EDUCACIN CONTINUADA

EN EL LABORATORIO CLNICO 20 -201

Ed Cont Lab Cln; 14: 70-77
ESTRATEGIAS PARA HACER MS ADECUADO EL USO DEL
LABORATORIO CLNICO
Angeles Gimnez Marn* y Ana Garca Raja**
* Laboratorio Clnico Hospital de Antequera, ** Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca
INTRODUCCIN
El Laboratorio Clnico tiene como objeto estudiar la salud y la enfermedad a travs de la obser-
vacin, transformacin y medida de elementos biolgicos en muestras clnicas, con las mximas
garantas de calidad, ecacia y eciencia. El nuevo entorno sanitario nos exige adems una aten-
cin sanitaria segura, lo que nos obliga a que la informacin que generemos no slo sea til,
es decir, que resulte la necesaria y pertinente para llegar al diagnstico y que llegue en tiempo
adecuado, sino adems able, en cuanto a ausencia de errores evitables; de forma que nuestro
producto, el informe analtico, contribuya a la mejor toma de decisiones posibles en benecio del
paciente y dando a la vez el mejor uso de los recursos disponibles.
La sostenibilidad es uno de los mayores desafos a los que se enfrentan los sistemas de salud, y en
este sentido, los laboratorios clnicos con una tasa de crecimiento anual en nuestro pas de hasta
6,15 %, asociada al concepto ampliamente extendido del uso excesivo que se hace del laborato-
rio y a la variabilidad que observamos, nos obliga, como profesionales del mismo, a implementar
medidas que conduzcan a optimizar, hacer ms adecuadas las solicitudes analticas, como un
hbito ms de nuestra actividad. Se estima que los costes de los laboratorios clnicos representan
el 3,5 % de los gastos sanitarios totales.
Los profesionales del laboratorio clnico sabemos que se hace un uso excesivo por inadecuado
o innecesario del laboratorio y esto provoca cuanto menos, molestias para el paciente, daos
potenciales por aumento de probabilidad de resultados falsos positivos lo cual promueve realizar
otras pruebas diagnsticas innecesarias o tomar decisiones teraputicas equivocadas (cascadas
clnicas) y repeticiones por alteracin de esa misma magnitud alterada. Por otra parte, la frecuen-
cia de solicitud de una magnitud es en muchas ocasiones superior a la recomendada, y se inclu-
yen en la peticin magnitudes redundantes, es decir que proporcionan la misma informacin
y no aportan nada nuevo para el seguimiento del paciente. etc., todo ello conlleva inevitables
aumentos de los costes en salud y perpetuar una visin un tanto mercantilista del laboratorio.
A ello contribuimos todos. Por un lado, los clnicos con una cada vez mayor carga asistencial,
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restriccin del tiempo de consulta, aspectos mdico legales asociados a la prctica, conciencia
de disponer de las pruebas de forma fcil y rpida, el uso de cribados, falta de cultura de gestin,
presiones del paciente etc., dan lugar a prcticas rutinarias, muchas veces carentes de razona-
miento clnico.
Tambin los profesionales del laboratorio contribuimos limitndonos muchas veces a hacer lo
que nos piden. La facilidad de ejecucin que nos ofrece la automatizacin y el desarrollo tec-
nolgico, interferir y corregir nos supone una sobrecarga adicional. Lo cierto es que procesamos
magnitudes carentes de utilidad para un paciente dado, permitimos parmetros redundantes
que aportan la misma informacin, o admitimos otros complejos con igual informacin que
muchos sencillos. Tambin incorporamos magnitudes nuevas sin estar sucientemente evaluada
su efectividad, no se consensan o revisan protocolos ni criterios de indicacin clnica, incluso la
propia ubicacin de los servicios de laboratorio clnico, resulta una barrera para el intercambio de
informacin. Todos estos aspectos contribuyen a resultar inecaces e inecientes.
La nueva y ms compleja forma de atencin sanitaria tambin inuye. Se nos exige aplicar una
medicina fundamentada en el mejor conocimiento disponible, que sea segura y efectiva, acorde
a los principios de la poltica sanitaria y centrada en el paciente. Todo ello frente a una poblacin
con mayor esperanza de vida, mayores necesidades asistenciales, con un mayor grado de desa-
rrollo social y econmico que a su vez genera mayores exigencias y con participacin activa en
la toma de decisiones por el aumento del conocimiento cientco y de los medios de acceso al
mismo.
