cuente de enfermedad metastsica englobando todos los tipos histolgicos ( alcanzando casi el 30% de los casos) y son el sitio nico de extensin de metstasis en el 20% de los casos 1 . Esta proporcin aumenta en los tumores germinales y el nefroblas- toma, y llega a suponer el 90% en los sarcomas seos y de partes blandas, en los ltimos aos, el uso de nuevos regmenes de quimioterapia adyu- vantes en algunos tumores ha reducido la aparicin de dichas metstasis pulmonares. Hoy en da disponemos de mtodos diagns- ticos y teraputicos que nos permiten abordar la enfermedad metastsica pulmonar ofreciendo un claro beneficio en supervivencia y calidad de vida a este grupo de pacientes. Adems de regmenes de quimioterapia que en algunostiposde tumorespue- den conseguir una remisin completa de la enfer- medad, hoy en da no se puede desechar el papel de la ciruga. Antiguamente se pens que la ciru- ga estaba descartada en las metstasis pulmona- res puesto que ya se trataba de una enfermedad diseminada y slo podra usarse para una paliacin local. Sin embargo, actualmente constituye una importante forma de tratamiento, junto con la qui- mio y radioterapia, en algunas enfermedades neo- plsicas. F I S I O P ATO LO G A La distribucin de las metstasis depende de la histologa y de la localizacin del tumor primario, existiendo una tendencia de muchostumoresmalig- nos a metastatizar preferentemente en los pulmo- nes. El camino ms frecuente para la metastatiza- cin pulmonar es la diseminacin hematgena y embolizacin tumoral, siendo mucho menoscomn la va linftica. Anatmicamente, los pulmones son un lecho vascular rico adems del primer lecho capilar que las clulas tumorales circulantes encuentran des- pus de abandonar el tumor primario y caer al sis- tema de drenaje venoso. De este modo los pul- mones actuaran como un filtro inicial y las clulas tumorales seran atrapadas de forma mecnica al llegar a l, creciendo despus para formar la mets- tasis. Este mecanismo explicara la diseminacin pul- monar en los tumores de cabeza y cuello, pulmn, rin, tiroides, testculo, melanoma y sarcoma. Sin embargo este modelo no explica por qu se ven pocas metstasis en otros tejidos con lechos capi- lares ricos, tales como la piel y el msculo esque- ltico. Por ello, se piensa que la especificidad de los rganos tambin tiene un papel en el desarrollo de la lesin metastsica; as las clulas tumorales son nicamente capaces de desarrollar focos metast- Tumor metastsico pulmonar E. Jimnez Orozco, I. Fernndez Cantn, M M.Gordon Santiago, A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera 589 51 ticos si tienen un microambiente conducente a ello. Esta especificidad viene determinada por factoresde crecimiento local, hormonas o citoquinas secretadas por los rganos diana, por interacciones adhesivas del endotelio con las clulas tumorales o por una susceptibilidad del tejido que facilita la adherencia de las clulas tumorales 2 . Lo ms probable es que exista una combinacin de ambos mecanismos: el papel anatmico y el tisular especfico para la pro- pensin de las metstasis hacia los pulmones. De todos modos, una vez que la clula tumo- ral llega al parnquima pulmonar, en la mayora de las ocasiones es neutralizada por las defensas del paciente y fracasan en desarrollarse, siendo la probabilidad de implante muy baja ( menos de un 0,01% ) 3 . Las metstasis por va linftica son mucho menos frecuentes. Las clulas tumorales se dise- minan as por va retrgrada a travs de los ganglios hiliares y mediastnicos. Menos frecuente es la dise- minacin linfangtica ( sobre todo en los tumores gastrointestinales) , transbronquial, bronquial ydesde derrames pleurales malignos 4-7 . C L N I C A La mayora de las metstasis suelen ser bilate- rales, perifricas, subpleuralesyde predominio basal ( siguiendo la distribucin del flujo sanguneo) , no causando sntomas hasta que la enfermedad est muy avanzada y descubrindose frecuentemente en el seguimiento de pacientes asintomticos 8,9 . Cuando aparecen sntomas, los ms frecuen- tes son la tos y la hemoptisis y suelen estar causa- dos por lesiones endobronquiales lo que justificara la valoracin endoscpica. La disnea, si es progresiva, se suele deber a una obstruccin de la va area, derrame pleural, diseminacin linftica o sustitucin del parnqui- ma por innumerables lesiones. Si el inicio es sbi- to, puede deberse a un derrame pleural masivo, neumotrax ( complicacin ms frecuente en los sarcomas) o una hemorragia en una lesin ocu- pante de espacio. Por ltimo el dolor torcico, suele significar una invasin de la pleura parietal o de la pared costal, o cual reduce la probabilidad de resecabilidad. D I AG N S TI C O Como hemos comentado estos pacientes per- manecen asintomticos durante mucho tiempo y en la mayora de las ocasiones se descubre en el seguimiento habitual del enfermo. Se ha analizado en varios estudios la exactitud de la radiografa de trax y la TAC y la RNM para detectar las metstasis pulmonares, siendo la TAC ms sensible y especfica para su diagnstico al eli- minar las sobreposiciones estructurales y las som- bras, detectar ms exactamente las lesiones sub- pleurales, permitir una mejor definicin del diafrag- ma ylascisurasyeliminar la confusin con losvasos cuando se administra contraste ( Figs. 1) . Slo se considera superior la RNM sobre la TAC en la valo- racin del mediastino superior, vrtices y cisuras dia- fragmticas 10 . Recientemente se est introduciendo cada vez con ms fuerza la tomografa con emisin de positrones ( PET) para distinguir tejido normal del tumoral. Otras tcnicas menos empleadas son eco- grafa doppler que puede ser til en metstasis con riesgo alto de hemorragia. El aspecto radiogrfico de las metstasis pul- monares suele ser el de ndulos densos, bien defi- nidos, localizados fundamentalmente en la perife- ria y sin tractos