PEDIATRIA AMBULATORIA, NUTRICION, CRECIMIENTO Y

DESARROLLO, CONDUCTA INFANTIL

1. Supervisin de salud en Pediatra Ambulatoria
2. Desarrollo Neurolgico Infantil
3. Retraso del desarrollo psicomotor
4. Problemas de conducta y aprendizaje escolar
5. Evaluacin del desarrollo psicomotor
6. Desarrollo neurolgico del lactante
7. Desarrollo psicolgico del lactante
8. Desarrollo psicolgico en la edad preescolar
9. Desarrollo psicolgico del nio durante el perodo escolar
10. Salud Escolar
11. Psicologa del adolescente
12. Familia: una organizacin para el desarrollo
13. Desarrollo normal del lenguaje
14. Trastornos de la comunicacin oral
15. Caractersticas del crecimiento y desarrollo fsico
16. Pubertad normal
17. Influencia de la Nutricin en el Crecimiento y Desarrollo
18. Evaluacin del estado nutricional
19. Falta de progreso ponderal
20. Infecciones respiratorias agudas en Pediatra Ambulatoria
21. Vacunaciones
22. Prevencin de accidentes
23. Alimentacin Infantil
24. Principios de ortopedia
25. Manifestaciones digestivas normales en el lactante


SUPERVISION DE SALUD EN PEDIATRIA AMBULATORIA
ACTIVIDADES A CUMPLIR
Dra. Lorena Cifuentes Aguila
Dr. Enrique Fanta Nuez

La supervisin de salud constituye el eje principal y una herramienta
fundamental en el seguimiento del crecimiento y desarrollo de un nio
en edad peditrica. Esta instancia ha ido cambiando su enfoque a lo
largo de los aos, vindose hoy al nio como parte integral de una
familia y un medio ambiente que lo rodean, y que ejercern
necesariamente una poderosa interaccin con l y modelarn la
expresin de su potencial gentico. La supervisin de salud completa
y amplia, centrada en la familia y basada en la comunidad requiere
que el nio o adolescente sea visto en el contexto de su familia y
comunidad y que el cuidado de su salud se realice integrando
aspectos de salud, educacionales y sociales.
Las visitas de supervisin de Salud permiten al mdico vigilar la salud
fsica, el desarrollo y la relacin padres-hijo. Ofrece una excelente
oportunidad para facilitar la competencia, confianza y participacin
activa de nios, adolescentes y sus familias. En forma ideal, permiten
optimizar el funcionamiento, mejorar el bienestar, aclarar
equivocaciones y promover la realizacin de los potenciales de la
familia. Adems, se ha observado que muchos factores de riesgo
involucrados en el desarrollo de futuras enfermedades crnicas del
adulto estn presentes desde edades tempranas y pueden ser
modificados con mayor facilidad en los nios que en los adultos.
Al realizarse la supervisin de salud en un espacio de tiempo limitado,
el pediatra enfrenta el desafo de formular un diagnstico
biopsicosocial del nio y su familia lo ms certero posible y exponerlo
de modo tal a sus padres o cuidadores que satisfaga las expectativas
que ellos traen al consultar. Es fundamental, por lo tanto, adiestrarse
en la obtencin de una adecuada anamnesis, con preguntas abiertas,
pero a su vez con un propsito y direccin claros, que nos permitan
construir una impresin clnica lo ms cercana a la realidad. Crear una
relacin mdico-paciente ptima es fundamental para lograr motivar a
los padres a participar en forma activa en el adecuado cuidado su hijo.
Esta motivacin cobra importancia al ser ellos los que supervisarn en
forma directa la evolucin del crecimiento y desarrollo del nio, en los
perodos sanos y de morbilidad intercurrente, siendo muchas veces los
primeros en detectar un problema de salud. Para lograr esta
participacin activa de la familia en el cuidado de salud es necesario:
reforzarla en sus fortalezas, apoyarla en sus debilidades, colaborando
a la superacin de stas, y ayudarla a orientar sus percepciones del
nio en una direccin positiva, disminuyendo ansiedades y
sentimientos de culpa irracionales. En este aspecto cobra especial
importancia la educacin que pueda realizar el mdico con respecto a
tpicos de salud y enfermedad, entregndoles a los padres
herramientas bsicas que les permitan evaluar al nio y adoptar
conductas acordes a cada situacin. Mediante esta educacin, se
pretender lograr que los padres adquieran confianza en el cuidado de
su hijo, evitando consultas innecesarias a los sistemas de salud.

OBJ ETIVOS DE LA SUPERVISION DE SALUD
En relacin con la consulta de supervisin de salud existen tres
objetivos bsicos:
1. Prevencin de enfermedad:
Inmunizaciones
Educacin en salud
2. Deteccin y tratamiento oportuno de enfermedades:
Anamnesis
Examen fsico
Screening (tamizaje)
3. Gua en aspectos psicosociales de la crianza del nio

Prevencin de enfermedad
Este primer objetivo se cumple principalmente mediante la
inmunizacin contra determinadas enfermedades transmisibles y a
travs de educacin en salud, inicialmente a los padres y luego al nio
cuando alcanza la capacidad de comprenderla. Esta educacin se
refiere a aspectos de alimentacin, aseo dental, estilos de vida
saludables y prevencin de accidentes.
Deteccin y tratamiento oportuno de enfermedades
Este objetivo se basa en la presuncin de que una intervencin precoz
en enfermedades identificadas resulta en mayores ndices de curacin
y disminucin de discapacidad. Esto se logra principalmente a travs
de la integracin de la historia clnica y del examen fsico, que nos
indicarn el grado de crecimiento y desarrollo del nio comparado con
normas sugeridas, pudiendo as identificarse al nio sano y a aqul
con alguna patologa subyacente. Estas actividades se transforman en
herramientas de tamizaje tan valiosas como los exmenes de
laboratorio para algunas patologas especficas en nios asintomticos
y aparentemente normales.
Gua en aspectos psicosociales de la crianza del nio
Esta gua la realiza el pediatra a travs de consejos, guas
anticipatorias y validacin de los padres en sus dudas y en su labor
educativa del nio. La visita de supervisin de salud ofrece la
oportunidad de identificar problemas reales y potenciales en el ajuste
psicosocial de la familia, pudiendo prevenir trastornos potenciales,
tratar disfunciones en forma precoz y realizar una derivacin oportuna
de las familias con problemas de interaccin graves que sobrepasen el
alcance teraputico de la atencin primaria.

PERIODICIDAD DE LA SUPERVISION DE SALUD
Las recomendaciones generales con respecto a la cantidad de
supervisiones de salud consideran principalmente a nios sin
problemas importantes de salud, que crecen y se desarrollan de modo
satisfactorio, con padres competentes. Por lo tanto, y considerando
que cada nio y familia son nicos, pueden ser necesarias visitas
adicionales en los distintos perodos. En el Servicio de Pediatra
Ambulatoria de la Pontificia Universidad Catlica de Chile las
recomendaciones son:
RN a 6 meses: Control a los 15 das, al mes de vida y luego en
forma mensual
6 a 12 meses: Control cada dos meses
12 a 24 meses: Control cada tres meses
2 a 6 aos: Control cada 6 meses
6 a 15 aos: Control anual

ESQUEMA GENERAL DE UNA SUPERVISION DE SALUD
La supervisin de salud posee un esquema general, con variaciones
en el nfasis en la anamnesis, examen fsico e indicaciones segn las
distintas edades del nio. En trminos generales, existen dos tipos de
consultas: la de la familia que consulta por primera vez y la de aqulla
que est asistiendo en forma regular. En el primer caso, ser de gran
importancia poder configurar la historia del nio, con antecedentes
remotos y actuales, personales y familiares y de su medio ambiente
para poder establecer un correcto diagnstico de salud.
1. Anamnesis
Datos generales del nio
Nombre, Sexo
Tipo de previsin
Domicilio de la familia, telfono
Relacin del informante con el nio
Antecedentes prenatales y perinatales
Control del embarazo
Fecha de nacimiento, edad gestacional
Hbitos maternos durante la gestacin
Peso, talla, circunferencia craneana
Ingesta de medicamentos
Apgar
Evolucin del embarazo
Egreso: diagnstico, fecha, peso, BCG.
Lugar y tipo de parto
Lactancia materna y eventuales problemas
Antecedentes familiares
Nombre y edad de los padres
Actividad actual y su horario
Peso y talla de cada uno
Tipo de vnculo (casados, separados, convivientes, sin lazo
afectivo)
Nivel educacional
Antecedentes mrbidos familiares
Alimentacin
Alimentacin recibida durante los primeros meses de vida, con
especial nfasis en la duracin de la lactancia materna y causas
de eventuales fracasos.
Suplemento vitamnico y de fierro
Alimentacin actual: detallar horarios y porciones de alimentos
Desarrollo psicomotor
Se debe intentar establecer la edad de aparicin de los principales
logros a nivel de: rea motora gruesa, motora fina, lenguaje y
sociabilidad. Es importante tener presente que, a mayor edad del nio,
menos detalles recuerdan los padres, reteniendo probablemente slo
los ms trascendentes para ellos, como la edad de inicio de la marcha
y control de esfnteres.
Inmunizaciones
Hay que asegurarse que el calendario de vacunas est completo y, de
lo contrario, indicar aqullas atrasadas.
Antecedentes mrbidos del nio
Registrar las principales patologas previas del nio, especialmente las
que hayan determinado hospitalizacin, secuelas, estudios
prolongados o disfunciones familiares. Una vez recolectados y
consignados en la ficha todos estos antecedentes, se puede, en los
controles sucesivos, consignar slo antecedentes nuevos referentes a
modificaciones en la estructura familiar, hbitos del nio (sueo, hbito
intestinal), interacciones padres-hijo, morbilidad intercurrente desde el
ltimo control a la fecha, alimentacin actual y logros o retrasos del
desarrollo psicomotor desde el control anterior.
2. Examen Fsico
El examen comienza desde el ingreso a la consulta, debiendo
observarse la postura corporal, la interaccin de los padres entre s y
con su hijo, la manera de cargar, consolar y controlar al nio. Se debe
contar con una temperatura ambiental adecuada que permita desvestir
al nio. El abordaje del examen fsico propiamente tal debe ser gentil,
explicndole al nio con palabras claras y acordes a su edad lo que se
le va a hacer. Se le pide a la madre o padre que lo desvistan y luego
permanezcan junto a l. No es necesario sacar toda la ropa de una
vez. Recordar el lavado de manos, antes y despus de realizar el
examen. Se debe procurar tener un contacto visual con el nio, una
aproximacin tranquila y relajada y manos tibias. Dentro del examen
fsico general se consignan los signos vitales, especialmente en una
consulta con morbilidad concomitante, estado de alerta y actividad,
color de la piel y mucosas, perfusin e hidratacin. Para realizar un
examen segmentario completo se deber, dependiendo de la edad del
nio y disposicin hacia el examinador, recurrir a algunas estrategias
como distraerlo con juguetes o dibujos en los muros, con sonidos, y en
algunos casos solicitndole a la madre que lo sostenga en sus brazos
o regazo. Igualmente, se deber desarrollar destrezas para poder
examinar a un nio llorando, aprovechando los momentos de la
inspiracin respiratoria para auscultar, palpar, etc. A pesar de
presentar el examen fsico de un nio en ocasiones algunas
dificultades, principalmente por llanto agravado en algunas
oportunidades por pataletas, no deberan existir obstculos
infranqueables para poder realizarlo siempre y en forma completa
debiendo ajustarse el orden del examen fsico al nio y a las
circunstancias.
Se recomienda comenzar el examen fsico por los segmentos ms
accesibles, que provoquen menos incomodidad al nio y en el caso de
presencia de dolor, por las zonas menos sensibles. En aquellos nios
que por su edad an no cooperan lo suficiente con el examen
farngeo, se recomienda realizar esto al final, por representar el
bajalenguas un elemento hostil a cualquier edad.
Por ltimo se realizan las mediciones antropomtricas:
Peso
Se debe pesar al nio, en lo posible, desnudo, condicin obligatoria en
los lactantes menores.
Talla
Se determina considerando la edad del nio:
< 2 aos: acostado en el podmetro
> 2 aos: de pie.
Los talones deben estar apoyados contra el tope inferior del
estadimetro y la vista fija hacia adelante, de modo que una lnea
imaginaria que pase por el ngulo entre los prpados y el meato
auditivo incida en la pared en un ngulo de 90 grados.
Circunferencia craneana
Se utiliza una cinta de medir, para mayor exactitud de metal, tomando
como puntos de referencia el occipucio y el reborde supraciliar.
Posteriormente, se registran todos los datos en la ficha ubicando las
mediciones antropomtricas en las curvas NCHS de cada nio. Se
detallan los percentiles o desviaciones estndar de la ubicacin de los
puntos, calculando el ndice peso talla (IPT) para determinar el estado
nutritivo del nio. Cabe destacar la importancia de catalogar el estado
de normalidad o anormalidad a la luz de la curva de crecimiento que
se va creando al unir los puntos obtenidos en los sucesivos controles
para detectar en forma oportuna un deterioro, detencin o aceleracin
del incremento pondo-estatural y realizar las intervenciones
necesarias.
Diagnsticos
Una vez obtenidos los antecedentes anamnsticos y el examen fsico,
ya se pueden configurar stos en un diagnstico de salud.
Diagnstico nutricional: Durante el primer mes de vida se registra
el clculo del incremento ponderal promedio por da. En edades
posteriores se considera el ndice peso-talla para clasificar el
nio en las categoras de: eutrofia, sobrepeso, obesidad o
desnutricin. Adems, es importante considerar si est o no con
lactancia materna exclusiva.
Diagnstico de desarrollo psicomotor: normal o alterado segn la
edad, indicando el tipo de alteracin y el rea afectada.
Diagnstico de morbilidad: cuando corresponda; de lo contrario
consignar "sano".
Diagnstico contextual familiar: disfunciones, eventos vitales
importantes, etc.
Indicaciones
Las indicaciones deben explicarse en forma clara y sencilla, y ser
entregadas a los padres en forma escrita, con letra legible y
redactadas de acuerdo al nivel de comprensin de ellos.
1. Alimentacin y suplementacin vitamnica y de fierro: Se realiza
la recomendacin segn la edad. Siempre tener presente el beneficio
de la lactancia materna. En el caso de lactancia artificial se debe
especificar el porcentaje de concentracin deseado, los distintos
componentes y las medidas correspondientes. Explicar la necesidad
de administrar vitamina D (en dosis diarias, en forma de gotas),
durante los seis primeros meses, y fierro a partir del 6 mes, indicando
la cantidad de gotas a administrar, la forma y su frecuencia.
2. Interaccin padres-hijo: Se recomiendan formas en que los
padres pueden interactuar con su hijo, dependiendo de la edad y se
indica la manera de estimular el desarrollo psicomotor.
3. Gua anticipatoria: Se aconseja a los padres sobre cmo actuar
ante situaciones posibles a presentarse en el perodo que resta hasta
el prximo control.
Prevencin de accidentes: Indicar las principales medidas de
seguridad en el hogar y en el medio que rodea al nio segn la edad.
Bsqueda de ayuda mdica: Se indica de manera muy general cules
debieran ser considerados sntomas o signos de alarma que ameriten
la consulta espontnea por parte de los padres. Es tarea importante
del mdico orientar a los padres hacia una valoracin adecuada de
distintos sntomas, para evitar as en ellos una excesiva angustia y
consultas innecesarias a los servicios de urgencia.
Cuidados del nio: Se indican los principales cuidados del nio,
dependiendo de la edad, ayudando a los padres a adquirir confianza y
destrezas en el manejo diario con su hijo.
4. Recomendaciones para los padres: Se entregan consejos acerca
del cuidado de la salud de los propios padres en forma individual y
como pareja.
5. Inmunizaciones: Considerar el plan nacional de inmunizaciones,
indicando en casos individuales otras vacunas complementarias.
6. Medicamentos: En el caso de necesitar alguna medicacin
especial, se detalla en forma clara el nombre, dosis, frecuencia y
forma de administracin.
7. Exmenes de screening: Sern necesarios en algunas edades
determinadas.
8. Prximo control: Se planifica con los padres la prxima visita,
dependiendo de la edad del nio y de su estado de salud.
Actividades especficas de la Supervisin de Salud en
determinadas edades
Existen determinadas edades dentro del seguimiento de un nio en las
que existen recomendaciones especiales referentes a exmenes de
tamizaje, ya sea clnicos o de laboratorio, y al calendario de
inmunizaciones.
RN: Vacuna BCG. Exmenes de TSH neonatal, PKU y VDRL, cuyo
resultado se solicita en el control de los 15 das. Se realiza examen de
rojo pupilar desde el primer control (15 das) y durante todo el primer
ao de vida.
2 meses: Vacuna DPT-Polio-Hib
3 meses: Radiografa de pelvis para descartar displasia de cadera en
lactantes asintomticos hasta la fecha.
6 meses: Vacuna DPT-Polio-Hib. Test de Hirschberg (evala
alineamiento ocular).
12 meses: Vacuna trivrica. Hemograma para detectar anemia en
poblacin de riesgo: lactantes con antecedente de haber sido recin
nacidos de pretrmino, recin nacidos pequeos para la edad
gestacional, nios con enfermedades crnicas o que no han recibido
fierro en dosis profilctica entre los 6 y 12 meses. Control de presin
arterial.
18 meses: Vacuna DPT-Polio
4 aos: Vacuna DPT-Polio. Control de presin arterial.
5 aos: Control de presin arterial. Screening de audicin con
audioscopia.
5 aos 6 meses: Evaluacin de agudeza visual con Test de Snellen.
6 aos: Control de presin arterial. Vacuna BCG y trivrica en 1er ao
bsico.
8 aos: Control de presin arterial. Evaluacin de agudeza visual con
Test de Snellen. Consignarse si ha recibido vacuna Mixta en 2 ao
bsico.

Bibliografa
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Maternal and Child Health 1994.
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Mdica Panamericana 1997, p.134-146.

DESARROLLO NEUROLOGICO INFANTIL
Dr. Luis Schlack

Conceptos generales
El alumno que ya ha realizado los cursos de medicina interna y ciruga
se encuentra con el nio y la Pediatra, que tienen caractersticas muy
diferentes a las disciplinas que se preocupan del adulto. Una de estas
caractersticas esenciales es el concepto de desarrollo, es decir, los
cambios madurativos que se producen en cada ciclo de edad infantil.
Un buen conocimiento de la pediatra requiere conocer estos cambios
tanto en el nio sano como en el enfermo.
Para algunos autores, bajo el concepto de desarrollo se incluye el
crecimiento (incremento en peso, talla y otros parmetros fsicos) y
tambin el desarrollo propiamente tal (maduracin de funciones de
diferentes rganos). Sin embargo se prefiere reservar el trmino para
este ltimo caso y en esta instancia nos referimos en particular al
desarrollo neurolgico.
Tabla 1
Principales perodos del desarrollo en la edad
peditrica

1. Recin nacido: desde el nacimiento hasta la 4
semana de vida.
2. Lactante: desde el mes de vida hasta los 2
aos.
3. Preescolar: desde los 2 aos hasta 6 aos
4. Escolar: desde los 6 aos hasta los 12 aos
5. Adolescente: desde los 12 hasta los 18 aos

Existe una interaccin entre crecimiento y desarrollo. Los cambios
cualitativos implican nuevas funciones que requieren de nuevas
estructuras y de estructuras ms complejas, con aumento del n de
neuronas, de las sinapsis, de la vascularizacin etc. Todo esto lleva a
un aumento del volumen cerebral y como consecuencia lgica, a un
aumento del tamao craneano. El recin nacido normal nace con un
permetro craneano de aproximadamente 35 cm y llega por ejemplo a
los 3 aos, a aproximadamente 50 cm, en un perodo con grandes
cambios en el desarrollo neurolgico.
La presencia de microcefalia (por ejemplo menos de 2 desviaciones
estndar del promedio para una edad determinada) puede significar un
desarrollo retrasado o alterado.
Los cambios que se van observando en las distintas edades implican
mayor complejidad funcional, que es necesaria para una mayor
adaptabilidad a los cambios funcionales de las distintas reas
cerebrales y tambin para los cambios madurativos de otros rganos.
Esto lleva tambin a mayo interaccin entre distintas funciones.
Son mltiples los ejemplos, pero puede citarse el perfeccionamiento
de la motricidad de la cabeza y su relacin con la mayor exploracin
que experimenta el nio en el primer ao de vida. Estos cambios
funcionales implican una diferenciacin de neuronas o grupos
neuronales, lo que es un cambio en un sentido definido, con la
consecuente prdida de algn nmero de funciones.

Caractersticas principales del desarrollo
Nos referiremos slo a algunas caractersticas que son de mayor
relevancia clnica.
El desarrollo es continuo.
En cada etapa infantil siempre existen cambios que no tienen
detenciones, siempre existen funciones que estn cursando hacia una
mayor complejidad. Incluso en nios con alteraciones del desarrollo,
se esperan cambios da a da en una rea o en otra.
El desarrollo es progresivo.
De no mediar patologa, el sistema nervioso experimenta cambios que
generan mejora de funciones que permiten mayor adaptabilidad. En el
desarrollo del tono por ejemplo, se pasa de la hipertona del recin
nacido a un tono menor que permita la posicin sentado y a una
optimizacin de la motricidad de las extremidades.
El desarrollo es irreversible.
Los avances ya adquiridos no se pierden, lo que permiten seguir
instalando nuevas funciones sobre avances previos ya consolidados.
La adquisicin de la palabra con intencin comunicativa alrededor del
ao, no se pierde aunque exista una estimulacin poco intensa. A
causa de este fenmeno es posible la aparicin de la frase y formas
ms complejas de comunicacin.
En lo motor, habilidades como chutear una pelota o pedalear en una
bicicleta estn presentes an despus de largos perodos sin
ejercitacin.
El desarrollo tiene una secuencia fija.
Para que aparezca una funcin determinada se requiere la adquisicin
previa de una funcin de base. Esto es lo que genera una secuencia
fija. As, en el rea motora aparece primero la posicin sentada sin
apoyo, el pivoteo sobre la pelvis, luego la postura de pie con apoyo, la
postura sin apoyo y al final, la marcha. Las inconsistencias al tomar
datos anamnsticos slo tienen que interpretarse como olvido de las
madres de los detalles de la maduracin de funciones determinadas.
Es posible detectar diferentes velocidades de las etapas de la
secuencia, pero la secuencia es la misma de un nio a otro.
Las caractersticas del desarrollo persisten por una generacin.
En cada nio, en cada individuo, existen caractersticas propias de un
desarrollo. Son variables la velocidad, la intensidad la cualidad, la
persistencia de funciones determinadas en un sujeto. En las
generaciones siguientes no necesariamente persisten las
caractersticas previas. As por ejemplo, una especial musicalidad o el
desarrollo de algunas habilidades cognitivos no tienen necesariamente
que aparecer en hijos o nietos.
Principios del desarrollo
Cuando se evala el desarrollo de un nio en situacin de normalidad
o de enfermedad es conveniente tener en cuenta algunos principios de
la maduracin del sistema nervioso : a) la velocidad cambia en etapas,
b) la velocidad del desarrollo normal es diferente de un nio a otro, c)
la velocidad es diferente de un rea a otra en una etapa dada del
desarrollo, d) el desarrollo progresa en direccin cfalo caudal, e) el
desarrollo tiene como base la maduracin del sistema nervioso, f) el
desarrollo no es paralelo al crecimiento.
Veamos en detalle algunos de estos aspectos:
a. Existen etapas del desarrollo donde se producen grandes
cambios en diferentes funciones, alrededor del ao de vida. As,
aparecen el lenguaje y la marcha y se inician los primeros procesos
cognitivos. Tambin, en la adolescencia, el desarrollo avanza con gran
velocidad en lo social en lo cognitivo y en lo afectivo. Por otro lado, en
el perodo preescolar la velocidad es menor y existe a veces la
dificultad para discriminar entre un nio con leve retraso y un nio con
velocidad normal de desarrollo.
b. Siempre hay que tener en cuenta una variabilidad del desarrollo
entre un nio y otro, aun con estimulacin similar, como ocurre
en el caso de hermanos. Lo importante es que alcancen metas
finales parecidas, considerando que pueden hacerlo a
velocidades distintas.
c. Si consideramos un lactante, ste evoluciona con gran velocidad
en el rea motora hasta alcanzar la marcha y la pinza madura.
La velocidad de los logros cognitivos es menor si se la considera
comparativamente con el rea motora. En la edad escolar, el
rea cognitiva avanza rpidamente y, con menor velocidad, el
rea motora.
d. Funciones precoces y complejas como la visin, la audicin, la
succin y la deglucin se desarrollan en el crneo en un
momento en que a distal existen slo movimientos gruesos con
poca coordinacin.
e. La evolucin clnica del desarrollo se asienta en procesos que
van ocurriendo en el encfalo: la migracin neuronal, el aumento
de la arborizacin dendrtica, la mielinizacin y la mayor
complejidad de las capas de la corteza cerebral.
As, se pueden afirmar que,si se encuentran alteraciones
anatmicas en los exmenes de imgenes con TAC o RNM, se
pueden esperar alteraciones del desarrollo, aunque existen
excepciones para esta hiptesis, basadas en mecanismos
compensatorios diversos.
f. Crecimiento y desarrollo son dos procesos diferentes. Dentro de
ciertos rangos posible que el crecimiento evolucione lentamente
sin afectar la velocidad del desarrollo funcional y anatmico del
sistema nervioso. En casos de desnutricin grave puede verse
afectado el desarrollo, aunque en estas situaciones es habitual
que exista tambin una deficiente estimulacin en varias reas,
producto de marginalidad cultural, social y econmica.

Factores que afectan el desarrollo
Clnicamente se pueden distinguir: 1) Factores biolgicos y 2) Factores
ambientales. Estos tipos de factores se deben tener en cuenta al
evaluar cualquier situacin de desarrollo (normal o retraso del
desarrollo) antes de planificar largos y costosos estudios diagnsticos.
Factores biolgicos: Con fines didcticos se dividen los
siguientes:
o Factores genticos: En cada evaluacin debe tenerse en
cuenta el patrn gentico familiar. Existen ciertos
caractersticas de la maduracin que son propias de la
carga gentica, como pequeas demoras en la aparicin
del lenguaje, cierto grado de hiperactividad o ciertas
habilidades cognitivas. Tambin es importante considerar
el patrn gentico individual: existen nios que se apartan
de las caractersticas bsicas del desarrollo de sus
hermanos sin que ello constituya una anormalidad.
Uno de los aspectos ms controvertidos es la influencia del
gnero en las caractersticas del desarrollo infantil.
Clsicamente se dice que las mujeres tendran un mejor
desarrollo del lenguaje y que los nios tendran un mejor
desarrollo motor. La controversia sigue cuando existen
trabajos que demuestran la influencia de los roles
asignados precozmente a nios o nias, que generan
estimulacin preferencial de ciertas rea y no as de otras.
En relacin a las caractersticas especiales del desarrollo
de algunos grupos tnicos, tambin se ha planteado que
ellas se deben a la interaccin entre factores genticos y
factores ambientales.
o Factores prenatales: Es posible que las variaciones del
desarrollo estn influenciados por caractersticas
fisiolgicas de la madre (edad, n de la gestacin, estado
emocional, etc.) Se desconoce la influencia sutil de
algunas patologas leves durante el embarazo: cuadros
virales, traumatismos, clima, tipo de alimentacin en
relacin a macro y micronutrientes, etc.
La gemelaridad y la prematuridad (sin patologas
agregadas) determinan variaciones en el desarrollo al
menos durante los primeros aos de vida.
o Factores perinatales: Son conocidos los factores
perinatales que determinan retraso o anormalidades del
desarrollo. En el plano de pequeas variaciones del
desarrollo tienen tambin influencia los fenmenos de
hipoxia leve, hipoglicemias traumticas,
hiperbilirrubinemias tratadas, etc. ya que existen una
gradiente de secuelas desde las que producen variaciones
de lo normal hasta las que determinan patologas severas.
o Factores postnatales: Diversos factores fisiolgicos como
la alimentacin,las inmunizaciones, ciertas patologas de
poca gravedad pueden modular el desarrollo postnatal,
dentro de un plano normal. Sin embargo dentro del rango
normal. Sin embargo, se sabe poco en relacin a eventos
biolgicos de poca intensidad que afectan el desarrollo. La
mayor parte de la literatura apunta a secuelas severas de
noxas que afectan intensamente el desarrollo
Factores ambientales: Tanto o ms importante que los factores
biolgicos, son los factores ambientales en la determinacin de
un desarrollo normal. Todos los factores que se analizarn
interactan entre si y con factores de tipo biolgico
o Estimulacin: Este factor condiciona variaciones de lo
normal y tambin causa alteraciones del desarrollo en
grado variable. Es posible que el mayor desarrollo
especfico de determinadas reas en un nio determinado
est dado por factores culturales que generan mayor
estmulo en ciertos aspectos. El lenguaje, la socializacin,
el desarrollo de hbitos, son reas donde la estimulacin
tiene efecto muy importante.
o Afectividad: Es un factor omitido (por lo general) en las
anamnesis del desarrollo. Su importancia es indiscutible en
el desarrollo de un nio equilibrado, en sus aspectos
emocionales, sociales y laborales. Las alteraciones del
vnculo con los padres o con la familia, pueden afectar el
desarrollo.
o Normas de crianza: Aunque las normas de crianza
pueden incluirse en estimulacin, vale la pena comentarlas
aparte. El desarrollo de hbitos, la interaccin con
hermanos, el grado de independencia y variados aspectos
valricos caen bajo las normas de crianza que afectan el
desarrollo normal y sus variantes.
o Factores culturales y socioeconmicos: El desarrollo de
cada nio est influenciado por la cultura del grupo
humano al que pertenece (por ej. localidad rural o urbana)
y por la cultura de su familia. As, existen determinados
factores de estimulacin, promocin de ciertos intereses;
modelos conductuales especficos; valores sociales,
religiosos, etc. A pesar de ser conocido, debe destacarse
la influencia que tiene sobre el desarrollo el nivel socio
econmico al cual pertenece el nio. Este nivel determina
distintas oportunidades de estimulacin, de educacin,
valores sociales diferentes que se pueden reflejar en las
variaciones del desarrollo normal
o Condiciones de la familia: Debemos destacar la
importancia de las caractersticas de la familia sobre el
desarrollo del nio. Vale la pena enumerar las
caractersticas de la familia que favorecen un desarrollo
normal :
Cercana afectiva: Un adecuado afecto entre los
distintos miembros de una familia favorece el
desarrollo del nio. Una calidez adecuada entre
padre e hijo y entre hermanos determina un
desarrollo normal.
Acuerdo relacional: Deben existir reglas sobre los
distintos miembros de la familia. Estas reglas
debern ser comunes para todos
Equilibrio en la cercana parental: El nio debera
estar cercano afectivamente tanto con sus padres
como con sus hermanos u otros parientes. Un
acercamiento excesivo a uno de los padres genera
conflictos en el desarrollo
Jerarqua parento-filial definida: Esta jerarqua
superior de los padres permite establecer una
relacin adecuada en cuanto a normas, hbitos,
valores, etc., lo que genera un comportamiento
infantil sin conflictos.
Normas claras y flexibles: Como consecuencia del
prrafo anterior se deduce que deben existir normas
claras sobre los que se asienta la conducta del nio.
La existencia de reglas claras no impide que ellas se
flexibilicen en ciertas situaciones.
Interaccin autonma con iguales: Los padres deben
permitir que los hermanos resuelvan solos algunos
conflictos, permitiendo as acuerdos relacionales del
subsistema hijos. Una intromisin excesiva de los
padres sobre los hermanos no favorece el desarrollo
de stos.
Lmites claros de los subsistemas familiares: Existen
problemas que son de exclusiva incumbencia de los
padres y otros que lo son slo de los hijos.
Evaluacin del desarrollo
La evolucin del desarrollo infantil se aprende da a da en la prctica
de la pediatra. En esta seccin de aspectos generales slo se
revisarn algunas recomendaciones.
1. Considerar la edad cronolgica y la edad corregida. En el caso
de nios recin nacidos de trmino, se tiene en cuenta la edad
cronolgica para evaluar un nio a distintas edades. En el caso
de nios prematuros hay que restar a la edad cronolgica las
semanas de gestacin que no complet (gestacin completa, 40
semanas). Esta edad corregida se tiene en cuenta hasta los dos
aos de vida.
2. Estado de salud. Es sabido que cualquiera enfermedad puede
afectar el examen de desarrollo de un nio. Para tener una
informacin fidedigna es necesario esperar hasta que el nio
est sano.
3. Analizar todas las reas. El examen del rea motriz, de los
reflejos arcaicos, en general no se omiten. Debe recordarse a
otras reas de importancia: audicin, visin, rea social, rea
afectiva, rea de lenguaje, por ejemplo.
4. Interaccin entre diferentes reas del desarrollo. A modo de
ejemplo, se recomienda estudiar la coordinacin ojo-mano;
ubicacin de sonido y uso de la mano; exploracin de la marcha
y avances cognitivos, etc.
5. Condiciones nio-ambiente-examinado. Para poder darle valor a
un examen de desarrollo hay que tener en cuenta la influencia
positiva o negativa del lugar fsico donde se realiza el examen
(calor, fro, miedo, n de personas, etc.) De gran valor es el
estado en que se encuentra el nio en relacin a: horas de
alimentacin, sueo, grado de alerta, etc. Tambin el estado del
examinador debe considerarse: su experiencia en evaluacin; la
relacin con el nio, el tiempo de que dispone, etc.
6. Anlisis global de la anamnesis y del examen de desarrollo. Es
posible que existan discrepancias entre lo que dicen los padres
acerca del desarrollo de su hijo y lo que se encuentra en el
examen. Un diagnstico de desarrollo resultar del anlisis
cuidadoso de ambas informaciones.

REFERENCIAS
1. Lewis M. Ed. "Clinical Aspects of Child Development".
Philadelphia. Lea and Febiger. 1982
2. Rutter, M. Ed. "Developmental Psychiatry". London: Heinemann
Medical. 1980.

RETRASO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
Dr. Luis Schlack

Una de las causas de consulta frecuentes en el campo neuropeditrico
es el retraso del desarrollo neurolgico. Es tarea fundamental el
detectar precozmente el retraso lo que determina un diagnstico
etiolgico y un tratamiento oportunos. Es apropiado destacar el
diagnstico etiolgico ya que en la actualidad existen varias
situaciones en que se pueden plantear medidas de tratamiento
especficas que al menos pueden detener un mayor compromiso del
S.N. central. En el diagnstico y en el tratamiento de nios con retraso
psicomotor debe destacarse la participacin de numerosos tipos de
profesionales de la salud, de la educacin, de la rehabilitacin y de la
salud mental. Slo es posible llevar a buen termino el manejo de un
nio con dficit trabajando en equipo en todo momento. Tambin se
debe enfatizar que, desde la primera entrevista el mdico se enfrenta
a una familia que sufre un duelo al sospechar que su hijo tiene un
retraso. Esto exige al mdico conocimientos sobre la familia, el nio y
la sociedad, en relacin al retardo mental.

Etapas de diagnstico
Anamnesis
Debemos partir preguntando acerca de la situacin actual del nio.
Inicialmente debemos hacer un interrogatorio libre, inquiriendo sobre
qu aspectos preocupan ms a los padres. Luego se debe interrogar
acerca de todas las reas de la maduracin sin omitir ninguna: social,
del lenguaje, emocional, cognitiva, de la visin, de la audicin, motora.
Anamnesis remota. Preguntar acerca de posibles etiologas,
indagando problemas del perodo prenatal, perinatal y postnatal. Del
perodo prenatal seleccionaremos: antecedentes de posibles
infecciones virales, (TORCH) , posibles hipoxemias (intencin de
aborto), hipertensin materna, exposicin a agentes teratognicos
como alcohol, drogas, insecticidas, plomo, benceno, radiaciones, etc.
Periodo perinatal. Es el perodo donde existen eventos que
contribuyen en forma importante al desarrollo de retraso: hipoxia,
hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, trauma obsttrico, prematuridad,
macro- microcefalia, convulsiones.
Perodo postnatal. Debe indagarse sobre: infecciones del SNC,
traumatismos encfalocraneano severos, trastornos hidroelectrolticos,
intoxicaciones.
Una mencin especial de la anamnesis postnatal merecen los
siguientes aspectos psicosociales:
Deprivacin cultural
Hospitalizaciones prolongadas
Disfuncin familiar
Sobreproteccin
Maltrato infantil
Antecedentes familiares: Dado que en muchos nios con retraso del
desarrollo, ste tiene etiologa gentica, la anamnesis familiar es
relevante: enfermedades de los padres, consanguinidad (o
"inbreeding": familias de algunas localidades en que hay un nmero
importante de uniones consanguneas), historia familiar de retardo,
historia familiar de problemas sensoriales, infertilidad previa de la
pareja.
Examen fsico
A pesar del gran valor de exmenes de laboratorio de imgenes, el
examen fsico del paciente aporta informacin relevante para el
diagnstico. La inspeccin puede aportar lo siguiente: dismorfas de
diferentes partes del cuerpo, alteraciones de la piel (manchas
hipopigmentadas, manchas caf con leche, angiomas), alteraciones
del esqueleto, tamao del crneo, defectos de cierre del tubo neural.
Del examen peditrico clnico destacamos los elementos de ms
importancia:
Medicin del permetro craneano y su relacin con la talla.
Examen cardaco: bsqueda de posibles cardiopatas congnitas
asociadas a cuadros genticos.
Examen abdominal: visceromegalia asociada a enfermedades
degenerativas.
Examen de audicin y visin: stos no pueden ser omitidas. Existen
cuadros clnicos con retardo que adems presentan alteraciones de
visin y audicin. Por otra parte, la ceguera y la sordera afectan en
forma notable el desarrollo psicomotor.
Respecto a la audicin, en el perodo de lactante se puede explorar
con reflejo coleo palpebral palpebral positivo o con potenciales
evocados (a veces no muy concluyente). En el perodo preescolar se
puede hacer impedanciometra y algunas veces es posible la
audiometra convencional. En caso de retraso de lenguaje, se debe
descartar hipoacusia.
Respecto a visin, se puede explorar mediante:
1. Seguimiento de objetos con la mirada
2. Respuesta con sonrisa social
3. Evaluar rojo pupilar
4. Fondo de ojo: la atrofia papilar indica compromiso visual de
grado variable.
5. Nistagmus: puede indicar alteracin de visin.

Interconsulta a otros profesionales
Interconsulta a Psicologa: El diagnstico de retardo mental requiere
de un alto grado de certeza, dado el impacto que produce en la familia
y por la repercusin que tiene sobre la vida futura del nio. El
psiclogo esta en condiciones ptimas para realizar evaluaciones
psicomotrices y para evaluar problemas psico-orgnicos y aspectos
emocionales del nio.
Interconsulta a Psiquiatra: El psiquiatra se encarga del diagnstico de
problemas emocionales, tanto del nio como del grupo familiar.
Interconsulta a otros especialistas: Segn el tipo de compromiso o
dao son frecuentes la colaboracin de: neurlogos, fonoaudilogos,
oftalmlogos, terapeutas ocupacionales, asistentes sociales, fisiatras,
ortopedistas, etc. La interconsulta al genetista es de gran importancia
dada la alta frecuencia de retardo mental en cuadros genticos de
base.
La electroencefalografa slo se debe hacer si se plantea el
diagnstico o el tratamiento de una epilepsia.
Omisin o tardanza en el diagnstico: De un sinnmero de errores que
se cometen, vale la pena analizar los siguientes:
1. Falta de una buena anamnesis del desarrollo psicomotor: esto
sucede frecuentemente cuando el nio es visto solamente en relacin
a patologas.
2. Se hiperdimensionan factores como sobreproteccin, patrones
familiares, patrones culturales o factores emocionales.
3. Se sobreestima la variacin normal.

