I N T R O D U C C I N

Desde 1990, ao en el que se realiz el pri-

mer trasplante pulmonar ( TP) en Espaa, se han
llevado a cabo ms de 1300 procedimientos en los
siete centros activos existentes en nuestro pas. Esto
supone una tasa de trasplantes de 3,4 por
1.000.000 de habitantes y por ao
1
. Si tenemos
en cuenta que la supervivencia actuarial de los tras-
plantados pulmonares se sita en torno al 50% a
los 5 aos, podemos deducir que cada vez es ms
alta la probabilidad de que un neumlogo gene-
ral, es decir, no especializado en el manejo de
pacientes con TP, se vea implicado en la necesidad
de asistir a personas que han sido sometidas a este
tratamiento
2
. M xime si tenemos en cuenta que,
segn el Proceso Asistencial Integrado Trasplante
Pulmonar, recientemente difundido, a partir del ter-
cer ao postrasplante la asistencia habitual a los
trasplantados pulmonares debera de recaer, fun-
damentalmente, en los servicios mdicos de su
rea de referencia
3
.
Por todo lo anterior, se hace necesario dispo-
ner de unas lneas bsicas de actuacin que sean
de utilidad a los neumlogos para, por un lado,
detectar a los pacientes susceptibles de trasplan-
te e indicar el momento en el que proceder a la
evaluacin de forma precisa y por otro, conocer las
alteraciones de la salud ms frecuentes en los
pacientes trasplantados, de manera que puedan
acometerse de forma eficaz las actuaciones diag-
nsticas y teraputicas oportunas.
I N D I C AC I O N E S D E L T R AS P L A N T E
P U L M O N A R
De forma genrica, podemos decir que cual-
quier enfermedad respiratoria en estadio final podra
ser indicacin de TP. En la realidad, la inmensa
mayora de lasindicacionessegn losregistrosnacio-
nales e internacionales de pacientes trasplantados,
se limitan a cuatro entidades: EPO C, fibrosis qus-
tica ( FQ) y bronquiectasias ( BQ) , fibrosis pulmonar
idioptica ( FPI) y la hipertensin arterial pulmo-
nar idioptica ( HAPI) . Otra indicacin, aunque cada
vez menos frecuente, es el Sndrome de Eisen-
menger. Enfermedades como la sarcoidosis se van
incorporando progresivamente al trasplante
4
, mien-
tras que otras como la linfangioleiomiomatosis o la
histiocitosis X son indicaciones raras, en muchas
ocasiones controvertidas y objeto por lo general de
una valoracin individualizada de cada caso
3,5
. La
Tabla I relaciona las enfermedades que, al menos
en el plano terico, pueden ser susceptibles de tra-
tamiento mediante TP
3
. La principal indicacin del
TP en la edad peditrica es la fibrosis qustica, sobre
todo en los mayores de 10 aos. En los de menor
edad las indicaciones ms frecuentes son la HAPI,
la fibrosis pulmonar y anomalas congnitas ( ej:dfi-
cit de la protena B del surfactante, etc.)
6
.
Trasplante pulmonar
R. Lama Martnez, F. Santos Luna, J.M. Vaquero Barrios
623
54
624
R. Lama M artnez, F. Santos Luna, J.M . Vaquero Barrios
A. Enfermedades pulmonares obstructivas
EPO C, incluyendo enfisema por dficit de alfa-1-antitripsina.
Bronquiolitis obliterante idioptica con o sin neumona organizativa.
Bronquiolitis obliterante secundaria a infecciones virales, inhalacin de humos o txicos.
Bronquiolitis obliterante secundaria a rechazo crnico de un injerto pulmonar previo o a enfermedad crnica
de injerto contra husped tras el trasplante alognico de mdula sea o de progenitores hematopoyticos.
B. Enfermedades pulmonares restrictivas
Fibrosis pulmonar idioptica.
Alveolitis alrgica extrnseca.
Enfermedades pulmonares intersticiales de origen ocupacional: silicosis, beriliosis, asbestosis, etc.
Fibrosis pulmonar inducida por frmacos o txicos.
Sarcoidosis.
Histiocitosis X.
Linfangioleiomiomatosis pulmonar.
Fibrosis pulmonar relacionada con enfermedades del tejido conectivo: lupus eritematoso sistmico,
esclerodermia, etc.
C. Enfermedades pulmonares spticas
Fibrosis qustica.
Bronquiectasias de cualquier otro origen: idiopticas, postinfecciosas, postuberculosas, asociadas a sndromes
de discinesia ciliar, etc
D. Enfermedades pulmonares vasculares:
Hipertensin arterial pulmonar idioptica.
Hipertensin pulmonar secundaria a cardiopatas congnitas con fisiologa de Eisenmenger.
Hipertensin pulmonar secundaria a enfermedades sistmicas.
Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica.
Hipertensin pulmonar asociada a frmacos ( anorexgenos) o a txicos.
Embolismo graso.
Estenosis de las venas pulmonares.
Hemangiomatosis capilar pulmonar.
M alformaciones vasculares congnitas ( sndrome de la cimitarra) o adquiridas ( malformaciones arteriovenosas)
Hemangioendotelioma.
E. Miscelnea
Neumona lipoidea.
M icrolitiasis alveolar.
Proteinosis alveolar.
Hemosiderosis pulmonar idioptica.
Sndrome de distrs respiratorio del adualto.
Displasia broncopulmonar.
Hernia diafragmtica.
Deficiencia de surfactante.
Carcinoma bronquioloalveolar.
Tabla I. Enfermedades susceptibles de trasplante pulmonar
C R I T E R I O S G E N E R A L E S A R E U N I R P O R
LO S C A N D I D ATO S
Para que un paciente pueda ser considerado
un buen candidato a TP, deber de reunir una serie
de caractersticas generales
7-9
:
Enfermedad pulmonar progresiva en situacin
avanzada, en la que se hayan agotado todas
las opciones posibles de tratamiento mdico y
rehabilitador.
Expectativa de vida inferior a 1 2 aos.
Ausencia de enfermedad significativa de otros
rganos principales distintos al pulmn. De
forma individualizada se podr contemplar la
indicacin de trasplante combinado de pulmn
y otros rganos como corazn, hgado o rin.
Paciente que, pese a su enfermedad pulmo-
nar avanzada, sea capaz de mantener un mni-
mo nivel de actividad y de mantenerse ambu-
latorio en el momento de su valoracin como
candidato.
Buena disposicin individual y apoyo familiar y
social adecuados.
Edad inferior a 65 aos para el trasplante uni-
pulmonar, a 60 aos para el trasplante pul-
monar bilateral y a 55 aos para el trasplante
cardiopulmonar.
Los pacientes con enfermedad aguda, mdica-
mente inestables o respirador-dependientes, no son
consideradospor lo general buenoscandidatosa TP.
C O N T R A I N D I C AC I O N E S D E L
T R AS P L A N T E P U L M O N A R
Con el paso de los aos, a medida que el TP
se ha ido generalizando y los centros trasplanta-
dores han aumentado, tanto en nmero como en
experiencia, las contraindicaciones para este trata-
miento se han ido reduciendo
7-9
. Lo que hace unos
aos era una larga lista de contraindicaciones abso-
lutas hoy se reduce a un escaso nmero de con-
traindicaciones reales, siendo el resto contempla-
das por la mayora de los grupos trasplantadores,
como factores de riesgo aumentado para la super-
vivencia del rgano o del receptor. Por lo general,
un nico factor de riesgo aumentado carece del
peso especfico suficiente como para contraindicar
per se el trasplante, pero la adicin de varios de
ellos si que puede llegar a hacerlo. La Tabla II rela-
ciona las contraindicaciones y factores de riesgo
aumentado para el TP.
VA LO R AC I N D E LO S C A N D I D ATO S A
T R AS P L A N T E P U L M O N A R
A . M o m e n to e n e l q u e d e ri va r a l
p a ci e n te a u n ce n tro tra sp la n ta d o r
7 -1 0
La indicacin del TP ha de plantearse en el
momento evolutivo de la enfermedad en el cual el
625
Trasplante pulmonar
A. Contraindicaciones absolutas
Enfermedad significativa de otros rganos o
sistemas vitales.
Estado sptico no controlado. Infeccin por VIH,
por virus B de la hepatitis ( con HBsAg positivo)
o hepatopata por virus C.
Trastornos psiquitricos significativos y abuso de
sustancias como alcohol, tabaco u otras
sustancias adictivas ilegales.
Enfermedad neuromuscular progresiva.
Enfermedad maligna previa no curada o con
tratamiento presuntamente curativo en tiempo
inferior a 5 aos.
B. Factores de riesgo aadido
Fallo respiratorio agudo que requiera ventilacin
mecnica invasiva.
