LAPORAN PENDAHULUAN

ASFIKSIA NEONATORUM DI RUANG ANYELIR (NICU)

RSU R.A KARTINI JEPARA
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Anak
di Ruang Anyelir, RSU R.A Kartini Jepara
Dosen Pemiming ! "s. #uaidah, M.Kep., Sp. Kep. An.
$leh!
%r&ina 'esti Utami
(()()****+)),,
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2014
LAPORAN PENDAHULUAN
ASFIKSIA NEONATORUM
A. PENGERTIAN ASFIKSIA
Suatu keadaan ayi aru lahir yang mengalami gangguan tidak ernapas
se-ara spontasn dan teratur setelah lahir. As.iksia dapat ter/adi selama kehamilan atau
persalinan 0So.ian, ()*(1.
As.iksia neonatarum adalah suatu keadaan ayi aru lahir yang gagal erna.as
se-ara spontan dan teratur segera setelah lahir 0Sarwono, ()**1
As.iksia neonatarum adalah suatu keadaan dimana saat ayi lahir mengalami
gangguan pertukaran gas dan kesulitan mengeluarkan karondioksida 0Sarwono,
()*)1.
As.iksia neonatorum dapat merupakan kelan/utan dari kegagalan /anin 0.etal
distress1 intrauteri. 2etal distress adalah keadaan ketidakseimangan antara keutuhan
$
(
dan nutrisi /anin sehingga menimulkan peruahan metaolism /anin menu/u
metaolism anaero, yang menyeakan hasil akhir metaolismenya ukan lagi 3$
(
0Manuaa, ())41.
B. KLASIFIKASI ASFIKSIA
5erdasarkan nilai AP6AR (Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration)
as.iksia diklasi.ikasikan men/adi 7, yaitu 0"urari. 8 Kusuma, ()*+1!
*. As.iksia erat dengan nilai AP6AR )9+
(. As.iksia sedang dengan nilai AP6AR 79,
+. 5ayi normal atau sedikit as.iksia 0as.iksia ringan1 dengan nilai AP6AR :9;
7. 5ayi normal dengan nilai AP6AR *)
Tael *. Penilaian Apgar Skor
"ilai
Tanda ) * (
Denyut /antung (pulse) Tidak ada <amat = *)) >*))
Usaha na.as (respiratory) Tidak ada <amat, tidak teratur Menangis dengan keras
Tonus otot (activity) <emah
2leksi pada
ekstremitas
6erakan akti.
Kepekaan
re.lek(grimace)
Tidak ada Merintih Menangis kuat
?arna(appearence) 5iru pu-at
Tuuh merah muda,
ekstremitas iru
Seluruhnya merah muda
Tael (. Klasi.ikasi Dera/at @italitas 5ayi 5aru <ahir menurut AP6AR S-ore
03arpenito, ()):1
Klasi.ikasi "ilai AP6AR Dera/at @italitas
A
As.iksia Ringan A tanpa as.iksia
:9*) Tangisan kuat disertai gerakan
akti.
5
As.iksia Sedang
79, Perna.asan tidak teratur,
megap9megap, atau tidak ada
perna.asan
3
As.iksia 5erat
)9+ Denyut /antung = *))BAmenit
atau kurang
D
Fres Stillbirth
(Bayi Lahir mati)
) Tidak ada perna.asan
Tidak ada denyut /antung
C. ETIOLOGI
5eerapa kondisi tertentu pada iu hamil dapat menyeakan gangguan sirkulasi
darah uteroplasenter sehingga pasokan oksigen ke ayi men/adi erkurang yang
mengakiatkan hipoksia ayi di dalam rahim dan dapat erlan/ut men/adi as.iksia
ayi aru lahir. 5eerapa .aktor tertentu diketahui dapat men/adi penyea ter/adinya
as.iksia pada ayi aru lahir, diantaranya adalah 0"urari. 8 Kusuma, ()*+1!
