EMBARAZO Y LACTANCIA

USO DE MEDICAMENTOS
Eva Delgado Silveira
Servicio de Farmacia
Hospital Severo Ochoa
Embarazo y medicamentos
Introduccin
Automedicacin // Prescripcin facultativa
Estudio Pegasus en Europa:
84% tomaron medicamentos
36% tomaron medicamentos distintos de vitaminas y hierro
durante el 1er trimestre
Estudio multicntrico en Espaa (1991):
Slo el 7% de las embarazadas no tomaron ningn
medicamento
45% tomaron tres o ms frmacos
39% de los medicamentos utilizados eran combinaciones a
dosis fijas de 2 ms principios activos.
Factores a tener en cuenta en
el embarazo
Existencia de dos pacientes (madre y
feto) simultneamente
El embarazo tiende a agravar las
patologas que concurran en el
mismo
Las patologas empeoran la viabilidad
del embarazo
Variaciones en la fisiologa materna
Variacin en la farmacocintica y
farmacodinamia de muchos
medicamentos

Cambios farmacocinticos en
el embarazo
Absorcin oral:
+ Motilidad gastrointestinal
+ Secrecin CLH: | pH
+ Velocidad vaciado gstrico
Absorcin pulmonar:
| Flujo sanguneo pulmonar
Hiperventilacin
Distribucin:
| Volumen plasmtico
+ Protenas

Cambios farmacocinticos en
el embarazo
Eliminacin:
- Metabolismo:
- No aumento de metabolismo de primer paso
| Progesterona: inductor enzimtico
| Glucocorticoides
Excrecin:
| flujo sanguneo renal
| ritmo filtracin glomerular


Factores no dependientes de
la madre
Placenta
3-4 semana de gestacin mecanismos
fisiolgicos para el intercambio de sustancias
difusin simple
Propiedades fsico-qumicas del frmaco
Liposolubilidad
Grado de ionizacin
Peso molecular
Unin a protenas plasmticas


Factores no dependientes de
la madre
Caractersticas de la farmacocintica del feto
el feto tiene menos protenas que la madre (1er y
2 tr.) mayor conc de fco libre en el feto
las protenas fetales tiene menor afinidad por los
medicamentos aumenta la conc de fco libre

Prescripcin de medicamentos
en el embarazo
Prescribir nicamente la medicacin necesaria
Evitar medicamentos de reciente comercializacin
Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor
tiempo
Evitar politerapia y polifarmacia
Restringir la medicacin durante el primer
trimestre
Atender las observaciones de la paciente
No hacer prescripciones de complacencia
Desaconsejar la automedicacin y vigilar el
cumplimiento
Prescribir siempre racionalmente (la mujer en
edad frtil puede ser una gestante potencial)
Al conocer la gestacin revisar/ ajustar la
medicacin
Bibliografa bsica
Drugs in pregnancy an lactation.
6 ed. Gerald G. Briggs
Medicamentos y lactancia. Boletin
Teraputico Andaluz n 19, 2001.
(www.easp.es/cadime)
Uso de medicamentos en el embarazo
COFM. Santiago Cuellar Rodriguez.
BNF 2003
Medimecum 2003
Academia americana de pediatra
SEFH
Centros de Farmacovigilancia

Teratognesis

Alteracin morfolgica, bioqumica o
funcional inducida durante el embarazo
que es detectada durante la gestacin,
en el nacimiento o con posterioridad.
Clasificacin de teratognesis
Mayores
focomelia
Menores
retraso en el desarrollo del
comportamiento
2-3% de los neonatos las presentan
2-5% se atribuyen al consumo de
medicamentos

Periodos ms vulnerables del
desarrollo fetal
Afinidad de los frmacos por
diferentes tejidos
Tetraciclinas
Warfarina
Aminoglucosidos
Quinina
Clorpromacina
Dietilestilbestrol
Corticoides
Fenitona
Propiltiouracilo
Yodo
Dientes

Odo medio
Retina

Vagina
Glndula adrenal

Tiroides

Teratogenia. Clasificacin (FDA)
Categora A
No hay riesgo durante el primer trimestre y no
existe evidencia de riesgo en trimestres
posteriores
Categora B
1. En animales no hay riesgo teratgeno aunque
no hay estudios en humanos
2. En animales hay efecto teratgeno, no
confirmado en embarazadas durante el primer
trimestre y no existe evidencia de riesgo en
trimestres posteriores
Teratogenia. Clasificacin
Categora C: slo administrarlos si el beneficio
esperado justifica el riesgo potencial para el feto.
1. En animales efecto teratgeno y no existen
estudios en mujeres
2. No existen estudios

Categora D: evidencia de riesgo teratognico.
Utilizarlos slo en casos graves o sin otra alternativa.