Manejo y tratamiento del retraso del desarrollo psicomotor
El tratamiento depender de cada etiologa en particular, algunas de
ellas con tratamiento especfico (fenilquetonuria, hipotiroidismo
congnito, etc.) Comn a todos los casos es la rehabilitacin y la
educacin diferencial, que tendr aspectos especficos segn el tipo
de dficit. Tan precozmente en cuanto se haga el diagnstico de
retraso se debe iniciar la rehabilitacin.

EL NIO CON PROBLEMAS DE CONDUCTA Y/O APRENDIZAJE
ESCOLAR
Dr. Jorge Foster M.

Dentro de las tareas del desarrollo del nio en edad escolar estn las
de adecuar su conducta y su ritmo de aprendizaje a las exigencias del
sistema escolar, logrando as interactuar socialmente en forma
adecuada con adultos de fuera del sistema familiar y con su grupo de
pares. El cumplimiento de estas tareas es bsico para el desarrollo de
una buena autoestima y acta como elemento protector de la salud
mental del nio.
En general, el desarrollo infantil normal es bastante armnico,
existiendo un paralelismo en las diversas reas del desarrollo, que
permite que el nio se adapte fcilmente a las exigencias de su medio
ambiente y que su conducta sea en general, relativamente predecible.
Pero, existe un grupo relativamente importante de la poblacin infantil
en que este desarrollo armnico no se da, lo que determina estilos
cognitivos y conductuales diferentes. Este grupo est constituido por
los nios portadores de los denominados Trastornos del Desarrollo.
Definimos Trastornos del Desarrollo como aquellas desviaciones en el
patrn de desarrollo infantil que exceden el rango normal de variacin
porque ocurren ya sea en un tiempo, una secuencia o un grado no
esperado para la edad del nio o etapa del desarrollo. Suponen, por
definicin, una inteligencia normal, ausencia de dficits sensoriales
significativos y ausencia de lesin cerebral.
La incidencia de estos trastornos es muy variable y depende de las
categoras diagnsticas en uso. Se ha informado que afectaran a
alrededor del 15 % de la poblacin infantil en edad escolar. Su
intensidad tambin es muy variable, existiendo un continuo de
dificultad, que a veces slo se manifiesta ante exigencias ambientales
demasiado altas para el nio.
Por otra parte, como existe una clara mayor incidencia familiar y
predominan 2-4 veces en sexo masculino (lo que hacen suponer una
fuerte base gentica), es a veces difcil diferenciarlos de estilos
cognitivos y conductuales distintos, propios de algunas familias, que
slo representan variacin estadstica en una poblacin determinada,
De acuerdo al tipo de funciones neurolgicas que experimenten un
desarrollo relativo ms lento, sern las manifestaciones clnicas que
mostrar el nio. As, por ejemplo, una combinacin de dificultades en
atencin selectiva, control de impulsos, control emocional y control del
grado de actividad motora, se manifestar como una dificultad
importante del nio para adecuar su conducta a las exigencias de su
medio ambiente. Esto sucede con los nios portadores de Sndrome
de Dficit Atencional - Hiperactividad.
Cuando la variacin de funciones que experimenta el nio, se da en
una combinacin de dificultades viso-espaciales, organizacin de las
secuencias temporales, memoria, control de la motilidad voluntaria y
funciones cerebrales superiores, la manifestacin ser un Trastorno de
Aprendizaje Escolar.
Pero, adems puede desviarse el patrn de maduracin del sueo y
control de esfnteres (Enuresis nocturna primaria), el desarrollo del
habla y lenguaje o el control motor (Dispraxia del desarrollo).
Existe una variada gama de posibilidades de combinacin de estas
definiciones neurolgicas del desarrollo, que acompaarn al nio por
perodos largos de tiempo, y que se expresarn clnicamente como
variaciones en la conducta infantil y/o el ritmo de aprendizaje escolar.
Muchas de ellas llevan a que el nio afectado sienta crnicamente,
que no cumple las expectativas de su medio, con el consiguiente
impacto emocional negativo.
A continuacin se enfocar la vertiente conductual de los nios con
trastornos del desarrollo expresada en el as denominado "nio
hiperquintico".
Actualmente, despus de haber pasado por una serie de
denominaciones que se iniciaron con el de "Dao Cerebral Mnimo" y
continuaron con la de "Disfuncin Cerebral Mnima", se usa el
diagnstico de "Sndrome de Dficit Atencional - Hiperactividad" (SDA-
H), que de acuerdo con la DSM IV diferencia 2 subgrupos:
1. Subgrupo SDA-H con conducta disruptiva, en que predominan
sntomas de trastorno oposicionista-desafiante, trastornos de
conducta, labilidad emocional y resistencia al condicionamiento.
2. Subgrupo SDA-H con trastorno especfico de aprendizaje, en el
que predominan los dficits perceptual y cognitivo, dficit
atencional, y se expresa por bajo rendimiento en destrezas
acadmicas especficas.
Las manifestaciones cardinales del SDA-H son:
hiperactividad
impulsividad
inatencin o labilidad atencional
Estas manifestaciones estn asociadas a un grado variable de
labilidad emocional y alta resistencia al condicionamiento (es decir, la
capacidad modificar la conducta en base a refuerzos externos:
premios o castigos). Dependiendo de su intensidad, se pueden
manifestar precozmente en la vida del nio, siendo notorios en
muchos caso, ya en el primer ao de vida.

Hiperactividad
Consiste en una actividad motora excesiva y desorganizada; el nio
tiene dificultad para quedarse quieto en los momentos en que debe
hacerlo. El nio va a ser descrito como permanentemente en
movimiento, "como dirigido por un motor". A distintas edades se
expresa de manera distinta.
Hiperactividad en el 1er ao de vida:
Trastorno del sueo
Clicos importantes
Irritabilidad
Dificultad en la alimentacin
Vmitos voluntarios
Poca adaptacin a los cambios de rutina
Hiperactividad en el 2 ao de vida:
"Nunca camina, siempre corre"
Muy inquieto, salta constantemente
Destructivo, con ausencia de temor al peligro
No persevera en ningn juego
Toma un objeto tras otro
Se intoxica con medicamentos y otras sustancias
Hiperactividad entre los 3-4 aos de vida:
Siempre est pidiendo algo y parece no escuchar
No puede jugar solo y cambia de actividad constantemente
No puede jugar con otros nios
No responde a premios ni castigos
Es rechazado por extraos al hogar
En Jardn Infantil no acata normas ni sigue instrucciones
Hiperactividad entre los 6 y 9 aos:
Problemas de conducta escolar
Dificultades de aprendizaje escolar
Estilo conductual y cognitivo impulsivo
Alta distractibilidad
Baja tolerancia a las frustraciones
La conducta hiperactiva tiende a atenuarse desde los 12 aos hacia
arriba. En el adolescente se manifiesta fundamentalmente como una
necesidad de someterse a una mayor cantidad de estmulos
ambientales y experiencias nuevas, con dificultad para funcionar en
tareas sedentarias y posponer la satisfaccin inmediata de
necesidades.

Impulsividad
Se manifiesta claramente en el estilo conductual del menor, en que a
menudo acta sin pensar y le cuesta anticipar las consecuencias de su
conducta. Entra en conflictos con su grupo porque frecuentemente no
respeta turnos en juegos o en situaciones de grupo. En su trabajo
escolar, tiene excesivos cambios de una actividad a otra, con dificultad
para organizar su trabajo y necesidad de mayor supervisin de
adultos.

Labilidad atencional
Se expresa como dificultad en cualquier labor que requiera de
atencin sostenida. Esto significa dificultad para concentrarse y
perseverar en tareas escolares y tambin en situaciones de juego.
Estos nios a menudo parecen no escuchar.
Todas las manifestaciones previamente descritas tienden a atenuarse
a medida que el nio se acerca a la pubertad. Pero, como por otra
parte, las exigencias del ambiente aumentan, estas caractersticas se
transforman en crnicamente desadaptativas e interfieren en la
conducta del nio por perodos largos de tiempo.
Las familias y el medio escolar de estos nios hiperactivo, impulsivo,
con juicio pobre, poco tolerante a las frustraciones, a veces
destructivo, reaccionan con rabia, rechazo, aislamiento o vergenza.
Esta reaccin determina a su vez, en el nio sentimientos de rabia,
frustracin, aislamiento y, finalmente, pobre autoimagen y conductas
agresivas, que a su vez aumentan el rechazo a que es sometido el
menor.
La vertiente no disruptiva conductualmente del SDA-H es la asociada
a Trastornos especficos de Aprendizaje escolar. El concepto de
Trastorno Especfico de Aprendizaje se refiere a nios de inteligencia
normal, que no teniendo trastornos emocionales significativos ni
limitaciones motoras o sensoriales, tienen dificultad para aprender
algunas tareas especficas, tales como la lectura o el clculo
matemtico, presentadas a travs de mtodos de enseanza
convencionales.
La dificultad de aprendizaje de la lectura: la dislexia, es el trastorno de
aprendizaje ms frecuente. Pero un nio dislxico frecuentemente
tiene dificultades de aprendizaje en otras reas, tales como la escritura
o las matemticas, o como sucede frecuentemente, problemas en el
uso del lenguaje oral.
El criterio diagnstico para dislexia ms comnmente aceptado es el
de destrezas lectoras descendidas en 2 o ms aos que lo esperado
para el curso y edad del nio. Sin embargo, este criterio tiende a
subestimar la severidad del trastorno en nios de poca edad y cursos
inferiores. Adems de tornar en cuenta el nivel de rendimiento en
lectura, el diagnstico de dislexia debe basarse en el estilo de lectura
que tiene el nio, evaluando el tipo de errores que comete y las
estrategias compensatorias a que recurre.
La incidencia actual de dislexia es difcil de determinar y depende de
las categoras diagnosticas en uso. Las cifras estimadas van entre 5 %
a 15-20 % de la poblacin infantil.
Existe, en general, una clara asociacin entre dificultades de
aprendizaje de la lectura y dficit atencional. Sin embargo, existen
nios con trastornos especficos de aprendizaje que se dan en forma
relativamente pura. Este grupo se caracterizar por:
Problemas de atencin slo en el trabajo acadmico
Comportamiento adecuado para la edad
Habilidades para la lectura y matemticas por debajo de lo
esperado para su edad y capacidad intelectual.
Tambin existe otro grupo poco numeroso de nios que tienen un
SDA-H prcticamente no asociado a trastornos especficos de
aprendizaje. Este grupo se caracteriza por:
Bajo rendimiento global o rendimiento altamente irregular
Inmadurez emocional e impulsividad
Habilidades adecuadas para la lectura y las matemticas
El impacto negativo en el aprendizaje producido por una falla de
atencin, lo entendemos a travs del esquema siguiente:
El factor motivacional es clave para que el nio aprenda y tenga
expectativas de logro. La mayora de los nios con dificultades de
aprendizaje sern rotulados como "desmotivados". Esto lo podemos
entender en el siguiente esquema:
Las consecuencias que tiene para un nio el presentar una dificultad
de aprendizaje no
diagnosticada ni rehabilitada oportunamente se detallan en el
esquema siguiente:
Ampliando un poco ms la visin del problema, ante un nio con
dificultades de conducta y/o aprendizaje escolar deben considerarse
los siguientes aspectos:
Dficits sensoriales (auditivos y visuales)
Trastornos cognitivos: retardo mental, dficit atencional,
trastornos especficos de aprendizaje
Enfermedades crnicas (que lleven a ausentismo escolar)
Factores pedaggicos: pedagoga inadecuada, enseanza en
otro idioma, inicio precoz de la escolaridad
Factores emocionales: disfuncin familiar, trastornos por
ansiedad, depresin primaria
Factores ambientales: medio cultural deprivado, bajas
expectativas de logro

Evaluacin diagnostica del nio con dificultades escolares
Anamnesis
Debe explorarse detalladamente: las dificultades escolares actuales, la
historia escolar del menor, el estilo conductual del nio y su relacin
con pares, adultos del sistema escolar y con su familia. En este
aspecto, es muy til contar con un informe escolar. Deben ser
explorados tambin los cambios en el apetito, las caractersticas del
sueo y sntomas somticos que apunten a ansiedad. La historia
perinatal detallada y el desarrollo psicomotor temprano son
importantes, al igual que la patologa previa del menor. En la historia
familiar interesa, no slo los antecedentes de problemas conductuales
o escolares de los padres, sino que el funcionamiento del sistema
familiar.
En resumen, la historia debe cumplir 4 objetivos primarios:
1. Describir el tipo y severidad de la disfuncin del nio, con su
evolucin temporal
2. Identificar y aislar las condiciones mdicas crnicas que influyan
en la conducta y/o aprendizaje
3. Identificar patrones familiares de disfuncin
4. Identificar comorbilidad en el nio (trastornos por ansiedad,
depresin, disfuncin familiar)
Examen Fsico y Neurolgico
En general, proporciona menor informacin que la historia. Permite
formarse una impresin general del desarrollo intelectual y del
lenguaje del nio, as como del estilo conductual. Adems, est
orientado a descartar permetro craneano anormalmente bajo,
estigmas genticos (hallazgos dismrficos menores mltiples),
lesiones en la piel y visceromegalia.
El examinador experto podr valorar fcilmente los signos de
disfuncin neurolgica menor ("signos blandos"), que incluyen
alteraciones de la coordinacin motora, sincinesias, impersistencia e
impulsividad motoras, disdiadococinesia, alteraciones menores del
equilibrio, lateralidad cruzada y dificultades en reconocimiento
derecha-izquierda. Estos signos son habituales de encontrar en nios
con trastornos del desarrollo.
En la evaluacin diagnstica del nio con dificultades escolares el
mdico tiene un rol complementario con el que desempean otros
profesionales (psiclogos, psicopedagogos, fonoaudilogos,
terapeutas ocupacionales), As, por ejemplo, el psiclogo usar test
estandarizados para evaluar funciones cognitivas, habilidades
perceptuales, conducta adaptativa y dificultades emocionales. El
psicopedagogo aplicar tambin tests estandarizados para evaluar
dificultades especficas de aprendizaje.

Manejo Teraputico del nio con dificultades escolares
El rol del mdico tambin es complementario con otras intervenciones
profesionales. Los objetivos teraputicos siempre se plantean en base
a un diagnstico descriptivo, que considere reas de competencia
normal del nio, e incluya la educacin a la familia y comunidad
escolar y la modificacin de la interaccin patolgica nio-familia, nio-
colegio y colegio-familia
Los psicofrmacos son importantes para modificar los aspectos
conductuales, cognitivos y emocionales del nio, y permitir una mejor
adaptacin ambiental, pero no mejoran las dificultades especficas de
aprendizaje, que requieren siempre de una rehabilitacin
psicopedaggica. Existe una experiencia de 4 dcadas en el uso de
psicoestimulantes como tratamiento sintomtico para mejorar la
capacidad de atencin en estos nios y poder as: disminuir la
impulsividad, controlar la inquietud motora y facilitar el aprendizaje.
Los psicoestimulantes, al menos a corto plazo, tienen algunos efectos
positivos en nios con SDA-H, en los aspectos de: conducta,
regulacin de la atencin, desempeo social y perceptual y
desempeo cognitivo. Han existido dificultades metodolgicas para
evaluar el efecto teraputico de estas drogas, a largo plazo, pero no
existe duda actualmente que el pronstico de adolescentes con SDA-
H mejora al asociar psicoestimulantes con otras intervenciones
teraputicas que intentan modificar el ambiente del paciente y ayudar
a su estructuracin general, ayudndole a organizar su conducta. La
tendencia actual es a mantener la terapia con psicoestimulantes por
perodos muy largos de tiempo, escogiendo la modalidad de
tratamiento (continua vs. slo en perodo escolar) de acuerdo a las
necesidades del nio, con perodos de vacaciones del tratamiento
para evaluar la necesidad de mantenerlo. Este tratamiento deber
continuarse mientras persistan las condiciones por las cuales se inici
el problema y exista efecto teraputico.
Se debe mencionar que este problema del SDA-H est notablemente
sobreevaluado en algunos lugares, notablemente en ciertos colegios,
en donde los nios y los padres se ven presionados por el sistema
pedaggico a consultar al mdico por esta presunta causa y, muchas
veces, a buscar tratamiento medicamentoso. En nuestro medio, ste
es un problema de creciente frecuencia y una clara preocupacin entre
la comunidad de padres, pedagogos y profesionales de la salud.

BIBLIOGRAFIA:
1. Block SL. Attention-deficit disorder. A paradigm for psychotropic
medication intervention in pediatrics. Pediatr Clin North Am.
1998; 45:1053-83.
2. Carey WB. Problems in diagnosing attention and activity.
Pediatrics. 1999;103:664-7.
3. Pliszka SR. The use of psychostimulants in the pediatric patient.
Pediatr Clin North Am. 1998;45:1085-98.
4. Weinberg WA, Harper CR, Davies Schraufnagel C, Brumback
RA. Attention deficit hyperactivity disorder: a disease or a
symptom complex? J Pediatr. 1997;130:6-9.
5. Zametkin AJ, Ernst M. Problems in the management of attention-
deficit-hyperactivity disorder. N Engl J Med. 1999 7;340:40-6.
6. Lpez Y, Troncoso L, Forster J, Mesa MT. Eds. "Sndrome de
dficit atencional: Neurobiologa, Diagnstico y Tratamiento".
Segunda edicin. Editorial Universitaria, Chile. 1999.

EVALUAClON DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
Dra. Rosario Moore V.

Introduccin
El desarrollo psicomotor, o la progresiva adquisicin de habilidades en
el nio, es la manifestacin externa de la maduracin del Sistema
Nervioso Central (SNC). La proliferacin de las dendritas y la
mielinizacin de los axones son los responsables fisiolgicos de los
progresos observados en el nio. La maduracin del SNC tiene un
orden preestablecido y por esto el desarrollo tiene una secuencia clara
y predecible: el progreso es en sentido cfalocaudal y de proximal a
distal. Mas an, si un nio nace antes de trmino, la maduracin del
cerebro contina su progreso casi igual que en el tero. Es por esto
que al prematuro menor de 36 semanas de edad gestacional se le
"corrige" su edad, restndole a la edad cronolgica aquellas semanas
que le faltaron para llegar a termino.

Poblacin de alto riesgo
Existen factores que favorecen un adecuado progreso psicomotor.
stos son: una buena nutricin, un slido vnculo madre-hijo y una
estimulacin sensorial adecuada y oportuna. Las neuronas requieren
de oxigeno y glucosa para vivir y desarrollarse. En animales de
experimentacin se ha demostrado el efecto positivo de la
estimulacin sensorial tanto en el desarrollo de las neuronas como en
desempeo motor y social. En nios institucionalizados se ha
demostrado el efecto positivo de la estimulacin en el progreso de las
habilidades, logrando incrementar el cuociente intelectual en forma
significativa al mejorar la estimulacin.
Los factores que frenan el desarrollo psicomotor son aquellas
condiciones que pueden producir un dao neuronal irreversible como
son: una hipoxia mantenida, la hipoglicemia, y las infecciones o
traumatismos del SNC. Otros factores son, la ausencia de un vinculo
madre-hijo adecuado y la falta de estimulacin sensorial oportuna.
Existen ademas ciertas condiciones congnitas o adquiridas durante la
gestacin, o posterior al parto que pueden alterar el desarrollo del
nio. Los factores de riesgo se pueden dividir en prenatales,
perinatales o postnatales.
Los factores prenatales son: infecciones intrauterinas (virus de
inclusin citomeglica), genetopatas (Sndrome de Down) y otros. Los
perinatales son: asfixia neonatal (hipoxemia), hiperbilirrubinemia,
prematurez extrema, hipoglicemia clnica, infecciones neonatales
(Sepsis), apneas, sndrome de dificultad respiratoria (hipoxemia),
convulsiones neonatales, hipertensin intracraneana y anemia aguda
(por hipoxemia, hipovolemia.). Por ltimo, entre los postnatales: hay
que mencionar: hipotiroidismo, enfermedades metablicas
(fenilquetonuria), convulsiones de difcil manejo (Sndrome de West),
meningitis/meningoencefalitis, traumatismo encfalocraneano grave e
hipoestimulacin severa (padres adictos a drogas, depresin materna.)

Evaluacin del Desarrollo Psicomotor
Los nios sanos siguen un patrn de desarrollo o de adquisicin de
habilidades. Este patrn es claro y se han definido hitos bsicos,
fciles de medir, que nos permiten saber cundo un nio va
progresando adecuadamente. Con ellos se han elaborado pruebas
objetivas de evaluacin del desarrollo considerando cuatro reas:
motricidad gruesa, motricidad fina, sociabilidad y lenguaje. Existen
pautas de "screening" o tamizaje, rpidas de aplicar (10-15 minutos),
que seleccionan nios de riesgo o retraso pero no precisan el rea del
dao o la magnitud del retraso. Estas pruebas son, entre otras: el Test
de Denver (USA) y el EEDP (Escala de Evaluacin del Desarrollo
Psicomotor) de Soledad Rodrguez y cols. (Chile.) Existen otras
pruebas de evaluacin del desarrollo psicomotor, que son ms largas
de aplicar (40-50 min) y que requieren de personal entrenado pero que
tienen la ventaja de poder definir mejor el retraso, su magnitud y las
reas de mayor problema. Estas pruebas son el Bailey (USA), el
Mullen (USA) y el Griffiths (Inglaterra), entre otras.

Cundo evaluar el desarrollo psicomotor
El desarrollo psicomotor se debe evaluar en todo nio que acude a
supervisin de salud o control sano. Se recomienda registrar el
progreso del nio, detallando los logros observados desde el ultimo
control. ste es tambin el mejor momento para revisar con los padres
la estimulacin que recibe el nio y hacer las recomendaciones
pertinentes.
Anamnesis
En la primera consulta se deben averiguar los antecedentes de la
madre, del embarazo y de las patologas perinatales que pudieran
alterar el desarrollo.
Historia obsttrica: nmero de embarazos, abortos espontneos,
hijos vivos
Historia materna: edad, nivel educacional, enfermedades
crnicas, depresin
Antecedentes del embarazo: control prenatal, retardo, infeccin
intrauterino
Antecedentes del parto: edad gestacional, peso de nacimiento,
Apgar, tipo de parto, atencin hospitalaria, resucitacin
Antecedentes neonatales: apneas, ventilacin mecnica,
sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia, sepsis,
enterocolitis necrosante, convulsiones
Patologa postnatal: hospitalizaciones, cirugas
Estimulacin: quien cuida al nio, quien lo estimula, con qu
pautas, como responde l
Examen Fsico
En el examen del nio se deben corroborar aquellos hitos que
debieran estar presentes para la edad (Tabla l) y tambin para las
edades inmediatas. Ademas de ello, se deben examinar los reflejos
arcaicos (Tabla 2) Su persistencia mas all del tiempo esperado de
desaparicin puede corresponder a una Parlisis Cerebral. Por el
contrario, la aparicin de las reacciones de defensa (paracadas)
constituye un signo positivo de maduracin del SNC. El reflejo de
Landau, que aparece cerca de los 3 meses, es tambin un signo de
madurez neurolgica. El tono muscular, la postura y los reflejos
osteotendneos son tambin importantes de evaluar (Tabla 3). Un nio
de 6 meses con hipertona, hiperreflexia y persistencia de reflejos
arcaicos nos hace pensar en una Parlisis Cerebral de tipo espstico.
Si este mismo nio fue un recin nacido de pretrmino de 28
semanas, tiene ahora por lo tanto 3 meses de edad corregida y su
desarrollo es normal.
Durante el examen del nio se debe evaluar la estimulacin que l
esta recibiendo. Se debe aprovechar la oportunidad de hacer de
modelo ante los padres de la forma como se debe estimular al nio y
explicarles claramente cuanto tiempo lo deben hacer al da.

Bibliografa
1. Illingworth R.S.The development to infant and young children. 7
Edicin, 1981. Churchill Livingstone.
2. Osofsky, JD. Handbook of Infant Development. Wiley
Interscience, 1979.
3. Griffiths R. The abilities of babies: A study in Mental
Measurement. Association of Research in Infant & Child
Development. 1986.
4. Rakel. Textbook of Family Practice. 5th Edition. WB Saunders
Company. 1995

DESARROLLO NEUROLOGICO DEL LACTANTE
Dr. Jorge Foster M.

El desarrollo neurolgico, que ocurre en el nio en los 2 primeros aos
de vida, cumple fielmente los principios generales del desarrollo. La
integracin y especializacin de funciones que ocurren estn
programadas genticamente y no son nunca absolutamente
independientes de factores del ambiente, los que actan como
agentes de estimulacin. Para que el nio recin nacido logre cumplir
los hitos fundamentales de esta etapa (la manipulacin, la marcha e
inicio del lenguaje), deben ocurrir una serie de cambios en la
estructura subyacente, es decir el sistema nervioso central y perifrico.
Cuando el nio nace, funciona desde el punto de vista neurolgico,
como una estructura predominantemente refleja y con un sistema
nervioso que definimos como inmaduro.
Este sistema nervioso inmaduro tiene 4 propiedades fundamentales:
nmero de neuronas activadas (y activables) relativamente bajo.
conduccin lenta de seales.
transmisin sinptica difcil, con una dbil produccin de seales.
plasticidad especial, que llamaremos electiva.
El esquema de conexiones sinpticas est genticamente establecido
y debe ser puesto a punto o validado a travs de la experiencia. El
cerebro del RN es un cerebro de corteza ms bien lisa, con pocos
surcos secundarios o terciarios, con vasos sanguneos poco sinuosos
y poca diferenciacin entre substancia gris y substancia blanca. Su
peso promedio es de 300 gramos. Para que este cerebro, en los 2
primeros aos de vida, triplique su peso y tome una apariencia externa
macroscpica similar a la del cerebro adulto, deben ocurrir una serie
de cambios:
Aunque existe una escasa multiplicacin neuronal en esta etapa,
si ocurre crecimiento del soma neuronal con cambios en la
relacin ncleo-citoplasma en las neuronas y desarrollo de
nuevos procesos enzimticos), aumento de las ramificaciones de
las dendritas (con formacin de nuevas sinapsis) y una activa
multiplicacin glial.
Otro cambio importante es el plegamiento de la corteza cerebral,
que ocurre como consecuencia de la migracin neuronal y
estructuracin de las capas de la corteza cerebral.
El lecho vascular cerebral experimenta un aumento importante y
los vasos sanguneos siguen las irregularidades de la corteza,
dejando de tener una trayectoria rectilnea.
Por ltimo, un logro fundamental es la mielinizacin, que permite
una transmisin sinptica ms precisa y veloz, con una menor
difusin del impulso propagado. De esta forma, existe una clara
relacin entre el patrn de mielinizacin del sistema nervioso y la
adquisicin de nuevas habilidades funcionales. Ej.: el uso de la
mano coincide con la mielinizacin del engrosamiento cervical de
la mdula espinal.

DESARROLLO MOTOR DEL LACTANTE
Como ya hemos mencionado, est ntimamente relacionado con
cambios en el sustrato anatmico del SNC y ocurre en sentido cfalo-
caudal y de proximal a distal en las extremidades (axo-rizomilico).
Los cambios que ocurren van desde un movimiento
predominantemente reflejo y generalizado a una mayor diferenciacin,
especializacin e integracin del movimiento, que posibilita disociar
movimientos y respuestas motoras ms especficas. Esto se logra a
travs del control hemisfrico cada vez ms progresivo y completo
sobre reflejos propios del recin nacido, llamados reflejos arcaicos,
integrados a nivel de estructuras del tronco cerebral.
Un cambio fundamental en el desarrollo motor del lactante es la
desaparicin progresiva de la hipertona fisiolgica del RN y su
reemplazo por hipotona, que se hace mxima hacia los 10 meses de
vida. El tono muscular es evaluable bsicamente a travs de la
observacin de la postura que adopta el nio en decbito prono y
supino y en suspensin ventral y dorsal. Tambin puede ser evaluado
por el rango de movimientos que permiten las articulaciones y la
palpacin de la consistencia de las masas musculares.
En el control motor grueso los logros fundamentales de esta etapa
son:
la postura sentado sin apoyo (sedestacin) , que se logra entre
los 6 y 8 meses.
la marcha, que se logra a los 12 meses.
Para que esto suceda, no slo deben ocurrir cambios en el tono
muscular y desaparecer los reflejos arcaicos (Ej. reflejo de prensin
plantar, sino que adems deben adqurirse reflejos de madurez (Ej.
reflejo de paracadas). En el control motor fino, el logro fundamental es
la manipulacin. Para que sta se inicie, a los 3 meses, debe perderse
el reflejo de prensin palmar. El desarrollo de esta funcin sigue con la
exploracin visual de las manos en la lnea media que el nio realiza a
los 4 meses, y termina con la adquisicin de la pinza ndice-pulgar
madura a los 12 meses. Las reacciones reflejas arcaicas y los reflejos
de madurez aparecen en el captulo "Evluacin del desarrollo
psicomotor".



DESARROLLO PSICOLOGICO DEL LACTANTE
Psic. Mara de los Angeles Vergara

Se plantea que el desarrollo psicolgico es un proceso gradual y
progresivo, que se caracteriza por una serie de transformaciones de la
conducta, de la forma de pensar y de sentir, de la forma de interactuar
con los dems y de la forma de relacionarse con el ambiente. Estas
transformaciones se relacionan con la aparicin de nuevas
necesidades, intereses y motivos, con la adquisicin de habilidades y
conocimientos y con el uso cada vez ms efectivo de la experiencia.
Estos cambios se presentan en una secuencia ordenada y predecible.
Existe cierta relacin entre edad cronolgica y aparicin de los
cambios. Esta relacin es til como dato normativo para detectar
eventuales problemas, pero la exploracin de la secuencia individual
es esencial para comprender el problema y decidir las medidas de
tratamiento y el manejo de la alteracin. La velocidad del desarrollo
desde la concepcin del nio hasta su nacimiento es extremadamente
rpida. El desarrollo de habilidades sensorio-motoras y sociales desde
el nacimiento hasta el ao, es igualmente acelerada. El recin nacido
tiene una organizacin biolgica que posee los mecanismos bsicos
que le permiten adaptarse al violento cambio de ambiente que
representa el nacimiento, pero es totalmente dependiente de lo que el
contexto proporciona para su subsistencia. El recin nacido es una
persona que manifiesta una actividad espontnea y una capacidad de
reaccin a la estimulacin propia o ambiental.

DESARROLLO PSICOMOTOR DEL LACTANTE
Piaget plantea que el perodo que va desde el nacimiento hasta la
aparicin del lenguaje, es el perodo de la inteligencia sensoriomotriz.
En este perodo, el nio va conociendo el mundo que lo rodea a travs
de percepciones y de movimientos o acciones. Las principales
adquisiciones del perodo sensoriomotriz son:
1. Capacidad de coordinar e integrar informacin de los cinco
sentidos para comprender que los datos se relacionan con el
mismo objeto. Tiene que aprender que puede ver, escuchar y
tambin tocar el mismo objeto.
2. Capacidad de reconocer que el mundo es un lugar permanente,
cuya existencia no depende del hecho de que el nio la perciba.
Nocin de permanencia del objeto.
3. Capacidad de presentar un comportamiento encaminado hacia
objetivos.
Nacimiento - 1 mes:
El perodo que va desde el nacimiento hasta que el nio cumple
un mes se caracteriza por:
1. Adaptaciones vitales inestables.
2. Ejercicio de los reflejos (Piaget). El nio tiene la tarea de
consolidar, organizar estas estructuras que hereda para
que le sean ms funcionales.
3. Estabilidad fisiolgica a fines del perodo a travs del
establecimiento de: regularidad en la funcin respiratoria,
constancia en la temperatura, mayor claridad en el ciclo
sueo-vigilia
4. Principio de la vida psquica; vida ligada a lo fisiolgico en
la que discrimina entre placer-displacer. Establecido cierto
equilibrio y lograda la capacidad de fijar la mirada, surgen
nuevas necesidades.
Uno a cuatro meses:
El perodo que va desde el mes hasta los cuatro meses se
caracteriza por:
5. Necesidad de contacto social
6. Sonrisa y vocalizaciones como respuesta a los gestos o a
la conversacin de la madre u otra persona.
7. Origen de la afectividad (Freud): el incremento de
interaccin social aumenta la dependencia emocional del
mundo que lo rodea. La emocin aparece ligada a otras
personas y con carcter expresivo.
8. Nuevo poder de explicacin: Sigue objetos con la mirada 1
mes Intenta controlar la cabeza al ser sentado 2 meses
Mantiene la cabeza erguida 3 meses Sigue objetos con la
cabeza 4 meses Levanta la cabeza y los hombros al ser
sentado 4 meses
9. Comienza a desarrollar la capacidad de atencin
10. Reacciones circulares primarias (Piaget):El nio
comienza a ejercitar y coordinar conductas que en un
principio eran reflejas, repite acciones relativas al propio
cuerpo que descubre por casualidad.
Cinco a ocho meses:
sta es una etapa de transicin en la cual el nio:
11. Intenta y se ejercita para lograr la coordinacin entre
la prehensin y la visin, funcin de gran importancia, pues
permite al nio actuar sobre los objetos.
12. A los 5 meses el nio: Vuelve la cabeza hacia quien
le habla Se sienta con leve apoyo
13. Reacciones circulares secundarias (Piaget):El nio
repite conductas sobre objetos que en un principio
descubre por casualidad.
14. Al final de esta etapa de 7 meses el nio logra segn
Gesell cierta estabilidad afectivo-motora:
controla el movimiento de la cabeza, del tronco, se
sienta solo, combina el control de sus ojos y sus
manos.
aprende a interpretar las expresiones faciales, los
gestos; juega solo por momentos o coopera en
juegos.
Ocho a doce meses:
Este perodo se caracteriza por:
15. Avances importantes en el desarrollo psicomotor.
El nio aprende a Sentarse solo 8 meses
Pararse con apoyo 9 meses
Dar pasos de la mano 12 meses
Utilizar el pulgar 9 meses
Tomar con pinza 10 meses
16. Avances en el desarrollo del lenguaje
El nio dice DA-DA 8 meses
Reacciona al NO 10 meses
Dice al menos dos palabras 12 meses
Entrega como respuesta a una orden. 12 meses
17. En la medida que recibe respuesta, se refuerza su
conducta; el nio repite y as perfecciona su aprendizaje.
18. Segn Piaget, en esta etapa: aparece la
intencionalidad, se despierta una cierta conciencia de
objeto, y el nio empieza a buscar el objeto escondido.
19. Formacin del sentimiento de confianza bsica. Hacia
los 10 meses, el nio comienza a diferenciar claramente
los conocidos y los desconocidos. Se apega mucho a su
cuidador principal y teme a los extraos. Aparece la timidez
frente a situaciones nuevas. Hacia el ao el miedo
disminuye, cuando la estabilidad familiar le da confianza
Doce a dieciocho meses
En el primer semestre del segundo ao de vida, las
caractersticas principales del desarrollo son:
20. Exploracin del medio ambiente
21. El nio mantiene su figura de apego como base
segura.
22. Reacciones circulares terciarias( Piaget). El nio se
ejercita en juegos en que las cosas van y vuelven, repite
juegos introduciendo variaciones, comienza a experimentar
para descubrir, comienza a aprender por el mtodo de
ensayo y error, descubre nuevos medios para alcanzar sus
objetivos.
23. Comienza a ejercitar sus poderes, a afirmar su
independencia. Hacia los 15 meses: da vueltas las cosas,
se saca los zapatos.
24. Necesita ayuda constante, lmites, si no est en un
lugar seguro. 18 -24 meses Cuando el nio cumple 18
meses, el nio camina bien, corre, tira objetos. Las
caractersticas principales de este perodo son:
a. Comienzo de la representacin mental (Piaget).El
nio inventa nuevos mtodos para lograr metas a
travs de coordinaciones mentales o procesos
mentales internos.A fines de esta etapa, el nio
lograr la nocin de permanencia del objeto.
b. Lenguaje comunicativo: el nio usa palabras para
comunicar deseos, usa palabras sueltas sucesivas
para relatar hechos. Conoce partes de su cuerpo
c. Juego simblico: el nio puede usar un objeto como
significado de otro.
d. Comienza a formarse un sentimiento de autonoma
(Erickson). Comienza a diferenciarse. Es una etapa
en que los nios tienden a angustiarse cuando se
separan de su madre.

BIBLIOGRAFIA
1. Erikson, E. (1963). Infancia y Sociedad, Nueva York, Norton.
2. Mussen,P.H., Conger, J.J., y Kagan, J. (1969) Desarrollo del
Nio y su Personalidad. New York: Harper y Row.
3. Papalia, D.E., Wendkos, S. (1993) Psicologa del Desarrollo de
la Infancia a la Adolescencia. Mc Graw-Hill, Mxico.

DESARROLLO PSICOLOGICO EN LA EDAD PREESCOLAR
Psic. Mara de los Angeles Vergara S.

Las destrezas que el nio ha adquirido a los 2 aos de edad, le
permiten desempear un papel mucho ms activo en su relacin con
el ambiente: se desplaza libremente, siente gran curiosidad por el
mundo que lo rodea y lo explora con entusiasmo, es autosuficiente y
busca ser independiente. La etapa preescolar se inicia alrededor de
los 2 aos, con el surgimiento de la marcha y el lenguaje y se prolonga
hasta los 5 o 6 aos. Las tareas principales en esta etapa son:
dominio de habilidades neuromusculares
inicio de la socializacin
logro de la autonoma temprana
inicio de la tipificacin sexual
desarrollo del sentimiento de iniciativa.

