ANEMIAS

Reduo da concentrao de hemoglobina ou das clulas vermelhas no sangue. Pode ser relativa, em decorrncia de
distrbios da regulao do volume plasmtico, por exemplo, na gravidez, IR, DCV e distrbios hidroeletrolticos, ou
absolutas, por verdadeira queda da concentrao de Hb total. Essas ltimas podem ser regenerativas, que respondem
ao estmulo da eritropoetina, e cursam com hiperplasia eritride medular e reticulocitose, como nas anemias
hemolticas e de perda sangunea aguda. Anemias hiporregenerativas ou arregenerativas no compensam a
eritropoese, seja por falta de nutricientes, resposta insuficiente eritropoetina, deficincia de eritropoetina ou
insuficincia do parnquima medular, e cursam com reticfulocitos normais, diminudos ou ausentes. So as anemias
carenciais, a anemia da insuficincia renal, anemia por infiltrao medular e aplasia de MO.
As anemias podem ocorrer por diminuio ou defeito da produo de hemcias, por aumento da destruio de hemcias, ou por
perda sangunea.
Podem ser classificadas, de acordo com o VCM, em microcticas (deficincia quantitativa da sntese de hemoglobina, por
deficincia de ferro, pelo impedimento na utilizao do mesmo, ou pela insuficincia na sntese de globina), normocticas ou
macrocticas (devido ao retardo ou impedimento da sntese de DNA).
Manifestaes clnicas: os sinais e sintomas refletem a hipxia no corrigida dos tecidos (diminuio da tolerncia ao
trabalho, dispneia, palpitaes, irritabilidade, cefaleia, tonturas, lipotmias, insnia, astenia psquica, fatigabilidade,
dores e MMII, dor anginosa, claudicao intermitente, cimbras, zumbidos) e a participao de mecanismos
compensatrios que objetivam redistribuir o fluxo sanguneo de forma a priorizar os tecidos mais nobres (palidez,
anorexia, nuseas, diarreia). Anemia ferropriva: alteraes de elasticidade e tnus da pele, que fica com aparncia
seca, enrugada; cabelos finos, acizentados; unhas quebradias, coilonquea; lngua com atrofia de papilas e queilose
angular; perverso do apetite.
Anemias hereditrias: retardo no desenvolvimento somtico (queda do cresciemento), neuromotor (dficit cognitivo) , sexual
(puberdade tardia).
Anemia falciforme: lceras na perna e dor ssea.
Deficincia de B12: parestesia, queilite angular, sintomas neurolgicos, glossite - linha vermelha e dolorosa.
Anemia hemoltica: ictercia
Organomegalias: em doenas linfoproliferativas reacionais ou neoplsicas, como os linfomas, EB.
Insuficincia medular: hemorragia e febre.
Anemia hemoltica auto-imune por IgM: ictercia e hepatomegalia.
Mecanismos compensatrios: maior volume/minuto cardaco insuficincia cardaca de alto dbito, redistribuio do fluxo
sangneo palidez, taquicardia, hiperfonese de bulhas, pulsos amplos, sopro sistlico.
Anemias microcticas:
Caracterizadas pela reduo do VCM. A produo de hemcias com VCM normal depende, sobretudo, da sntese de Hb, e esse
processo requer processos adequados de formao de molculas heme e de globina, alm de suprimento adequado de ferro.
Qualquer alterao no processo de hemoglobinizao das hemcias vai gerar reduo da CHCM, o que est associado a formao
de hemcias microcticas.
Anemia ferropriva:
Elevada prevalncia, sobretudo em crianas, gestantes e adultos com perda sangnea crnica.
A anemia constitui a manifestao mais tardia de carncia de ferro, e surge quando as reservas orgnicas se esgotam em virtude
do balano orgnico persistentemente negativo ebtre oferta e demanda desse nutriente.
