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INSTITUTO PROSAL

CARRERA ENFERMERA



RIESGOS DEL CNCER DEL CUELLO UTERINO EN
MUJERES EN EDAD FRTIL QUE ACUDEN AL HOSPITAL
FRANCS DE LA PROVINCIA ANDRS IBEZ DEL
DEPARTAMENTO DE SANTA CRUZ DE LA SIERRA




Elaborado por:
Leonarda Soquere Chuve
Silvia Vernica Miranda Miranda

Fecha:
Marzo de 2013



Santa Cruz Bolivia








AGRADECIMIENTOS

A DIOS.

Por ser nuestro gua, fortaleza y compaa en cada una de las etapas de nuestras vidas y
carrera, elementos que hoy permiten alcanzar una de las metas ms anheladas.

A nuestros padres por su apoyo moral y econmico, por su nimo para seguir adelante y
poder culminar nuestros estudios.

A nuestras familias por su cario y apoyo constante.

Al Instituto PROSAN y todo el personal docente y autoridades por permitirnos culminar
nuestros estudios.


















DEDICATORIA

A Dios, porque nada sera posible sin su voluntad, porque ser la fortaleza que nos brinda,
porque permanece a nuestro lado siempre

A nuestras familias por su constante apoyo que nos brindan incondicionalmente.

A nuestros padres, por su cario, aliento, comprensin y confianza que nos brindan y nos
impulsa para seguir cumpliendo con mis sueos.













NDICE

I. INTRODUCCIN ................................................................................................. 1
II. JUSTIFICACIN ................................................................................................. 3
III. ANTECEDENTES .............................................................................................. 4
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................ 4
V. OBJETIVOS ........................................................................................................ 5
5.1. Objetivo General ........................................................................................... 5
5.2. Objetivos Especficos.................................................................................... 5
VI. MARCO CONTEXTUAL..................................................................................... 6
6.1. Datos Generales ........................................................................................... 6
6.1.1. Ubicacin geogrfica .............................................................................. 6
6.1.2. Descripcin de la entidad ejecutora ....................................................... 7
VII. MARCO TERICO ......................................................................................... 10
7.1. Generalidades ............................................................................................ 10
7.2. Etiologa del cncer de cuello uterino ......................................................... 10
7.3. Patologa del cncer de cuello uterino ........................................................ 11
7.4. Biologa de la infeccin por papiloma virus. ................................................ 17
7.5. "Estado fsico" del DNA del papiloma virus en las clulas. ......................... 18
7.6. El papilomavirus y genes celulares. ............................................................ 19
7.7. Mtodos de deteccin de la infeccin por papiloma virus ........................... 20
7.8. Observacin clnica..................................................................................... 21
7.8.1. Microscopia ptica. ............................................................................... 21
7.8.2. Microscopia electrnica. ....................................................................... 22
7.8.3. Cultivo de tejidos .................................................................................. 23
7.9. El papilomavirus y su asociacion con el cancer de cervix. .......................... 32
7.10 Estudios epidemiolgicos .......................................................................... 33
7.11. Estudios in vitro ........................................................................................ 36
7.12. Otras localizaciones especificas del papilomavirus. ................................. 37
7.13. Prevencin del cncer de cuello uterino ................................................... 40


7.14. Casos de Cuello Uterino en Latinoamrica ............................................... 41
7.15. Causas del cncer de cuello uterino ......................................................... 42
7.16. Formas de prevencin del cuello uterino .................................................. 45
7.17. Deteccin del cncer de cuello uterino ..................................................... 46
7.18. Relacin del cncer del cuello uterino con el embarazo ........................... 48
7.19. Estudio clnico ........................................................................................... 49
7.20. Post tratamiento ........................................................................................ 50
7.21. ltimas investigaciones sobre el cncer del cuello uterino ....................... 51
VIII. METODOLOGA ............................................................................................ 52
8.1. Tipo de estudio ........................................................................................... 52
8.2. Universo ...................................................................................................... 52
8.3. Muestra ....................................................................................................... 52
8.4. Tiempo ........................................................................................................ 52
VIII. CRONOGRAMA ............................................................................................ 53
IX. PRESUPUESTO .............................................................................................. 53
X. CONCLUSIONES ............................................................................................. 54
XI. RECOMENDACIONES .................................................................................... 55
BIBLIOGRAFA ..................................................................................................... 56

1

I. INTRODUCCIN

En el presente trabajo se tratar el tema de cncer de cuello uterino mediante la
revisin bibliogrfica y artculos mdicos por internet relacionados al tema, dicha
investigacin ser realizada durante la gestin 2014 en la ciudad de Santa Cruz de
la Sierra.

Los primeros informes dan a conocer que el cncer ocurre cuando las clulas en
alguna parte del cuerpo comienzan a crecer sin control. Las clulas normales se
dividen y crecen de manera ordenada, mientras que las clulas cancerosas no lo
hacen. stas continan creciendo y desplazando a las clulas normales. Aunque
existen muchos tipos de cncer, todos tienen en comn el crecimiento fuera de
control de las clulas.

Los diferentes tipos de cncer pueden comportarse de manera muy diferente. Por
ejemplo, el cncer del pulmn y el cncer del seno son enfermedades muy
distintas. Crecen a distinta velocidad y responden a distintos tratamientos. Por eso
las personas con cncer necesitan recibir un tratamiento dirigido a su tipo
especfico de cncer.

Algunas veces las clulas cancerosas se desprenden del tumor y se propagan a
otras partes del cuerpo por medio de la sangre o del sistema linftico. Pueden
establecerse en una localizacin nueva y formar nuevos tumores. Cuando esto
ocurre, se le llama metstasis. El cncer que se propaga de esta manera se
conoce como cncer metastsico.

An cuando el cncer se ha propagado a otra localizacin en el cuerpo, se sigue
llamando como la parte del cuerpo donde se origin. Por ejemplo, si el cncer de
la prstata se propaga a los huesos, se sigue llamando cncer de la prstata. Si el
cncer del seno se propaga a los pulmones, sigue siendo cncer del seno.
2

Algunas veces el cncer regresa despus del tratamiento en una persona que
pareca haber superado la enfermedad. Esto se conoce como recurrencia.

El cuello uterino es la parte inferior del tero (la matriz). El tero consiste de dos
partes. La parte superior, llamada cuerpo del tero, es el lugar donde crece el
beb. El cuello uterino, en la parte inferior, conecta el cuerpo del tero con la
vagina (el canal por donde nace el feto).

Este cncer (tambin conocido como cncer cervical) se origina en la membrana
que recubre el cuello uterino. Este cncer no se forma repentinamente. En sus
inicios, algunas clulas comienzan a convertirse de clulas normales en clulas
precancerosas, y luego en cancerosas. Este proceso de cambio puede tomar
varios aos, aunque a veces sucede con mayor rapidez. Se usan varios trminos,
incluyendo displasia, para referirse a estos cambios. Para algunas mujeres, estos
cambios pueden desaparecer sin tratamiento alguno. Sin embargo, lo ms comn
es que se requiera tratamiento para impedir que se conviertan en un verdadero
cncer.













3

II. JUSTIFICACIN

Actualmente existen muchos casos de cncer de cuello uterino que se dan en
mujeres en edad frtil, esto debido a un factor de riesgo, que aumenta las
probabilidades de que una persona contraiga una enfermedad. Algunos factores
de riesgo, como el fumar, se pueden controlar. Otros, como la edad o la raza de la
persona, no se pueden cambiar. Varios factores de riesgo aumentan la
probabilidad de una mujer de contraer cncer del cuello uterino. Cuando se
considera el asunto de los factores de riesgo, es til concentrarse mayormente en
aquellos que pueden cambiarse. . Sin embargo, los que no se pueden cambiar
tambin pueden servir para recordarles a las mujeres la importancia de hacerse
una prueba de Papanicolaou.

La desnutricin es el problema de alimentacin y consecuencias, no es
homognea en la poblacin, las personas ms vulnerables a la inseguridad
alimentaria adems de ser mayora habitan en zonas rurales y ciudades peri
urbanas, tienen poco acceso a los servicios de agua potable y saneamiento, bajo
nivel educativo y son herederos de condiciones socioeconmicas desfavorables y
la desnutricin en la que viven. Por eso es tan importante que reciban una buena
alimentacin a temprana edad, cuando se estn desarrollando. La desnutricin en
el pas y en las familias se produce por la insuficiencia alimentaria, inadecuada
higiene de alimentos, utensilios, vivienda y sus alrededores, hay muchos
asentamientos, falta e lugar para preparacin de alimentos, malos hbitos, trabajo
informal, dichas familias no tienen acceso a la informacin sobre alimentacin
nutricional y planificacin familiar, igualmente la presencia de enfermedades y de
parsitos que perjudican a un adecuado aprovechamiento de los alimentos por el
organismos humano.

Por otro lado con relacin a la importancia de la investigacin en la carrera de
Enfermera, se debe mencionar que es importante para cualquier profesional en
4

salud (mdicos y enfermeras) conocer el tema de cncer de cuello uterino para
reducir el riesgo de esta enfermedad en mujeres en edad frtil, tambin para
informar a la poblacin sobre este tema y concientizar que este cncer como
cualquier otro provoca la muerte de la paciente.

En este sentido es que se considera importante un estudio completo sobre el
cncer de cuello uterino en la actualidad.

III. ANTECEDENTES

A la fecha se han registrado en hospitales especializados en partos, muchos
casos de cncer de cuello uterino en mujeres en edad frtil, en el peor de los
casos derivan en la muerte de las mismas.

El cncer de cuello uterino por lo general se manifiesta en mujeres comprendidas
en la edad de adolescencia, es decir en edades que oscilan entre los 13 16 aos
de edad, esto debido a que en esta etapa de la vida el cuerpo de la mujer todava
no ha desarrollado lo suficiente ni tampoco est preparado para el embarazo.

IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cules son los riesgos del cncer del cuello uterino en mujeres en edad frtil que
acuden al Hospital Francs de la Provincia Andrs Ibez del Departamento de
Santa Cruz de la Sierra?






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V. OBJETIVOS
5.1. Objetivo General

Determinar los riesgos del cncer del cuello uterino en mujeres en edad frtil que
acuden al Hospital Francs de la Provincia Andrs Ibez del Departamento de
Santa Cruz de la Sierra.

5.2. Objetivos Especficos

Averiguar la edad de la primera relacin sexual
Investigar la frecuencia de la realizacin de PAP
Indagar sobre el nmero de parejas sexuales
Averiguar sobre el uso de MAC de barrera
Investigar sobre antecedentes familiares














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VI. MARCO CONTEXTUAL
6.1. Datos Generales
6.1.1. Ubicacin geogrfica

Zona sur (Barrio, calle paititi), municipio, departamento santa cruz en la UV.129
distrito N 9.




Entidad ejecutora
Nombre que se crea por convenio del gobierno de la repblica de Bolivia y el
gobierno de Francia financiado el 1 de julio de 2004, el hospital es de 2 nivel
convirtindose en el centro de referencia y contra referencia de todo la red sur de
salud. Hospital Municipal Francs H.M.F.
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Beneficiarios directos

400 mujeres gestantes

Beneficiarios indirectos

14.228 poblacin en edad reproductiva. De la UV 129-130.

6.1.2. Descripcin de la entidad ejecutora

Nombre y sigla de la institucin: Hospital Municipal Francs H.M.F
Tipo de organizacin: Institucin pblica
Departamento: Santa-cruz
Municipio: Andrs Ibez
Zona, barrio o comunidad:(se encuentra ubicado a 8.5 km de la ciudad de en el
distrito municipal N 9 del Municipio de Santa cruz 7m anillo).
Direccin: Av. santos Dumon (Santa-cruz- Bolivia)
Fecha de inicio de actividades de la organizacin (diciembre del 2012 diciembre
del 2014):
Fecha de inauguracin del Hospital Francs: 15 de Agosto de 2006
Telfono(s):33569090.
Fax: Int30-70
Casilla: s/n
E-mail (correo electrnico): Hospital. Francs gmail.com
Nombre(s) y apellido(s) del representante legal: Jorge Fuad Mustaf





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Organigrama de la Institucin





























DILOS
Directorio
Director Ejecutivo
Secretaria Ejecutiva
Comit tcnico
Cooperacin francesa
Com. de relaciones
laborales
Oficina de Planificacin
Com. de participacin
comunitaria
Comit de tica
Com. de Superv. Institucional
Oficina jurdica
Sub Direccin
medica
Sub Direccin
administrativa
Dpto. de Enfermera
Estadstica
Divisin de
atencin
ambulatoria
Divisin de
atencin
hospitalaria
Divisin de diagnostico,
apoyo y tratamiento
Dpto. Consulta
Externa
Dpto. de emergencias
Dpto. de Salud Oral
Dpto. de rehabilitacin
Dpto. de Salud Mental
Dpto. Hosp. Medicina int
Dpto. Hosp. de Ciruga
Dpto. Hosp.
Ginecologa y
Obstetricia
Dpto. de Hosp. Pediatra
Dpto. de Hosp.
cuidados intensivos
Dpto. Hosp. Medicina
int
Dpto. Hosp. de Ciruga
Dpto. Hosp.
Ginecologa y
Obstetricia
Dpto. de Hosp. Pediatra
Dpto. de Hosp.
cuidados intensivos
Dpto. De Gestin de Calidad, docencia
e inv.
- Comit bioseguridad y control de enf. Intra hosp
- Comit de auditora medica y expediente clnico
- Comit de farmacia y teraputica
- Comit de anlisis de la informacin
- Comit de referencia y contra referencia
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Visin
Constituirnos en un hospital modelo de gestin para la atencin integral del
segundo nivel, que ensuelva con eficiencia, eficacia y prontitud, las necesidades
de salud, para mejora la calidad de vida de la comunidad.