Desarrollo motor
El desarrollo motor mejora considerablemente en esta etapa. El
desarrollo fsico aumenta rpidamente durante los aos preescolares
sin diferencias importantes en el crecimiento de nios y nias. Los
sistemas muscular y nervioso y la estructura sea estn en proceso de
maduracin y estn presentes todos los dientes de leche. Los nios
muestran progreso en la coordinacin de los msculos grandes y
pequeos y en la coordinacin visomotora. Podemos observar algunas
caractersticas de este desarrollo en las siguientes conductas propias
del nio de 2a 4 aos:
camina, corre, salta en dos pies, camina en punta de pies, sube
y baja escaleras.
no lanza bien pero no pierde el equilibrio
no ataja la pelota
comienza a abrochar y desabrochar botones
copia figuras geomtricas simples

Desarrollo cognitivo
La creciente facilidad que el preescolar adquiere para manejar el
lenguaje y las ideas le permite formar su propia visin del mundo, a
menudo sorprendiendo a los que lo rodean. Desarrolla su capacidad
para utilizar smbolos en pensamientos y acciones, y comienza a
manejar conceptos como edad, tiempo, espacio. Sin embargo, an no
logra separar completamente lo real de lo irreal, y su lenguaje es
bsicamente egocntrico. Todava le cuesta aceptar el punto de vista
de otra persona. Piaget, quien es uno de los estudiosos ms
importantes del desarrollo cognitivo, plantea que esta es la etapa del
pensamiento preoperacional, es decir, la etapa en la cual se empiezan
a utilizar los smbolos y el pensamiento se hace ms flexible. La
funcin simblica se manifiesta a travs del lenguaje, la imitacin
diferida y el juego simblico. En esta etapa, los nios comienzan a
entender identidades, funciones y algunos aspectos de clases y
relaciones, pero todo se ve limitado por el egocentrismo. Las
principales caractersticas del desarrollo cognitivo en esta etapa
pueden reunirse en:
1. Desarrollo de la funcin simblica, es decir de la capacidad para
representarse mentalmente imgenes visuales, auditivas o
cinestsicas que tienen alguna semejanza con el objeto
representativo.
2. Comprensin de identidades: comprensin de que ciertas cosas
siguen siendo iguales aunque cambien de forma, tamao o
apariencia. El desarrollo y convencimiento de esto no es
definitivo pero es progresivo.
3. Comprensin de funciones. El nio comienza a establecer
relaciones bsicas entre dos hechos de manera general y vaga,
no con absoluta precisin. Esto apunta a que su mundo ya es
ms predecible y ordenado, pero an existen caractersticas que
hacen que el pensamiento preoperacional est desprovisto de
lgica.
a. Centraje: el nio se centra en un aspecto de la situacin,
sin prestar atencin a la importancia de otros aspectos.
b. Irreversibilidad: si le preguntamos a un preescolar si tiene
una hermana, puede decir "si". Si le preguntamos si su
hermana tiene un hermano dir "no".
c. Accin ms que abstraccin: el nio aprende y piensa
mediante un despliegue de "secuencias de la realidad en
su mente".
d. Razonamiento "transductivo": ni deductivo, ni inductivo.
Pasa de un especfico a otro no especfico, sin tener en
cuenta lo general. Puede atribuir una relacin de causa-
efecto a dos sucesos no relacionados entre si.
e. Egocentrismo: un nio a esta edad se molesta con una
mosca negra y grande que zumba y le dice "mosca, ndate
a tu casa con tu mam". Piensa que otras criaturas tienen
vida y sentimientos como l y que puede obligarlos a hacer
lo que l quiere. Entre los 3 y los 6 aos, el preescolar
comienza a dominar varios conceptos:
1. Tiempo: maneja cualquier da pasado como "ayer" y
cualquier da futuro como "maana".
2. Espacio: comienza a comprender la diferencia entre
"cerca" y lejos", entre "pequeo" y "grande".
3. Comienza a relacionar objetos por serie, a clasificar
objetos en categoras lgicas.
El nio demuestra que puede percibir caractersticas especficas como
olor, forma y tamao y comprende el concepto general de la
categorizacin. La capacidad verbal juega aqu un rol muy importante
para que el nio pueda calificar lo que percibe. Los preescolares
recuerdan, procesan informacin. En general se dice que su
capacidad de reconocimiento es buena y su recuerdo es pobre pero
ambos mejoran entre los 2 y los 5 aos.

Desarrollo emocional-social
En el primer perodo de esta etapa, se va consolidando el sentido de
autonoma. La capacidad para expresar sus necesidades y
pensamientos a travs del lenguaje les ayuda a ser ms
"independientes". Comienzan a diferenciarse ms claramente del
mundo. El conflicto bsico a esta edad es, segn Erickson, el de la
iniciativa, que les permite emprender, planear y llevar a cabo sus
actividades, versus la culpa por las cosas que quieren hacer. Esta
culpa se debe en parte a la rigidez del super yo. Los nios tienen que
aprender a equilibrar el sentido de responsabilidad y la capacidad de
gozar la vida. Los nios comienzan a jugar con pares a esta edad,
pero si consideramos que su pensamiento es muy egocntrico, y que
tienen dificultad para distinguir entre una accin fsica y la intencin
psicolgica que hay detrs de esa accin, podemos observar que
estos juegos se producen junto a otros, no con otros. Si bien, a finales
de la etapa comienzan a establecer relaciones de amistad verdadera,
las relaciones fundamentales son con sus padres.
Los nios absorben valores y actitudes de la cultura en la que los
educan. Van viviendo un proceso de identificacin con otras personas;
es un aprendizaje emocional y profundo que va ms all de la
observacin y la imitacin de un modelo, generalmente con el padre
del mismo sexo. Se produce as en estos aos, un proceso de
tipificacin sexual en el cual los nios van captando mensajes de la
sociedad acerca de cmo se deben diferenciar nios y nias. Los
nios son recompensados por comportamientos de estereotipos del
gnero (masculino o femenino) al que pertenecen, que los padres
creen apropiados, y son castigados por comportamientos
inapropiados. Al mismo tiempo que el nio va aprendiendo a travs de
la obediencia y el castigo, aprende a evaluar de acuerdo a las
consecuencias y va formando sus primeros criterios morales.
El preescolar se mueve entre distintas fuerzas, se identifica, imita,
aprende de modelos y por otra parte busca diferenciarse,
independizarse, desarrollar su autonoma. Surge el negativismo y el
oposicionismo en sta, la edad de la obstinacin. Los nios son an
lbiles emocionalmente y su imaginacin tiende a desbocarse.
Desarrollan fcilmente temores a: la oscuridad, los espritus, los
monstruos, los animales. Es posible que a esta edad los nios hayan
experimentado alguna situacin de miedo como perderse, ser
golpeados o recibir una herida, o bien han escuchado contar
experiencias de miedo a otras personas. Muchas veces como mtodo
para poner lmites, los padres amenazan con algn efecto negativo a
sus hijos y esto crea inseguridad al igual que cuando los padres
sobreprotegen a sus hijos ya que les dan la sensacin de que el
mundo es un lugar peligroso. A medida que los nios crecen y pierden
la sensacin de ser indefensos, muchos de sus temores desaparecen.
En sntesis, las caractersticas de la conducta del preescolar son:
1. Fsicamente activo
2. Emocionalmente lbil, ambivalente
3. Obstinado, negativista
4. Acucioso en lo sexual
5. Con temores en aumento
6. El lenguaje y la funcin simblica estn en desarrollo
7. Se aprenden los hbitos de autocuidado
8. Se consolida el sentido de autonoma
9. Se desarrolla la iniciativa
El cumplimiento de estas tareas permitir que el nio pueda,
posteriormente, adaptarse a la situacin escolar.

BIBLIOGRAFIA
1. Erikson, E. (1963). Infancia y Sociedad, Nueva York, Norton.
2. Mussen,P.H., Conger, J.J., y Kagan, J. (1969) Desarrollo del
Nio y su Personalidad. New York: Harper y Row.
3. Papalia, D.E., Wendkos, S. (1993) Psicologa del Desarrollo de
la Infancia a la Adolescencia. Mc Graw-Hill, Mxico.

DESARROLLO DEL NIO DURANTE EL PERIODO ESCOLAR
Psicloga Alejandra Guerrero Teare

El perodo de desarrollo que va de los seis a los doce aos, tiene
como experiencia central el ingreso al colegio. A esta edad el nio
debe salir de su casa y entrar a un mundo desconocido, donde
aquellas personas que forman su familia y su mundo hasta ese
momento, quedan fuera. Su xito o fracaso en este perodo va a
depender en parte de las habilidades que haya desarrollado en sus
seis aos de vida anteriores. Este hecho marca el inicio del contacto
del nio con la sociedad a la que pertenece, la cual hace exigencias
que requieren de nuevas habilidades y destrezas para su superacin
exitosa, y es, a travs del colegio, que se le van a entregar las
herramientas necesarias para desenvolverse en el mundo adulto. El
colegio puede ser una prueba severa de si se han logrado o no las
tareas del desarrollo de las etapas anteriores, ya que el perodo
escolar trae a la superficie problemas que son el resultado de
dificultades previas no resueltas.
La entrada al colegio implica que el nio debe enfrentar y adecuarse a
un ambiente nuevo en el cual deber lidiar con demandas
desconocidas hasta ese momento para l, aprender las expectativas
del colegio y de sus profesores y lograr la aceptacin de su grupo de
pares. La adaptacin y ajuste que el nio logre a este nuevo ambiente,
como veremos posteriormente, tiene una importancia que trasciende lo
inmediato. El grado en que el nio se considera confortable e incluido
en el colegio es expresin del xito en su adaptacin. Reacciones
como ansiedad, evitacin o actitudes negativas pueden ser signo
tempranos de dificultades en su ajuste y que pueden tornarse en
problemas futuros.
Por otro lado, la relacin con los padres cambia, inicindose un
proceso gradual de independencia y autonoma, y aparece el grupo de
pares como un referente importante y que se va a constituir en uno de
los ejes centrales del desarrollo del nio en esta etapa.
El desarrollo del nio lo podemos separar por reas; sin embargo
existe una estrecha relacin entre los aspectos intelectual, afectivo,
social y motor. Lo que vaya ocurriendo en un rea va a influir
directamente el desarrollo en las otras, ya sea facilitndolo o
frenndolo o incluso anulndolo, y provocando el regreso del nio a
conductas o actitudes ya superadas.

I. AREA MOTORA
El relacin al crecimiento fsico, entre los 6 y 12 aos, comienza a
disminuir su rapidez. En trminos generales, la altura del nio en este
perodo aumentar en 5 o 6% por ao, y el peso se incrementar en
aproximadamente un 10% por ao. Los nios pierden sus dientes de
leche y comienzan a aparecer los dientes definitivos. Muchas nias
comienzan a desarrollar entre los 9 y 10 aos las caractersticas
sexuales secundarias, an cuando no estn en la adolescencia.
Por otro lado, los nios de esta edad se vuelven ms fuertes, ms
rpidos, hay un continuo perfeccionamiento de su coordinacin:
muestran placer en ejercitar su cuerpo, en probar y aprender nuevas
destrezas. Su motricidad, fina y gruesa, en esta edad muestra todas
las habilidades posibles, an cuando algunas de ellas an sean
ejecutadas con torpeza.

II. AREA COGNITIVA
En el mbito cognitivo, el nio de seis aos entra en la etapa que
Piaget ha denominado OPERACIONES CONCRETAS. Esto significa
que es capaz de utilizar el pensamiento para resolver problemas,
puede usar la representacin mental del hecho y no requiere operar
sobre la realidad para resolverlo. Sin embargo las operaciones
concretas estn estructuradas y organizadas en funcin de fenmenos
concretos, sucesos que suelen darse en el presente inmediato; no se
puede operar sobre enunciados verbales que no tengan su correlato
en la realidad. La consideracin de la potencialidad (la manera que los
sucesos podran darse) o la referencia a sucesos o situaciones
futuros, son destrezas que el individuo lograr al llegar a la
adolescencia, al tiempo de llegar a las operaciones formales.
Uno de los principales hitos del desarrollo intelectual mencionado en la
Teora de Piaget, es que el nio alcanza en este perodo del
desarrollo, la nocin de CONSERVACIN, es decir, es la toma de
conciencia de que dos estmulos, que son iguales en longitud, peso o
cantidad, permanecen iguales ante la alteracin perceptual, siempre y
cuando no se haya agregado ni quitado nada.
Existen varios principios que van a caracterizar la forma en que los
nios de esta edad piensan:
1. IDENTIDAD: Es la capacidad de darse cuenta de que un objeto
sigue siendo el mismo an cuando tenga otra forma.
2. REVERSIBILIDAD: Es la capacidad permanente de regresar al
punto de partida de la operacin. Puede realizarse la operacin
inversa y restablecerse la identidad .
3. DESCENTRADO: Puede concentrarse en ms de una dimensin
importante. Esto se relaciona con una disminucin del
egocentrismo. Hasta los seis aos el nio tiene un pensamiento
egocntrico, es decir, no considera la posibilidad de que exista
un punto de vista diferente al de l. En el perodo escolar va a
ser capaz de comprender que otras personas pueden ver la
realidad de forma diferente a l. Esto se relaciona con una mayor
movilidad cognitiva, con mayor reflexin y aplicacin de
principios lgicos.
En trminos generales el nio en esta edad va a lograr realizar las
siguientes operaciones intelectuales:
clasificar objetos en categoras (color, forma, etc.), cada vez ms
abstractas.
ordenar series de acuerdo a una dimensin particular (longitud,
peso, etc.)
trabajar con nmeros
comprender los conceptos de tiempo y espacio
distinguir entre la realidad y la fantasa
Por otro lado, hay un perfeccionamiento de la memoria, tanto por que
aumenta la capacidad de ella, como porque mejora la calidad del
almacenamiento y la organizacin del material. Se enriquece el
vocabulario, hay un desarrollo de la atencin y la persistencia de ella,
en la tarea. El lenguaje se vuelve ms socializado y reemplaza a la
accin.

III. AREA EMOCIONAL Y AFECTIVA
La etapa escolar, se caracteriza en lo afectivo, por ser un periodo de
cierta calma. La mayor parte de la energa del nio est volcada hacia
el mejoramiento de si mismo y a la conquista del mundo. Hay una
bsqueda constante de nuevos conocimientos y destrezas que le
permitan moverse en el futuro en el mundo de los adultos.
De acuerdo a la teora de Erikson la crisis de esta etapa es Industria
v/s Inferioridad, e implica el logro del sentimiento de la Competencia.
El tema central es el dominio de las tareas que se enfrentan, el
esfuerzo debe estar dirigido hacia la productividad y, por lo tanto, se
debe clarificar si se puede realizar este tipo de trabajo. El nio debe
desarrollar sus cualidades corporales, musculares y perceptivas, debe
alcanzar progresivamente un mayor conocimiento del mundo al que
pertenece y en la medida en que aprende a manejar los instrumentos
y smbolos de su cultura, va desplegando el sentimiento de
competencia y reforzando su idea de ser capaz de enfrentar y resolver
los problemas que se le presentan. El mayor riesgo en esta etapa es
que el nio se perciba como incapaz o que experimente el fracaso en
forma sistemtica, ya que esto va dando lugar a la aparicin de
sentimientos de inferioridad, los cuales van consolidndose como eje
central de su personalidad. Los hitos centrales de esta etapa, son el
desarrollo del autoconcepto y la autoestima del nio.
AUTOCONCEPTO
Es el sentido de s mismo. Se basa en el conocimiento de lo que
hemos sido y lo que hemos hecho y tiene por objetivo guiarnos a
decidir lo que seremos y haremos. El conocimiento de s mismo se
inicia en la infancia en la medida en que el nio se va dando cuenta de
que es una persona diferente de los otros y con la capacidad de
reflexionar sobre s mismo y sus acciones. A los 6-7 aos comienza a
desarrollarse los conceptos del:
yo verdadero, quien soy
yo ideal, quien me gustara ser, estructura que incluye los debe y
los debera, los cuales van a ayudarlo a controlar sus impulsos.
Esta estructura va integrando las exigencias y expectativas
sociales, valores y patrones de conducta
Estas dos estructuras en la medida en que se van integrando, deben ir
favoreciendo el control interno de la conducta del nio
AUTOESTIMA
Esta es la imagen y el valor que se da el nio a s mismo. Es una
dimensin afectiva y se construye a travs de la comparacin de la
percepcin de s mismo y del yo ideal, juzgando en que medida se es
capaz de alcanzar los estndares y expectativas sociales. La
autoestima se basa en:
significacin: que es el grado en que el nio siente que es
amado y aceptado por aqullos que son importantes para l.
competencia: es la capacidad para desempear tareas que
consideramos importantes.
virtud: consecucin de los niveles morales y ticos.
poder: grado en que el nio influir en su vida y en la de los
dems.
La opinin que el nio escuche acerca de s mismo, a los dems va a
tener una enorme trascendencia en la construccin que l haga de su
propia imagen. La autoestima tiene un enorme impacto en el
desarrollo de la personalidad del nio. Una imagen positiva puede ser
la clave del xito y la felicidad durante la vida.

IV. AREA SOCIAL
La etapa escolar tambin est marcada en el rea social por un
cambio importante. En este perodo existe un gran aumento de las
relaciones interpersonales del nio; los grupos de amistad se
caracterizan por ser del mismo sexo. Entre los escolares pequeos (6
y 7 aos), hay mayor nfasis en la cooperacin mutua, lo que implica
dar y tomar, pero que todava est al servicio de intereses propios (nos
hacemos favores). En los escolares mayores (8 a 10 aos), la amistad
se caracteriza por relaciones ms intimas, mutuamente compartidas,
en las que hay una relacin de compromiso, y que en ocasiones se
vuelven posesivas y demandan exclusividad.
El grupo de pares, en los escolares, comienza a tener una centralidad
cada vez mayor para el nio, ya que es en la interaccin con ellos
donde descubren sus aptitudes y es con ellos con quienes va a medir
sus cualidades y su valor como persona, lo que va a permitir el
desarrollo de su autoconcepto y de su autoestima. Las opiniones de
sus compaeros acerca de s mismo, por primera vez en la vida del
nio, van a tener peso en su imagen personal.
El intercambio con los compaeros permite al nio poder confrontar
sus opiniones, sentimientos y actitudes, ayudndole a examinar
crticamente los valores que ha aceptado previamente como
incuestionables de sus padres, y as ir decidiendo cules conservar y
cuales descartar. Por otro lado, este mayor contacto con otros nios
les da la oportunidad de aprender cmo ajustar sus necesidades y
deseos a los de otras personas, cundo ceder y cundo permanecer
firme.
El aspecto negativo en este mbito es que los nios de esta edad son
muy susceptibles a las presiones para actuar de acuerdo con los
pares. Esto principalmente afecta a los nios de baja autoestima y
habilidades sociales poco desarrolladas. En trminos generales, la
relacin con los pares, contrapesa la influencia de los padres, abriendo
nuevas perspectivas y liberando a los nios para que puedan hacer
juicios independientes.
Existe consenso en que el logro de relaciones positivas con pares y la
aceptacin por parte de ellos, no son slo importantes socialmente
para los nios sino tambin dan un pronstico acerca de su ajuste
social y escolar posterior. El aislamiento social, durante el periodo
escolar es un indicador importante de desajuste o trastorno emocional.
Con respecto a los padres, el nio va aumentando su nivel de
independencia y distancia, como consecuencia de su madurez fsica,
cognitiva y afectiva. El tiempo destinado por los padres a cuidar la los
nios entre 6 y 12 aos es menos de la mitad de lo que ocupan
cuando son preescolares. Sin embargo, los padres siguen siendo
figuras muy importantes; los nios se dirigen a ellos en busca de
afecto, gua, vnculos confiables y duraderos, afirmacin de su
competencia y valor como personas
Progresivamente, se va tendiendo a una corregulacin de la conducta
del nio, entre l y sus padres. stos realizan una supervisin general
en el control, y el hijo realiza un control constante. La eficiencia de
esta regulacin est determinada por la claridad de la comunicacin
entre padres e hijos, las reglas claras, sistemticas y consistentes.
Los profesores comienzan en este perodo a tener una mayor
importancia, se convierten en sustitutos de los padres en el colegio;
sin embargo el valor que le asignen al nio va a estar dado por la
demostracin de sus capacidades. Los profesores imparten valores y
transmiten las expectativas sociales al nio y a travs de su actitud
hacia l colabora en el desarrollo de su autoestima.
Se ha demostrado que aquellos profesores que muestran confianza en
la capacidad del nio, incentivan el trabajo y el desarrollo de
potencialidades en el nio, a la vez que favorecen un autoconcepto y
una autoestima positivos.
Otro elemento del rea social es el juego. El rol del juego es dar
oportunidades de aprendizaje. En l, el nio puede ir ganando
confianza en su habilidad para hacer una variedad de cosas, entra en
contacto con el grupo de pares y se relaciona con ellos, aprendiendo a
aceptar y respetar normas. El juego ofrece modos socialmente
aceptables de competir, botar energa reprimida y actuar en forma
agresiva. Durante este perodo, hay dos tipos de juegos que
predominan:
juego de roles: (6-7 aos) tiene un argumento que representa
una situacin de la vida real. Se caracteriza por ser colectivo,
tener una secuencia ordenada y una duracin temporal mayor.
Hay una coordinacin de puntos de vista, lo que implica una
cooperacin. El simbolismo aqu se transforma en colectivo y
luego en socializado, es una transicin entre el juego simblico y
el de reglas.
juego de reglas: (8-11 aos) implica respeto a la cooperacin
social y a las normas, existiendo sancin cuando ellas se
transgreden. Este juego es el que va a persistir en la adultez.

V. AREA MORAL Y SEXUAL
En esta etapa comienza la aparicin de la moral vinculada a la
consideracin del bienestar del otro, lo que puede ocurrir debido al
desarrollo cognitivo que se produce en esta edad y que permite que el
nio considere puntos de vista diferentes a los suyos, producto de la
disminucin del egocentrismo de etapas anteriores. Esto implica que el
nio puede imaginar como piensa y siente otra persona.
Moral de Cooperacin o Autnoma: Se caracteriza por cierta
flexibilidad, por la capacidad de darse cuenta de los diferentes puntos
de vista. Logra hacer juicios ms sutiles que incluyen las intenciones
del que cometi la falta y no tan slo las consecuencias del hecho. Los
juicios de nios menores solamente consideran el grado de la falta.
Respecto al mbito sexual: hace algunas dcadas se consideraba que
esta etapa se caracterizaba por la ausencia absoluta de inters sexual;
sin embargo en la actualidad se ha constatado que se mantiene cierto
inters por parte de los nios, tanto en preguntar y hablar acerca del
tema como por experimentar y participar en juegos sexuales, pero la
intensidad y el tiempo destinados a ellos son notoriamente menores
que en la etapa anterior y a los que se va a destinar durante la
adolescencia. Esto ocurre debido a que el foco central del nio durante
la niez intermedia est puesto en el aprendizaje y adquisicin de
herramientas que le permitan integrarse al mundo adulto.

VI. CONCLUSIONES
Podramos resumir esta etapa de acuerdo a las tareas que el nio
debe lograr:
Iniciar un proceso gradual de autonoma e independencia de los
padres, que le permita integrarse a nuevos ambientes.
Integrarse a su grupo de pares, lo cual se ve reflejado en su
participacin en juegos colectivos, su capacidad de establecer
vnculos con otros nios y su percepcin de ser aceptado por
ellos.
Desarrollo de sentimientos de competencia y capacidad,
realistas, es decir que incluyan informacin tanto acerca de sus
habilidades como de sus dificultades, enfatizando en stas las
estrategias de enfrentamiento. El nio debe ser persistente,
emprendedor.
Motivacin por aprender.
Aprender los conocimientos que se requieren para su
desenvolvimiento en el mundo adulto.
Aprender a regular su conducta de acuerdo a la situacin en la
que se encuentra.
Adaptarse a normas sociales.
Ir, progresivamente, siendo capaz de integrar los diversos puntos
de vista en sus reflexiones.

VII. BIBLIOGRAFIA
1. Erikson, E. (1963). Infancia y Sociedad, Nueva York, Norton.
2. Mussen,P.H., Conger, J.J., y Kagan, J. (1969) Desarrollo del
Nio y su Personalidad. New York: Harper y Row.
3. Maier, H. (1979) Tres Teoras Sobre el Desarrollo del Nio:
Erikson, Piaget y Sears. Amorrortu Editores. Buenos Aires.
4. Piaget, J. (1984) Seis Estudios de Psicologa.Barral Editores
S.A. Espaa.
5. Papalia, D.E., Wendkos, S. (1993) Psicologa del Desarrollo de
la Infancia a la Adolescencia. Mc Graw-Hill, Mxico.



LA SALUD DEL NIO EN EDAD ESCOLAR
Dra. Mara Paz Guzmn
Dr. lvaro Tllez

El nio entre 6 y 10 aos enfrenta una de las etapas ms exigentes de
su desarrollo personal, la cual ser determinante para la consolidacin
de su personalidad y de sus capacidades emocionales, laborales y
sociales. Por primera vez en su vida deber desenvolverse en un
ambiente formal que le exigir un desempeo objetivo en campos
hasta ahora no explorados para l. Para cumplir con xito este
desafo, el escolar deber echar mano a las fortalezas acumuladas en
las etapas anteriores de su desarrollo. Se podra decir que es el
momento en que se resume la historia previa y se vuelca hacia el
descubrimiento y conquista de un mundo ms amplio, atrayente,
competitivo y agresivo.
El ingreso al sistema escolar, que expone al nio a nuevos
evaluadores externos, coincide con mayores expectativas de la familia
respecto al comportamiento del nio, su adaptacin a las normas
sociales y el despliegue de su capacidad cognitiva. Simultneamente
el nio continuar con mayor fuerza el proceso de separacin de sus
padres, logrando as el grado necesario de autonoma para incursionar
en otro medio social, donde sus compaeros comienzan a constituirse
en referentes significativos.
En la medida que el nio va enfrentando con xito estos desafos, ir
logrando mayor seguridad en si mismo, lo que a su vez repercutir en
un mejor desempeo global, cerrando de esta manera un crculo
virtuoso. En oposicin, es fcil imaginar el crculo vicioso que surge
frente al fracaso en cualquier mbito.

Crecimiento y desarrollo fsico.
Durante la edad escolar, la velocidad de crecimiento llega a su punto
ms lento antes de comenzar con el "estirn puberal". El nio crece a
razn de 5 a 6 centmetros en promedio y aumenta alrededor de 3
kilos en un ao. El permetro craneano slo crece 2 a 3 centmetros en
todo el perodo. Cabe hacer nnotar que los escolares chilenos en los
ltimos diez aos han elevado su promedio de estatura en 10
centmetros.
El sistema msculo-esqueltico presenta una curva de velocidad de
crecimiento similar a la talla, siendo sta su etapa ms lenta. El
sistema nervioso est completando entre los 6 y 7 aos la
mielinizacin, y con ella su crecimiento. El sistema genital sigue en
latencia, con escaso crecimiento. El sistema linftico es el nico que
est en plena actividad, mostrando un gran desarrollo de sus rganos,
como las amgdalas y los ndulos linfticos.
La prdida de la dentadura temporal es uno de los signos
caractersticos de esta etapa, la que es seguida por la erupcin de los
primeros molares definitivos.
Como resultado de todo lo anterior se puede apreciar un nio con
mayor fuerza muscular y mejores habilidades motoras, lo que le
permite la realizacin de movimientos ms complejos, como jugar
ftbol, andar en bicicleta, tocar instrumentos musicales o dibujar. Los
intereses personales, sumados a las habilidades innatas y al
entrenamiento, permiten comenzar el desarrollo de expertos en cada
rea.

Desarrollo cognitivo.
El pensamiento mgico y egocntrico del preescolar es reemplazado
en esta etapa por otro ms racional, donde el nio el nio es capaz de
observar el mundo que lo rodea desde una perspectiva mas objetiva,
lo que significa una fuente inagotable de conocimientos. Es capaz de
separar la fantasa de lo real, de elaborar un pensamiento ms lgico y
de aplicar reglas basadas en conclusiones de fenmenos observables.
La escuela demanda una gran exigencia cognitiva, especialmente con
los procesos de aprendizaje de la lecto-escritura y de las operaciones
matemticas, herramientas que son fundamentales para seguir
progresando en la adquisicin de nuevos conocimientos. La capacidad
de concentracin y de comprensin se convierte en funciones claves
para responder con xito las nuevas demandas educativas.
Despus de los primeros dos o tres aos de escuela, los nios
comienzan a desarrollar juegos de estrategia, basados en reglas
claras, aprovechando sus nuevos dominios intelectuales. Comienzan a
especializarse en los temas de mayor inters como, ciencias,
deportes, juegos computacionales, etc.

Desarrollo social y emocional.
El desarrollo social y emocional se da en tres contextos, los que en
orden de importancia son: el hogar, la escuela y el barrio. La relacin
con los padres sigue siendo la base para enfrentar los desafos de una
socializacin cada vez ms exigente. Sin embargo, la escuela
representa el escenario de mayor exigencia social, donde el nio debe
demostrar y demostrarse que es capaz de hacer amigos, ser aceptado
y querido por sus pares, cumplir con las expectativas que sus padres y
profesores tienen puestas en l y saber levantarse frente a los
pequeos tropiezos.
Otros adultos surgen como nuevos modelos de conducta para el nio:
profesores, deportistas, etc. Los amigos, poco a poco adquieren mayor
importancia, hasta convertirse en su principal referente social,
ocupando gran parte de su tiempo libre y de energas con ellos. Sus
opiniones, crticas y alabanzas significan mucho, pues van dibujando
su autoimagen.
El nio comienza a tener mayor control sobre su conducta y junto a la
conciencia de esta capacidad de autocontrol, pueden aparecer actos
compulsivos o movimientos motores repetitivos o tics. Estos ltimos
reflejan que el nio est sometido a un considerable grado de tensin.
Hay que tener presente que en esta etapa el nio est sometido a una
variado mbito de preocupaciones, las cuales si no son sobrellevadas
en forma adecuada, determinan ansiedad y sntomas asociados.

Principales problemas de salud
La mortalidad es muy baja en esta edad, as como tambin lo es el
riesgo de enfermar gravemente o de hospitalizarse. La principal causa
de muerte y de hospitalizacin la constituyen los accidentes,
generalmente ocurridos fuera del hogar.
El escolar consulta poco en forma espontnea. Los principales motivos
de consulta son: las enfermedades respiratorias agudas y las
infecciosas, aunque la frecuencia de estas enfermedades, es ms baja
que en las edades anteriores.
Por todo lo anterior, se debe aprovechar la ocasin de realizar una
supervisin de salud para ir en bsqueda de aquellos problemas, que
por su potencial gravedad o frecuencia es necesario identificar en esta
etapa. Entre estos problemas cabe mencionar:
Las malnutriciones, especialmente por exceso, ya que el
sobrepeso y la obesidad comprometen a alrededor de un tercio
de los nios de esta edad.
La hipertensin arterial
Caries
Problemas visuales
Problemas auditivos
Desviaciones de la columna
Trastornos de desarrollo: enuresis, dficit atencional
Trastornos de aprendizaje

Salud mental
Se ha demostrado que la capacidad de adaptacin que el escolar
logra en los primeros aos de escuela, tiene relacin con su xito o
fracaso escolar y social, futuros, as como con problemas de salud
mental como consumo de alcohol y drogas, conducta violenta,
trastornos emocionales y conductuales.
La frecuencia de trastornos de salud mental en nios entre 6 y 8 aos
es de 24,2%, segn estudio realizado en escuelas de comunas
urbanas y pobres en 1994 (De la Barra, Lpez y George). Este mismo
estudio muestra que los nios provenientes de familias donde el padre
est ausente, de familias donde existe algn miembro con alcoholismo
u otra enfermedad mental y de familias que no participan en las redes
sociales de su comunidad, presentan significativamente ms
problemas de adaptacin y aprendizaje escolar.
Un 37.6% de los alumnos de primer ao bsico de esta misma
muestra, presentan conductas desadaptativas, las que han sido
descritas como predictoras de trastornos de salud mental en la
adolescencia, tales como abuso de alcohol y drogas, conducta violenta
y embarazo no deseado. Se entiende por conductas desadaptativas a
problemas de aceptacin de la autoridad, bajo contacto social, bajos
logros cognitivos e inmadurez emocional. Por otra parte, la UNICEF ha
estimado una frecuencia de maltrato en escolares que alcanza a un
5%. Este problema se ha asociado con nios que no acatan normas,
que tienen escasa habilidad social e insuficientes condiciones para el
aprendizaje.

La supervisin de salud del escolar
El mdico tiene que considerar que el escolar debe cumplir un papel
activo durante su atencin, pues es capaz de relatar lo que siente, sus
preocupaciones y dudas. Esto ser ms fcil en la medida en que se
haya creado una relacin de cercana afectiva o simpata entre ambos.
Es importante que al momento de dar un diagnstico y explicar las
indicaciones, el nio se sienta considerado y, en lo posible
comprometido con los cambios indicados. Esto adquiere una
progresiva importancia a medida que el nio se acerca a la
adolescencia y se siente ms autnomo de sus padres. Es
fundamental que el mdico vaya permitiendo y estimulando la
adquisicin de este papel cada vez ms protagnico del nio en el
cuidado de su salud, promoviendo la adquisicin de habilidades y
hbitos que le permitan llevar un estilo de vida saludable junto a su
familia, comunidad y entorno.

ANAMNESIS
Es recomendable comenzar con preguntas abiertas que permitan a la
familia expresar sus preocupaciones y dudas: Cmo est?, Ha
habido algn problema?. Posteriormente deben revisarse
sistemticamente los aspectos ms cruciales del crecimiento y
desarrollo, a saber:
alimentacin
rendimiento escolar
actividades recreativas
relaciones con los pares
hbitos de sueo e higiene
relaciones familiares
En forma sistemtica, es recomendable preguntar sobre la presencia
de accidentes y las circunstancias de los mismos, en busca de
patrones de conducta susceptibles de corregir. Se debe preguntar
tambin sobre el cumplimiento del calendario de vacunas.

EXAMEN FISICO
Comienza desde que el nio ingresa a la consulta, pues se debe
observar la conducta del nio, la interaccin con sus padres y como
reaccionan frente a las preguntas y temas planteados durante la
historia. Al momento del examen fsico debe asegurarse un ambiente
tranquilo, calefaccionado y privado. Se debe explicar al nio en que
consistir el examen y las molestias que puede tener en forma
anticipada. En el nio mayor se debe solicitar el consentimiento
correspondiente.
Dada la baja frecuencia de consulta mdica a esta edad, corresponde
realizar un examen fsico completo, poniendo especial atencin en los
aspectos de mayor relevancia para la edad, los cuales se detallan a
continuacin:
1. Antropometra: medicin del peso y talla, para lo cual el nio
debe estar slo con ropa interior y descalzo.
2. Presin arterial: el esfingomanmetro debe tener un manguito
adecuado a la dimensin del brazo (el ancho debe para cubrir
2/3 del brazo).
3. Audicin: existen diferentes mtodos para evaluar audicin en la
consulta, los que deben considerarse como pruebas de tamizaje.
Los ms tiles son la audiometra tonal y la audioscopia. La
aislacin acstica del lugar del examen es una condicin bsica
para ambos.
4. Visin: el test de Snellen es el principal mtodo para evaluar
agudeza visual. Requiere de una buena iluminacin proveniente
de una fuente ubicada detrs del nio. Se trata de que el nio
identifique con precisin smbolos a cinco metros de distancia,
con cada ojo por separado.
5. Columna: Se examina desde atrs al nio sin ropa, en posicin
vertical, fijndose en el eje vertical de su columna para descubrir
asimetras o desviaciones laterales (escoliosis). Luego se le pide
doblar su tronco dejando caer su cabeza entre sus brazos. En
esta posicin se evala la simetra de sus masas musculares
paravertebrales y la rectitud de su columna. Para evaluar las
curvaturas anteroposteriores se observa al nio en posicin
vertical, desde uno de sus costados y en referencia con una
lnea vertical que puede ser la muralla.
6. Higiene bucal y oclusin.
7. Genitales.

RECOMENDACIONES GENERALES A LOS PADRES Y AL NIO.
1. Hbitos saludables: Mantener hbitos adecuados como un
orden bsico en los horarios de comidas y de sueo y hbitos de
higiene. Los padres deben entregar la responsabilidad al nio
sobre este punto, supervisando sus conductas y recordando
sistemticamente estas recomendaciones. Consistentemente, es
necesario que ellos mantengan estilos de vida saludables.
2. Recreacin: Es importante fomentar y reforzar la prctica de
deportes en nios y nias, siendo recomendable que los padres
tambin los practiquen con ellos, sin desmedro de que
predomine la compaa de sus pares. Se debe permitir y orientar
la aparicin de nuevas formas de recreacin, como el escuchar
msica, lectura, juegos y redes computacionales, televisin, cine
y vdeos, etc. Estas actividades son potencialmente positivas,
debiendo los padres estar atentos a que su calidad y magnitud
sean las adecuadas. Es recomendable que la recreacin sea
tambin una forma de socializacin donde el nio encuentre y
desarrolle relaciones de amistad con sus pares.
El escolar debe tener conciencia de los riesgos y daos que
acompaan al consumo de tabaco, drogas y alcohol, para lo cual
la familia y la escuela constituyen instrumentos formativos
esenciales. En la medida en que el nio se desenvuelva en
ambientes donde estos riesgos estn controlados, se estar
actuando en forma preventiva, frente a problemas de difcil
tratamiento posterior.
3. Prevencin de accidentes: El escolar debe adquirir conciencia
respecto a donde estn los riesgos de accidentes, la importancia
de su prevencin y las conductas personales ms seguras frente
a estos riesgos. Cabe recordar que a esta edad, los accidentes
ocurren con mayor frecuencia fuera del hogar. Los padres deben
educar esta conciencia, mediante el ejemplo, la supervisin y el
refuerzo positivo. ste debe ser un trabajo sistemtico para cada
mbito de riesgo: la calle, los deportes, la playa, la piscina, etc.
4. Alimentacin completa y equilibrada. A esta edad el nio goza
de mayor autonoma para escoger sus comidas especialmente
cuando se encuentra fuera del hogar. Debe incorporar, por lo
tanto, en sus criterios de decisin los conceptos de una
alimentacin saludable y la importancia que significa para su
salud. Sin desmedro de lo anterior, los padres deben
preocuparse de establecer hbitos familiares consistentes con
las recomendaciones. En el anexo se recomiendan las
proporciones de los distintos tipos de alimentos para esta edad.
5. Educacin Sexual. Es importante que el nio est informado y
preparado para los cambios puberales. Mas all del aspecto
fsico, es necesario crear los espacios de comunicacin para que
los temas vinculados con la sexualidad y afectividad se planteen
sin dificultad. El modelo de relacin afectiva que viven los padres
ser un referente para los hijos; por este motivo es
recomendable que esta comunicacin se d con naturalidad. La
expresin de cario, es una herramienta de comunicacin que
probablemente el nio recibi y aprendi desde su primera
infancia y ste no es el momento para interrumpirlo.
6. Promover el desarrollo de las competencias sociales. El
inters de los padres sobre los intereses y actividades de los
nios es una base fundamental para situar una relacin de
cercana y confianza, que en las etapas que vienen puede ser la
principal herramienta de prevencin de riesgos y apoyo frente a
las dificultades que el nio pueda enfrentar. Deben modificarse
los lmites establecidos para las actividades sociales de acuerdo
a la mayor autonoma y responsabilidad que el escolar
demuestre. Sin embargo, estos lmites y marcos de referencia
deben seguir existiendo.
Es necesario que el escolar adquiera un sentido crtico frente a
la amplia gama de estmulos que recibe del entorno, para lo cual
conviene estimular la lectura y la discusin de tpicos de inters
para l, reconociendo y cuestionando los diferentes puntos de
vista posibles. La perspectiva valrica debe iluminar estas
discusiones.
Se debe estimular la perseverancia en la consecucin de los
objetivos que el escolar se plantee. Hay que reconocer sus
logros, discutir las razones que explican los fracasos buscando
siempre las alternativas de correccin. Es preciso recordar que
nunca debe ponerse en juego el cario y confianza hacia el nio.
stos son aspectos que el nio debe considerar asegurados
desde sus padres.