Afectacin pleural extensa o intervenciones
extensas sobre el espacio pleural ( pleurodesis,
decorticacin pleural)
Ciruga torcica mayor previa con reseccin igual
o superior a un lbulo pulmonar, incluido el
retrasplante pulmonar.
Deformidad torcica grave.
O besidad o desnutricin extremas.
Enfermedad vascular perifrica.
Diabetes o hipertensin de difcil control.
Corticoterapia a dosis altas.
O steoporosis sintomtica.
Inestabilidad psicosocial o falta de apoyo
familiar.
Historia de mal cumplimiento teraputico.
Tabla II. Contraindicaciones absolutas y factores de
riesgo aadido del trasplante pulmonar.
pronstico vital se ve gravemente comprometido,
por encima de las expectativas de supervivencia
ofertadas por el trasplante. Este momento es lo que
se denomina ventana de oportunidad del tras-
plante. Teniendo en cuenta que la indicacin del
TP se incrementa progresivamente, por encima de
la oferta de pulmones vlidos que permanece esta-
bilizada en los ltimos aos, es de prever que la
competencia de los pacientes y el tiempo en lista
de espera tambin aumenten ao tras ao. Por ello,
es aconsejable no dilatar la solicitud de evaluacin
de un candidato potencial, para que el trasplante
no suponga una carrera contrarreloj con un pacien-
te en situacin extremadamente precaria, en el cual
los resultados del trasplante habrn de ser forzo-
samente peores.
Desafortunadamente los lmites de la ventana
de oportunidad no siempre son fciles de deter-
minar, ya que dependen de mltiples variables: la
actividad trasplantadora del grupo, ( que por lo gene-
ral depende del nmero de donantes pulmonares
vlidos ofertados) , la patologa de base, las medi-
das corporales o el grupo sanguneo del candida-
to.
B . C ri te ri o s e sp e c fi co s
Aunque no existen parmetros inequvocos,
grupos de expertos internacionales han elabora-
do una serie de criterios especficos que nos ayu-
dan a decidir el momento ms adecuado para valo-
rar a los candidatos a trasplante en cada una de las
patologas principales. Estos criterios se basan en
la identificacin de factores de riesgo clnicos y fun-
cionales, que suponen un incremento de la mor-
talidad de los pacientes en las distintas patolog-
as
7,8,10
. Se resumen en la Tabla III.
C . Va lo ra ci n a re a li za r a n te s d e l e n v o
d e l p a ci e n te a l ce n tro tra sp la n ta d o r
3
Aunque sera deseable que los informes de
solicitud de valoracin de candidatos a trasplante
mostrasen informacin lo ms completa y actuali-
zada que fuera posible, en la prctica, solo se exi-
gen un escaso nmero de datos:
Historia clnica donde se recoja edad y sexo,
antecedentes patolgicos, comorbilidad, evo-
lucin de la enfermedad actual y estado obje-
tivo actual.
Pruebas de funcin respiratoria y gasometra
arterial, a ser posible basal, actualizadas. Con-
viene referenciar el estado funcional previo al
actual, para poder estimar la magnitud y pro-
gresin de la prdida funcional.
Estudios de imagen recientes: fundamental-
mente TAC torcico
Evolucin de los tratamientos mdicos realiza-
dos hasta llegar al tratamiento actual.
Aunque este conjunto mnimo de datos podra
ser suficiente, la ampliacin del estudio apor-
tando datos acerca del estado infeccioso y de
las funciones renal, heptica y cardiaca, contri-
buye a un mejor conocimiento de la situacin
real de los pacientes y a acortar el tiempo de
evaluacin intrahospitalario.
D . E va lu a ci n d e ca n d i d a to s e n e l
h o sp i ta l tra sp la n ta d o r
El candidato a trasplante sigue un proceso de
evaluacin en tres escalones
3,7
:
Primer escaln: El informe clnico y en su caso
las pruebas mdicas que se aporten son eva-
luadas en primer instancia por el grupo tras-
plantador. Aquellos que no presenten datos
que contraindiquen el trasplante pasarn al
siguiente escaln.
Segundo escaln: Los pacientes, acompaados
de algn familiar directo, son entrevistadosyeva-
luadosen consulta ambulatoria. Se expondrn las
lneasbsicasdel programa de trasplante, la mor-
talidad ysupervivencia previsiblescon ysin el tras-
plante, y en definitiva la relacin riesgos/benefi-
ciosestimada. Aquellosque acepten proseguir la
valoracin pasarn al siguiente escaln.
Tercer escaln: los pacientes son ingresados
durante un tiempo aproximado de 10 a 15 das
para proceder a un exhaustivo protocolo de
estudio ( Tabla IV) tras el cual se elabora un
informe clnico completo que es presentado
para su discusin por el Comit de TP. Este
comit est formado por facultativos de los dis-
tintos servicios mdicos ( neumologa, cardio-
loga, medicina intensiva, rehabilitacin) y qui-
626
R. Lama M artnez, F. Santos Luna, J.M . Vaquero Barrios
rrgicos ( ciruga torcica, anestesia) , adems
de personal de enfermera ( fisioterapeutas) y
trabajadores sociales. En nuestro Grupo, las reu-
niones ordinarias del Comit de TP se llevan a
cabo semanalmente y de ellas se levanta acta,
donde se recogen y refrendan las decisiones a
las que hubiera lugar. El candidato ser final-
mente aceptado o rechazado, ya sea de forma
provisional o definitiva, para trasplante. En este
momento se decide tambin el tipo de tras-
plante adecuado ( unipulmonar, bipulmonar o
cardiopulmonar) .
Los candidatos son citados a consulta donde
se les informa de los resultados finales de la eva-
luacin. En caso de que se estimen buenos candi-
datos a trasplante, se les plantea de nuevo la opcin
teraputica, se lesinforma del tipo de procedimiento
previsto y se les da lectura detallada de la hoja de
consentimiento informado para trasplante, con dis-
cusin y clarificacin de cada uno de los apartados
627
Trasplante pulmonar
A. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
FEV
1
< 25% del valor predicho, sin broncorreversibilidad.
Hipoxemia ( PaO
2
55% ) y/o hipertensin pulmonar con deterioro progresivo ( cor pulmonale) .
Tienen un pronstico particularmente malo y requieren por ello preferencia los pacientes con aumento de la
PaCO
2
con deterioro progresivo que requieren oxigenoterapia continua.
B. Fibrosis qustica y otras enfermedades bronquiectsicas
FEV
1
30% del valor predicho o > 30% pero con deterioro rpidamente progresivo. Ej. incremento del
nmero de hospitalizaciones, descenso acelerado del FEV
1
, episodios de hemoptisis masiva o prdida de peso
con evolucin hacia la caquexia, a pesar de un manejo mdico ptimo.
Gasometra arterial en reposo y respirando aire ambiente con hipercapnia ( PaCO
2
> 50 mmHg) o hipoxemia
( PaO
2
55 mmHg) se asocia a una supervivencia inferior al 50% a los dos aos. No obstante, los pacientes
con descenso del FEV
1
deben de ser considerados candidatos a trasplante incluso sin marcada hipoxemia o
hipercapnia.
Las mujeres jvenes con fibrosis qustica que sufren un deterioro clnico rpidamente progresivo tienen un
pronstico particularmente malo y habrn de considerarse de forma individual, independientemente de los
criterios funcionales.
C. Fibrosis pulmonar idioptica
Enfermedad sintomtica y progresiva que no responde al tratamiento con corticoides u otros
inmunosupresores. Se incluyen a pacientes con desaturacin de oxgeno en reposo o durante el ejercicio. La
evaluacin clnica frecuente ( ej. cada 3 meses) es extremadamente til para evaluar la progresin de la
enfermedad o el fracaso del tratamiento mdico.
Si la funcin pulmonar se altera, incluso permaneciendo el paciente mnimamente sintomtico, se debe de
contemplar la posibilidad de derivar al paciente a un centro trasplantador para iniciar su evaluacin.
Los pacientes pueden permanecer asintomticos o poco sintomticos, pese a tener una enfermedad
avanzada, cuando la VC es < 70% del valor predicho o la DLCO , corregida a volumen alveolar, < 50-60% del
valor predicho.
Hipoxemia en reposo o durante el ejercicio.
D. Hipertensin pulmonar sin cardiopata congnita
Enfermedad sintomtica progresiva que, pese a un tratamiento ptimo, progresa hasta una situacin funcional
clase III IV de la New York Heart Association.
Episodios sincopales, hemoptisis o insuficiencia cardiaca derecha no controlados.
Tabla III. Criterios especficos para considerar la indicacin del trasplante pulmonar
628
R. Lama M artnez, F. Santos Luna, J.M . Vaquero Barrios
1. Perfil analtico
Hematimetra.
Bioqumica sangunea: glucosa, urea, creatinina, iones, hierro, colesterol, triglicridos, urato, bilirrubina, enzimas
hepticas, lcticodeshidrogenasa, amilasa, protenas totales.
Aclaramiento de creatinina.