Mandato/ Misin
Brinda a la poblacin una atencin integral en salud, con calidad y calidez,
incentivando el acceso a la informacin, promocin, educacin, prevencin,
curacin y rehabilitacin de nuestros usuarios; a tiempo de promover la formacin
de recursos humanos, orientados a la investigacin cientfica dentro de un
ambiente humano y moral.

Descripcin breve de las intervenciones y programas que desarrolla la
institucin

Es una entidad pblica de segundo nivel que cuenta con las cuatro especialidades
bsicas, como ser pediatra, ginecologa, medicina interna y ciruga, se maneja los
programas de seguro materno infantil SUMI

Programa ampliado de inmunizacin PAI, planificacin familiar, programa de
tuberculosis, programa de Chagas congnito.







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VII. MARCO TERICO
7.1. Generalidades

Este cncer (tambin conocido como cncer cervical) se origina en la membrana
que recubre el cuello uterino. Este cncer no se forma repentinamente. En sus
inicios, algunas clulas comienzan a convertirse de clulas normales en clulas
precancerosas, y luego en cancerosas. Este proceso de cambio puede tomar
varios aos, aunque a veces sucede con mayor rapidez. Se usan varios trminos,
incluyendo displasia, para referirse a estos cambios. Para algunas mujeres, estos
cambios pueden desaparecer sin tratamiento alguno. Sin embargo, lo ms comn
es que se requiera tratamiento para impedir que se conviertan en un verdadero
cncer.

Existen dos tipos principales de cncer del cuello uterino: entre el 85% y el 90% de
los casos son carcinoma de clulas escamosas y entre el 10% y 20% son
adenocarcinoma. Si el cncer tiene caractersticas de ambos tipos se conoce
como carcinoma mixto. Si usted tiene cncer del cuello uterino, pdale a su mdico
que le explique exactamente de qu tipo es.

7.2. Etiologa del cncer de cuello uterino

El cncer de cuello uterino es una de las neoplasias malignas que tienen un factor
causal conocido e identificado, si bien no el nico. Este factor es el Papilomavirus
Humano (HPV).

Este virus se transmite por las relaciones sexuales y se han identificado ms de
100 tipos especficos para piel y mucosas. De ellos se reconocen 15 subtipos, que
son los que producen infecciones persistentes con mayor frecuencia y se les
vinculan como los agentes de alto riesgo para cncer de cuello uterino.

11

La primo infeccin se produce a travs de la capa basal del epitelio
poliestratificado plano que recubre la zona de transformacin del cuello uterino, se
integra al ncleo de la clula y comienza su transformacin maligna. En una
primera etapa produce lesiones intraepiteliales precursoras del cncer, para luego
producir la infiltracin tumoral transformndose en cncer invasor y as en un
proceso irreversible que lleva a la progresin tumoral. Este proceso en la mayora
de los casos se hace en 10 o 15 aos.

Por lo tanto la edad de aparicin del cncer y de sus lesiones precursoras va a
depender de la edad de comienzo de las relaciones sexuales, del acceso al test de
Papanicolaou, al tipo de HPV que infect, del comportamiento sexual y factores
inmunitarios del husped. En este sentido el tabaquismo es un factor importante
que predispone a una mayor frecuencia de lesiones precursoras del cncer de
cuello uterino.

7.3. Patologa del cncer de cuello uterino

El desarrollo del CC est frecuentemente precedido por una larga historia de
anomalas celulares caracterizadas citolgica e histolgicamente por va naciones
en la maduracin crtoplasmca e irregularidades nucleares. La enfermedad
comienza como una proliferacin atpica de las clulas epiteliales que poco a poco
invaden el espesor del epitelio y degeneran en lesiones ms graves hasta invadir
el estroma frue es cuando el cncer se manifiesta.

El desarrollo de una lesin precancerosa del cuello del tero aparentemente
involucra varios eventos. La exposicin a algn VPH de "alto riesgo"
probablemente produce una infeccin inicial del epitelio escamoso en la zona T,
seguido por alteraciones morfolgicas y biolgicas de las clulas infectadas por el
VPH. Aunque en este proceso es clara la interaccin entre VPH y genes celulares,
algunos estudios apoyan las participacin de alteraciones en oncogenes celulares,
12

adems de la respuesta inmune del husped, para que se produzca un cncer
invasor. Se sabe en la actualidad que la transformacin maligna de las clulas
normales se debe a la alteracin de dos tipos de genes : los proto-oncgenes y los
genes supresores de los tumores llamados anti-oncgenes. Los proto-oncogenes
(c-myc, ras y erbB2), anti-oncogenes (p53, Rb) son componentes celulares
normales que tienen funciones importantes en el crecimiento, desarrollo y
diferenciacin celular, que para convertirse en oncogenes y producir un cncer
deben alterar su estructura, ya sea mediante mutaciones o a travs de re-arreglos
genticos.

Los anti-oncgenes son tambin componentes celulares normales que codifican
protenas necesarias para que las clulas progresen a travs del ciclo celular.

A medida que se ha mejorado el conocimiento de la historia natural de la
enfermedad la clasificacin de estas lesiones ha recibido diferentes
denominaciones (por ejemplo, PAP 1 a V; displasia modera o severa y carcinoma
in situ, neoplasia intraepitelia cervical (NIC) I,II, III, y lesiones intraepiteliales
escamosas de bajo y alto grado (LIEBG y LIEAG respectivamente).

Microscpicamente la evolucin de la lesin se caracteriza por la diferenciacin de
las clulas epiteliales que progresivamente proliferan e invaden el espesor del
epitelio. Inicialmente esta progresin fue descrita en funcin del incremento en el
grado de displasia (leve, moderada, y severa) y carcinoma in situ. En principio en
las displasias, las atipias celulares no comprenden todo el espesor del epteto,
observndose una 'endeuda a maduracin y proliferacin celular normal en los
estratos superiores: en el carcinoma in situ las atopias celulares comprometen
lodo el espesor del epitelio. La nica diferencia entre este y el carcinoma indurar
es la ausencia de invasin diastroma.


13

6.3. Virus del Papiloma Humano
6.3.1. Clasificacin, organizacin del genoma y funciones del papiloma virus.


Los diferentes tipos de Papilomavirus constituyen, junto con los Polyomavirus, la
famlia Papovaviridae. El nombre de la familia deriva de las dos primeras letras de
cada gnero, es decir, Papilomavirus y POliomavirus, ms dos letras del trmino
agente VAcuolant .


El papilomavirus est constituido por una doble cadena circular de DNA, envuelta
por una cpside icosahdrica. El dimetro medio es de 50-55 nm. y la masa
molecular relativa de 5 x 106, tiene una nica protefua estructural principal con
una Masa molecular de 5.3- 5.9 x 104 (Pfister y cols., 1986).

El grupo de los papilomavirus es extraordinariamente heterogneo. El primer tipo
de papilomavirus descrito fue el HPV de "Shope" del conejo (Shope,1933), y con
posterioridad se han caracterizado los diferentes tipos de papilomavirus que se
encuentran en una amplia variedad de vertebrados, incluido el Hombre. En la
actualidad, se han identificado ms de 60 tipos de HPV humanos. Todos inducen
una serie de tumores benignos epiteliales (verrugas y papilomas) en localizaciones
especficas de la piel y mucosas.

La mayora de los tipos de papilomavirus caracterizados hasta el presente han
sido aislados a partir de la lesin en que se encuentran y, a continuacin, han sido
clonados y amplificados en plsmidos bacterianos.

Aunque no fueron aislados a excepcin del HPV 6 dentro de su cubierta proteica,
como virus ensamblados, fueron considerados como vricos por satisfacer los
siguientes criterios:
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1) Un tamao genmico dentro del rango de 7000 a 8000 pares de bases (bp);
2) persistencia en el tejido tumoral en forma fsica episomal (DNA no integrado, o
extracromosmico), como una doble cadena de DNA circular cerrado (que puede
ser ensamblado, tericamente, en un virus completo); 3) homologa parcial de sus
secuencias con otros genotipos conocidos de papilomavirus; y 4) organizacin
general del genoma semejante a otros papilomavirus no humanos.

La clasificacin de los diferentes genotipos de papilomavirus se efecta en funcin
de la especie en la que se aislan, y en funcin del grado de homologa de sus
genomas con los de otros tipos ya caracterizados. El DNA de un posible nuevo
tipo es hibridado en fa.se lquida con el DNA de otro genotipo conocido. De este
modo se determina el grado de homologa entre las dos cadenas de DNA: si es
menor que el 50%, en relacin con la longitud total de la cadena conocida de DNA,
se considera que el DNA desconocido corresponde a un nuevo tipo de virus. Si
hay ms de un 50% de homologa, pero la hibridacin no es completa, el virus
desconocido se considera como un subtipo del de referencia (Coggin y zur
Hausen, 1979). El procedimiento es bastante grosero, y tiende a exagerar las
diferencias entre los tipos. Sin embargo, a pesar de la limitaciones del mtodo, se
ha utilizado para clasificar la mayor parte de los genotipos de HPV conocidos
hasta el presente. En la actualidad, se dispone de sistemas de anlisis por
ordenador, que permiten hacer determinaciones de secuencias con ms precisin.

La homologa entre las cadenas de DNA es el indicador ms fiable de una relacin
evolutiva. Los tipos de virus del papiloma que comparten alguna o varias
propiedades patognicas tienen secuencias muy similares de DNA. Por ejemplo,
los tipos 6 y 11 de HPV, muy prximos entre s, muestran tropismo por las
mucosas del tracto respiratorio y del tracto genital femenino, donde producen el
mismo tipo de lesin. El HPV 13, que tiene una relacin ms distante, infecta la
mucosa oral. (Pfister y cols., 1986). Si se comparan las secuencias de
aminocidos que potencialmente codificaran los tipos de HPV que infectan la
15

mucosa genital (HPV 6, 11, 16 y 18), se comprueba que presentan semejanzas
entre s que no tienen con los tipos de HPV que se encuentran en otros tejidos,
como por ejemplo, el HPV 1 del tejido cutneo (Naghashfar y cols., 1985).

A pesar de la gran heterogeneidad de los genomas de los diferentes HPVs, los
tipos individuales son muy estables desde el punto de vista gentico (Pfister y
cols., 1986). Los mismos genotipos aislados y clonados independientemente en
diferentes partes del mundo tienen unos mapas de restriccin muy similares; por
ejemplo, el HPV 19 y 20 (Kremsdorf y cols., 1984; Gassenmaier y cols.,
1984).

Las secuencias de nucletidos del DNA de los tipos de HPV humanos o animales
caracterizados hasta el presente revelan una organizacin del genoma muy
similar. En general, el DNA genmico de los virus puede dividirse en dos regiones;
la regin temprana (E=early), que es expresada antes de la replicacin viral y, la
tarda (L=late), que es expresada una vez iniciada la replicacin del DNA viral.
Esta observacin se ha efectuado en virus propagados en sistemas de cultivo de
tejidos. Como el virus del papiloma humano no crece en cultivo, la subdivisin se
efecta en este caso por analoga con otros papovavirus. Gran parte de la
informacin disponible en la actualidad sobre las funciones gnicas del HPV se ha
obtenido en estudios realizados en virus de fcil manipulacin en el laboratorio,
como el papilomavirus bovino tipo 1 (BPV 1). La regin temprana del genoma del
BPV 1, responsable de la transformacin, constituye un 69% del genoma, por lo
que se le denomina regin 69T ( Lowy y cols.1980). Ha sido dividida en ocho
"marcos de lectura abierta" o secuencias codificadoras de protenas ("open
reading frames", ORF) que se solapan, designados con las siglas El a E8 (Danos y
Yaniv, 1983). Los ORF El, E2, E4,E6 y E7 estn representadas en los genomas de
todos los papilomavirus secuenciados hasta el momento, y se supone que
codifican protenas funcionales. La regin tarda ha sido subdividida en dos ORF,
Ll y L2. Los equivalentes de Ll y L2 tambin se han encontrado en el resto de los
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papilomavirus secuenciados, y se considera que codifican las protenas de la
cpside (Pettersson y cols., 1986). A continuacin de la regin temprana hay una
regin no codificante, de aproximadamente 1000 bp de longitud, que contiene
secuencias de control de la trascripcin. Se reconoce a esta regin por las siglas
URR (''upstream regulatory region" o regin reguladora en el extremo 5'), y se le
asigna la funcin de estimular -por transactivacin- la expresin de los ORF
adyacentes. El RNA mensajero (RNAm) resultante de la transcripcin del DNA
viral se procesa segun un patrn regular, pero tanto el transcrito primario como el
RNAm procesado codifican protefuas vricas. La figura 2 ilustra la organizacin
general del genoma del BPV 1, que sirve como modelo de la organizacin del
genoma del papilomavirus humano (Chen y cols., 1982; Schwartz y cols., 1983;
Seedorf y cols.,l985).