BIBLIOGRAFIA
Green M. (Ed.) 1994. Bright Futures: Guidelines for Health
Supervision of Infants, Children and Adolescents. Arlington, VA:
National Center for Educational in Maternal and Child Health.
American Academy of Pediatrics. Second Edition. School Health:
A Guide for Health Professionals.
Aranceta J. Nutricin en el nio y adolescente. Dilogos en
Pediatra. Meneghello. Vol. XI, 1996
Nelson Tratado de Pediatra. Primeros Aos Escolares. Captulo
14. XV Edicin 1997.
Manual de Salud Escolar. Junta Nacional de Auxilio Escolar y
Becas., Ministerio de Educacin de Chile. 1997.


PSICOLOGIA DEL ADOLESCENTE
ASPECTOS DISTINTIVOS EDAD JUVENIL
Psic. Mara de los Angeles Vergara

Utilizaremos el trmino adolescencia para referirnos a la etapa de la
vida que abarca aproximadamente entre los 10 y 20 aos (aunque no
es la edad cronolgica el criterio fundamental para determinar el inicio
y trmino de ella). Se trata de una etapa que se caracteriza por
rpidos y significativos cambios en el joven, lo cual determina una
situacin tpica: alteracin de la personalidad y dificultad en la
interrelacin con los adultos; todo esto ha contribuido a la visin
comnmente difundida de esta etapa como crtica o catica. Para una
mejor comprensin de la variedad de cambios que se presentan a lo
largo de este perodo, se ha acordado dividirla en 3 subetapas que
representan los momentos ms significativos de todo este proceso de
transformaciones. Ellas son:
Prepubertad
Pubertad
Adolescencia
I.- Prepubertad (10 a 12 aos aproximadamente)
En esta subetapa es donde comienzan a apreciarse los primeros y
quiz ms bruscos cambios en la constitucin fsica y en la
personalidad del joven. Las manifestaciones conductuales tpicas son:
cambios bruscos en el nimo, irritabilidad, hipersensibilidad y
bipolaridad entre introversin y extroversin; en trminos generales,
una personalidad que se muestra desintegrada e inestable. Lo que
hace ms llamativos los cambios de esta etapa es precisamente el
contraste con la etapa anterior (edad escolar) en que la personalidad
del nio y su configuracin fsica son muy estables y predecibles.
Analizaremos estas transformaciones en las principales reas en que
ellas se presentan:
rea Biolgica
Comienza un aumento paulatino de los niveles hormonales lo que va
influyendo en el crecimiento fsico y desarrollo de caracteres sexuales
secundarios (barba, vello pbico, mamas). Se produce un significativo
aumento de la talla, muy superior a lo experimentado por el (la) joven
previamente, lo que va acompaado de otros signos caractersticos:
crecimiento acelerado de las extremidades, ensanchamiento de las
facciones, acn, etc. Estos cambios fsicos acelerados contribuyen a
una imagen personal cambiante e inestable y muchas veces a un
fsico poco agraciado e incluso a incoordinacin motora (crecimiento
desproporcionado), todo lo cual suele crear problemas de autoimagen
negativa, las que se incrementan cuando se presenta algn retraso en
la aparicin de estos rasgos. Todos estos cambios son percibidos por
el (la) joven, quien va experimentando sentimientos en relacin a ellos,
los que se manifiestan en las otras reas que analizaremos.
rea afectiva
Se produce una acentuacin general de los impulsos que no estn
muy definidos, los que se traducen en una excitabilidad difusa
(irritabilidad, cambio de nimo, hipersensibilidad). Tiende a disminuir la
vitalidad propia de la edad escolar, presentndose momentos de
actividad alternados con momentos de pasividad e introversin. Uno
de los sentimientos caractersticos en esta etapa es el de ser
incomprendido, lo cual se relaciona con una percepcin de no ser nio
ni joven; es comn el aburrimiento y el no saber que hacer, ya que los
intereses de la etapa anterior ya no estn vigentes y los de la nueva
son an nacientes. El impulso sexual por su parte, emerge y comienza
a diferenciarse del resto de la vida psicolgica, pero an no hay
conciencia de l por lo cual se traduce, tambin en este plano, en una
excitacin difusa que influye en las variaciones del nimo.
rea Social
Se produce un quiebre en las relaciones interpersonales en las
diferentes reas (familia, amistades). Comienza a enfatizarse el afn
de independencia que marca conflictos en las relaciones con los
padres, ya que esto tambin oscila entre arranques de independencia
y actuaciones infantiles que requieren proteccin y dependencia. Esta
ltima tambin es buscada debido a la inseguridad bsica
experimentada a raz de los mltiples cambios, lo que marca una
intensificacin de las manifestaciones de obstinacin. Muchas veces
se desestructuran los anteriores grupos de amistades a causa del
cambio de intereses o se estructuran nuevos, con fines o metas
difusas (ej. juntarse para molestar o descalificar a otros grupos). Se
aprecia una tendencia al antagonismo entre los sexos,
constituyndose grupos ms bien unisexuados.
rea cognitiva
Comienza a surgir una nueva modalidad de pensamiento que permite
al joven trascender del nivel ms primario que maneja en la edad
escolar. Esta nueva modalidad se denomina pensamiento hipottico.
Por ser una modalidad naciente, ella se presenta en forma oscilante
(como casi todos los rasgos del prepber), fluctuando entre momentos
de razonamiento hipottico-deductivo y otros de razonamiento
anterior.

FAMILIA UNA ORGANIZACION PARA EL DESARROLLO
Dr. Eduardo Carrasco Bertrand

La relacin del pediatra con la familia de su paciente es tan habitual
que corre el riesgo de pasar inadvertida como parte de la actividad
clnica. Los nios llegan a la consulta acompaados, en general , por
sus padres. Si no es as, vienen con otro adulto de la familia quien
asume en ese acto una responsabilidad parental. Ellos hablan con el
mdico, le explican sus inquietudes, le escuchan sus opiniones,
consejos e indicaciones. Un examen ms detenido de la escena
clnica habitual nos revela que tanto el cuidado del desarrollo del nio
como la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades se
sustenta en gran medida en lo que observan, comunican y actan los
interlocutores adultos del mdico.
Esto es especialmente vlido en el caso de las enfermedades
crnicas, cuyo tratamiento implica una gran complejidad.
En relacin nio-padres se juegan las posibilidades de que el rol del
pediatra entregue los frutos que de l se esperan. A esta nocin hay
que agregar que al pediatra le toca a menudo ser testigo y tambin
consejero en problemas familiares que afectan al paciente.
Con iguales razones puede afirmarse que en las actividades
relacionadas con la Salud Mental del nio y el adolescente, la familia
es un contexto significativo para el profesional que intenta entregar su
aporte a la prevencin y el tratamiento. Ms, an, en diversos
problemas clnicos y psicosociales se ha demostrado la importancia de
la interaccin familiar, no tanto en trminos de etiologa, en su sentido
mdico, sino como elemento que llega a ser factor de cronicidad, de
recadas, de mayores limitaciones psicosociales en el largo plazo, o
factor que reduce las posibilidades teraputicas. Como ejemplos en
los cuales se ha demostrado el "factor relacional" es decir la co-
evolucin del sistema relacional con la patologa se pueden mencionar
algunas categoras que abarcan gran parte de los diagnstico de la
psiquiatra infantil.
El sndrome de dficit atencional y los trastornos de la conducta
social
Los problemas del desarrollo cognitivo y de la adaptacin escolar
(inteligencia, aprendizaje, rendimiento escolar)
Los trastornos ansiosos y los tratamientos del animo
La psicopatologa y las conductas de riesgo del adolescente
(depresin, esquizofrenia, disorexia, abuso de drogas, etc.)
Los trastornos somatomorfos.
Las teoras que enfocan las relaciones familiares han contribuido a
que se considere la complejidad relacional del desarrollo y de la
psicopatologa infantil y constituye tambin un aporte a la actividad
clnica del pediatra.
La relacin con la familia es mediadora entre el pediatra y el paciente y
por lo tanto tiene consecuencias en el diagnstico, el tratamiento y la
prevencin. Un enfoque sistmico y evolutivo de las relaciones
familiares permite que el mdico construya una relacin de alianza con
la familia y se oriente en cuanto a las pautas relacionales y tipos de
conflicto propios de cada etapa del ciclo vital.
Se puede concluir que el conocimiento de las teoras sobre la
interaccin familiar constituye un importante aspecto en la formacin
del mdico, que entrega elementos bsicos para el conocimiento del
contexto del paciente, clnicamente tiles tanto en lo que respecta a la
salud mental del nio como a la pediatra.

INTERACCION FAMILIAR Y MODULACION DEL DESARROLLO
En el estudio del desarrollo durante este siglo se observa un
predominio de la psicologa evolutiva hasta 1970. La familia es
enfocada como un "teln de fondo" en el cual resalta la relacin
madre-hijo. Cuando se habla de los "cuidados primarios". la atencin
es dirigida en general a la madre, como principal proveedora del
"ambiente facilitador" del desarrollo.
A la inversa, cuando empieza a desarrollarse la sociologa familiar se
tiende a minimizar o ignorar la ontogenia. El nfasis est en la
interaccin y aparecen teoras especficas sobre el matrimonio y las
relaciones familiares. La familia es vista como determinante para el
individuo y se busca lo que es compartido por sus miembros (las
reglas, los mitos, el paradigma familiar), aunque sea "expresado" en
distinta forma por cada uno de ellos.`
En la ltima dcada se ha desarrollado una perspectiva evolutiva y
biopsicosocial que enfatiza los procesos dinmicos de interaccin
entre factores mltiples intra y extra organsmicos, en contraste con
las nociones tradicionales relativamente estticas de asociacin entre
el trasfondo familiar y el pronstico del desarrollo de un nio.
La investigacin en gentica conductual muestran que el ambiente es
modulador de la expresin gentica. Las actitudes de los padres,
aunque se adapten a las caractersticas de cada hijo, tienen
singularidades propias, no dependientes de estas caractersticas
singularidades que contribuyen a la diferenciacin del hijo durante el
desarrollo. Los estudios sobre la asociacin familiar de psicopatologa
o la concordancia de diagnsticos en gemelos, siempre demuestran
alguna influencia gentica en la patognesis. Sin embargo estas
evidencias no implican que una determinada psicopatologa sea de
origen exclusivamente gentico, justamente porque la probabilidad
gentica no es suficiente para explicar las diferencias que se
encuentran entre los hermanos.
De acuerdo con estos estudios de gentica conductual, la influencia
ambiental ms poderosa para el desarrollo es el "ambiente no
compartido", es decir, las caractersticas especficas del contexto de
un determinado nio, y no las caractersticas globales que comparte
con sus hermanos.
Ejemplos ilustrativos cuando una familia vive un "evento"(podra ser la
prdida de uno de los padres) o tiene una identidad compartida que es
socialmente desvalorizada (podra ser un padre alcohlico)., las
experiencias de sus miembros son distintas y sus trayectorias sern
distintas. Un hijo que se hace cargo del padre alcohlico tendr una
historia distinta a la de su hermano que tom distancia y no fue
"delegado" por el sistema para cumplir esa funcin.
Si los procesos familiares son moduladores de la expresin gentica,
pueden ser considerados como fenmenos esencialmente biolgicos
constituyen complejas regulaciones sociales mutuamente moduladas
con los procesos orgnicos. La ontogenia y la construccin de las
reglas sociales estn esencialmente entrelazadas.
Una de las reas de la investigacin en la que ms se ha puesto en
evidencia la interaccin entre contexto y organizacin del sistema
nervioso central es la que se relaciona con el desarrollo tambin
empobrecido y con los dficit cognitivos consecuentes. El amplio
reconocimiento de esta realidad ha tenido como consecuencia la
realizacin de programas que promueven un ambiente enriquecido en
las primeras etapas del desarrollo (de estimulacin temprana), cuando
la plasticidad de las redes neuronales amplia el rango de la variacin
biolgica posible.
Ahora bien, si el desarrollo neurobiolgico es modulado por el sistema
relacional de la familia, cmo ocurre este procesos?.

EL SISTEMA RELACIONAL
La familia puede ser estudiada desde distintas perspectivas valrica,
sociolgica, demogrfica, antropolgica, psicolgica. Se la considera
"el ncleo bsico de la sociedad o una "unidad biopsicosocial
integrada por un nmero variable de personas, ligadas por vnculos de
consanguinidad, matrimonio y/o unin estable y que viven en un
mismo hogar".
Estas definiciones conciben a la familia como una totalidad o bien
aluden a personas que se relacionan entre s. Dicho de otro modo, se
refieren a un "conjunto de personas que establecen relaciones entre
s, en una serie de interacciones reciprocas" o bien a una
"organizacin con un nmero determinado de componentes en
interaccin mutua:". Esta definicin corresponde al concepto central de
lo que se llama un sistema relacional.
Hay que entender aqu que la descripcin de la interaccin familiar
basada en el concepto de sistema relacional no se refiere a un
determinado conjunto de personas (por ejemplo, la familia "nuclear" ,
de padres e hijos, o la familia "extendida", que incluye a varias
generaciones). La idea apunta, ms bien , a sealar las relaciones
especficas que se construyen entre los miembros de una familia,
cualquiera sean los integrantes que formen parte de esas relaciones.
Las relaciones familiares son singulares y se advierten en las pautas
de interaccin que se dan en forma recurrente en el tiempo. Por tanto
es posible hablar de una familia en trminos de la forma particular de
relacionarse de sus miembros, construida, estabilizada y desarrollada
a travs del tiempo. Dicho de otro modo, la familia, como grupo
natural, elabora en el curso del tiempo pautas de interaccin que
constituyen su estructura, la cual rige el funcionamiento de sus
miembros, facilita la interaccin recproca y define una gama de
conductas posibles.
Por otra parte la familia es un sistema social abierto, en constante
interaccin con el medio natural, cultural y social; conforma un
microgrupo, en el cual existen dimensiones biolgicas, psicolgicas y
sociales de alta relevancia en la determinacin del estado de salud o
enfermedad de sus componentes. En ese sentido, frente al problema
clnico de una determinada persona no es suficiente que sea
entendido como un fenmeno individual e interno, sino que los
problemas de las personas pueden ser entendidos en conjunto con su
contexto relacional y en un determinado contexto social.

Las reglas y normas en la familia
El concebir a la familia como sistema, involucra que las conductas de
los individuos son interdependientes, mutuamente regulada y en
alguna medida predecible. Este mecanismo regulador interno est
constituido por un entramado de reglas implcitas y explicitas.
Las reglas explcitas corresponden a lo que por lo general llamamos
normas. Son acuerdos negociados conscientemente, como por
ejemplo, los horarios de las comidas. Las reglas implcitas son las que
sirven de marco referencial para los actos de cada uno, para la
posicin comunicativa de unos respecto a los otros y el tipo de
relaciones que mantienen. Estas reglas comnmente no son
necesariamente percibidas como tales por los miembros de la familia,
quienes sienten mas bien que actan "naturalmente" o que estn
reaccionando a una determinada situacin.
Muchas veces se producen conflictos entre las normas sociales y las
reglas intrafamiliares, los cuales no siempre se resuelven bien. As, las
familias podrn desarrollar sistemas reguladores rgidos, con dificultad
para modificar sus propias reglas ante el cambio externo. Estos
sistemas podran contribuir a que se origine patologa en un miembro
de la familia. Por ejemplo, una familia en la que se valora la cercana
entre la madre y el hijo, puede desestabilizarse al momento de
enfrentar una exigencia externa como es el ingreso al sistema escolar.
El nio puede desarrollar una fobia escolar como un "intento
homeosttico" , en el sentido que impide as que la pareja parental
enfrente sus propias angustias y dificultades para la autonoma.

Unidad, Totalidad y Causalidad Circular
Se considera a la familia como una totalidad, ya que, tomada en
conjunto, trasciende las caractersticas de cada uno de sus miembros
y posee una complejidad propia, es decir, es ms que la suma de las
partes. Tambin a la familia se la entiende como una unidad, ya que el
comportamiento de un miembro refleja las caractersticas y modelos
del grupo y no solo los que posee cada individuo.
Un concepto que emerge del enfoque sistmico es el de causalidad
circular. En forma simplificada, este concepto implica que si A afecta a
B, y ste a C, C afectar a A, el que afectar nuevamente a B, y as
sucesivamente. El concepto de causalidad circular en la prctica de la
salud supone un abordaje distinto en el diagnstico, tratamiento,
seguimiento y prevencin de las enfermedades, que no puede
limitarse al paciente indice sino que debe extenderse a la familia. Sin
embargo, no debe entenderse bajo este concepto que la participacin
y la responsabilidad de cada individuo en un sistema relacional es
igual a la de los dems, puesto que las capadidades y la vulnerabilidad
de cada uno en una determinada etapa del desarrollo son diferentes.
Esto nos lleva a afirmar que los componentes de un sistema pueden
ser entendidos como "unidades que establecen relaciones estables
con otras unidades. Es decir , cada uno de las unidades puede ser
entendido adems como un "sistema en si mismo", y por lo tanto,
como otro sistema que tambin posee una serie de componentes que
interactan entre si, y que se relacionan con determinados contextos.
Esto significa que cada sistema es a su vez componente o forma parte
de otro sistema mayor. A esta idea se hace referencia cuando se
habla de sistemas y de subsistemas. Este concepto es tambin
definido como "recursividad", puesto que en los distintos niveles
sistmicos se repiten la organizacin bsica que hemos descrito, es
decir, la totalidad, los lmites, la interdependencia, etc. Se puede decir
de la misma manera que las familias estn organizadas en
comunidades y que en su conjunto constituyen una sociedad.
Aplicando este concepto a la organizacin interna de las familias, se
considera que en ellas las relaciones se organizan en diversos
subsistemas, como por ejemplo :
1. El subsistema conyugal :
Se refiere a la relacin de la pareja, dentro de la familia. Esta relacin
tiene sus propias reglas implcitas y explicitas, sus propios cdigos de
comunicaciones, y tambin establece lmites con otros subsistemas y
con su entorno. Adems, en un subsistema vital para el desarrollo de
los hijos, pues aporta el modelo de relaciones intimas. Por ejemplo, los
nios aprenden a travs de la relacin de entre sus padres como se
puede manifestar el cario o el enojo en las relaciones afectivas. Por
lo general los miembros de la pareja conyugal conforman tambin el
subsistema parental, en donde sus funciones son las de proteccin,
cuidado, afecto y socializacin de sus hijos.
2. El subsistema parental
Se refiere a la relacin entre quienes tienen a su cargo la crianza y la
socializacin de los hijos. Por lo general estn incluidos esposos, en
tanto se relacionan como padres, pero tambin puede formar parte de
l otro miembro de la familia, por ejemplo abuelos o un/a hermana/o
mayor. Aqu el nio aprende de sus padres o figuras sustitutas valores,
expectativas, posiciones ante personas de distintas jerarquas, la
diferenciacin entre el bien y el mal, etc. Este subsistema cambia a
medida que los nios se desarrolla, aumentan sus capacidades y
cambian sus necesidades. Por ejemplo, la disciplina o la proteccin no
pueden tener las mismas caractersticas para un nio de dos aos que
para un escolar o un adolescente.
3. El subsistema fraterno
Se refiere a la relacin entre hermanos. Como en todo sistema, entre
los hermanos hay pautas que regulan la cercana-distancia. las
relaciones jerrquicas o simtricos (entre iguales) y los lmites con
otros subsistemas. Permiten que los nios aprendan a apoyarse
mutuamente y a resolver conflictos.

Lmites o Fronteras
Como hemos visto, al hablar de subsistemas al interior de la familia,
que se diferencian entre si, estamos diciendo que existen distintas
funciones y roles dentro del sistema. Plantear que se pueden hacer
estas distinciones, nos lleva a examinar el concepto de lmites.Los
lmites marcan fronteras, divisiones, permiten hablar de lo que est
adentro y lo que est afuera. Definen, por ejemplo, que un individuo,
en un momento dado, forma o no forma parte de algn sistema o
subsistema y mantienen, por lo tanto, la identidad del sistema.
El sistema familiar tiene lmites que lo separan del resto de los
sistemas con los que interacta, lo que le permite diferenciar de ellos.
A su vez, al interior de la familia, los distintos subsistemas estn
separaos por lmites, lo que implica que se diferencian entre si. Los
lmites se reflejan en la distancia fsica entre los miembros de distintos
contextos, en los temas que son hablados por ellos y no con otros y en
la interconeccin emocional que manifiestan y experimentan. Como
ejemplo , en las familias se puede constatar que habitualmente hay
temas y funciones que son ms propios de la pareja conyugal,
distintos de aquellos que corresponden a la misma pareja en tanto
padres, y distintos tambin de los dilogos y funciones que incumben
a los hijos.
Cuando estos lmites son claros y semipermeables marcan diferencias
entre sistemas, pero al mismo tiempo permiten el traspaso e
intercambio de informacin hacia afuera y hacia adentro. de modo que
exista comunicacin entre ellos. Hay familias en las cuales los lmites
son difusos, y por lo tanto no hay mucha diferenciacin y hay
demasiado paso de informacin entre los subsistemas. Por ejemplo,
todos los miembros de la familia opinan frente a una situacin y estn
enterados de todo, los hijos interfieren en la relacin conyugal y se ven
afectados por los problemas ntimos de sus padres. Tambin puede
ocurrir que los padres estn excesivamente involucrados en la
privacidad de sus hijos o en las relaciones entre los hermanos.
En otras familias en cambio los lmites son rgidos, lo cual tambin
puede ser disfuncional, ya que el intercambio de informacin es pobre,
cada subsistema est excesivamente diferenciado y separado de los
otros. Por ejemplo. esto ocurre cuando los padres no se enteran de lo
que les sucede y experimentan sus hijos y viceversa, a menos que
una situacin de crisis de cierta gravedad los obligue a romper estos
lmites.

El Equilibrio Dinmico de los Sistemas
El concepto de homeostasis alude a la tendencia de cualquier sistema
a mantener la constancia, estabilidad o sus condiciones, con respecto
a los lmites definidos en relacin con su ambiente y con respecto a
sus relaciones internas. Podra parecer contradictorio hablar de
homeostasis o estabilidad si estamos hablando de seres vivos,
sistemas que estn en constante cambio al interior de ellos y con los
sistemas de su contexto.
Sin embargo, al hablar de homeostasis tenemos que pensar en un
equilibrio dinmico, esto es, por una parte, una tendencia natural a
preservar su constancia y estabilidad en el tiempo y por otra parte una
tendencia a cambiar para adaptarse a nuevas experiencias y
situaciones. Dicho de otro modo, no se refiere a una estabilidad rgida,
sino a la constante calibracin del sistema. Una analoga fsica es la
conservacin de la temperatura en una sala, mediante la activacin de
una calefaccin regulado por un termostato. Muchos otros ejemplos de
homeostasis provienen de la biologa, puesto que el organismo tiene
gran cantidad de sistemas autocorrectivos.
La homeostasis de una familia a otra, dependiendo de la etapa del
ciclo vital en que se encuentre. Para mantener el equilibrio, cada
familia se sostiene en valores, reglas y normas que condicionan y
marcan las relaciones tanto con el medio interno como con el externo.
Frente a comportamientos conflictivos o ante estmulos externos que
tengan un efecto desestabilizador , se ponen en juego mecanismos de
retroalimentacin que protegen la homeostasis familiar. Por ejemplo,
en una familia donde el padre queda sin trabajo, es probable que la
madre tenga que asumir el rol proveedor. Sin embargo, la tendencia
homeosttica producir al poco tiempo conflictos al interior de la
pareja, lo que presionar al padre a buscar un nuevo trabajo, no slo
por problemas econmicos, sino tambin por retomar el rol que el
sistema considera que le corresponde.

La adaptacin de los Sistemas
Este concepto nos sirve para entender que la familia necesita
adaptacin : que existen cambios al interior, y que debe ser capaz de
adaptarse internamente a las nuevas necesidades de sus miembros, y
tambin adaptarse a las necesidades del medio o los otros sistemas
con los que interacta.
Cuando una familia no logra adaptarse, queda entrampado :
O bien pierde su capacidad de adaptarse a los cambios
necesarios para recuperar un estado de equilibrio dinmico (es
decir, los cambios la sobrepasan).
O bien se rigidiza ante los cambios y no los acepta e incorpora, y
se mantiene en su estado previo.
Cuando se alude en una familia a la presencia de un paciente ndice,
no hay que pensar que el problema que presenta es slo individual o
que simplemente est afectando por alguna enfermedad. Es necesario
entenderlo en el contexto y formando parte de un sistema con ciertas
caractersticas (relaciones, tipos de lmites, tipos de subsistemas,
funciones estrategias de adaptacin, etc.), y que de acuerdo a ellas,
est permitiendo el surgimiento de ciertos problemas a travs de sus
interacciones, y en donde todos sus miembros, las interacciones entre
ellos y las interacciones establecidas con sus ambientes estn
implicados. La idea es que las intervenciones diseadas e
implementadas se orienten a ayudar a la familia y a sus miembros a
buscar nuevas formas para adaptarse a los cambios con los que se
enfrenta.
El sistema familiar, para mantener este estado de equilibrio dinmico u
homeostasis, posee mecanismos de control, a travs's de los cuales
se asegura su permanencia en el tiempo, mantiene sus lmites como
sistema y se adapta a los cambios propios del ciclo vital (internos) y a
los cambios sociales (externos a la familia)
Estos mecanismos de control funcionan a travs de la
retroalimentacin, concepto ciberntico que se refiere a que el sistema
utiliza los resultados de su funcionamiento como informacin que le
permite ajustar sus propias reglas. Esta retroalimentacin puede ser
positiva o negativa.
La retroalimentacin negativa implica que el sistema, frente a una
seal de cambio, corrige su desempeo, volviendo al funcionamiento
original.
Esta forma de retroalimentacin lleva, por lo tanto, una direccin
inversa a la del cambio que la origin. La retroalimentacin positiva
implica que el sistema, frente a una seal de cambio. modifica an
ms su propio funcionamiento. Es decir, esta retroalimentacin acta
en la misma direccin que el cambio que la origin.
Ambas formas de retroalimentacin coexisten en un sistema, puesto
que son parte de sucesiones circulares de acontecimientos causales
que mantienen su adaptacin. Permiten as que el sistema por una
parte evolucione y por otra mantenga la estabilidad necesaria para su
funcionamiento.

Equifinalidad
Este concepto se refiere a que en un sistema relacional se puede
llegar a un determinado estado a partir de distintas situaciones y con
diversas modificaciones. Lo interesante de esta visin es que nos
permite. como profesional de la salud y especialmente en el trabajo
con familias, ampliar y multiplicar las posibilidades de intervenir o
ayudar a una familia. Mientras ms ampliamos la mirada para
entender que le pasa a una persona, mas sistemas con los cuales ella
interacta aparecern a su alrededor, cada uno de los cuales
representar una posibilidad de intervencin. Si a esto se suma el
hecho de trabajar con equipos multidisciplinarios, donde existen varios
miembros con una diversidad de conocimientos tericos y tcnicos,
determinar que cada cual pueda contribuir desde su propia
especialidad para la realizacin del trabajo.
En este sentido, el concepto de equifinalidad nos permite entender a la
familia como un sistema que, al estar en interaccin con otros
sistemas , puede experimentar modificaciones originadas en forma
diferente. Por ejemplo, se podra iniciar una intervencin desde
distintos miembros del equipo, y a travs de distintos miembro de la
familia, con resultados que podran ser similares. Al ser la familia un
sistema en donde sus miembros estn en constante y reciprocas
relaciones, el cambio o modificacin en los comportamientos de
cualquier miembro, tendr efectos en la organizacin total del sistema
y por lo tanto en los comportamientos de todos los miembros del
sistema.

EL CICLO VITAL DE LA FAMILIA
La familia es un sistema dinmico, que va cambiando y
desarrollndose progresivamente a travs del tiempo debido a
cambios que se operan en su interior y por la influencia de un contexto
social ms amplio. As como el individuo crece, se desarrolla, madura
y envejece a travs de cambios y ajustes sucesivos, tambin la familia
experimenta su propia secuencia de desarrollo.
Esta evolucin de la familia se da a travs de etapas que forman
ciclos. Se pueden identificar ciertos logros o tareas familiares que
deben ser alcanzados en cada etapa y que posibilitan el paso a la
etapa siguiente. Estas situaciones de tensin y conflicto en la familia
son crisis que son esperables o normativas, propias del momento por
el cual pasa la familia. Si no se logran superar las tareas de etapas
anteriores, los problemas que no fueron enfrentados pueden
reaparecer una y otra vez a lo largo del ciclo familiar.
Sin embargo no hay que entender este ciclo vital en forma lineal. como
una simple aplicacin de concepto de ciclo de vida individual a la
familia.
Incuso hay autores que desechan esta visin lineal y sealan que el
ciclo de vida familiar consiste en la alternancia de fases en las cuales
predomina la cohesin con fases en las que predomina el
desligamiento. De hecho , si se observa una familia determinada, la
etapa que distinguimos depende de cual es el sistema que estamos
definiendo. Por ejemplo, en una familia en la que el hijo mayor es
escolar, los padres son simultneamente hijos en una familia en la
cual se vive la etapa de nido vacio. Por otra parte, la estructuracin en
ciclos es fuertemente influida por variables socioculturales.
De este modo el ordenamiento en etapas que ser presentado debe
tomado como marco de referencia para considerar las tareas
evolutivas y principales caractersticas de distintos momentos de la
vida familiar, y no como un secuencia rgida.

Etapas del ciclo vital de la familia
1. Formacin de pareja y comienzo de la familia. Familia sin hijos.
La tarea central de esta etapa es el establecimiento de un compromiso
permanente, el que se va profundizando a medida que pasa el tiempo.
La pareja debe crear formas de relacin y comunicacin satisfactoria.
Debe definir estilos de vida, rutinas, intereses, lo que implica que cada
uno de los miembros de la pareja se modifica internamente para lograr
una acomodacin y adaptacin mutua. Esto est ligado a la formacin
de una identidad en pareja (un nosotros que va ms all del tu y yo), lo
que implica pensarse de a dos. Una tarea central de esta etapa, que
muchas veces es una de las ms difciles, es la definicin de las
relaciones con las respectivas familias de origen.
2. Etapa de crianza inicial de los hijos
Esta etapa comienza con el nacimiento del primer hijo. La tarea
fundamental de esta etapa es darle espacio al nio en la familia. La
madre desarrolla una mutualidad con el nio, que implica empatizar
con sus necesidades biolgicas y psicolgicas para satisfacerlas. Este
vinculo madre-hijo es fundamental para que el nio desarrolle una
sensacin de confianza bsica en el mundo.
La llegada de un nuevo miembro a la familia plantea dificultades para
la pareja, que debe redefinir su manera de compartir
responsabilidades, de relacionarse sentimental y sexualmente (por
ejemplo, compartir la atencin y el amor y restringir la actividad sexual
a los momentos de intimidad)
Tambin cambian las relaciones con las familias de origen de ambos
miembros de la pareja parental
3. Familia con hijos pre-escolares
Esta etapa comienza con la entrada del hijo mayor al jardn infantil. En
esta etapa el nio desarrolla mayor dominio sobre sus cuerpo y
comienza a conocer y explorar su medio ambiente. Los padres deben
permitir y aceptar esta mayor autonoma y al mismo tiempo proteger al
nio de los posibles peligros de sta. La sobreproteccin por parte de
los padres puede inhibir al nio e inhibir muchas de sus
potencialidades. Los padres deben aprender a poner lmites a la
conducta del nio, ensearle a controlar sus impulsos y a obedecer
una serie de normas, aunque no comprendan su sentido.
4. Familia con hijos escolares
Esta etapa comienza con el ingreso del hijo mayor al colegio. Este se
separa parcialmente de la familia para desarrollarse en el mbito
escolar. Es una poca de prueba para la familia porque el medio
escolar y sus exigencias evala la eficiencia con la que los padres han
criado y socializado a su hijo.
Los padres deben aceptar que al entrar el nio al colegio van a
separarse de l y que adems van a comenzar a aparecer otras
personas importantes para el nio, como profesores, compaeros y
amigos. Al tener compaeros, el nio va a conocer otras familias con
otros estilos de funcionamiento, lo que le permite hacer
comparaciones con su propia familia.
Los padres y en especial la madre, comienzan a tener ms tiempo
libre lo que les permite retomar sus actividades y trabajos alternativos.
En esta etapa la relacin de pareja se afirma gradualmente, o se
produce un distanciamiento progresivo si no se han logrado desarrollar
reas de satisfaccin compartida.
5. Familia con hijos adolescentes
Los padres en esta etapa deben aceptar el crecimiento de su hijo y
darle el derecho para decidir personalmente en relacin a su futuro
laboral, sexual y familiar. Estas decisiones pueden o no coincidir con
las expectativas de los padres. Para muchas familias es difcil aceptar
esta realidad, por lo que el proceso se hace lento y conflictivo. Los
padres pueden cerrarse y asumir una actitud controladora que busque
retardar la independencia joven, o pueden reaccionar apoyando a sus
hijos, manteniendo una comunicacin abierta y las posibilidades
emocionales para que el joven comience una vida independiente
exitosa.
6. Perodo de la familia
En esta etapa la pareja vuelve a estar sola y se produce lo que se
llama nido vaco. En la medida en que se prolonga la expectativa y se
mejora la calidad de sta, es posible que la familia atraviese por una
etapa estable y positiva. Sin embargo, esta etapa puede ser
especialmente difcil para aquellas parejas en las que se estableci
una complementariedad rgida, con la mujer dedicada casi
exclusivamente a la crianza y cuidado de los hijos y el hombre al rol de
proveedor, sin desarrollar reas comunes de inters.

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Family" Journal of Marriage and the Family 57:561-566.
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Behavioral Disorders. From Infancy to Adult Life. Am J Psychiatry
141:1.

DESARROLLO NORMAL DEL LENGUAJE
Lic. Marcelo Daz Molina, Fonoaudilogo

En Fonoaudiologa existen varios aspectos que deben ser
considerados cuando se estudia la comunicacin humana y que
involucran diferentes campos o reas de trabajo a saber: la voz, el
lenguaje y la audicin.
Definicin de Lenguaje
Los textos peditricos lo definen como "un sistema de
representaciones simblicas que se pueden expresar y que nos
permite acceder a informacin y trasmitir esta informacin cuando es
necesario".
Otro aspecto que merece una especial mencin es el que se refiere a
distinguir entre el lenguaje expresivo y lenguaje comprensivo. El
primero de ellos se refiere a la capacidad de recordar las palabras
pertinentes, ordenarlas en oraciones, dando la lgica de nuestro
idioma y as exponer claramente una idea. El segundo se refiere a la
capacidad de interpretar los estmulos auditivos, extraer los
significados ya sea al nivel de palabras o de oraciones de lo que
hemos odo de modo que se comprenda el mensaje.
Niveles del Lenguaje
Otro de los conceptos esenciales es el que se refiere a los niveles del
lenguaje; esta postura permite comprender de mejor manera como
opera internamente el lenguaje y como funcionan los diferentes
trastornos que ste puede presentar. Estos son los siguientes:
Fonologa: Se refiere al sistema de sonidos usados por cierto grupo
humano hablante de un idioma particular. Considera las posibles
combinaciones de sonidos que permite ese determinado idioma y las
reglas que rigen estas combinaciones.
Morfo-Sintaxis: Por un lado se refiere a las reglas que gobiernan las
combinaciones de las palabras, es decir, cuando van una al lado de la
otra y las terminaciones y races de las palabras (infinitivos,
conjugaciones de verbos, pluralidad, singularidad, por ejemplo).
Semntica: Correspondera bsicamente a los significados de las
palabras que conocemos, es decir nuestra representacin del mundo
que conocemos.
Lxico: es el nombre de las palabras que tenemos en nuestro
cerebro; es decir, es como un diccionario interno que manejamos.
Pragmtica: si bien es cierto, corresponde a un nivel ms
recientemente reconocido, ello no le resta importancia. Este apunta a
la intencin que subyace a lo que decimos, es decir, qu decimos, en
qu momento y para qu lo decimos (el uso del Lenguaje).
Con relacin al Desarrollo Normal del Lenguaje conviene recordar dos
aspectos fundamentales: el lenguaje se desarrolla de acuerdo a una
secuencia ordenada y predeterminada biolgicamente en el ser
humano. Est compuesta por hitos universales de acuerdo a la
especie humana (1a palabra, 1a frase, identificacin de partes del
cuerpo, etc.) No resulta fcil recordar cada uno de estos hitos en
detalle, pero instancias como la Academia Americana de Pediatra
recomiendan fuertemente el uso de Tablas de Desarrollo y Tests para
evaluar el nivel de desarrollo del lenguaje, de modo de tener siempre
claro cual es la realidad del nio respecto de tan importante funcin.
Actualmente se plantea tal recomendacin ya que se reconoce al
lenguaje como uno de los ms sensibles predictores del nivel de
desarrollo y como tal, se sabe que evaluaciones peridicas de este
aseguran el conocer cual es el estado del desarrollo del nio.
Algunos de los Hitos ms significativos del Lenguaje Temprano

Hito Edad
Expresin:
Mam o Pap
14 meses
Pide dos cosas
22 meses
Oraciones de dos
palabras
24 meses
Inteligible a la mayora
de los extraos
36 meses
Comprensin:
Orientacin lateral al
sonido
05 meses
Inhibicin al NO
10 meses
Obedecer rdenes sin el
apoyo de gesto
12 meses
Identificar al menos una
parte del cuerpo
21 meses
Identificar objetos
conocidos
28 meses
Identificar objetos de
acuerdo a su funcin
34 meses
Cuando se desea determinar la existencia de un desarrollo normal de
las habilidades del lenguaje, conviene considerar en dicha evaluacin
cada uno de los siguiente puntos dada su influencia en dicho
desarrollo:
Audicin: el lenguaje oral se fundamenta en lo auditivo, por lo
cual sin este sentido adecuadamente conservado y desarrollado
es difcil que el Desarrollo Global se d del mismo modo en
forma normal.
Desarrollo Psicoafectivo: resulta esencial contar con un ambiente
que favorezca el desarrollo de las habilidades necesarias y que
lgicamente es proporcionado por la familia.
Madurez Neurolgica: como una habilidad humana fundada
neurolgicamente, debe contarse con este aspecto normal. De
otra forma, debe esperarse alteraciones de distinto tipo. En la
actualidad, se han ido estableciendo reas especficas del
cerebro que se encargan de cada aspecto del Lenguaje, siendo
este conocimiento el que ha ido permitiendo entender cada vez
ms como operan los distintos trastornos.
Ambiente Verbal: Si no hay tal ambiente, las correspondientes
vas cerebrales no se desarrollarn, lo que provocar alguna
alteracin en el posterior desarrollo.
Indemnidad de rganos fonoarticulatorios: como efectores del
acto de la palabra, tambin es fundamental su correcto estado.
Resulta obvio que cuando estn alterados estos rganos se
reflejar inmediatamente en el habla y el Lenguaje.

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1211-1218.

LOS TRASTORNOS DE LA COMUNICACION ORAL EN EL NIO
Fonoaudiloga Mara Anglica Cunazza D.