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA UTILIZACIN DE LAS PRUEBAS DE
LABORATORIO
Las pruebas diagnsticas son herramientas de ayuda a la decisin clnica. Su uso se dice que es
adecuado o apropiado si el resultado responde a la pregunta que el clnico se haba hecho
antes de su solicitud y si al mismo tiempo, le sirve para decidir alguna accin teraputica que be-
necie al paciente. Se considera por tanto como uso inapropiado, la solicitud de magnitudes que
aportan informacin escasa o nula para la decisin clnica. Tambin puede considerarse como
apropiada una prueba diagnstica, si su uso conlleva benecios econmicos sin menoscabo de
los benecios en salud para el paciente.
Los criterios de adecuacin se jarn segn se trate de una magnitud aislada o de un grupo de
ellas. Para una magnitud aislada, se establecern en base a datos siolgicos (conocimiento del
proceso de la enfermedad), farmacolgicos (principios farmacodinmicos) o de probabilidad
clnica (identicar escenarios en los que nunca seran tiles). Para varias magnitudes hay que
establecer una comparacin directa entre ellas usando curvas ROC u Odd Ratio.
Para hacer ms eciente el uso del laboratorio, cualquier estrategia pasa por conocer en primer
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lugar la utilidad de las pruebas analticas. Idealmente un laboratorio debera realizar las medicio-
nes adecuadas para llegar a un diagnstico, pronstico o seguimiento, ni una ms ni una menos
y en el tiempo que se requiera.
La eleccin de una prueba analtica debe hacerse en funcin del n para el que se va a usar:
detectar, conrmar o excluir una patologa o enfermedad, el riesgo y efectos indeseables que su-
ponga su realizacin, el coste oportunidad y el poder resolutivo que aporte la propia prueba; es
decir, la sensibilidad y especicidad, y los valores predictivos positivos y negativos dependientes
de la prevalencia de la enfermedad.
1. Estrategias dirigidas a mediar la actuacin de los clnicos peticionarios
Las primeras estrategias se dirigieron a mediar la actuacin de los clnicos peticionarios modi-
cando los formularios de peticin analtica, lo cual ejerce un efecto inmediato en la demanda,
bien aadiendo o quitando pruebas, introduciendo perles por patologas, restringiendo el uso
de pruebas segn servicios, procedencia, niveles de atencin, etc., obligando a justicarlas, in-
formando e implicando a los clnicos sobre los costes econmicos generados y compartiendo
riesgos, incentivando a los clnicos mediante objetivos econmicos, formando, educando y pac-
tando con los clnicos, soporte electrnico para la solicitud de pruebas analticas.
Todas tienen su utilidad, y resultan especialmente ecaces mientras se mantienen activas. En
general exigen mucho tiempo, constancia y los mejores resultados a largo plazo, se obtienen
cuando se combinan varias de las acciones, y se implementan en equipo, clnicos y profesionales
del laboratorio.
2. Estrategias centradas en el laboratorio
Los profesionales del laboratorio debemos garantizar que la calidad de la prctica sea acorde al
conocimiento y ello nos obliga en primer lugar, a revisar la Cartera de Prestaciones eliminando
magnitudes obsoletas, y evaluando la validez analtica y clnica de las pruebas antes de ser incor-
poradas.
Una segunda estrategia prioritaria consiste en establecer, conjuntamente con los servicios clni-
cos, criterios y protocolos de indicacin analtica. Los especialistas de laboratorio clnico tienen
excelentes conocimientos que ayudaran a mejorar la calidad y la ecacia de la atencin a la salud,
trabajando en equipo y aconsejando en la seleccin de pruebas para un mejor uso del laborato-
rio. Para ello debemos manejar tres herramientas, la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), las
Revisiones Sistemticas, producto de la MBE, reproducibles y objetivas, y que nos permite revisar
el uso que los clnicos hacen del laboratorio y su repercusin econmica, adems de permitirnos
evaluar tecnologas en relacin a la efectividad y costes, y por ltimo las Guas de Prctica Clnica
(GPC) como instrucciones, directrices, armaciones o recomendaciones desarrolladas por grupo
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de expertos, con el propsito de ayudar a la toma de decisiones a mdicos y pacientes.
Medicina Basada en la Evidencia
La MBE es una nueva forma de practicar la medicina que ha sido denida por el Dr. Sackett como
el uso consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones cl-
nicas y aplicarlas a los enfermos. Si se compara con otras disciplinas clnicas la repercusin en el
laboratorio es todava limitada. Se han estudiado mucho las caractersticas metodolgicas y ana-
lticas pero se ha investigado poco la utilidad clnica y la exactitud de las pruebas diagnsticas.