Se han asignado funciones a todos los ORF del papilomavirus humano, sobre el
modelo del genoma del BPV 1 (Pfister, 1987). Unicamente la regin temprana del
virus se expresa en las clulas trasformadas. Los genes de la regin tarda, Ll y
L2, que se expresan nicamente en las clulas con infeccin productiva, codifican
las protenas estructurales de la cpside viral. Las funciones de transformacin se
atribuyen a los ORF E7, E6 y E5; El regula la persistencia episomal del virus (DNA
viral no integrado en la clula husped), y el mantenimiento de un alto nmero de
copias del DNA viral depende de E6 y E7. La maduracin de los viriones se asocia
a E4. El E2 codifica las protenas que modulan el nivel de transcripcin viral, en
sentido positivo o negativo, acoplndose a secuencias activadoras o inhibidoras
especficas de URR. El ORF E2 del HPV 16 humano codifica, al menos, dos
protenas capaces de regular la transcripcin (Chin y cols, 1988). El producto del
transcrito primario (de la secuencia completa) de E2 tiene un efecto activador. Por
el contrario, el producto del RNAm procesado induce el efecto inverso, al competir
con el primero por los puntos especficos de unin del URR viral. El efecto total
depende de los niveles relativos de ambas protenas, y el equilibrio normal
producira un efecto inhibidor de la transcripcin).
17

Por otra parte, se ha planteado la posibilidad de que los productos de E2 regulen,
adems, la expresin de genes de la clula husped, que respondan a activadores
celulares similares a los de la regin URR viral. Y, en el sentido inverso, se
considera que URR contiene secuencias estimuladoras de la transcripcin que no
son reguladas por el ORF E2 viral, y que en cambio responden a estmulos
hormonales o a determinados productos de la clula husped (Chan y cols.,
1989). Esto implicara la existencia de un complejo sistema de control de la
expresin de los genes tempranos y tardos virales por factores especficos de la
clula husped, y viceversa.

7.4. Biologa de la infeccin por papiloma virus.

El papilomavirus humano infecta el epitelio escamoso en lugares especficos de la
piel y mucosas. Como consecuencia de la infeccin, se producen una serie de
lesiones proliferativas, cuyo patrn de crecimiento depende del tejido y del tipo de
HPV. El periodo de incubacin vara de varias semanas a meses; algunas lesiones
regresan espontneamente, mientras que otras progresan.

El ciclo de replicacin viral est estrechamente ligado al proceso de diferenciacin
del epitelio. Se considera que el HPV infecta inicialmente las clulas basales del
epitelio, por contacto directo en reas expuestas, como por ejemplo en los puntos
de microabrasin, o en la zona de transformacin de la mucosa cervical. La
replicacin independiente del virus parece estar bloqueada a este nivel por
factores de la clula husped. A medida que avanza el proceso de diferenciacin y
queratinizacin del epitelio (en los sucesivos estratos), los mecanismos de
bloqueo mediados por la clula se relajan, por lo que se produce la replicacin
viral, la sntesis de las protenas estructurales y la maduracin de las partculas
virales. Los genes tempranos del virus (ORF E1-E8), que controlan la sntesis del
DNA viral, se expresan nicamente en los estratos basales del epitelio mientras
que los genes tardos (L1 y L2), que codifican las protenas de la cpside viral, se
18

expresan en los estratos superficiales. Las infecciones por papilomavirus, por
tanto, solo son productivas en los queratinocitos ms diferenciados. La atipia
coilocittica de las clulas superficiales, que representa el efecto citoptico
inducido por el HPV, es el resultado de la acumulacin de las protenas vricas.

7.5. "Estado fsico" del DNA del papiloma virus en las clulas.

Diferentes estudios han demostrado que el DNA de los tipos 16'y 18 de HPV se
encuentra con frecuencia integrado en el DNA cromosmico de las clulas de los
tumores malignos. Debido a este hecho, se ha propuesto que la integracin, en su
totalidad o en parte, del DNA del virus en la clulahusped es el acontecimiento
clave que condiciona la progresin hacia la malignidad de las lesiones
preneoplsicas. Los tipos 6 y 11 de HPV, generalmente asociados a tumores
benignos, se mantienen por el contrario en las clulas infectadas como molculas
circulares de DNA extracromosmico. Adems, se ha comprobado que cuando el
HPV 16 tambin est presente en los tumores benignos, su estado fsico es
siempre episomal.

Las clulas tumorales pueden contener una copia nica del DNA viral integrado, o
tandems de mltiples copias repetidas, unidas cabeza con cola, integrados en
varios puntos del genoma de la clula husped. Es significativo el hecho de que el
patrn de integracin del virus en el DNA de la clula husped sea monoclonal.
Esto sugiere que este acontecimiento tiene lugar con anterioridad a la expansin
clonal del tumor. Adems, el patrn de interrupcin de la cadena de DNA viral
tambin es relativamente constante: la recombinacin del DNA viral con el DNA de
la clula husped se produce generalmente a nivel de los ORF El o E2, y con
mucha menos frecuencia a nivel del ORF L2 .

El conocimiento de estos hechos proporciona claves importantes para la
comprensin de los mecanismos moleculares mediante los cuales el HPV modifica
19

las propiedades proliferativas de las clulas infectadas. La integracin del virus
mediante la recombinacin a nivel de El o E2 deja los ORF E6 y E7-implicados en
la transformacin de la clula husped-, directamente acoplados a las secuencias
promotoras de URR (regin controladora de la transcripcin, figura 2), por lo que
se produce su continua expresin. Los restantes genes del virus, por el contrario,
quedan desacoplados de las secuencias promotoras de URR, de modo que se
interrumpen las restantes funciones vricas. Por otra parte, y tambin como
consecuencia de la integracin del DNA viral, se produce la yuxtaposicin de las
secuencias E6 y E7 del virus con las secuencias adyacentes del DNA de la clula
husped, lo que puede dar lugar, con el sistema de control (E2) de finalizacin de
la transcripcin desactivado, a la produccin de transcritos de fusin (RNAm
codificado por E6 y E7 ligado a RNAm codificado por el DNA de la clula
husped). Tericamente, los transcritos de fusin podran tener unas propiedades
alteradas, como por ejemplo, una vida media ms larga, o una mayor estabilidad,
lo que se traducira en un incremento de la actividad de la protena codificada por
E6 y E7.

En resumen, la integracin del DNA del HPV en la clula husped puede
representar un acontecimiento crtico en la progresin de la neoplasia cervical. La
divisin celular incontrolada que resulta de la integracin podra aumentar la
suceptibilidad celular a otros factores carcingenos exgenos que completaran el
proceso de desarrollo neoplsico.

7.6. El papilomavirus y genes celulares.

Se dispone de muy escasa informacin acerca del papel que desempean los
oncogenes y antioncogenes celulares en la transformacin maligna de las clulas
epiteliales infectadas por el HPV. Se ha demostrado que los oncogenes c-myc y e-
Ha-ras se encuentran activados en carcinomas cervicales que contienen el HPV, y
en las lneas celulares derivadas de los mismos. En los primeros estados
20

tumorales, el nivel de expresin de c-myc parece estar estrechamente relacionado
con el pronstico: cuanto menor es ste, mayor es la tasa de supervivencia a los
18 meses. Hay tambin evidencia indirecta que sugiere la implicacin de un
antioncogn celular (factor de interferencia celular, o CIF) en la progresin de las
lesiones preneoplsicas a carcinomas invasivos. Se ha propuesto que el
desarrollo del cncer es el resultado del fracaso de un mecanismo intracelular de
control de la expresin del HPV, ante la presencia persistente del genoma de ste
en la clula husped. Determinados cofactores externos, como el tabaco, ciertos
virus o metabolitos mutgenos producidos en las infecciones crnicas, podran
inducir cambios en un antioncogn celular (CIF). Como consecuencia, el CIF
quedara inactivado, lo que a su vez conllevara la expresin incontrolada del DNA
del papilomavirus.

La comprobacin de la hiptesis de la implicacin del papilomavirus en el proceso
oncognico del epitelio cervical depende, logicamente, de la disponibilidad de las
tcnicas para la demostracin de la presencia del virus, que se revisan a
continuacin.

7.7. Mtodos de deteccin de la infeccin por papiloma virus

La infeccin por el HPV fue reconocida inicialmente por la apariencia caracterstica
del condiloma acuminado. Con posterioridad, se confirm la presencia del virus en
este tipo de lesiones mediante la microscopa electrnica, despus mediante la
demostracin de antgenos virales, y finalmente mediante las tcnicas de
deteccin gnica. A medida que los mtodos de diagnstico de laboratorio fueron
desarrollandose, se pudo comprobar que la infeccin poda existir sin
manifestaciones clnicas, es decir, de forma latente. Las infecciones subclnicas
podan ser detectadas mediante la identificacin de clulas caractersticas en
preparaciones citolgicas e histolgicas, y por colposcopia, mientras que las
infecciones latentes solo eran detectables por mtodos de hibridacin de DNA. En
21

este apartado se revisan los diferentes mtodos diagnsticos desarrollados hasta
el presente (observacin clnica, citologa/ histologa, immunocitoquimia, tcnicas
de hibridacin de DNA y PCR), y en particular, sus aplicaciones y limitaciones
tcnicas.

7.8. Observacin clnica.

La infeccin por HPV del tracto genital femenino se manifiesta clnicamente por la
presencia de una lesin caracterstica, denominada condiloma acuminado (o
papulosis bowenoide). La infeccin subclnica puede demostrarse mediante el
examen colposcpico del tejido infectado. Sin embargo, las infecciones que se
expresan clnicamente representan probablemente slo un pequeo porcentaje
del total, por lo que los mtodos clnicos de diagnstico -exploracin fsica y
colposcopia- tienen una sensibilidad limitada. Adems, no es posible la
identificacin de los diferentes tipos de papiloma sobre la base del aspecto de la
lesin y, son precisamente las infecciones por los virus de "alto riesgo", el HPV
16 y 18, las que tienden a expresar manifestaciones menos floridas

7.8.1. Microscopia ptica.

Determinadas infecciones vricas pueden condicionar cambios en la morfologa
celular que son especficos de la enfermedad, y que pueden observarse en las
muestras histolgicas o citolgicas. Las clulas infectadas por el papilomavirus
tienen una apariencia caracterstica. En los frotis de crvix teidos con la tcnica
de Papanicolaou, se considera como especfico de la infeccin, la presencia de
clulas de aspecto caracterstico: los coilocitos y las clulas disqueratsicas. Los
coilocitos son clulas epiteliales superficiales, con ncleo hipercromtico, halo
claro perinuclear, y con citoplasma denso, que se reduce a un delgado ribete
perifrico. Las clulas disqueratsicas proceden de estratos intermedios del
epitelio cervical y se caracterizan por su ncleo hipercromtico y citoplasma
22

densamente queratinizado. Otros signos morfolgicos, como la bi- multinucleacin
y la paraqueratosis, se asocian tambin a la infeccin por HPV, pero se
consideran poco especficos.

En las muestras histolgicas, el epitelio cervical infectado por HPV presenta una
marcada proliferacin celular, que ocasiona la formacin de los pliegues
caractersticos de las lesiones papilomatosas o condilomas. ltimamente, se ha
comprobado que el papilomavirus es tambin causante de lesiones no
papilomatosas, denominadas condilomas planos, que pasaron inadvertidas con
anterioridad. La presencia de coilocitos y de clulas individuales queratinizadas
permite reconocer la etiologa vrica de estas lesiones.