O ferro um micromineral encontrado em todas as clulas. 80% dos 3 a 5 g de ferro presentes no humano est nos
compartimentos metabolicamente ativos, na forma de hemoglobina, mioglobina, transferrina (transporte do ferro liberado co
catabolismo da Hb ou absorvido pela mucosa intestinal at a MO), citocromooxidaes, transferases, catalases, etc. Os 20%
restantes esto no compartimento de armazenamento, entre a ferritina e a hemossiderina, que se localizam no fgado, MO, bao,
e outros tecidos. No existe mecanismo de excreo fisiolgica de ferro. A absoro ocorre, sobretudo, no duodeno, devido a
maior acidez, que leva a converso do ferro ao estado ferroso. O entercito possui receptores para transferrina. Quanto maior a
necessidade, maior o nmero de receptores. Se a necessidade baixa, o entercito apresenta poucos receptores para
transferrina, e o ferro fica retido dentro deles, para ser descartado com a descamao da mucosa. Alimentos de origem animal so
a principal fonte alimentar de ferro. As perdas corporais so ficas em adultos, pelo TGI, por meio da esfoliao de clulas da
mucosa ou por extravasamento de glbulos vermelhos, ou pela descamao da pele, do epitlio urinrio, pela alimentao e pela
lactao. Se houver excesso de ferro, ele ser armazenado nos macrfagos da MO e fgado.
O balano negativo pode ser secundrio menor ingesto (raro, pois quando os estoques diminuem, a absoro intestinal
aumenta), aumento das necessidades fisiolgicas (maior prevalncia de anemia ferropriva em crianas e gestantes), aumento das
perdas (principal causa em adultos. 2 mL de sangue perdido corresponde a 1 mg de ferro), menor absoro intestinal, ou defeitos
no transporte ou metabolismo.
O ferro essencial para a replicao celular, pelo seu componente enzimtico. Com a queda do ferro, diminui a apoptose para
poupar o nutriente, logo, alm das manifestaes das anemia, podemos observar: atraso d desenvolvimento cognitivo, maior
susceptibilidade a infeces, perda de peso em lactentes, astenia, perverso do apetite (geofagia, pagofagia, amilogafia), papilas
linguais hipotrficas, queilose angular, escleras azuladas, coilonquea, unhas e cabelos opacos e quebradios. Os sintomas da
anemia aparecem de forma insidiosa e gradual, sendo a palidez o mais comum.
Em caso de balano negativo de ferro, o organismo recorre aos estoques para garantir as funes metablicas. Nas fases iniciais
da carncia, a dosagem de ferritina encontra-se reduzida, mas no ocorre comprometimento da hemoglobinizao das hemcias
nem da contagem dos reticulocitos. Isso ocorre pela longa vida dos eritrcitos e consumo piroritrio dos estoques sinaliza para
aumentar transferrina e diminuir ferritina. Para avaliar os estoques de ferro podem ser analisados a ferritina srica (reflete os
estoques teciduais) e o ferro medular (usado para avaliar as anemias superpostas, como anemia ferropriva + ADC, onde a ferritina
no fidedgna).
A MO sediar uma microeritropoese secundria depleo dos estoques de ferro, com inverso da relao G:E. Os precursores
eritrides apresentaro citoplasma pequeno, basoflico e com contornos irregulares, devido insuficincia da maturao
citoplasmtica, com uma assincronia de maturao ncleo-citoplasma.
Com a persistncia do balano negativo, com depleo dos estoques, haver diminuio na dosagem do ferro srico, aumento na
capacidade total de ligao do ferro (CTLF medida funcional da transferrina, inversamente proporcional aos estoques de ferro) e
diminuio d ndice de saturao da transferrina (IST = Fe/CTLF x 100).
A anemia ferropriva classicamente microctica e hipocrmica. Nas suas fases iniciais, VCM pode estar dentro do VR, devido a
uma pequena proporo de clulas microcticas. Pode ser precocemente identificado por valores aumentados de RDW (Alguns
precursores captam mais ferro, outros menos; >20% sugere fortemente anemia ferropriva). Depois diminui Hb, e s depois VCM.
hiporregenerativa: reticulcitos N ou diminudos.