Los trastornos de la comunicacin oral constituyen un motivo de
consulta frecuente. Es necesario reconocerlos y tratarlos tan temprano
como sea posible, para dar al nio la mejor oportunidad de vencer su
impedimento antes de ingresar al sistema escolar bsico. Estas
alteraciones pueden comprometer en grados variables al sistema de
lenguaje, al habla y a la voz.
Un nio presenta un trastorno de lenguaje, cuando tiene una
inhabilidad para comprender y/o expresar significados en forma
efectiva.
El profesional que se enfrenta a un nio preescolar que no ha podido
desarrollar su lenguaje en forma normal, debe inicialmente determinar
si el deterioro del lenguaje es primario, o secundario a un estado ms
generalizado. Por consiguiente, el diagnstico diferencial de un
desarrollo inadecuado de lenguaje en la edad preescolar incluye
considerar:
1. Deterioro Auditivo
2. Deficiencia Mental
3. Disfasia
4. Autismo o desrdenes del espectro autista (Tuchman y Rapin,
1991).
Siempre, el primer tem a tomar en cuenta es la prdida auditiva,
debido a que el error de este diagnstico podra causar perjuicios
significativos al nio que necesita ser dotado de ayudas auditivas y
expuesto a lenguaje visual en la edad del aprendizaje del lenguaje. No
basta confiar en la impresin de los padres de que el nio tiene una
audicin normal o en el examen rpido del mdico en la supervisin de
salud del nio; es necesario complementar la evaluacin conductual
con una confiable audiometra de tonos puros, una impedanciometra
o bien con la valoracin de respuestas evocadas auditivas de tronco
cerebral.
La deficiencia mental se traduce en una incompetencia conductual
completa, cuyas limitaciones intrnsecas del dficit intelectual hacen
que la adquisicin del lenguaje se vea gravemente perturbada.
En el nio deficiente mental hay un retraso en la maduracin
neurolgica y sensorial que se traduce en dificultades a nivel de la
percepcin auditiva y visual, en la coordinacin de la percepcin
auditiva y visual, en la coordinacin sensorio motriz, en la motricidad
gruesa y fina y en la capacidad de memorizacin a corto y largo plazo.
En relacin al lenguaje, se observa un retraso en la iniciacin de la
actividad verbal, una lentitud o imperfeccin en la organizacin del
lenguaje, con una estructuracin donde hay ausencia de artculos y
preposiciones, alteraciones en la conjugacin verbal y uso insuficiente
y errneo de adjetivos y adverbios. Tambin hay deficiencias en el
contenido del lenguaje, pobreza conceptual y semntica y una limitada
comprensin de la palabra, que se hacen ms notorias en la medida
en que la edad, la educacin y las pautas sociales aumentan las
exigencias. Los sntomas del retraso lingstico variarn segn se trate
de deficiencias mentales profundas o leves.
Las disfasias corresponden a una inadecuada y retrasada adquisicin
de lenguaje en ausencia de deficiencia mental, prdida auditiva,
problemas emocionales-sociales y deprivacin medio-ambiental grave.
Se caracterizan por dficit a nivel de comprensin, procesamiento y/o
uso del lenguaje. En los cuadros disfsicos existen todos los estados,
entre un retardo totalmente recuperable y las formas ms duraderas
de disfasias.
No hay acuerdo universal en la clasificacin de las disfasias, sin
embargo, existe consenso en que hay ms de un tipo, Allen y Rapin
(1991) han propuesto al menos seis variantes:
1. Trastornos expresivos con comprensin normal:
o Dispraxia verbal
o Trastorno de dficit de programacin fonolgica
2. Trastornos mixtos con articulacin deteriorada:
o Agnosia verbal auditiva
o Sndrome fonolgico-sintctico
3. Trastornos de procesamiento de orden alto:
o Trastorno lexical-sintctico
o Trastorno semntico-pragmtico.
El autismo corresponde a un sndrome complejo de disfuncin
cerebral, con un inicio temprano en la infancia que puede tener una de
mltiples etiologas. Los sntomas principales del autismo, aquellos
que hacen que uno llame a un nio autista cualquiera sea su nivel de
inteligencia tienen que ver con:
1. Socializacin alterada,
2. Afecto modulado,
3. Desorden del lenguaje; y
4. Juego anormal con un estrecho rango de intereses.
Muchos nios autistas tienen muy retrasada la adquisicin del
lenguaje. Algunos quedan virtualmente mudos, con comprensin
gravemente impedida o bien la palabra aparece y luego se desvanece.
Los autistas mudos tpicamente no apuntan ni intentan comunicarse
con gestos. Muchos no miran a su compaero conversacional; otros
parlotean sin la necesidad de una respuesta; algunos hablan en scripts
"guiones aprendidos" o repiten lo que ellos han odo al pie de la letra
(ecolalia) sin comprometerse en una conversacin significativa,
manteniendo un rango muy estrecho de tpicos conversacionales.
Para facilitar la deteccin de los cuadros de alteracin lingstica ms
frecuentes en la infancia, sera til alertarse cuando un nio:
No se compromete en vocalizaciones, ni en balbuceo responsivo
No ha aprendido a apuntar a lo que l desea, cerca del ao de
vida.
No tiene un vocabulario de al menos 10 palabras significativas a
los 18 meses.
No ha comenzado a usar frases significativas a los 24 meses.
Tiene un habla ininteligible al ambiente familiar a los 2 aos.
Tiene un habla ininteligible a los extraos a los 3 aos
No comprenda lo que dicen sus padres
No usa un lenguaje comunicativo y habla a si mismo, ms que
expresar deseos o comentar sobre lo que est sucediendo.
Un trastorno de habla puede comprometer tanto a la articulacin como
al ritmo y fluidez de la palabra. Una de las anomalas articulatorias que
se presenta con mayor frecuencia y que tiene un mejor pronstico es
la Dislalia. Esta corresponde al trastorno de pronunciacin sistemtico
que puede afectar a uno o varios fonemas y que no obedece a
patologa del sistema nervioso central. Para su correcta deteccin es
de gran importancia la valoracin que se haga de los rganos
fonoarticulatorios, a saber: labios, lengua, paladar duro y blando,
alvolos, dientes y fosas nasales. De consulta habitual es la
posibilidad de estar frente a un frenillo sublingual corto, para
descartarlo es necesario lograr la elevacin de la lengua, ya sea en
forma activa o pasiva hasta contactar con paladar duro.
Las dislalias pueden ser clasificadas en: orgnicas, fisiolgicas,
audigenas, ambientales y funcionales. Estas ltimas son las ms
frecuentes y son producto de una escasa habilidad motora. No existe
un criterio cronolgico nico para su diagnstico, pero se considera
anormal cuando no han sido superadas entre los 4 y 5 aos.
El defecto del ritmo y fluidez del habla ms comn es la Tartamudez o
Espasmofemia, en que el nio es incapaz de hablar correctamente a
causa de una involuntaria repeticin, prolongacin o cesacin de un
sonido.
La edad de comienzo de la tartamudez es tpicamente entre los 2 y
aos, y su diagnstico requiere la presencia de espasmos, que
pueden ser tnicos o clnicos. Es importante diferenciarla de las
disfluencias normales del habla del preescolar (que carecen de
espasmos), las que son repeticiones de la palabra completa ms que
de parte de ella. Este trastorno se denomina tambin tartamudez
fisiolgica o evolutiva, y tiene comienzo temprano y pocos meses de
duracin.
Se han planteado mltiples etiologas de la espasmofemia, pero an
no hay nada concluyente al respecto. En la etapa preescolar se
indican intervenciones indirectas sobre el ambiente y la familia,
controlando factores que pudieran ser desencadenantes o
mantenedores del sntoma. El tratamiento fonoaudiolgico directo
debera iniciarse alrededor de los 6 aos y es til siempre que se
acompae de psicoterapia.
En la etapa preescolar debe evitarse que el nio tome conciencia de
su dificultad para hablar, para lo cual es necesario considerar las
siguientes indicaciones:
No llamarle la atencin sobre su forma de hablar, evitar la burla y
los castigos
Tener paciencia para escucharlo cuando tartamudee
No sobreprotegerlo
Evitar cambios bruscos en la vida emocional del nio
La disfona (ronquera) es uno de los principales sntomas en los nios
que presentan algn tipo de trastorno vocal, producto en gran medida
del uso vocal abusivo y crnico, lo que lesiona o irrita las cuerdas
vocales. De importancia es la pronta derivacin al especialista
otorrinlogo, mientras se indican medidas de higiene vocal, que
pretenden principalmente aislar al nio de las situaciones en que hace
abuso de su voz.

BIBLIOGRAFIA
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CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO FISICO
Dra Andreina Cattani O.

Introduccin
El crecimiento y desarrollo de un individuo es un fenmeno continuo
que se inicia en el momento de la concepcin y culmina al final de la
pubertad, perodo durante el cul se alcanza la madurez en sus
aspectos: fsico, psicosocial y reproductivo. Esta transformacin
involucra cambios en el tamao, organizacin espacial y diferenciacin
funcional de tejidos y rganos. El aumento en el tamao y masa
corporal es el resultado de la multiplicacin e hiperplasia celular,
proceso conocido como crecimiento. Los cambios en la organizacin y
diferenciacin funcional de tejidos, rganos y sistemas son el resultado
del proceso de desarrollo o maduracin.
Los procesos de crecimiento y desarrollo son fenmenos simultneos
e interdependientes. Ambos procesos tienen caractersticas comunes
a todos los individuos de la misma especie, lo que los hace
predecibles, sin embargo presentan amplias diferencias entre los
sujetos, dadas por el carcter individual del patrn de crecimiento y
desarrollo. Este patrn tpico emerge de la interaccin de factores
genticos y ambientales, que establecen, por una parte, el potencial
del crecimiento y por otra, la magnitud en que este potencial se
expresa. La informacin gentica establece en forma muy precisa la
secuencia y los tiempos en que estos procesos deben ocurrir, de
modo que si alguna noxa acta en estos perodos, impidiendo que un
evento ocurra en los plazos establecidos, puede producir un trastorno
definitivo del crecimiento y/o desarrollo. Estos perodos se los
denomina perodos crticos. La misma noxa actuando en otro
momento del desarrollo puede no producir alteracin o sta ser
reversible. El dficit de hormonas tiroideas durante la vida intrauterina
y los dos primeros aos de vida postnatal deja un dao neurolgico
permanente; en cambio, en edades posteriores igual dficit puede
producir alteraciones en el sistema nervioso que son reversibles a la
sustitucin de dichas hormonas. Esta situacin ejemplifica por un lado
la interdependencia que pueden tener los procesos de desarrollo (un
trastorno tiroideo altera la maduracin del SNC) y por otro lado,
evidencia el perodo crtico de desarrollo del SNC.
El patrimonio hereditario le procura a cada individuo un patrn de
crecimiento y desarrollo especfico, el cual puede ser modificado por
factores ambientales. En relacin a la talla, los efectos genticos se
ven claramente ejemplificados al observar el patrn de crecimiento de
los diferentes grupos tnicos, encontrndose el ejemplo ms extremo
al comparar la diferencia marcada de talla que existe entre individuos
de origen nrdico y los pigmeos de Nueva Guinea. Las diferencias
familiares son tan evidentes como las diferencias que existen entre las
razas. La influencia gentica queda claramente establecida, al
observar la similitud de talla que se da entre gemelos monocigotos, la
cual tiene una correlacin de 0,94; en cambio en los gemelos
dicigticos esta correlacin baja a 0,5. Estudio de los coeficientes de
correlacin en familias, sugiere que los factores determinantes del
crecimiento provienen de ambos progenitores y que cada uno de ellos
tiene una influencia terica de un 50% en la talla de los hijos. Estudios
clnicos y de gentica experimental, evidencian que la determinacin
de la talla es polignica, participando genes ubicados tanto en los
autosomas como en los cromosomas sexuales. La herencia no slo
influye en la talla final y proporciones corporales de un individuo, sino
tambin en diversos procesos dinmicos madurativos, tales como
secuencia de maduracin sea y dentaria, la velocidad de crecimiento,
la edad de menarquia, etc.
La influencia ambiental est determinada por diversos factores del
ambiente fsico, psicosocial y sociocultural de los individuos, siendo
particularmente importantes el nivel de educacin e ingreso familiar,
as como la composicin y estabilidad de la familia entre otros. La
interaccin de todos ellos, crea las condiciones de riesgo para contraer
enfermedad. Dentro de los factores ambientales, la nutricin y las
enfermedades infectocontagiosas son particularmente importantes en
las comunidades en desarrollo. Esto hace que la evaluacin del
crecimiento y desarrollo sea un buen indicador de las condiciones de
salud del individuo o grupo poblacional evaluado. Un buen ejemplo de
la influencia de los factores ambientales sobre el crecimiento, est
representado por la menor estatura que alcanzan adultos provenientes
de niveles socioeconmicos bajos, en relacin a los de estratos con
mejores ingresos, dentro de una misma poblacin.

Papel de las hormonas en el crecimiento y desarrollo
Las hormonas son ejecutantes del programa gentico y juegan un
papel fundamental en el crecimiento y desarrollo fsico, especialmente
a travs de su accin sobre el tejido seo y cartilaginoso. El papel de
las distintas hormonas sobre el crecimiento es diferente segn se trate
de crecimiento pre- o postnatal. En el crecimiento prenatal influyen
preponderantemente insulina, somatomedinas, lactgeno placentario y
numerosos factores locales de crecimiento tisular. En cambio, el
crecimiento postnatal es regulado principalmente por hormona de
crecimiento, somatomedinas y hormonas tiroideas, interviniendo
adems la hormona paratiroidea y la vitamina D en el desarrollo
esqueltico. Los esteroides sexuales tienen especial importancia en el
crecimiento puberal.
Hormona de crecimiento (hGH)
Aparentemente no es esencial en el crecimiento fetal. Los monos
hipofisectomizados, al igual que los recin nacidos humanos con
agenesia de hipfisis, tienen talla relativamente normal al nacer. En la
etapa postnatal es la principal reguladora del crecimiento somtico.
Esta accin la ejerce indirectamente, a travs de la induccin de la
sntesis de otra hormona, la IGF-1, cuya accin principal es estimular
la sntesis de DNA e inducir multiplicacin celular. En el esqueleto, la
hGH aumenta la matriz sea e induce multiplicacin de los condrocitos
en el cartlago de crecimiento. Participa en el metabolismo lipdico y
glucdico, estimulando la liplisis e hiperglucemia respectivamente.
Regula adems el metabolismo clcico y el balance hdrico y
electroltico. La hGH circula unida a una protena transportadora
especfica (GH-BP), que tiene una secuencia aminoacdica similar a la
porcin extramembranosa del receptor de hGH en los tejidos, por lo
que adems de transportarla, regula su accin. La hGH puede
suprimirse con glucosa despus del mes de edad, y a pesar que su
patrn de secrecin de pulsos durante el sueo se inicia al tercer mes
de vida postnatal, esta asociacin se hace constante despus de los 2
aos de edad.
Factores de crecimiento insulino smiles (IGFs) o somatomedinas
Son pptidos sintetizados bajo la influencia de hGH, principalmente en
el hgado, aunque tambin se producen en el msculo y rin.
Circulan unidos a una familia de 6 protenas ligantes (IGFBPs). La
protena transportadora ms importante del ltimo trimestre del
embarazo es la IGFBP-3, que se sintetiza tambin en el hgado bajo
accin de la hGH. La produccin de IGF-1 disminuye con la
desnutricin, especialmente la de tipo proteica, con el exceso de
glucocorticoides, y con una serie de enfermedades sistmicas,
particularmente en la insuficiencia heptica.
An cuando la contribucin de las IGFs en el crecimiento fetal no est
absolutamente definida, la concentracin de IGF-1 en el cordn se
correlaciona con el peso de nacimiento. Los pacientes con sndrome
de Laron, que es un defecto en la generacin de IGF-1, tienen talla
baja desde el nacimiento. Por otra parte la IGF-1 est disminuida en
modelos experimentales que inducen retardo de crecimiento por
disminucin de nutrientes. Existen evidencias que sugieren que en el
feto, la sntesis de IGF es independiente de hGH, no as de insulina,
que sera su principal regulador. Antes de los 6 aos los niveles de
insulina son bajos pero suben marcadamente durante la pubertad,
alcanzando valores similares a los del adulto. A diferencia de hGH, los
niveles plasmticos de IGF no varan durante el da.
Hormonas tiroideas
Las hormonas tiroideas son necesarias para la produccin de todas
las formas de RNA y su presencia estimula la produccin de
ribosomas y la sntesis proteica. Tambin promueven la fosforilacin
oxidativa en las mitocondrias de la mayora de las clulas. Estas
hormonas son importantes para la maduracin normal del cerebro, y
su ausencia causa retardo en la diferenciacin celular y disminucin
en el nmero de neuronas y clulas gliales. Aparentemente no influyen
en el crecimiento estatural fetal, como lo demuestra el hecho de que
pacientes atireticos tengan talla de nacimiento normal. Sin embargo,
son indispensables en el crecimiento y desarrollo postnatal, actuando
en los cartlagos de crecimiento a travs de su influencia en el
metabolismo y sntesis de mucopolisacridos y mediante la
incorporacin de calcio en el frente de osificacin del cartlago.
Adems, estas hormonas influyen en la secrecin de la hGH por la
hipfisis y potencian el efecto de IGF-1 en el crecimiento esqueltico.
Por otra parte, en ausencia de GH las hormonas tiroideas pueden
producir algn grado de maduracin, pero no crecimiento seo.
Hormona paratiroidea, Vitamina D y calcitonina.
La importancia de estas hormonas radica en el papel fundamental que
tienen en la regulacin del metabolismo y desarrollo seo,
fundamental para el crecimiento longitudinal del hueso, y por lo tanto
de la estatura.
El crecimiento seo depende, adems, de condiciones locales de los
tejidos y de los fluidos corporales que actan como sustratos. Otros
factores que pueden interferir en este sentido son las alteraciones en
la formacin de la matriz sea, por anormalidades del metabolismo
proteico.
Hormonas sexuales
Los estrgenos y la testosterona, juegan un papel fundamental en la
etapa puberal, regulando el crecimiento longitudinal, el cambio de las
proporciones corporales y la distribucin grasa y desarrollo muscular
caractersticas de esta edad. Son responsables adems de la
aparicin de caracteres sexuales secundarios y del cierre de los
cartlagos de crecimiento. Durante este perodo tienen una accin
sinrgica con hGH, potenciando la accin de IGF-1 en el cartlago de
crecimiento. Sin embargo, en concentraciones elevadas, disminuyen
los niveles de IGF-1 e inducen un cierre epifisiario rpido, situacin
que se observa en pacientes con pubertad precoz.
Insulina
Si bien en el nio y en el adulto esta hormona regula
fundamentalmente el metabolismo de la glucosa, en la vida fetal tiene
una importante accin sobre el crecimiento, ya que de ella depende el
crecimiento celular despus de las 30 semanas de gestacin. Los
recin nacidos con agenesia o hipoplasia del pncreas, que presentan
insulinopenia, son pequeos para edad gestacional, tanto en peso
como en talla. Por el contrario, los nios con hiperinsulinismo
(Sndrome de Wiedeman Beckwith, hijos de madre diabtica)
presentan macrosoma. En cultivo de clulas se ha demostrado que la
insulina estimula el crecimiento celular, promoviendo la sntesis de
DNA y la mitosis celular, adems de aumentar la produccin de IGF-1.
Somatotrofina corinica o lactgeno placentario (HPL)
Es secretada por la placenta materna, influyendo principalmente en su
funcin nutritiva, de donde deriva su accin en el crecimiento fetal.
Adems, la placenta tendra un papel generador de factores de
crecimiento.
En resumen, el papel de las hormonas es muy variable segn la etapa
del crecimiento. Los mecanismos hormonales en el crecimiento
embrionario y fetal an no estn ntimamente dilucidados. En el feto, el
crecimiento depende preponderantemente de la funcin tero-
placentaria, siendo el papel de las hormonas fundamentalmente
limitado a su capacidad de modular el aprovechamiento de los
sustratos.

Caractersticas del crecimiento postnatal
El crecimiento prenatal sigue una curva exponencial, incrementando
lentamente durante las primeras 20 semanas, para luego aumentar en
forma sostenida hasta el final de la gestacin. Al trmino de la
gestacin el nio alcanza aproximadamente el 5,7% del peso, el 30%
de la talla y el 63% del permetro ceflico de un adulto. El crecimiento
y desarrollo fsico postnatal presenta caractersticas que son comunes
a todos los individuos, y que, analizadas en conjunto con el patrn
gentico familiar, nos permiten determinar si un crecimiento es normal.
En este sentido, es importante considerar los cambios normales en la
velocidad de crecimiento y de las proporciones corporales, el concepto
de canal de crecimiento y de carga gentica.
Velocidad de crecimiento
Es definida como el incremento de talla en un determinado perodo de
tiempo y tiene variaciones significativas segn edad, sexo y estaciones
del ao.
1. Segn la edad se pueden distinguir tres perodos:
a. un perodo de crecimiento rpido, que comprende los
cuatro primeros aos de vida, caracterizado por una
disminucin progresiva de la velocidad desde 25 cm. el
primer ao a 12 cm. el segundo, 10 cm. el tercero y 8 cm.
el cuarto ao.
b. un perodo de crecimiento ms lento y sostenido, desde los
cuatro aos hasta el inicio puberal, con una velocidad de
crecimiento que vara entre 4,5 - 7,0 cm/ao.
c. un nuevo perodo rpido durante el desarrollo puberal, en
que la velocidad de crecimiento mxima puede llegar hasta
12 cm/ao en el varn y 9 cm/ao en la mujer.
2. Las diferencias relacionadas con el sexo, son evidentes en el
momento de nacer: los varones tienen talla y peso mayores que
las nias. Sin embargo, esta diferencia disminuye despus
progresivamente y casi no se aprecia al ao de edad. Las
variaciones ms notables en cuanto a sexo son las que ocurren
durante la pubertad, y tienen relacin tanto con el momento del
inicio del incremento en talla como con su magnitud y duracin
(Figura l).
3. Diferencias estacionales: el mximo crecimiento ocurre durante
la primavera y el verano, alcanzando en estos perodos
velocidades hasta 2,5 veces mayores que en otoo e invierno.
Hay nios que pueden tener incrementos imperceptibles durante
algunos meses del ao, caracterstica que debe considerarse al
interpretar una velocidad de crecimiento.
La velocidad de crecimiento se estima calculando el incremento de la
talla entre dos medidas sucesivas. Debido a que la velocidad de
crecimiento es mayor durante los primeros cuatro aos de vida, en
este perodo se puede hacer el diagnstico de frenacin del
crecimiento mediante la observacin de algunos meses. En cambio,
en edades posteriores debe evaluarse durante un periodo mnimo de
seis meses a un ao. La constatacin de velocidad de crecimiento
normal, hace poco probable una patologa activa, incluso en pacientes
con talla entre menos 2 a menos 3 desviaciones estndar.
Canal de crecimiento
La talla de nacimiento depende fundamentalmente de condiciones
ambientales intrauterinas tales como funcin tero-placentaria y
mltiples factores maternos y fetales. En cambio, el factor hereditario
tendra un papel ms preponderante en el crecimiento post-natal. Esto
explicara el hecho de que la talla pueda variar de su percentil inicial.
Aproximadamente un 75% de los nios se mueve del percentil en que
naci, ya sea acelerando o frenando el crecimiento hasta alcanzar el
canal determinado por su carga gentica. Una vez alcanzado este
canal, existe una fuerte tendencia a que el individuo se mantenga
dentro de sus lmites. Si acta una noxa, se produce una desviacin
del canal de crecimiento, pero una vez recuperado el individuo de la
noxa, se observa un incremento compensatorio de la velocidad de
crecimiento que lo devuelve al canal original. Si la injuria es intensa y
prolongada, y particularmente si ocurre durante los perodos de
crecimiento rpido, esta recuperacin puede ser parcial o no ocurrir.
Cambios en los segmentos corporales
Los cambios de las proporciones corporales son la expresin de las
distintas velocidades de crecimiento que presentan la cabeza, tronco y
extremidades en las distintas etapas del crecimiento. El cerebro y la
cavidad craneana alcanzan precozmente su tamao definitivo, no as
las extremidades, que logran su tamao definitivo durante la pubertad.
Esta preponderancia relativa del crecimiento ceflico, seguida
posteriormente por la del tronco y de las extremidades, es lo que se ha
llamado progresin cfalocaudal del crecimiento.
El recin nacido tiene el segmento superior (SS), formado por la
cabeza y el tronco, ms largo que su segmento inferior (SI), formado
por las extremidades. La relacin SS/SI en el recin nacido es 1,7;
esta proporcin se aproxima a 1 alrededor de los diez aos,
establecindose al final de la pubertad la relacin tipo adulto, de 0,95 a
1 (Figura 2). En las tallas bajas secundarias a displasias seas,
raquitismo o hipotiroidismo de larga evolucin se encuentra
acortamiento de los segmentos inferiores. En cambio, en tallas altas
debidas a hipogonadismo y en otros problemas especficos, tales
como sndrome de Marfn u homocistinuria se observa un aumento
del SI. En el menor de tres aos los segmentos corporales de tres
aos se miden en posicin supina, con los muslos flexionados sobre el
tronco en 90 grados y con el plano de la escuadra haciendo contacto
con las nalgas. El segmento inferior se calcula por sustraccin del
segmento superior a la talla. En el mayor de tres aos, se evala
midiendo la talla en posicin sentado (distancia vrtex-isquion) con los
muslos perfectamente horizontales y el segmento inferior se calcula
por sustraccin. El segmento inferior tambin puede evaluarse,
aunque con menor exactitud, midiendo la distancia desde el borde
superior de la snfisis pubiana al suelo.
Evaluacin de la carga gentica
Considerando que el factor hereditario es fundamental en cuanto a la
determinacin de la talla final, se han establecido algunas frmulas
que permiten correlacionar cun adecuado es el canal de crecimiento
de un nio en relacin al promedio de talla de sus padres. Los padres
deben ser medidos en presencia del examinador, ya que
habitualmente sobreestiman sus tallas.
Si es nia: [(talla paterna - 13) + talla materna]: 2
Si es nio: [(talla materna + 13) + talla paterna]: 2
El resultado de estas frmulas se lleva a la curva de talla/edad al nivel
de los 18 aos y se ve si el canal de crecimiento del nio corresponde
al que se ha calculado con los datos de sus padres. Se acepta que
puede haber una diferencia de 7.5 cm en los varones y 6 cm en las
nias, entre el resultado de la frmula y el canal de crecimiento que
lleva el nio. Esto es vlido en la medida que los padres hayan sido
sanos, y crecido en un ambiente adecuado durante su niez, de tal
manera que la carga gentica de los padres haya podido expresarse
apropiadamente.
Por otra parte, los nios pequeos con talla adecuada a su carga
gentica, con padres patolgicamente pequeos (-2 DE), deben ser
estudiados puesto que los padres pueden ser portadores de una
patologa que est afectando tambin al hijo.
Progresin de edad sea y dental
Ambos son ndices de maduracin biolgica, especialmente la edad
sea.
La maduracin sea ocurre en tres etapas:
a. Maduracin prenatal: se observa osificacin de los cartlagos
diafisiarios, ncleos epifisiarios del fmur y tibia y de la cabeza del
hmero y cuboides.
b. Maduracin postnatal: existe osificacin de los huesos del carpo
y tarso, epfisis de huesos largos y de la bveda craneana.
c. Maduracin puberal: hay osificacin de los cartlagos de
crecimiento.
El conocimiento de esta secuencia ha permitido estandarizar la edad
sea mediante radiografas, desde antes del nacimiento hasta el final
de la pubertad. La progresin de la maduracin presenta diferencias
sexuales: las nias tienen una edad sea ms adelantada para la
edad cronolgica en comparacin con los varones, influyendo tambin
patrones genticos, raciales y otros. El mayor valor de la
determinacin de la edad sea es de tipo pronstico; es un buen
indicador del potencial de crecimiento. En casos de trastornos de
crecimiento, el retardo en la maduracin sea no informa sobre su
etiologa, puesto que puede observarse en enfermedades sistmicas,
trastornos endocrinos y retrasos constitucionales. Por otra parte, en
los retrasos de talla de origen gentico, la edad sea habitualmente no
se afecta en forma significativa.
El mtodo ms usado para determinar edad sea, es el de Greulich y
Pyle, que considera la maduracin de los huesos del carpo y de la
mano izquierda, existiendo una estandarizacin por edad y sexo.
Uno de los mtodos ms usados para efectuar un pronstico de talla
final es el de Bailey-Pinneau, basado en la observacin de que existe
una correlacin directa entre la maduracin sea y el porcentaje que
se ha alcanzado de la talla final. Otros mtodos, como los de Roche,
Wainer y Thiesen (RWT) y de Tanner y Whitehouse ITW2 Mark2), se
basan en estudios matemticos ms complejos que consideran
mltiples variables, tales como peso y talla promedio de los padres,
velocidad de crecimiento, etctera. La utilidad de cada mtodo vara
en nios con patrones anormales de crecimiento. Por ejemplo, en
nios con pubertad precoz o disgenesia gonadal el mtodo ms
indicado es el de Bailey-Pinneau, mientras que en pacientes con talla
alta el mtodo ms exacto es el de Tanner.
La maduracin dental se evala observando la erupcin de los dientes
transitorios y definitivos, o bien, a travs de una radiografa de los
grmenes dentarios la cual se relaciona mejor con la edad sea. La
denticin se inicia generalmente a los seis meses de edad con una
secuencia caracterstica, pero que presenta gran variabilidad individual
y familiar.

Evaluacin del crecimiento y desarrollo
Los ndices comnmente utilizados para evaluar el crecimiento y
desarrollo fsico son: peso, talla y permetro craneano. Estos ndices
son fciles de estandarizar y tienen suficiente sensibilidad para
detectar alteraciones del proceso. Se recomienda, cuando ello es
posible, utilizar simultneamente otros ndices, tales como
circunferencia torcica y braquial, grosor de pliegues cutneos
(tricipital, bicipital, subescapular, suprailaco) y segmentos corporales.
El permetro braquial, junto con la medicin de pliegues cutneos nos
permite una evaluacin ms precisa del estado nutricional y de la
composicin corporal. La medicin se segmentos corporales debe
realizarse siempre que se evale un paciente con talla baja.
La Organizacin Mundial de la Salud con el objeto de unificar criterios
de evaluacin del crecimiento, y despus de haber realizado un
acabado anlisis de todos los patrones existentes a nivel mundial,
recomienda el uso de las curvas del National Center for Health
Statistics (NCHS), que se muestran en las Figura 3, Figura 4, Figura
5 y Figura 6. Las curvas de permetro craneano se muestran en
las Figura 7y Figura 8.

Talla Baja
El retraso de crecimiento es un problema mdico frecuente, que
representa alrededor del 50% de las consultas endocrinolgicas de
nios y adolescentes. Sin embargo, slo un pequeo porcentaje de
stos presenta una enfermedad, al ser evaluados en el contexto
familiar o de su grupo tnico. Un algoritmo para el estudio de los
trastornos de crecimiento se incluye (Figura 9).
Definicin
Se considera que un paciente tiene talla baja cuando su relacin
talla/edad est a dos desviaciones estndar (DE) o menos bajo el
promedio poblacional esperado para su edad y sexo, o por debajo del
percentil tres. El 80% de una poblacin de nios cuya talla est entre -
2 y -3 DE corresponde a una variante normal (talla baja familiar o
constitucional). En cambio, la mayora de los que estn bajo 3 DE
tienen una talla baja patolgica. Este retraso de crecimiento grave, con
talla 3 DE bajo el promedio, se denomina enanismo. Existe un retraso
de crecimiento cuando la velocidad de crecimiento, medida durante un
perodo mnimo de 6 meses de observacin, est bajo el percentil 10
de las curvas de crecimiento de Tanner. Entre los 4-10 aos debe
considerarse anormal un crecimiento menor de 4,5 cm/ao.
Talla baja de inicio post natal:
Dentro de los retrasos de crecimiento postnatal con segmentos
corporales proporcionados estn las variantes normales, las
enfermedades sistmicas no endocrinas y las alteraciones
hormonales, siendo las dos primeras los cuadros ms frecuentes. A
continuacin analizaremos brevemente las principales etiologas. de
talla baja.
Retraso de talla constitucional.
Se aplica este trmino a nios que son pequeos porque tienen una
maduracin ms lenta que lo normal. Se ve preferentemente en
varones con talla de nacimiento normal, que desaceleran su velocidad
de crecimiento despus de los 6 meses, estabilizando su curva
alrededor de los dos a tres aos. Posteriormente crecen con velocidad
normal, por un canal situado por debajo de -2 DE pero paralelo a la
curva normal. La talla y edad sea se atrasan proporcionalmente entre
2 y 4 aos. El inicio puberal es ms tardo que el de sus pares,
logrando una talla final de acuerdo a su carga gentica. Puede o no
existir el antecedente de retardo del desarrollo puberal en los padres u
otros familiares cercanos. Habitualmente no requieren tratamiento,
puesto que el pronstico de talla es normal, a menos que presenten
conflictos emocionales importantes por su talla baja y que no
respondan a la terapia psicolgica. Cuando en un paciente coexisten
talla baja constitucional y talla baja familiar, el pronstico es ms
incierto y las predicciones de tallas pueden sobrestimar la talla final.
Retraso de talla familiar:
Es probablemente la causa ms comn de talla baja. Estos nios son
pequeos porque su carga gentica as lo determina. Su talla de
nacimiento es normal o baja y luego desaceleran su crecimiento en los
primeros aos de vida, para continuar posteriormente con velocidad
normal baja, creciendo por un canal entre 2 DE y 3 DE por debajo de
la mediana. La edad sea es concordante con la edad cronolgica y
sobrepasa la edad de talla. Se define "edad talla" a la edad a la cual el
promedio de los nios normales alcanzan la talla del sujeto en estudio.
La pubertad se inicia a la edad habitual y la talla final es baja, pero
concordante con la carga gentica familiar. Toda la evaluacin de
laboratorio es normal. No se ha encontrado tratamiento que modifique
significativamente la talla final de estos pacientes.
Deprivacin psicosocial.
Este cuadro fue inicialmente descrito en nios internados en hogares
institucionales u orfanatos, que presentaban un grave retardo de
crecimiento a pesar de tener un aporte nutricional adecuado y ninguna
causa orgnica pesquisable. Su evaluacin endocrinolgica ha
demostrado ausencia de reserva hipofisiaria para hGH y ACTH y
niveles bajos de IGF-1, situacin que se revierte al trasladarlos a un
ambiente acogedor. Se ha planteado la existencia de un mecanismo
psiconeuroendocrino, que involucra corteza, hipotlamo e hipfisis. En
general, este problema se presenta en nios mayores de tres aos
con talla baja y crecimiento subnormal. La historia de deprivacin es
difcil de obtener y se debe buscar en nios insertos en ambientes
familiares disfuncionales, deprivados de afecto, con padres
alcohlicos, drogadictos o con enfermedades psiquitricas. Los nios
habitualmente presentan alteraciones del sueo (insomnio,
deambulacin nocturna), alteraciones en la conducta alimentara tales
como anorexia, bulimia, pica, polidipsia. Si se sospecha el diagnstico,
deben buscarse en forma dirigida evidencias del maltrato fsico que
puede acompaarlo. El diagnstico habitualmente es por descarte y
muchas veces la evolucin clnica favorable que presentan estos
pacientes cuando se hospitalizan para descartar causas orgnicas,
apoya esta etiologa. No siempre se demuestra una falla hipofisiaria.
Desnutricin
A nivel mundial, la desnutricin es, con mucho, la causa ms comn
de retraso de crecimiento, pues dos tercios de la poblacin mundial
est subnutrida. La falta de nutrientes tambin puede ser provocada
por restriccin voluntaria (atletas, bailarinas de ballet), por cuadros
psiquitricos (anorexia nervosa) o por anorexia secundaria a
enfermedades crnicas. La desnutricin tambin puede ser secundaria
a prdidas exageradas, como ocurre en los sndromes de mala
absorcin, o bien a un gasto metablico muy alto no suficientemente
cubierto con una alimentacin habitual (cardiopatas, cuadros
infecciosos crnicos). En el caso de desnutricin proteica grave
(Kwashiorkor), la hGH se encuentra elevada y bajos los niveles de
IGF-1, situacin que se revierte con el aporte de nutrientes. En la
desnutricin calrico-proteica se han encontrado niveles normales o
bajos de hGH.
Asociado a la desnutricin calrico-proteica puede existir un dficit de
micronutrientes, como vitaminas, zinc, fierro, entre otros. En relacin a
la carencia de zinc, no slo se ha descrito retraso del crecimiento
pondoestatural, sino tambin retraso puberal. Este dficit debe
sospecharse en pacientes con mala absorcin, con acrodermatitis
enteroptica o en aquellos nios que tienen una ingesta pobre en
carnes rojas y/o rica en fosfatos y fitatos que impiden su absorcin.
Enfermedades sistmicas no endocrinas
Cualquier enfermedad crnica puede interferir en el crecimiento y
condicionar una talla baja final. Estos retrasos de crecimiento son
proporcionados, generalmente con velocidad de crecimiento
subnormal, relacin peso/talla disminuida y edad sea atrasada con
respecto a la cronolgica.
Enfermedades gastrointestinales
Los sndromes de mala absorcin y las enfermedades inflamatorias
crnicas producen un grave retardo del crecimiento. Las primeras a
travs de prdidas fecales y las segundas principalmente por anorexia.
No siempre existe historia de diarrea, debiendo descartarse estas
enfermedades en el estudio de los nios con talla baja, especialmente
si se acompaa de retraso de edad sea importante. Las
enfermedades hepticas crnicas, tales como cirrosis e ictericias
colestsicas, tambin producen retraso de crecimiento.
Enfermedades cardacas
Entre stas destacan las cardiopatas congnitas cianticas y aqullas
con cortocircuito de izquierda a derecha con hipertensin pulmonar. El
mecanismo por el cual se afecta el crecimiento es probablemente
multifactorial, incluyendo hipoxia tisular, aumento del gasto energtico,
disminucin de ingesta e infecciones respiratorias frecuentes.
Enfermedades respiratorias
Dentro de las enfermedades respiratorias, los sndromes bronquial
obstructivos crnicos, especialmente cuando requieren de terapia
corticoidal, pueden ser causa importante de frenacin del crecimiento.
Otra enfermedad que debe descartarse es la fibrosis qustica, que
compromete el crecimiento pondoestatural no slo a travs del
compromiso bronquial y las bronquiectasias, sino tambin por la mala
absorcin secundaria a insuficiencia pancretica.
Nefropatas crnicas
Producen trastornos del crecimiento a travs de diversos mecanismos:
defectos de concentracin (diabetes inspida nefrognica); acidosis
tubular renal (no hay correlacin entre el grado de acidosis y la
gravedad del retraso ya que acidosis leves o parcialmente
compensadas pueden provocar intensos retrasos del crecimiento,
especialmente si se acompaan de prdidas de bases, Na K y Ca);
nefropatas con alteraciones del metabolismo del calcio y fsforo
(diabetes fosfatsica, sndrome de Fanconi); sndrome de Bartter;
insuficiencia renal.
Infecciones crnicas
En comunidades subdesarrolladas, las infecciones crnicas,
especialmente la tuberculosis y las parasitosis masivas, an son causa
de retardo de crecimiento.
Anemias
Las anemias ferroprivas, hipoplsicas (tipo Fanconi), hemolticas
(talasemia), actuaran a travs de hipoxia tisular crnica. Adems, el
fierro participa en diversos procesos enzimticos que inciden en forma
directa en el crecimiento tisular.
Por todo lo anterior, en los nios con retraso del crecimiento deben
realizarse exmenes orientados a descartar dichas enfermedades.