Revisiones sistemticas
Las revisiones sistemticas y los meta-anlisis representan el nivel ms alto de evidencia y son uno
de los pilares de la MBE, pero hay pocos relacionados con el laboratorio y adems de escasear, los
pocos que hay, no cumplen, gran parte de las veces, los criterios de calidad exigidos. Los proble-
mas se relacionan con una amplia heterogeneidad en los estudios y con deciencias en el diseo,
de ah que surja la necesidad no slo de aumentar los estudios sino tambin de estandarizar la
metodologa en cuanto a diseo, desarrollo e informes de las revisiones sistemticas.
En la prctica del laboratorio las revisiones sistemticas son tiles para:
- Ayudar a decidir las actuaciones clnicas ms apropiadas que derivarn del uso de las prue-
bas de laboratorio bien sea para cribado, diagnostico, pronstico o seguimiento de las
enfermedades.
- Ayudar al desarrollo de guas de prctica clnica para conseguir el uso racional del labora-
torio
- Revisar el uso que los clnicos hacen del laboratorio y estudiar la repercusin econmica y
en la organizacin.
- Ayudar al entrenamiento y educacin de los especialistas de laboratorio en perodo de for-
macin
- Evaluacin de tecnologas en cuanto a efectividad y coste-efectividad
- Evaluacin econmica del laboratorio a partir de los hbitos de peticin, su inuencia en
los presupuestos y en el coste-efectividad.
Se espera que si se potencian las revisiones sistemticas en el laboratorio mejore la investigacin
bsica en esta rea, los estudios sern mas ables, se evitarn sesgos y nicamente se difundirn
las nuevas tecnologas diagnsticas que realmente aporten ecacia y efectividad futuras.
Guas de Prctica Clnica (GPC)
Conjunto de instrucciones, directrices, armaciones o recomendaciones, desarrolladas de for-
ma sistemtica, cuyo propsito es ayudar a la toma de decisiones compartida entre mdicos y
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pacientes sobre la modalidad de asistencia sanitaria apropiada para unas circunstancias clnicas
especcas. Las GPC intentan disminuir la incertidumbre del clnico a la hora de la toma de de-
cisiones y dan un nuevo protagonismo a los pacientes, ofrecindoles la posibilidad de participar
de forma ms activa e informada en las decisiones que afectan a su salud.
La nalidad primordial de las GPC consiste en ofrecer al clnico una serie de directrices con las
que poder resolver, a travs de la evidencia cientca, los problemas que surgen diariamente con
los pacientes, permitindole disminuir su incertidumbre, y entre los objetivos ms importantes
est el de mejorar la prctica clnica en el sentido de que dan un soporte cientco para ello,
educan a los profesionales y a los pacientes ofrecindoles las mejores evidencias cientcas dis-
ponibles, disminuyen la variabilidad profesional, mejoran la calidad asistencial y en denitiva la
salud de la poblacin. En los ltimos aos, se han desarrollado desde diferentes instancias, miles
de documentos. Dependiendo del mtodo empleado para su elaboracin, existen diferentes
tipos de guas y en este sentido es importante que se analice correctamente el contexto en el
que van a ser usadas y si realmente responden a problemas de calidad asistencial que sean abor-
dables mediante GPCs. En un momento determinado ser importante preguntarse: Lo que se
necesita es una GPC o existen otras posibilidades de abordar el problema? Adems de contar con
una adecuada gestin del conocimiento, las iniciativas de mejora de la calidad pueden poner el
nfasis en distintos aspectos, como la mejora de los procesos, la evaluacin de resultados, la acre-
ditacin, certicacin profesional, la formacin, etc. para tomar decisiones bien fundamentadas
en situaciones de incertidumbre.
Funcin de Consultor Clnico
Otra estrategia, muy en lnea con la anterior, sera la dimensin de consultor de los facultativos
del laboratorio clnico. La abilidad de los resultados analticos no depende slo de la calidad
en cuanto ausencia de errores, sino tambin de la aportacin que hagamos en conocimientos
metodolgicos, mdicos y semiolgicos. Estamos inmersos en una crisis del modelo clsico del
profesional y se nos exige no slo un buen conocimiento cientco de nuestra especialidad sino
adems, aprender a desarrollar nuevas habilidades saber hacer (know how), integrando la in-
formacin e interpretando las pruebas en la prctica.