Reposio de ferro: 120 500 mg de ferro elementar por dia, sendo que o sulfato ferrosos apresenta 20% de ferro elementar. A
absoro normal de 1 mg por dia, na carncia pode aumentar 10 vezes. Administrar ao longo das refeies, com maior acidez. A
primeira resposta a melhora clnica, aps 72 horas.
Talassemias:
Grupo heterogneo de distrbios genticos caracterizados pela reduo ou ausncia da sntese de uma ou mais cadeias de
globina. Em decorrncia da hemoglobinizao deficiente, observa-se a formao de hemcias hipocrmicas e microcticas.
Hb normais so tetrmeros constitudos de dois pares de cadeias globnicas, ligadas a uma cadeia de heme, formada pela
condensao de quatro ncleos pirrlicos e um tomo de ferro. Os tipos de cadeia globina podem variar, conforme a fase de
desenvolvimento do indivduo. O gene responsvel pela sntese de cadeias beta nico e localizado no cromossomo 11, enquanto
o gene alfa duplicado e localiza-se no cromossomo 16. A presena de 2 genes beta e 4 genes alfa ativos favorece a grande
heterogeneidade de possveis alteraes genticas. Nas talassemias, as alteraes genticas determinam reduo ou ausncia da
sntese de uma das cadeias globnicas. As alfatalassemias, mais frequentemente, so causadas por delees gnicas, e as
betatalassemias, por mutaes pontuais.
Fisiologicamente, a sntese de cadeias alfa e beta equilibrada. Com a sntese deficiente de uma das cadeias, esse equilbrio
perdido, e o excesso de cadeias globnicas normais precipita-se no citoplasma da clula. As interaes desse precipitado com as
protenas do citoesqueleto geram alteraes do fluxo de ction atravs da MP, formao de ag externos e diminuio do processo
de deformao da clula. Isso gera a destruio precoce da hemcia, algumas vezes antes do estgio final da maturao, ainda na
MO, o que chamado eritropoese ineficaz. A destruio precoce de hemcias gera estmulo para produo medular, gerando
hiperplasia eritride.
As manifestaes clnicas so consequentes a hemlise, a anemia crnica, a hiperplasia eritride compensatria na MO que pode
levar a deformidades sseas, a sobrecarga de ferro corporal secundria ao tratamento com transfuso de hemcias.
Betatalassemias: so 3 tipos: maior, intermediria e menor. A maior ocorre quando os dois genes beta so afetados. As
manifestaes surgem no primeiro ano de vida, a necessidade de transfuso precoce e, sem tratamento, a morte ocorre na
primeira dcada de vida. A intermediria resulta da combinao de defeitos genticos, que geram esplenomegalia, reduo da
massa muscular e alteraes faciais. Os pacientes mantm Hb entre 7 e 11 mg/dL e no dependem de transfuses regulares. Na
forma leve, a talassemia menor ou trao talassmico, os pacientes so geralmente assintomticos, o nvel de Hb ligeiramente
diminudo, e redues mais acentuadas podem ocorrer na presena de infeces e durante a gravidez. A Hb do adulto predomina
aps o sexto ms de vida, quando comearo a aparecer os sintomas das betatalassemias.
Alfatalassemias: podem apresentar-se como hidropsia fetal (deleo dos 4 genes alfa, sem formao de HbA ou HbF, ocorrendo
morte intra-uterina ou logo aps o nasciimento. Formao de Hb de Bart, com tetrmeros de cadeia gama, que funciona mal,
precipita na hemcia), doena da HbH (deleo de 3 genes, apresenta-se com graus variveis de anemia hemoltica,
esplenomegalia e alteraes sseas. Formao de Hb de Bart e, aps o nascimento, formao de tetrmeros beta, a HbH), trao
alfatalassmico (deleo de dois genes, com cansao e palidez, oligossintomtico) e portador silencioso (mais comum, deleo de
um gene, paciente assintomtico com padres hematolgicos normais, conseguem compensar a sntese deficiente).
O depsito corporal de ferro encontra-se aumentado, o que pode ser evidenciado pela dosagem elevada de ferritina, pesquisa de
ferro medular (depsito intersticial de ferro aumentado), bipsia heptica. CTLF e IST normais.