Sin embargo, y a pesar de que los criterios para el diagnstico cito/histolgico de
la infeccin por el virus estn bien definidos, la utilidad de la microscopa ptica
(M.O.) en la demostracin de la infeccin es limitada. Fundamentalmente, porque
existe un cierto grado de subjetividad en la interpretacin de los cambios
morfolgicos inducidos por el virus, e incluso se han encontrado variaciones
significativas entre los diagnsticos de diferentes observadores. Por otra parte, se
considera que la M.O. no tiene aplicacin para la identificacin de los tipos
especficos de HPV. Se ha sugerido que la presencia de mitosis anormales en el
condiloma plano es indicativo de infeccin por el tipo 16 de HPV, pero otros
autores no han podido confirmar esta observacin. No obstante, y a pesar de sus
limitaciones, la M.O. es en la actualidad la base diagnstico de la infeccin y del
subsiguiente seguimiento/tratamiento de la paciente.

7.8.2. Microscopia electrnica.

El virus del papiloma tiene un dimetro mximo de aproximadamente 54 nm, y al
microscopio electrnico (M.E.) aparece como una partcula icosahdrica en el
ncleo de las clulas con infeccin productiva. La M.E. se aplica en investigacin
23

clnica, y se ha utilizado para demostrar la presencia de HSV y HPV en muestras
de crvix uterino. Sin embargo, el rendimiento de la tcnica es muy limitado y se
acepta en general que la M.E. tienen una aplicacin mnima en el campo del
diagnstico de HPV

7.8.3. Cultivo de tejidos

El cultivo de tejidos es un mtodo sensible y especfico para la identificacin de
algunos tipos de virus, como el HSV. Sin embargo, por el momento, no se ha
desarrollado un sistema capaz de soportar el cultivo productivo del papilomavirus
humano, a pesar del considerable esfuerzo invertido.

7.8.4. Identificacin inmunohistoquimica de antgenos virales.

La immunohistoqunica se ha utilizado con xito en la deteccin de antgenos de

HPV en crvix y otros tejidos.

La muestra de tejido a analizar se incuba con el anticuerpo obtenido frente al
antgeno de inters (puede ser monoclonal o policlonal) en un animal inmunizado.
El anticuerpo est marcado con una partcula fluorescente o coloreada que, bajo
las condiciones adecuadas de iluminacin, se puede identificar con el microscopio
ptico. De este modo, se localiza el antgeno, y por tanto, al agente infeccioso por
un procedimiento denominado mtodo directo, ya que el marcador est atado
directamente al anticuerpo especfico. Las partculas fluorescentes utilizadas
comnmente son la rodamina y el isothiocianato de fluorescena. Para la
observacin en condiciones normales de iluminacin se emplea en general la
enzima peroxidasa de rbano, que al reaccionar con un sustrato adecuado, como
tetrahidrocloruro de diaminobenzidina (DAB) produce una sustancia final
coloreada, que marca la localizacin del antgeno. En los ltimos aos, se han
24

desarrollado varios mtodos inmunohistoqumicos indirectos. El que se utiliza
comunmente es el denominado mtodo "sandwich": el tejido de inters se incuba
con el anticuerpo especfico frente a antgenos de la cpsula viral. A continuacin
se aade el segundo anticuerpo, dirigido contra el primer anticuerpo, y marcado
con una enzima o una partcula fluorescente. El mtodo indirecto tiene como
ventaja frente al directo su mayor sensibilidad.

Un tercer mtodo, ampliamente utilizado, es el denominado de la peroxidasa-
antiperoxidasa o P.A.P. Se trata tambin de un procedimiento indirecto; el primer y
segundo anticuerpo no estn marcados, y el tercero es un complejo inmune de
peroxidasa-antiperoxidasa. El segundo anticuerpo acta como un puente entre el
primer anticuerpo y la antiperoxidasa.

Como alternativa, se ha desarrollado el mtodo del complejo avidina- biotina, de
mayor sensibilidad. Se emplea un segundo anticuerpo unido a una molcula de
biotina, que a continuacin se incuba con el complejo avidina- biotina-peroxidasa.
La reaccin se visualiza tambin con DAB.

La immunohistoqumica, aplicada para la deteccin de antgenos del HPV, tiene
dos inconvenientes fundamentales: no permite la identificacin de los tipos
especficos del virus, y es una limitada sensibilidad, ya que nicamente detecta las
protenas vricas codificadas por los genes tardos (L1) del virus, que slo pueden
expresarse en las clulas epiteliales ms diferenciadas. Por tanto, el porcentaje de
muestras positivas desciende a medida que aumenta el grado de malignidad de la
lesin, desde CIN 1 hasta carcinoma invasivo. De todos modos, si se comparan
las tcnicas de deteccin de antgenos con la microscopa electrnica, utilizando
como evidencia de la infeccin por HPV la presencia de coilocitos en muestras
citolgicas, se demuestra que tienen una mayor sensibilidad (Ferenczy y cols.,
1981). La especificidad de las tcnicas de deteccin immunohistoqumica ha sido
25

confirmada en varios laboratorios; virtualmente, en el 100% de las muestras
positivas se identifican viriones con el microscopio electrnico.

En resumen, las diferentes tcnicas mencionadas tienen un inconveniente en
comn: se requiere que el virus tenga actividad transcripcional, de traduccin, y
sintetice protenas vricas, para que pueda ser detectado. Si se utiliza la
microscopa electrnica es necesario, adems, que se produzcan partculas
vricas completas. Como la infeccin por HPV slo es productiva en las clulas
epiteliales diferenciadas, nicamente las clulas ms superficiales contienen
partculas vricas. Sin embargo, el genoma del virus sin actividad puede estar
presente en otras clulas epiteliales. Por lo tanto, el procedimiento ms fiable de
deteccin del HPV ser aquel que permita la identificacin inequvoca del genoma
viral.

7.8.3. Mtodos de deteccin GEN/CA

En la actualidad, se emplean una variedad de tcnicas de deteccin gnica para
demostrar la presencia de los tipos especficos de HPV en los tejidos. Algunas se
aplican directamente a la muestra de clulas o tejidos (hibridacin in situ, y su
variante, hibridacin in situ en filtro), y otras exigen el aislamiento previo del DNA
de la muestra (Southem-blot, Dot/ Slot-blot, y recientemente, PCR).

Los diferentes mtodos de deteccin gnica desarrollados hasta el presente se
basan, en definitiva, en la capacidad que tiene una cadena simple de DNA de
ensamblarse con la correspondiente cadena complementaria, un proceso que se
ha denominado hibridacin. Se requiere que una de las cadenas, el DNA
desconocido, se encuentre inmovilizada en un soporte slido, y que la cadena
complementaria, llamada sonda, est marcada de forma que pueda ser detectada.

26

La capacidad que tiene el DNA de unirse de forma reversible a una membrana de
nitrocelulosa fue descubierta hace ms de 20 aos (Nygaard y Hall, 1963). Poco
tiempo despus se demostr que tal unin se converta en irreversible si el filtro
era sometido a una temperatura de 8()2 C. durante un cierto tiempo (Gillespie and
Speigelman, 1965). La naturaleza de esta unin es desconocida, aunque se ha
sugerido que implica la formacin de puentes de hidrgeno o de interacciones
hidrofbicas entre las bases del DNAy la nitrocelulosa.

El Southern-Blot es la tcnica de deteccin gnica ms comunmente utilizad. En
primer lugar, el DNA se aisla de la muestra de inters para ser sometido, a
continuacin, a un tratamiento con enzimas de restriccin. De esta forma, se
producen una serie de fragmentos de una longitud determinada, especficos del
genoma en estudio, que son separados en base a su tamao, mediante
electroforesis en un gel de agarosa o poliacrilamida. El DNA fijado al gel se
desnaturaliza en un medio alcalino, y se neutraliza. A continuacin, se procede a
efectuar la transferencia de las bandas de DNA a un filtro de nylon o de
nitrocelulosa, mediante accin capilar. Las posiciones de los diferentes fragmentos
de DNA se conservan en este proceso, de modo que el filtro se convierte en una
rplica exacta del gel. Si se somete al filtro a una temperatura de 80 C, el DNA
queda fijado de forma irreversible. Las secuencias especficas se detectan
incubando el filtro con una cadena simple de la sonda de DNA marcada con un
istopo radioactivo, en unas condiciones adecuadas para que se produzca la
hibridacin.
Aunque su utilizacin est muy xtendida, tanto para la deteccin de determinadas
secuencias del DNA genmico como para el anlisis de secuencias clonadas de
DNA, el Southem-Blot presenta algunas limitaciones tcnicas. El principal
inconveniente es que se requieren cantidades grandes de DNA -
aproximadamente entre 5 y 10 microgramos- para la demostracin del virus en
una muestra de DNA genmico (Maniatis y cols., 1982). La sensibilidad de
deteccin es de O,1 copias del virus por clula husped. Aparte de intentar
27

mejorar la sensibilidad de las tcnicas de deteccin, es poco lo que se puede
hacer para superar este problema. Otra desventaja de la tcnica es que los
fragmentos largos de DNA -de ms de 10 Kbp- no se transfieren de forma eficiente
al filtro, y los fragmentos pequeos -de menos de 200 bp- no se unen con facilidad
a las membranas de nitrocelulosa.

Cuando se trata de demostrar simplemente la presencia o ausencia de una
secuencia particular en una muestra de DNA, la tcnica de Dot-blot o Slot-blot se
utiliza como alternativa a la de Southem-blot. Al igual que en el Southem-blot, se
requiere el aislamiento previo del DNA a analizar. El DNA se transfiere
directamente al filtro, donde se desnaturaliza y se fija a 80 c. Para efectuar la
transferencia se utiliza un aparato de succin por vaco (Manifold). El mtodo de
Slot-blot es con frecuencia ms sensible que el Southem-blot, ya que tanto las
secuencias intactas como las parcialmente degradadas pueden contribuir a la
seal, con la ventaja adicional de que se requieren cantidades mucho menores de
DNA - aproximadamente 500 nanogramos-. La sensibilidad de deteccin es de 1
copia del virus por clula husped. Sin embargo, la especificidad es menor, y es
necesario un diseo riguroso de los controles positivos y negativos, para evitar
resultados falsos positivos. Adems de informacin sobre la presencia o no de una
determinada secuencia de DNA, el Slot-blot permite obtener, mediante anlisis por
densitometra de la seal, una estimacin del nmero de copias detectadas.

Al igual que otras muchas macromolculas biolgicas, los cidos nucleicos ocupan
posiciones determinadas dentro de las clulas. Cuando las clulas se rompen para
extraer el DNA que contienen, se pierde informacin til. Para evitar este
inconveniente, se han desarrollado las tcnicas de hibridacin in situ (Parde y
Gall, 1969, Henning, 1980). Se utilizan sondas altamente radioactivas que hibridan
in situ con el DNA del tejido, previamente desnaturalizado por exposicin a un
medio de pH alto. La preparacin se cubre a continuacin con una pelcula que se
autorradiografa durante varias semanas. El inconveniente de la tcnica es su baja
28

sensibilidad, ya que el lmite de deteccin est entre 50 a 200 copias del genoma
del virus por clula husped (Grody y cols., 1987). Sin embargo, puede detectar el
DNA del HPV cuando slo est presente en una subpoblacin de clulas, si estas
contienen un alto nmero de copias, mientras que el Southem o Slot-blot pueden
resultar inadecuados.

La denominada hibridacin in situ en filtro (FISH) representa una modificacin de
la tcnica descrita, y permite la demostracin de secuencias de DNA presentes en
clulas exfoliadas, trasferidas directamente a un filtro de nitrocelulosa, mediante
un aparato de succin al vaco . El DNA celular se desnaturaliza y a continuacin
se hbrida sobre el filtro. Aunque este mtodo es rpido y tcnicamente ms
simple que los anteriormente descritos, presenta el inconveniente de producir un
elevado porcentaje de resultados falsos positivos.

Sea cual sea el procedimiento utilizado para immovilizar el DNA, la deteccin de
secuencias especficas depende de la hibridacin del DNA de la muestra con una
sonda marcada. La utilizacin de un determinado fragmento de DNA como sonda,
exige previamente su obtencin en un estado puro, y en cantidad suficiente. Para
ello se aisla la secuencia de inters y se inserta en un plsmido bacteriano o en un
bacterifago, como por ejemplo el fago lambda. Un plsmido bacteriano es una
pequea molcula circular de DNA dplex que puede replicarse
independientemente del DNA cromosmico de la bacteria. La clula bacteriana
puede contener un gran nmero de copias del mismo. Las secuencias de inters
se insertan en puntos especficos del plsmido que son identificados por las
endonucleasas de restriccin (Roberts, 1976), enzimas que rompen de forma
especfica el DNA, capaces de reconocer determinadas secuencias de bases
-generalmente entre 1 y 4- y de unirse a ellas (Smith, 1979). En estos puntos se
producen cortes _y se inserta la cadena de DNA que se desea amplificar. La unin
se completa mediante el tratamiento del DNA con una ligasa. A continuacin, se
procede a la trasformacin de una bacteria - Escherichia Coli casi siempre-con el
29

plsmido. La bacteria se cultiva a gran escala, en un medio que contiene el
antibitico adecuado. Como los plsmidos transportan genes que confieren
resistencia a determinados antibiticos, slo las clulas que los portan sobreviven,
y son seleccionadas de este modo (Hanahan, 1984). El procedimiento de
separacin del plsmido del DNA genmico de la bacteria es sencillo, y se basa
en las diferentes propiedades fsicas de ambos DNAs (plsmido y genoma de la
bacteria) (lsh-Horowitz y Burke, 1981). La secuencia de DNA de inters se separa
del plsmido mediante la endonucleasa de restriccin apropiada, y a continuacin
se purifica mediante electroforesis en un gel de agarosa.

