Caso2 Grupob3

Esclerosis Mltiple (27.04.
2014) 1-16

ESCLEROSIS MLTIPLE
Escribano Castillo L., Franco Guembe J., Medina Fernndez A., Romero Vidal JL.,
Suanes Jimnez C., Valverde Mrquez A. Grupo B3, curso 2013/2014.

RESUMEN:

La esclerosis mltiple (EM) se define como una enfermedad autoinmune
que cursa con la aparicin de lesiones inflamatorias focales (placas) en la
sustancia blanca cerebral, el nervio ptico o la mdula espinal en la que
lo ms llamativo es la prdida de la mielina, vaina protectora que rodea
las neuronas, y como consecuencia de ello se produce la disminucin o
detencin de los impulsos nerviosos a travs de la zona afectada. La
clnica de la EM presenta una gran variabilidad, apareciendo signos y
sntomas en funcin de la localizacin de las lesiones que puede ocurrir a
lo largo de todo el neuroeje. En la actualidad no existe un tratamiento
curativo de la EM pues no contamos con una evidencia clara de su
etiopatogenia, por lo tanto ste tiene como objetivo frenar el progreso de
la enfermedad y aliviar las posibles complicaciones mejorar el estado
funcional de cada paciente.

ABSTRACT:

Multiple sclerosis (MS) is defined as an autoimmune disease
characterized by the presence of focal inflammatory lesions (plaques) in
the cerebral white matter, optic nerve or spinal cord in which the most
striking is the loss of myelin, protective sheath surrounding neurons, and
as a result of which the slowing or stopping of nerve impulses is
produced through the affected area. MS Clinic has a great variability,
appearing signs and symptoms depending on the location of lesions that
can occur throughout the neuraxis. There is currently no cure for MS
because we not have a clear evidence of etiopathogenesis therefore it
aims to slow the progression of the disease and alleviate complications
and that is why it acquires an important value to maintain and/or improve
the patient functional status.

PALABRAS CLAVE:
Esclerosis mltiple,
autoinmune,
desmielinizacin, IFN.
KEYWORDS: Sclerosis
Multiple, autoimmune,
demyelination, IFN.

Esclerosis Mltiple (27.04.2014) 1-15
2

ABREVIATURAS (por orden de aparicin)

IFN: interfern
MMDD: miembros derechos
TSA: troncos supraarticos
HTA: hipertensin arterial
DM: diabetes mellitus
DLP: dislipemia
AMC: antecedentes mdicos conocidos
MHC: complejo mayor de
histocompatibilidad
VIH: virus de inmunodeficiencia
humana
SNC: sistema nervioso central
Th1 y Th2: linfocitos T helper o
colaboradores 1 y 2
IL: interleucina
TNF: factor de necrosis tumoral
CCR5: receptor de quimiocinas de la
familia CC (cistena-cistena) tipo 5
CXCR3: receptor de quimiocinas de la
familia CXC (cistena-x-cistena) tipo 3
RANTES: regulated on activation
normal T cell expressed and secreted
MIP-1a: protenas inflamatorias de
macrfagos tipo 1.
AC: anticuerpo
RMN: resonancia magntica nuclear
ACTH: hormona adrenocorticotropa
EMRR: esclerosis mltiple remitente-
recurrente
SDA: sndrome desmielinizante aislado

EMR: esclerosis mltiple recurrente
AG: acetato de glatirmero
EDSS: expanded disability status scale
Nabs: anticuerpos neutralizantes