Hb vai estar nem diminuda na betatalassemia maior e na doena da HbH, e discretamente diminuda nos portadores de trao
talassmico. No ocorre aumento de RDW.
Eletroforese de Hb: na betatalassemia, mostra elevao de HbA2 (2 cadeias alfa + duas cadeias deltas), com elevao de HbF
(duas cadeias alfa + duas cadeias gama) e reduo de HbA (2 cadeias alfa + duas cadeias beta). Nas alfatalassemias, pode-se
visualizar HbH (tetrmero beta). Na hidropsia fetal, no ocorre sntese de HbA ou HF, e a eletroforese mostra Hb de Bart
(tetrmeros gama). O portador silencioso no apresenta alteraes, e o nico meio diagnstico a anlise do DNA.
Anemias sideroblsticas:
Causadas por alteraes no transporte e metabolismo do ferro corporal. Grupo heterogneo de doenas que tem em comum a
presena, na MO, de sideroblastos em anel (eritroblastos contendo numerosos grnulos de ferro arranjados em torno do ncleo).
Defeito na sntese do heme, devido a alteraes em enzimas eritrocitrias essenciais para a formao de protoporfirina ou em
protenas envolvidas no metabolismo do ferro, levando formao de hemcias hipocrmicas e microcticas.
Podem ser hereditrias, com alteraes genticas heterogneas, ou adquiridas, reversveis ou no. As formas hereditrias
apresentam herana autossmica, ligado ao cromossomo X ou associado a defeitos congnitos espordicos. As formas adquiridas
podem ser associadas a deficincia de VITB6 (piridoxina), secundrias a drogas que prejudicam a sntese do heme ou o
metabolismo mitocondrial do ferro, como o chumbo, ou idiopticas.
Todas as formas levam ao acmulo de ferro nos precursores eritrides, por que ele direcionado para a mitocndria, no
utilizado pela falta de protoporfirina, h falta de heme para agir como mecanismo regulador de feedback negativo na captao de
ferro, e o ferro s deixa a mitocndria aps ser inserido na protoporfirina.
Com a sobrecarga de ferro, sua absoro diminuda, mas no interrompida. Assim, determina-se uma sobrecarga corporal de
ferro. Ocorre completa saturao de transferrina plasmtica, e o excesso de ferro no ligado a transferrinase liga a albumina, ao
citrato, aos aminocidos, formando complexos de baixo peso molecular, txicos para as clulas, que vo depositar-se nos rins,
fgado, corao, tecidos endcrinos e pele, comprometendo a funo desses rgos. Podem ocorrer DM, insuficincia heptica,
cardaca e renal, crescimento e desenvolvimento sexual prejudicado em crianas.
O diagnstico feito pela presena na MO de mais de 15% de sideroblastos em anel, detectados pela colorao azul da Prssia. O
depsito de ferro identificado pela bipsia heptica. A despeito do excesso de ferro, a hemoblobinizao deficiente,
contribuindo para um processo de eritropoese ineficaz. Observa-se hiperplasia eritride na MO, mas com anemia e
reticulocitopenia. No hemograma, queda de Hb, anisococitose, aumento de RDW e poiquilocitose. Podem ser encontrados
sidercitos (hemcias hipocrmicas com depsito de ferro). Contagem de reticulcitos diminuda, refletindo a eritropoese inefcaz.
Leuccitos e plaquetas normais, mas podem estar diminudos na presena de hiperesplenismo.
Anemias normocticas:
Anemias caracterizadas por VCM dentro dos VR, podendo ser secundrias ao aumento da destruio de hemcias, a sangramentos
agudos ou diminuio de eritropoese.
Anemias hemolticas por defeitos intrnsecos do eritrcito:
Qualquer defeito na atividade enzimtica dos eritrcitos ou na sua maleabilidade, especialmente devido a alteraes na estrutura
da MP ou na solubilidade do seu contedo citoplasmtico, culmina na sua morte precoce.