Categora X: contraindicados en mujeres que estn
o pueden quedar embarazadas.
Medicamentos contraindicados en el
embarazo (I)
Antidiabticos orales (D):
Hipoglucemia fetal prolongada alteraciones SNC
Antiulcerosos: misoprostol (X)
Malformaciones (Moebius sequence), hipoplasia de
pulgar, y falanges, labio leporino, etc
Vitaminas:
vitamina A (>10.000 UI/d), D y E a altas dosis
(D/X): teratognicas
Anticoagulantes orales (D):
acenocumarol, warfarina
Sndrome fetal por Warfarina
Malformaciones
faciales,
condrodistrofia,
retraso mental,
hemorragias,
sndrome Dandy-
Walker
Medicamentos contraindicados en el
embarazo (II)
Inhibidores de HMG-CoA reductasa (X):
malformaciones VACTERL o vertebrales, anales,
cardiacas, traqueales, esofgicas y
renales/radiales...
Antihipertensivos IECA (C/D):
malformaciones renales, fallo renal neonatal,
anuria, oligohidramnios, etc
Antagonistas angiotensina II (C/D):
igual que los IECA
Medicamentos contraindicados en el
embarazo (III)
Diurticos (D):
hidroclorotiazida, clortalidona, espironolactona, c.
Etacrnico, indapamida, triamtereno
provocan oligohidramnios, alt electrolticas
fetales
Amiodarona (D):
hipotiroidismo fetal, bocio fetal, abortos
Retinoides (etretinato, isotetrinoina) (X):
abortos, malformaciones neurolgicas, cardiacas,
SNC, etc.

Medicamentos contraindicados en el
embarazo (IV)
Cortisona (D):
paladar hendido
Antitiroideos (D):
Carbimazol, propiltiouracilo y tiamizol: Bocio,
hipotiroidismo, aplasia del cutis.
Antiinfecciosos:
Aminoglucsidos:
Tobramicina, estreptomicina (D): oto/nefro
toxicidad fetal




Medicamentos contraindicados en el
embarazo (IV)
Tetraciclinas (D):
inhiben el crecimiento seo, hernia inguinal e
hipoplasia de extremidades, coloracin de dientes
Sulfamidas (D):
riesgo de quernctero en el recien nacido, anemia
hemoltica, ictericia
Ribavirina (X): teratognica
Quinina (D/X): malformaciones, abortos
Antirretrovirales: efavirenz (D): teratognico

Medicamentos contraindicados en el
embarazo (V)
Estrgenos y anticonceptivos orales (X):
Malformaciones VACTERL, sndrome de Down, etc
Dietilestilbestrol (X): Carcinoma vaginal y otros
defectos genitourinarios en nias/os.
Progestgenos (D/X):
Masculinizacin en fetos femeninos
Andrgenos (X): danazol
Masculinizacin en fetos femeninos

Medicamentos contraindicados en el
embarazo (VI)
Acido acetil saliclico y AINES (D en el 3er tr):
cierre prematuro del ductus arterioso, sangrados,
enterocolitis necrotizante, etc.
Colchicina (D):
potencial riesgo de Sndrome de Down
Opiceos (D en el 3er tr):
sndrome de abstinencia neonatal, maduracin
heptica y pulmonar prematuras, reduccin de
peso.
De eleccin la metadona



Medicamentos contraindicados en el
embarazo (VII)
Antiepilpticos (D):
fenitona: sndrome fetal por fenitona, deficiencias
SNC, retraso en el crecimiento,
fenobarbital: malformaciones menores,
cido valproico y carbamazepina: malformaciones
tubo neural
en el 3er trimestre: hemorragias en el neonato
Antidepresivos triclclicos (D):
amitriptilina, imipramina, nortriptilina:
teratognicos


Medicamentos contraindicados en el
embarazo (VIII)
Litio (D):
cardiopata de Ebstein
Sedantes e hipnticos (D):
clorazepato dipotsico, clordiazepxido,
secobarbital, meprobamato: acumulacin en el
feto
benzodiazepinas: labio, paladar hendido, hernia
inguinal, alt cardiovasculares, sndrome de
abstinencia neonatal




Medicamentos contraindicados en el
embarazo (IX)
Ergotamina (D):
malformaciones fetales, abortos
Antineoplsicos (D/X): teratognicos
Leuprorelina (X):
abortos espontaneos
Antagonistas de metales pesados:
Penicilamina (D): Anormalidades fetales
ocasionales





Medicamentos contraindicados en el
embarazo (X)
Agentes de diagnstico (D X):
Yodo radiactivo (X): Bocio y ablacin
tiroidea
Ac. Quenodesoxiclico (X): teratgeno
Vacunas vivas (X):
abortos, infeccin fetal
Talidomida (X):
malformaciones rganos, focomelia
Alcohol (D/X): sndrome fetal alcohlico





Farmacos de uso habitual en
el embarazo
Transtornos frecuentes en el embarazo
Otras patologas
Acn
Va tpica:
Eritromicina, clindamicina, perxido de benzoilo

Alternativas:
Eritromicina sistmica
tetrinoina tpica

Anemia y otros estados
carenciales
80% de las embarazadas (anemia
ferropnica)
Hemoglobina < 10-11g/dl
Tratamiento: sales de hierro a partir del 2
trimestre
Vitaminas:
Acido flico: evitan anomalas del tubo neural
Evitar dosis altas de vitaminas (A, D y E)
Eleccin: Calcinatal