*. 2aktor iu
a1 Preeklampsia dan eklampsia
1 Pendarahan anormal 0plasenta pre&ia atau solusio plasenta1
-1 Partus lama atau partus ma-et
d1 Demam selama persalinan Cn.eksi erat 0malaria, si.ilis, T53, 'C@1
e1 Kehamilan <ewat ?aktu 0sesudah 7( minggu kehamilan1
(. 2aktor Tali Pusat
a1 <ilitan tali pusat
1 Tali pusat pendek
-1 Simpul tali pusat
d1 Prolapsus tali pusat
+. 2aktor 5ayi
a1 5ayi prematur 0seelum +: minggu kehamilan1
1 Persalinan dengan tindakan 0sungsang, ayi kemar, distosia ahu, ekstraksi
&akum, ekstraksi .orsep1
-1 Kelainan awaan 0kongenital1
d1 Air ketuan er-ampur mekonium 0warna kehi/auan1
Tael +. Sea As.iksia "eonatarum yang Merupakan
Kelan/utan dari 2etal Distress
2aktor Diseakan Keterangan
Maternal
'ipotensi syok
dengan sea
apapun
Anemia maternal
Penekanan
respirasi atau
penyakit paru
Malnutrisi
Asidosis dan
dehidrasi
Supine hipotensi
Aliran darah menu/u plasenta akan erkurang
sehingga $
(
dan nutrisi makin tidak
seimang untuk memenuhi keutuhan
metaolisme.
Kemampuan transportasi $
(
turun sehingga
konsumsi $
(
/anin tidak terpenuhi
Metaolisme /anin seagian menu/u
metaolisme anaero sehingga ter/adi
timunan asam laktat dan piru&at serta
menimulkan asidosis metaoli-
Semuanya memerikan kotriusi pada
pertumuhan konsentrasi $
(
dan nutrisi
makin menurun.
Uterus
Akti&itas
kontraksi
meman/angAhiper
akti&itas
6angguan
@askuler
Menyeakan aliran darah menu/u plasenta
makin menurun sehingga $( dan nutrisi
menu/u /anin makin erkurang
Timunan glukosanya yang menimulkan
energy pertumuhan melalui $( dengan hasil
akhir 3$( atau hais karena dikeluarkan
melalui paru D paru atau plasenta /anin, tidak
-ukup untuk memenuhi keutuhan.
Metaolisme eralih menu/u metaolisme
anaero yang menimulkan asidosis
Plasenta Degenerasi
&askuler
Solusio plasenta
Pertumuhan
hypoplasia
primer
2ungsi plasenta akan erkurang sehingga
tidak mampu memenuhi keutuhan $( dan
nutrisi metaolisme /anin
Menimulkan metaolisme anaero dan
akhirnya asidosis dengan p' darah turun.
Tali Pusat
Kompresi tali
pusat
Simpul
matiAlilitan tali
pusat
'ilangnya /elly
?harton
Aliran darah menu/u /anin erkurang
Tidak mampu memenuhi nutrisi $( dan
nutrisi
Metaolisme eruah men/adi metaolisme
anaero
Janin Cn.eksi
Anemia /anin
Keutuhan metaolisme nutrisi makin tinggi,
sehingga ada kemungkinan tidak dapat
dipenuhi oleh aliran darah dari plasenta
Aliran nutrisi dan $( tidak -ukup
menyeakan metaolisme /anin menu/u
metaolisme anaero, sehingga ter/adi
timunan asam laktat dan piru&at
Kemampuan untuk transportasi $( tidak
-ukup sehingga metaolisem /anin eruah
men/adi menu/u anaero yang menyeakan
asidosis.
D. MANIFESTASI KLINIS
As.iksia neonatarum iasanya akiat dari hipoksia /anin yang menimulkan tanda9
tanda seagai erikut 0"urari. 8 Kusuma, ()*+1 !
*. DJJ irreguler dan .rekuensi >*,) BAmenit atau =*)) BAmenit. Pada keadaan umum
normal denyut /anin erkisar antar *()9*,) BAmenit dan selama his .rekuensi ini
isa turun namun akan kemali normal setelah tidak ada his.
(. Terdapat mekonium pada air ketuan pada letak kepala. Kekurangan $
(
merangsang usus sehingga mekonium keluar seagai tanda /anin as.iksia.
+. Pada pemeriksaan dengan amnioskopi didapatkan p' /anin turun sampai =:,(
karena asidosis menyeakan turunnya p'.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
*. Pemeriksaan diagnostik 0Manuaa, ())41!
a1 2oto polos dada! untuk mengetahui ada tidaknya pemesaran /antung dan
kelainan paru, ada tidaknya aspirasi mekonium.
1 US6 0kepala1! Untuk mendeteksi adanya perdarahan suepedmal,
per&ertikular, dan &ertikular.
(. Pemeriksaan <aoratorium!
a1 Analisa gas darah! Pa$
(
di dalam darah erkurang.