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Introduccin

La esclerosis mltiple (EM) es
una enfermedad neurodegenerativa,
inflamatoria y desmielinizante, de
probable origen autoinmune, de base
polignica, en la que interactan
tambin factores epigenticos y
ambientales, y junto a migraciones
determinan la frecuencia de la
enfermedad. Dicha frecuencia tiene
relacin con la latitud definiendo en
1975, Kurzke tres zonas de riesgo: alto,
medio y bajo. Tiene mayor incidencia
en Norte Amrica y el Norte de Europa,
as como en Australia y Nueva Zelanda
(Figura 1).
Es una de las causas ms prevalentes de
discapacidad en gente joven (la mayora
de los casos se presentan cuando los
pacientes tienen entre 20 y 40 aos),
afectando aproximadamente a 1 de cada
1000 personas, particularmente a las
mujeres.
No hay tratamiento curativo de la
enfermedad, generando una importante
prdida de la calidad de vida de los
pacientes, siendo su coste econmico un
factor a tener en consideracin.
Tambin cabra destacar el impacto
emocional de la EM sobre los pacientes
y sus familias.
Como muchas enfermedades crnicas,
la EM se acompaa de mltiples
alteraciones cognitivo-emocionales y
del comportamiento entre las que
imperan niveles clnicos y subclnicos
de depresin y ansiedad consecuentes al
impacto personal y social y a las
necesidades impuestas por un trastorno
de las caractersticas de la EM.

FIGURA 1. Distribucin mundial de la
prevalencia de la esclerosis mltiple (2010)
Revista Espaola de EM, Volumen III N 19
Sept.2011.

Presentacin del caso

Mujer de 25 aos ingresada en
dos ocasiones. La primera, por episodio
brusco de torpeza al caminar seguido de
prdida de fuerza en MMDD y de
dificultad para la articulacin del
lenguaje. Se acompa de cefalea
holocraneal de intensidad moderada, sin
vmitos ni alteracin del nivel de
conciencia.
Se encontr una lesin talmica
izquierda que tras completar estudio
(incluida angiografa de TSA e
intracraneal) se interpret como de
origen vascular al detectarse adems
foramen oval permeable.
El segundo ingreso, tres aos despus
fue motivado por diplopa binocular en
el plano horizontal de varios das de
duracin. En esta ocasin, sin cefalea,
alteracin del lenguaje, dficit motor ni
sensitivo.
Sin antecedentes de HTA, DM, ni DLP.
No AMC. Fumadora de un paquete al
da. No Intervenciones Quirrgicas.


4

Etiologa

La etiologa de la EM no est
bien definida, as como la
susceptibilidad gentica y la interaccin
con el medio ambiente. Aunque
Eichorst ya sugera un factor gentico
desde hace un siglo, se sabe poco sobre
el gen involucrado, proponiendo a los
relacionados con el MHC del haplotipo
DR2 como el principal. La
concordancia entre gemelos idnticos es
de 25%, comparado con los dicigticos,
que es de 3-5%, lo cual apoya la idea de
que influyen los factores ambientales.
Tambin el riesgo relativo entre
parientes vara, siendo ms elevado para
las hermanas (5%) y hermanos (4%),
que para primos (1%) y sobrinos (2%),
encontrando que hay un riesgo de 20%
de que un paciente con EM tenga un
pariente con la misma enfermedad.
Tambin se han intentado hallar los
factores ambientales involucrados, con
controversias de los hallazgos al
respecto. Debido a que se encuentran
cifras elevadas de varios agentes en el
lquido cefalorraqudeo (LCR) de los
pacientes con EM se ha relacionado a
varios virus y bacterias como posibles
causas de la EM, encontrando entre
otros a los adenovirus, citomegalovirus,
virus Epstein Barr, virus del herpes
simple tipo 1, VIH, sarampin, virus de
la parotiditis, parainfluenza, rabia,
diversos retrovirus, rubola y algunas
bacterias con Chlamydia pneumoniae y
Mycoplasma pneumoniae.

Patogenia
La EM es una alteracin
mediada por el sistema inmunitario, que
aparece en personas con predisposicin,
sin conocer con claridad cules son los
factores que desencadenan esta
respuesta. El dato principal que
caracteriza a la EM son las placas de
desmielinizacin en la sustancia blanca
del SNC, que son reas bien delimitadas
con pocas clulas y prdida de la
mielina, preservacin relativa de los
axones y gliosis, con una mayor
predileccin por los nervios pticos, la
sustancia blanca periventricular, del
tallo enceflico, cerebelo y mdula
espinal, que generalmente rodean a uno
o varios vasos de mediano calibre.
Las lesiones tienen un aspecto
generalmente redondeado, aunque
tambin podemos encontrarlas de forma
digitada (se conocen como dedos de
Dawson).
A nivel microscpico, las clulas
inflamatorias se localizan en torno a los
vasos, con infiltrados difusos en el
parnquima. Este infiltrado vara en sus
componentes, dependiendo del estadio
de la actividad de las lesiones, pero
generalmente contiene linfocitos y
macrfagos con productos de la
degradacin de la mielina en su interior.
Tambin se encuentran reas de
remielinizacin, con clulas precursoras
de oligodendrocitos; infiltracin
astroctica que produce zonas de gliosis
y lesin de los axones.