Esferocitose hereditria:
Dentre as anemias hemolticas por defeito na estrutura da MP, a mais prevalente. Caracteriza-se por hemcias
morfologicamente esfricas e osmoticamente frgeis. Devido a deficincia ou disfuno gentica de protenas na MP, sem o
comprometimento simultneo do componente lipdico, h um defeito primrio de perda da rea da superfcie da membrana em
relao ao volume, levando alterao morfolgica em esfera, caracterizada por diminuio na capacidade de deformao da
clula e cosequente reduo na sobrevida. Em microambientes fisicoquimicamente agressivos, esse desequilbrio entre os
componentes da MP leva formao, na superfcie externa, de vesculas que se desprendem, causando diminuio da relao
superfcie/volume celular. Assim, o eritrcito assume forma mais esfrica, denominado esfercito. O bao um ambiente hostil s
hemcias (menor dimetro e sinuosidade dos vasos, baixo pH, radicais livres, baixa glicose e ATP) e principal local de formao de
esfercitos. A cada passagem pelo bao, a hemcia sofre graus variveis de leso, at que retirada da circulao pelos fagcitos.
A velocidade e intensidade de leses celulares podem aumentar em determinadas condies biolgicas, como nas infeces.
Manifestaes clnicas variveis, em qualquer fase da vida. O tpico a HF positiva, evidncias de hemlise, reticulocitose,
esplenomegalia, ictercia, anemia leve a moderada, na maioria (hemlise compensada). Em pacientes com anemia grave, retardo
de crescimento, atraso da maturao sexual, lceras em MMII, expanso medular com deformidades sseas. Predisposio
formao de clculos biliares. Crises hemolticas associadas infeces virticas, com piora da anemia, aumento da
esplenomegalia e da contagem de reticulcitos.
Nos exames, aumento de bilirrubina indireta e desidrogenase ltica, presena de esfercitos no hemograma, contagem de
reticulcitos aumentada, Hb reduzida em graus variveis, RDW N ou aumentado em decorrncia do aumento de hemcias jovens
circulantes. O exame usado para o diagnstico a curva de fragilidade osmtica, que consiste em submeter hemcias a solues
salinas progressivamente hipotnicas. As clulas alteradas so lisadas em solues de osmolaridade mais baixas.

Enzimopatias eritrocitrias:
A energia necessria para o funcionamento das hemcias provm do metabolismo da glicose citoplasmtica, principalmente pela
via glicoltica anaerbia, devido ausncia de organelas citoplasmticas. Assim, deficincias nas enzimas envolvidas no
metabolismo da glicose leva a morte celular precoce, causando anemia hemoltica A mais comum a deficincia de G6PD (via
alternativa, que aumenta em vigncia de estresse oxidativo, como infeces ou drogas; ligado ao cromossomo X) ou da PK (via
principal de converso da glicose; defeito mais raro).
A maioria dos pacientes assintomtica Geralmente o paciente encontra-se em equilbrio, mas qualquer estresse oxidativo
desencadeado por agente infecciosos ou drogas oxidantes poder provocar hemlise, com febre, fadiga muscular, mal estar, dor
abdominal ou lombar, nuseas, diarreia, hematria, palidez, ictercia, hepatoesplenomegalia, distenso abdominal, taquicardia,
hipotenso. Geralmente so crises autolimitadas, com resoluo em 7 dias. Nos exames laboratoriais, aumento de desidrogenase
ltica, bilirrubina indireta, anemia normoctica e normocrmica de intensidade varivel, anisocitose, poiquilocitose, leucocitose na
presena de infeces, reticulocitose. Diagnstico pela avaliao da atividade enzimtica.

Anemia falciforme:
Mutao autossmica recessiva no gene 11, que codifica a cadeia beta globina, gerando a HbS, em substituio HbA normal.
Trao falciforme: um gene normal e um alterado (HbAS). O indivduo doente apresenta dois genes alterados (HbSS), com > 50% de
HbS, mas os sintomas podem ser mascarados por transfuses sucessivas. A substituio do cido glutmico pela valina na posio
6 da cadeia beta gera contatos intramoleculares que geram a polimerizao da HbS, causando diminuio da capacidade de
deformao do eritrcito e alteraes de sua membrana celular, com destruio precoce pelo sistema mononuclear fagocitrio
diante de tecido esplnico vivel.