1 %lektrolit darah! '3$
+
di dalam darah ertamah
-1 6ula darah! Untuk mengindikasikan adanya pengurangan -adangan glikogen
akiat stress intrauteri yang mengakiatkan ayi mengalami hipoglikemi.
d1 5ay gram! 5erat adan ayi lahir rendah = (E)) gram
F. PATOFISIOLOGI
Pada awal proses kelahiran setiap ayi akan mengalami hipoksia relati. dan akan
ter/adi adaptasi akiat akti&itas ernapas dan menangis. Apaila proses adaptasi
terganggu, maka ayi isa dikatakan mengalami as.iksia yang akan ere.ek pada
gangguan sistem organ &ital seperti /antung, paru9paru, gin/al dan otak yang
mengakiatkan kematian 0Manuaa, ())41.
As.iksia ter/adi karena /anin kekurangan $
(
dan kadar 3$
(
ertamah, timul
rangsangan terhadap ner&us &agus sehingga DJJ 0denyut /antung /anin1 men/adi
lamat. Jika kekurangan $
(
terus erlangsung maka ner&us &agus tidak dapat
dipengaruhi lagi. Maka timul rangsangan dari ner&us sispatikus sehingga DJJ
men/adi leih -epat akhirnya ireguler dan menghilang. Janin akan mengadakan
perna.asan intrauteri dan ila kita periksa kemudian anyak air ketuan dan
mekonium dalam paru, ronkus tersumat dan dapat ter/adi atelektasis. 5ila /anin
lahir, al&eoli tidak erkemang 0Manuaa, ())41.
Apaila as.iksia erlan/ut, gerakan perna.asan akan ganti dan denyut /antung
mulai menurun sedangkan tonus neuromuskuler erkemang se-ara erangsur9angsur
dan ayi memasuki periode apneu primer. Jika erlan/ut, ayi akan menun/ukan
perna.asan yang dalam, denyut /antung menurun terus menerus, tekanan darah ayi
/uga mulai menurun, dan ayi akan terlihat lemas. Perna.asan makin lama makin
lemah sampai ayi memasuki periode apneu sekuner. Selama apneu sekunder denyut
/antung, tekanan darang dan kadar $
(
dalam darah 0Pa$
(
1 terus menurun. 5ayi
sekarang tidak ereaksi terhadap rangsangan dan tidak akan menun/ukan upaya
perna.asan se-ara spontan. Kematian akan ter/adi /ika resusitasi dengan perna.asan
uatan tidak di mulai segera 0Manuaa, ())41.
G. PATHWAY ASFIKSIA
Tali pusat 0kompresi,
lilitan tali pusat,
hilangnya /elly
wharton1
Maternal 0hipotensi syok, anemia
maternal, penekanan
respirasi,malnutrisi, asidosis, supine
hipotensi1
Plasenta 0degenerasi
&askuler, solusio plasenta,
pertumuhan hypoplasia
primer1
AS2CKSCA 0sedang, erat1
Janin kekurangan $(
8 kadar 3$( meningkat
Paru9paru terisi -airan 0 misal ! aspirasi mekonium,
air ketuan1
K!"#$%&%!"&$'
()*"+$' ,$-$' '$.$*
(000/1)
6angguan metaolism 8
peruahan asam asa
Asidosis respiratorik
6angguan per.usi9&entilasi
"apas -uping hidung, sianosis,
hipoksia
G$'001$' .)!1%$)$' 0$*
(000/0)
Suplai $( dalam darah F
Suplai $( ke paru F
Kerusakan otak
K!"#$%&%!"&$'
.)&1*" ,$)"'0$'
.)"&)
(00204)
"apas -epat
Apneu
DJJ 8 TD F
K!"#$%&%!"&$'
.2-$ '$.$*
(000/2)
Janin tidak ereaksi
terhadap rangsangan
R*"%2 C"#)$ (000/3)
Proses keluarga terhenti
R*"%2 S"'#)24 %4$!"$'
($5" 4'#$#$% (00136)
Uterus 0akti&itas
kontraksi, gangguan
&askuler1
Janin
0in.eksi,anemia
/anin, sungsang1
Kematian ayi
'ipoksia organ 0/antung, otak
paru1
sianosis
Akral dingin
R*"%2
%!"#$%*"4($'0$'
*1+1 !1(1+ (00003)
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
*. Tindakan Umum!
a1 5ersihkan /alan na.as ! kepala ayi diletakkan leih rendah agar lendir mudah
mengalir, ila perlu digunakan laringioskop untuk memantu penghisapan
lendir dari saluran na.as yang leih dalam.