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La respuesta inmune es principalmente
celular (mediada por linfocitos T), se
encuentra un escaso nmero de clulas
B y plasmticas, con activacin de
macrfagos y de la microgla, con una
respuesta mediada por linfocitos Th1.
La activacin de los linfocitos T ocurre
como respuesta al reconocimiento de un
antgeno presentado en el complejo
MHC clase II, lo que provoca la
liberacin de sustancias
coestimuladoras que interactan con los
linfocitos. Los linfocitos activados
proliferan y se diferencian. Se dividen
en dos tipos, los cooperadores (CD4
+
) y
los citotxicos (CD8
+
). Los primeros los
podemos dividir en dos tipos: Th1 y
Th2. Los Th1 liberan citocinas
proinflamatorias que activan a los
macrfagos que median la destruccin
de la mielina. Los Th2 secretan
citocinas antiinflamatorias y estimulan a
los linfocitos B para producir
anticuerpos.

Los linfocitos Th1 aumentan la
liberacin de IL-10, IL-2, IFN- y
TNF- e inhiben la de IL-12 por los
leucocitos mononucleares en la sangre
perifrica. Tambin ocasionan un
incremento en los receptores de ciertas
citocinas en la membrana celular de las
clulas inmunitarias, como son CCR5 y
CXCR3.
Adems, se encuentra un mayor rango
de migracin de clulas mediada por
citocinas (RANTES y MIP-1a). La
mayor respuesta Th1 y la inhibicin de
la Th2 conlleva a una mayor accin de
los linfocitos CD8
+
, en relacin con la
actividad de los CD4
+
, que se
correlaciona con un dao axonal ms
grave.

Se ha propuesto que los linfocitos Th2
tambin pueden contribuir al dao de la
mielina, al mediar la produccin de
anticuerpos contra la protena bsica de
mielina (BMP) y la glucoprotena de la
mielina de oligodendrocitos (MOG),
que son los principales blancos de la
respuesta inmune en la EM. Esto
tambin tiene efectos sobre la barrera
hematoenceflica (BHE), la cual se hace
ms permeable. (Figura 2)

Cabe destacar que no siempre se
encuentran linfocitos en las lesiones
activas, sino que son ms abundantes en
la periferia de las lesiones y en la
sustancia blanca no afectada,
postulando que la respuesta inmune
puede contribuir a la reparacin de la
mielina.

El dao axonal que se presenta en la
EM no est bien definido, incluso no se
conoce an si la desmielinizacin es un
prerrequisito para este dao. Este, es
ms severo en las formas primaria y
secundariamente progresivas de la
enfermedad, asociada a una
disminucin del volumen enceflico por
atrofia del mismo.


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FIGURA 2 .Mecanismo fisiopatolgico de la EM. Esquema tomado de Noseworthy JH,
Lucchinetti C, Rodrguez M, Weinshenker BG. Multiple Sclerosis. N Engl J Med2000; 343(13):
938-52.
Clnica

Marcadores biolgicos
Para el diagnstico de la EM
podemos estudiar varios marcadores
caractersticos de la inflamacin,
desmielinizacin y remielinizacin.

Respecto a la inflamacin, los
marcadores ms importantes son las
citocinas, las quimiocinas, niveles
elevados de las molculas de adhesin y

los niveles aumentados de
metaloprotenas de la matriz (MMP-9).
As, durante los brotes, las quimiocinas,
actuando sobre las clulas T, estn
elevadas en LCR.
Los principales marcadores de
desmielinizacin son autoanticuerpos en
sangre y LCR, fragmento de protena
bsica mielnica en orina y activacin
del complemento, entre otros.