Nauseas, vmitos e
hiperemesis gravdica
Naseas y vmitos: 50-90% de las embarazadas
Hiperemesis gravdica: 0,35% (ms grave)
Tratamiento: Antiemticos:
Eleccin: Frmacos categora B
Doxilamina+piridoxina (Cariban)
Antihistaminicos piperacinicos (meclozina,
dimenhidrinato), excepto al final del embarazo
aumento de la actividad uterina y parto prematuro.
Dexclorfeniramina, metoclopramida (| riesgo efectos
extrapiramidales).
Nauseas, vmitos e
hiperemesis gravdica
Tratamiento: Alternativa (categora C):
Antihistamnicos fenotiaznicos (prometazina). Casos
de ictericia y sntomas extrapiramidales en el recien
nacido.
Difenhidramina, casos de hendidura labial, y otras
malformaciones.
Proclorperazina y tietilperazina: alteraciones
vasculares fetales.
Asociacin entre uso de antihistamnicos en las 2
ltimas semanas antes del parto e incremento del
riesgo de fibroplasia retrolental en prematuros.
Pirosis o ardor epigstrico
70% de las embarazadas
Tratamiento:
Medidas dietticas e higinicas
Anticidos:
derivados del aluminio (algeldrato)
Derivados de aluminio y magnesio (almasilato,
magaldrato, trisilicato de magnesio).
En casos de estreimiento: derivados de magnesio
No utilizar bicarbonato sdico: alcalosis metablica
No usar de forma crnica.

Pirosis o ardor epigstrico
Antiulcerosos:

Tratamiento de eleccin: sucralfato (baja toxicidad
por aluminio) o cimetidina, famotidina, ranitidina.

Omeprazol: no aconsejado (categora C)

Bismuto subcitrato: categora C
Estreimiento
40% de las embarazadas
Tratamiento:
Medidas dietticas e higinicas
Laxantes:
De eleccin: Agentes incrementadores de bolo:
Psyllium, plantago ovata, salvado, metilcelulosa.
Alternativas:
emolientes (docusato sdico), glicerina, lactulosa, sales de
magnesio: de forma espordica
No recomendados
Osmticos salinos, lubricantes, estimulantes (sen, sensidos,
bisacodilo), aceite de ricino

Hemorroides
1/3 de las embarazadas
Tratamiento:
Medidas dietticas e higinicas
Laxantes
Antihemorroidales tpicos de aplicacin externa:
agentes protectores (calamina, aceite de hgado de bacalao,
glicerina, aceite mineral, xido de zinc..)
anestsicos locales, vasoconstrictores y cortocoides no se
recomiendan.


Tos y resfriado
Antigripales: descongestionante + antihistamnico +
analgsico + antitusgeno (No se recomienda)

Analgsico, antipirtico: paracetamol

Tos: codeina, dextrometorfano (Categoria C)

Antihistamnico: difenhidramina (Categoria C)

Descongestionantes nasales tpicos (oximetazolina
durante un mximo de 3-4 das)
Rinitis alrgica
Descongestionantes nasales tpicos:
oximetazolina, nafazolina, fenilefrina,
xilometazolina

Va sistmica:
difenhidramina, dimenhidrinato, dexclorfeniramina

Asma
Tratamiento habitual del asma es seguro
Mal control del asma se asocia a complicaciones en el
embarazo
Eleccin: Va inhalatoria
Agonistas B2 (salbutamol, terbutalina)
corticoides (beclometasona, budesonida)
Ipratropio
Alternativa: Va sistmica
Aminofilina (10 mg/Kg/d). En el tercer trimestre: irritabilidad
neonatal, apnea. Monitorizar niveles.
Prednisona: evitar uso prolongado insuficiencia adrenal
neonatal.

Dolor y fiebre
Analgsico y antipirtico de eleccin: Paracetamol

AAS y Antiinflamatorios no esteroideos : Efectos
adversos (C/D)
hemorragias en madre y neonato en SNC,
cierre prematuro del ductos arterioso,
prolongacin de la gestacin y retraso del parto
Contraindicados en el tercer trimestre
Ibuprofeno (categora B en el primer y segundo
trimestre)
AINEs tpicos: no se recomiendan
Migraa
Cefalea tensional: Paracetamol
Ataque agudo: inhalar oxgeno, hielo local, oscuridad
Tratamiento farmacolgico:
Dolor moderado: Paracetamol + codeina +
antiemtico (dimenhidrinato)
Alternativa: AAS, AINEs excepto en el tercer trimestre
Meperidina (casos graves)
Profilaxis: propranolol (monitorizar: bradicardia fetal,
depresin respiratoria, retraso crecimiento uterino)
Evitar: ergotamina y derivados, sumatriptan,
amitriptilina

Insomnio, ansiedad y
depresin
10% de las embarazadas
Medidas higinicas
Hipnticos y ansiolticos:
Eleccin: antihistamnicos (difenhidramina
(categora B))
Zolpidem (categora B/poca experiencia)
Benzodiazepinas (categora D): teratgenas, no
usar al final del embarazo por sndrome de
abstinencia en el neonato, sndrome del bebe
flcido.