Estudio de coagulacin.
Grupo sanguneo AB0 y escrutinio de anticuerpos irregulares.
2. Inmunologa
Anticuerpos citotxicos y tipaje HLA.
3. Estado infeccioso
Serologa de hepatitis B y C. Serologa VIH.
Serologa de virus respiratorios ( citomegalovirus, herpes simplex, Ebstein-Barr, varicela-zoster) .
Prueba tuberculnica.
Cultivo de esputo y baciloscopias seriadas ( si la prueba tuberculnica es positiva o existen secuelas radiolgicas
sugestivas de tuberculosis residual) .
4. Evaluacin radiolgica y radioisotpica
Radiografas de trax, de senos paranasales y de columna dorsolumbar.
TAC o TACAR torcica.TC coronal de senos paranasales en patologas spticas.
Densitometra sea.
Gammagrafa pulmonar de perfusin cuantitativa y diferenciada.
Ventriculografa isotpica cuantificada
5. Evaluacin funcional respiratoria
Espirometra, pletismografa y DLCO.
Gasometra arterial basal.
6. Evaluacin cardiolgica
Electrocardiograma.
Ecocardiografa doppler ( transesofgica, en casos seleccionados) .
Cateterismo cardiaco y coronariografa, si existen factores de riesgo.
7. Despistaje de neoplasias subyacentes
Antgeno prosttico especfico en varones de ms de 40 aos.
Sangre oculta en heces.
M amografa o ecografa mamaria en mujeres.
Examen ginecolgico y ecografa ginecolgica.
Ecografa abdmino-plvica.
8. Valoracin por diversos servicios y especialidades
Cardiologa y ciruga torcica
Valoracin nutricional
Rehabilitacin. Incluye valoracin muscular y articular, de los ndices de disnea, perfil de salud de Nottingham y
prueba de caminar durante 6 minutos.
Valoracin psicolgica.
Valoracin dental por ciruga maxilofacial ( electiva, segn estado dental)
Valoracin del entorno socio-familiar
Tabla IV. Protocolo de evaluacin intrahospitalario de los candidatos a trasplante pulmonar
de la misma. Tras la firma del consentimiento los
datos son transferidos a la O rganizacin Nacional
de Trasplantes ( O NT) y pasan a incorporarse a la
lista de espera activa para TP. Los candidatos que
presentan una contraindicacin temporal, suscep-
tible de ser corregida ( obesidad o desnutricin, cor-
ticoterapia a altas dosis, falta de acondicionamien-
to fsico, etc.) sern seguidos en consulta, en con-
juncin con los mdicos del hospital de referencia,
hasta constatar si el factor o factores determinan-
tes de la contraindicacin temporal pueden final-
mente revertirse, momento en el que se contem-
plar de nuevo su incorporacin a la lista de espe-
ra activa.
Como corolario final de este periodo pretras-
plante, cualquier paciente con enfermedad pul-
monar en situacin terminal, sin afectacin signifi-
cativa de otros rganos vitales y que no supere
ampliamente los lmites de edad establecidos,
puede ser considerado candidato a TP y debera
de ser enviado a un centro trasplantador con el fin
de proceder a su evaluacin. Las tres ideas que
deben presidir el criterio de los mdicos que asis-
ten a pacientes con enfermedades potencialmen-
te susceptibles de tratamiento mediante TP habr-
an de ser:
a. Valorar a los posibles candidatos e intentar esta-
blecer si ha llegado el momento de proceder
a la derivacin a un centro trasplantador.
b. Ante la duda de si un paciente concreto podra
o no ser buen candidato, solicitar valoracin del
caso al equipo de TP.
c. M ejor enviar al paciente pronto que tarde.
I N M U N O S U P R E S I N
Desde la introduccin en la clnica de la ciclos-
porina ( CsA) no han parado de investigarse nue-
vos y cada vez ms potentes frmacos inmunosu-
presores. Los que tienen cabida en la prctica actual
en la inmunosupresin del TP se resumen en la
tabla V. En base a los medicamentos disponibles
los diversos grupos de trasplante elaboran estrate-
gias teraputicas que asocian por lo general tres
frmacos, con la posibilidad o no de refuerzo en
los primeros das con frmacos citolticos. La mayo-
ra de los pacientes trasplantados reciben como tra-
tamiento de mantenimiento un inhibidor calcineu-
rnico ( CsA o tacrolimus) , un inhibidor del ciclo celu-
lar ( azatioprina o micofenolato de mofetilo) y cor-
ticoides
11
. No existe todava un consenso interna-
cional acerca del tratamiento de induccin y de
mantenimiento
12
. Los niveles adecuados de CsA
y los frmacos que interfieren con la CsA y tracoli-
mus se relacionan en las tablas VI, VII y VIII, res-
pectivamente.
C O M P L I C AC I O N E S D E L T R AS P L A N T E
P U L M O N A R
El TP es un tratamiento eficaz, aunque con
muchas complicaciones ( Tabla IX) . Las principales
entidades clinicopatolgicas son el rechazo y la
infeccin. Adems, los pacientes con trasplante pul-
monar tienen otros problemas mdicos y quirrgi-
cos. M uchos de ellos, no son nicos del TP, sino
efectos secundarios de la medicacin inmunosu-
presora problemas mdicos generales agravados
por el rgimen postrasplante. Slo comentaremos
las complicaciones ms relevantes y que interesan
en el seguimiento a largo plazo
13,14
.
R e ch a zo a g u d o R A )
Tiene lugar tpicamente al final de la primera
semana, siendo mayor la incidencia en la segunda
y tercera semana postrasplante. El riesgo es mayor
en los primeros tres meses despus del trasplante
y disminuye con el tiempo. Clnicamente puede
cursar con disnea, fiebre y leucocitosis, lo que obli-
ga a establecer el diagnstico diferencial con las
infecciones. Aunque la radiografa de trax puede
demostrar infiltrados perihiliares, edema intersticial
o derrame pleural, estos hallazgos son ms fre-
cuentes en los rechazos agudos precoces ( prime-
ros 6 meses) y son inespecficos. En los episo-
dios de RA tardos no hay cambios en la rx de trax
en el 80% de los casos. El diagnostico diferencial
debe establecerse con: infecciones bacterianas,
infecciones por grmenes oportunistas, complica-
ciones de la va area, bronquiolitis obliterante con
neumona organizativa. Hay que tener en cuenta
siempre que la infeccin puede predisponer al
rechazo, el tratamiento del rechazo a la infeccin y
que ambos pueden coexistir simultneamente
13
.
629
Trasplante pulmonar
En la prctica sugerimos RA en base a tres
hallazgos: desarrollo rpido o progresivo de un infil-
trado intersticial difuso, a menudo ms marcado en
la regin perihiliar, aparicin o aumento de lneas
septales y resolucin rpida de los infiltrados tras
un bolo de corticoides endovenoso ( e.v) .
El diagnstico del RA puede basarse en los
datos antes referidos, es decir en la existencia de
infiltrados pulmonares, con deterioro funcional y
respuesta favorable al tratamiento con bolos de
esteroides e.v. No obstante, es de desear siempre
que sea posible tener la confirmacin anatomopa-
tolgica y gradacin del rechazo mediante biopsia
pulmonar transbronquial ( BTB) . Esta tiene la ven-
taja tambin de que permite la obtencin de mues-
tras para la realizacin de estudios microbiolgicos
simultneos. Generalmente con la toma de 3 a 5
muestras de BTB de cada lbulo pulmonar ( mni-
mo de 8-10 muestras representativas con alveolos)
se alcanza un alto grado de rentabilidad diagnsti-
ca. Simultneamente a la BTB se toman muestras
de broncoaspirado ( BAS) general o selectivo y de
lavado broncoalveolar ( BAL) que se procesar para
cultivo de bacterias, hongos y otros patgenos opor-
tunistas. El estudio de la celularidad del BAL tam-
bin se realiza y aunque suele ser orientativo, no
aporta un patrn especfico y caracterstico de RA.