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Como marcadores de prdida axonal, se
realizan estudios de protenas
especficas cerebrales en el suero, orina
y LCR (por ejemplo, altas
concentraciones de enolasa en orina).

Como marcadores de remielinizacin,
se emplea la concentracin de molcula
de adhesin de neuronas en LCR tras un
brote.
De esta forma, correlacionando varios
marcadores biolgicos en fluidos
corporales con los brotes y con la
actividad por Imagen Cerebral (patrn
de lesiones), podemos realizar un
diagnstico ms exacto de la
enfermedad.
No obstante, el anlisis de los fluidos
corporales presenta problemas. As el
LCR aunque es el compartimento ms
cercano al SNC, no refleja la patologa
cerebral (excepto el LCR lumbar). El
plasma es inapropiado para el anlisis
de citocinas, pues sus concentraciones
estn en el lmite de deteccin de la
prueba.

Signos y sntomas

Sntomas de inicio

De modo general se considera
como el sntoma de inicio ms frecuente
la alteracin de la sensibilidad (45%),
los sntomas pueden ser positivos en
forma de parestesias o deficitarios de
cualquier modalidad sensitiva, bien
dermoalgsica, trmica, vibratoria o
artrocintica. La alteracin motora se
sita en segundo lugar con un
porcentaje en torno al 40%. Los
sntomas debidos a disfuncin del
tronco del encfalo se sitan en tercer
lugar (25%). Las alteraciones visuales
son muy frecuentes en el curso de la
enfermedad pero como sntoma de
inicio representan nicamente el 20%.

El cerebelo se afecta con menor
frecuencia al inicio de la EM (10-20%);
la afectacin cognitiva y de los
esfnteres raramente se presenta en los
primeros estadios de la misma.

En el caso de la EM progresiva primaria
(PP), lo ms frecuente es que se
presente con sntomas motores en forma
de paraparesia o hemiparesia espstica
progresiva. Raramente se inicia con
sntomas cerebelosos y de forma
excepcional con sntomas
troncoenceflicos, cognitivos o visuales.
Con la evolucin de la enfermedad, el
cuadro clnico se va haciendo ms
complejo y tiende a las presentaciones
mixtas, estando, por ejemplo, el
trastorno cognitivo presente en un 10-
30% de los casos. Sin embargo, en este
sentido, algunos investigadores tambin
han afirmado que existe una mayor
tendencia hacia la progresin dentro del
mismo tipo de sntomas que hacia la
implicacin difusa de otros sistemas.

Sntomas y signos a lo largo del curso
de la enfermedad

Afectacin visual
La neuritis ptica es una de las
manifestaciones ms comunes de la
esclerosis mltiple. Se caracteriza por
una disminucin de agudeza visual
unilateral, acompaada generalmente
por fotofobia y dolor que empeora con
los movimientos oculares. En la
exploracin se encuentra un escotoma
central.
En el examen del fondo de ojo se puede
observar edema de papila cuando la
lesin afecta al primer tramo del nervio
ptico. Sin embargo, en la mayora de
los casos la lesin es retrobulbar y el
fondo de ojo es normal en fase aguda.
Ms tarde la papila se vuelve plida
como resultado de la prdida axonal y la
gliosis.

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Afectacin de otros pares craneales
Con frecuencia aparece paresia
facial central y se asocia con otros
signos motores. La paresia facial
perifrica se desarrolla ocasionalmente
y parece ser el resultado de la
desmielinizacin del nervio facial en el
tronco del encfalo. Las alteraciones
auditivas no son asiduas.
El vrtigo es una queja frecuente,
generalmente asociado a otros signos de
afectacin del tronco del encfalo.
Aproximadamente el 2-4% de los
pacientes con EM desarrollan nistagmo
pendular que se caracteriza por
oscilaciones oculares rpidas de
pequea amplitud en posicin primaria
de la mirada.
La disartria es frecuente, sobre todo en
casos crnicos y avanzados. Se ha
considerado tpica de la EM, la
denominada habla escandida.