En general, se marca el DNA con un radioistopo. Para ello, existen varios
mtodos. Uno de los ms empleados es el denominado de "nick translation"
(traduccin por corte) (Rigby y cols., 1977). Mediante la accin de la DNA
polimerasa 1 y la DNAasa 1, se incorporan nucletidos marcados con p32 a una
cadena doble de DNA. La DNAasa 1 hace cortes al azar en la cadena de DNA, y
por la accin exonucleasa de la DNA polimerasa, son retirados los nucletidos del
extremo fosforilado 5' del corte. Al mismo tiempo, y en presencia de los cuatro
tipos de desoxirribonuclesido trifosfato (dNTPs), la DNA polimerasa 1 va
aadiendo nucletidos desde el terminal hidroxilado 3', mediante su accin
polimerasa. Con este mtodo se obtiene una variedad de fragmentos de DNA
marcados (subfragmentos de la secuencia completa de la sonda, que hace ptima
la sensibilidad de la sonda), con una actividad especfica de hasta 108
desintegraciones por minuto (dpm) por microgramo.


En la actualidad, el mtodo ms utilizado es el denominado "random oligomeric
primer extension" (extensin de cebadores o primeros oligomricos) (Feinberg y
Vogelstein, 1983). El procedimiento requiere la desnaturalizacin previa del DNA a
marcar. A continuacin, las dos cadenas de DNA vuelven a aparearse con
hexanucletidos del medio que actan como cebadores para la sntesis de novo
30

de cadenas complementarias de DNA, mediante la accin del fragmento Klenow
(la subunidad larga) de la polimerasa 1 del DNA. Por este procedimiento se
obtiene DNA marcado con una actividad especfica de hasta 2x109 dpm por
microgramo, y por lo tanto, el mtodo tiene la ventaja respecto al anterior de
precisar cantidades menores de sonda de DNA.

El filtro se incuba con la sonda marcada, que ha sido desnaturalizada previamente
a alta temperatura, en un medio favorable para la hibridacin (solucin con alta
concentracin de sales). Una de las dificultades que plantea la utilizacin de
sondas de doble cadena de DNA es su tendencia a reanillarse en solucin, lo que
limita su capacidad de hibridacin con las secuencias diana del filtro. Para evitar
este problema se utilizan sondas de cadena simple de DNA, obtenidas por
clonacin en un vector de cadena simple de DNA, como el bacterifago viral M13
(Messing y cols., 1977). Para prevenir una posible unin inespecfica de la sonda
al filtro, se aade a la solucin de hibridacin
DNA no relacionado con la secuencia de inters, que bloquea los puntos de
potencial afinidad inespecfica.

Finalmente, el filtro hibridado es sometido a varios lavados con soluciones salinas
de baja concentracin, para favorecer la disociacin del DNA. De este modo,
nicamente se mantienen los enlaces altamente especficos. Cuanto ms
extremas sean las condiciones adversas para la hibridacin, o lo que es lo mismo,
cuanto menor sea la concentracin de sales de los medios de lavado del filtro,
mayor ser la analoga de las secuencias de DNA que permanezcan hibridadas.
Finalmente, las secuencias especficas unidas a la sonda marcada con el istopo
radioactivo se detectan por autorradiografa, mediante exposicin de los filtros con
una pelcula sensible a la radiacin X

En general, las tcnicas de hibridacin molecular desarrolladas por el momento
presentan dos inconvenientes. En primer lugar que exigen mucho tiempo de
31

dedicacin, con el problema ltimo de que la deteccin por autorradiografa de las
sondas marcadas con el istopo radioactivo dura varios das y, en el caso de la
tcnica in situ, varias semanas. En segundo lugar, que las sondas marcadas con
un producto radioactivo tienen una "vida" limitada por la vida media del
radioistopo utilizado, que en el caso del 32p es de 14.3 das nicamente. En la
actualidad se estn desarrollando nuevas tcnicas que tratan de obviar estos
inconvenientes; en particular se estn efectuando pruebas para sustituir los
radioistopos por otro tipo de marcadores no radioactivos (Figueiredo y cols.,
1986).

La PCR (Polymerase Chain Reaction o reaccin en cadena de la polimerasa)
representa la ltima novedad tcnica introducida para el diagnstico de la
infeccin por HPV (Young y cols., 1989). El objetivo de la reaccin es aumentar la
cantidad de DNA del virus, mediante ciclos sucesivos de amplificacin, de forma
que el producto final resulte fcilmente visible en un gel de agarosa. Brevemente,
cada ciclo de la reaccin consta de tres etapas: (i) Fase de desnaturalizacin del
DNA (94C);.(ii) Fase de anillamiento: donde fragmentos especficos de DNA del
HPV, denominados "cebadores" o "prmeros", reconocen las secuencias
complementarias del DNA (ya desnaturalizado) de la muestra a analizar y se unen
a ellas formando dplex. Los cebadores son oligonucletidos de sfutesis, de 20 a
25 bases, que limitan los dos extremos de la secuencia del DNA del virus a
amplificar. De la especificidad de los cebadores en el reconocimiento del DNA
diana, depende por completo la especificidad de la reaccin. (iii) Fase de
extensin: donde la enzima Taq- polimerasa sintetiza una nueva cadena de DNA,
aadiendo nucletidos al extremo 3' del cebador unido a la cadena de DNA diana,
y utilizando a sta como patrn. Este ciclo se repite hasta 50 veces, de forma que
el DNA del virus se amplifica exponencialmente. La secuencia de DNA
comprendida entre ambos cebadores se convierte, rpidamente, en el producto
preferente de la reaccin. Despus de 30 ciclos, se acumula aproximadamente un
microgramo de DNA de la secuencia del virus amplificada. Finalmente, se procede
32

al anlisis electrofortico de alcuotas de la mezcla de la reaccin, para comprobar
que el tamao del DNA amplificado es el esperado de acuerdo con el diseo de
los cebadores.

La ventaja fundamental de la tcnica, su gran sensibilidad, representa tambin su
principal inconveniente. La PCR permite detectar hasta una copia del genoma del
virus por cada 100.000 clulas, lo que significa que, si el resultado es negativo, se
puede tener prcticamente la certeza de que no hay infeccin por el virus. Sin
embargo, se pueden producir falsos resultados positivos por contaminacin de la
muestra si no se extreman las precauciones, y este riesgo es elevado en los
laboratorios en los que se manipula con plsmidos de HPV. Otra ventaja adicional
es que no hay necesidad de utilizar marcadores radioactivos.

Hasta la fecha, las diferentes tcnicas descritas se han utilizado
fundamentalmente en investigacin bsica, pero su aplicacin en el campo del
diagnstico histo-patolgico es cada vez ms frecuente.

7.9. El papilomavirus y su asociacion con el cancer de cervix.

A pesar de que las partculas vricas fueron detectadas en las verrugas hace ya
ms de 40 aos (Strauss y cols.,1949), no se hicieron progresos significativos en
el conocimiento de la biologa del papilomavirus humano hasta la introduccin
reciente de la tecnologa del DNA recombinante. El principal obstculo para el
estudio del HPV ha sido la imposibilidad de propagar el virus "in vitro". Unicamente
las clulas ms diferenciadas son capaces de soportar la replicacin del virus, y el
hecho de que las clulas epiteliales sean incapaces de diferenciarse en cultivo
puede ser la razn del fracaso de los numerosos intentos realizados en este
sentido. Hasta la introduccin de las tcnicas de clonacin, slo era posible la
obtencin del DNA viral a partir de material de biopsias. El virus, sin embargo, se
encuentra presente en el tejido epitelial infectado en cantidades mnimas, que
33

representan aproximadamente la centsima parte del DNA necesario para una
sola experiencia de hibridacin. Las tcnicas de clonacin molecular han hecho
posible la obtencin del DNA viral en cantidades suficientes para su utilizacin en
anlisis posteriores.

Se han desarrollado dos lneas fundamentales de evidencia sobre la asociacin
entre el papilomavirus y el cncer de crvix, que se revisan a continuacin. La
primera se basa en estudios epidemiolgicos practicados en diferentes reas
geogrficas, y la segunda, en estudios "in vitro" realizados en los ltimos aos.

7.10 Estudios epidemiolgicos

Los primeros estudios que demostraron la asociacin que existe entre el
papilomavirus y el cncer de crvix se basaron en mtodos convencionales de
diagnstico de la infeccin.

En una revisin epidemiolgica efectuada sobre una serie de 1.108 mujeres, se
comprob que haba una correlacin entre la infeccin por HPV y la presencia de
CIN: un 8.1% de las pacientes con condilomas genitales mostraban lesiones
preneoplsicos del epitelio cervical (Franceschi y cols. 1983). Por el contrario, no
se encontr relacin alguna entre la existencia de CIN y la infeccin por Herpes
simplex, trichomonas vaginalis o gonorrea. Por otra parte, un porcentaje elevado
de las mujeres infectadas por HPV, desarrollaron una lesin preneoplsica con
posterioridad, como se comprob en una revisin citolgica realizada tres o cuatro
aos despus, mientras que no se encontraron anomalas citolgicas en ninguna
de las mujeres infectadas por Herpes. Los autores concluyeron que la infeccin
por Herpes simplex no poda considerarse un factor de riesgo de cncer de crvix,
al contrario de la infeccin por algunos tipos de papilomavirus.

34

Otros investigadores haban demostrado con anterioridad la presencia de
partculas del HPV en tumores de crvix, mediante la utilizacin del microscopio
electrnico (Stanbridge y cols., 1981). Sin embargo, estos resultados no fueron
concluyentes, segun destacaban los propios autores, debido a que la muestra era
muy pequea (10 mujeres), y la concentracin de partculas vricas muy baja.

Las tcnicas immunocitoqumicas han sido ampliamente empleadas para la
demostracin de la presencia de antgenos de la cpside del HPV en muestras de
tejido cervical. Walker y cols.(1983) utilizaron una tcnica indirecta de fosfatasas
alcalinas y un antisuero policlonal obtenido por immunizacin de un conejo con
protenas de la cpside del virus procedente de una verruga plantar.
Demonstraron la presencia del antgeno del papilomavirus en un 20.1% de las
biopsias de las pacientes referidas a consulta por una citologa cervical anormal, y
en el 18.3% de los casos con un diagnstico histolgico de CIN. Como estas cifras
eran mucho menores de las previstas, los autores sugirieron, como explicacin,
que el epitelio cervical era slo parcialmente permisivo a la expresin del antgeno
viral.

Tambin se han publicado algunos estudios basados en mtodos serolgicos de
deteccin del virus, que demuestran la relacin entre la infeccin por
papilomavirus y la neoplasia cervical. Baird (1983) comprob que las pacientes
con papilomas anogenitales, CIN o cancer invasivo, tenan un elevado ttulo de
anticuerpos especficos contra el HPV en comparacin con un grupo control. Sin
embargo, no se han realizado trabajos posteriores que confirmen estos resultados.