lineales asociados 4 ( Fig. 1) . La pre- sencia de bordes irregulares habla ms de un tumor primario pulmonar que de una metstasis y la pre- sencia de calcio en su interior es ms tpico de una lesin benigna tipo hamartoma o granuloma. Sin embargo estos criterios no son determinantes, pues una hemorragia puede alterar la morfologa de una lesin y el calcio puede verse tambin en el interior de una metstasis de osteosarcoma. Por tanto en la mayora de las ocasiones se debe recurrir a la comparacin con estudios previos buscando cam- bios en la evolucin que suele ser de gran utili- dad. Esta comparacin debe ser en la mayora de las ocasiones retrospectiva y no esperar a repetir la prueba a los varios meses, a no ser que no vare el pronstico de la enfermedad. Un problema que se da con cierta frecuencia es la aparicin de una lesin pulmonar nica en un paciente diagnosticado previamente de un tumor extratorcico. En principio existen 3 posibilidades: una metstasis pulmonar, un segundo tumor pri- 590 E. Jimnez O rozco, I. Fernndez Cantn, M M . Gordn Santiago, A. M oreno Vega, J. Fuentes Pradera mario o una lesin benigna. En una persona sin ante- cedentes oncolgicos, la probabilidad de que un ndulo pulmonar nico sea una metstasis es del 1% , pero cuando ha existido una neoplasia previa esta probabilidad se eleva a un 81% . Sin embargo esto depende del tipo de tumor y as, a grandes ras- gos, podemos decir que si el tumor primitivo es un carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, un car- cinoma de mama, prstata o gstrico, la probabili- dad de que se trate de un segundo tumor esmayor. Pero si el antecedente es de un cncer colorrectal o genitourinario, la probabilidad se equilibra; ysi pre- viamente el diagnostico era de un melanoma, sar- coma, la primera posibilidad a descartar es una metstasis. Otras veces la enfermedad metastsica pulmo- nar no se presenta como imgenes nodulares ya descritas, sino como una linfangitis carcinomatosa, que se asocia sobre todo a tumores del tracto gas- trointestinal superior, mama yprstata. En estoscasos el patrn suele ser un infiltrado intersticial lineal fino que se parece al edema pulmonar y que progresa a lneas gruesas con prdida de volumen. Suele ser bilateral, aunque puede ser unilateral, sobre todo en el cncer de mama. Los pacientes suelen referir en estas ocasiones un aumento de su disnea habitual 591 Tumor metasttico pulmonar F i g u ra 1 . Radiografa simple de trax: metstasis mltiples pulmo- nares en varn de 25 aos, afecto de carcinoma embrionario testicular. F i g u ra 2 . TC de trax: metstasis mltiplesbilateralesen mujer de 48 aos, afecta de adenocarcinoma colorrectal. que no es proporcional a la progresin de la enfer- medad detectada por tcnicas de imagen. Ya en las ltimas fases puede aparecer ganglios hiliares aumentados y derrames pleurales. Las metstasis endobronquiales son ms raras y se asocian con ms frecuencia a tumores de mama, colon, rin y pncreas. En el seguimiento de pacientes con cncer pri- mitivo extrapulmonar, se debe incluir una radio- grafa de trax inicial posteroanterior y lateral, que sirva como instrumento inicial de screening y como base til para estudio futuros. Cualquier variacin en radiografas posteriores obligara a continuar el estudio. La TAC de inicio o en el seguimiento de pacientes asintomticos, se debe reservar para pro- cesosneoplsicoscon una alta probabilidad de exten- sin en un primer lugar a los pulmones, como lo sarcomas, carcinomas testiculares y coriocarcino- mas. En el resto de las histologas slo se realiza si hay algn signo o sntoma que nos hace sospechar la diseminacin pulmonar. En cuanto a las tcnicas diagnsticas invasi- vas, es necesario en ocasiones obtener una mues- tra previo al tratamiento de lesiones metastsicas sospechosas. La citologa de esputo suele carecer de rentabilidad en estos casos y la broncoscopia tampoco ofrece grandes resultados. En los pacien- tes que son incapaces de tolerar la toracotoma y que precisan de una confirmacin histolgica, la Puncin Aspiracin con Aguja Fina ( PAAF) guiada por TAC suele ser la tcnica ms empleada. Es un procedimiento relativamente seguro, siendo la com- plicacin ms frecuente el neumotrax ( 25-35% , pero slo un 4% requiere la colocacin de un tubo torcico) . Su sensibilidad vara entre un 65 y 97% en funcin de la histologa 11 . TR ATA M I E N TO R a d i o te ra p i a La irradiacin pulmonar total es un tratamiento conocido desde hace msde treinta aos. Se ha usado a dosisbajas( 20 Gyen dosfracciones) tanto de forma profilctica en tumoresde alto riesgo de metastatizar al pulmn como en lesiones pulmonares conocidas previo al tratamiento quirrgico definitivo. La mayor experiencia en la irradiacin profilc- tica pulmonar ( IPR) se da en los sarcomas seos. El estudio randomizado ms importante lo llevo a cabo la EORTC ( European Organization for Research and Treatment of Cancer) y se trataba de un estu- dio de tres brazos sobre 250 pacientes, una vez rea- lizado el tratamiento local del osteosarcoma. Com- paraba un esquema modificado de un protocolo clsico de quimioterapia en sarcoma ( el de Rosen) frente a IPR ( 20 Gy) y una combinacin de radio- terapia seguida de quimioterapia. No se encontra- ron diferencias entre los tres brazos en supervi- vencia global y supervivencia libre de enfermedad. El brazo menos txico fue el de la IPR, permitiendo ms resecciones pulmonares cuando existan reci- divas pulmonares 12 . As mismo, tambin existen estudios randomi- zados en sarcoma de Ewing. Razec et al realiz en 1980 un ensayo sobre 193 pacientes con sarcoma de Ewing localizado que comparaba el esquema quimioterpico VAC ( vincristina, actinomicina-D y ciclofosfamida) y con ste esquema ms adriami- cina ( VACA) y VAC ms IPR 13 . Se encontr una dis- minucin de las metstasis pulmonares en el brazo de la