Retrasos de talla de causa endocrina.
Son poco frecuentes, ya que representan entre un 5% a 10% de todos
los casos de retraso de crecimiento.
Dficit de hormona de crecimiento (hGH).
Se presenta ms en varones que en nias (4:1). Representa un grupo
heterogneo de desrdenes secundarios a defectos congnitos o
adquiridos de la secrecin o accin de la hGH (Tabla 4). Las formas
adquiridas presentan a menudo otros dficits asociados,
especialmente diabetes inspida.
La mayora de los defectos congnitos se debe a falla hipotalmica y
son espordicos, aunque se han descrito casos autosmicos recesivos
o recesivos ligados al cromosoma X. La incidencia estimada del dficit
idioptico es de 1 en 5.000 nios. Aproximadamente el 65% de ellos
tienen antecedentes de complicaciones de la gestacin o perinatales.
El dficit de hGH se debe sospechar en nios con retraso de talla
proporcionada, velocidad de crecimiento disminuida, ndice peso/talla
normal o alto, distribucin troncal de la grasa, especialmente sobre
pectorales y abdomen, facies caracterstica slo si el dficit se
presenta desde los primeros meses de vida (frente amplia, abombada,
macizo facial poco desarrollado, nariz cncava, mejillas redondeadas,
mentn poco desarrollado y voz aguda). Pueden tener defectos de la
lnea media facial, tales como labio leporino, incisivo nico, vula
bfida, etctera. Los varones habitualmente presentan micropene. La
hipoglicemia, particularmente en el perodo neonatal, es frecuente en
los dficit combinados de hGH y ACTH. El desarrollo intelectual
habitualmente es normal, salvo en los casos que han presentado
hipoglicemias graves en edades tempranas.
La pubertad est siempre retrasada, aun en los dficits aislados de
hGH, y se inicia cuando la edad sea alcanza los 12-13 aos en el
varn y 10,5 a 11 aos en la mujer.
El dficit adquirido de hGH se debe sospechar en cualquier nio con
velocidad de crecimiento disminuida, especialmente con una relacin
peso/talla normal o aumentada. En estos casos, siempre se debe
descartar procesos expansivos intracraneanos, siendo el
crneofaringioma el tumor ms frecuente.
El diagnstico bioqumico del dficit de hGH es cada vez ms
complejo; actualmente se le da mucha importancia a los aspectos
auxiolgicos caractersticos de este cuadro.
Antes de efectuar el estudio de secrecin de hGH debe descartarse
hipotiroidismo e investigar deprivacin psicosocial, ya que ambos
cuadros disminuyen la respuesta de hGH a los estmulos. El
diagnstico se confirma al obtener una respuesta deficiente de hGH, <
10 ng/ml, en dos pruebas de estmulo (hipoglicemia insulnica,
clonidina, L-Dopa, arginina). Los pacientes de ambos sexos, mayores
de 3 aos, deben recibir desde 48 horas antes del examen 40 ug/da
de etinilestradiol.
En todo paciente con dficit demostrado de hGH se debe evaluar el
resto de su funcin hipofisiaria y descartar una causa orgnica, a
travs de estudios neuro-oftalmolgico, radiogrfico (TAC) o de
resonancia nuclear magntica. Si la IGF-1 y la IGFBP-3 estn en
niveles bajos, orientan el diagnstico en el estudio inicial, debido a que
estn disminuidas cuando hay dficit de hGH, y sirven como
pronstico de respuesta a la administracin de hGH exgena. El
tratamiento de sustitucin con hGH sinttica y su seguimiento deben
hacerse bajo la supervisin de un centro especializado.
Dficit de hormonas tiroideas.
El hipotiroidismo produce un grave retardo del crecimiento y desarrollo
seo y neurolgico; este ltimo se compromete en forma
generalmente irreversible si el trastorno se presenta antes de los dos
aos de edad y no se detecta y corrige precozmente. La forma
congnita, tiene talla normal al nacer, con rpido deterioro postnatal
del crecimiento estatural y del desarrollo psicomotor. En el
hipotiroidismo adquirido, el primer signo notorio es la frenacin del
crecimiento, pudiendo pasar inadvertidos los otros sntomas de
hipofuncin, como constipacin, intolerancia al fro, piel seca, etctera.
El mecanismo por el cual el hipotiroidismo frena el crecimiento es poco
conocido, aunque se ha demostrado que la respuesta de la hGH a los
estmulos est disminuida, los niveles de IGF-1 estn bajos y a nivel
del cartlago existe una respuesta subptima a la IGF-1.
Este diagnstico se debe plantear en todo nio que tenga una
velocidad de crecimiento inadecuada, con retardo de edad sea
incluso mayor que el compromiso de la talla, pudiendo o no haber
otros sntomas de hipofuncin tiroidea. Si el hipotiroidismo es de larga
evolucin produce un retraso de talla desproporcionado, por mayor
compromiso de extremidades (SS/Si mayor que lo esperado para la
edad).
El diagnstico se confirma midiendo T4 y TSH. El hallazgo de T4 baja,
con aumento de TSH confirma hipotiroidismo primario. La coexistencia
de niveles bajos de T3 y T4 con TSH normal o baja, y una vez
descartado dficit de TBG midiendo T4 libre, orienta hacia un
hipotiroidismo secundario o terciario. En estos casos debe investigarse
el resto de la funcin hipofisiaria y descartarse causas orgnicas
mediante TAC cerebral. El tratamiento es con L-tiroxina en dosis que
varan segn la edad, debiendo ajustarse peridicamente de acuerdo
a la respuesta clnica y bioqumica (T4-TSH).
Exceso de glucocorticoides.
Raras veces es por aumento de la produccin endgena de
glucocorticoides; habitualmente es secundario a terapias con dosis
farmacolgicas de glucocorticoides. El mecanismo por el cual el
exceso de glucocorticoides altera el crecimiento es mltiple, adems
del impacto metablico general, producen un balance nitrogenado
negativo, disminuyen la secrecin de hGH, adems de disminuir la
sntesis heptica de IGF-1, antagonizan su accin en la periferia.
Aparentemente estos dos ltimos son los efectos ms importantes.
El retraso de talla habitualmente es la primera manifestacin y a veces
la nica; posteriormente aparecen obesidad, hipertensin arterial,
facies de luna, distribucin de grasa troncal, atrofia muscular y de piel,
etctera. Debe descartarse en todo nio obeso con mal ritmo de
crecimiento, puesto que el obeso exgeno habitualmente es ms
grande que lo esperado para la carga gentica. El diagnstico del
sndrome de Cushing endgeno se confirma midiendo cortisol libre
urinario en orina de 24 horas, debiendo.
La frenacin del crecimiento asociado a la administracin exgena
habitualmente ocurre con dosis iguales o mayores a 15 mg/m2 de
superficie corporal de cortisol o equivalentes. Hay que recordar que la
forma de administracin influye en el efecto, en general, el crecimiento
se compromete menos en nios que reciben dosis nicas diarias o en
das alternos.

Anomalas Genticas
Disgenesia gonadal o sndrome de Turner.
Tiene una incidencia estimada de en 1 por 1500 a 1 en 4000 recin
nacidas. Alrededor de un 60% de los pacientes tienen la forma clsica
de disgenesia gonadal 45 XO y todas las caractersticas somticas
tpicas (nevos pigmentados, cuello corto y ancho, implantacin baja
del pelo, orejas prominentes, deformaciones torcicas, arolas
separadas, coartacin artica, cbito valgo, clinodactilia,
malformaciones renales, etctera). El resto corresponde a distintos
tipos de mosaicos, isocromosomas u otras anomalas, cuya nica
manifestacin puede ser el retraso de talla, motivo por el cual debe
realizarse cariotipo en toda nia con retraso de talla en la cual no
exista otra causa aparente.
El retardo de crecimiento de las disgenesias se caracteriza por talla de
nacimiento normal o normal baja, con un canal de crecimiento que
puede ser normal los primeros aos, alejndose de la mediana a
medida que se acerca a la edad puberal. Estas pacientes no
presentan el estirn puberal. La edad sea habitualmente es
concordante con la edad cronolgica. Los niveles e IGF-1 y hGH
generalmente son normales. El uso de hGH mejora la talla final de
estas pacientes, ya sea sola o asociada a anablicos.
Enfermedades constitucionales seas
Este concepto involucra todas los cuadros que comprometen el
crecimiento y desarrollo de los huesos o cartlagos
(osteocondrodisplasias, disostosis, etctera), adems de todas las
alteraciones cromosmicas que producen un trastorno primario del
metabolismo del calcio, fsforo (raquitismo) y de carbohidratos
complejos (mucopolisacridos).
La mayora de las displasias esquelticas tienen malformaciones
seas evidentes, aunque formas moderadas pueden sospecharse slo
por alteracin de la proporcin de los segmentos corporales o
anormalidad en el metabolismo calcio-fsforo.
La relacin entre los segmentos corporales vara segn la
enfermedad, existiendo algunas displasias que comprometen
preferentemente las extremidades (acondroplasia), mientras que otras
afectan tronco y extremidades (mucopolisacaridosis, displasia
condroectodrmica, etctera). Cuando se sospecha alguna de estas
enfermedades, el estudio radiolgico de crneo, huesos largos, pelvis
y columna ayuda al diagnstico.

Mtodo de estudio del paciente con talla baja
La historia clnica debe estar orientada a investigar:
Patologas del embarazo, ingestin de drogas en este perodo,
estado nutritivo materno, tipo de parto. Antecedentes de peso y
talla de nacimiento y patologa perinatal.
Historia nutricional y mrbida del paciente, uso de
medicamentos, desarrollo psicomotor.
Edad de aparicin del retardo de crecimiento, en lo posible
confeccionar una curva de crecimiento retrospectiva para
detectar el inicio de la desaceleracin.
Antecedentes familiares: talla de ambos padres y hermanos e
investigar sus respectivas edades de inicio puberal. Patologas
familiares tales como retraso de talla, alteraciones seas,
enfermedades genticas o endocrinas. Evaluar el ambiente
psicosocial de la familia.
En el examen fsico dirigidamente, se debe:
Efectuar evaluacin antropomtrica (peso, talla, circunferencia
craneana, SS/SI, envergadura).
Buscar estigmas genticos o facies caractersticas.
Buscar evidencias de disfuncin endocrina (hipotiroidismo,
hipercortisolismo, dficit de GH), realizar examen de fondo de
ojo.
Determinar grado de desarrollo puberal segn el mtodo de
Tanner.
Estimar la carga gentica.
Estudio de laboratorio: se orientar de acuerdo a la sospecha clnica.
Para los retrasos de talla severos (bajo 3 desviaciones estndar) o
bien con velocidad de crecimiento bajo p10 de la curva de Tanner, y
sin orientacin diagnstica se sugiere el siguiente estudio:
Sangre: hematocrito, creatinina, gases venosos, Na, K, CI, calcio,
fsforo, fosfatasas alcalinas, albmina, anticuerpo antiendomisio y/o
antigliadina, T4 libre TSH, IGF-1, IGFBP-3.
Orina: orina completa, pH urinario en ayunas.
Radiografa de carpo, para edad sea.
Si es nia: cariotipo.

REFERENCIAS
Kaplan S. Growth. Rudolph's Pediatrics. Abraham Rudolph, l9th
Edition, Prentice Hall Internacional lnc. 1991. 129-139.
Rosso P. Aspectos biolgicos del desarrollo. Pediatra
Meneghello. 5 Edicin. Editorial Mdica Panamericana. Buenos
Aires. 1997. 65-79.


PUBERTAD NORMAL
Dra Andreina Cattani O.

Adolescencia es el perodo de transicin durante el cual el nio
transforma en un individuo maduro en sus aspectos fsico, sexual,
psicolgico y social. El trmino pubertad involucra los aspectos
biolgicos de la adolescencia. Durante ella aparecen los caracteres
sexuales secundarios, se produce el estirn puberal logrndose la talla
adulta y se adquiere la capacidad de reproduccin. La pubertad tiene
una gran variabilidad individual, tanto en la edad de inicio como en su
evolucin, dependiendo fundamentalmente de la interaccin de
factores genticos con el ambiente nutricional, psicosocial y climtico.

Bases hormonales de la pubertad
Los cambios puberales son secundarios a la maduracin del eje
hipotlamo-hipfisis-adrenal o adrenarquia y a la reactivacin del eje
hipotlamo-hipfisis-gonadal o gonadarquia.
Adrenarquia
La adrenarquia ocurre alrededor de los seis a ocho aos de edad y
precede a la gonadarquia en aproximadamente dos aos. Se
caracteriza histolgicamente por un aumento en el grosor de la zona
reticular de la corteza suprarrenal y bioqumicamente por el aumento
de las vas enzimticas que llevan a la formacin de andrgenos.
Clnicamente se manifiesta por un cambio en el olor del sudor, que
adquiere las caractersticas propias del adulto, y menos habitualmente
por la aparicin de vello pbico y axilar. El mecanismo de produccin
de la adrenarquia no se conoce, aparentemente intervendra una
hormona probablemente de origen hipofisiario, que estimulara
especficamente la zona reticular. Si bien es cierto que la adrenarquia
tiene relacin temporal con la gonadarquia, estos eventos son
independientes y regulados por mecanismos diferentes.
Gonadarquia
En relacin al eje hipotlamo-hipfisis-gonadal, la pubertad representa
la culminacin de un proceso madurativo que se inicia in tero.
Las neuronas secretoras de hormona liberadora de gonadotrofinas
(LHRH), ubicadas en el hipotlamo mediobasal (generador de pulso),
funcionan activamente desde los 80 das de vida intrauterina, y
permanecen hasta la mitad de la gestacin con una secrecin tan alta
como la observada en la menopausia. Posteriormente comienza a
operar el mecanismo de retroalimentacin negativa que ejercen los
esteroides sexuales producidos por la unidad fetoplacentaria. Lo
anterior explica que el recin nacido presente niveles no detectables
de hormona folculo estimulante (FSH) y de hormona luteinizante (LH).
Despus del nacimiento, la cada del estradiol producida por la
separacin de la placenta, estimula la secrecin de gonadotrofinas,
induciendo niveles puberales de esteroides sexuales durante los
primeros meses de vida, declinando a valores prepuberales alrededor
del primer ao en el varn y los dos aos en las nias.
El perodo prepuberal se caracteriza por una baja produccin de FSH,
LH y de esteroides sexuales. Esto se debe a la alta sensibilidad
hipotlamo-hipofisiaria, a la retroalimentacin negativa ejercida por los
esteroides sexuales y a factores inhibitorios intrnsecos del SNC, que
actuaran frenando el generador de pulso hipotalmico. Diversos
neuromoduladores (neurotrasmisores, factores neurales, hormonales,
metablicos) y factores ambientales, han sido involucrados en la
regulacin del generador de pulso, sin embargo el mecanismo ntimo
por el cual operan, es an desconocido. La frenacin del eje H-H-G
comienza a disminuir alrededor de los ocho aos, permitiendo el inicio
de la secrecin pulstil de LHRH, que representa el evento central en
el inicio puberal.
Estos pulsos, inicialmente nocturnos durante las etapas no REM del
sueo, estimulan la sntesis y liberacin de LH y FSH, las cuales a su
vez determinan un aumento de la secrecin de esteroides sexuales
por las gnadas. Posteriormente aparece pulsatilidad tambin diurna y
se adquiere el patrn propio del adulto, caracterizado por pulsos de LH
y FSH cada 90 a 120 minutos durante las 24 horas del da. Se produce
as un nuevo equilibrio entre las gonadotrofinas y las concentraciones
de esteroides sexuales, que han ido ascendiendo progresivamente en
este proceso. En las nias en etapas avanzadas de la pubertad
(estado IV de Tanner respecto a vello pbico), se establece una
retroalimentacin positiva o efecto estimulador de los estrgenos
sobre la secrecin de LH, requisito fundamental para que se inicien los
ciclos ovulatorios.
Durante la pubertad no slo aumenta la secrecin espontnea de
gonadotrofinas, sino que tambin aumenta la respuesta hipofisiaria al
estmulo con LHRH exgeno, cambiando de un patrn predominante
de FSH en el prepber, a uno con predominio de LH. Existe un
dimorfismo sexual en la respuesta de las gonadotrofinas al LHRH
exgeno, por lo que el criterio para determinar el inicio puberal, es
especfico para cada sexo. Una relacin LH/FSH mayor de 0,66
obtenida a los 30 minutos de administrar 100 ug de LHRH anlogo,
detecta el 100% de las nias puberales. En cambio, en el varn esta
relacin es menos sensible, siendo ms til un aumento de LH mayor
o igual a 15 entre la basal y el peak, con lo cual se detecta al 83% de
los varones puberales.
En las nias durante el proceso puberal, se produce adems un alza
de prolactina proporcional al ascenso de los estrgenos, y en ambos
sexos, un aumento gradual de somatomedina C, correlacionado
estrechamente con las diferentes etapas de Tanner.
El inicio de la pubertad en nios normales insertos en un medio
ambiente adecuado est determinado principalmente por factores
genticos. Cuando el ambiente es desfavorable (desnutricin,
obesidad extrema, deprivacin psicosocial, etctera), el inicio puberal
suele ser ms tardo. Existe una cierta correlacin entre el inicio de la
pubertad y el grado de maduracin sea. Es as que la pubertad se
suele iniciar cuando se alcanza una edad sea de 10,5 a 1 1 aos en
la nia y 11,5 a 12 aos en el varn.

Accin de las hormonas en el desarrollo puberal
En el varn, la FSH estimula el desarrollo del epitelio germinativo,
espermatognesis y aumento de los tbulos seminferos, lo que se
traduce en aumento del tamao testicular. La hormona luteinizante
estimula las clulas de Leydig, aumentando la produccin de
testosterona, que a su vez induce crecimiento de genitales externos,
desarrollo de vello pbico, facial y axilar, acn, desarrollo muscular y
larngeo, estmulo del crecimiento seo y cierre epifisiario. Los
estrgenos son responsables de la ginecomastia y probablemente del
crecimiento estatural.
En el desarrollo puberal femenino, la FSH promueve la maduracin de
folculos ovricos y la produccin de estrgenos. La LH estimula la
ovulacin, formacin de cuerpo lteo, produccin de progesterona y
estrgenos. Los estrgenos promueven el desarrollo mamario, uterino
y vaginal, el cierre epifisiario y el crecimiento estatural. La
progesterona incide en el desarrollo mamario y tiene una accin
madurativa en el endometrio.
Los andrgenos suprarrenales, sumados a los andrgenos gonadales,
inducen el crecimiento del vello corporal, particularmente del vello
pubiano y axilar, la aparicin del acn y la aceleracin del cierre
epifisiario.

Evaluacin del Desarrollo puberal
Para evaluar el estado de desarrollo puberal se utilizan las tablas
diseadas por Tanner, quien dividi en 5 grados el desarrollo
mamario, el de vello pbico y genital. Estas tablas son usadas
universalmente y permiten una evaluacin objetiva de la progresin
puberal. (Figura 1)
Grados de Tanner del desarrollo mamario.
Grado I: o prepuberal, no hay tejido mamario palpable, slo el pezn
protruye, la areola no est pigmentada.
Grado II: se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar sta.
Areola y pezn protruyen juntos, con aumento de dimetro areolar. Es
la etapa del botn mamario.
Grado III: se caracteriza por crecimiento de la mama y areola con
pigmentacin de sta; el pezn ha aumentado de tamao; la areola y
la mama tienen un solo contorno.
Grado IV: existe mayor aumento de la mama, con la areola ms
pigmentada y solevantada, por lo que se observan tres contornos
(pezn, areola y mama).
Grado V: la mama es de tipo adulto, en la cual slo el pezn protruye
y la arola tiene el mismo contorno de la mama.
Grados de Tanner del desarrollo del vello pbico, para ambos
sexos.
Grado I, o prepuberal, no existe vello de tipo terminal.
Grado II: existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso
o levemente rizado en la base del pene o a lo largo de labios mayores.
Grado III: se caracteriza por pelo ms oscuro, ms spero y rizado,
que se extiende sobre el pubis en forma poco densa.
Grado IV: el vello tiene las caractersticas del adulto, pero sin
extenderse hacia el ombligo o muslos.
Grado V: el vello pubiano es de carcter adulto con extensin hacia la
cara interna de muslos. Posteriormente, en el varn el vello se
extiende hacia el ombligo; algunos autores esto lo consideran como un
grado VI.
Grados de Tanner del desarrollo genital en el varn.
Grado I: los testculos, escroto y pene tienen caractersticas infantiles.
Grado II: el pene no se modifica, mientras que el escroto y los
testculos aumentan ligeramente de tamao; la piel del escroto se
enrojece y se modifica su estructura, hacindose ms laxa; el tamao
testicular alcanza un dimetro mayor superior a 2,5 cm.
Grado III: se caracteriza por testculos y escroto ms desarrollados
(testculos de 3,3 a 4 cm); el pene aumenta en grosor.
Grado IV: hay mayor crecimiento peneano, con aumento de su
dimetro y desarrollo del glande, los testculos aumentan de tamao
(4,1 a 4,5 cm) y el escroto est ms desarrollado y pigmentado.
Grado V: los genitales tienen forma y tamao semejantes a los del
adulto, largo testicular mayor de 4,5 cm.

Secuencia de los eventos puberales (Figura 2)
La edad de inicio puberal ha cambiado en las ultimas centurias.
Estudios de edad de menarquia en pases industrializados,
demuestran que sta ha disminuido aproximadamente 2 a 3 meses
por dcada en los ltimos 150 aos, habindose estabilizado en los
ltimos aos. Esta tendencia secular de la pubertad, se atribuye a las
mejores condiciones ambientales, especialmente nutricin, situacin
socioeconmica y condiciones de salud de la poblacin. En la
actualidad se considera normal que la pubertad se inicie entre los 8 y
13 aos en las nias y los 9 a 14 aos en los varones. En general,
entre el inicio y el trmino de los eventos puberales transcurren entre 4
a 5 aos.
En el varn, el primer signo puberal es el aumento de tamao
testicular, producto fundamentalmente de la proliferacin de los
tbulos seminferos. Se considera puberal un tamao testicular igual o
mayor de 2.5 cm de largo, lo que corresponde a 4 ml. Este volumen
testicular se alcanza a una edad promedio de 11.6 aos, aumentando
gradualmente hasta llegar a 20 o 25 ml, que es el tamao adulto. El
crecimiento testicular habitualmente es simtrico, y cuando se
presentan asimetras importantes, no es raro que correspondan a
hipertrofias compensatorias a un teste contralateral que ha estado
sometido a alguna injuria (orquidopexia, herniorrafia). Poco despus
del crecimiento testicular se inicia el crecimiento peneano y del vello
pbico. El desarrollo del pene y testculos se completa en alrededor de
3,5 aos; el vello axilar aparece en promedio dos aos despus del
pubiano. El desarrollo del vello facial ocurre en etapas tardas,
habitualmente despus de los cambios en la voz y de la aparicin del
acn. La prstata y vesculas seminales crecen en forma paralela al
pene y testculos.
El estirn puberal en el hombre es ms tardo y de mayor magnitud
que en la mujer. El incremento de la velocidad de crecimiento se inicia
alrededor de los 13 aos, alcanzando una velocidad mxima de 10 a
12 cm/ao, aproximadamente dos aos despus de iniciada la
pubertad. La ganancia promedio en talla durante la pubertad es de 28
a 30 cm. En general, el crecimiento se detiene alrededor de cuatro a
seis aos despus del inicio puberal. El incremento de peso,
generalmente es concomitante con el de talla.
La edad de los primeros orgasmos y eyaculaciones vara
considerablemente, y aunque en 2/3 de los varones ocurre alrededor
de los 14 aos, puede ser un evento bastante tardo.
La ginecomastia es un fenmeno normal en la pubertad, ocurre en el
75% de los varones. Habitualmente se presenta 1 a 1.5 aos despus
del inicio puberal y persiste por 6 a 18 meses. Aunque el tamao es
muy variable, excepcionalmente requiere reseccin quirrgica.
En el 85% de las nias, el primer signo de desarrollo puberal es la
aparicin del botn mamario o telarquia, seguido muy de cerca por el
crecimiento del vello pbico. La telarquia puede ser unilateral por
varios meses, a veces bastante sensible y de consistencia firme. La
edad promedio de aparicin son los 10,5 aos, completando su
desarrollo en aproximadamente 4 aos. En un 95% de las nias,
ambos hechos aparecen entre los 8 y 13 aos.
La menarquia se presenta 1,5 a 2 aos despus de la telarquia,
generalmente entre los grados III y IV del desarrollo mamario. La edad
promedio de presentacin en Chile es de 12,6 aos. Durante los dos
aos posteriores a la menarquia, alrededor de un 50% de los ciclos
son anovulatorios.
El aumento de la velocidad de crecimiento ocurre precozmente,
incluso puede preceder a la aparicin del botn mamario. La mxima
velocidad de crecimiento en talla se presenta antes de la menarquia,
logrndose despus de ella un crecimiento adicional de 2 a 7 cm. La
ganancia total en talla durante la pubertad es de 22 a 25 cm. La
ganancia de peso, junto con la distribucin tpica de la grasa (en
caderas, muslos y nalgas), suele ser ms tarda que el incremento de
la talla. La mxima ganancia de peso ocurre entre los 12,1 y 12,7
aos. El ndice de masa corporal promedio durante la pubertad,
aumenta de 16,8 a 20.
En los genitales externos, se observa crecimiento de los labios
mayores y menores, la mucosa se torna hmeda, brillante y ms
rosada, y prximo a la menarquia aparece una secrecin blanquecina
mucosa.
Estudios de ultrasonografa pelviana han permitido demostrar que el
ovario prepber no sobrepasa los 0,9 ml, observndose
frecuentemente folculos menores a 0,7 ml. Durante la pubertad el
ovrico incrementa su volumen de 2 a 12 ml. El tamao uterino no
vara significativamente entre los 6 meses a los 10 aos de edad,
considerndose normal en la nia prepber un largo uterino mximo
de 3,5 cm. En la pubertad inicial de su forma tubular cambia a
piriforme, e incrementa su largo hasta 8 cm.

BIBLIOGRAFIA
Physiology of Puberty. Peter lee. En: "Principles and Practice of
Endocrinology and Metabolism". KL Becker, 2a edicin. JB
Lipincott Co. Philadelphia 1995; pp 822-30.
"Puberty: ontogeny, neuroendocrinology, physiology and
disorders". M. Gommbach & DM Styne. En: Williams Textbook of
Endocrinology. J Wilson, D Foster, H Kronenberg, P Larsen.
Novena ed. WB Saunders Co. 1998; pp. 1509-1625.
Pubertad Normal. F. Ugarte. En "Pediatra Meneghello". J.
Meneghello R, E Fanta N, E Paris M, TF Puga. 5a Ed. Tomo 2.
Edit. Mdica Panamericana 1997; pp. 1895-1901.


INFLUENCIA DE LA NUTRICIN EN EL CRECIMIENTO Y
DESARROLLO
Dra. Mara Isabel Hodgson Bunster

El crecimiento y el desarrollo de un individuo estn determinados por
factores genticos y ambientales, siendo la nutricin un componente
fundamental entre estos ltimos. El aporte adecuado de nutrientes
permite un crecimiento armnico que refleja fielmente el potencial
gentico. En cambio, la alimentacin insuficiente puede comprometer
el ritmo de crecimiento. La menor expresin del potencial gentico
puede ser permanente si ocurre en etapas tempranas y por perodos
prolongados.

REQUERIMIENTOS DE ENERGIA
El crecimiento implica sntesis de tejidos y, por lo tanto, una
acumulacin progresiva de macro y micronutrientes, los que deben ser
proporcionados por la alimentacin de acuerdo a los requerimientos
establecidos para cada grupo de edad.
El requerimiento energtico del nio puede definirse como la ingesta
calrica necesaria para mantener un estado de salud y crecimiento
normal, as como un nivel de actividad fsica adecuado. Habitualmente
se expresa en funcin del peso corporal y corresponde a la suma de la
enrga requerida para metabolismo basal, crecimiento, actividad fsica
y efecto termognico de los alimentos.
El metabolismo basal constituye el principal componente del gasto
energtico, alcanzando un 50% a 60% del gasto total, y representa la
energa consumida en el trabajo interno del organismo.
El requerimiento para crecimiento incluye la energa que se almacena
como grasas, protenas e hidratos de carbono en el nuevo tejido, as
como la energa utilizada en la sntesis de las molculas depositadas.
El costo energtico promedio del crecimiento es de 5 Kcal por gramo
de tejido depositado, de las cuales aproximadamente 4 Kcal/g
corresponden al contenido energtico del tejido y 1 Kcal/g al costo de
sntesis. El gasto energtico para crecimiento es mximo durante el
primer trimestre de la vida, etapa en la cual corresponde
aproximadamente al 30% del requerimiento total, de aqu en adelante
disminuye en forma progresiva hasta alcanzar no ms del 2% en el
adolescente. La disminucin o detencin del crecimiento es la
respuesta ms caracterstica a la deprivacin calrica, cualquiera sea
la edad del nio. En etapas de crecimiento acelerado o de
recuperacin nutricional, el gasto energtico para crecimiento aumenta
en forma significativa, lo que puede significar un incremento en el
gasto energtico total hasta en un 100%.
A la inversa de lo que ocurre con el crecimiento, el gasto energtico
demandado por la actividad fsica es mnimo en el primer trimestre de
la vida (5-10 Kcal/Kg) y aumenta en forma progresiva hasta alcanzar
un 25% del gasto total en el segundo ao de vida, pudiendo ser an
mayor en escolares y en adolescentes con gran actividad fsica.
Los requerimientos energticos de los lactantes menores de un ao se
han estimado mediante estudios de ingesta efectuados en lactantes
sanos, con crecimiento normal (Percentil 50 del estndar NCHS),
incluyendo lactantes alimentados con pecho exclusivo y con
alimentacin artificial.
En nios de uno a diez aos, los requerimientos de energa se han
establecido a partir de ingestas observadas en nios sanos, que
crecen normalmente y que viven en pases desarrollados.
Es conveniente recordar que las recomendaciones de ingesta de
energa corresponden al requerimiento promedio estimado, ya que no
solo debe evitarse el riesgo de denutricin, sino tambin el aporte
excesivo que lleve a sobrepeso u obesidad. Por lo tanto, la vigilancia
peridica del crecimiento es el mejor mtodo para evaluar la
suficiencia del aporte calrico.
En mayores de diez aos, la estima cin del gasto metablico basal
(GMB) sirve de base para el clculo del requerimiento energtico total.
Las ecuaciones de prediccin de GMB, para ambos sexos, en el grupo
de diez a dieciocho aos son las siguientes:
Hombres: GMB (Kcal/24 hrs.) = 17.5 x Peso (Kg) + 651
Mujeres: GMB (Kcal/24 hrs.) = 12.2 x Peso (Kg) + 746
El requerimiento total estimado se obtiene multiplicando el GMB por
1.5 a 2.0, dependiendo de la intensidad de la actividad fsica realizada.
Se recomienda que el requerimiento energtico sea aportado en un 40
a 60% por carbohidratos, en un 30 a 45% por lpidos, correspondiendo
esta ltima cifra a la recomendada para menores de dos aos, y slo
un 7 a 15% por protenas.
Las actuales recomendaciones de ingesta energtica para los
diferentes grupos etarios se muestran en la Tabla 1.

TABLA 1
Recomendaciones de Ingesta calrica en el Primer Ao de Vida
(FAO/OMS/UNU-1985)
Grupo de Edad Recomendacin de Aporte (Kcal/Kg/da)
0-3 meses
116
3-6 meses
100
6-9 meses
95
9-12 meses
100
1 a 3 aos
102
4 a 6 aos
90
7 a 10 aos
70

Mujeres Hombres
11 a 14 aos
47 55
15 a 18 aos
40 45

REQUERIMIENTOS DE PROTEINAS
Las protenas proporcionan aminocidos esenciales y no esenciales
necesarios para la sntesis proteica, el crecimiento y la reparacin
tisular. Los aminocidos esenciales en el nio son: isoleucina, leucina,
lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano, valina e histidina. En
recin nacidos, especialmente en prematuros, se agregan cistena,
tirosina y taurina que se comportan como condicionalmente esenciales
dado que la capacidad de sntesis es insuficiente.
Las necesidades de protenas en los menores de seis meses, se han
estimado por datos de ingesta en nios alimentados al pecho que
crecen a velocidad satisfactoria. En mayores de seis meses, los
requerimientos de mantencin han sido calculados mediante estudios
de balance nitrogenado de corto plazo, en tanto que las necesidades
de nitrgeno para crecimiento se han estimado considerando la
velocidad de ganancia de peso esperada y la concentracin de
nitrgeno corporal.
El nivel seguro de ingesta (NSI) se ha definido en dos desviaciones
estndar sobre el promedio estimado, a fin de cubrir los
requerimientos del 97% de la poblacin (Tabla 2). Estas estimaciones
son vlidas para protenas de ptima calidad, como las protenas
lctea y de huevo, y deben ser aumentadas de acuerdo a la calidad y
digestibilidad de la mezcla proteica de la dieta.
TABLA 2
NIVEL SEGURO DE INGESTA DE PROTEINAS (NRC, RDA. 1989)
Grupo de Edad Protenas (g/Kg/da)
0-3 meses
2,3
3-6 meses
1,9
6-9 meses
1,7
9-12 meses
1,5
1 a 3 aos
1,2
4 a 6 aos
1,1
7 a 10 aos
1
11 a 14 aos
1
15 a 18 aos
0,9
Es importante recordar que para que el aprovechamiento proteico sea
mximo, debe asociarse a una ingesta calrica adecuada, pues de lo
contrario, parte de los aminocidos son derivados a la produccin de
energa, con el consiguiente desmedro en el crecimiento.

LIPIDOS Y CARBOHIDRATOS
Los lpidos, adems de actuar como fuente energtica concentrada (9
Kcal/g), sirven de vehculo para vitaminas liposolubles y son
proveedores de cido linoleico y alfa-linolnico, precursores de la serie
omega-6 y omega-3 respectivamente. Ambos deben constitur el 3 a 4
% de las caloras totales de la dieta, 4/5 como cido linoleico y 1/5
como alfa-linolnico. El aporte insuficiente de ellos, especialmente en
los primeros meses de la vida, puede producir detencin del
crecimiento.
Los prematuros pequeos tambin requieren aporte de cido
docosahexanoico (DHA), importante para el desarrollo de cerebro y
retina.
Los carbohidratos constituyen la principal fuente energtica de la dieta,
siendo la lactosa el preponderante en los lactantes y el almidn en los
nios mayores. No tienen un rol destacado como nutrientes
esenciales.

REQUERIMIENTOS DE MICRONUTRIENTES
La ingesta adecuada de vitaminas y minerales tambin es esencial
para el logro de un crecimiento y desarrollo normales. Muchos de
estos nutrientes actan como cofactores o catalizadores en el
metabolismo celular y otros participan adems en el crecimiento de
tejidos. Dentro de este ltimo grupo merecen especial mencin: calcio,
fsforo y magnesio, que constituyen alrededor del 98% del contenido
corporal de minerales y que son incorporados mayoritariamente al
tejido seo. Esto pone de relieve la necesidad de mantener una
ingesta suficiente de leche o sus derivados durante toda la etapa de
crecimiento.
Hierro y zinc pueden ser limitantes potenciales del crecimiento a partir
del segundo semestre de vida y muy especialmente en etapa
preescolar, ya que se ha demostrado que la dieta es deficitaria para
ambos micronutrientes en una proporcin importante de esta
poblacin, tanto en pases desarrollados como subdesarrollados. En
nuestro pas, esta situacin debera mostrar cambios favorables en los
prximos aos, ya que a partir de 1999 comienza la entrega de leche
fortificada con estos micronutrientes a los beneficiarios del Programa
Nacional de Alimentacin Complementaria.
Las recomendaciones de ingesta de minerales para las diferentes
edades se detallan en la Tabla 3.
TABLA 3
RECOMENDACIONES DE INGESTA DIARIA DE MINERALES
Minerales
(mg)
Grupo de edad (aos)
0-0,5 0,5-1 1-3 4-6 7-10 11-14 15-18
Calcio
360 540 800 800 800 1200 1200
Fsforo
240 360 800 800 800 1200 1200
Magnesio
50 70 150 200 250 350* 400*
Hierro
10 15 15 10 10 18 18
Zinc
3 5 10 10 10 15 15

MANEJ O PREVENTIVO DE LA MALNUTRICION
El perfil nutricional de la poblacin infantil ha experimentado grandes
cambios, lo que obliga a estar alerta frente a desviaciones del canal de
crecimiento habitual que puedan reflejar situaciones de exceso o de
dficit de nutrientes.
La falta de satisfaccin de los requerimientos nutricionales puede
producir una frenacin del crecimiento, con el consiguiente riesgo de
desnutricin. Esta insatisfaccin puede deberse a una ingesta
insuficiente o a la existencia de enfermedades que interfieran con la
absorcin o el aprovechamiento de los nutrientes o que demanden un
aumento del gasto energtico y proteico.
La prevencin de la desnutricin se inicia con el control peridico del
embarazo, a fin de detectar y tratar pecozmente cualquier enfermedad
que pueda incidir en el crecimiento fetal o favorecer un parto
prematuro, los cuales son factores de riesgo para desnutricin
postnatal. Adems, durante el embarazo debe iniciarse la preparacin
de la madre para la lactancia, ya que la leche materna contiene la
cantidad y la proporcin ptima de nutrientes para cubrir todos los
requerimientos desde el nacimiento hasta los seis meses de edad y
para promover un crecimiento ptimo. A esto tambin contribuye la
presencia, en la leche humana, de factores moduladores de
crecimiento que favorecen el desarrollo funcional del aparato digestivo.
En la supervisin peridica del crecimiento y desarrollo, es necesario
poner nfasis en la deteccin precoz de cambios en el canal de
crecimiento, en la indicacin oportuna de suplementos lcteos cuando
fueren necesarios, en la introduccin progresiva de alimentos slidos
de acuerdo a las necesidades del nio, y en la entrega de contenidos
educativos orientados a la formulacin de una dieta equilibrada, en
concordancia con las posibilidades familiares.
El diagnstico y tratamiento adecuado de las enfermedades agudas
intercurrentes, evitando el ayuno o dietas restrictivas prolongadas y
estimulando un aporte mayor de alimentos en el perodo de
convalescencia, son fundamentales para evitar o al menos minimizar
el deterioro nutricional. Esto es plenamente aplicable al caso de la
diarrea aguda, en la cual se ha demostrado que la mantencin de la
alimentacin durante el cuadro diarreico no prolonga su duracin y
permite reasumir en corto tiempo una velocidad de crecimiento normal.
Por ltimo, la intervencin nutricional precoz contribuye a prevenir la
desnutricin secundaria, o al menos, a disminur su intensidad, en los
nios con enfermedades crnicas con conocida repercusin en el
crecimiento y desarrollo. Las tcnicas de apoyo incluyen el
enriquecimiento de la alimentacin oral habitual, para aumentar su
densidad energtica, el uso de frmulas especiales, la suplementacin
enteral nocturna, la alimentacin enteral continua por sonda
nasogstrica o nasoyeyunal e incluso la nutricin parenteral parcial o
total. La eleccin de una u otra tcnica depende de las condiciones de
cada paciente y pueden ser complementarias en el tiempo.
Las medidas preventivas y la mejora de las condiciones ambientales
han hecho posible una disminucin considerable en la prevalencia de
la desnutricin infantil en Chile, llegando a valores cercanos al 4 % en
poblacin menor de seis aos, y lo que es ms importante, el 90 % de
los casos observados actualmente corresponden a desnutricin leve,
un 9 % a desnutricin moderada y solo un 1 % corresponde a
desnutricin grave.
Contrariamente a lo observado con los problemas nutricionales por
dficit, la malnutricin por exceso ha experimentado una tendencia
creciente en los ltimos aos, desplazndose a edades cada vez ms
tempranas. En nuestro pas, estadsticas recientes comunican una
prevalencia de sobrepeso y obesidad cercana al 25 % en menores de
seis aos y hasta 30 a 40 % en escolares y adolescentes.
An cuando los nios obesos tienden a ser ms altos que sus pares
normopeso, esto no se traduce en una talla final mayor, ya que la
frenacin del crecimiento ocurre a edades ms tempranas. Adems, la
obesidad infantil aumenta el riesgo de obesidad en etapas posteriores
y se asocia a mayor incidencia de enfermedades crnicas no
transmisibles en el adulto. A la luz de las estadsticas recin
mencionadas, este aspecto se perfila como una de las preocupaciones
emergentes de la pediatra en los prximos aos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Recommended Dietary Allowances. 10 th Edition. Washington, DC.
National Academy Press; 1989.
2. Committee on Nutrition. American Academy of Pediatrics: Pediatric
Nutrition Handbook. A.A.P. 4 th Edition; 1998.
3. Carlson SE, Barness LA.: Macronutrients Requirements for Growth.
In: Walker WA and Watkins YB.: Nutrition in Pediatrics: Basic Science
and Clinical Application. BC Decker Inc. Publisher 1997; p. 81 - 90.
4. Bedregal P, Trivio X.: Estado nutricional de nios asistentes a
supervisin de salud en un centro privado chileno. Rev. Chil. Pediatr.
1998; 69:252 - 257.

EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
Dra. M. Isabel Hodgson B.

El estado nutricional de un individuo es la resultante final del balance
entre ingesta y requerimiento de nutrientes. En los nios y
especialmente durante el primer ao de vida, debido a la gran
velocidad de crecimiento, cualquier factor que altere este equilibrio
repercute rpidamente en el crecimiento. Por esta razn, el control
peridico de salud constituye el elemento ms valioso en la deteccin
precoz de alteraciones nutricionales, ya que permite hacer una
evaluacin oportuna y adecuada.
Tradicionalmente, la evaluacin nutricional en pediatra, se ha
orientado al diagnstico y clasificacin de estados de deficiencia, lo
que es explicable dado el impacto que tienen en la morbimortalidad
infantil. Sin embargo, frente al caso individual debe aplicarse una
rigurosa metdica diagnstica que permita detectar no slo la
desnutricin de tipo marsmico, sino tambin el sobrepeso y la
obesidad, cuya prevalencia ha aumentado en forma significativa en los
ltimos aos. En nios hospitalizados o con patologas asociadas es
importante incorporar indicadores que ayuden a la deteccin de la
desnutricin visceral y las carencias especficas.
La evaluacin del estado nutricional debe inclur:
Historia mdica y diettica (anamnesis nutricional)
Examen fsico, incluyendo antropometra
Exmenes de laboratorio

ANAMNESIS NUTRICIONAL
Debe considerar datos acerca del crecimiento previo del nio,
incluyendo el peso y la talla de nacimiento; esto permite formarse una
idea del patrn de crecimiento, el cual no es uniforme y depende de
mltiples factores. Tambin es importante, en el caso de los lactantes,
consignar la edad gestacional, ya que en la evaluacin de un nio
prematuro, durante los primeros meses de vida, debe corregirse su
edad, lo que se obtiene restando de la edad cronolgica las semanas
que faltaron para llegar al trmino del embarazo. Por ejemplo, un nio
de 4 meses que naci a las 32 semanas de gestacin tiene
efectivamente dos meses de edad corregida y debe ser evaluado
como tal.
La omisin de la correccin de la edad de acuerdo a la prematurez es
un factor frecuente de error y conduce a sobrediagnstico de
desnutricin en nios que estn creciendo normalmente, y puede
inducir conductas inadecuadas, como la suspensin de la lactancia o
la introduccin precoz de alimentacin artificial en nios que no la
requieren.
El antecedente de patologa crnica o de infecciones recurrentes que
modifiquen la ingesta, absorcin o excrecin de nutrientes, o bien,
aumenten el gasto energtico o las prdidas nitrogenadas, obliga a
una vigilancia nutricional cercana.
Encuesta Nutricional
La encuesta alimentaria debe ser siempre acuciosa, en especial si la
impresin general orienta a un trastorno nutricional ya sea por
deficiencia o por exceso. En los nios menores, deber inclur datos
sobre duracin de lactancia, edad de introduccin de alimentacin
lctea artificial, preparacin de mamaderas (volumen y composicin
detallada con respecto a tipo y cantidad de ingredientes), total de
frmula recibida en el da, introduccin de alimentos no lcteos (tipo,
cantidad, preparacin), suplementos vitamnicos y minerales e
impresin de la madre acerca del apetito del nio.
En el lactante, la menor variabilidad de la dieta facilita la obtencin de
datos que reflejen la ingesta habitual, pero la informacin
proporcionada por la madre no siempre es precisa, ya que los datos
obtenidos pueden corresponder a lo que ella cree que debe recibir el
nio y no a lo que efectivamente est recibiendo, o bien, puede no ser
la madre quien prepare la alimentacin, o haber errores en el tipo de
instrumentos de medicin usados (cucharitas en vez de medidas o
viceversa).
En nios mayores, es importante consignar el nmero de comidas, su
distribucin y el tipo, cantidad y variabilidad de alimentos consumidos,
incluyendo jugos, bebidas, golosinas y extras ingeridos entre comidas,
tanto dentro como fuera de la casa.
En adolescentes, es importante estar alerta a la presencia de hbitos
alimentarios anrquicos y a detectar conductas que orienten a
trastornos del apetito.
En el nio hospitalizado puede obtenerse informacin ms precisa a
travs del balance de ingesta, el cual no est sujeto a las
imprecisiones de la encuesta alimentaria y es de gran ayuda para el
apoyo nutricional.
Los resultados de la encuesta nutricional o del balance de ingesta
deben compararse con los requerimientos estimados del nio para
establecer su adecuacin.
Es importante consignar antecedentes socioeconmicos y culturales,
por su relacin con la disponibilidad de alimentos o con patrones
dietticos especficos.
La anamnesis nutricional proporciona antecedentes de gran ayuda en
la evaluacin del estado nutricional, pero por s sola no permite
formular un diagnstico.

EXAMEN FISICO
El examen completo y cuidadoso proporciona elementos valiosos para
la evaluacin nutricional. En algunos casos, el aspecto general del
nio, la observacin de las masas musculares y la estimacin del
panculo adiposo, permiten formarse una impresin nutricional, pero
sta debe objetivarse con parmetros especficos.
Los signos clnicos que orientan a desnutricin proteica o a carencias
especficas dependen de cambios estructurales a nivel tisular y, por lo
tanto, son de aparicin tarda. Pueden observarse especialmente en la
piel y sus anexos, en los ojos y en la boca; en su mayora son
inespecficos ya que pueden ser causados por carencias de diferentes
nutrientes e incluso obedecer a factores externos, como exposicin al
fro o higiene deficiente (Ej.: estomatitis angular, queilosis). Los signos
sugerentes de patologa nutricional se detallan en la Tabla 1.
En Chile, las carencias especficas son poco frecuentes, con
excepcin del hierro especialmente en lactantes, y posiblemente el
zinc en preescolares y escolares; sin embargo, su existencia no debe
olvidarse ya que pueden aparecer en relacin a infecciones graves,
sndrome de mala absorcin, desnutricin proteica y en desnutridos en
recuperacin nutricional, especialmente en nios con ingesta
insuficiente previa. Tambin, pueden presentarse en nios sometidos
a nutricin parenteral prolongada que no han recibido suplementacin
adecuada.
El examen fsico tambin proporciona informacin acerca de
patologas no nutricionales que pueden predisponer a trastornos
nutricionales y, por lo tanto, permite identificar a aquellos que
requieren vigilancia nutricional ms estrecha, como por ejemplo nios
con genopatas, enfermedades metablicas, cardiopatas congnitas,
dao neurolgico, problemas respiratorios crnicos, patologa
gastrointestinal, cncer, infecciones prolongadas o ciruga mayor.
Antropometra
Es la tcnica ms usada en la evaluacin nutricional, ya que
proporciona informacin fundamentalmente acerca de la suficiencia
del aporte de macronutrientes. Las mediciones ms utilizadas son el
peso y la talla. Las determinaciones del permetro braquial y del grosor
de pliegues cutneos permiten estimar la composicin corporal, y
pueden ser de utilidad cuando se usan en conjunto con el peso y la
talla, pero no tienen ventajas si se efectan en forma aislada, salvo
cuando los valores son extremos.
Las mediciones antropomtricas nicas representan slo una
instantnea y pueden inducir a errores en el diagnstico,
especialmente en lactantes; las mediciones seriadas son una de las
mejores guas del estado nutricional del nio. Deben ser efectuadas
por personal calificado, usando instrumentos adecuados y ser
interpretadas comparndolas con estndares de referencia.
La Organizacin Mundial de la Salud recomienda el uso de las Curvas
de Crecimiento elaboradas por el National Center for Health Statistics
(NCHS), ya que los pesos y tallas de nios provenientes de grupos
socioeconmicos alto y medio de pases subdesarrollados son
similares a los de nios de pases desarrollados con antecedentes
comparables. En cambio, los referentes locales u otros de menor
exigencia podran estar describiendo el crecimiento de una poblacin
que no ha logrado expresar todo su potencial gentico.
En el Consultorio Externo de Pediatra de la Pontificia Universidad
Catlica de Chile se utiliza el patrn NCHS desde 1983. El Ministerio
de Salud lo adopt como patrn de referencia para nios chilenos en
1994.
El peso como parmetro aislado no tiene validez y debe expresarse en
funcin de la edad o de la talla. La relacin peso/edad (P/E) es un
buen indicador durante el primer ao de vida, pero no permite
diferenciar a nios constitucionalmente pequeos. Su uso como
parmetro nico no es recomendable. Se acepta como normal una
variacin de 10% con respecto al peso esperado (percentil 50 o
mediana del standard para la edad), o valores que estn ubicados
entre + 1 desviaciones estndar y - desviaciones estndar. Entre - 1 y
- 2 desviaciones estndar debe considerarse en riesgo de desnutrir y
un peso bajo 2 desviaciones estndar es sugerente de desnutricin. El
P/E no debe usarse como parmetro de evaluacin nutricional
especialmente en mayores de 2 aos. (Tabla 2)
La talla tambin debe expresarse en funcin de la edad. El crecimiento
lineal continuo es el mejor indicador de dieta adecuada y de estado
nutricional a largo plazo. Es importante considerar que es un
parmetro muy susceptible a errores de medicin, y que por lo tanto,
debe ser repetida, aceptndose una diferencia inferior a 5 mm entre
ambas mediciones. Se acepta como normal una talla entre el 95% y el
105% del standard, lo que en las curvas del NCHS corresponde
aproximadamente a valores entre percentil 10 y 90 para la edad.
El nio normal puede cambiar de percentil durante el primer ao de
vida, dentro de cierto rango, ya que la talla de nacimiento es poco
influenciada por factores genticos o constitucionales, y stos
habitualmente se expresan durante el primer ao, perodo en el cual el
nio adquiere su canal de crecimiento.
El ndice de peso para la talla (IPT) es un buen indicador de estado
nutricional actual y no requiere un conocimiento preciso de la edad. Es
til para el diagnstico, tanto de desnutricin como de sobrepeso y
obesidad. Su uso como nico parmetro de evaluacin puede no
diagnosticar como desnutridos a algunos nios que efectivamente lo
son (algunos casos de retraso global de crecimiento como por
ejemplo). Por ello, se recomienda el uso combinado de los ndices
peso/talla y talla/edad, lo que permite una evaluacin ms precisa.
En los estndares del NCHS existen curvas de peso para la talla
expresadas en percentiles, que incluyen hasta talla promedio de 137
cm. para mujeres y hasta 143 cm. para hombres. Se consideran
normales los valores que se ubiquen entre los percentiles 10 y 90, con
excepcin del primer semestre de vida en que es deseable que los
valores se ubiquen entre los percentiles 25 y 75. Los valores bajo el
percentil 10 son indicativos de desnutricin y sobre percentil 90,
indican sobrepeso.
Cuando no se dispone de tablas peso/talla, este ndice puede
calcularse de la siguiente manera:
IPT
(%)
=
peso actual x
100
-----------------------
peso aceptable*
*Se considera como peso aceptable el peso esperado (p 50) para la
talla observada.
El IPT calculado de esta manera es ms preciso y a nivel clnico,
permite una mejor evaluacin y seguimiento.
Un IPT entre 90 y 110% se considera normal; los criterios para
catalogar severidad de la desnutricin no son uniformes, pero en
general se acepta que un ndice menor de 90% indica desnutricin y
uno menor de 75% sugiere desnutricin grave. Un IPT mayor de 110
indica sobrepeso y uno superior a 120 es sugerente de obesidad.
Se han usado una serie de relaciones basadas en el peso y la talla,
elevada a diferentes potencias, pero stas no ofrecen ninguna ventaja
con respecto al ndice peso/talla en nios prepberes. Sin embargo,
en adolescentes y en escolares que ya han iniciado desarrollo puberal,
el ndice peso/talla puede no ser el ms adecuado, especialmente
cuando la talla se aleja de la mediana.
El ndice de masa corporal [ peso(kg) / talla(m2)] se ha sugerido como
un mejor indicador de estado nutricional en mayores de 10 aos y
adolescentes, pero los puntos de corte definidos internacionalmente
para clasificar el estado nutricional en adultos, no son aplicables en el
nio debido a la variabilidad de la composicin corporal en el proceso
de desarrollo. Existen distintas curvas de IMC para poblacin de 0 - 18
aos, pero no se ha identificado un patrn de referencia recomendable
para uso internacional, y si bien, existen algunas sugerencias para el
diagnstico de sobrepeso y obesidad, an no hay acuerdo con
respecto a los puntos de corte para una clasificacin global del estado
nutricional.
El permetro braquial se ha usado como tcnica de "screening" de
desnutricin a nivel masivo, especialmente en preescolares, por ser de
fcil medicin y experimentar poca variacin entre uno y cuatro aos.
Debe medirse en el brazo izquierdo, en el punto medio entre el
acromion y el olcranon, usando una huincha inextensible delgada. Su
uso est poco difundido en Chile y su uso como parmetro aislado no
ofrece ventajas con respecto a peso/edad o peso/talla. Si se usa en
combinacin con la medicin del pliegue tricipital permite calcular
permetro muscular y rea muscular braquial, que son indicadores de
masa magra. Su principal aplicacin est en la evaluacin seriada de
nios en recuperacin o en asistencia nutricional, asociado a otros
indicadores.
La medicin de pliegues cutneos es un indicador de masa grasa y
por lo tanto, especialmente til en el diagnstico de obesidad. Los
pliegues pueden medirse en diferentes sitios; a nivel peditrico el ms
usado es el pliegue tricipital. Se mide en el brazo izquierdo, en el
punto medio entre acromion y olcranon, en cara posterior, teniendo la
precaucin de no inclur el msculo en la medicin. Para medirlo, se
requiere de un evaluador entrenado y un calibrador ("caliper")
especialmente diseado. El ms difundido es el caliper Lange.
El diagnstico de obesidad se plantea con valores sobre percentil 90.
La medicin simultnea de varios pliegues cutneos (tricipital, bicipital,
subescapular y suprailaco) permite una estimacin aproximada del
porcentaje de masa grasa.

EXAMENES DE LABORATORIO
En la mayora de los casos slo son necesarias algunas
determinaciones de laboratorio para completar la evaluacin del
estado nutricional.
La desnutricin proteica (kwashiorkor), de origen alimentario es
excepcional en nuestro medio. La aparicin de signos clnicos
sugerentes como edema o hepatomegalia, es tarda. La desnutricin
proteica o visceral que se observa es mayoritariamente secundaria a
otra patologa.
El ndice de mayor valor para la evaluacin de las protenas viscerales
es la albmina plasmtica. Su nivel tiene buena correlacin con el
pronstico de morbimortalidad de los pacientes. Se considera normal
un valor igual o superior a 3 g/dl en menores de un ao, y 3.5 g/dl
en edades posteriores. Dado que la vida media de la albmina es de
14 a 20 das, puede no reflejar cambios recientes en la suficiencia
proteica. Sin embargo, es necesario considerar que sus niveles
tienden a bajar por redistribucin en situaciones de stress, en cuyo
caso un valor bajo no implica deficiencia proteica
La transferrina y la prealbmina son protenas de vida media ms
corta y, por lo tanto, de mayor sensibilidad, lo que permite identificar
cambios ms rapidamente. La proteinemia total tiene escaso valor
como parmetro de evaluacin nutricional.
La excrecin urinaria de creatinina se correlaciona bien con la masa
magra corporal medida por K 40; sin embargo, esto no est
claramente validado en nios menores de un ao y adems requiere
recoleccin de orina de 24 horas, lo que limita su uso en nios
pequeos. Lo mismo ocurre con 3-metil histidina e hidroxiprolina.
La desnutricin proteica tambin altera la respuesta inmune, por lo que
el recuento de linfocitos y las pruebas cutneas de hipersensibilidad
tarda son de utilidad en el nio mayor y en el adulto. En el lactante, la
gran variabilidad en el nmero de linfocitos dificulta la fijacin de un
recuento mnimo aceptable y la falta de exposicin previa a antgenos
limita la utilidad de las pruebas cutneas.
El hematocrito y la hemoglobina son los exmenes ms simples para
investigar carencia de hierro; si sus valores resultan inferiores al
mnimo aceptable para la edad, debe efectuarse frotis sanguneo para
estudiar la morfologa del glbulo rojo y en casos seleccionados,
efectuar exmenes complementarios (ferremia, TIBC, ferritina srica,
protoporfirina eritroctica). El frotis tambin puede hacer sospechar
otras carencias especficas (folatos, vitamina B12, cobre, vitamina E).
Frente a la sospecha de raquitismo, son de utilidad las
determinaciones de calcio y fsforo sricos, de fosfatasas alcalinas y
la radiografa de mueca. Los exmenes que permiten determinar
niveles especficos de ligoelementos y vitaminas, estn indicados
slo en algunos casos puntuales y su utilidad es limitada.
Los mtodos diagnsticos ms sofisticados para estimacin de masa
grasa y de masa libre de grasa (hidrodensitometra, K corporal total,
agua corporal total, DEXA ) no tienen indicacin en el manejo clnico y
su uso est limitado a protocolos de investigacin.
En los ltimos aos se han desarrollado algunos mtodos ms
sencillos para estimar masa magra, como son la impedanciometra
bioelctrica y la conductividad elctrica corporal (TOBEC), pero su
utilidad no ha sido an suficientemente validada en nios.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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for assessment of nutritional status. Am.J. Clin. Nutr. 1981; 34:
2540-2545.



EL NIO QUE NO PROGRESA
Falta de progreso ponderal
Dra. Pascuala Urrejola N.
Dra. M. Isabel Hodgson B.

La mayora de los mdicos se enfrentarn en algn momento de su
prctica clnica con un lactante o preescolar, que presenta una
detencin de crecimiento sin una causa aparente. En EEUU, un 10%
de los nios atendidos en la atencin primaria presentan una falta de
progreso ponderal. En nuestro pas, no contamos con informacin al
respecto, ya que los datos de bajo peso corresponden a cortes
transversales y no a estudios de seguimiento.
DEFINICION
En la actualidad existen tres criterios para definir a un nio que no
progresa; todos ellos utilizan las tablas del NCHS (National Center for
Health Statistics):
1. Un lactante menor de dos aos que presenta en mas de una
ocasin un peso para la edad (P/E) bajo el percentil 3 5.
2. Un lactante menor de dos aos que tiene un P/E menor de 80%.
3. Un lactante menor de dos aos cuyo peso desciende dos
percentiles de la curva de crecimiento.
Todos estos criterios sugieren que el nio que no progresa presenta
principalmente un compromiso ponderal. Pero en algunas ocasiones
ste se puede asociar tambin a un compromiso de talla,
circunferencia craneana y retraso del desarrollo psicomotor.
Sin embargo, no todos los nios que no progresan pertenecen a este
grupo; ste es el caso de los nios con talla baja de origen gentico,
los pequeos para la edad gestacional, los lactantes de pretrmino, los
nios obesos cuya talla aumenta mientras el peso disminuye y los
nios constitucionalmente delgados.

ETIOLOGIA
Tradicionalmente la falta de progreso ponderal se ha catalogado como
secundaria a causas orgnicas y a causas no orgnicas. Si un nio es
hospitalizado y no sube de peso, a pesar de recibir una ingesta
calrica y los cuidados de enfermera apropiados, ello orienta a causa
orgnica. Por otro lado, si el nio sube de peso estando hospitalizado,
el ambiente familiar es probablemente el responsable, ya sea por una
deprivacin emocional o nutricional. Sin embargo, este enfrentamiento
puede ser muy simplista y en muchas oportunidades un nmero
importante de nios presenta causas mixtas, orgnicas y
psicosociales, para su falta de ascenso ponderal.
Los factores de riesgo que inducen a una falta de progreso ponderal
pueden ser divididos en aqullos relacionados al nio y los referentes
a la familia:
Caractersticas del nio:
Ingesta inadecuada (trastorno de deglucin, enfermedad
neurolgica o cualquier enfermedad que produzca anorexia)
Gasto metablico aumentado (por ejemplo: displasia
broncopulmonar, enfermedad cardaca congnita)
Mala absorcin (fibrosis qustica, enfermedad celaca, sndr. de
intestino corto)
Prematurez, especialmente si se asocia a retraso del crecimiento
intrauterino.
Anomalas congnitas
Intoxicacin por plomo o anemia
Caractersticas de la familia:
Pobreza
Aislamiento social
Prcticas de crianza o de alimentacin inhabituales
Tcnicas de alimentacin inadecuadas
Consumo de drogas u otra psicopatologa
Violencia o abuso
Es importante, por lo tanto, enfatizar que al enfrentarse a un nio con
falta de progreso ponderal es necesario evaluar los antecedentes
mdicos, de desarrollo y de comportamiento del nio, y tambin las
caractersticas psicosociales, econmicas y ambientales de la familia.

EVALUACION DE UN NIO QUE NO PROGRESA
Cuando se evala un nio con falta de progreso ponderal sin causa
aparente, el mdico debe basar el diagnstico en una buena
anamnesis y un completo examen fsico, ms que en exmenes de
laboratorio. Las siguientes variables deben ser investigadas:
Antecedentes gestacionales y perinatales.
Historia alimentaria, incluyendo lactancia materna, lactancia
artificial, introduccin de slidos, quin alimenta al nio, lugar y
posicin al alimentar, vmitos, y caractersticas de las
deposiciones.
Desarrollo psicomotor y emocional. Rutina diaria del nio.
Anamnesis psicosocial que incluya: composicin del ncleo
familiar, trabajo de los padres, ingreso familiar, posibles factores
actuales o anteriores de estrs, aislamiento social, antecedentes
maternos de depresin, de abuso o de abandono durante la
niez. Es importante adems, evaluar las creencias de los
padres respecto a la crianza.
Historia familiar que incluya: talla, peso y desarrollo psicomotor
de los padres y hermanos, antecedentes que apunten hacia una
talla baja constitucional y a enfermedades hereditarias.
Es importante evaluar si el nio tiene el apetito conservado o tiene una
inapetencia reciente o habitual. La inapetencia reciente es la que
invariablemente acompaa a las enfermedades agudas y por lo
general es transitoria. En algunos casos puede volverse persistente
debido a un mal manejo por parte de quienes alimentan al nio, como
por ejemplo, obligar a comer al nio enfermo.
En todo nio que consulta por inapetencia, hay que evaluar si la
alimentacin cumple con los requerimientos nutricionales para la edad
y si se trata de una inapetencia verdadera o de una pseudo-
inapetencia o inapetencia selectiva. Para esto hay que indagar sobre
qu cosas come el nio en forma voluntaria, con gusto y si lo fuerzan a
alimentarse. Si le gustan las golosinas, esto indica que es capaz de
sentir hambre y no se trata por lo tanto de una anorexia. Otras veces
la madre afirma que ni siquiera las golosinas le llaman la atencin,
pero como "no come las comidas", le dan frutas, productos lcteos o
jugos varias veces al da y sin medida. Tambin puede tratarse de
nios que tienen un apetito ondulante: unos das comen sin problemas
y otros no prueban nada, tal como ocurre en los adultos, los que
comen en forma variable en cuanto a cantidad y calidad. En otros
casos, al nio le gustan solo los alimentos preparados de cierta
manera. Todos estos nios tienen una pseudoinapetencia y por lo
general, no presentan deterioro ponderal. Por el contrario, cuando el
inventario de la alimentacin revela que los nutrientes ingeridos estn
en forma continua por debajo de los requerimientos mnimos para la
edad y adems existe una falta de progreso ponderal, estamos
enfrente a una inapetencia verdadera.
Otro aspecto importante a indagar son las caracteristicas del acto de
alimentarse. La observacin del nio y de su cuidador mientras es
alimentado y durante el juego, ayudar a evaluar la interaccin entre
ambos. El nio puede evitar el contacto visual o fsico, y presentar una
succin inadecuada o aversin a la estimulacin oral. El cuidador, por
su parte, puede tener una tcnica de alimentacin inadecuada o
responder en forma inapropiada a las demandas fisiolgicas o sociales
del nio.
El examen fsico debe comenzar por la medicin del peso, la talla y la
circunferencia craneana. Si las tres mediciones estn por debajo del
percentil 3 para la edad, existe una alta probabilidad de una
enfermedad orgnica de base. Si con el tiempo se ve un ascenso de
percentiles, lo ms probable es que se trate de un retraso tardo
(tercer trimestre) del crecimiento intrauterino. Se deben buscar
estigmas genticos, signos de enfermedad neurolgica, pulmonar,
cardaca o gastrointestinal. Es importante adems, buscar signos
sugerentes de abandono o de maltrato infantil, tales como: cicatrices o
contusiones sin una explicacin clara, falta de higiene o
comportamiento inapropiado.
La solicitud de exmenes de laboratorio complementarios depender
de la informacin proporcionada por la anamnesis y el examen fsico.
Por lo general pueden ser innecesarios y muy costosos. Un estudio
retrospectivo realizado en 185 pacientes con falta de progreso
ponderal, demostr que tan solo el 1,4% de los exmenes de
laboratorio ayudaron en el diagnstico y que previo a su realizacin ya
exista una alta sospecha diagnstica por la anamnesis y examen
fsico. Si la anamnesis y el examen fsico resultan ser negativos, se
debe realizar un hemograma, orina completa, urocultivo, BUN,
creatinina, electrlitos plasmticos y pruebas hepticas para descartar
una patologa orgnica. Una radiografa de carpo tambin puede ser
til. Si la edad sea es normal, es poco probable que la falta de
ascenso ponderal sea secundaria a una enfermedad sistmica crnica
o endocrinolgica. En presencia de una desnutricin severa, los
exmenes de laboratorio deben incluir: protenas totales, albmina,
fosfatasas alcalinas, calcio y fsforo. Otros exmenes de laboratorio
tales como screening para SIDA, electrlitos del sudor y algunos
exmenes radiolgicos complementarios estn indicados slo si la
anamnesis o examen fsico lo ameritan.

TRATAMIENTO
Si la anamnesis y examen fsico inicial no orientan hacia una causa
orgnica, es importante alimentar al nio mientras se contina con la
evaluacin diagnstica. Frecuentemente el nio desnutrido est
anorctico y no recobrar su apetito hasta que haya recuperado algo
de peso. Un lactante sano requiere aproximadamente 100 kcal/kg de
peso al da. Para una recuperacin nutricional los requerimientos
pueden llegar hasta 150 kcal/kg al da. Esto se puede lograr
concentrando la formula lctea (1calora/ml), cuando las
caractersticas de sta lo permitan, o agregando ms hidratos de
carbono en forma de polmeros de glucosa (Nesscar o Mdulo
Calrico). Las comidas no lcteas pueden ser enriquecidas con
aceite, mantequilla o crema. La grasa en una fuente excelente de
caloras concentradas. Una vez que comienza la recuperacin
nutricional, el nio mejora su apetito y come lo suficiente como para
seguir subiendo de peso.
Cuando no se logran resultados con la alimentacin oral, puede ser
necesario el uso de sonda nasogstrica. En estos casos,
probablemente ser necesario evaluar adems la succin y enviar al
paciente a rehabilitacin si se detecta algn tipo de disfuncin. Si
despus de un tiempo prudente no se logra alimentar por boca, hay
que considerar la posibilidad de una realizar una gastrostoma. Si
existe una enfermedad de base, sta debe ser tratada.
La necesidad de una terapia conductual debe ser evaluada una vez
que el nio comience a comer. Las horas de comida deben ser
relajadas, sin luchas y sin forzar y sin usar los alimentos como castigo.
Las distracciones deben ser mnimas y la persona a cargo del cuidado
del nio debe aprender a reconocer cuando ste tiene hambre o est
satisfecho y cuales son sus comidas preferidas. El uso de orexgenos
(estimulantes del apetito) en general no est indicado. Si existe una
enfermedad psiquitrica de los padres stos deben ser derivados a un
especialista.
Para resumir, existen varios puntos importantes en el manejo de un
nio que no progresa:
1. Los padres o cuidadores deben estar involucrados en el
diagnstico y tratamiento sin sentirse culpables de la
enfermedad. De no ser as, los sentimientos de culpa, rabia o
incompetencia interferirn en el manejo y recuperacin del nio.
2. La falta de progreso ponderal es el resultado de muchos factores
y probablemente requiera de un manejo multidisciplinario que
incluya especialistas en nutricin, terapeutas ocupacionales y/o
fonoaudilogos (para evaluacin de problemas en el rea de la
succin/deglucin de alimentos), y psiclogos o psiquiatras.
3. El nio que no sube bien de preso por una ingesta insuficiente
requiere de un seguimiento prolongado. El paciente debe ser
evaluado en forma constante para asegurar que reciba una
alimentacin adecuada y prevenir un retardo del desarrollo tanto
cognitivo como motor.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Pediatr Rev 1997;18:371-378.

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN PEDIATRIA
AMBULATORIA
Dra. Lorena Cifuentes Aguila

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen la causa ms
frecuente de consulta en la edad peditrica, presentes a lo largo de
todo el ao y aumentando de manera muy importante durante los
meses de invierno. Corresponden a la principal causa de ausentismo
escolar y de hospitalizacin. Aunque no existe consenso en cuanto al
sitio anatmico que separa las IRA en altas y bajas, se acepta como
IRA alta toda aquella patologa que afecta al aparato respiratorio de
laringe a proximal (incluyendo regin subgltica). Sin embargo, se
debe tener presente que muchas patologas respiratorias afectan tanto
el tracto superior como el inferior en forma concomitante o secuencial.
Dentro del grupo de las IRA altas se pueden mencionar la otitis media
aguda, sinusitis, resfro comn, faringoamigdalitis, faringitis,
adenoiditis, laringitis obstructiva y epiglotitis.
A pesar que las IRA bajas concentran habitualmente la atencin por su
mayor complejidad, costo del tratamiento y complicaciones, son las
IRA altas las que se presentan con mayor frecuencia en la consulta
ambulatoria. Por este motivo, es fundamental conocer su etiologa,
patogenia y evolucin para poder formular un diagnstico correcto que
permita, a su vez, un tratamiento concordante. Paradjicamente, a
pesar de ser un motivo de consulta tan frecuente, existe una gran
diversidad de tratamientos no acordes a su etiologa y evolucin, con
uso y abuso de medicamentos, cuyos efectos no slo son muy
discutibles sino tambin potencialmente deletreos. Se puede decir
que las IRA altas estn siempre "maduras" para ser objeto de
iatrogenia y que por ello y por las caractersticas sociolgicas de la
poblacin consultante (exceso de consultas y aprehensin al
respecto), ocasionan ms problemas que lo que su importancia clnica
justifica.
Epidemiologa
A pesar de encontrarse a lo largo de todo el ao, las IRA de origen
viral tienden a tener una estacionalidad, presentndose principalmente
en las pocas fras en forma de brotes epidmicos de duracin e
intensidad variable. Pueden producir infeccin inaparente o
sintomtica, de distinta extensin y gravedad dependiendo de factores
del paciente como edad, sexo, contacto previo con el mismo agente
infeccioso, alergias y estado nutricional. Las IRA son ms frecuentes
en nios pequeos, especialmente en lactantes y preescolares que
comienzan a concurrir a sala cuna o jardn infantil, pudiendo elevarse
el nmero hasta 8 episodios por nio por ao calendario entre el ao y
los 5 aos de edad.
Etiologa
El 80 a 90% de los cuadros de IRA son de etiologa viral. Los grupos
ms importantes corresponden a rinovirus, coronavirus, adenovirus,
influenza, parainfluenza, virus sincicial respiratorio (VRS) y algunos
enterovirus (ECHO y coxsackie). Dentro de cada uno de ellos existen,
a su vez, numerosos serotipos por lo que el nmero de posibles
agentes patgenos para la va respiratoria asciende al menos a 150,
pudiendo incluso producir reinfeccin por reexposicin. A pesar que
todos pueden afectar varios niveles en la va respiratoria, cada uno
tiende a producir un sndrome caracterstico lo que permite
diferenciarlos clnicamente. La etiologa bacteriana, de mucho menor
frecuencia, est relacionada a algunos cuadros especficos de IRA
alta, como otitis media aguda, sinusitis, adenoiditis y
faringoamigdalitis.
Patogenia
El perodo de incubacin de las IRA es corto, de 1 a 3 das. Esto se
debe principalmente a que el rgano blanco de la infeccin es la
misma mucosa respiratoria que sirvi como puerta de entrada. El
contagio se realiza por va area, a travs de gotas de Pflugger o por
va directa a travs de objetos contaminados con secreciones. La
infeccin se propaga por vecindad en la va respiratoria hacia las
regiones colindantes, sin necesidad de pasar a travs de la sangre. La
replicacin viral en una puerta de entrada abierta hacia el exterior
explicara su alta contagiosidad.

RESFRIO COMUN
El resfro comn, tambin conocido como rinofaringitis aguda, es la
infeccin ms frecuente en los nios y se caracteriza principalmente
por rinorrea, obstruccin nasal y estornudos. Su etiologa es
predominantemente viral, encontrndose ocasionalmente agentes
bacterianos, en forma secundaria, en casos de complicacin. Los
agentes ms importantes son el rinovirus, con ms de 100 serotipos
distintos, el coronavirus y el VRS. Los nios presentan en promedio 5
a 8 infecciones al ao, con una incidencia mxima en el menor de dos
aos. Esta frecuencia se mantiene relativamente alta a lo largo de la
vida, aunque con cuadros ms leves, con un promedio de 2 a 4
resfros al ao en el adulto. El perodo de incubacin es corto,
pudiendo ser incluso de pocas horas, y el cuadro dura generalmente
de 3 a 7 das. La transmisin viral se produce por va area desde un
enfermo o portador a un individuo susceptible. La infeccin se localiza
preferentemente en la mucosa nasal y rinofarngea, donde se produce
un fenmeno de inflamacin local, con edema y vasodilatacin en la
submucosa, seguido de una infiltracin de mononucleares y
posteriormente de polimorfonucleares. Finalmente se produce
descamacin del epitelio afectado.
Cuadro Clnico
Dentro de las manifestaciones ms constantes a lo largo de las
distintas edades se encuentran las locales como la rinorrea y la
obstruccin nasal. En los lactantes el cuadro comienza habitualmente
con fiebre, irritabilidad, decaimiento, estornudos y ruidos nasales.
Pronto aparece rinorrea, inicialmente serosa, que se va transformando
en mucosa al pasar los das hasta adquirir aspecto mucopurulento y
desaparecer dentro de la primera semana. Mientras ms pequeo el
nio, ms depende de su respiracin nasal, por lo que esta
obstruccin puede incluso producir sntomas de dificultad respiratoria.
Cuando se asocia fiebre, habitualmente se presenta al inicio del
cuadro extendindose no ms all de 72 horas. Puede ocurrir aumento
transitorio de las evacuaciones intestinales. En el examen fsico slo
se objetiva congestin farngea y presencia de coriza. Los sntomas
comienzan a disminuir hacia el cuarto da, pudiendo aparecer otros
signos respiratorios por extensin o por contiguidad, como disfona o
tos productiva.
Los lactantes mayores y preescolares habitualmente presentan menos
fiebre y menor compromiso del estado general. A mayor edad, el
cuadro comienza con sensacin de sequedad e irritacin nasal,
seguido de estornudos y coriza serosa. Otros sntomas como mialgias,
cefalea, fiebre baja y tos pueden estar presentes. Esta fase aguda
tambin dura, por lo general, 2 a 4 das.
Dentro del diagnstico diferencial se debe considerar, en los nios
pequeos, la etapa inicial de una bronquiolitis o una laringitis. En los
mayores de 4 aos, los principales diagnsticos diferenciales
corresponden a la rinitis alrgica y vasomotora. Adems se deben
tener presente enfermedades como el coqueluche, sarampin,
poliomielitis, fiebre tifoidea y otras que pueden presentar sntomas
catarrales en su inicio. Finalmente, se debe recordar que los sntomas
iniciales de cualquier patologa respiratoria pueden sugerir un resfro
comn por lo que es esencial considerar y supervisar la evolucin del
cuadro.
Complicaciones
Las complicaciones se producen por sobreinfeccin bacteriana o
desencadenamiento de fenmenos alrgicos. La ms frecuente es la
otitis media aguda favorecida por una trompa de Eustaquio ms corta
y ms ancha en el lactante lo que facilita la contaminacin del odo
medio. Otra complicacin es la adenoiditis en el lactante, favorecida
por un anillo de Waldeyer hiperplsico. En el escolar, la complicacin
ms frecuente es la sinusitis. El mal uso de los antibiticos suprime la
flora bacteriana normal lo que permite la sobreinfeccin con agentes
patgenos.
Considerando la evolucin normal del resfro comn, se debe poner
atencin a la persistencia o reaparicin de fiebre ms all del cuarto
da, prolongacin ms all de 7 das de la etapa purulenta de la
rinorrea y falta de tendencia a la mejora a partir del quinto da de
evolucin, hechos que pueden indicar sobreinfeccin del cuadro.
El tratamiento es principalmente sintomtico, con reposo relativo
dependiendo de la edad, una adecuada hidratacin y uso de
antipirticos en caso de fiebre. Con respecto a la alimentacin, se
de"no come nada" y slo acepta lquidos. En los lactantes ms
pequeos es fundamental realizar un buen aseo nasal en forma
frecuente, el que debe hacerse con "cotonitos" de algodn (sin varilla
plstica o de papel) y "suero fisiolgico" (solucin de NaCl al 9 por mil).
El uso de antihistamnicos y vasoconstrictores es discutido. Aunque
pueden aliviar en forma transitoria los sntomas, pueden producir
efectos adversos como rebote en el caso de los descongestionantes,
lo que es especialmente peligroso en los lactantes menores. El uso
profilctico de antibiticos est completamente contraindicado.