Aunque aporten informacin sobre la relacin que existe entre el HPV y el cncer
de crvix, todos los trabajos citados tienen una limitacin en comn: estn
basados en mtodos de identificacin del HPV que precisan que el genoma viral
presente actividad transcripcional y de traduccin. El virus, sin embargo, no
necesariamente muestra esta actividad en el tejido infectado. De modo que, hasta
35

la reciente introduccin de las tcnicas de hibridacin del DNA y la identificacin
de los diferentes genotipos del virus, no se ha dispuesto de un mtodo sensible
para la demostracin de la infeccin. Zur Hausen y sus colaboradores aislaron el
DNA de los cuatro genotipos de papilomavirus que son ms frecuentes en el tracto
genital femenino: los tipos 6, 11, 16 y 18 de HPV (Gissmann y cols., 1980;
Gismann y cols., 1982b; Durst y cols., 1983; Boshart y cols., 1984)(Figura 3). La
clasificacin se efectu tanto en base a la extensin de la hibridacin cruzada
entre sus respectivos genomas, como se describi en la seccin 1.1.1, como en
base a las diferencias en sus puntos de restriccin. El DNA del HPV 6 fue aislado
a partir de una muestra de un condiloma acuminado (Gissmann y cols., 1980).
Mediante la tcnica de "Southem-blot", Gissman investig la presencia del DNA
del virus en una total de 44 condilomas y una serie de tumores genitales, que
inclua 54 carcinomas cervicales, 10 carcinomas de pene y 2 carcinomas vulvares
(Gissman y cols.,1982b). Un 93% de las muestras de condiloma resultaron
positivas para el HPV 6, mientras que en ninguno de los tumores malignos se
detect DNA viral, incluso en condiciones muy favorables para la reaccin de
hibridacin. A pesar de estos resultados, los autores no descartaron la posibilidad
de que el HPV 6 estuviera implicado en las fases iniciales de la oncognesis
cervical, ya que algunos condilomas presentaban severas atipias celulares y
figuras de mitosis anormales

El HPV 11, muy prximo al HPV 6, fue aislado y clonado originalmente a partir de
una muestra de un papiloma larngeo (Gissmann y cols., 1982a; Gissmann y cols.,
1983). Los tipos 6 y 11 de HPV hibridan entre s, en determinadas condiciones,
debido a que tienen una homologa del 25% de sus secuencias de DNA, por lo
que en la literatura se informa a menudo de resultados mixtos positivos para HPV
6 o 11.

Los tipos 16 y 18 de papilomavirus fueron aislados y clonados a partir de biopsias
de carcinomas de crvix (Durst y cols., 1983; Boshart y cols., 1984). Cuando se
36

confrontaron a una serie de tumores genitales mediante la tcnica de Southem-
blot, se comprob que el 53% de las muestras de carcinoma in situ de crvix (CIN
3) y el 57% de carcinoma invasivo resultaban positivas, mientras que slo en el6%
de los condilomas acuminados y en el16% de los condilomas planos se detectaba
la presencia del DNA viral. Por lo tanto, se demostr la asociacin preferente de
los tipos 16 y 18 de HPV con los tumores malignos.

En un estudio posterior, se demostr que el 70% de los condilomas con figuras de
mitosis anormales contenan el DNA del HPV 16 (Crum y cols., 1984), frente al 8%
de los condilomas sin mitosis anormales. Los autores concluyeron que la
presencia de figuras anormales de mitosis se correlacionaba estrechamente con la
presencia del DNA del HPV 16, y que por lo tanto, esta variedad de condiloma
deba ser considerada precursora del carcinoma invasivo de crvix.

En los ltimos aos se han practicado un gran nmero de estudios
epidemiolgicos, basados en diferentes tcnicas de deteccin del DNA, que
confirman la asociacin entre el virus y el cncer de crvix. Las tablas 1, 2 y 3
resumen los resultados de las revisiones ms amplias practicadas en diferentes
reas geogrficas (HPV 6, 11, 16 y 18).

7.11. Estudios in vitro

Varios de los genotipos de papilomavirus considerados de alto riesgo pueden
inducir ''in vitro" la transformacin maligna de clulas epiteliales de roedores. Los
tipos 5, 16 y 18 de papilomavirus transforman las lfueas celulares de roedor C127
y NIH 3T3 (Watts y cols., 1984; Yasumoto y cols., 1986), y los tipos 16, 18, 31 y
33, transforman clulas epiteliales renales de roedor en cooperacin con el
oncogn e-Ha-ras (Storey y cols., 1988). Sin embargo, no se ha conseguido la
transformacin experimental de queratinocitos humanos, las clulas diana del
virus "in vivo". La transfeccin de estas clulas con los tipos de HPV 16, 18, 31 o
37

33 induce su inmortalizacin, pero no su transformacin (Durst y cols., 1987;
Woodworth y cols., 1989). No obstante, los queratinocitos transfectados pierden
sus caractersticas normales de diferenciacin in vitro, y presentan alteraciones
morfolgicas semejantes a las de las lesiones preneoplsicas cervicales (CIN)
(McCance y cols., 1988). Adems, estas clulas retienen el DNA del HPV en
estado integrado, y expresan las funciones tempranas del genoma viral. Sin
embargo, no inducen tumores si son transplantadas en ratones desnudos, por lo
que difieren claramente de las clulas derivadas de carcinomas. Si se aade e-Ha-
ras activado al cultivo de clulas transfectadas, se produce la transformacin
maligna completa; inoculadas en ratones desnudos las clulas transformadas
producen carcinomas de clulas escamosas (Di Paolo y cols., 1989).
Se considera que los ORF E6 y E7 del virus son los responsables de las funciones
transformantes de los tipos 16 y 18 de HPV. Se ha comprobado que tanto los
carcinomas cervicales humanos como las lneas celulares derivadas de estos
expresan RNAm y protenas de E6 y E7 (Smotkin y Wettstein, 1987). Por otra
parte, como se comenta ampliamente en la seccin 1.1.3., el patrn regular de
integracin del genoma viral en la clula maligna husped implica la conservacin
de secuencias URR-E6-E7 intactas, lo que hace posible la continua expresin de
los ORF E6 y E7.

7.12. Otras localizaciones especificas del papilomavirus.

Una caracterstica notable de los tipos especficos de papilomavirus es su
marcado tropismo por la variedad de epitelio que infectan. La base molecular de
este comportamiento es desconocida. Se ha propuesto como explicacin una
posible afinidad de los receptores de superficie de determinadas clulas epiteliales
por las protenas de la cpside del virus (Arends y cols., 1990). La tabla 5 recoge
la relacin de los tipos de HPV identificados hasta el presente y las lesiones
clnicas a las que se asocian.

38

Se ha informado que existe una asociacin entre los tipos de bajo (6 y 11) y alto
riesgo (16 y 18) de papilomavirus y los tumores benignos y malignos de vulva,
respectivamente (Pfister, 1987). Segun los resultados de .- tros estudios;"'sin
embargo, el HPV 6 (l diferentei'subtipos) es ms frecuente en los tumores
invasivos de vulva que los tipos 16 y 18, por lo que el esquema de riesgo relativo,
en trminos de potencial oncognico, asociado a la infeccin por determinados
genotipos de HPV no se mantiene en el caso de los tumores vulvares (Sutton y
cols., 1987).

El DNA del HPV se ha detectado tambin en algunas lesiones anales y perianales.
En general, los tipos 6 y 11 se han identificado en los condilomas benignos,
mientras que los tipos 16 y 18 predominan en las lesiones premalignas y en
carcinoma invasivos (Gissmann y Schneider, 1986). No obstante, se ha informado
de un caso de condiloma gigante anal que progres a carcinoma invasivo (Wells y
cols., 1988).

En una serie de 191 casos, se detectaron antgenos de la cpside del virus en un
85% de las muestras de "hiperplasia epitelial focal" (tipo Heck), en un 75% de los
condilomas y en el 45% de los papilomas (Syrjanen y cols., 1984). Loning (1985)
encontr DNA de un tipo desconocido de HPV en una proporcin importante de
casos de leucoplasia, papilomas y carcinomas invasivos de la cavidad oral.

De los 20 genotipos asociados a la EV, dos en particular, el HPV 5 y el 8, estn
presentes en el 90% de las lesiones malignas (Orth, 1987). Es significativo el
hecho de que los receptores de transplantes renales tengan tendencia a
desarrollar lesiones cutneas similares a las de la EV, y tambin carcinomas en
las zonas expuestas de la piel, en los que se detecta (60%) la presencia de DNA
de HPV 5 y 8 (Barr y cols.,l989).

39

A pesar de que los resultados de los numerosos estudios practicados hasta la
fecha confirman la asociacin entre el virus del papiloma humano y la neoplasia
cervical, todava existen muchas cuestiones sin aclarar. Por ejemplo, es
significativo el hecho de que no se demuestre la presencia del DNA del virus en un
cierto porcentaje de los tumores de crvix. Son varias las posibles explicaciones a
este hecho. Estos tumores podran contener un tipo de HPV an no caracterizado,
o un nmero bajo de copias del genoma viral, de modo que ste no fuera
detectable, pero tambin habra que considerar la posibilidad de que no estuvieran
relacionados con el virus. Esta ltima alternativa implicara que no es
imprescindible la participacin del papilomavirus en el proceso de transformacin
maligna del epitelio cervical.

Por otra parte, es interesante la observacin que el papilomavirus bovino tipo 4,
que causa lesiones verrucosas en el ganado, no est presente en las mismas una
vez que han sufrido la transformacin maligna. El hecho se explicara si no fuera
necesaria la continua presencia del virus para el mantenimiento del estado de
transformacin de la clula infectada (Campo y cols., 1985).

A menudo se argumenta que la introduccin de la tecnologa del DNA
recombinante ha permitido realizar un gran avance en el conocimiento de la
biologa molecular del papilomavirus, y de su relacin con el cncer de crvix. Sin
embargo, los estudios epidemiolgicos que se han practicado en diferentes reas
geogrficas, basados en tcnicas de deteccin de DNA, han producido un amplio
espectro de cifras de prevalencia del HPV, de dificil interpretacin. La evidenia
epidemiolgica obtenida hasta la fecha es limitada, por varias razones. En primer
lugar, porque las diferentes tcnicas de hibridacin de DNA desarrolladas hasta el
presente difieren en sensibilidad y especificidad, y no se han contrastado
rigurosamente entre s. Por esta razn, los resultados de los diferentes estudios no
son directamente comparables. Desde la reciente introduccin de la tcnica PCR
de alta sensibilidad, por otra parte, se han planteado nuevas dudas acerca del
40

papel etiolgico del HPV, ya que se ha informado sobre cifras de prevalencia de
los genotipos 16 y 18 (alto riesgo) en mujeres sin anomalas cervicales de hasta el
70 y 80% (Young y cols., 1989). Ademas, el nmero de mujeres sin aparente
patologa cervical incluidas en la mayor parte de las series ha sido pequeo (entre
10 y 40), lo que no permite obtener conclusiones estadsticas firmes. Finalmente,
se dispone nicamente de la informacin sobre la asociacin HPV/ cncer de
crvix que se ha obtenido en poblaciones con una incidencia media o alta de
cncer de crvix, y prcticamente no hay datos sobre poblaciones de bajo riesgo
(Roman, 1989). Es de gran interes, por lo tanto, obtener informacin sobre la
prevalencia del HPV en poblaciones de baja incidencia de cncer de crvix.

7.13. Prevencin del cncer de cuello uterino

Una herramienta importante para la prevencin primaria que se ha desarrollado en
los ltimos aos son las vacunas profilctica

Por tratarse de una neoplasia con un agente etiolgico conocido, se puede realizar
la prevencin primaria de la enfermedad. El uso del preservativo disminuye el
riesgo de contraer la infeccin por HPV as como evita el riesgo de contraer otras
enfermedades de transmisin sexual como el HIV y la Sfilis. Las parejas que
utilizan siempre esta proteccin desarrollan menos infecciones subclnicas por
HPV, verrugas genitales, lesiones precursoras y cncer invasor.

Esta importante proteccin para el HPV no es 100% porque el contacto de piel y
mucosas igualmente lo puede trasmitir a pesar de la proteccin sexual adecuada.

Una herramienta importante para la prevencin primaria que se ha desarrollado en
los ltimos aos son las vacunas profilcticas contra los tipos ms frecuentes
hallados en los cnceres de cuello, que son los tipos 16 y 18. Estas vacunas
producen una proteccin del 100% de aparicin de lesiones precursoras cuando
41

se administran las tres dosis indicadas por los laboratorios, a mujeres jvenes que
no han tenido la infeccin por HPV, con un seguimiento de 8 aos.

La prevencin secundaria, ha sido el mtodo clsico de prevencin del cncer de
cuello uterino. El uso del test de Papanicolaou (16) para el sceening que identifica
a las lesiones precursoras subclnicas, la realizacin de su diagnstico mediante la
biopsia dirigida por colposcopa, la confirmacin diagnstica mediante el estudio
histolgico de la pieza de biopsia y el adecuado tratamiento en forma oportuna de
las lesionas precursoras evitan la aparicin del cncer invasor. Esta metodologa
es la que se ha aplicado en muchos de los pases desarrollados en programas
organizados de base poblacional y que ha demostrado su eficacia en disminuir la
incidencia y la mortalidad por este cncer.

7.14. Casos de Cuello Uterino en Latinoamrica

La Sociedad Americana del Cncer (American Cancer Society) estima que durante
el 2008 se diagnosticarn alrededor de 11,070 casos de cncer invasivo del cuello
uterino en los Estados Unidos. Se estima que alrededor de 3,870 mujeres morirn
de esta enfermedad este ao. Algunos investigadores calculan que el cncer no
invasivo del cuello uterino es alrededor de cuatro veces ms comn que el cncer
invasivo del cuello uterino. Cuando se encuentra y se trata a tiempo, el cncer del
cuello uterino con frecuencia puede curarse.