IPR sin ser estadsticamente significativo. No se observaron diferencias en supervivencia. Al da de hoy el tratamiento mediante IPR se considera investigacional para el tratamiento de micrometstasis pulmonares. Se han descrito casos de neumonitis actnica y disminucin de la capaci- dad de difusin de monxido de carbono 14 . Q u i m i o te ra p i a La quimioterapia esel tratamiento estndar para la afectacin pulmonar metastsica mltiple. Espe- cialmente en los tumores de alto ndice de prolife- racin como los tumores germinales ( potencial- mente curables con quimioterapia) . Existen casos concretos como en las metstasis pulmonares no linfangticas del cncer de mama en el que el tra- tamiento hormonal puede estar indicado C i ru g a La reseccin de metstasis pulmonares es una tcnica quirrgica practicada desde hace ms de 75 aos, apareciendo referenciasde ello desde losaos 592 E. Jimnez O rozco, I. Fernndez Cantn, M M . Gordn Santiago, A. M oreno Vega, J. Fuentes Pradera treinta ydescribindose supervivenciaslibre de enfer- medad de uno a doce aos 15 . Indicaciones Los primeros criterios de reseccin de mets- tasispulmonareslo propusieron Alexander yHaight 16 , incluyendo: 1) metstasislimitada al pulmn ( ausen- cia de metstasis extrapulmonares) ; 2) tratamiento adecuado y buen control de la neoplasia primaria; 3) tolerabilidad del paciente, de una reseccin com- pleta de todas las metstasis pulmonares. Estos cri- terios de resecabilidad apenas se cumplen en una tercera parte de los pacientes que presentan mets- tasis pulmonares ( casi un 30% de todos los pacien- tes afectos de cncer, segn algunas estimacio- nes, siempre en anlisis retrospectivos) 17 . La indicacin de la reseccin parte de la idea de la viabilidad de las clulas tumorales que han lle- gado por va hematgena al pulmn, antes incluso del tratamiento radical del tumor primario. Conoce- mospor la biologa tumoral que ciertasclulaspose- en los mecanismos necesarios para la invasin y el crecimiento celular. Por el propio filtro que supone la microcirculacin pulmonar y las limitaciones bio- lgicas de las clulas tumorales, la actividad tumo- ral puede confinarse al pulmn, pudiendo ser esta- ble el nmero total de ndulos pulmonares pese a los diferentes patrones de crecimiento de stos. De esta forma se sabe que el patrn de diseminacin ms favorable ocurre cuando las clulas tumorales llegan primero al pulmn y posteriormente a otros rganos desde ste. Por ello la reseccin de dichos ndulos pulmonares puede proporcionar poten- cialmente supervivencia libre de enfermedad al paciente. Este tipo de diseminacin puede ocurrir en sarcomas osteognicos y de partes blandas, car- cinomas de cabeza y cuello, tiroideos y los tumores del tracto genitourinario 18 . Los ndulos pulmonares pueden evolucionar con diferentes tasas de crecimiento, de forma que su deteccin y localizacin puede ser un proble- ma importante cuando son de pequeo tamao. Como se ha comentado en otros apartados, la TC puede evidenciar nodulaciones incluso de 5 mm, y la palpacin cuidadosa durante el acto quirrgico podra descubrir lesiones pequeas de 3 mm. Sin embargo aquellos ndulos profundamente situados en el parenquima o menores a los descritos, resul- tan imposibles de localizar hasta evidenciarse pos- teriormente en las imgenes del seguimiento, es decir no debemos hablar de nuevos ndulos en la mayora de ocasiones, sino de detectables o no en ese momento. La reexcisin de stos puede pro- ponerse al paciente si mantiene loscriteriosde rese- cabilidad originales. Ademsdependiendo del patrn de crecimiento y otros factores como el tratamien- to adyuvante quimioterpico, pueden hacer que las mltiplesreintervencionesen un paciente sean nece- sarias para conseguir intervalos libres de enferme- dad importantes. Por ello no podemos considerar la exresis de metstasis pulmonares como un acto nico en su tratamiento. En los criterios inicialmente propuestos por Ale- xander y Haight han influenciado otros dos facto- res:1) el cambio que ha supuesto en la indicacin quirrgica el aumento de regmenes quimioterpi- cos en tumores quimiosensibles como el de mama o germinales y algunos sarcomas seos; 2) la cada 593 Tumor metasttico pulmonar Bsicos de Alexander y Haight Ampliados Tumor primario controlado Tumor primario de clulas germinales M etstasis pulmonar como nica localizacin Respuesta a quimioterapia previa Posibilidad de resecar toda la enfermedad metastsica M etstasis sincrnica pulmonar al diagnstico de sarcoma en otra localizacin. Modificado de: De Vita VT. Cancer: Principles and practice of oncology. 7 th Ed. Tabla I. Criterios para realizacin de metastasectoma pulmonar vez mayor experiencia ymejora tcnica de la metas- tasectomas que han permitido una baja mortalidad y morbilidad ( Tabla I) . Los tumores germinales no seminomatosos metastatizan frecuentemente al pulmn o ganglios mediastnicos, y pueden coexistir diferentes pobla- ciones celulares, incluso elementos teratomatosos benignos, ya que ste componente no responde- r de la misma forma que el de mayor malignidad al tratamiento poliquimioterpico. De esta forma, si persiste lesin en mediastino o pulmn tras qui- mioterapia y los marcadores tumorales no estn o nunca estuvieron elevados, la exresis de masa resi- dual estar indicada. Estos teratomas benignos pue- den seguir creciendo yocasionalmente podran oca- sionar compresiones y sndromes obstructivos, por lo que se aconseja su extirpacin, incluso podra per- sistir en estas lesiones enfermedad tumoral activa que precise quimioterapia posteriormente. Cualquier tumor quimiosensible con metsta- sispulmonarespuede ser evaluado para realizar una reseccin de lesiones pulmonares residuales, aun- que se considerase irresecable inicialmente por la extensin de la enfermedad y no fuese sta la pri- mera opcin terapetica. La reseccin