Afectacin de las vas sensitivas.
Los sntomas sensitivos son
comunes a los sntomas de inicio y
ocurren en casi todos los pacientes a lo
largo del curso de la enfermedad. Son el
resultado de lesiones en el haz
espinotalmico, cordones posteriores o
ganglios raqudeos.
Estos sntomas pueden ser
desconcertantes ya que al inicio de la
enfermedad pueden acompaarse de una
exploracin neurolgica completamente
normal. Los pacientes suelen referir
mirmestesia. Las quejas ms comunes
incluyen cosquilleo, quemazn, tirantez.
Los pacientes pueden referir que la
sensacin de pinchazo durante la
exploracin est aumentada o se
asemeja a una corriente elctrica.
Es caracterstico el signo de Lhermitte
que se describe como un sntoma
sensitivo transitorio que consiste en una
sensacin de descarga elctrica que
desciende a lo largo de toda la mdula
espinal e incluso de las extremidades
con la flexin del cuello.
El dolor es un sntoma comn en
pacientes con esclerosis mltiple,
estando presente en el 67% de los
pacientes. El dolor de espalda es ms
frecuente, suele ser debido a malas
posturas o trastornos de la marcha
asociados a debilidad y espasticidad.

Afectacin de las vas motoras
La afectacin de la va
corticoespinal ocurre en un 32-41% de
los pacientes como sntoma de inicio y
est presente en un 62% a lo largo del
curso de la enfermedad. Los sntomas
incluyen paresia en grados variables que
van desde debilidad hasta parlisis. En
las extremidades superiores predomina
la debilidad distal.

Los reflejos osteotendinosos estn
exaltados, pudiendo aparecer clonus. El
reflejo cutneo plantar suele ser
extensor en el lado afectado (signo de
Babinski positivo). La espasticidad es
muy comn, se produce generalmente
en los miembros inferiores aunque
tambin puede afectar a los superiores.
Puede producir dolor por espasmos
flexores o extensores. Tambin puede
dificultar el sueo.
La amiotrofia puede ocurrir y suele
afectar a los pequeos msculos de las
manos. En ocasiones produce
neuropata por atropamiento nervioso
(por ejemplo, sndrome del tnel
carpiano).

Afectacin de las vas cerebelosas
Son muy comunes en la EM los
sntomas causados por lesiones del
cerebelo. La marcha atxica representa
la primera manifestacin cerebelosa en
un 13% de los pacientes.
La exploracin neurolgica muestra
tpicamente dismetra, descomposicin
de los movimientos complejos e
hipotona, sobre todo en extremidades
superiores.

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Puede observarse temblor de intencin
tanto en las extremidades como en la
cabeza. Aparecen sntomas oculares
derivados de afectacin del haz
vestbulocerebeloso como son el
nistagmo, dismetra ocular. El habla
puede ser escandida o explosiva. La
marcha puede verse dificultada por
ataxia truncal. Los sntomas cerebelosos
a menudo se presentan junto con los
debidos a afectacin de la va piramidal.

Afectacin cognitiva
La demencia franca aparece en
raras ocasiones en la EM, se presenta en
menos del 5%, aunque son muy
frecuentes alteraciones cognitivas leves.
Estudios recientes encuentran que el 34-
65% presenta deterioro cognitivo
diagnosticado con test
neuropsicolgicos, pudiendo aparecer
desde el inicio de la enfermedad. Las
alteraciones que ms se observan en la
prctica clnica son las de la memoria,
la atencin y la abstraccin. Aunque
sigue patrones variables, el ms comn
es el de deterioro cognitivo subcortical.

Otras alteraciones cognitivas como la
afasia, la apraxia o la negligencia son
infrecuentes. Hasta ahora no se ha
demostrado que exista relacin entre el
deterioro cognitivo, la duracin de la
enfermedad, el curso de la enfermedad
o el tratamiento empleado.
El grado de afectacin cognitiva se ha
relacionado con la gravedad de la
afectacin cortical medido mediante
RMN.

Afectacin esfinteriana y sexual
La afectacin sexual y de los
esfnteres es muy frecuente en la EM,
suele ser paralela a la afectacin motora
de extremidades inferiores.
Respecto a los sntomas urinarios los
ms comunes son la alteracin de la
frecuencia urinaria, dndose urgencia e
incontinencia. La urgencia se suele
acompaar de dificultad para iniciar la
miccin de modo voluntario. Las
alteraciones miccionales se pueden
dividir en varios grupos: fallo en el
vaciado vesical, fallo en la contencin o
combinacin de ambos.