1 Rangsang re.lek perna.asan ! dilakukan setelah () detik ayi tidak
memperlihatkan erna.as dengan -ara memukul kedua telapak kaki menekan
tanda a-hiles.
-1 Mempertahankan suhu tuuh.
(. Tindakan khusus
a1 As.iksia erat! 5erikan oksigen dengan tekanan positi. dan intermiten
melalui pipa endotrakeal. dapat dilakukan dengan tiupan udara yang telah
diperkaya dengan oksigen. Tekanan $( yang dierikan tidak leih dari +)
-m'($. 5ila perna.asan spontan tidak timul lakukan massage /antung
dengan iu /ari yang menekan pertengahan sternum 4) D*)) BAmenit
1 As.iksia sedangAringan! Pasang relkiek perna.asan 0hisap lendir, rangsang
nyeri1 selama +)9,) detik. 5ila gagal lakukan perna.asan kodok 02rog
reathing1 *9( menit yaitu ! kepala ayi ektensi maksimal eri oksigen *9(
lAmnt melalui kateter dalam hidung, uka tutup mulut dan hidung serta
gerakkan dagu ke atas9awah se-ara teratur ()BAmenit. Penghisapan -airan
lamung untuk men-egah regurgitasi.
I. PENCEGAHAN ASFIKSIA
Pencegahan secara Umum
Pen-egahan terhadap as.iksia neonatorum adalah dengan menghilangkan atau
meminimalkan .aktor risiko penyea as.iksia. Dera/at kesehatan wanita, khususnya
iu hamil harus aik. Komplikasi saat kehamilan, persalinan dan melahirkan harus
dihindari. Upaya peningkatan dera/at kesehatan ini tidak mungkin dilakukan dengan
satu inter&ensi sa/a karena penyea rendahnya dera/at kesehatan wanita adalah
akiat anyak .aktor seperti kemiskinan, pendidikan yang rendah, keper-ayaan, adat
istiadat dan lain seagainya. Untuk itu diutuhkan ker/asama anyak pihak dan lintas
sektoral yang saling terkait 0Mans/oer, ()):1.
Pencegahan saat persalinan
Pengawasan ayi yang seksama sewaktu memimpin partus adalah penting, /uga ker/a
sama yang aik dengan 5agian Clmu Kesehatan Anak. Perlu diperhatikan!
a. 'indari .or-eps tinggi, &ersi dan ekstraksi pada panggul sempit, serta pemerian
pituitarin dalam dosis tinggi.
. 5ila iu anemis, peraiki keadaan ini dan ila ada perdarahan erikan oksigen dan
darah segar.
-. Jangan erikan oat ius pada waktu yang tidak tepat, dan /angan menunggu lama
pada kala CC 0Mans/oer, ()):1.
J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
*. Sirkulasi
"adi apikal dapat er.luktuasi dari **) sampai *4) BAmenit. Tekanan darah ,)
sampai 4) mm'g 0sistolik1, 7) sampai 7E mm'g 0diastolik1.
a1 5unyi /antung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas maksimal tepat
di kiri dari mediasternum pada ruang inter-osta CCCAC@.
1 Murmur iasanya ter/adi di selama eerapa /am pertama kehidupan.
-1 Tali pusat putih dan ergelatin mengandung ( arteri * &ena.
(. %liminasi
Dapat erkemih saat lahir.
+. MakananA-airan
a1 5erat adan! (E))97))) gram.
1 Pan/ang adan! 7797E -m.
-1 Turgor kulit elastis 0er&arias sesuai gestasi1.
7. "eurosensori
a1 Tonus otot! .leksi hipertonik dari semua ekstremitas.
1 Sadar dan akti. mendemonstrasikan re.leks menghisap selama +) menit
pertama setelah kelahiran 0periode pertama reakti&itas1. Penampilan asimetris
0molding, edema, hematoma1.
-1 Menangis kuat, sehat, nada sedang 0nada menangis tinggi menun/ukan
anormalitas genetik, hipoglikemia atau e.ek nerkotik yang meman/ang1.
E. Perna.asan
a1 Skor AP6AR! skor optimal antara :9*).
1 Rentang dari +)9,) permenit, pola periodik dapat terlihat.
-1 5unyi na.as ilateral, kadang9kadang krekels umum awalnya silindrik thorak!
kertilago Bi.oid menon/ol umum ter/adi.
,. Keamanan
Suhu rentan dari +,,E
)
3 9+:,E
o
3. Ada &ermiks 0/umlah dan distriusi tergantung
pada usia gestasi1.