El cncer del cuello uterino fue en un tiempo una de las causas ms comunes de
muerte por cncer en las mujeres que viven en este pas. Sin embargo, desde
1955 el nmero de fallecimientos por cncer del cuello uterino en los Estados
Unidos se redujo significativamente. La razn principal de este cambio es el
aumento en el uso de la prueba de Papanicolaou, la cual permite encontrar cncer
del cuello uterino a tiempo.

42

7.15. Causas del cncer de cuello uterino

Un factor de riesgo es cualquier cosa que aumenta las probabilidades de que una
persona contraiga una enfermedad. Algunos factores de riesgo, como el fumar, se
pueden controlar. Otros, como la edad o la raza de la persona, no se pueden
cambiar. Varios factores de riesgo aumentan la probabilidad de una mujer de
contraer cncer del cuello uterino.

Cuando se considera el asunto de los factores de riesgo, es til concentrarse
mayormente en aquellos que pueden cambiarse. . Sin embargo, los que no se
pueden cambiar tambin pueden servir para recordarles a las mujeres la
importancia de hacerse una prueba de Papanicolaou. El factor de riesgo principal
del cncer del cuello uterino es la infeccin con el virus del papiloma humano
(VPH o HPV, por sus siglas en ingls). Los virus del papiloma humano son un
grupo de ms de 100 tipos de virus que pueden causar verrugas. Algunos tipos del
VPH pueden causar verrugas genitales. Otros tipos, sin embargo, causan cncer
del cuello uterino. A stos se les llama VPH de alto riesgo. Este virus se puede
transmitir de una persona a otra durante las relaciones sexuales. El sostener
relaciones sexuales sin proteccin, especialmente a una edad temprana, hace que
sea ms probable infectarse con el virus de VPH. Adems, las mujeres que tienen
muchas parejas sexuales (o que han tenido relaciones sexuales con hombres que,
a su vez, han tenido muchas parejas) tienen un riesgo mayor de contraer VPH.

Actualmente no existe cura o tratamiento para el VPH que causa cambios en las
clulas del cuello uterino. No obstante, la infeccin con VPH desaparece a
menudo por s sola sin necesidad de ningn tratamiento. La infeccin con VPH
ocurre principalmente en las mujeres jvenes y es menos comn en las mujeres
mayores de 30 aos. Desconocemos la razn de esto. Los condones pueden
proteger contra el VPH cuando se usan correctamente, y es importante usarlos ya
que protegen contra el sida (AIDS, en ingls) y otras enfermedades de transmisin
43

sexual. La prueba de Papanicolaou puede encontrar cambios en las clulas del
cuello uterino causados por los VPHs. Aunque no hay cura para el VPH, el
crecimiento de clulas anormales que causa el virus puede ser tratado. Se han
creado vacunas que previenen la infeccin con algunos tipos de VPH.
Actualmente, la FDA aprob una vacuna y otras estn en desarrollo.

A pesar de que el VPH es un factor de riesgo importante para el cncer de cuello
uterino, la mayora de las mujeres con esta infeccin no contraen este cncer. Los
doctores entienden que otros factores tienen que surgir para que se origine el
cncer. Algunos de estos factores de presentan a continuacin.
Fumar: las fumadoras tienen aproximadamente el doble de probabilidades
respecto a las no fumadoras de contraer cncer del cuello uterino. El humo del
tabaco puede producir qumicos que pueden daar el ADN de las clulas del
cuello uterino y hacer que haya una probabilidad mayor de que este cncer se
origine.

Infeccin con VIH (HIV, en ingls): el VIH (virus de inmunodeficiencia humana)
es el que causa el sida o AIDS (este virus no es lo mismo que VPH). Tambin
puede ser un factor de riesgo para el cncer de cuello uterino. La infeccin con el
VIH hace que el sistema inmunolgico de una mujer est menos apto para
combatir el VPH y los tumores cancerosos en sus primeras etapas.

Infeccin con clamidia: la clamidia es un tipo relativamente comn de bacteria
que puede infectar los rganos sexuales de las mujeres, y que se contrae por
contacto sexual. Muchas mujeres no saben que estn infectadas a menos que las
muestras tomadas en el momento de su prueba de Papanicolaou sean analizadas
para este tipo de bacteria. Algunos estudios sugieren que las mujeres que tienen
esta infeccin (o la han tenido en el pasado) tienen mayor riesgo de cncer del
cuello uterino. Aunque se necesitan ms estudios para confirmar este hallazgo, ya
44

hay suficientes razones para prevenir esta infeccin o para tratarla. La infeccin a
largo plazo puede causar otros problemas graves.

Alimentacin: una alimentacin con poco contenido de frutas, vegetales o
verduras est asociada con un riesgo aumentado de cncer cervical y de otros
cnceres. Adems, las mujeres que estn sobrepeso tienen un mayor riesgo.

Pldoras anticonceptivas: el uso de pldoras anticonceptivas por perodos
prolongados aumenta el riesgo de cncer del cuello uterino. Algunos estudios han
indicado un mayor riesgo si se usan las pldoras anticonceptivas por cinco o ms
aos. Hable con su mdico sobre las ventajas y las desventajas de las pldoras
anticonceptivas en su caso particular.

Embarazos mltiples: las mujeres que han tenido muchos embarazos completos
tienen un riesgo mayor de contraer cncer del cuello uterino. Aunque nadie sabe
realmente la razn de esto, los estudios abarcadores lo han probado fuera de
dudas.

Ingresos bajos: las mujeres pobres tienen un riesgo mayor de cncer del cuello
uterino. Esto puede deberse a que ellas no pueden pagar una buena atencin
mdica, incluyendo pruebas de Papanicolaou.

DES (diethylstillbestrol): el DES es un medicamento hormonal que fue usado
entre 1940 y 1971 para algunas mujeres que se pensaba tenan un mayor riesgo
de aborto espontneo. Las hijas de las mujeres que tomaron este medicamento
tienen un riesgo ligeramente ms alto de cncer de la vagina y del cuello uterino.

Antecedentes familiares: los estudios recientes sugieren que las mujeres cuyas
madres o hermanas han tenido cncer del cuello uterino tienen una probabilidad
mayor de contraer la enfermedad. Esto podra deberse a que estas mujeres son
45

menos capaces de combatir el VPH en comparacin con otras mujeres, u otros
factores podran estar involucrados.

7.16. Formas de prevencin del cuello uterino

La mayora de los cnceres del cuello uterino pueden prevenirse. Existen dos
maneras para prevenir esta enfermedad. La primera manera consiste en prevenir
los pre-cnceres, lo que se logra mejor evitando los factores de riesgo.

Las mujeres jvenes pueden retrasar el inicio de las relaciones sexuales hasta que
sean mayores. Las mujeres de todas las edades pueden protegerse contra el VPH
si tienen pocas parejas sexuales y si no tienen sexo con personas que hayan
tenido muchas parejas. El VPH no siempre produce verrugas u otros sntomas, por
lo que es difcil saber si alguien est infectado. Cuando se usan correctamente, los
condones proveen cierta proteccin contra el VPH, y tambin ayudan a proteger
contra el sida y otras enfermedades.

Actualmente existen vacunas que pueden proteger a las personas contra el VPH.
Hasta el momento, las vacunas que protegen contra ciertos tipos de VPH han
mostrado ser eficaces en la prevencin de la mayora de las verrugas genitales.
Actualmente las vacunas solo se usan para prevenir, no tratar, una infeccin con
VPH.

La vacuna que actualmente se usa requiere una serie de tres inyecciones por un
perodo de un ao. sta fue aprobada por la FDA y debe ser cubierta por la
mayora de los seguros mdicos. La Sociedad Americana del Cncer recomienda
la vacuna para las nias de 11 o 12 aos, antes de comenzar a estar activas
sexualmente. Adems se recomienda en mujeres de 13 a 18 aos de edad como
medida para ponerse al da. Las mujeres de 19 a 26 aos deben hablar con sus
mdicos para saber si la vacuna es apropiada para ellas. Es importante entender
46

que la vacuna no protege contra todos los tipos de VPH causantes de cncer. Por
lo tanto, las pruebas de Papanicolaou siguen siendo necesarias.

La segunda manera de prevenir el cncer de cuello uterino es mediante la prueba
de Papanicolaou. Esta prueba puede detectar la infeccin con VPH y los pre-
cnceres. El tratamiento para estos problemas puede detener el cncer del cuello
uterino antes de que se convierta completamente en un cncer invasivo.

7.17. Deteccin del cncer de cuello uterino

A menudo, los cnceres o los pre-cnceres del cuello uterino en etapas iniciales
no muestran signos o sntomas. Por esto es importante que las mujeres se hagan
las pruebas de Papanicolaou regularmente. Por lo general, los sntomas aparecen
cuando el cncer ha avanzado. Si tiene alguno de los siguientes, consulte
inmediatamente a su mdico:
Una secrecin vaginal inusual (aparte de su perodo menstrual mensual
normal).
Manchas de sangre o sangrado ligero que no sea su perodo menstrual.
El sangrado o dolor despus de la relacin sexual, despus de una ducha
vaginal o despus del examen plvico.

Por supuesto, estos sntomas no significan que usted tiene cncer. Aunque
tambin pueden ser casados por otras condiciones, usted tiene que hablar con su
mdico para estar segura.

Si hay alguna razn para sospechar que usted tiene pre-cncer (o cncer) del
cuello uterino, su mdico querr averiguar ms sobre su situacin. Primero, su
mdico se har un examen fsico completo. El mdico le preguntar sobre su
salud, factores de riesgo e historial mdico familiar. Otras pruebas pudieran incluir
47

las que se presentan a continuacin, aunque no todas las mujeres necesitaran
hacrselas todas.

Colposcopia: en este examen, el mdico observa el cuello uterino a travs de un
instrumento llamado colposcopio que se parece a unos binoculares. Este examen
no es doloroso, no produce efectos secundarios y puede llevarse a cabo sin
peligro incluso durante el embarazo. Si se observan reas anormales en el cuello
uterino durante este examen, existen varios mtodos diferentes de tratamiento.
Algunos de estos mtodos conllevan extraer tejido con un alambre caliente o una
sonda de metal enfriada con nitrgeno. Otros usan ciruga por lser para destruir
las clulas anormales. Estos tratamientos casi siempre logran eliminar los
precnceres y evitar que stos se conviertan en un verdadero cncer.

Biopsia: una biopsia es la extraccin de una muestra de tejido para ver si tiene
clulas cancerosas. Esta es la nica forma de poder decirle con seguridad si usted
tiene un precncer, un cncer verdadero o ninguno. Existen varios tipos de
biopsias. Pregntele a su mdico qu tipo de biopsia se le practicar y qu clase
de anestesia (medicamento para que se sienta cmoda o soolienta durante el
examen) requerir. Usted tambin debe preguntar qu efectos secundarios
pudiera tener despus de la biopsia. Algunas veces, la biopsia misma puede
emplearse para tratar un precncer o un cncer en etapa muy temprana.

Si su biopsia demuestra que usted tiene cncer, su mdico puede sugerirle que
consulte a un mdico que se especialice en el tratamiento de ese tipo de cncer.
El mdico le har preguntas acerca de su historia clnica y le har un examen
mdico completo.

Si se encuentra cncer, se hacen por lo general las pruebas siguientes. No deje
de preguntarle a su mdico por qu las pruebas son necesarias, qu es lo que le
48

van a hacer durante estas pruebas y lo que las pruebas indicarn acerca de su
cncer.

Cistoscopia: esta prueba es para averiguar si el cncer se ha propagado a la
vejiga. El mdico examina el interior de la vejiga con un tubo iluminado. Las
muestras de tejido pequeas tambin se pueden extraer y observar con un
microscopio.

Proctoscopia: se usa un tubo con una luz para ver si el cncer se ha propagado
al recto. Su doctor realizar un examen de la pelvis al mismo tiempo para
determinar si el cncer se ha propagado ms all del cuello uterino.

Radiografas del trax: si tiene cncer del cuello uterino, las radiografas del
trax se pueden hacer para ver si el cncer se ha propagado a los pulmones.

Otros estudios por imgenes: se pueden realizar otros estudios como la
tomografa computarizada (conocida en ingls como CT scan) o imgenes por
resonancia magntica (MRI) para ver si el cncer se ha propagado a otras partes
de su cuerpo.

7.18. Relacin del cncer del cuello uterino con el embarazo

Un pequeo nmero de casos de cncer del cuello uterino se detecta en mujeres
embarazadas. La mayora de los mdicos opina que si el cncer est en su etapa
ms temprana, resulta seguro continuar el embarazo hasta el final. Sin embargo,
se recomienda realizar una histerectoma varias semanas despus del parto. En
caso de que el cncer est en una etapa ms avanzada, la mujer y su mdico
deben decidir si el embarazo debe continuarse. Si ambos deciden continuar el
embarazo, la paciente deber ser sometida a una cesrea, tan pronto como el
beb pueda sobrevivir fuera del vientre materno. En el caso de un tumor
49

canceroso en etapa ms avanzada, la opcin ms segura es el tratamiento
inmediato.