El patrn urodinmico ms frecuente es
la hiperreflexia del msculo detrusor de
la vejiga. Esta suele asociarse con
disinergia entre el msculo detrusor y el
esfnter externo de la uretra, de modo
que la contraccin del detrusor no se
acompaa de modo coordinado con la
relajacin del esfnter uretral,
apareciendo miccin interrumpida,
incontinencia por rebosamiento y
vaciado vesical incompleto.
El estreimiento es debido a la
disfuncin autonmica as como la
disminucin de la movilidad general. A
esto se aade que los pacientes suelen
disminuir la ingesta de agua para evitar
la incontinencia urinaria, con lo que se
agrava el estreimiento.
Los sntomas sexuales son tambin
comunes en la EM, no solamente por la
propia enfermedad, sino que tambin a
causa de factores psicolgicos y por
efectos secundarios de la medicacin.
Aproximadamente el 50% de los
pacientes se vuelven inactivos
sexualmente a causa de la enfermedad y
el 20% disminuyen su actividad.
Los hombres presentan disfuncin
erctil y problemas con la eyaculacin.
Las mujeres presentan dificultades para
el orgasmo aunque el sntoma ms
frecuente es disminucin de la
lubricacin. Tanto hombres como
mujeres refieren disminucin de la
libido, si bien recientemente se han
descrito casos de hipersexualidad
.
Trastornos afectivos
Los sntomas afectivos aparecen
en dos tercios de los pacientes con EM,
siendo lo ms frecuente la depresin,
demostrndose recientemente la
relacin entre el tratamiento con IFN-
y el riesgo a desarrollar depresin.

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Atendiendo al caso clnico que nos
ocupa y recapitulando toda la
sintomatologa propia de la EM
previamente expuesta podemos
constatar en dicho paciente siguiente:
- Ataxia apendicular
- Una diplopa (diagnosticada en la
exploracin neurolgica durante el
2 ingreso), atribuida a la paresia
del VI par craneal derecho lo que
provocara una parlisis de los
msculos extrnsecos del globo
ocular (msculo recto interno) y
como consecuencia se produce la
desviacin del ojo y formacin de
las imgenes en lugar inadecuado
de la retina. Por consiguiente, la
persona percibe dos objetos en vez
de uno.
- Manifestaciones motoras y
sensitivas, consecuentes a la lesin
tenue (no se afectan todas las
fibras) de la cpsula interna
izquierda, pues por ella discurren
las fibras de la va piramidal y
fibras de la va sensitiva lemniscal.
Por lo tanto las afecciones
derivadas de la lesin de la cpsula
interna con evidencia en RMN
potenciada en FLAIR ( Figura 3)
son:
Manifestaciones motoras (va
piramidal): Paresia facial
derecha, Hemiparesia
derecha 4/5, RCP derecho
extensor (Primer ingreso).
Paresia de VI par derecho (2
ingreso)
Manifestaciones sensitivas:
Hemihipoalgesia derecha.

FIGURA3. RMN potenciada en FLAIR, que evidencia imgenes hiperintensas que se
corresponden con una lesin de la cpsula interna izquierda y una lesin occipital derecha

Recopilando todos los datos
diagnsticos tras el segundo ingreso, la
paciente refleja afectaciones de la
visin, miccin, trastornos sensitivos y
ms recientemente de la marcha,
pudindose cuantificar el grado de
deficiencia mediante la escala EDSS,

atribuyndole un 4,5 en las escala
ordinal.
La EDSS basa la cuantificacin en la
afectacin de ocho SF (visual,
afectacin de tronco cerebral, motor,
sensitivo, cerebelovestibular,
vesicoesfinteriano y sexual, mental).

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Se condiciona mucho por la capacidad
de deambulacin, que a su vez
condiciona tambin las puntuaciones
(Figura 4). La escala EDSS es ordinal,
lo que produce claras dificultades a la
hora de comparar los cambios que se
producen, ya que stos no equivalen si
se producen en intervalos distintos de la
misma.