de las lesio- nes ms prominentes o sospechosas residuales puede ayudar a evitar la quimiorresistencia, nos per- mite una confirmacin histolgica y nos informan de la situacin de la enfermedad tumoral o reesta- dificacin 19 . En el caso de los sarcomas, el diagnstico sin- crnico de metstasis pulmonares les confiere un pronstico ominoso, y si se precisa una ciruga palia- tiva o amputacin para el control de la enfermedad primaria, esta decisin depender de la resecabili- dad de las metstasis pulmonares. La metastasec- toma provoca evidentemente menos morbilidad ydisfuncin pulmonar, ypuede ser una tcnica razo- nable en casos de tumor primario no resecable e incurable. La neumectoma completa es una indicacin actualmente controvertida, sobre todo por los datos existentes de alta morbilidad y mortalidad perio- peratoria, aunque a partir de estudios con pequeo nmero de pacientes. A pesar de existir datos de supervivencia en algunos estudios favorables, estn limitadospor la recurrenciascontralateralesyla enfer- medad metastsica extrapulmonar, y no mejora los resultados de las resecciones mltiples de mets- tasis pulmonares 20,21 . Estadificacin prequirrgica La estadificacin apropiada del paciente comien- za con la cuidada valoracin de la localizacin pri- maria tumoral. Generalmente se realiza estudio radio- lgico, mediante RM N de extermidades en sarco- mas, o en casosde tumoresgastrointestinalespuede requerirse estudio endoscpico. La PAAF puede ser tambin necesaria en zonas de difcil valoracin por cambios secundarios a radioterapia. Es importante valorar la posibilidad de situaciones de alto riesgo de recurrencias para evitar resecciones innecesarias, pudiendo ser interesante el estudio mediante PET en algunos tumores 22 . La estadificacin depende del tipo de tumor ori- ginal. Debe realizarse exploracin fsica e historia cl- nica en busca de hallazgos sugestivos de enfer- medad metastsica. A veces son necesarias explo- raciones complementarias dirigidas a cada tipo de tumor. La enfermedad torcica se valora mejor median- te TC, que permite obtener informacin del parn- quima pulmonar, mediastino y pared torcica; aun- que ante la sospecha de afectacin pericrdica o invasin de vasos arteriales o vena pulmonar puede ser de ayuda la RM N con ventana cardiaca. Esta lti- ma tambin puede definir bien la afectacin de plexo braquial, vrtebras o vasos subclavios 23 . El papel del PET est an por determinar, en los tumores de alto grado y con alto consumo de F-18 ( fluorodeoxyglucosa) , puede mejorar el resto de estudios para evidenciar enfermedad residual pri- maria y otras localizaciones metastsicas adems de la pulmonar. El estudio mediante TC-PET puede llegar a ser imprescindible en un futuro. Valoracin fisiolgica o funcional Todos los pacientes evaluables para reseccin de metstasis pulmonares precisan de un estudio de reserva pulmonar y cardiovascular. En los casos de sarcomasoseosla mayora de pacientesson jve- nes y con buen estado general; sin embargo los 594 E. Jimnez O rozco, I. Fernndez Cantn, M M . Gordn Santiago, A. M oreno Vega, J. Fuentes Pradera pacientes afectos de carcinomas colorrectales, de cabeza y cuello o de mama, son generalmente de mayor edad y presentan enfermedades concurren- tes cardio-pulmonares que requieren estudio ms exhaustivo. Ciertos tratamientos previos con citos- tticospueden producir secuelasa largo plazo, como en el caso de la bleomicina utilizada en los tumo- res germinales que puede provocar fibrosis pulmo- nar intersticial, por lo que es preciso conocer los volmenes pulmonares y la capacidad de difusin previa a la intervencin. La doxorrubicina utilizada en sarcomas de partes blandas y seos o carcino- masde mama escardiotxica, siendo precisa la valo- racin ecocardiogrfica o mediante MUGA para deter- minar si la fraccin de eyeccin es adecuada. Con cada reintervencin pulmonar en los casos de recurrencias, la evaluacin funcional se modifi- ca, y la cuantificacin de la reserva pulmonar tras resecciones no anatmicas es muy complicada, basndose en estimaciones. En ciertos casos los estudios gammagrficos de ventilacin-perfusin puede ayudar a comparar entre diversas zonas pul- monares. La retencin de dixido de carbono o la hipertensin pulmonar son signos indirectos de baja reserva pulmonar. Son de utilidad parmetros como deambular 6 minutos o instrumentos de medicin de calidad de vida 24 . Indicadores pronsticos Existe gran cantidad de estudios enfocados a la seleccin de pacientes para metastasectoma pul- monar basados en factores clnicos que puedan impactar en la supervivencia, con la esperanza de identificar aquellospacientesque mspodran bene- ficiarse de una ciruga agresiva de sus metstasis y evitar en lo posible resecciones innecesarias. En los estudios ms recientes existen tres indicadores con mayor validez: histologa, intervalo libre de enfer- medad y nmero de ndulos metastsicos. Sin embargo sigue siendo la reseccin completa el nico predictor consistente de la supervivencia. El estu- dio ms clsico es el de Marcove 25 , en 145 pacien- tes de osteosarcoma con metstasis pulmonares, la supervivencia a los 5 aos era del 31% cuando se realiz reseccin completa y del 2% en los irrese- cables. El registro Internacional de metstasis pul- monarespresent susresultadosde una revisin res- trospectiva en 5206 pacientes en los que se rese- caron metstasis pulmonares de diferentes histolo- gasen 18 centrosamericanosyeuropeos. La media- na de supervivencia fue de 35 meses en los casos de reseccin completa, en comparacin a los 15 mesescuando esta no pudo realizarse. En otrosestu- dios con menos pacientes, las diferencias han sido similares comparativamente por ejemplo en sarco- mas de partes blandas de extremidades ( 33 meses vs11 mesesde mediana de supervivencia) o en car- cinomas renales ( 45% de supervivencia en 5 aos vs 8% ) . El nmero de metstasis pulmonares no parece que tenga significacin pronstica, s la resec- cin completa de stas. Otros factores podran ser importantes, como la edad, las enfermedades inter- currentes, factores de riesgo quirrgicos, localizacin de los ndulos pulmonares, o la posibilidad de ciru- ga asistida por video-toracoscopia ( Tabla II) . Tcnicas Se utiliza anestesia estandar, incluyendo venti- lacin asistida y monitorizacin cardiaca, con espe- cial atencin en aquellos pacientes que recibieron bleomicina o mitomicina que requieren bajas con- centraciones de oxigeno ( FiO 2 < 40% ) o antracicli- nas que pueden haber desarrollado miocardiopa- tas, con el riesgo consiguiente de hipotensiones o arritmias. 