Tecnologas de la Informacin
Existen una serie de estrategias derivadas de las tecnologas de la informacin (www), internet y
la telemtica, las cuales estn resultando instrumentos muy ecaces para adecuar la demanda,
son herramientas que nos acercan virtualmente a los clnicos y en este sentido, no cabe duda de
las ventajas que se les ofrece al poder acceder a los informes analticos a tiempo de validacin
y disponer del histrico de los pacientes. La disposicin ubicua de los informes evita el formato
papel, llamadas de telfono, duplicados, repeticiones, etc. Disponer de un gestor de peticiones
electrnico (GPI) adems de minimizar errores de identicacin del paciente, favorece el uso
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adecuado del laboratorio permitiendo aplicar los protocolos consensuados, hacer un seguimien-
to, medir la ecacia, acceder fcilmente al catlogo y difundir cantidad de informacin relativa a
la toma de muestras, estrategias de peticin, interpretacin de los resultados, hiperenlaces con
bibliografa relevante, recibir avisos del estado de la peticin (en curso o validada), conectar con
otras aplicaciones.
Por otro lado, los sistemas expertos, a travs de los sistemas informticos de laboratorios (SIL),
adems de aportar mayor rapidez y productividad, nos proporcionan ventajas adicionales para
gestionar la demanda al permitirnos aplicar algoritmos diagnsticos, generar otras magnitudes,
eliminar redundancias, detectar solicitudes fuera del plazo recomendado, servir de gua a los
clnicos al realizar la peticin etc.
3. Estrategias de ndole organizativas
La gestin por procesos asistenciales, aplicada a las diferentes patologas, se ha conformado
como una herramienta ecaz para conseguir objetivos de calidad e indirectamente adecuar la
demanda analtica. A comienzos de 2001, se implanta este modelo de gestin en la Comunidad
Autnoma Andaluza con la nalidad de asegurar el abordaje de los problemas de salud desde
una visin centrada en el paciente, en las personas que prestan los servicios (implicacin de los
profesionales en la gestin y documentacin del proceso con un abordaje integral e interniveles)
y en el proceso asistencial mismo; garantizando la prctica acorde al conocimiento y con reco-
mendaciones clnicas en forma de guas de prctica clnica y planes de cuidados estandarizados
que sustenten cada una de las actuaciones: mejorar el qu, el cmo y el cundo se debe actuar.
Los diferentes procesos asistenciales se han abordado por equipos de trabajo multidisciplinares,
aunando profesionales de diferentes disciplinas y que desarrollan la actividad en diferentes espa-
cios, y han permitido disponer cuanto menos, de patrones homogneos de actuacin, cambiar
hbitos y criterios de solicitud de pruebas diagnsticas, y controlar la efectividad y los costes de
las actuaciones.
4. La Administracin como autoridad en la salud
Todas estas estrategias resultan especialmente difciles si la autoridad administrativa en salud,
que es quien tiene la responsabilidad de desarrollar, gestionar e implementar las polticas de
calidad as como el desarrollo de la investigacin en el diagnstico, no promueve la coopera-
cin entre los servicios diagnsticos y los clnicos dentro de su mbito, a travs de cambios de
conducta y el cumplimiento de los protocolos acordados, permitiendo con ello una mejora en
la prescripcin analtica no slo desde el punto de vista economicista, sino como indica el ttulo
de la publicacin, proporcionando medios y herramientas que permitan optimizar, hacer ms
adecuadas las solicitudes analticas.
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CONCLUSIN
No cabe duda que el laboratorio clnico ha sido una conquista, supone un extraordinario progre-
so en la medicina de nuestro siglo y sigue siendo una parte obligada e indisoluble del mtodo
clnico. Sin embargo la demanda resulta inapropiada con solicitudes redundantes e innecesarias
con consecuencias clnicas, organizativas y econmicas.
Los estudios de validez y utilidad, analtica y clnica, deben preceder en cualquier estrategia y
especialmente al incorporar nuevas pruebas a la cartera de procedimientos. Gestionar la de-
manda debe concebirse como un conjunto de medidas, extradas de las diferentes estrategias
propuestas, que deben planicarse, organizar, dirigir y controlar para un uso efectivo y eciente
del laboratorio. La labor del facultativo de laboratorio, al igual que cualquier otro clnico, tiene
como prioridad la atencin del paciente, y como objetivo de su actividad, contribuir a que se
tome la mejor de las decisiones posibles en benecio del paciente, incorporando sus preferencias
y dando a la vez el mejor uso posible a los recursos econmicos disponibles
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COMIT DE EDUCACIN
M.C. Vill (presidenta), D. Balsells, M. Gass, J.A. Lillo, A. Merino, A. Moreno, M. Rodrguez
ISSN 1887-6463
Febrero 201 (aprobado para publicacin Junio 2010). 1