FIGURA 4. EDSS y su relacin con la capacidad de ambulacin. Tomado de: G.
Izquierdo, J.L. Ruiz Pea. Evaluacin clnica de la esclerosis mltiple: cuantificacin mediante
la utilizacin de escalas, REV NEUROL 2003; 36 (2): 145-152.

Tratamiento
Actualmente no existe un tratamiento
curativo de la enfermedad, por lo que
los objetivos del tratamiento de la EM
se basan en: prevenir la discapacidad,
reducir la frecuencia, severidad y
duracin de las recadas, as como
intentar mejorar los sntomas y volver a
establecer una correcta funcionalidad.

Podemos diferenciar 3 grandes grupos
de tratamiento contra la EM: contra las
exacerbaciones o brotes, las terapias
modificadoras de la enfermedad y el
tratamiento sintomtico.

El tratamiento contra las exacerbaciones
o brotes se basa en la utilizacin de
esteroides, ACTH y plasmafresis.

El tratamiento modificador de la
enfermedad es el ms utilizado en la
ltima dcada. En este tipo de
tratamiento encontramos 5 frmacos de
3 grupos distintos, los cuales son: los
interferones 1-a (Avonex y Rebif) y
1-b (Betaseron), el acetato de
glatirmero o copolmero (Copaxone) y
la mitoxantrona.


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Los interferones tipo I incluyen a los
interferones y que son producidos
principalmente por los fibroblastos y
tienen propiedades antiinflamatorias

Su mecanismo de accin es el siguiente:
Los IFNs se unen a receptores
especficos de la membrana celular,
provocando una cascada de reacciones
las cuales terminan con la secrecin de
unas protenas llamadas productos de
genes estimulados por IFNs, estas
protenas tienen efectos antivirales,
antiproliferativos, inmunomoduladores,
por lo que se dice que los IFNs tienen
varios mecanismos de accin. Entre
estos mecanismos de accin se postulan
la reduccin en la activacin de las
clulas T, inhibicin de los efectos del
IFN, la inhibicin de la permeabilidad
de la barrera hematoenceflica,
desviacin de la respuesta inmune de
Th1 a Th2 y aparentes efectos directos
en el SNC.
Se puede llegar a considerar que el uso
del IFN puede llegar a tener un efecto
controversial ya que puede estimular
genes proinflamatorios, pero
finalmente el balance neto es
antiinflamatorio.
Los efectos sobre la barrera
hematoenceflica (BHE) tienen dos
mecanismos probables: interferencia
con la adhesin de los linfocitos T a la
superficie endotelial e inhibicin de la
capacidad de estas clulas para entrar en
el SNC.
Todos estos medicamentos aprobados
para el tratamiento de la EM han
demostrado efectividad, con
discrepancias en diferentes estudios
comparativos.
El acetato de glatirmero es un
polipptido de cuatro aminocidos que
es semejante a la porcin antignica de
las protenas de la mielina. El
mecanismo de accin es el cambio de
las clulas T de Th1 a Th2, con efectos
antiinflamatorios y de aumento del
nmero de clulas T supresoras que
disminuye la reaccin cruzada contra
autoantgenos del SNC.
La eficacia del acetato de glatirmero ha
sido demostrada en EMRR, mostrando
un rango de recadas de 28%, menor
que el obtenido en el grupo placebo con
disminucin de la progresin de la
discapacidad.
Los efectos adversos incluyen dolor
local en el sitio de la inyeccin,
vasodilatacin, dolor torcico, astenia,
infeccin, ansiedad, artralgias e
hipertona.

En las formas secundariamente
progresivas de la enfermedad el IFN
1-b es el nico que ha demostrado
efectividad al disminuir la progresin de
la enfermedad, el nmero y la severidad
de las recadas.
Los efectos adversos con los IFNs son
leves y tienden a desaparecer con el
tiempo y rara vez se requiere de
suspender el tratamiento. Los efectos
secundarios ms frecuentes son cuadros
semejantes a gripe, dolor local en el
sitio de la inyeccin y alteraciones en
los exmenes de laboratorio, como
elevacin de las enzimas hepticas y
linfopenia.