Insomnio, ansiedad y
depresin
Antidepresivos:
Fluoxetina (categora B) eleccin
Antidepresivos tricclicos (categora C/D):
sndrome de abstinencia
Maprotilina (categora B)
IMAO: No se recomiendan hipertensin en la
gestante
Insomnio, ansiedad y
depresin
Antipsicticos:
Fenotiazinas (clorpromacina, trifluoperazina)
Al final del embarazo Ictericia, sntomas
extrapiramidales
Haloperidol (casos aislados de focomelia)

Litio:
Evitar en el primer trimestre
Prurito
Tratamiento de eleccin: va tpica
Calamina, difenhidramina, xido de zinc, emolientes
Corticoides tpicos: hidrocortisona, betametasona,
fluometasona, fluocinolona, fluocortona, triamcinolona.
Alternativa: va sistmica
dexclorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina, loratadina,
corticoides
Si no va acompaado de rash y se presenta en el
tercer trimestre colestasis heptica.
En casos de colestasis: colestiramina (aadir
suplemento vitamnico), cido ursodesoxiclico y
dexametasona oral

Hipertensin gestacional
Complica el 5-10% de los embarazos
Responsable del 12% de las muertes perinatales
Clasificacin:
HTA crnica: antes de la 20 semana de gestacin
HTA inducida por el embarazo
HTA inducida por el embarazo
HTA gestacional: sin proteinuria
Pre-eclampsia: con edema y proteinuria superior a 300
mg/24h
HTA mixta



Hipertensin gestacional
Caso: Mujer de 34 aos con HTA esencial crnica
bien controlada con enalaprilo 20 mg/d e
hidroclorotiazida 50 mg/d. Est en el primer mes de
embarazo.
Son seguros los frmacos que est tomando?
Los IECA en el 2 y 3er trimestre alteraciones
fetales
Diurticos provocan oligohidramnios, alteraciones
electrolticas fetales
NO SE RECOMIENDAN


Hipertensin gestacional
HTA moderada: 140/90-159/109 mm Hg
HTA grave: > 160/110 mm Hg
Tratamiento:
1 eleccin: Metildopa (Aldomet)
dosis: 0,5-2 g/da
hipotensin en el feto
2 eleccin: Betabloqueantes (atenolol,
metoprolol)
no administrar antes del parto
bradicardia, hipoglucemia, dificultad inicio respiracin
espontanea en el neonato
Hipertensin gestacional
3 eleccin: Antagonistas alfa y beta
(labetalol)
HTA grave por va IV
efectos adversos: bradicardia neonatal
Otros antihipertensivos:
Prazosin: poca experiencia
Antagonistas del calcio: poca experiencia
Nifedipino: en emergencias por va sublingual
Diurticos: no se aconsejan
slo en casos edematosos graves
Hipertensin gestacional
Vasodilatadores directos:
Hidralazina
slo en crisis hipertensivas graves en el tercer trimestre
incovenientes: los efectos adversos se confunden con una
eclampsia inminente; hipotensin brusca.
Diazsido: ltima eleccin en crisis hipertensivas
descenso brusco de la tensin arterial
administracin IV



Hipertensin gestacional
Pre-eclampsia:
1. Profilaxis:
vigilancia y control de la embarazada
reposo de 8-10 h por la noche (facilitar la circulacin tero-
placentaria)
si no remiten los edemas dieta, ingesta lquidos, etc
2. Tratamiento: No hay nada concluyente (AAS + dosis ?)
Eclampsia:
Sulfato de magnesio iv

Terapia cardiovascular
Antianginosos:
Nitroglicerina (eleccin)
Antagonistas del calcio (verapamilo, nifedipino): bradicardia
fetal, hipotensin (categora C).
Diltiazem (embriotxico y fetotxico en animales)
Antiarrtmicos:
Lidocana, quinidina, procainamida: categora C, slo en
casos de urgencia.
Cardiotnicos digitlicos:
Digoxina (categora C): uso seguro. Monitorizacin de los
niveles, especialmente en el tercer trimestre | de la
distribucin del frmaco hacia el feto.
Diabetes mellitus
0,5-4% de las embarazadas
Factor dismorfogentico (abortos, mortalidad > 20 veces)
Antidiabticos orales: no indicados
Tratamiento de eleccin: Insulina humana
(categora B)
Esquema de tratamiento:
Tratamiento previo con dieta: si es insuficiente insulina a
dosis 10-12 UI/d.
Tratamiento previo con ADO: iniciar insulina a dosis 0,3-0,5
UI/Kg/d.
Insulina previa: ajustar dosis