A polimerizao da HbS, progressiva e proporcional ao grau de hipxia celular, altera a forma das hemcias para uma foice rgida,
num processo denominado falcizao, que pode ser revertido se houver aporto de O2 adequado antes na deformao
permanente de MP. A falcizao influenciada pelo grau de desidratao celular (aumenta o contato intermolecular consequente
elevao de CHCM), contagem dos tipos de Hb na clula (presena de outras Hb geram diluio da HbS, diminuindo o contato
entre suas molculas; nveis elevados de HbF associam-se menor gravidade, pois participa menos do polmero, maior afinidade
pelo O2) , tempo de hipxia (onde a circulao mais lenta, como no bao, h maior falcizao), alterao trmica, equilbrio
cido-bsico (menor afinidade do O2 pela hb no ambiente cido, com desoxigenao e maior falcizao). A incapacidade de
deformao das hemcias em locais de microcirculao sinuosa leva obstruo do fluxo sanguneo, com infarto e reao
inflamatria do tecido afetado. Clnica varivel, baseadas na hemlise e processos vaso-oclusivos (lcera de MMII, dores
articulares e sseas, necrose assptica ssea com claudicao, sndrome mo-p na criana autoesplenectomia por infartos
sucessivos do bao, com fibrose e involuo esplnica; o fgado vai ser a sede da hemlise, menos rgido, aumenta a sobrevida
do GV. A asplenia ocorre aos 3, 4 anos).
As manifestaes aparecem na vida extra-uterina. O teste do pezinho aumenta a sobrevida dos doentes em funo do suporte
teraputico antiinfeccioso e da abordagem precoce das intercorrncias. Nos exames laboratoriais, anemia normoctica e
normocrmica, reticulocitose, hemcias falciformes (drepancitos), hemcias em alvo (palidez central), leucocitose (devido ao
processo inflamatrio, com aumento de IL6 e PFA, mesmo sem infeco, por aumento leve de neutrfilos). Diagnstico por
eletroforese qualitativa e quantitativa de hemoglobina ou pelo estudo molecular por PCR, que vai identificar a mutao.
Tratamento: induzir aumento de HbF, hipertransfuso (vai inibir produo da clula anmala, melhorar circulao no bao, mas
vai levar a sobrecarga de ferro necessidade de quelao, na qual o ferro ser eliminado pela urina).
Diagnstico diferencial com leucemia: leucopenia, artralgia, esplenomegalia.

Anemia de doena crnica:
Segunda mais prevalente aps a ferropriva. Exceto em RN. Ocorre em pacientes com ativao imune aguda ou crnica, secundrio
a processos inflamatrios e/ou infecciosos crnicos e neoplasias. Os mecanismos so multifatoriais: relacionam-se doena
sobrajascente, quer seja pela infiltrao da MO por clulas tumorais, pela ao de microorganismos, como HIV e HCV. As clulas
tumorais podem produzir citocinas pr-inflamatrias e radicais livres que danificam os precursores eritrides. Ocorre o
desenvolvimento de distrbios na homeostase do ferro, com aumento da captao e reteno do ferro nas clulas do SMF, devido
a ao de quimicocinas e citocinas, ocorrendo desvio do ferro da circulao para os depsitos, limitando sua disponibilidade para a
eritropoese. Ocorre aumento de ferritina, menos absoro duodenal de ferro, entre outros fatores. A proliferao de
diferenciao de precursores eritrides esto prejuducadas por efeitos inibitrios exercidos por fatores como TNF, interferon e
IL1. H induo da apoptose mediada por citocinas, inibio da espresso de receptores de eritropoetina, resposta inadequada
eritropoetina, reduo de outros fatores hematopoticos, alm do efeito txico direto das citocinas nas clulas progenitoras.