595 Tumor metasttico pulmonar Tabla II. Indicadores pronsticos potenciales Edad Intervalo libre de enfermedad prolongado Sexo Histologa del primario Nmero de metstasis resecadas Nmero de ndulos en el estudio preoperatorio Resecabilidad Tumor sincrnico o metacrnico Tiempo de duplicacin M etstasis unilateral o bilaterales pulmonares Afectacin ganglionar mediastnica o hiliar metastsica Modificado de: De Vita VT. Cancer: Principles and practice of oncology. 7 th Ed. La incisin depende de las circunstancias del paciente y la experiencia del cirujano. No parece existir diferenciasen trminosde supervivencia entre la toracotoma y la esternotoma media. Determi- nadas circunstancias pueden condicionar la eleccin de la tcnica, por ejemplo un solo ndulo perifri- co y un intervalo libre de enfermedad prolongado permitira razonablemente elegir una reseccin mediante video-toracoscopia; o en caso de mlti- ples metstasis bilaterales o invasin mediastnica llevar a una esternotoma. Reseccin Se realiza movilizacin en bloque del pulmn y palpacin cuidadosa de cada lbulo. El pulmn se encuentra sin ventilacin y deshinchado, traccio- nndose con un clampaje atraumtico. En el caso de enfermedad bilateral se comienza con el menos afecto manteniendo la ventilacin en el ms afec- tado. Las nodulaciones ms superficiales pueden resecarse con sistemas automticos, mientras que los ms profundos requieren segmentectomas o lobectomas. La neumectoma esutilizada en menos ocasiones cuando se requieren resecciones com- pletas, como hemoscomentado en el apartado ante- rior. Se debe intentar preservar la mayor parte de tejido sano (lung-sparing), siendo recomendable un margen libre de 1 cm alrededor de la nodula- cin, con tcnicas de excisin con cauterizacin pre- cisa ( tcnica de Perelman) . Es recomendable la pal- pacin independiente de cirujano y ayudante en busca de pequeos ndulos alojados profunda- mente. Existe la posibilidad de extensin hiliar y mediastnica ganglionar, aunque su frecuencia es desconocida, en algunas series se describen hasta un 14% de afectacin ipsilateral cuando se han diseccionado stos. Sin embargo actualmente no puede recomendarse rutinariamente la diseccin ganglionar, slo de las adenopatas sospechosas, sobre todo en casosde primarioscolorrectales, rena- les, mamarios, melanomas y germinales, en los que esta situacin es poco comn y tiene implicaciones pronsticas. La reseccin o metastasectoma tiene menor comorbilidad y mortalidad, si se compara con la ciruga de carcinomas pulmonares primarios, quizs porque la mayora son pacientes ms jve- nes, conservan una buena funcin cardiorrespira- toria y requieren menos reseccin pulmonar. Procedimientos paliativos La mayora de pacientes con metstasis pul- monares mueren de progresin tumoral, causando importante sintomatologa. Cierta medidas paliati- vas ayudan a aliviar sntomas y en pocas ocasiones pueden prolongar la vida. En el caso de lesionesque obstruyen via area o se acompaan de derrame pleural o pericrdico, pueden responder bien a estas medidas. Apenas un 2-5% de las metstasis pul- monares invaden directamente el rbol traqueo- bronquial ( carcinomas de vejiga, mama, melanoma o sarcomas) , siendo irresecables. En casos de obs- truccin de la va area puede utilizarse el fibro- broncoscopio rgido; el uso de Nd-YAG (neodymium ytrium aluminum garnet) puede ayudar al control de hemoptisis y control de la enfermedad endo- bronquial. Los drenajes pericrdicos o la pericar- diectoma anterior tambin ayudaran al control sin- tomtico cuando sea preciso. T cn i ca s e xp e ri m e n ta le s Ablacin por radiofrecuencia Se trata de una tcnica ms desarrollada en metstasis hepticas, sin existir estudios randomi- zados ni con largo seguimiento en metstasis pul- monares. Se circunscribe a lesiones metastsicas no resecables o recidivadas tras la ciruga. Consiste en la introduccin de una sonda en medio del tumor que electrocoagula el tejido tumoral y circundante mediante ondas de radio que provocan calor. Herre- ra et al presentan una serie de 18 pacientes con 10 respuesta parciales y sin existir un seguimiento sig- nificativo. La complicaciones ms habituales son neumotrax, derrame pleural y hemoptisis 26 . Perfusin pulmonar La toxicidad sistmica de los frmacos es muchas veces limitante de dosis por lo que la per- fusin de rgano se ha desarrollado a lo largo del tiempo. Adems, por sus caractersticas anatmicas, el pulmn sera un buen rgano terico para su per- fusin aislada. Existen mltiples tcnicas de perfu- 596 E. Jimnez O rozco, I. Fernndez Cantn, M M . Gordn Santiago, A. M oreno Vega, J. Fuentes Pradera sin de uno o de los dos pulmones, incluyendo sis- temas de oxigenacin para alcanzar la tensin de oxigeno deseada adems de administrar altas dosis de quimioterapia regionalmente. Se han ensayado en estudios fase 1 la perfusin de varios frmacos incluyendo cisplatino, adriamicina, TNF o melfaln, as como combinaciones de estos, en pacientes con enfermedad pulmonar irresecable. Pese a alcanzarse altas concentraciones del frmaco en tejido pul- monar, el ndice de respuestas es mnimo 