Diabetes mellitus
RECOMENDACIONES GENERALES DE DOSIFICACIN DE
INSULINA DURANTE EL EMBARAZO
Edad gestacional (Semanas) Dosis de Insulina (UI/kg)
6-18 0,7
18-26 0,8
26-36 0,9
> 36 1,0

Dosis matinal: 2/3 dosis diaria (70% NPH o lenta/30% rpida)
1/3 restante: por la tarde
Diabetes gestacional moderada: es suficiente con dosis nica
matinal.
Anticoagulacin
Caso: mujer de 25 aos en la 5 semana de
gestacin. Tiene una enfermedad valvular cardiaca y
hace 2 aos se le reemplaz la vlvula mitral. Su
medicacin habitual es warfarina 5 mg/d, penicilina
500 mg/d y digoxina 0,25 mg/d
Es segura la medicacin para el feto?
Qu cambios hay que hacer?
Anticoagulacin
Penicilina y digoxina seguras en el embarazo, y
pueden utilizarse incluso en el primer trimestre.

Warfarina: CONTRAINDICADA

Tratamiento de eleccin: Heparina no fraccionada o
HBPM

Uso de heparinas en el
embarazo
Mayor experiencia con la heparina no fraccionada
No atraviesan la barrera placentaria
Efectos adversos de la heparina (para la madre):
sangrados (2%),
trombocitopenia ( requiere discontinuacin de la terapia),
osteoporosis (administracin > 1 mes)

HBPM mejor perfil de efectos adversos y mayor
comodidad en la administracin
HBPM: alternativa adecuada a las HNF, pero todava
no se recomiendan de forma sistemtica

Enfermedad tromboemblica
De eleccin: HNF
Todava no hay datos acerca de la dosis y pauta ms
eficaz de la HBPM en el embarazo
Trombolticos:
estreptoquinasa (categora C). No atraviesa barrera
placentaria. Riesgo: Ac antiestreptoquinasa en el neonato.
Uroquinasa (categora C)
Aspirina a dosis bajas:
Parece ser eficaz en la prevencin del infarto placentario a
dosis de hasta 360 mg/d, pero no est clara su eficacia en la
prevencin de otros fenmenos trombticos en la madre.

Enfermedad inflamatoria
intestinal
Se asocia a complicaciones en el embarazo y nios
de bajo peso.
Tratamiento: continuar con el previo al embarazo
Sulafasalazina, mesalazina, olsalazina
suplementos vitamnicos, cido flico, hierro
corticoides (en brotes)
lactulosa, loperamida, antibiticos
No se recomiendan:
antidiarreicos con frmacos anticolinrgicos (bradicardia
fetal, anormalidades congnitas)
inmunosupresores
Epilepsia: tratamiento
anticonvulsivante
Caso: Mujer epilptica de 30 aos que quiere
quedarse embarazada. Sufre convulsiones
generalizadas tnico-clnicas bien controladas con
fenitona oral 100 mg/12 h. No ha tenido
convulsiones en los 3 ltimos aos.
Debe continuar su tratamiento con fenitona?
Es seguro?
Qu alternativas hay?
Anticonvulsivantes
90% de las mujeres epilpticas con tto farmacolgico
tienen embarazos con complicaciones.
El tto farmacolgico hace que | la probabilidad de
malformaciones en el feto.
La epilepsia | el riesgo de malformaciones.
La politerapia incrementa las malformaciones y
complicaciones fetales de 5 a >20%.
Es imprescindible que la epilepsia est bien
controladalas convulsiones en el embarazo
conllevan desenlaces fatales para el feto.
Anticonvulsivantes
Sndrome fetal por fenitona (FHS):
Hijos de madres tratadas con fenitona durante el
embarazo >10-30 probabilidad que el resto.
Malformaciones craneales, paladar hendido y labio leporino,
hipoplasia de las falanges distales y de uas, nariz hundida,
malformaciones cardiacas, retraso en el crecimiento mental
y fsico, algunos tumores, etc.

Fenobarbital alteraciones similares a FHS
Carbamazepina alteraciones tubo neural
Acido valproico: alteraciones tubo neural
Anticonvulsivantes
Tratamiento:

intentar eliminar el antiepilptico, bajar la dosis o
cambiarlo por otro de 2 eleccin antes del embarazo
(carbamazepina, clonazepam)

monoterapia

profilaxis antes y durante el embarazo con cido
flico 4 mg/d
Hipertiroidismo en el embarazo
Complica 0.2% de los embarazos (1:500)
Causa ms frecuente: enfermedad de Graves
(85-90%)
Es necesario tratarlo
Complicaciones:
madre: abortos, desprendimiento de placenta,
parto prematuro, preeclampsia.
neonato: prematuridad, posibilidad de
malformaciones, hipertiroidismo fetal/neonatal,
bajo peso al nacer.