Como ocurre con la paciente del caso
clnico, cuando aparece un nuevo brote
de la enfermedad, es posible tratarlo
para disminuir la duracin y la
intensidad de los sntomas. Los
corticoides son el tratamiento
habitualmente utilizado y la va de
administracin ms comn es la
intravenosa, aunque en determinados
ocasiones pueden ser administrados por
va oral. Dicho tratamiento con
corticoides acelerar la recuperacin,
pero no modificar la recuperacin a
largo plazo.

Sin embargo, no todos los brotes deben
tratarse y deben individualizarse en
funcin de la gravedad de los sntomas
o de lo molestos que estos resulten para

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la persona sino atendiendo a las formas
evolutivas de EM que el paciente
presente, existiendo actualmente
tipificadas cinco formas de la misma
(Figura 5).

1. Forma recurrente recidivante
(RR): es la ms frecuente, apareciendo
en un 83-90% de los casos. Se trata de
episodios o brotes de disfuncin
neurolgica ms o menos reversibles
que se repiten a lo largo del tiempo y
van dejando secuelas ms o menos
reversibles.

2. Forma secundaria progresiva (PS):
algunos autores piensan que
aproximadamente el 50% de las formas
RR tras un periodo de 10 aos,
empiezan a tener mayor nmero de
brotes y secuelas.

3. Forma primaria progresiva (PP):
slo un 10% de los pacientes presentan
esta forma que se inicia con brotes
invalidantes, sin que responda al
tratamiento.
4. Forma progresiva recurrente (PR):
exacerbaciones o agravamientos
ocasionales tras un curso progresivo.
5. Forma benigna (FB): es la forma de
EM que permite al paciente preservar su
capacidad funcional en todo el sistema
neurolgico, 10-15 aos despus de la
presentacin de la enfermedad. En
algunos casos puede derivar a la forma
PS.

FIGURA 5. Tratamiento especfico de la EM en funcin de la forma evolutiva que presente
el paciente. Tomado de: A. Garca Merino , O. Fernndez , X. Montalbn , C. de Andrs, T.
Arbizu., Documento de consenso de la Sociedad Espaola de Neurologa sobre el uso de
medicamentos en esclerosis mltiple: escalado teraputico, Vol. 25. Nm. 06. Julio - Agosto
2010.

14

CONCLUSIN

Tras el estudio realizado en este trabajo
acerca de la EM, debemos resaltar
algunas consideraciones para
comprender de forma global la
enfermedad. As, a partir del caso
clnico presentado como base para el
desarrollo del trabajo se plantea la EM
como un trastorno autoinmune,
actualmente idioptico.
-Actualmente la EM abarca muchas
incgnitas por resolver como la
etiologa, patogenia y sobre todo un
tratamiento eficaz, si bien no
consiguiera revertir el dao causado
debido al deterioro progresivo, por lo
menos sea capaz de frenar la evolucin
negativa de la enfermedad.
-Afecta principalmente a personas
jvenes, siendo las mujeres las ms
propensas a padecerla, en proporcin
2:1.
-Es una enfermedad que principalmente
se sospecha por su clnica, debido a ello
es de gran importancia redactar una
historia clnica detallada, reunir cuantos
ms detalles posibles, describir
minuciosamente la profesin y el
entorno personal del paciente, el cuadro
clnico, la aparicin de sntomas, la
duracin de los brotes.
-Se caracteriza por ser de larga
duracin, muy invalidante y con un
impacto muy importante en el entorno

familiar, personal y laboral, hacindose
imprescindible la intervencin de varios
profesionales, no solo relacionados con
el mbito mdico, sino tambin con el
mbito social y personal.
El diagnstico de la EM es y debe
permanecer primariamente como
ejercicio clnico, realizado de un forma
socrtica, por el neurlogo, cara a cara
con el paciente y la familia. No puede
haber sustituto para la experiencia
clnica. Basarse en la interpretacin de
las pruebas de laboratorio y de imagen,
sin tener algn conocimiento de la
historia del paciente, es como poco una
locura temeraria. William Landau

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