7.19. Estudio clnico

Los estudios de tratamientos prometedores nuevos se conocen como estudios
clnicos. Un estudio clnico se lleva a cabo solamente cuando existe algn motivo
para creer que el nuevo tratamiento puede ser valioso para el paciente. Los
estudios clnicos se necesitan para determinar formas nuevas y mejores de tratar
el cncer. Se ha encontrado con frecuencia que los tratamientos utilizados en los
estudios clnicos producen beneficios reales. Las principales preguntas que los
investigadores quieren contestar son:
Es beneficioso este tratamiento?
Es ms eficaz que el que estamos usando ahora?
Qu efectos secundarios produce el tratamiento?
Superan los beneficios a los efectos secundarios?
A qu tipo de pacientes es ms probable que el tratamiento le resulte
beneficioso?

Los estudios clnicos se llevan a cabo en fases. Cada fase est diseada para
responder a ciertas interrogantes.

El propsito de un estudio en la fase I es buscar la mejor manera de administrar
un tratamiento nuevo y la cantidad de ste que se pueda administrar con
seguridad. El propsito principal de la fase I de un estudio es probar la seguridad
del nuevo medicamento.

Los estudios en fase II estn diseados para determinar si el medicamento
funciona. Se administra a los pacientes la dosis ms alta posible que no cause
efectos secundarios graves y se les observa muy de cerca para ver si hay algn
50

efecto sobre el cncer.

Los estudios clnicos en fase III comparan el tratamiento nuevo con el
convencional. Se divide un gran nmero de pacientes en dos grupos. El grupo de
control recibe el tratamiento convencional y el otro grupo recibe el tratamiento
nuevo. Todos son observados de cerca para determinar cul tratamiento es ms
efectivo. El estudio ser detenido si los efectos secundarios son demasiado
severos o si un grupo presenta resultados mucho mejores que el otro grupo.

La decisin de participar en un estudio clnico es totalmente suya. Incluso luego de
decidir participar en un estudio clnico, usted tiene la libertad de abandonarlo en
cualquier momento, por cualquier motivo. El participar en un estudio clnico no
evitar que usted reciba algn otro cuidado mdico que pudiera necesitar.

La Sociedad Americana del Cncer ofrece un servicio de ensayos clnicos para
corresponder a pacientes, familiares y amigos con cncer. Se le preguntar sobre
su cncer, dnde vive y si puede o no viajar o trasladarse. Luego nuestro sistema
le proporcionar un listado de estudios clnicos que podran ser de su inters.

7.20. Post tratamiento

Completar el tratamiento puede causar tanto estrs como entusiasmo. Usted
sentir alivio de haber completado el tratamiento, aunque an resulte difcil no
sentir preocupacin sobre el regreso del cncer, lo que se conoce como
recurrencia. sta es una preocupacin muy comn entre las personas que han
tenido cncer.

Es posible que pase un tiempo antes de que la confianza en su propia
recuperacin comience a sentirse real y que sus miedos sean un tanto aliviados.
Para ms informacin sobre este tema, y para aprender cmo lidiar con la
51

posibilidad de que el cncer regrese, llame al 1-800-227-2345 y solicite el
documento Living With Uncertainty: The Fear of Cancer Recurrence (disponible
en ingls) de la Sociedad Americana del Cncer.

7.21. ltimas investigaciones sobre el cncer del cuello uterino

Se estn llevando a cabo investigaciones para hallar nuevas formas de prevenir y
tratar el cncer del cuello uterino.

Vacunas contra el virus del papiloma humano: se han estado desarrollando
vacunas para ayudar a prevenir el cncer del cuello uterino, y una de stas ha sido
aprobada por la FDA. Estas vacunas tienen el propsito de producir inmunidad a
ciertos tipos de VPH (HPV, en ingls) para que las mujeres que se expongan a
estos virus no contraigan infecciones. Adems se han estado desarrollando
vacunas para prevenir algunos de los otros tipos de VPH que tambin causan
cncer y algunas verrugas genitales.

Adems, se estn estudiando vacunas para las mujeres que ya tienen infecciones
con el VPH. Estas vacunas podran ayudar a sus sistemas inmunolgicos a
destruir el virus y curar la infeccin antes de que comience el cncer. Otras
vacunas siguen teniendo el fin de ayudar a mujeres con cncer avanzado del
cuello uterino que ya ha hecho metstasis o ha recurrido.

Se estn realizando numerosos estudios clnicos para probar nuevos
medicamentos de quimioterapia, nuevas formas de administrar radioterapia y
nuevas maneras de combinar los tratamientos.




52

VIII. METODOLOGA
8.1. Tipo de estudio

El tipo de estudio es cualitativo

8.2. Universo

Los pacientes registrados en el Hospital Francs

8.3. Muestra

Se tom en cuenta las pacientes en Estado Frtil que acuden al Hospital Francs
durante el mes de Enero de 2014

8.4. Tiempo

La investigacin se realiz durante los meses de enero y febrero de 2014













53

VIII. CRONOGRAMA

N ACTIVIDADES
2014
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep
1 Eleccin del tema

2
Elaboracin de los
Objetivos

3
Revisin de la
Literatura

4
Elaboracin del
Marco Terico

5
Elaboracin del
Marco Contextual

6
Presentacin
primer borrador

7
Conclusiones y
Recomendaciones

8
Presentacin del
Trabajo Final

9
Defensa del Trabajo
Final


IX. PRESUPUESTO

DESCRIPCIN
PRECIO
UNITARIO
UNIDAD
TOTAL
(Expresado en Bs.)
Impresin 100 1 100
Transcripcin 2,5 20 50
Fotocopias 0,10 100 10
Folletos a color 1 100 100
Material de apoyo 10 20 200
Material de escritorio 50 1 50
TOTAL 510



54

X. CONCLUSIONES

Con esta investigacin se ha llegado a descubrir las causas que llevaron a crear el
problema del cncer del cuello uterino en mujeres de edad frtil, los factores
principales que llegaron a crear este problema son:

1. Se observa una gran mayora de mujeres que iniciaron su vida sexual
activa a temprana edad.
2. Se llega a la conclusin que a mujeres con diagnstico de cncer de cuello
uterino tienen antecedentes familiares con la misma patologa
3. Se ha observad en la encuesta que 50% de mujeres que se realiza el PAP
en el Hospital Francs han tenido de dos a tres parejas sexuales.

















55

XI. RECOMENDACIONES

Las recomendaciones seran que toda mujer que ha comenzado su vida sexual
debe realizarse su primer examen del Papanicolaou para detectar el cncer del
cuello uterino y partir de ese momento hacer un seguimiento anualmente.

Se recomienda realizar ferias educativas sobre educacin sexual, con el objetivo
de que las mujeres no empiecen su vida sexual a temprana edad y que est
informacin se pueda brindar a los educandos desde el nivel inicial.




















56

BIBLIOGRAFA

LIRIA Domnguez, ME; Alarcn, ME. Epidemiologa Descriptiva de Neoplasias
Malignas. Lima, 2000.

RUBINI, DC; Amorn, KE; Rojas, GJ. Aspectos Generales de Cncer de Cuello
Uterino. 1998.

PROCHASCHA ZR. Sobrevida y recurrencia de cncer de cuello uterino segn
estado clnico y compromiso axilar. 1998. Lima, Per.

ESPEJO, Hernn; Navarrete, Jess. HNERM. Comunicacin personal, 2001.







































ANEXO N 1
ENCUESTA DESTINADA A DIAGNOSTICAR RIESGOS DE CONTRAER
CNCER DE CUELLO UTERINO

1. Indique su edad
Menos de 25 aos
Entre 25 y 39 aos
Entre 40 y 54 aos
55 aos o ms

2. Alguna vez ha tenido una infeccin de virus de papiloma
humano? (VPH o condiloma o "crestas de gallo", un tipo de
verrugas genitales)?
S
No

3. Ha tenido una infeccin ginecolgica causada por un virus
diferente al del papiloma? (Por ejemplo, un herpes genital).
S
No

4. A qu edad tuvo su primera relacin sexual?
Menos de 15 aos
Entre 16 y 19 aos
Entre 20 y 24 aos
25 aos o ms

5. Cuntas parejas sexuales ha tenido en su vida?
Cero o uno
Dos o tres
Cuatro o ms




6. Su pareja ha tenido numerosas relaciones antes que Ud.?


S
No

7. Cuntas veces ha tenido un embarazo que terminase en
parto?
Nunca
Entre 1 y 3 veces
4 veces o ms

8. Cul es su comportamiento como fumadora?
Fumadora regular
Ex fumadora desde hace poco menos de 3 aos
Nunca he fumado

9. Ha tomado anticonceptivos orales los ltimos 5 aos?
S
No

10. Con que frecuencia realiza Ud. exmenes de Papanicolaou?
Una vez cada dos aos
Una vez al ao
Dos veces al ao
Mensualmente









ANEXO N 2


RESULTADO DE LA ENCUESTA

Grafica N 1
Indique su edad
u = 25


Fuente: Elaboracin Propia

La grfica 1 muestra el rango de edad de las encuestadas, donde un 44% oscilan
entre 25 a 39 aos, 28% son menores de 25 aos, 20% de entre 40 a 54 aos y
un 8% son mayores de 55 aos.











Grfica N 2


Alguna vez ha tenido una infeccin de virus de papiloma humano? (VPH o
condiloma o crestas de gallo, un tipo de verrugas genitales)?
U = 25


Fuente: Elaboracin Propia

En el presente grfico se observa que un 88% de las encuestadas nunca tuvo
ningn tipo de infeccin relacionada al VPH ni ITS, mientras que un 12%
manifest haber tenido alguna vez alguna de estas infecciones.














Grfica N 3


Ha tenido una infeccin ginecolgica causada por un virus diferente al del
papiloma? (Por ejemplo, un herpes genital).
u = 25


Fuente: Elaboracin Propia

Con relacin a infecciones ginecolgicas causada por virus diferentes al papiloma
un 72% manifiestan no haber tenido infeccin alguna, mientras que un 28% afirma
todo lo contrario.














Grfica N 4


A qu edad tuvo su primera relacin sexual?
u = 25


Fuente: Elaboracin Propia

La grfica 4 muestra que un 40% de las encuestadas tuvieron su primera relacin
sexual antes de los 15 aos, un 32% entre los 16 y 19 aos, 16% entre los 20 a 24
aos y un 12% despus de los 25 aos.














Grfica N 5


Cuntas parejas sexuales ha tenido en su vida?
u = 25


Fuente: Elaboracin Propia

La presente grfica muestra que un 50% de las mujeres tuvo entre dos y tres
parejas sexuales en su vida, 41% ms de cuatro y un 9% cero o uno.
















Grfica N 6


Su pareja ha tenido numerosas relaciones antes que Ud.?
u = 25


Fuente: Elaboracin Propia

La grfica 6 hace referencia a la cantidad de relaciones de su pareja actual, donde
un 95% manifiesta que fueron varias ex parejas, y un 5% expres todo lo
contrario.














Grfica N 7


Cuntas veces ha tenido un embarazo que terminase en parto?
u = 25


Fuente: Elaboracin Propia

La presente grfica refleja que el 44% de las encuestadas tuvo un embarazo que
termin en parto entre 1 y 3 veces, 32% manifest que tuvo 4 partos o ms, por
ltimo 24% indic que nunca tuvo un embarazo que termin en parto.














Grfica N 8


Cul es su comportamiento como fumadora?
u = 25


Fuente: Elaboracin Propia

Con relacin al hbito de fumar de las encuestadas, 44% indic que nunca ha
probado un cigarro, otro 44% manifest considerarse fumadora regular y un 12%
dijo ser ex fumadora desde hace poco menos de 3 aos.














Grfica N 9


Ha tomado anticonceptivos orales los ltimos 5 aos?
u = 25

Fuente: Elaboracin Propia

El hbito de tomar anticonceptivos orales en las encuestadas, dio como resultado
que un 92% si toma anticonceptivos orales regularmente, mientras que un 8%
manifest todo lo contrario.















Grfica N 10


Con que frecuencia realiza Ud. exmenes de Papanicolaou?
u = 25


Fuente: Elaboracin Propia

Por ltimo la grfica 10 mostr que el 40% de las pacientes encuestadas se
realiza examen de Papanicolaou una vez al ao, 32% una vez cada dos aos,
16% dos veces al ao por ltimo 12% indic que se realiza este examen
mensualmente.











ANEXO N 3
IMGENES