Hipertiroidismo en el embarazo
Tratamiento:
1 eleccin: Propiltiouracilo
Dosis inicial: 100-150 mg cada 8h
hipotiroidismo fetal a dosis elevadas, bocio
neonatal
Beta-bloqueantes:
Control de sntomas perifricos mientras se
reduce la tasa de secrecin hormonal
Propranolol (20-40 mg/6-8 h vo 10 mg/iv),
nadolol, sotatol
Hipertiroidismo en el embarazo
2 eleccin: Metimazol (tiamazol)
En el feto puede producirl aplasia del cutis, retraso
del crecimiento, bocio neonatal, hipo/hipertipoidismo

Ciruga:
Intolerancia a los frmacos antitiroideos
Hipertiroidismo incontrolable
Hipotiroidismo en el embarazo
Complica ~ 2.5% de los embarazos

Hipotiroidismo no tratado a menudo produce
anovulacin e infertilidad

Dosis de levotiroxina debe ser ajustada
durante el embarazo.

Levotiroxina: medicamento seguro
Terapia antiinfecciosa
I. ANTIBACTERIANOS
1 eleccin
penicilinas
cefalosporinas
eritromicina base
2 eleccin
clindamicina (colitis pseudomembranosa en la
madre)
aminoglucsidos: amikacina, gentamicina

Terapia antiinfecciosa
2 eleccin:
metronidazol (evitar en el 1er trimestre por su
efecto mutagnico en procariotas)
sulfamidas (contraindicadas en el 3er trimestre)
cotrimoxazol (evitar en el 1er trimestre,
antagonista del cido flico)
Antispticos urinarios:
eleccin: nitrofurantona (evitar el final de la
gestacin en fetos con deficiencia congnita de la
enzima G6PD)
alternativa: cido nalidxico


Terapia antiinfecciosa
no recomendados:
tetraciclinas (inhiben el crecimiento seo,
coloracin de dientes)
fluoroquinilonas (artropatas)
cloranfenicol (riesgo de sndrome gris neonatal al
final de la gestacin)
Va tpica: bacitracina, polimixina B
II. VIRICAS:
eleccin: aciclovir


Recomendaciones del
tratamiento ARV en el embarazo
Indicaciones para el inicio de la terapia
TARGA en embarazadas = adulto
Evitar frmacos con posible toxicidad en
la madre o el feto/ neonato
Efavirenz (teratognico)
Amprenavir (sol oral contiene | propilenglicol )
ddI/d4T(acidosis lctica)
Recomendaciones para el inicio
del tratamiento ARV
Poca experiencia con LPV/r
Ms experiencia con NFV
ZDV/3TC + IP
(IDV/r, LPV/r,
SQV/r)* or NFV
Poca experiencia con ABC ZDV/3TC/ABC
Sustituir EFV por NVP

ZDV/3TC + EFZ o
NVP
Embarazo Regimen
* r = ritonavir
Adapted from WHO 2002.
Recomendaciones para el inicio
del tratamiento ARV
Mujeres diagnosticadas al principio del
embarazo:
Retrasar el inicio de la terapia ARV hasta las 10-
12 semanas de gestacin
Mujeres que reciban tto ARV y se quedan
embarazadas:
Continuar tto ARV: hacer los cambios necesarios
Interrumpir temporalmente el tto.
Embarazadas que necesitan el tto ARV por
su enfermedad:
Continuar con el tto.
Transmisin materno-infantil
Quimioprofilaxis con ZDV (PACTG 076):
reduce el riesgo de transmisin antenatal,
intraparto y postparto
1. ZDV antes del parto 14 semanas
2. ZDV intraparto
3. ZDV postparto 6 semanas


Terapia antiinfecciosa
III. ANTIFUNGICOS
Va vaginal:
nistatina
miconazol, clotrimazol, econazol
Va tpica:
nistatina
miconazol, clotrimazol, ketoconazol

Terapia antiinfecciosa
III. ANTIFUNGICOS
Va oral:
1 eleccin: nistatina
2 eleccin: ketoconazol (teratgeno en animales)
Va iv:
anfotericina B (nefrotxica)


Terapia antiinfecciosa
IV. ANTITUBERCULOSOS
1 eleccin:
isoniacida
etambutol
2 eleccin:
rifampicina: usar con precaucin. Casos de
anacefalia, hidrocefalia, malformaciones en
extremidades.
Terapia antiinfecciosa
V. ANTIMALARICOS
profilaxis:
cloroquina (Resochin)
tratamiento:
eleccin: cloroquina (Resochin)
pirimetamina +sulfadiazina (Fansidar): no utilizar
en las primeras 14 semanas. Dar cido flico.
VI. TOXOPLASMOSIS
pirimetamina/sulfadiazina
espiramicina
Terapia antiinfecciosa
Sarna (escabiosis):
Permetrinas va tpica
Lindano: contraindicado: focomelia, toxicidad SNC
usado en el primer trimestre
Roscea:
Va tpica: eritromicina, perxido de benzoilo,
metronidazol
Lactancia y Medicamentos
Lactancia y medicamentos.
Introduccin
Proporciona la nutricin ideal al lactante,
contribuyendo al crecimiento y desarrollo
saludables.
Reduce la incidencia y gravedad de las
enfermedades infecciosas, morbilidad y
mortalidad infantiles.
Promueve la salud de la mujer al reducir el
riesgo de cncer de mama y de ovario.
Proporciona beneficios sociales y
econmicos para la familia y la comunidad.