El BAL si tiene un gran valor para el diagnstico de
630
R. Lama M artnez, F. Santos Luna, J.M . Vaquero Barrios
Frmaco Mecanismo de accin Toxicidad fundamental
Ciclosporina A Inhibe la trascripcin gentica Nefrotoxicidad, HTA, neurotoxicidad,
( Sandinmun Neoral) de la IL-2. Bloquea la activacin hirsutismo, hiperplasia gingival y
proliferacin de linfocitos T
Tacrolimus o FK-506 Inhibe la transcripcin gentica Nefrotoxicidad, HTA, neurotoxicidad,
( Prograf) de la IL-2. Bloquea la activacin hiperglucemias y proliferacin de linfocitos T
Azatioprina Inhibe la sntesis de las purinas. Pancitopenia, hepatitis colestsica,
( Imurel) Bloquea la proliferacin de pancreatitis linfocitos
M icofenolato mofetil Inhibe la sntesis de las purinas. Diarrea, dispepsia, leucopenia, anemia
( CellCept) Bloquea la proliferacin de linfocitos
Corticoides Bloquean la transcripcin Hiperglucemia, HTA, osteoporosis, gentica
de las citoquinas y su cataratas, miopata, dislipemia, liberacin por los mononucleares.
alteraciones del carcter Posible lisis de linfocitos T
ATG o ALG Deplecin linfocitaria por lisis o Leucopenia, trombopenia, fiebre,
( ATGAM ) por opsonizacin y fagocitosis. reacciones alrgicas ( enfermedad delPosible
efecto inmunomodulador suero)
O KT3 Deplecin de linfocitos CD3 por Reaccin de la 1 dosis o liberacin de
sndrome de opsonizacin y fagocitosis. citoquinas ( hipotensin, edema pulmonar,
( O rthocrone O KT3) M odula la interaccin entre azotemia transitoria, leucopenia,
linfocitos T y clulas que meningitis asptica)
presentan el antgeno
Sirolimus/everolimus Inhibe la respuesta proliferativa de Hiperlipemia, trombocitopenia las
citocinas y factores de crecimiento artralgias
Daclizumab Bloquea la proliferacin inducida No publicados por IL-2
Basiliximab Bloquea la proliferacin inducida No publicados por IL-2
Tabla V. Frmacos inmunosupresores, mecanismo de accin y toxicidad
las infecciones respiratorias
13,15
. En casos excep-
cionales se recurre a biopsia pulmonar quirrgica.
No existe consenso entre los diversos grupos
de TP en lo referente a la necesidad o no de esta-
blecer un plan de seguimiento con BF y BTB seria-
das, en ausencia de sntomas/ signos clnicos
15,16
.
Tampoco est claro que grado de RA , detectado
en un paciente asintomtico debe de ser tratado.
Como regla general, el grado 1 no debe tratarse,
mientras que los grados 3 y 4 si, siendo el punto
ms conflictivo la actuacin en caso de RA grado 2
asintomtico, aunque la tendencia general es a tra-
tarlo, ya que la interrupcin de un rechazo persis-
tente de cualquier grado puede redundar en una
menor incidencia posterior de Sndrome de Bron-
quiolitis O bliterante ( SBO )
13
.
La pauta habitual de actuacin ante un epi-
sodio de RA consiste en administrar un bolus e.v.
631
Trasplante pulmonar
Aumentan los niveles Reducen los niveles Aumentan la nefrotoxicidad
Aciclovir Rifampicina Anfotericina B
Ketoconazol Isoniacida Aciclovir
Eritromicina Fenitoina Cefalosporinas
Doxiciclina Fenobarbital Aminoglucsidos
Anticonceptivos orales Carbamacepina M elfaln
Hormonas sexuales ( noretisterona) Valproato Trimetroprim
Calcioantagonistas Glutetimida Cimetidina
( diltiacem> verapamilo> nifedipino)
Diurticos ( tiacidas, furosemida) Sulfadimidina
AntiH2 Trimetroprim
Warfarina
Tabla VII. Frmacos que interfieren con los niveles de CsA
Frmacos que interfieren con
los niveles de tacrolimus
Aumentan los niveles Reducen los niveles
Anfotericina B Anticidos
Ketoconazol Fenitoina
Fluconazol Fenobarbital
Itraconazol Carbamacepina
Eritromicina Isoniacida
Claritromicina Rifampicina
Diltiacem Rifabutina
Verapamilo
Nicardipino
M idazolam
O meprazol
Corticoides
Tabla VIII. Frmacos que interfieren con los niveles
de tacrolimus
Niveles de ciclosporina A
Valores objeto y rangos aceptables (ng/ ml)
Creatinina < 1,5 mg/ dl Creatinina 1,5-2 mg/ dl Creatinina > 2 mg/ dl
Tiempo postTx Objeto Aceptable Objeto Aceptable Objeto Aceptable
0-3 meses 350-450 300-500 300-350 250-375 250-300 200-350
3-6 meses 300-350 250-400 250-325 225-350 225-275 175-325
6-12 meses 250-300 200-375 200-300 150-350 200-250 150-300
1-2 aos 200-300 150-350 175-250 150-300 150-200 125-275
> 2-3 aos 150-250 125-300 125-200 100-275 100-200 100-250
Tabla VI. Esquema propuesto par los niveles de CsA.
de 10 mg/ Kg ( 500 a 1.000 mg) de metilpredni-
solona durante 3 a 5 das consecutivos. Los snto-
mas clnicos generalmente mejoran a las 24-48
horas y las alteraciones fisiolgicas vuelven a su
estado basal en varias semanas. En los casos de
RA recurrente o persistente, se vuelve a tratar de
nuevo como el primero. En caso de persistir des-
pus de dos cursos de tratamiento se utiliza como
primer paso la sustitucin de la CsA por tacrolimus
( Tac) y la azatioprina ( Aza) por micofenolato de
mofetilo ( M M F) , seguido de esteroides a dosis altas,
agentes antilinfocticos, irradiacin linfoide total ( ILT)
fotofresis. O tros tratamientos utilizados son:
methotrexate, ciclosporina en aerosoles y corticoi-
des inhalados
11
.
R e ch a zo cr n i co R C )
Es actualmente el taln de Aquiles del TP. Se
manifiesta por el desarrollo de una bronquiolitis
obliterante ( BO ) que llega a afectar hasta al 50%
de los supervivientes a los 5 aos del trasplante
4
.
El RC sigue siendo la principal causa de morbi-
mortalidad tras el TP. Patolgicamente puede mani-
festarse de dos formas: rechazo vascular crnico,
que es la forma de presentacin menos frecuen-
te o rechazo de la via area mediante el desarrollo
de una BO, que esla forma mscomn yde mayor
morbilidad de los dos tipos de rechazo y en la que
centraremos este estudio
17
.
La BO raramente se presenta antes del tercer
mespostrasplante, pero su incidencia se incrementa
rpidamente desde este tiempo y aunque alcan-
za el mximo durante los primeros dos aos des-
pus del trasplante, los pacientes permanecen en
situacin de riesgo indefinidamente. Actualmente
la aparicin de un RC, manifestado por una BO ,
ocurre de forma impredecible, es indetectable en
un estadio preclnico y habitualmente no puede ser
tratada con xito una vez que se ha hecho clnica-
mente aparente
18
.
No se conocen con exactitud los mecanismos
patognicos que llevan al desarrollo de una BO ,
aunque se sabe que puede estar mediado por dis-
tinto tipos de alteraciones: inmunolgicas( episo-
dios previos de rechazo agudo: son el principal fac-
tor de riesgo conocido para el desarrollo de una
BO ) , activacin inmunolgica de clulas efecto-
ras( elevada disparidad en el nmero de loci HLA
entre donante y receptor, en particular disparidad
en el locus HLA-A, se asocia a un elevado riesgo
de desarrollar BO) , infecciones por citomegalovirus
( CM V) , isquemia bronquial y fibroproliferacin
13
.
O tro factor de riesgo a tener en cuenta es la falta
de cumplimiento del tratamiento inmunosupresor.
En la prctica clnica se habla de sndrome de
bronquiolitis obliterante ( SBO) cuando el paciente
desarrolla un deterioro progresivo de la funcin del
injerto con patrn funcional obstructivo sin que sea
necesaria la demostracin histolgica de BO
19,20
.
El comienzo suele ser insidioso, con disnea de
esfuerzo gradual, a menudo acompaada de tos.
En algunos pacientes el inicio es agudo o subagu-
632
R. Lama M artnez, F. Santos Luna, J.M . Vaquero Barrios
1. Infecciosas (precoces y tardas)
- Bacterianas
- Citomegalovirus y otros virus
- Hongos
- M icobacterias
- Pneumocistis carinii y toxoplasma gondii
2. No infecciosas
2.1 Precoces
- Disfuncin temprana del injerto
- Rechazo agudo
- Complicaciones de la anastomosis
bronquial
- Disfuncin del nervio frnico
- Derrame pleural y otras complicaciones
pleurales
- Embolismo pulmonar
- Complicaciones de las suturas vasculares
- Arritmias cardacas
- Hemorragias
- Atelectasias
- Toxicidad por inmunosupresores
2.2 Tardas
- Rechazo crnico ( Sndrome de
bronquiolitis obliterante)
- Rechazo agudo
- Enfermedad linfoproliferativa
postrasplante y otras neoplasias
- Recurrencia de la enfermedad primaria
- Toxicidad por inmunosupresores
Tabla IX. Complicaciones postrasplante pulmonar
do, similar a una bronquitis aguda viral, incluyendo
febrcula. El cuadro clnico puede acabar remedando
a un asma bronquial, pero con escasa o nula res-
puesta a los broncodilatadores y corticoides; tam-
bin puede equipararse a una Enfermedad Pul-
monar Obstructiva Crnica ( EPOC) , aunque de pre-
sentacin acelerada, en meses, en lugar de en aos.