27 . Nue- vas indicaciones como la perfusin pulmonar tras la reseccin completa se estn llevando a cabo en la actualidad. Trasplante de pulmn El trasplante de rgano juega un papel de impor- tancia creciente en la oncologa. En el hepatocarci- noma menor de 5 cm o con menos de tres ndu- los menores de 3 cm, con el trasplante se alcanzan supervivencias de ms del 70% a los cinco aos. La idea de eliminar la enfermedad pulmonar mediante trasplante se ha contemplado en los lti- mos aos. No obstante la experiencia es reducida especialmente en la enfermedad metastsica. Exis- ten revisionesde la literatura sobre trasplante en car- cinoma bronquioloalveolar 28 , pero la informacin sobre enfermedad metastsica es anecdtica, con casos publicados en pacientes jvenes sobre todo en sarcomas. Talbot et al publicaron una serie de cuatro casos de sarcomas de miocardio o grandes vasos tratados con trasplante cardaco ypulmonar bilateral. Loscua- tro pacientesrecidivaron, existiendo un paciente vivo a los 49 meses con metstasis cerebrales contro- ladas 29 . S A R C O M AS D E P A R TE S B L A N D AS Los sarcomas de partes blandas constituyen un grupo de neoplasias de origen mesodrmico poco frecuentes. Su baja incidencia y la gran diversidad histolgica que presentan dificultan la investigacin y el desarrollo de nuevos tratamientos. No existen datos de que la neoadyuvancia mejore la reseca- bilidad o la supervivencia 30 Las localizaciones ms frecuentes son las extre- midades ( las piernas en primer lugar) , seguidas del tronco, cabeza y cuello. Aproximadamente un 10% de los pacientes con sarcomas de partes blandas presentan metstasis a distancia en el momento del diagnstico y casi un 40% desarrollar metstasis en la evolucin de la enfermedad ( normalmente dentro de los dos primeros aos) , siendo el pulmn la localizacin ms frecuente. En general, los tumo- res localizados en las extremidades metastatizan msen pulmn que lossarcomasviscerales. La recu- rrencia en pulmn acontece aproximadamente en la mitad de los pacientes en los cuales la reseccin inicial de las metstasis fue completa. La mediana hasta la recurrencia fue de 4-6 meses 31 . Ante una enfermedad metastsica hayque dife- renciar dos grupos: a) M etstasis potencialmente resecables. Casi un 80% de pacientes con sarcoma de alto grado presentan metstasis pulmonares en la recidi- va y casi un 80% son resecables. Un gran nmero de series han mostrado un porcentaje de supervivencia a loscinco aosdel 18 al 35% tras la metastasectomia Como factores pro- nsticos desfavorables se han sealado: resec- cin microscpicamente incompleta, alto grado histolgico, ILE < 2,5 aos y una edad > 40 aos, no influyendo ni el nmero de ndulos ni el tipo histolgico. La intervencin de los pacientes con metstasis en pulmn est justi- ficada con una supervivencia media de 25 a 28 mesesfrente a los10 mesesde aquellospacien- tes con lesiones irresecables 32,33 . El papel de la quimioterapia adyuvante est an por definir. b) M etstasis irresecables. En aquellos pacientes en los que la reseccin no es posible, la qui- mioterapia paliativa ha demostrado supervi- vencias prolongadas hasta en el 5% ( con una supervivencia media de 10 a 12 meses) . No existe tratamiento estndar, siendo los dos fr- macos ms activos la doxorrubicina y la ifosfa- mida. O S TE O S A R C O M A El osteosarcoma es el tumor seo primario ms frecuente. Aproximadamente un 20% de lospacien- tes tienen metstasis en el momento del diagns- tico, siendo la localizacin ms frecuente el pulmn. 597 Tumor metasttico pulmonar Cuando aparecen metstasis resecables la extirpa- cin es el tratamiento de eleccin y constituyen una de las histologas ms favorables en trmino de mejora tras reseccin 34 . Antes de la aparicin de esquemasquimioterpicosefectivos, la supervivencia de lososteosarcomasera slo de un 20% yde ellos el 80% fallecan como consecuencia de las mets- tasispulmonares. Actualmente, la quimioterapia aso- ciada a una actuacin quirrgica agresiva ha trans- formado una situacin generalmente mortal, en otra con una razonable expectativa de vida. La quimio- terapia de induccin se mantiene como factor pro- nstico para la supervivencia alcanzndose tasas del 40% para aquellos pacientes con buena respuesta histolgica y reseccin completa. En los casos irre- secables el tratamiento es paliativo y el pronstico psimo. C A R C I N O M A D E C O LO N El cncer de colon disemina por va linftica, hematgena y por implantacin. La diseminacin linftica se realiza a travs de tres redes: las intra- murales o epiclicas, las intermedias y las extramu- rales ( mesentricas superior e inferior) . Desde el hgado puede producirse metstasis a otros lugares como el pulmn. Las metstasis pulmonares en ausencia de lesiones en otras localizaciones acon- tecen en una minora de pacientes ( 1-2% ) . En el cncer rectal, sin embargo, las metstasis pulmonares se producen sin afectacin heptica debido al diferente drenaje vascular de esta locali- zacin anatmica. Las metstasis colorrectales en el pulmn sue- len ser pocas en nmero y de lento crecimiento, siendo posible realizar la metastasectoma en bas- tantes ocasiones, an cuando las indicaciones de la reseccin no estn bien definidas 35 . Desde 1944 ( Blalock) 36 se han publicado una gran cantidad de estudios sobre lesiones de mets- tasis pulmonares por carcinoma colorrectal con una supervivencia global del 20-40% a los 5 aos. Como factores pronsticos se han sealado el CEA >5 ng/dl, ILE > 2 aos, el tamao y el nme- ro de metstasis. Los casos con ganglios hiliares mediastnicos afectos hallados en el resto de la metastectoma tie- nen peor pronstico ( del 15-30% de los pacientes) . El lugar ms frecuente de recidiva tras la metas- tasectoma pulmonar es el pulmn, con un bene- ficio en la supervivencia similar al repetir la inter- vencin. Los pacientes