Os sintomas devem-se, sobretudo, doena de base. Incluem febre, emagrecimento, artralgia, alteraes de pele,
organomegalias, atraso do crescimento e desenvolvimento. A anemia leve ou moderada, com graus variveis de palidez. No so
observados sintomas relativos ferropenia. Nos exames laboratoriais, a anemia normoctica e normocrmica, hipoproliferativa,
podendo ser microctica e hipocrmica. Nveis de ferritina normais ou aumentados, diminuio do ferro srico (aprisionado em
macrfagos), CTLF diminudo (aumentado na anemia ferropriva). Anemia branda a moderada, RDW normal, reticulcitos baixos.
Anemia da insuficincia renal:
Anemia mais grave, multifatorial, envolvendo alteraes no metabolismo do ferro, diminuio na secreo de eritropoetina,
resposta inadequada a eritropoetina, perda de ferro por hematria, exposio dos eritrcitos a agressores na hemodilise.
Manifestaes da doena de base, alm de palidez, fadiga, dispneia, sinais de compensao cardiovascular. Reticulcitos baixos,
hipoplasia eritride.

Anemia macroctica:
Caracterizadas pelo aumento de VMC. Podem ser megaloblsticas ou no.
Anemias megaloblsticas:
Apresentam eritropoese megaloblstica na MO devido a deficincia de B12 ou cido flico. Esses nutrientes so necessrios na
sntese de DNA, mas no da de RNA. Assim, os componentes citoplasmticos so sintetizados normalmente, mas a mitose no
ocorre por insuficincia de material gnico, gerando uma clula de grande volume, com citoplasma maduro e ncleo imaturo. A
deficincia de cido flico associa-se a baixa da ingesta de vegetais folhosos crus, aumento da demanda e m-absoro. A
deficincia de B12 causada por absoro deficiente, por doena de Chron, retrocolite ulcerativa, gastrectomia.. Raramente, em
vegetarianos estritos por vrios anos, deficincia na ingesta de B12. A m-absoro est relacionada diminuio do fator
intrnseco, produzido pelas clulas parietais, necessrio a absoro de b12 no leo terminal A anemia perniciosa um tipo de
anemia megaloblstica que ocorre por gastrite auto-imune, com presena de AC anti fator intrnseco e anti-clulas parietais.
Manifestaes clnicas envolvem deficincia na multiplicao celular em todas as clulas. Palidez, ictercia, glossite, perda de peso,
infertilidade, sintomas do TGI. Sintomas anmicos de instalao gradual, adaptandos-e bem a nveis baixos de Hb. Na deficincia
de B12 pode ocorres diesmilinizao e neuropatia perifrica, com parestesia nas extremidades, fraqueza mucular, dificuldade para
deambular, problemas de memria, depresso, ataxia, entre outros.
Exames laboratoriais revelam aumento de BI devido a eritropoese ineficaz com hemlise intramedular, aumento de desidrogenase
ltica, diminuio dos reticulcitos, aumento de IST e ferritina devido subutilizao do ferro. O estudo da MO mostra
hipercelularidade com hiperplasia das trs linhagens, principalmente a eritride, com inverso da relao G:E. Assincronismo na
relao ncleo-citoplasma, com clulas paradas na maturao, figuras de mitose. Granulopoese anormal, com clulas grandes e
cromatina rendilhada, presena de metamielcito e bastonete gigante (clulas de Tempka-Braum), que vo se tonar
hipersegmentados na circulao. Megacaricitos com hipersegmentao associada a liberao de plaquetas gigantes na
circulao. Hemograma com anisocitose, poiquilocitose, neutrfilos hipersegmentados (> 5 ou 6 lobos; pode ser a primeira
manifestao, pois tem menor sobrevida, circula algumas horas), aumento de VCM. Mais tardiamente, pancitopenia
megaloblstica. Reticulcitos baixos, devido a eritopoese ineficaz com destruio de 80% dos eritrcitos ainda na MO. Pode haver
espelnomegalia leve das clulas que vo para a circulao. As clulas so destrudas em diferentes estgios, com mais ou menos
Hb. Assim, h uma hiperbilirruinemia indireta discreta que, associada a palidez, gera pele amarelo limo. Sem organomegalias
significativa.