:. Kulit
Kulit lemut, .leksiel, pengelupasan tanganAkaki dapat terlihat, warna merah
muda atau kemerahan, mungkin elang9elang menun/ukan memar minor 0misal!
kelahiran dengan .orseps1, atau peruahan warna herliGuin, petekie pada
kepalaAwa/ah 0dapat menun/ukan peningkatan tekanan erkenaan dengan
kelahiran atau tanda nukhal1, er-ak portwine, ne&i telengiektasis 0kelopak mata,
antara alis dan mata atau pada nukhal1, atau er-ak mongolia 0terutama punggung
awah dan okong1 dapat terlihat. Arasi kulit kepala mingkin ada 0penempatan
elektroda internal1. 0Mans/oer, ()):1
K. ANALISA DATA KEPERAWATAN
N2.
D"$0'2*$
K.)$7$!$'
B$!$*$' K$)$%!)"*!"%
F$%!2) 5$'0
()+1(1'0$'
*. Ketidake.ekti.an
ersihan /alan napas
0)))+*1
D&"'"*" 8
Ketidakmampuan untuk
memersihkan sekresi
atau ostruksi dari
saluran pernapasan
untuk mempertahankan
ersihan /alan napas
Tidak ada atuk
Sianosis
Suara napas
tamahan
Peruahan .rekuensi
napas
Peruahan irama
napas
Kesulitan eri-ara
atau mengeluarkan
suara
Sputum dalam /umlah
erleihan
5atuk yang tidak
e.ekti.
$rthopneu
6elisah
<ingkungan !
Perokok pasi.
Mengisap asap
Merokok
$struksi /alan napas !
Spasme /alan napas
Mu-us dalam /umlah
erleih
%ksudat dalam /alan
al&eoli
Sekresi dalam ronki
2isiologi !
Jalan napas alergik
Asma
PP$K
Cn.eksi
Dis.ungi
neuromus-ular
(. Resiko
ketidakseimangan suhu
tuuh 0))))E1
D&"'"*" 8 5erisiko
mengalami kegagalan
mempertahankan suhu
tuuh dalam kisaran
normal
+. Ketidake.ekti.an pola
napas 0)))+(1
Peruahan kedalaman
pernapasan
Ansietas
Posisi tuuh
D&"'"*" 8 Cnsiprasi
danAatau ekspirasi yang
tidak memer &entilasi
adekuat
Peruahan ekskrusi
dada
Mengamil posisi
tiga titik
5radipneu
Dispneu
Penurunan tekanan
ekspirasi
Pernapasan -uping
hidung
Takipneu
2ase ekspirasi
meman/ang
Penggunaan otot
aksesoris untuk
ernapas
Pernapasan -uping
hidung
6angguan
mus-uloskeletal
Kerusakan neurologis
Cmaturitas neurologis
$esitas
"yeri
'iper&entilasi
Keletihan
De.ormitas tulang
De.ormitas dinding
dada
7. 6angguan pertukaran
gas 0)))+)1
D&"'"*" 8 Keleihan
atau de.isit pada
oksigenasi danAatau
eliminasi
karondioksida pada
memrane al&eolar9
kapiler
p' darah arteri
normal
p' arteri normal
?arna kulit anormal
Pernapasan anormal
Kon.usi
Sianosis
'iperkapnea
'ipoksemia
'ipoksia
Critailitas
6elisah
Somnolen
Takikardi
Peruahan memrane
al&eolar
@entilasi9per.usi
6angguan aliran darah
ke al&eoli, al&eolar
edema, al&eoli9per.usi
6angguan
penglihatan
E. Resiko syndrome
kematian ayi
mendadak 0))*E,1
D&"'"*" 8 Terdapat
.aktor risiko kematian
ayi erusia diawah *
tahun se-ara mendadak
Prematuritas organ
,. Resiko -edera 0)))+E1
D&"'"*" 8
5eresiko mengalami
-edera seagai akiat
kondisi lingkungan yang
yang erinteraksi
dengan sumer adapti.
dan sumer sumer
de.ensi&e indi&idu
'ipoksia Jaringan
L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
*. Ketidake.ekti.an ersihan /alan napas 0)))+*1
(. Resiko ketidakseimangan suhu tuuh 0))))E1
+. Ketidake.ekti.an pola napas 0)))+(1
7. Ketidake.ekti.an per.usi /aringan peri.er 0))()71
E. 6angguan pertukaran gas erhuungan dengan gangguan aliran darah ke al&eoli,
al&eolar edema, al&eoli9per.usi 0)))+)1
,. Resiko syndrome kematian ayi mendadak erhuungan dengan prematuritas
organ, kurang pengetahuan iu 0))*E,1
:. Resiko -edera .d. 'ipoksia /aringan 0)))+E1
M. RENCANA KEPERAWATAN
N2.