con metstasis hepticas y pul- mn sincrnicas resecables son raros y an cuan- do se consigue una reseccin completa, tienen peor pronstico. C N C E R D E R I N La diseminacin metastsica ocurre en ms del 30% de pacientes con carcinoma renal. En aque- lloscasosen losque esposible la realizacin de una metastatectoma se consiguen supervivencias del 43% a los 5 aos comparados con los no reseca- bles. La presencia de metstasisen mediastino o gan- glios linfticos hiliares se asocian a un peor pro- nstico. Datos de buen pronstico son la reseccin completa, lesin nica y un ILE > 12 meses 37 . C N C E R D E M A M A El cncer de mama en su fase de diseminacin a distancia puede hacerlo en distintos rganos y con diferentes ritmo de crecimiento. Los rganos ms frecuentemente afectos son hueso ( 71% ) , pulmn ( 69% ) e hgado ( 65% ) . La diseminacin ocurre fun- damentalmente a travsde loslinfticosde la mama- ria interna, mediastnicos o ambos, as como va hematgena. En el caso de carcinoma de mama metastsi- co, las remisiones completas son infrecuentes, con un tiempo de mantenimiento de la respuesta no largo en la mayora de los casos. Con los tratamientos actuales se consiguen supervivenciasmediasde 2,5 aos. En caso de lesio- nes nicas, el tratamiento quirrgico puede ser de eleccin con aceptables resultados, pero constituye menos del 1% de todos los pacientes con cncer de mama. ( supervivencia del 43% a los 5 aos y 20 a los10 aospero sin diferencia significativa fren- te a otros tratamientos) 30,38 . C N C E R D E C A B E Z A Y C U E LLO La incidencia de metstasis a distancia del cn- 598 E. Jimnez O rozco, I. Fernndez Cantn, M M . Gordn Santiago, A. M oreno Vega, J. Fuentes Pradera cer de cabeza y cuello detectado clnicamente es de 10-12% siendo el pulmn la localizacin ms frecuente ( 50% de las localizaciones iniciales de metstasis) . Los tumores de nasofaringe, orofarin- ge, hipofaringe y laringe supragltica presentan una capacidad mucho ms alta de metastatizacin que el resto de localizaciones. Ante un ndulo pulmonar solitario, esdifcil dife- renciar entre lesin primaria pulmonar o metastsi- ca, siendo radical el tratamiento de eleccin si ambos tumores de pulmn y cabeza y cuello son epider- moides. Ante la presencia de mltiples ndulos pulmo- nares, es importante confirmar la histologa median- te PAAF o biopsia quirrgica, siendo la quimiotera- pia paliativa el tratamiento recomendado ( con com- binaciones de frmacos que incluyan cisplatino) . La eficacia de la metastectoma en los carci- nomas de cabeza y cuello no est clara. Un estudio de 83 pacientesintervenidosentre 1966-1995 mos- tr una mortalidad del 2% y una supervivencia glo- bal a los 5 aos del 50% ( con peor resultados en los de histologa escamosa) 30,39 . M E L A N O M A El melanoma es un tumor que puede metas- tatizar en todoslosrganosytejidos, siendo la super- vivencia muy corta cuando se produce la afectacin visceral. El pulmn esel lugar msfrecuentemente afec- tado seguido del hgado, intestino, cerebro, rin y huesos. Los pacientes que presentan exclusivamente afectacin pulmonar tiene una supervivencia media de 11 meses y de forma global la supervivencia de todoslosmelanomasmetastsicosesde 7,5 meses. En aquellos pacientes con metstasis nica pul- monar se puede plantear un tratamiento quirrgi- co, teniendo como objetivo la reseccin completa yque no resulte afectada la calidad de vida del enfer- mo consiguiendo supervivencias del 10-20% a los 5 aos. No existe ningn estudio prospectivo que haya demostrado la utilidad del tratamiento quirrgico frente al tratamiento paliativo mdico, sin que exis- tan directrices normalizadas, tratndose de una deci- sin a analizar con cada paciente de forma indivi- dualizada, valorando el posible efecto beneficioso de la ciruga, la radioterapia o la quimioterapia. Se consideran factores de buen pronstico: reseccin completa, ILE > 12 meses, tratamiento previo con quimioterapia, no ms de dos ndulos pulmonares yno evidencia de ganglioslinfticosmediastnicos 40,41 . TU M O R E S D E C LU L AS G E R M I N A LE S El 95% de todos los tumores testiculares son tumores germinales. Los tumores no seminoma- tosos de clulas germinales se caracterizan por su amplia diseminacin, incluyendo las metstasis pul- monares sensibles a la quimioterapia. Los regme- nes basados en el uso del cisplatino han conse- guido mejorar la tasa de curacin pasando de un 30% a principios de los 60 a un 90% en la actua- lidad. Gracias al tratamiento multidisciplinar un 85% delos casos se consiguen curar aun cuando sean tumores diseminados. La reseccin de las mets- tasispulmonaresconstituye un tratamiento de segun- da lnea tras el tratamiento quimioterpico curativo con la intencin de eliminar todo tumor residual y alcanzar la remisin completa. En estos casos es obligada la linfadenectoma mediastnica. La ciruga cumple aqu un doble papel: la citoreduccin y la valoracin histolgica de los ganglios tumorales para dirigir el tratamiento posterior. La reseccin de las metstasis ha mejorado la supervivencia en comparacin con otros tumores como carcinomas, melanomas y sarcomas. Como se ha comentado, la reseccin quirrgi- ca tras la quimioterapia sirve para medir respuesta, quimiorresistencia y dirigir la quimioterapia adicio- nal a utilizar. De aqu la importancia de la reseccin de las masas residuales tras la quimioterapia. Con frecuencia slo se encuentra teratoma porque este elemento tumoral esresistente a la quimioterapia 42,43 . S I TU AC I O N E S E S P E C I A LE S : S N D R O M E D E VE N A C AVA S U P E R I O R El Sndrome de Vena Cava Superior ( SVCS) es el conjunto de signos y sntomas derivados de la obstruccin parcial o completa del flujo sanguneo a travs de la vena cava superior hacia la aurcula derecha 599 Tumor metasttico pulmonar La oclusin de la luz de la vena cava