Dosagem de VITB12 e folato (reflete curta durao do seu balano com baixa especificidade e sensibilidade. O cido metilmalnico
e a homocistena antecedem o uso das vitaminas na sntese de DNA, de modo que, no caso de deficincia das vitaminas, esses
metablitos se acumulam. O cido metilmalnico importante tambm para o tecido nervoso. A utilizao de metablitos auxilia
na determinao da sensibilidade das concentraes das vitaminas, quando estas so duvidosas, ou na suspeita de deficincia
combinada. Se os dois tiverem aumentados, a deficincia de B12. Na deficincia de folato, apenas a homicistena se eleva, pois o
folato no participa do metabolismo do ac. metilmalnico. Se os testes no estiverem disponveis, pode-se administrar 1000
microgramas de B12 IM. Se aps 72 horas no houver melhora, o cido flico est deficiente. No se faz prova teraputica co
cido flico, pois se for uma deficincia combinada, a sntese de DNA vai ser corrigida por via alternativa, mas a sntese de mielina
no, e o dano neural vai ser difcil de recuperar.Aps detectada qual vitamina est deficiente, essencial determinar a causa, com
endoscopia, bipsia gstrica, pesquisa de H. pylori, exames radiolgicos, colonoscopia, testes sorolgicos.
Anemias hemolticas imunes:
Condio clnica na qual ac IgM ou IgG se ligam a ag da superfcie da hemcia e iniciam sua destruio via complemento ou SMF.
Podem ser auto-imunes (defeito na imunorregulao do indivduo gerando auto-anticorpos. Na hemlise por IgG, a sede
extravascular, principalmente esplnica, onde os macrfagos possuem receptores para essas IgGs. A fagocitose parcial do
eritrcito pelo macrfago lesa a MP com consequente formao do esfercito. A hemlise por IgM ativam mais facilmente a via do
complemento, tem sede extravascular, principalmente no fgado. Mias comunes no adulto, com alguma condio associada.),
induzida por drogas (por exemplo, a penincilina ligada a membrana do eritrcito estimula a produo de IgG, gerando hemlise
extravascular.), ou aloimune (grave, causada por uma reao transfusional de sangue incompatvel).
Clnica: dispneia, cansao, taquicardia, sopros cardacos, hemoglobinria (quando intravascular, com urina escura), ictercia,
esplenomegalia. No laboratrio, aumento de BI e desidrogenase ltica, anemia macroctica devido a reticulocitose importante. O
teste de Coombs, ou teste da antiglobulina, pode ser usado para identificar AC ligados na superfcie dos eritrcitos (teste direto)
ou circulates (indireto, pode identificar auto-ac se eles estiverem muito aumentados).
Anemia aplstica:
Pancitopenia associada a hipoplasia da MO na ausncia de infiltrao anormal. Secundria a diversas doenas, podendo ser
adquirida ou falncia medular congnita. Agentes causais: radiao, quimioterpicos, aines, atb, vrus da hepatite no A, B ou C,
EBV, doenas auto-imunes, gravidez. Pode ser idioptica em 50 75% dos casos. Sistema imune tem papel na doena, evidenciado
pela resposta a drogas imunossupressoras.
Clnica: sangramentos, petquias, equimoses, gengivoragia, epistaxe, fadiga, dispneia, febre. No hemograma, graus variveis de
pancitopenia, iniciada com plaquetopenia (< 30.000, risco de sangramentos espontneos). Morfologia das hemcias normal.
Macrocitose. A contagem de neutrfilos o fator prognstico mais importante - < 100, iniciar com atbterapia profiltica.
Reticulcitos diminudos. O aspirado medular hipocelular, rico em gordura. A bipsia medular mostra diminuio da
celularidade (relao TA/ TH), exclui infiltrados, mostra hipocelularidade.
Diagnstico diferencial com leucemia aguda, que no descartada pela ausncia de clulas blasticas no hemograma, uma vez que
possvel que essas clulas sejam to imaturas que fiquem retidas na MO.