D9
K.)$7$!$'
T1,1$' #$'
K)"!)"$ H$*"-
I'!):'*"
*. Ketidake.ekti.an
ersihan /alan napas
0)))+*1
NOC
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama + B 7E menit
ketidake.ekti.an ersihan /alan na.as
klien dapat erkurang dengan kriteria
hasil !
*. Mendemonstrasikan atuk
e.ekti. dan suara napas yang
ersih, tidak ada sianosis dan
dispneu 0mampu mengeluarkan
sputum, mampu ernapas
dengan mudah, tidak ada pursed
lip1
(. Menun/ukkan /alan napas yang
paten 0Klien tidak merasa
ter-ekik, irama napas, .rekuensi
pernapasan dalam rentang
NIC
! Air"ay Suctioning (#$%)
a. Pastikan keutuhan oralAtra-heal su-tioning
. Auskultasi suara napas seelum dan sesudah su-tioning
-. Cn.ormasikan kepada klien dan keluarga tentang su-tioning
d. Minta klien napas dalam seelum melakukan su-tioning
e. 5erikan $( dengan menggunakan nasal
.. An/urkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
g. Monitor status oksigen pasien
h. An/urkan keluarga agaimana melakukan su-tion
i. 'entikan su-tion dan erikan oksigen apaila psien
menun/ukkan radikardi, peningkatan saturasi $(, dll
&! Air"ay 'anagement (#(%)
a. 5uka /alan napas menggunakan teknik li.t atau /aw thrust
ila perlu.
. Posisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi
-. Cdenti.ikasi pasien perlunya pemasangan alat /alan napas
uatan.
normal, tidak ada suara napas
anormal1
+. Keluarga mampu
mengidenti.ikasi dan men-egah
.a-tor yang dapat menghamat
/alan napas.
d. <akukan .isioterapi dada ila perlu.
e. Keluarkan se-ret dengan atuk atau su-tion
.. Auskultasi suara napas, -atat adanya suara tamahan.
g. 5erikan ronkodilator ila perlu
h. Atur intake -airan untuk mengoptimalkan keseimangan.
i. Monitor respirasi dan status $(
(. Resiko
ketidakseimangan
suhu tuuh 0))))E1
NOC 8
Thermoregulation
Thermoregulation: newborn
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ( B (7 /am resiko
ketidakseimangan suhu tuuh klien
dapat erkurang dengan kriteria
hasil !
*. Suhu kulit normal
(. Suhu adan +,
o
9+:
o
3
+. TT@ dalam atas normal
7. 6ula darah D5"
E. Keseimangan asam asa D5"
,. 5iliruin D5"
NIC 8
! )e"born *are ($++%)
a. Pengaturan suhu! men-apai dan atau mempertahankan
suhu tuuh dalam range normal
. Pantau suhu 55< hingga stail
-. Pantau TD, 'R dan RR
d. Pantau warna dan suhu kulit
e. Tempatkan ayi pada ruang isolasiAawah pemanas
.. 5erikan oat dengan tepat untuk men-egah atau -ontrol
menggigil.
g. 6unakan matras se/uk dan mandi air hangat untuk
menyesuaikan suhu tuuh yang tepat
&! ,emperature Regulation (#-%%)
:. 'idrasi kuat a. Monitor suhu tuuh minimal setiap ( /am
. Ren-anakan monitoring suhu se-ara kontinu
-. Monitor TD,'R,RR
d. Monitor warna dan suhu kulit
e. Tentukan intake -airan dan nutrisi
.. Selimuti pasien
g. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan e.ek
negati&e dari kedinginan
h. 5erikan antipiretik ila perlu
#! ,emperature regulation . intraoperative (#-%&)
a. Mempertahankan suhu tuuh intraoperati. yang diharapkan
+. Ketidake.ekti.an pola
napas 0)))+(1
NOC 8
Respiratory status : Gas Exchange
Respiratory status : ventilation
Vital sign status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama + B 7E menit
ketidake.ekti.an pola na.as klien
dapat erkurang dengan kriteria
hasil !
*. Klien mampu
mendemonstrasikan peningkatan
NIC 8
! Air"ay 'anagement (#(%)
a. 5uka /alan napas menggunakan teknik li.t atau /aw thrust
ila perlu.
. Posisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi
-. Cdenti.ikasi pasien perlunya pemasangan alat /alan napas
uatan.
d. <akukan .isioterapi dada ila perlu.
e. Keluarkan se-ret dengan atuk atau su-tion
.. Auskultasi suara napas, -atat adanya suara tamahan.
g. 5erikan ronkodilator ila perlu
&entilasi dan oksigenasi yang
adekuat
(. Memelihara keersihan paru9
paru dan eas dari tanda9tanda
distress pernapasan
+. Mendemonstrasikan atuk
e.ekti. dan suara napas yang
ersih, tidak ada sianosis dan
dispneu 0mampu mengeluarkan
sputum, mampu ernapas
dengan mudah, tidak ada pursed
lip1
7. Tanda9tanda &ital dalam rentang
normal
h. Atur intake -airan untuk mengoptimalkan keseimangan.
i. Monitor respirasi dan status $(
&! /0ygen ,herapy (##&%)
a. 5ersihkan mulut, hidung dan se-ret trakea
. Pertahankan /alan napas yang paten
-. Atur peralatan oksigenasi
d. Monitor aliran oksigen
e. Pertahankan posisi pasien
.. $ser&asi adanya tanda9tanda hipo&entilasi
g. Monitor adanya ke-emasan pasien terhadap oksigenasi
#! 1ital Sign 'onitoring ($$+%)
a. Monitor TD, 'R dan RR
. 3atat adanya .luktuasi TD
-. Monitor @S saat pasien eraring, duduk, erdiri.
d. Auskultasi TD pada kedua lengan, andingkan
e. Monitor suara paru
.. Monitor pola pernapasan
g. Monitor suhu, warna dan kelemaan kulit
h. Monitor sianosis peri.er
i. Monitor adanya -rushing triad
/. Cdenti.ikasi penyea dari peruahan &ital sign
7. 6angguan pertukaran NOC 8 NIC 8
gas .d gangguan
aliran darah ke
al&eoli, al&eolar
edema, al&eoli9
per.usi 0)))+)1
Respiratory status : Gas Exchange
Respiratory status : ventilation
Vital sign status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama + B 7E menit
gangguan pertukaran gas klien dapat
teratasi dengan kriteria hasil !
*. Klien mampu
mendemonstrasikan
peningkatan &entilasi dan
oksigenasi yang adekuat
(. Memelihara keersihan paru9
paru dan eas dari tanda9tanda
distress pernapasan
+. Mendemonstrasikan atuk
e.ekti. dan suara napas yang
ersih, tidak ada sianosis dan
dispneu 0mampu mengeluarkan
sputum, mampu ernapas
dengan mudah, tidak ada pursed
lip1
7. Tanda9tanda &ital dalam rentang
! Air"ay 'anagement (#(%)
a. 5uka /alan napas menggunakan teknik li.t atau /aw thrust
ila perlu.
. Posisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi
-. Cdenti.ikasi pasien perlunya pemasangan alat /alan napas
uatan.
d. <akukan .isioterapi dada ila perlu.
e. Keluarkan se-ret dengan atuk atau su-tion
.. Auskultasi suara napas, -atat adanya suara tamahan.
g. 5erikan ronkodilator ila perlu
h. Atur intake -airan untuk mengoptimalkan keseimangan.
i. Monitor respirasi dan status $(
&! Respiratory 'onitoring (##2%)
a. Monitor rata9rata kedalaman, irama dan usaha respirasi.
. 3atat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunana
otot tamahan, retraksi otot sukla&ikular dan interkostal.
-. Monitor suara napas seperti dengkur
d. Monitor pula pola napas radipneu, takipneu,
hiper&entilasi,-heyne stoke
e. Monitor otot dia.ragma 0gerakan paradoksis1
.. Auskultasi suara napas, -atat area penurunanA tidak adanya
&entilasi dan suara tamahan.
normal g. Tentukan keutuhan su-tion dengan mengauskultasi
-ra-kels dan ronkhi pada /alan napas.
h. Auskultasi suara paru untuk mengetashui hasil tindakan
E. Resiko syndrome
kematian ayi
mendadak .d
prematuritas organ
0))*E,1
NOC 8
Parent infant Attachment
Parenting performance
Preterm infant organization
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ( B (7 /am tidak
ada resiko syndrome kematian ayi
mendadak dengan kriteria hasil !