superior puede deberse a trombosis intrnseca ( idioptica o primaria) o comprensin extrnseca ( asociado o no a trombosis secundarias) . E ti o p a to g e n i a Cualquier proceso patolgico en el mediasti- no medio puede provocar la compresin, invasin o trombosis de la vena cava superior. Lasenfermedadesmalignasconstituyen la causa mshabitual de SVCS entre el 78-86% de loscasos. El cncer de pulmn causa aproximadamente el 65% de SVCS, sobre todo el localizado en el pul- mn derecho, siendo el Ca. microctico de pulmn el ms frecuente ( 38-45% ) seguido del Ca. epi- dermoide de pulmn ( 26% ) . El segundo lugar lo ocupan los linfomas ( 15% ) , sobre todo los linfomas no Hodgking. En tercer lugar lostimomasylostumo- res de clulas germinales. Por ltimo los carcinomas metastsicos, que representan aproximadamente el 5% , suelen ser debidos a carcinomas de mama o esofgicos avan- zados. Las causas no malignas suponen el 12% , son la fibrosismediastnica yla trombosisde la vena cava superior asociado a catteres venosos centrales o marcapasos. La trombosis venosa asociada a cat- teres venosos centrales est aumentando su fre- cuencia en los ltimos aos ( Tabla III) . C l n i ca El sntoma ms frecuente y precoz del SVCS es la disnea ( 63% ) , empeora con el decbito. La disminucin del retorno venoso en el terri- torio VCS produce el aumento retrogrado de la pre- sin venosa en la cabeza, cuello y miembros supe- riores, manifestndose con la trada clsica: edema en esclavina, cianosis en cara y miembros superio- res y circulacin colateral toracobraquial. Otrossntomasson cefalea, somnolencia, embo- tamiento ceflico, acfenos y sensacin vertiginoso, con menor frecuencia dolor torcico, tos y lagrimeo ( 20% ) . Es caracterstico todos estos sntomas empeo- ren con los esfuerzos, la tos o al agacharse. En cuadros de mayor tiempo de evolucin podrn observarse sntomas derivados de la com- presin o invasin de estructuras vecinas como dis- fona por afectacin del nervio recurrente y disfagia por compresin esofgica. D i a g n sti co M enos de la mitad de los pacientes con SVCS tienen un diagnstico histolgico conocido de cn- cer. Los tumores que ms habitualmente originan SVCS ( carcinoma microctico de pulmn y linfoma no Hodgkin) son enfermedades quimiosensibles y potencialmente curables, por lo tanto esfundamental un diagnostico histolgico, ya que es un factor pro- nstico determinante de la evolucin del paciente. Las tcnicas de imagen ms tiles son: 1) La radiografa de trax puede observar ensan- chamiento mediastnico superior, masa hiliar, derrame pleural, masa pulmonar o adenopat- as hiliares. Hasta en un 15% la Rx de trax puede ser normal. 2) La TAC torcica proporciona informacin deta- llada de las masas tumorales, de una posible trombosis asociada de la VCS y afectacin de otras estructuras como los bronquios o el es- fago. 600 E. Jimnez O rozco, I. Fernndez Cantn, M M . Gordn Santiago, A. M oreno Vega, J. Fuentes Pradera Causas no tumorales Aneurisma de aorta ( sifiltico) Fibrosis mediastnica adenoptica Granuloma mediastnico M ediastinitis tuberculosa Trombosis por catter o marcapasos Causa tumoral Cncer de pulmn LNH mediastnico ( fundamentalmente linfoma difuso de clulas grandes y linfomas linfoblstico) Tumores primarios del mediastino M etstasis ganglionares mediastnicas ( Ca. de mama, Ca. gastrointestinales, melanomas...) Modificado de Blanco A. Manual de Diagnstico y Terapetica mdica. 5 Ed. Tabla III. Causasde Sndrome de Vena Cava Superior Tra ta m i e n to nicamente estar justificado el tratamiento de un enfermo con SVCS sin diagnostico histolgico si existe un compromiso vital para el paciente. 1. Medidas generales: a. Oxigenoterapia y reposo en cama con el cabe- cero elevado. b. Diurticosydieta pobre en sal: se empieza furo- semida a dosis moderadas ( 40 mg/da) dado que la deshidratacin aumenta el riesgo de trom- bosis y el edema en el SVCS es de causa local y no sistmica. c. Esteroides: su eficacia no ha sido debidamente evaluada todava, pero habitualmente mejora la sintomatologa al disminuir el edema perilesional. ( Dosis: dexametaxona a 6-8 mg cada 6-8 horas) . 2. Quimioterapia Esel tratamiento de eleccin en el cncer micro- ctico de pulmn, en los linfomas y en los tumores de clulas germinales. La presencia de SVCS no es un factor de mal pronstico para la supervivencia, si es tratada eficazmente. 3. Radioterapia Ocupa un lugar importante en el tratamiento de este sndrome, pero actualmente se recomienda una conducta teraputica msselectiva basada en el diag- nstico anatomopatolgico del proceso maligno. No parece estar justificado el tratamiento radioterpico urgente salvo en contadas excepciones. Es el tratamiento de eleccin en el carcinoma no microctico de pulmn, con alivio sintomtico con el 70-80% de los casos. S VC S tro m b ti co Dado el creciente uso de catteresvenososcen- tralespara la administracin de tratamiento va paren- teral la trombosis es la causa no maligna ms fre- cuente de SVCS. La fibrinolisis es el tratamiento de eleccin 44-46 . B I B LI O G R A F A 1. WillisRA. The spread of tumorsin the human body. Patho- logyM etastases. Boston: G.K. Hall; 1978. p. 167. 2. Nicolson GL. Organ specificityof tumor metastasis. Rote of preferential adhesion, invasion and growth of malig- nant cellsspecific secondarysites. Cancer MetastasisRev 1988; 7: 1432-1435. 3. BarneyJD, Churchill EJ. Adenocarcinoma of the kidney with metastasisto the lung: cured bynephrectomyand lobectomy. JUrol 1939; 42: 269. 4. Libshitz HI, North LB. Pulmonarymetastases. Radiol Clin North Am 1982; 20: 437-451. 5. Janower M L, Blennerhassett JB. Lymphangitic spread of metastatic cancer to the lung. A radiologic-pathologic classification. Radiology1971; 101: 267-273. 6. Heitzman ER, Markarian B, Raasch BN, et al. 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