Paso de medicamentos a la
leche materna
90-99% de las madres toman medicamentos en la primera
semana despus del parto
No hay que recomendar la interrupcin de la lactancia
salvo que sea imprescindible
Aunque un medicamento de excrete en la leche materna no
implica necesariamente toxicidad para el lactante
La absorcin de un medicamento en pequeas cantidades
pero repetidas, puede dar lugar a su acumulacin

Paso de medicamentos a la
leche materna
Cantidad de leche que ingiere el lactante: 150
ml/Kg/d
Excrecin de medicamentos a travs de la
leche:
difusin pasiva de molculas de bajo peso
molecular (ms frecuente)
difusin a travs de las membranas lipdicas
transporte activo
Modelo farmacocintico:Tricompartimental
madre, leche materna, lactante
Factores que determinan la
excrecin de medicamentos en la
leche
FACTORES MATERNOS

FACTORES DEL NIO

FACTORES RELACIONADOS CON EL
MEDICAMENTO
FACTORES MATERNOS
Composicin de la leche: los medicamentos ms
lipfilos se excretan en mayor concentracin en la
leche madura que en el calostro.
Fisiologa de la glndula mamaria: cantidad de
leche producida.
Farmacocintica: insuf heptica y/o renal de la
madre podra determinar que | la conc del
medicamento, riesgo de paso a leche.
Intervalo de administracin.

FACTORES DEL NIO
Capacidad de succin del nio y frecuencia
de las tomas.
Absorcin digestiva nio > adulto
Distribucin: la conc de albmina es < que en
el adulto. La bilirrubina compite con los
frmacos.
Metabolismo: los sistemas de
biotransformacin heptica estn menos
desarrollados.
Eliminacin: la funcin renal est disminuda.

FACTORES RELACIONADOS
CON EL MEDICAMENTO
1. Propiedades fisico-qumicas:
Ionizacin:
la fraccin no ionizada es la que difunde a la
leche.
la leche es ms cida que el plasma los
medicamentos ligeramente bsicos (L/P > 1
eritromicina) difunden mejor en la leche que los
ligeramente cidos ( L/P < 1 penicilina).
Ratio L/P: L (cantidad de medicamento en
leche)/P (cantidad de medicamento en plasma)
FACTORES RELACIONADOS
CON EL MEDICAMENTO
2. Liposolubilidad: Los frmacos ms
liposolubles pasan mejor a la leche materna.

3. Peso molecular: A mayor peso molecular
del frmaco, ms dificultad para pasar a la leche
(heparina).

4. Propiedades farmacocinticas:
absorcin GI, unin a protenas plasmticas, etc.

FACTORES RELACIONADOS
CON EL MEDICAMENTO
Medicamentos con menor difusin a la leche:
PM elevado: insulina, heparina,
aminoglucsidos
Acidos: fenitona, sulfamidas, diurticos,
barbitrico
Elevada unin a pp: diazepam, fenitona,
fenobarbital, anticoagulantes orales
Medicamentos con mayor difusin a la leche:
PM pequeo: litio
Bsicos: litio, antihistamnicos, alcaloides,
antidepresivos, isoniazida, quinidina,
antipsicticos, metronidazol
Los que modifican el flujo sanguneo mamario:
betabloqueantes, vasodilatadores

Consideraciones generales
para minimizar el riesgo
En la madre:
Es necesario el medicamento?
Algunas situaciones clnicas son autolimitadas y/o
relativamente leves.
Investigar si existe una terapia alternativa que no
requiera medicamentos.
Del medicamento:
Seleccionar un medicamento para el que se haya
establecido la inocuidad durante la lactancia o que
est indicado en uso peditrico.
Seleccionar un medicamento que no se excrete
en la leche materna.

Consideraciones generales
para minimizar el riesgo
Del medicamento
Utilizar la mnima dosis eficaz durante el menor
tiempo posible.
Utilizar la va tpica como alternativa a la oral o
parenteral, cuando sea factible.
Utilizar agentes de accin corta, evitando los
de liberacin sostenida.
Utilizar frmacos que no tengan metabolitos
activos.
Consideraciones generales
para minimizar el riesgo
En el nio
A menor edad gestacional, mayor inmadurez
en el metabolismo y funcin renal. Los recin
nacidos pretrmino presentan menor
capacidad de tolerar medicamentos respecto a
los nios nacidos a trminos y a los lactantes.
La situacin clnica individual del nio, podra
contraindicar la utilizacin de ciertos
medicamentos.

Consideraciones generales
para minimizar el riesgo
Estrategias de lactancia:

Evitar dar el pecho cuando la concentracin del
medicamento es mxima.

Retirar la lactancia momentneamente.

Interrumpir la lactancia si el medicamento es
demasiado txico para el nio y es necesario
para la salud de la madre.

