg 2002; 22: 335.
38. Liu D, Labow DM , Dang N, et al. Pulmonary reseccion
for metastasectomyfor head and neck cancers. Ann Surg
Oncol 1999; 6: 572-578.
39. Harpole DH Jr, Johnson CM , Wolfe WG, et al. Analysisof
945 casesof pulmonarymetastatic melanoma. JThorac
Cardiovasc Surg 1992; 103: 743.
40. Leo F, Cagini L, RocmansP, et al. Lung metastasesfrom
melanoma: when is surgical treatment warranted? Br J
Cancer 2000; 83: 569-572.
41. Liu D, Aboholda A, Burt M E, et al. Pulmonary metasta-
sectomyfor testicular germ cell tumors: a 28 yearsexpe-
rience. Ann Thorac Surg 1998; 66: 1709.
42. Kesler KA, BrooksJA, Rieger KM, et al. Mediastinal metas-
tases from testicular nonseminomatous germ cell turn
patterns of dissemination and predictors of long-term
survival with surgery. J. Thorac Cardioresidual masses
following chemoterapyc metastatic nonseminomatous
testicular cancer: a multivariate analysis. Br JCancer 1993;
68: 195.
43. Brenner PC, Herr HW, Morse M J, et al. Simultaneousretro-
peraitoneal, thoracic, and cervical postchemoterapyresi-
dual massesin patientswith metastatic nonseminoma-
tous germ cell tumors of the testis. JClin O ncol 1996;
14: 1765-1769.
44. Yaholom J. Sndrome de la vena cava superior, Revisio-
nesen Cncer 2001; 15: 27-41.
45. Dorta FJ, M . M orales, Len AI, Lpez M P. Urgenciascar-
diovasculares. En: Corts-FunesH, Diaz Rubio E, Germ
Lluch JR, et al. ( Eds.) . Oncologa M dica. M adrid: 1999.
p. 1635-1637.
46. Yaholom J. Superior Vena Cava Syndrome. En: De Vita
VT. Cancer principles and practice of oncology. 7
th
ed.
Lippincott, Williams& Wilkins; 2005. p. 2273-2279.
602
E. Jimnez O rozco, I. Fernndez Cantn, M M . Gordn Santiago, A. M oreno Vega, J. Fuentes Pradera

Vous aimerez peut-être aussi