A la auscultacin aparecen roncus difusos y ester-
tores inspiratorios en bases. La rx de trax suele ser
normal o con alteraciones mnimas e inespecficas;
conforme la enfermedad progresa aparecen signos
de atrapamiento areo, opacidades irregulares, ate-
lectasias lineales y bronquiectasias. La Tomografa
Axial Computorizada de alta resolucin ( TACAR) de
trax puede servir de ayuda, mostrando bron-
quiectasias o zonas de perfusin en mosaico, con
alternancia de zonas hipovascularizadas con infil-
trados perivasculares o peribronquiales y atrapa-
miento areo. Recientemente se ha preconizado
la TACAR en espiracin cmo mtodo ms sensi-
ble para poner de manifiesto las alteraciones pro-
pias de la BO .
Pese a la denominacin de BO y a diferencia
de las BO que ocurren en pacientes no trasplanta-
dos, la alteracin no se limita a las vas areas ms
finas, sino que afecta a la totalidad de las vas are-
as inferiores, centrales y perifricas de forma que
da lugar a la aparicin de bronquiectasias que sue-
len sobreinfectarse con una diversidad de patge-
nos, como pseudomonas aeruginosa y aspergi-
llus fumigatus, al igual que en pacientes con bron-
quiectasias de otro origen. La presentacin de fie-
bre alta y de esputo purulento abundante suele
indicar que ha tenido lugar una sobreinfeccin que,
con frecuencia es la causa de muerte de los pacien-
tes con BO . Una vez establecida la enfermedad
puede presentar un curso evolutivo lento que inclu-
so puede detenerse, bien de forma espontnea o
en respuesta al tratamiento, en cualquier estadio
de la disfuncin pulmonar. Aunque la superviven-
cia prolongada ocurre con frecuencia, la prdida de
funcin pulmonar rara vez se recupera y limita en
mso menosgrado la calidad de vida de lospacien-
tes.
La espirometra es la primera prueba que se
altera, en forma de obstruccin progresiva al flujo
areo en las espirometras de seguimiento clnico
y sirve para la catalogacin en grados del SBO
19,20
.
La BTB broncoscpica tiene una relativamente
escasa sensibilidad para el diagnstico anatomo-
patolgico de la BO , si se compara con el patrn
oro; la biopsia pulmonar abierta
13
. La sensibili-
633
Trasplante pulmonar
Perodo postrasplante
Parmetros Alta a final del 1
er
mes Meses 2 y 3 Meses 4 a 12 Pasado 1er ao
Entrevista clnica 1 - 2 veces/sem. 1 vez c/2 sem. 1 vez/mes 1 vez c/3-4-6meses
Examen fsico 1 - 2 veces/sem. 1 vez c/2 sem. 1 vez/mes 1 vez c/3-4-6meses
Costantes vitales 1 - 2 veces/sem. 1 vez c/2 sem. 1 vez/mes 1 vez c/3-4-6meses
Hematimetra 1 - 2 veces/sem. 1 vez c/2 sem. 1 vez/mes 1 vez c/3-4-6meses
Bioqumica hemtica( *) 1 - 2 veces/sem. 1 vez c/2 sem. 1 vez/mes 1 vez c/3-4-6meses
Niveles CsA/FK506/M M F 1 - 2 veces/sem. 1 vez c/2 sem. 1 vez/mes 1 vez c/3-4-6meses
CM V ( shell-vial y PCR) 1 vez/sem. 1 vez c/2 sem. 1 vez/mes segn clnica
Rx TAC trax 1 vez/sem. 1 vez c/2 sem. 1 vez/mes 1 vez c/3-4-6meses
Espirometra 1 vez/sem. 1 vez c/2 sem. 1 vez/mes 1 vez c/3-4-6meses
Cultivo de esputo 1 vez/sem. 1 vez c/2 sem. 1 vez/mes segn clnica
Broncoscopia al menos una segn indicacin clnica
Gammagrafa pulmonar al menos una segn indicacin clnica
Ecografia abdominal anual
(*) glucosa, urea, creatinina, iones, amilasa, transaminasas, colesterol cada 6 meses.
Tabla X. Controles previstos en el seguimiento segn perodo del trasplante
dad de la BTB se estima entre el 15% y el 60% , lo
que se atribuye a la distribucin parcheada de las
lesiones y a la escasez de material obtenido habi-
tualmente. La rentabilidad de la tcnica se incre-
menta si se toma un alto nmero de muestras,
entre 6 y 12. En contraste, la especificidad y el valor
predictivo positivo de la BTB son muy altos.
Cuando la BTB no es diagnstica y el cuadro
clnico es confuso, el diagnstico histolgico de BO
puede ser realizado, si se considera la necesidad
inexcusable del mismo, mediante biopsia pulmo-
nar videotoracoscpica o por toracotoma
La deteccin precoz de la BO es el mejor tra-
tamiento. Para ello se suele utilizar la monitoriza-
cin domiciliaria de la funcin pulmonar con espi-
rmetros porttiles.
El tratamiento del RC establecido es difcil y no
suelen revertirlo, aunque pueden pararlo. Existen
diversas estrategias: corticoides i.v. a dosis altas,
seguido de pauta citoltica con O KT3 o ATGAM ,
modificacin del rgimen de inmunosupresin ( sus-
tituir CsA por Tac y sustituir Aza por M M F) , aadir
inmunosupresores inhalados ( corticoides o CsA en
aerosoles) , metotrexate y ciclosfosfamida, y otros
tratamientos inmunomoduladores ( I LT, fotofre-
sis)
11
. El impacto de estos diferentes tratamientos
no han sido an demostrados
12
.
Otra opcin es el retrasplante ( ReTP) no exen-
ta de controversias. La indicacin de un ReTP ha
de ser evaluada de forma cuidadosa e individuali-
zada, debido a la escasez de donantes, superior a
la demanda de TP en la mayora de los centros y
al problema de la elevada mortalidad en lista de
espera de estos pacientes. El paciente candidato a
un ReTP habr de cumplir todas las condiciones
exigidas a cualquier otro candidato a un TP.
I n fe cci o n e s
Juegan un papel destacado en la mortalidad
precoz y tarda postrasplante. Las infecciones bac-
terianas son las causantes de ms de la mitad de
las muertes debidas a infeccin. El pulmn tras-
plantado es la localizacin ms habitual de las infec-
ciones, pero el pulmn nativo tambin puede ser
asiento de infecciones tras un trasplante unipul-
monar. El espectro de patgenos incluye bacterias,
virus, hongos y protozoos, pero la neumona bac-
teriana y la neumonitis por citomegalovirus ( CM V)
han sido las ms problemticas.
La procedencia de las infecciones puede ser:
por transmisin desde el rgano implantado, exten-
sin desde vas respiratorias superiores o senos
paranasales ( sobre todo en la FQ) , extensin desde
el pulmn nativo remanente ( en el trasplante uni-
pulmonar) o infeccin adquirida de novo tras el
trasplante.
Los factores favorecedores de las infecciones
son: la inmunosupresin antirrechazo, la prdida
del reflejo tusgeno por la denervacin pulmonar,
la prdida de la funcin mucociliar y la interrupcin
del drenaje linftico
13,21
.
Neumona bacteriana
Es la infeccin ms comn tras el TP. La pre-
valencia es alta en los primeros 6 meses postras-
plante y mxima en los primeros das postopera-
torios. En series histricas se hablaba de una pre-
valencia de hasta 35% , pero con la poltica anti-
bitica actual se ha reducido hasta un 10% .
El diagnstico se establece en base a los cri-
terios habituales de neumona: fiebre, infiltrados
pulmonares y aislamiento de patgenos en mues-
tras del tracto respiratorio inferior. Son de especial
utilidad diagnstica las muestras del BAL o de cepi-
llado microbiolgico bronquial, mientras que la BTB
tiene un valor ms limitado.
Los grmenes ms comunmente aislados son:
bacterias gram-negativas y en particular pseudo-
mona aeruginosa, especies de staphylococcus tanto
coagulasa positivos como negativos, incluyendo
staphylococcus aureus meticilin-resistente y otros
bacilos gram-positivos. En pacientes con fibrosis
qustica predominan las especies del gnero pseu-
domona, a veces multirresistentes, Stenotropho-
mona maltofilia, Burkholderia cepacia y Aspergi-
llus
21,22
.
El tratamiento de la neumona bacteriana debe-
ra basarse en los cultivos y antibiogramas de las
secreciones bronquiales. M ientras tanto, el trata-
miento emprico debera incluir antibiticos con
espectro frente a pseudomona aeruginosa y esta-
filococo aureus.