Medicamentos contraindicados
durante la lactancia materna
Acitretina, isotretinoina
Amantadina
Amiodarona
Anfetaminas
Andrgenos
Antineoplsicos
Antirretrovirales
Antraquinonas
Bromocriptina
Ergotamina

Medicamentos contraindicados
durante la lactancia materna
Drogas de abuso (cocaina, herona, alcohol)
Inmunosupresores
Fenilbutazona
Hidroxicloroquina
Litio
Misoprostol
Meprobamato
Metronidazol (interrumpir la lactancia 12-24 h
despues de la dosis)
Yodo, povidona yodada
Medicamentos contraindicados
durante la lactancia materna
Sulfonamidas
Sulfonilureas
Tetraciclinas
Vitamina A, D a altas dosis
Medicamentos de eleccin
durante la lactancia materna (I)
Anticidos y antiulcerosos
los que no se absorben (almagato, magaldrato..)
sucralfato, famotidina
Antiespasmdicos
atropina, mebeverina, butilescopolamina
Antiemticos
Cisapride, domperidona
Laxantes:
no absorbibles (plantago, metilcelulosa)
osmticos (lactulosa)
Medicamentos de eleccin
durante la lactancia materna (II)
Antidiarreicos:
Loperamida
Antiinflamatorios intestinales:
Budesonida
Antidiabticos:
Insulina
Anticoagulantes
Acenocumarol (precaucin), warfarina
heparina no fraccionada, HBPM
Medicamentos de eleccin
durante la lactancia materna (III)
Glucsidos cardiotnicos:
Digoxina
Antiarrtmicos:
Disopiramida, flecainamida, mexiletina y quinidina
Antagonistas del calcio
verapamilo, nifedipino
diltiazem (controversia)
Antagonistas beta y alfa-beta adrenrgicos
labetalol, propranolol, metoprolol
Medicamentos de eleccin
durante la lactancia materna (IV)
IECA:
Captoprilo, enalaprilo
Diurticos:
Clortalidona, hidroclorotiazida, espironolactona
Otros
Metildopa, hidralazina
Antipsorisicos
corticoides tpicos potencia baja-media y cortos
perodos de tiempo
Medicamentos de eleccin
durante la lactancia materna (V)
Antifngicos va vaginal
Nistatina
Antiinfecciosos va vaginal
Clindamicina
Hormonas sexuales
Progestgenos
Corticoides
Prednisona (evitar la toma de leche durante las 4
h siguientes a la dosis del frmaco). Dosis mx:
80 mg/d
Medicamentos de eleccin
durante la lactancia materna (VI)
Terapia tiroidea
Levotiroxina
propiltiouracilo (eleccin), metimazol, carbimazol
Antispticos urinarios
Nitrofurantona (excepto si lactante tiene
deficiencia de G6PD)
Antiinfecciosos
Penicilinas (amoxicilina)
Cefalosporinas
Eritromicina, roxitromicina
Gentamicina, tobramicina
Medicamentos de eleccin
durante la lactancia materna
(VII)
Antiinfecciosos (cont.)
Cotrimoxazol (excepto si lactante tiene deficiencia
de G6PD)
Clindamicina
Aztreonam
Antifngicos
nistatina
Tuberculostticos
isoniazida, rifampicina, etambutol, estreptomicina
Antivirales
aciclovir
Medicamentos de eleccin
durante la lactancia materna
(VIII)
AINES
ibuprofeno, diclofenaco
ketorolaco, indometacina, naproxeno, piroxicam
Miorrelajantes
baclofeno, metocarbamol
Antigotosos
alopurinol, colchicina
Analgsicos narcticos
codena, dextropropoxifeno
metadona (dosis mxima 20 mg/d)
Medicamentos de eleccin
durante la lactancia materna (IX)
Analgsicos no narcticos
paracetamol
Antimigraosos
sumatriptan
Antiepilpticos
carbamazepina, etosuximida, fenitona, cido
valproico
Hipnticos y ansiolticos
zolpidem
lorazepam, oxacepam (precaucin)
Medicamentos de eleccin
durante la lactancia materna (X)
Antidepresivos
antidepresivos tricclicos (clomipramina)
Antipaldicos
cloroquina
Antihelmnticos
pirantel, mebendazol
Escabicidas, pediculicidas
permetrina, bencil-benzoato, piretrinas, crotamitn
Medicamentos de eleccin
durante la lactancia materna (XI)
Rinolgicos tpicos
precaucin
Broncodilatadores por inhalacin
terbutalina
salbutamol, bromuro de ipratropio (pocos datos,
parece seguro)
Antiasmticos sistmicos
teofilina, terbutalina
Antitusgenos
codena
Medicamentos de eleccin
durante la lactancia materna
(XII)
Antihistamnicos
Loratadina
Oftalmolgicos
antiglaucoma: timolol, acetazolamida
midriticos: atropina
Conclusion
Hacer un buen
uso de los
medicamentos
para conseguir
una madre feliz y
un bebe sano