*. Keluarga men/aga keamanan
atau men-egah -edera .isik anak
dari lahir hingga usia ( tahun
(. Cndek usia kandungan antara (79
+: minggu
+. RR +)9,)BAmenit
7. Tidak ter/adi termoregulasi
E. Tidak ada peruahan warna kulit
ayi
,. Memperoleh asuhan antenatal
NIC 8
! ,eaching . 3n4ant Sa4ety %5# 'onth (2$(2)
a. A/arkan keluarga untuk tidak merokok di depan ayi
. A/arkan orangtua atau pengasuh menggunakan tempat
makan yang aman
-. A/rkan keluarga untuk tidak menggunakan kasur uluA
selimutAantal
d. A/arkan untuk menguah posisi ayi terlentang saat tidur
e. 'indari penggunaan perhiasan pada ayi
.. Ka/i .a-tor resiko prenatal seperti usia iu terlalu muda
g. Amankan ayi /auh dari hewan peliharaan
&! Parent 67ucation. 3n4ant (22$+)
a. 5eri materi pendidikan kesehatanyang erhuungan
dengan strategi dan tindakan untuk men-egah sindrom
kematian ayi mendadak dan dengan tindakan resusitasi
untuk mengatasinya.
yang adekuat
:. Menghindari merokok saat hamil
4. Saturasi oksigen leih dari 4EH
, Risiko -edera .d.
'ipoksia /aringan
NOC 8
Ris !ontrol
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ( B (7 /am tidak
ada resiko -edera pada klien dengan
kriteria hasil !
*. Klien tereas dari -edera
(. Keluarga mampu men/elaskan
-araAmetode untuk men-egah
-edera
+. Keluarga mampu men/elaskan
.aktor resiko lingkunganA
perilaku personal
7. Keluarga mampu memodi.ikasi
gaya hidup untuk men-egah
-edera
E. Keluarga dapat menggunakan
.asilitas kesehatan yang ada
untuk klien
NIC 8
! 6nvironmental 'anagement ($(+%)
a. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
. Cdenti.ikasikan keutuhan keamanan pasien sesuai dengan
kondisi .isik dan .ungsi kogniti. pasien serta riwayat
penyakit terdahulu pasien
-. Menghindarkan lingkungan yang erahaya
d. Memasang side rail tempat tidur
e. Menyediakan tempat tidur yang ersih dan nyaman
.. Mematasi pengun/ung
g. Mengan/urkan keluarga untuk menemani pasien
h. Mengontrol lingkungan dari keisingan
i. Memindahkan arang Darang yang dapat memahayakan
/. 5erikan pen/elasan kepada keluarga tentang adanya status
kesehatan dan penyea penyakit
,. Keluarga mampu mengenali
peruahan status kesehatan klien
DAFTAR PUSTAKA
3arpenito. ()):. Bu8u Sa8u 9iagnosa :epera"atan 67isi +. Jakarta! %63.
Johnson, M., et all. ())4. )ursing /utcomes *lassi4ication ()/*) Fi4th 67ition.
"ew Jersey! Upper Saddle Ri&er.
Mans/oer,A. ()):. :apita Sele8ta :e7o8teran 67isi # ;ili7 33. Jakarta! Media
Aes-ulapius.
Manuaa, Cda 5agus 6de. ())4. Pengantar :uliah /bstetri. Jakarta! %63.
M- 3loskey, 3.J., et all. ())4. )ursing 3nterventions *lassi4ication ()3*) Fi4th
67ition. "ew Jersey! Upper Saddle Ri&er.
"urari., Amir 'uda 8 'ardhi Kusuma. ()*+. Apli8asi Asuhan :epera"atan
Ber7asar8an 9iagnosa 'e7is < )A)9A )3*5)/* ;ili7
<&!Iogyakarta ! Media-tion Pulishing.
Ralph dan Rosenerg. ()),. )ursing 9iagnosis. 9e4inition an7 *lasi4ication
())E9()),. Philadelphila, USA.
Sarwono, ?ikn/osastro 'ani.a. ()*). Pengantar 3lmu :ebi7anan! %d +. Jakarta!
Iayasan 5ina Pustaka Sarwono Prawirohard/o.
Sarwono, ?ikn/osastro 'ani.a. ()**. Pengantar 3lmu :an7ungan! %d 7.
Jakarta! Iayasan 5ina Pustaka Sarwono Prawirohard/o
So.ian, Amru. ()*(. Rustam 'ochtar Sinopsis /bstetri . /bstetri /perati4,
/bstetri Sosial 67 # ;ili7 < &! Jakarta ! %63.