634
R. Lama M artnez, F. Santos Luna, J.M . Vaquero Barrios
Neumonitis por CMV
Despus de la infeccin bacteriana , el CM V es
la segunda causa ms frecuente de infeccin en
los pacientes con TP. La infeccin se puede trans-
mitir por contacto estrecho interpersonal, contac-
to sexual o por inoculacin de productos infecta-
dos. La primoinfeccin tiene lugar por lo general en
la infancia o al comienzo de la vida adulta y habi-
tualmente el germen persiste de por vida de forma
latente en el organismo.
En el paciente trasplantado la enfermedad por
CM V puede tener lugar por varios mecanismos:
transmisin del virus, a travs de un rgano de un
donante seropositivo para CM V, transmisin a tra-
vs de sangre o hemoderivados de donantes san-
guneos seropositivos para CM V o reactivacin de
una infeccin latente en un receptor seropositivo
para CM V.
La infeccin por CM V puede dar lugar a hepa-
titis, gastroenteritis, colitis, coriorretinitis, etc, pero
la neumonitis es la forma de presentacin ms
comn en el paciente con TP.
El desarrollo de modernos y eficaces agentes
antivirales ha permitido controlar la morbimortali-
dad asociada a este agente, de forma que la infec-
cin por CM V, aunque es la segunda en frecuencia
en el paciente trasplantado, pocas veces resulta
fatal
13
.
Tanto la serologa como la virologa tienen inte-
rs en el manejo de la infeccin por CM V. La sero-
loga se realiza en el pretrasplante, con el fin de
encuadrar al paciente en una categora de ms o
menos riesgo potencial tras el trasplante. El riesgo
sera mximo en receptores CM V negativos que
reciben un rgano de donante CM V positivo. Tra-
dicionalmente un incremento cudruple de los ttu-
los de IgG anti-CMV o la aparicin de un ttulo posi-
tivo para IgM anti-CM V se han empleado para con-
firmar infeccin reciente. Actualmente se utilizan
tcnicas inmunolgicas como la reaccin en cade-
na de la polimerasa ( PCR) , antigenemia y tcnicas
de cultivo rpido ( shell vial) . La PCR cuantitativa en
sangre perifrica es de utilidad en la deteccin pre-
coz de la replicacin viral.
Hemos de distinguir entre infeccin por CM V
y enfermedad.
a. La infeccin se caracteriza por la existencia de
replicacin viral activa en un paciente que puede
estar asintomtico o no y viene definida por el
aislamiento del virusen un cultivo de una mues-
tra biolgica ( sangre, lquido del BAL) .
b. La enfermedad viene definida por la presencia
de clulas citomeglicas tpicas, con cuerpos
de inclusin en preparaciones celulares o tisu-
lares. La neumona por CM V requerir pues de
la demostracin de clulas patognomnicas en
muestras obtenidas por cepillado o BAL o por
biopsia, no obstante puede establecerse un
diagnstico de presuncin en base a un culti-
vo positivo y un cuadro clnico compatible,
habindose excluido otras causas.
La neumonitis por CM V casi nunca se detecta
antes de la 2 semana postrasplante. El tiempo pro-
medio de la primera deteccin de la viremia y del
episodio inicial de neumona por CM V es de 40 y
55 das respectivamente. La BF con BTB es una tc-
nica segura ysensible en el manejo de estospacien-
tes
21,22
.
Los pilares sobre los que se asiente el mane-
jo de la infeccin por CMV en nuestro programa de
trasplante pulmonar son
23-26
:
1. Seguimiento con inmunologa mediante PCR
cuantitativa y cultivo rpido ( shell-vial) en san-
gre perifrica: semanal durante los primeros
tres meses postrasplante y mensual hasta final
del primer ao. Los controles se pueden incre-
mentar si se considera de inters clnico. En
todos los BAL que se realicen se solicitar cul-
tivo de CM V.
2. Profilaxis universal:
a. Receptor seropositivo/ donante seronegati-
vo: ganciclovir: 5 mg/Kg/da e.v. desde el 7
da postrasplante, durante 3 semanas, segui-
do de 900 mg v.o. de valganciclovir cada 24
horas( dosisadaptadasa peso yaclaramiento
de creatinina) , hasta el final del 3 mes pos-
trasplante.
b. Receptor seronegativo y donante seroposi-
tivo: ganciclovir 5 mg/kg/12 horas desde el
7 da postrasplante, durante 3 semanas,
seguido de valganciclovir 900 mg v.o. cada
24 horas hasta final del 6 mes. Ante cual-
635
Trasplante pulmonar
quier evidencia de primoinfeccin reintro-
ducir ganciclovir e.v. 5 mg/ Kg c/ 12 horas
durante un mnimo de 15 das.
c. Receptor y donante seronegativos: no pre-
cisa profilaxis, slo seguimiento virolgico.
Ante cualquier evidencia de primoinfeccin:
ganciclovir e.v. 5 mg/Kg c/12 horas duran-
te tres semanas y posteriormente actuar
como si se tratara de un receptor serone-
gativo y donante seropositivo.
3. O tras medidas preventivas:
a. Utilizar filtro de leucocitos en transfusiones
de sangre o de hemoderivados.
b. Cuando se utilicen agentes citolticos ( OKT3,
ATGAM ) asociar siempre ganciclovir e.v. 5
mg/Kg/da mientras dure el tratamiento.
4. Tratamiento anticipado: Si en el seguimiento
mediante PCR y shell-vial se detecta viraje a
positivo se realizar terapia anticipada frente al
CM V con: valganciclovir oral: 900 mg cada 24
horas durante 3 semanas. Si no se constata
tras este tiempo la conversin negativa de la
PCR o el shell-vial se sustituir valganciclovir
oral por ganciclovir i.v.: 5 mg/ kg c/ 12 horas
durante 3 semanas o hasta que los cultivos
sean negativos.
5. Tratamiento de la enfermedad por CM V: Si el
paciente presenta enfermedad por CM V el tra-
tamiento consistir en: Ganciclovir 5 mg/kg i.v.
c/12 horas durante un mnimo de 3 semanas,
seguido de 900 m g v.o. c/24 horas durante 1
a 3 meses. Se reducir simultaneamente el
nivel de inmunodepresin: suspender transi-
toriamente el tercer inmunosupresor ( azatio-
prina o micofenolato de mofetilo) , reducir las
dosis de corticoides a la mitad y ajustar al mni-
mo los niveles de ciclosporina o de tacrolimus.
En caso de fracaso teraputico o de frecuentesreca-
das de la enfermedad, tras mejora inicial, el
foscarnet es el agente antiviral de eleccin en
estos casos.
Infecciones fngicas
El aislamiento de especies de Candiday Asper-
gillus no esinfrecuente en estospacientes. La mayo-
ra de las veces son contaminantes, pero, dado que
pueden ser causantes de una importante morbili-
dad ( ej. dehiscencia de sutura bronquial en infec-
cin por Aspergillus) y que se dispone de antifn-
gicos eficaces y sin toxicidad significativa, la mayo-
ra de los grupos de trasplante optan por el trata-
miento una vez que se aslan hongos en muestras
biolgicas o bien por la profilaxis antifngica
21,22
.
Entre lassituacionesque predisponen a la infec-
cin por hongos se han invocado: la colonizacin
previa de las vas respiratorias por hongos ( pacien-
tes con fibrosis qustica) , exposicin a polvo de
obras en el hospital o prximo al mismo y la infec-
cin concomitante con CM V ( posible asociacin
con infeccin por Aspergillus)
Los hongos del gnero Candida son los ms
frecuentemente aislados y pueden ocasionar una
variedad de procesospatolgicos: neumonitis( rara) ,
bronquitis, mediastinitis, infecciones diseminadas
o localmente invasivas
Los hongos del gnero Aspergillus, y en parti-
cular fumigatus son ubicuos y se adquieren por la
inhalacin de esporas. Pueden ser responsables de
infecciones asociadas a una alta prevalencia ( 20-
40% ) y mortalidad ( 30-75% ) . Puede ocasionar
neumona, bronquitis y aspergilosis diseminada o
localmente invasiva. Pueden asentar en el implan-
te o bien en el pulmn nativo en casos de tras-
plante unipulmonar.
El diagnstico de presuncin de la infeccin
por hongos se establece en base a un cuadro cl-
nico-radiolgico-endoscpico compatible y el ais-
lamiento, generalmente repetido del hongo en espe-
cmenes biolgicos tomados por BF. La demostra-
cin ltima de la infeccin slo se establece cuan-
do se demuestra la invasin tisular por el hongo.
Losprotocolosde trasplante de losdiversoscen-
troscontemplan bien una profilaxiso bien tratamiento
una vez se aslan hongos, incluso sin que hayan dado
lugar a la aparicin de datos clnicos. Nuestro pro-
grama de trasplante pulmonar establece:
A. Profilaxis
- General, con nistatina: colutorios con 10 ml de
la solucin oral cada 6 horas. Se interrumpir
en pacientesen losque se indiquen otrasmedi-
das preventivas.
636
R. Lama M artnez, F. Santos Luna, J.M . Vaquero Barrios
- Colonizacin por Aspergillus spp previa al TP:
aerosoles con anfotericina B a dosis de 5 mg
cada 8 horas y aadir tras el trasplante anfote-
ricina B liposomal e.v. ( AmBisome) : 1,5
mg/Kg/da hasta disponer de la confirmacin
de que no exista aspergilosis en los pulmones
explantados. Actualmente estamos usando pro-
filaxis con voriconazol desde el postrasplante
inmediato.
- Aislamiento de hongo filamentoso posterior al
TP: anfotericina B en aerosol: 5 mg c/8 horas
asociada a itraconazol 100 mg v.o. c/12 horas
que se suspender si, una vez tipificado el
hongo, essensible a anfotericina B, continuando
con sta en aerosol hasta final del tercer mes.
- Aislamiento de hongo levaduriforme o de Can-
dida spp posterior al TxP: si por la situacin del
paciente se estima necesaria la profilaxis, actuar
como en el caso de colonizacin por hongo
filamentoso. Si tras la tipificacin, el hongo es
sensible a fluconazol se puede continuar con
este frmaco a dosis de 100 mg/da.
B. Tratamiento
Enfermedad por Candidaspp o Aspergillusspp:
anfotericina B liposomal i.v. asociada a fluconazol
o itraconazol.
O tro agente fngico a comentar es Pneumo-
cistis carinii ( actualmente Pn. joroveci) , que en la
era previa a la profilaxis tena una prevalencia muy
elevada. La infeccin por pneumocistis carinii ha
sido virtualmente eliminada mediante la profilaxis
sistemtica. En nuestro programa esta profilaxis se
realiza con trimetropin-sulfametoxazol 3 das en
semana, que se mantiene de por vida. En alrgicos
a sulfamidas puede utilizarse la pentamidina inha-
lada o la dapsona.
C o m p li ca ci o n e s d e la v a a re a
En la actualidad las complicaciones de la va
area: dehiscencia, estenosis y broncomalacia lle-
gan al 10-20% , aunque se asocian a una escasa
mortalidad. Suelen aparecer precozmente ( prime-
ros tres meses) . Los factores causales que se han
aducido son: prdida de la irrigacin arterial pul-
monar ( isquemia) , tcnica quirrgica deficiente,
mala preservacin del injerto, tiempo de isque-
mia prolongado, rechazo e infecciones.
Clnicamente pueden presentarse con snto-
mas y signos tales como tos, disnea o sibilancias,
anomalas radiolgicas como infiltrados, prdidas
de volumen o alteracin espiromtrica obstructiva
( inespecfica) . La Tomografa Axial Computorizada
( TAC) puede ayudar al diagnstico, aunque la clave
diagnstica es la broncofibroscopia ( BF) .
El tratamiento va a depender de la complica-
cin que se trate, su localizacin, extensin y cali-
bre. Suele requerir casi siempre de broncoscopias
intervencionistas: fotocoagulacin con lser, dilata-
cin endoscpica y colocacin de prtesis ( stent)
endobronquial. A veces es preciso recurrir a la ciru-
ga: mediante la reseccin del segmento estenti-
co o de la zona de dehiscencia que no responde
al tratamiento conservador, reanastomosis termi-
no-terminal o bien mediante retrasplante cuando
no hay otra opcin posible
27
.
N e o p la si a s
Los receptores de rganos slidos tienen una
incidencia mayor de enfermedades malignas que
la poblacin general que se estima globalmente de
un 6% . Estos pueden ser: linfomas, carcinomas epi-
dermoides de piel y de labios, carcinomas de vulva,
de cuello uterino o de perin, sarcoma de Kaposi.
La incidencia de cncerescomunesen la pobla-
cin general, es decir de tumores de mama, pul-
mn, prstata o colon no se han visto incremen-
tados en los receptores de trasplantes. Los linfo-
mas afectan a un 16 % de los receptores de tras-
plantes. Casi en un 95 % se trata de linfomas no
Hodgkin, predominando netamente los tumores
de clulas B sobre los T. Pueden aparecer en el pro-
pio rgano trasplantado, en localizaciones extrano-
dales y en el SNC, a veces como nico foco.
Aparte de los linfomas, una gran variedad de
trastornos linfoproliferativos pueden lugar tras un
trasplante; este grupo heterogneo de trastornos
linfoproliferativos postrasplante ( TLPT) afecta a
un 6 % de los trasplantados de pulmn; la mayor
parte de los casos se desarrollan en el primer ao
postrasplante y afectan fundamentalmente al pul-
mn trasplantado en forma de ndulos o masas. A
637
Trasplante pulmonar
veces pueden, no obstante asentar en otros rga-
nos y tambin puede ocurrir una enfermedad dise-
minada.. El riesgo de desarrollar un TLPT es mayor
en pacientes que, siendo seronegativos para virus
de Epstein Barr ( VEB) , adquieren posteriormente
el virus. Esto hace que el riesgo sea mayor en nios
que en adultos. No se ha demostrado otros facto-
res de riesgo para la aparicin de TLPT que la infec-
cin por el VEB. El manejo del TLPT es difcil. Se
basa en reducir la intensidad de la inmunosupre-
sin de mantenimiento, aunque sto aumenta el
riesgo de rechazo. O tras intervenciones contem-
pladas son: excisin quirrgica de los ndulos, qui-
mioterapia, radioterapia, ganciclovir, interfern-alfa,
clulas killer activadas, Ac monoclonales frente a
clulas B. Con estas medidas se han descrito remi-
siones clnicas mantenidas, aunque el pronstico
es malo. La muerte generalmente tiene lugar por
una falta de respuesta al tratamiento del TLPT, por
complicaciones del mismo o por desarrollo de una
bronquiolitis obliterante. La supervivencia actuarial
de estos pacientes es de 50% al ao y 19% a los
dos aos
28
.
D e rra m e p le u ra l y o tra s co m p li ca ci o n e s
p le u ra le s
La afectacin pleural es frecuente despus del
trasplante pulmonar. Es menos frecuente en el uni-
pulmonar ( 9% ) que en el bipulmonar ( 28% ) .
El neumotrax y el derrame pleural son fre-
cuentes en las primeras dos semanas postrasplante.
La mayora de los neumotrax se resuelven espon-
tneamente; sin embargo, un 10% requieren dre-
naje. Suelen ser debidosa incompatibilidad de tama-
o donante-receptor. El derrame pleural es muy fre-
cuente en el postoperatorio inmediato. Son gene-
ralmente pequeosyla mayora se resuelven espon-
taneamente en los primeros 14 das. Suele ser un
exudado y se han implicado tres factores en su apa-
ricin:el aumento de la permeabilidad capilar alve-
olar debido a isquemia, denervacin y reperfusin
del injerto, interrupcin del drenaje linftico. En el
rechazo agudo ocurre al menos una vez en casi
todos los pacientes. Es comn en la 2 a 6 sema-
na postrasplante y el lquido pleural es un exuda-
do de predominio linfocitario
13
.
E fe cto s se cu n d a ri o s y to x i ci d a d d e lo s
i n m u n o su p re so re s
En este apartado comentaremos, muy some-
ramente, las complicaciones relacionadas con la
inmunosupresin que pueden desarrollar lospacien-
tes trasplantados y que se estiman responsables
de un 10 % de la mortalidad
13,29
.
Neurotoxicidad. En relacin sobre todo con CsA,
puede aparecer tambin con Tac. De meca-
nismo no aclarado, puede potenciarse en pre-
sencia de hipomagnesemia, hipocolesterole-
mia o altas dosis de corticoides. Puede mani-
festarse de diversas formas: temblor ( constante
en todos los pacientes que toman CsA) , cefa-
leas, encefalopata, convulsiones, ceguera cor-
tical, tetraplejia, coma, etc. Suelen presentarse
preczmente en el periodo postrasplante, aun-
que pueden ser tardos. Las alteraciones son
potencialmente reversibles sustituyendo CsA
por Tac o de forma inversa, cuando el trastor-
no aparece en paciente que toma Tac en el
rgimen inmunosopresor.
Nefrotoxicidad. Inducida por CsA, es comn a
la prctica totalidad de pacientes que toman el
frmaco a dosis altas. Debida a vasoconstric-
cin de las arteriolas aferentes del rin con
reduccin de la filtracin glomerular. Puede
manifestarse en forma de insuficiencia renal
aguda que cursa sin cambios histopatolgicos,
con preservacin del volumen de orina y ele-
vacin desproporcionada de las cifras de urea
sricas respecto a las de creatinina. Se previe-
ne controlando losnivelesde CsA ysuele rever-
tir tras la reduccin de dosis y eliminacin de
todo otro frmaco potencialmente nefrotxico.
Determinados agentes, como son los blo-
queadores de los canales del calcio ( verapa-
milo) y los antagonistas de la sntesis de trom-
boxano ( pentoxifilina) pueden tener un efecto
protector. El Tac puede ocasionar insuficiencia
renal, con el mismo nivel de riesgo que CsA.
El mecanismo de aparicin no est claro.
Hipertensin arterial. Puede aparecer en 2/3
de pacientes trasplantados que previamente
eran normotensos. Se relaciona con las altera-
ciones vasculares renales de la CsA. Puede apa-
638
R. Lama M artnez, F. Santos Luna, J.M . Vaquero Barrios
recer precozmente, aunque generalmente apa-
rece tarda, al cabo de un ao postrasplante.
Suele ser de difcil control y obliga aadir medi-
cacin antihipertensiva, siendo de eleccin los
bloqueadores de los canales del calcio.
Osteoporosis. La densidad mineral sea suele
estar disminuida en los pacientes antes del TP
debida a inmovilizacin y malnutricin por la
enfermedad subyacente La prdida de masa
sea continua en el postrasplante debida al uso
de corticoidesyprobablemente tambin de CsA.
La prdida de masa sea suele ocurrir en el pri-
mer ao postrasplante y ser mxima en el pri-
mer semestre, periodo en el que se debe pre-
venir mediante suplementos de calcio, de an-
logos de la vitamina D, calcitriol y bifosfonatos.
Hiperlipidemia. Los corticoides y CsA alteran el
perfil lipdico srico; ocasionan elevacin de las
cifras de colesterol total ( 80% ) , HDL-coleste-
rol ( 60) y triglicridos ( 34% ) . Pese al perfil ate-
rognico, el seguimiento a 5 aosde lospacien-
tes no ha demostrado disfuncin ventricular.
Se debe insistir en normas higinicas adecua-
das, en cuanto a dieta y ejercicio y en caso
de que requieran tratamiento medicamento-
so, son de eleccin los inhibidores de la HCG-
CoA-reductasa.
Diabetes mellitus. Tanto los corticoides como
CsA y Tac se asocian a la aparicin de diabetes
en pacientes trasplantados. Determinados
pacientes, como los portadores de fibrosis qus-
tica son particularmente proclives, debido a la
insuficiencia pancretica preexistente. La ganan-
cia de peso experimentada por los pacientes
tras el trasplante puede contribuir a la resis-
tencia a la insulina. El tratamiento consiste en
dieta adecuada, corregir la obesidad si est pre-
sente e insulina.
Mielosupresin. Relacionada con el uso de AzA
y M M F. Afecta sobre todo a la serie blanca, aun-
que tambin puede afectarse el recuento de
hemates y de plaquetas. El manejo se basa en
la determinacin seriada de hemogramas, para
optimizar dosis segn recuentos celulares. En
caso de que la toxicidad se presente pueden
ser tiles los suplementos de cido flico.
Anemia crnica. Adems de la toxicidad por
AzA, los pacientes trasplantados pueden tener
anemia por diversas causas: dficit de hierro,
bajosnivelesde eritropoyetina, sndrome hemo-
ltico-urmico, dishematopoyesis, prdidasdiges-
tivas crnicas.
S E G U I M I E N TO A L A R G O P L A Z O
Desde el alta hospitalaria el paciente tendr un
seguimiento, inicialmente muy estrecho, que se ir
espaciando posteriormente, a medida que avan-
ce en el periodo postrasplante y que durar toda
la vida.
Losobjetivosson similaresa losdel seguimiento
en planta. Van dirigidos sobre todo a:
La deteccin de toxicidad medicamentosa y
reajustes de tratamiento a los que obligue.
Deteccin y manejo de las complicaciones
infecciosas y del rechazo agudo o crnico
La deteccin y tratamiento de la comorbilidad,
distinta al rechazo o las infecciones, asociada al
tratamiento inmunosupresor ( tumores, HTA, alte-
raciones en la funcin renal, osteoporosis, etc.) .
El control continuo de la adherencia al trata-
miento, tanto medicamentoso como a fisio-
terapia, dieta, medidas higinicas, etc., indi-
cando a los pacientes las medidas de auto-
control y contribuyendo a aclararle todas las
dudas que surjan.
El paciente dado de alta hospitalaria mantiene
la totalidad del tratamiento por va oral o inhalato-
ria. El paciente recibe en cada visita una hoja de
tratamiento actualizada, donde se especifican, con
nombres comerciales, los medicamentos que ha
de tomar, dosis, vas yhorario de las tomas. Al dorso
de esta hoja, se especifican una serie de reco-
mendaciones y telfonos de inters.
Lospacientes, por lo general, no precisan de oxi-
genoterapia domiciliaria ni ambulatoria, se mantie-
nen activos sin ayuda o con mnima ayuda y pro-
gresan en el desarrollo de un programa de Fisiote-
rapia Respiratoria de tres a cinco meses de duracin.
Se realizan visitas mdicas peridicas en con-
sulta de Neumologa, inicialmente dosdasen sema-
na y luego un da a la semana, conforme se apro-
xima la fecha del traslado a su lugar habitual de resi-
639
Trasplante pulmonar
dencia. Llegada esta fecha, las visitas se espacian
a una vez al mes, durante el primer ao y, si no
hay circunstancias que lo contraindiquen, se van
alargando ms en los aos sucesivos. En estas visi-
tas se realizan de forma rutinaria una serie de con-
troles analticos, funcionales y radiolgicos que
puede modificarse en funcin de las necesidades
de cada paciente y del curso evolutivo individual
( Tabla X) .
Los pacientes son adiestrados y animados a
una serie de medidas consistentes en:
1 . M e d i d a s h i g i n i co d i e t ti ca s
Se les recomienda el tipo de alimentacin ms
adecuado, por lo general alimentos ricos en
protenas, vitaminas, minerales, y fibras, ya que
los pacientes suelen tener un estado nutricio-
nal deficitario ytienen un trnsito intestinal lento
por el efecto enlentecedor de ciclosporina sobre
el vaciamiento gstrico y el ritmo intestinal.
Se les aconseja una higiene corporal escru-
pulosa, con especial atencin a la higiene buco-
dental. La tendencia a la hipertensin de estos
pacienteshace aconsejable la dieta sosa, excep-
to en pacientes con fibrosis qustica sometidos
a una mayor eliminacin sudoral de sal.
Se les aconseja el uso de dispositivos de barre-
ra en las relaciones sexuales con el fin de pre-
servarse de infecciones por esta va.
Se les anima a un ejercicio fsico progresivo. Es
aconsejable que pasado el primer ao pos-
trasplante los pacientes realicen alguna activi-
dad ocupacional a tiempo parcial o completo,
segn su situacin y sus posibilidades.
Se les desaconseja la exposicin solar directa,
por riesgo de fotosensibilizacin de diversos
medicamentos y por el riesgo de neoplasias
cutneas que la exposicin solar comporta,
sobre todo en pacientes con tratamiento inmu-
nosupresor. El uso de cremas solares de alta
proteccin frente a rayos UV es aconsejable,
pero no elimina el riesgo de neoplasias.
2 . M e d i d a s d e a u to co n tro l
Son de particular inters en los primeros meses
postrasplante:
Toma de temperatura a diario.
Determinacin diaria de FVC y FEV
1
.
Toma de TA una vez a la semana.
Peso corporal una vez cada dos semanas.
Para el registro domiciliario diario de los par-
metros de funcin respiratoria se le suministra a
cada paciente un miniespirmetro portatil capaz de
medir FVC, FEV
1
, FEV1/FVC% , FEF
25-75%
, FEM ytiem-
po mximo de flujo ( Spirodoc de M edical Interna-
tional Research) . Se les adiestra para el empleo del
espirmetro, se les ensea a realizar correctamen-
te las maniobras espiromtricas y se les indica que
las realicen a diario siempre sobre la misma hora,
escogiendo el mejor resultado de tres intentos. A
cada paciente se le suministran peridicamente
hojas de registro de las mediciones de autocontrol.
S U P E R VI VE N C I A D E L T R AS P L A N T E
P U L M O N A R
Segn datos de la Sociedad Internacional de
Trasplantes de Corazn y Pulmn el la superviven-
cia actuarial global es de 74% , 58% , 47% y 24%
a los 1,3,5 y 10 aos respectivamente
4
. La super-
vivencia media es de 3,6 y 4,9 aos para el tras-
plante unipulmonar y bipulmonar, respectivamen-
te. Los pacientes mayores de 55 aos tienen sig-
nificativamente menor supervivencia que los ms
jvenes. La supervivencia actuarial para el retras-
plante es del 47% , 40% y 33% a 1,2 y 3 aos, res-
pectivamente. Las causas de muerte ms frecuen-
tes despus del trasplante son en los primeros
30 das, el fallo del injerto y la infeccin no CM V y
de mortalidad tarda el SBO ( 40% tras el primer
ao) .
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