FARINGOAMIGDALITIS
La faringoamigdalitis (FA) corresponde a una infeccin o inflamacin
de la faringe y las amgdalas. Dentro de las causas infecciosas se
distinguen las bacterianas y las virales. En los menores de tres aos
es mucho ms frecuente la etiologa viral, mientras que en los
mayores aumenta significativamente la etiologa bacteriana, hasta
alcanzar ambas etiologas una frecuencia similar en el adulto. Las
causas virales habitualmente se encuentran en el contexto de un
cuadro clnico ms generalizado: rinovirus (resfro comn), adenovirus
(faringitis, fiebre faringoconjuntival), virus Epstein-Barr (mononucleosis
infecciosa), virus herpes (gingivo-estomatitis), virus Influenza (gripe o
influenza), coronavirus (resfro comn), citomegalovirus (sndrome
mononuclesico), enterovirus (herpangina).
Dentro de las causas bacterianas se encuentran el estreptococo
betahemoltico grupo A (EBHA), estreptococo betahemoltico grupo C,
Mycoplasma y otros estreptococos. La ms importante corresponde al
EBHA por su mayor frecuencia y potenciales complicaciones graves.
Cuadro clnico
Dentro de las manifestaciones clnicas de la FA estreptoccica existen
elementos que son muy constantes y que ayudan a sospechar el
diagnstico:
Inicio agudo de los sntomas
Ausencia de sntomas catarrales
Odinofagia intensa, dolor abdominal, ocasionalmente cefalea
Presencia de exudado blanco, cremoso, no adherente y/o
Enantema con petequias en el paladar blando
Adenopatas regionales
El diagnstico se apoya en la anamnesis, examen fsico y certificacin
etiolgica. El nico mtodo certero de laboratorio contina siendo el
cultivo farngeo. Sin embargo, hoy se dispone de mtodos de
aglutinacin de ltex (test-pack) que permiten una rpida aproximacin
diagnstica, con una sensibilidad alrededor del 90% y especificidad
sobre el 95%.
Complicaciones
Las complicaciones de la FA por EBHA se pueden dividir en:
Supuradas: linfoadenitis cervical, absceso periamigdaliano,
absceso retrofarngeo, otitis media aguda y sinusitis.
No supuradas: enfermedad reumtica, glomerulonefritis aguda.
Tratamiento
Debe estar orientado al alivio sintomtico y erradicacin del EBHA.
Sintomtico: hidratacin, antipirticos, analgsicos.
Erradicacin: existen distintas alternativas. Se debe recordar, sin
embargo, que el tratamiento de eleccin contina siendo la
penicilina.

Tabla 1
Medicamento
Dosis
Penicilina
Benzatina I.M.
Menores de 3
aos
Mayores de 3 aos

Contraindicada
< 27 kg 600 000 U
dosis nica
> 27 kg 1 000 000 U
dosis nica
Penicilina V.O.
50 000 - 100 000 U/kg/da div. c/8
hrs. por 10 das
Eritromicina
50 mg/kg/da div. c/6-8 hrs. por 10
das
Cefadroxilo
30 mg/kg/da div. c/12 hrs. por 10
das
Claritromicina
15 mg/kg/da div. c/12 hrs. por 10
das
Azitromicina
12 mg/kg/da en una toma diaria por
5 das
OTITIS MEDIA AGUDA
La otitis media aguda (OMA) se presenta con mayor frecuencia a
edades tempranas, especialmente en el menor de 2 aos, con una
muy baja incidencia en el mayor de 7 aos. Esta distribucin etaria se
explicara por las diferencias anatmicas de la trompa de Eustaquio
(TE) a distintas edades, cuya funcin consiste en igualar las presiones
entre la faringe y el odo medio. Frente a una IRA alta se produce
congestin y edema de la mucosa respiratoria incluyendo la TE, lo que
dificulta la ventilacin y el drenaje adecuados. Se acumula lquido en
el odo medio permitiendo la proliferacin de agentes infecciosos y
desencadenando la OMA. Los nios menores de 3 aos poseen una
TE ms corta, ms ancha y ms horizontal lo que favorece este
mecanismo de disfuncin.
Con respecto a la etiologa se estima que un tercio de las OMA son de
origen viral y el resto, de origen bacteriano, diferenciables slo por
timpanocentesis. Dentro de la etiologa bacteriana predominan el
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y, menos
frecuentemente, la Moraxella catarrhalis.
Dentro de las manifestaciones clnicas se observa, en los lactantes:
irritabilidad, rechazo alimentario, fiebre, llanto persistente y a veces
vmitos. Los nios mayores pueden comunicar otalgia.
Frecuentemente existe el antecedente de IRA alta, previa. La
otoscopia revela un conducto auditivo externo normal o congestivo,
con o sin descarga. El tmpano que, en condiciones normales se
aprecia rosado y refractante, se observa abombado, eritematoso,
opaco y poco translcido. La otoscopia neumtica confirma el
diagnstico al observar disminuida o ausente la movilidad normal de la
membrana timpnica al insuflar aire a presin.
Tratamiento
Existe controversia con respecto al tratamiento, debido a que no se ha
logrado determinar de manera fehaciente la real utilidad de los
antibiticos. Parece razonable, sin embargo, mantener la indicacin
medicamentosa frente a la OMA mientras no existan ms estudios que
incluyan grupos controles sin tratamiento y que permitan establecer
qu nios se agravarn si no reciben tratamiento. Como antibitico de
primera lnea se recomienda la amoxicilina 50 mg/kg/da div. en tres
dosis por 10 das, y eventualmente en dosis de 60 a 80 mg/kg/da en
aquellos lugares con cepas de neumococos resistentes. En nios con
alergia a la penicilina se recomienda, dentro de la primera lnea,
preparados de trimetoprim-sulfa, sin olvidar que pueden desencadenar
fenmenos alrgicos, poco frecuentes, pero potencialmente graves.
En algunas ocasiones se requerir ampliar el espectro antibitico
contra bacterias productoras de beta-lactamasa. Generalmente esta
conducta se plantea frente a nios de aspecto muy enfermo, nios
menores de dos meses, inmunodeprimidos o en riesgo de adquirir un
neumococo resistente. Dentro de la segunda lnea antibitica se
encuentra la asociacin amoxicilina-cido clavulnico, eritromicina-
sulfa y cefalosporinas de 2a generacin. La mayora de los nios
presentan mejora clnica dentro de 48 horas, con disminucin de la
fiebre y mejora de los otros sntomas. De lo contrario, se deben
reexaminar y plantear eventualmente un cambio de antibitico.
Los lactantes menores de dos meses requerirn una cobertura
antibitica ms amplia por la posibilidad de infecciones y
complicaciones ms graves, necesitando a veces incluso
hospitalizacin y uso de antibiticos intravenosos.

SINUSITIS
Se estima que un 5% a 10% de todos los nios con IRA alta tienen
sinusitis contemporneamente. Una buena aproximacin clnica
asociada a un alto grado de sospecha son generalmente suficientes
para hacer el diagnstico de sinusitis en la edad peditrica, pudiendo
prescindirse del uso excesivo de radiografas y otros exmenes de
laboratorio.
Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo de esta
patologa se encuentran las IRA virales, la rinitis alrgica estacional o
perenne y los cuerpos extraos intranasales (menos frecuente). La
etiologa bacteriana ms frecuente corresponde a Streptococcus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae.
Se debiera sospechar sinusitis aguda frente a sntomas persistentes o
severos en una IRA alta.
Persistentes: Sntomas de IRA alta ms all de 10 das sin mejora,
con congestin o descarga nasal, tos diurna y nocturna. Menos
frecuente: halitosis, cefalea o dolor facial.
Severos: Fiebre ( permanentemente >39 ) con descarga nasal
purulenta.
Dentro del examen fsico se pueden realizar hallazgos poco
especficos como: mucosa nasal eritematosa (IRA viral), violcea
(rinitis alrgica), descarga mucopurulenta en el meato medio, edema
periorbitario, sensibilidad sinusal, descarga farngea posterior, eritema
farngeo, OMA, olor ftido de la respiracin.
Con respecto al estudio radiolgico, en lactantes, especialmente en los
menores de 1 ao, ste carece de especificidad, y por ende, de valor
clnico por encontrarse muchas veces alterado an en ausencia de
sinusitis. En los mayores de 1 ao, los criterios que habitualmente se
aceptan para apoyar el diagnstico corresponden a opacificacin
completa, engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm o presencia de
nivel hidroareo. Por esta razn, el estudio radiolgico debera
reservarse para casos especficos como presentacin clnica atpicas,
grave, refractariedad a tratamiento y otros.

REFERENCIAS
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the first 18 months of life. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J
Public Health 1997;1(1): 9-17.
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respiratorias virales. En: Meneghello J. Pediatra. 5 Edicin,
Editorial Mdica Panamericana 1997; 1264-8.
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Textbook of Pediatrics. 15th edition, W.B.Saunders Company
1996; 1187-93.
Pickering LK, Morrow AL. Child care and communicable
diseases. En: Nelson W. Textbook of Pediatrics. 15th edition,
W.B.Saunders Company 1996; 1028-30.
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Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indicated as
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Rosenfeld JA, Clarity G. Acute otitis media in children. Prim care
1996; 23(4): 677-86.
Newton DA. Sinusitis. Prim care 1996; 23(4): 701-17.



VACUNACIONES
Dr. Alvaro Tllez

Despus de la depuracin del agua, no existe una intervencin
sanitaria de mayor impacto en prevenir la morbilidad y la mortalidad,
que las vacunas. A nivel mundial, las vacunas salvan tres millones de
vidas anualmente, han erradicado la viruela y es probable que en los
prximos aos logren lo mismo con el ttanos neonatal, el sarampin y
la poliomielitis. Por cada peso que se invierte en vacunas, se ahorran
entre siete y veinte en gastos mdicos y sociales.
Dejar de vacunar constituye por lo tanto, una omisin grave que slo
se justifica ante situaciones muy especiales. El objetivo de este
captulo es entregar algunos conceptos bsicos sobre las vacunas,
sus fundamentos, los criterios de aplicacin, riesgos y efectos
adversos.

CONCEPTOS Y FUNDAMENTOS
Vacuna es un producto biolgico utilizado para obtener una
inmunizacin activa en forma artificial. Se distingue por lo tanto, de la
inmunizacin pasiva, que es la accin de obtener inmunidad mediante
la administracin de anticuerpos.
La inmunidad puede dividirse en:
activa natural, que es la producida por la infeccin
activa artificial, que es la lograda mediante la vacunacin
pasiva natural, que es la obtenida por el paso transplacentario de
anticuerpos de la madre al nio, y
pasiva artificial, que es la producida por la administracin de
gamaglobulinas.

BASES INMUNOLOGICAS
Las vacunas contienen antgenos capaces de sensibilizar el sistema
inmune, con el fin de provocar una memoria inmune que determine
que, cuando la persona se exponga a la infeccin verdadera, se active
rrpidamente una respuesta defensiva especfica travs de los
linfocitos T y B. La inmunidad puede ser activada a travs de
antgenos provenientes de microorganismos vivos atenuados,
muertos, o de subunidades de grmenes muertos.
Caractersticas de la vacuna "ideal":
Reproducir (mimetizar) una respuesta inmunolgica similar a la
de la infeccin natural
Ser efectiva (ms del 90% de proteccin)
Tener mnimos efectos secundarios y completa seguridad
Producir inmunidad persistente a largo plazo
Existir en dosis nica y compatible con otras vacunas
Ser administrada en forma no invasora
Poder administrarse precozmente, en los primeros meses de la
vida
Ser estable a temperatura ambiente
Ser de fcil produccin y econmicamente accesible.
En realidad no existe una vacuna ideal; sin embargo hay algunas que
estn ms cerca de este ideal. Los criterios antes mencionados sirven
para calificar una nueva vacuna y decidir su aprobacin y su posterior
uso en una poblacin.

CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS
Las vacunas utilizadas en la actualidad son muy seguras y tienen
escasos efectos adversos y contraindicaciones. Son excepcionales las
circunstancias que obligan a contraindicar una vacuna en forma
absoluta. Ellas se reducen a:
Reaccin anafilctica previa a dosis de una vacuna.
Reaccin anafilctica previa a alguno de los componentes de la
vacuna.
Presencia o antecedente de enfermedad moderada o grave que
potencie el riesgo de la vacuna.
Algunas vacunas especficas tienen contraindicaciones adicionales
que se deben tomar en cuenta (Tabla). Existen adems
contraindicaciones relativas, en las que deber considerarse
cuidadosamente la utilizacin de la misma sobre la base de balancear
los riesgos versus los beneficios en cada paciente.
Los efectos adversos pueden clasificarse en locales y generales. Entre
los primeros el ms frecuente, especialmente despus de la vacuna
DPT, es el aumento de volumen transitorio con induracin y
enrojecimiento alrededor del sitio de la inoculacin. Esto se asocia a
dolor, especialmente frente al contacto o presin. Otras reacciones
locales son: absceso asptico, ulcera exudativa (vacuna BCG) y
linfoadenitis local (vacuna BCG). Entre las reacciones generales se
pueden mencionar: fiebre pasajera, irritabilidad, insomnio y convulsin
febril. En las vacunas por virus vivo atenuado, es posible observar
aparicin de sntomas propios de la enfermedad correspondiente e
incluso en muy raras ocasiones, complicaciones de las mismas:
exantemas (rubola, sarampin), parotiditis leve, encefalitis
(sarampin, parotiditis) y sordera (parotiditis). Es necesario tomar
conciencia de estos efectos indeseados de las vacunas, no como una
manera de desalentar su uso masivo, sino mas bien con el fin de
advertir sobre los mas frecuentes, poder diagnosticarlos
adecuadamente y tratarlos cuando corresponda.

PLAN AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (Ver Tabla )
El Ministerio de Salud en Chile mantiene un Plan Ampliado de
Inmunizaciones cuyos objetivos son:
1. Disminuir la mortalidad y morbilidad por difteria, tos convulsiva,
ttanos, tuberculosis, e infecciones por Haemophilus influenza
tipo B (Hib).
2. Eliminar el sarampin, el ttanos neonatal y, en el menor de
cinco aos, la meningitis tuberculosa.
3. Erradicar la poliomielitis.
Este plan contempla la aplicacin en forma gratuita de un calendario
de vacunas a toda la poblacin.

VACUNAS NO INCLUIDAS EN EL PAI
El PAI incluye slo aquellas vacunas que han sido reconocidas como
de un alto impacto epidemiolgico y con una favorable relacin costo-
beneficio para nuestro pas. Sin embargo, existen otras vacunas de
reconocida calidad y seguridad, que no estn incluidas en este plan,
pero que estn disponibles para su uso en Chile. Se mencionan a
continuacin las principales.
Vacuna Antiinfluenza. A pesar de no estar incluida en el PAI, esta
vacuna se aplica masivamente y en forma gratuita a los beneficiarios
del sector pblico de salud, en quienes se considera prioritaria:
personas de tercera edad, personal de salud, personas con
enfermedades pulmonares crnicas y portadores del virus de la
inmunodeficiencia humana. Considerando la variacin anual de las
cepas de virus influenza que causan los brotes de esta enfermedad,
se recomienda vacunar anualmente. La vacuna tiene un virus
inactivado, que puede tener efectos adversos similares a los de otras
vacunas inyectables. No pueden vacunarse las personas con
hipersensibilidad anafilctica al huevo o a otros componentes de la
vacuna.
Vacuna antirrbica. Es una vacuna elaborada con virus inactivados.
Se usa en individuos expuestos, veterinarios, personal de clnicas
veterinarias y en personas mordidas o infectadas por animales
presuntamente rabiosos o que no pueden vigilarse durante 10 das.
Los esquemas de vacunacin varan segn el laboratorio productor,
pero en general se aplican cinco a seis dosis en un primer y corto
perodo (diariamente), con un refuerzo tres semanas despus. No
tiene contraindicaciones y las reacciones adversas ms frecuentes son
las locales. Tambin se ha descrito artritis, angioedema y otros
sntomas generales.
Vacuna antineumoccica. Esta vacuna est compuesta por
polisacridos combinados de 23 serotipos de S. pneumoniae. Es poco
antignica en menores de dos aos y en inmunocomprometidos. Se
recomienda su uso en personas que tengan especial riesgo de adquirir
infecciones neumoccicas debido a enfermedades crnicas y tambin
antes de una esplenectoma, de una quimioterapia o de un
transplante. Es una vacuna inocua aunque frecuentemente se
producen reacciones locales.
Vacuna Antihepatitis A. Es una vacuna por virus inactivado que tiene
una eficacia protectora de 95% y que perdura entre 16 y 25 aos. El
esquema de vacunacin contempla tres dosis a los 0, 30 y 180 das.
Es recomendable en nios que estn sometidos al riesgo de infeccin,
especialmente despus del ao de vida. Actualmente se est
evaluando un esquema de dos dosis, aplicable despus del ao de
vida. Es una vacuna segura, con escasas reacciones adversas.
Vacuna antihepatitis B. Existen dos vacunas efectivas. Una es
producida por ingeniera gentica (DNA recombinante) a partir de
levadura de pan. La otra se prepara a partir de plasma de portadores
del antgeno de superficie del virus de la Hepatitis B (HbsAG). Se
indican tres dosis, las cuales inducen una respuesta inmune adecuada
en mas del 95% de los nios vacunados por un perodo de por lo
menos 12 aos. Se recomienda en personas con riesgo especial de
contraer la enfermedad como: pacientes en hemodilisis, hemoflicos,
contactos familiares de portadores del virus, lactantes de zonas de alta
endemicidad y personal hospitalario o de laboratorios que trabajen con
preparados sanguneos. En pacientes inmunodeprimidos se debe
indicar una dosis doble de la vacuna derivada del plasma. Las
reacciones adversas son escasas, siendo la mas frecuente el dolor en
el sitio de la inyeccin.
Es necesario mencionar otras vacunas que posiblemente estarn
disponibles en Chile en un futuro prximo, pues pueden tener un gran
impacto en la morbilidad y mortalidad de enfermedades de alta
frecuencia. Entre ellas destacan:
Vacuna antivaricela: vacuna por virus vivo atenuado, altamente
inmunognica, que con una dosis despus del ao de vida produce
inmunidad protectora por lo menos durante 10 aos.
Vacuna contra Rotavirus. Es una vacuna multivalente por virus
atenuados, de administracin oral. Recientemente fue aprobada en
Estados Unidos y se encuentra disponible en el pas.
Al final de este captulo se incluye un cuadro sinptico que presenta la
informacin bsica de las vacunas de mayor inters en Pediatra.

SITUACIONES ESPECIALES
1. Administracin simultnea de vacunas mltiples. La mayora
de las vacunas pueden administrarse en forma segura y efectiva
simultneamente. La respuesta inmune en general no se
interfiere en esta situacin, con excepcin de las vacunas contra
el clera y la fiebre amarilla, las que deben separarse por lo
menos tres semanas. Es, por lo tanto, recomendable, la
administracin simultnea del mayor nmero de vacunas
adecuadas para una misma edad, pues as se favorece el
cumplimiento del plan de inmunizaciones.
2. Interrupciones en el calendario de vacunas. La interrupcin
de un calendario de vacunas es un problema de relativa
frecuencia y de fcil solucin. Se debe completar el calendario
administrando las dosis que faltan hasta la edad actual. No es
necesario reiniciarlo. En caso de que falten dosis sucesivas de
varias vacunas, se debe reproducir el calendario original en
cuanto a tipo y nmero de vacunas, teniendo la precaucin de
resguardar intervalos de al menos un mes entre una serie de
vacunas y la prxima. Si los padres no estn seguros sobre el
calendario de vacunas realmente recibido por el nio, es
preferible suponer que las vacunas en duda no estn colocadas
y proceder en consecuencia. No existen evidencias de que
existan riesgos al repetir dosis de vacunas, salvo en el caso del
componente Pertussis de la DTP despus de los 6 aos, edad a
partir de la cual ya no se debe indicar. En el caso de un nio que
no ha recibido ninguna vacuna, la idea es reproducir el
calendario original, adaptndolo a su edad actual.

BIBLIOGRAFIA
Asociacin Espaola de Pediatra. Manual de Vacunas en
Pediatra. 1 Edicin Latinoamericana.
American Academy of Pediatrics. Red Book, 1997. 24th Edition.
Jorge Toro. Vacunaciones, captulo de Manual de Pediatra de
Meneghello. Quinta Edicin. 1997.
Ministerio de Salud de Chile. Manual PAI.
PREVENCION DE ACCIDENTES
Dra. Patricia Valenzuela C.
Dr. Enrique Paris M.

En Chile, las lesiones por accidentes constituyen la tercera causa de
muerte en la poblacin general despus de las enfermedades
cardiovasculares y los tumores malignos. Sin embargo, en la poblacin
infantil, representan la primera causa de muerte en los nios mayores
de un ao y condicionan frecuentemente secuelas fsicas o psquicas
de diversa gravedad. Sus consecuencias, daos inmediatos y
mediatos, representan una gran amenaza para el bienestar del nio y
su familia. El estudio de la epidemiologa de los accidentes y sus
mecanismos de produccin, ayudan en el diseo de estrategias de
prevencin para disminuir su frecuencia y gravedad.
Con este propsito, se ha adaptado el modelo epidemiolgico de
agente-husped-ambiente que se utiliza en las enfermedades infecto-
contagiosas. El agente es la forma de energa que causa dao en los
diferentes tejidos del cuerpo. En este caso el agente puede tener
origen mecnico (vehculo, conductores, herramientas), trmico
(lquidos calientes, metales calientes, fuego), qumico (medicamentos,
artculos de aseo) o elctrico (cables elctricos, enchufes). El husped
es la persona que resulta con el dao. El husped "nio" presentar
diferentes caractersticas segn su edad, sexo y desarrollo psicomotor,
por lo que estar expuesto a diferentes riesgos segn las habilidades y
destrezas que va desarrollando. Por ltimo, el ambiente incluye el
ambiente fsico y psicosocial donde ocurre el accidente. Un accidente
ocurrir cuando estos tres elementos agente-husped-ambiente estn
relacionados de una manera precisa en un momento determinado. El
estudio de esta relacin es importante para poder disear medidas de
prevencin efectivas por medio de un programa de educacin
adecuado.
En 1991, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), defini
accidente como un acontecimiento no premeditado, que produce dao
o lesin reconocible o visible, corporal o mental. Se ha reconocido
como uno de los pasos de mayor importancia para la prevencin de
accidentes el lograr vencer el sentido de fatalismo asociado a ellos. Es
trascendental que los individuos perciban que los accidentes no son
eventos fortuitos imposibles de predecirse, y que siguiendo conductas
apropiadas es posible evitarlos. Por esto, el trmino accidente est
quedando en desuso, ya que lleva implcito el concepto de que es algo
imprevisible, que ocurre por azar o por causa del destino o de la mala
suerte" y que no puede evitarse. En realidad, la poblacin en riesgo de
sufrir un accidente puede definirse, al igual que la poblacin en riesgo
de contraer una enfermedad en particular. Por este motivo, se ha
empezado a sustituir este trmino por el de lesiones o traumatismos y
envenenamientos. Las lesiones no son fenmenos al azar, sino que
ocurren en patrones predecibles basados en la edad, el sexo, la hora
del da, la estacin del ao, entre otros. Al estudiar cada caso de
accidente en particular, se encuentra que en su mayora la situacin
de riesgo podra haber sido prevenida.
Las manifestaciones clnicas de un accidente pueden ser variadas,
desde una lesin superficial hasta un traumatismo mltiple y muerte.
En los Estados Unidos se ha estimado que por cada nio que muere
por accidente, 45 son hospitalizados por la misma causa, 1300
requieren de asistencia en un servicio de urgencia, y alrededor de
2600 son tratados en su hogar y no consultan a un centro de salud
(Figura 1). Por esto, las cifras de muerte por accidente slo muestran
una pequea fraccin de la magnitud real del problema.


Por cada nio que muere por accidente, 45 nios
requieren hospitalizacin, 1300 nios son atendidos
en un servicio de urgencia, 2600 nios son tratados
en su casa

Figura 1: Modelo pirmide de accidentes en Estados
Unidos en que se muestra la relacin entre el
nmero de accidentados y los distintos niveles de
gravedad. Fuente: Guyer B. and Gallagher S. An
Approach to the Epidemiology of Childhood Injuries.
Ped. Clin. N. Am. 1985; 32(1):5-15.
Es importante conocer la realidad nacional o local respecto a los
accidentes, para poder identificar las situaciones de riesgo ms
frecuentes y generar polticas de atencin. En Chile, durante el ao
1991 murieron 1959 nios entre las edades de 0 a 19 aos por
lesiones debidas a traumatismos y envenenamientos (cdigo E 800-
999 del Cdigo Internacional de Enfermedades). Esta cifra representa
una tasa de mortalidad de 36,7 x 100.000 habitantes menores de 20
aos. En los menores de un ao llama la atencin que en alrededor
del 80-90% de los casos la causa de la muerte fue atribuida a
sofocacin, lo que es un porcentaje ciertamente demasiado alto,
comparado con todos los pases del Continente Americano, (como por
ejemplo un 30% en Estados Unidos). Este diagnstico incluye diversas
causas de obstruccin de la va area. Se requiere, obviamente, de
estudios ms acabados y una ms adecuada y actualizada
clasificacin mdico-legal de los factores de muerte, para que las
estadsticas de nuestro pas cobren una real representatividad y
determinar si las cifras son reales o se deben a una inadecuada
categorizacin de estas muertes. Respecto a los nios mayores de 1
ao y hasta los 19 aos de edad, las lesiones por traumatismos y
envenenamientos constituyeron la primera causa de muerte. El sexo
masculino fue ms afectado, en una razn general de 2:1. Entre los
nios de 1 a 4 aos la principal causa de muerte fue asfixia por
inmersin, seguido por quemaduras y sofocacin accidental
(inhalacin, ingestin de alimentos y otros). Entre los nios de 5 a 19
aos destacan los accidentes de trnsito (tanto como peatones o en
colisiones y un grupo importante no consignado). En los escolares
mayores (10 a 14 aos) y adolescentes (15 a 19 aos) aparece un
aumento progresivo de muerte por accin de terceros o autoinfringida,
ya sea con elementos cortantes o punzantes o armas de fuego. Es
importante destacar la importancia de perfeccionar el sistema de
notificacin para lograr una adecuada clasificacin de las causas
reales de muerte evitando que los casos queden sin registro.
Respecto a la morbilidad por accidentes, se dispone de los resultados
de un estudio prospectivo efectuado en el rea sur de Santiago
durante un ao, entre el 1 de Septiembre de 1988 y el 31 de Agosto
de 1989. Se analizaron las fichas de los nios que consultaron por
accidente durante ese perodo en el Servicio de Urgencia del Hospital
Exequiel Gonzlez Corts. Se infiri que de cada 100 nios de la
poblacin del Area Sur de Santiago menor de 15 aos, 10 consultaron
en el curso de un ao en dicho establecimiento. Un 35% de las
consultas correspondieron a pacientes entre 1 y 4 aos de edad,
observndose una mayor proporcin de varones respecto a nias a
toda edad (1,5:1). Hubo un mayor nmero de consultas diarias
promedio durante los meses de Octubre, Noviembre y Diciembre, y en
los das prefestivos, especialmente sbados. En la mitad de los casos
(51,4%) el accidente ocurri entre las 16 y 18 horas y los pacientes
fueron llevados al servicio de urgencia aproximadamente 1 hora
despus de ocurrido el traumatismo. La mayor frecuencia de
traumatismos ocurri en el domicilio (51,6%), luego en la va pblica y
en tercer lugar en el colegio. El motivo de accidente ms frecuente
fueron las cadas (47,5%), siguiendo en frecuencia los ocasionados
por accin directa de otro sujeto u objeto (11,4%), los causados por
vehculos (5,7%), por perros (5,1%) y lquidos calientes (4,1%). Los
diagnsticos ms frecuentes fueron heridas, seguido por contusiones,
fracturas y quemaduras. Respecto al pronstico, el 66,6% fue leve, el
20,1% fue de mediana gravedad y el 13,3% fue grave. La mayora de
los nios despus de ser atendidos fueron enviados a su domicilio y
aproximadamente un 5% fueron hospitalizados.
En la tabla 1 se muestran las causas ms frecuentes de accidentes
segn grupo de edad, encontradas en un estudio retrospectivo
efectuado en nios menores de 15 aos. Este estudio se realiz
aplicando una encuesta a una muestra de nios que consultaron en el
Servicio de Pediatra Ambulatoria de la Universidad Catlica (CEDIUC)
y Consultorio Municipal de Pirque por atencin de supervisin de salud
o morbilidad aguda durante 1996. Se investig la frecuencia y las
causas de los accidentes que los nios haban sufrido durante el ao
precedente. Las cadas fueron la causa ms frecuente de accidente en
todos los grupos de edad. En los menores de 5 aos le siguieron en
orden de frecuencia las quemaduras y atoramientos. En el grupo de 2
a 4 aos, la 4a causa de accidente fue la ingesta de
txico/medicamentos, situacin que no fue frecuente en los grupos de
menor y mayor edad. En el grupo de 5 a 9 aos, los elementos
cortantes, mordeduras y quemaduras siguieron en frecuencia a las
cadas y entre los 10 y 14 aos, se agreg a stas,los golpes por
humanos, los asaltos y los accidentes de trnsito.

Tabla 1
Causas de accidentes segn edad. Nios menores de
15 aos de Centro Mdico San J oaqun y Pirque, 1996.
Menor de 2
aos
2 a 4 aos 5 a 9 aos 10 - 14 aos
Cadas Cadas Cadas Cadas
Quemaduras Quemaduras Elementos Golpes por
cortantes humanos
Atoramiento Atoramiento Mordeduras Asaltos

Ingesta de
txicos o
medicamentos
Quemaduras
Accidentes de
Trnsito

Quemaduras-
mordeduras
Accidentes ms frecuentes y medidas de prevencin:
Cadas
Las cadas representan una causa frecuente de traumatismos en los
nios desde que el nio comienza a moverse y empujar con sus pies.
Esto aumenta a medida que el nio es capaz de rodar, gatear y hacer
sus primeros intentos para ponerse de pie y caminar. Los padres
deben ser cuidadosos de no dejar al nio solo sobre lugares elevados,
como la mesa donde lo muda, cama, sofs y sillas; y deben colocar
barreras en los extremos de las escaleras. El uso de andador es
absolutamente desaconsejado debido a que es un claro factor de
riesgo de accidentes para los nios, que da una falsa sensacin de
seguridad a los padres y presenta el peligro de desplazamiento del
menor a lugares fuera de la vigilancia de los mayores, quedando
expuesto a vuelcos y cadas de escaleras. A medida que progresa su
desarrollo psicomotor, el nio comienza a correr, saltar y trepar, de
manera que los padres adems deben retirar los muebles de bordes
afilados o duros del cuarto donde se encuentra, usar rejas protectoras
en las ventanas sobre el primer piso y usar proteccin en los balcones.
Los preescolares y nios mayores con frecuencia concurren a reas
de juego en parques y jardines, donde deben ser vigilados,
especialmente evitando cadas de columpios y toboganes. Los nios
escolares, frecuentemente sufren cadas andando en bicicleta por lo
que se aconseja el uso de casco para prevenir traumatismos
craneanos.

Quemaduras y escaldaduras (las escaldaduras son las lesiones
producidas por contacto con lquidos calientes)
stas generalmente ocurren por falta de supervisin adecuada de un
adulto, al no tomarse las medidas mnimas para prevenir que los
elementos de calor no estn al alcance del nio en el hogar. Dentro de
otros factores que pueden aumentar la frecuencia de quemaduras
estn las condiciones ambientales en que vive la familia, el
hacinamiento y una vivienda pequea con espacios reducidos. Los
elementos ms frecuentes causantes de estas lesiones son lquidos
calientes (agua, sopas, aceite), metales calientes (plancha, tapa de
horno, estufas, ollas), fuego (braseros, fsforos, fogatas, fuegos
artificiales, incendio), lquidos inflamables (parafina, bencina), lquidos
qumicos (cido muritico, soda custica), elementos elctricos
(plancha, enchufes, cables elctricos). Hay que prevenir a los padres
que se aseguren que la temperatura de la tina de bao sea adecuada
antes de introducir al nio al agua, que no deben tomar nada caliente
cuando tienen al nio en los brazos, no deben dejar ningn recipiente
con lquidos calientes al alcance o vista del nio, deben mantenerlo
alejado de estufas u otros artefactos calientes. El nio no debe
ingresar a la cocina., los padres deben asegurarse de que no haya
cables elctricos descubiertos, alargadores de fcil acceso, ni
enchufes sin proteccin. Se aconseja el uso de alarma contra humo en
el hogar para proteger al nio contra incendios. No deben usarse
fuegos artificiales. Hay que educar a los padres para que en caso de
que ocurra una quemadura, deben inmediatamente sacar la ropa en la
zona afectada y colocar la herida debajo del chorro de agua fra.
Luego, deben cubrirla con una venda o pao limpio sin apretarla, y
acudir a la consulta mdica.

Atoramiento
El atoramiento es la obstruccin de las vas respiratorias por
sustancias slidas o lquidas que impiden la entrada de aire al aparato
respiratorio. Frecuentemente el sitio anatmico de la obstruccin es la
laringe en los nios menores de un ao, y la trquea o bronquios en
los nios de 1 a 4 aos. Las manifestaciones clnicas pueden ser
variadas dependiendo del tamao del cuerpo extrao, de su
composicin, del grado de bloqueo y la duracin de la obstruccin. El
nio pequeo explora su ambiente llevndose todo a la boca, por lo
que los padres nunca deben dejar objetos pequeos al alcance de l
(bolitas, monedas, botones, chicles, remedios). Adems no deben
ofrecerle alimentos sin cortar a un tamao adecuado, y deben ser
cuidadosos con el man, cabritas, granos enteros de uva, y dulces
duros que slo deben ser ofrecidos slo a nios mayores cuando ya
mastican bien. Se recomienda que el man no se ofrecezca a nios
menores de siete aos. No debe haber globos desinflados al alcance
de los nios pequeos, pues pueden ser aspirados a la faringe
posterior, laringe o trquea. Los nios deben jugar con juguetes
apropiados para su edad.

Intoxicaciones
Las intoxicaciones constituyen aproximadamente el 7% de las
consultas peditricas de Urgencia y alrededor del 7% de los que
consultan se hospitalizan. En general estas hospitalizaciones ocurren
en los Servicios de Cuidado Intensivo peditrico, como consecuencia
de la gravedad de los cuadros clnicos o por la necesidad de
monitorizar estrechamente a estos pacientes. En los pases en que se
han desarrollado planes de educacin y prevencin de las
intoxicaciones, se ha logrado reducir stas hasta en un 50% e incluso
algunas intoxicaciones han desaparecido. Los padres deben guardar
todo los medicamentos bajo llave y mantener los detergentes o
productos de aseo fuera de la vista y alcance de los nios. Nunca
deben colocar estas sustancias en envases de bebidas y deben tener
al alcance los nmeros de telfono de emergencia como por ejemplo
el del CITUC (6353800). El CITUC (Centro de Informacin
Toxicolgica Universidad Catlica) desde 1993 responde
telefnicamente las consultas de profesionales de la salud sobre
informacin de drogas e informacin toxicolgica en general. A este
ltimo rubro corresponden un 85% de las llamadas, las que
principalmente proceden de la residencia propia y de servicios
asistenciales. El CITUC da instrucciones precisas a los padres o al
encargado del nio, a fin de institur una terapia eficiente y segura que
comience en el hogar o de aconsejar que el paciente debe trasladarse
de inmediato hasta el servicio de Urgencia ms cercano. Los informes
procedentes de estudios realizados en grandes grupos de pacientes
intoxicados revelan que la va ms importante de entrada de los
txicos es la va digestiva (87% de las intoxicaciones ocurren por
ingestin). Segn los datos del CITUC, la causa ms frecuente de
llamada por intoxicacin corresponde a medicamentos (50%), seguido
de productos industriales y qumicos (13%), productos de aseo(12%) y
pesticidas (12%), y otros con menor porcentaje. La prevencin de
intoxicaciones considera la aplicacin de tcnicas activas y tcnicas
pasivas. Las tcnicas activas incluyen la educacin de los padres y
personas al cuidado de los nios en cuanto al almacenamiento
adecuado de los productos txicos as como tambin la educacin que
los padres deben impartir a sus hijos. Las tcnicas activas tambin
consideran el entrenamiento que deben recibir los padres para tratar al
nio intoxicado en los primeros momentos que siguen a la
intoxicacin. Las tcnicas pasivas incluyen el promover que se dicten
leyes que obliguen a los fabricantes de productos txicos a utilizar
envases "a prueba de nios" y a explicitar claramente la composicin
qumica de dichos productos indicando tambin el antdoto en el caso
de que exista. Adems se debe regular la venta de productos txicos a
personas responsables que sean capaces de proteger a sus nios del
txico adquirido.

Asfixia por inmersin
A los nios les encanta jugar con agua. En Chile, la asfixia por
inmersin es la primera causa de muerte en los nios de 1 a 4 aos de
edad. Se debe advertir a los padres que un lactante puede ahogarse
en lugares con mnimos volmenes de agua, incluso de 2,5 cm de
profundidad. Los esfuerzos deben ir dirigidos principalmente a la
prevencin primaria, es decir, hay que evitar que el accidente se
produzca, tomando todas las medidas de control adecuadas y una
supervisin por un adulto apropiada. Los padres no deben dejar nunca
solo a un nio pequeo mientras se baa en la tina, ni siquiera por un
instante. Tambin requieren estricta vigilancia los nios mayores que
sufren epilepsia. Para disminuir el riesgo de ahogamiento en piscinas,
es necesario mantenerlas protegidas con una reja circundante de al
menos 1,5 m de alto con puertas y cerraduras a prueba de nios,
adems de una supervisin permanente por un adulto responsable
mientras los nios juegan o nadan en el lugar. Los nios mayores y
adolescentes requieren supervisin durante actividades deportivas y
recreativas en ros, lagos o en el mar. En especial deben considerarse
medidas de control y restriccin sobre el expendio y uso de bebidas
alcohlicas en los adolescentes debido a que es frecuente encontrar
casos de asfixia por inmersin por efectos del alcohol. Como medidas
de prevencin secundaria, es aconsejable que los padres propietarios
de piscinas y las personas relacionadas con la supervisin de
actividades acuticas estn adiestradas en las tcnicas bsicas de
reanimacin cardiopulmonar.

Accidentes de trnsito
Los accidentes por vehculos motorizados son la principal causa de
muerte en los nios de 5 a 19 aos, aunque constituyen un gran
peligro a toda edad. Los accidentes pueden ocurrir como peatn,
siendo el nio atropellado al atravesar la calle en forma intempestiva.
Esto ocurre habitualmente mientras el nio est jugando y afecta
principalmente a nios entre 5 y 9 aos. Los nios menores de 4 aos
generalmente son atropellados por vehculos que retroceden en
estacionamientos cercanos a su domicilio. Los padres no deben dejar
que los nios pequeos salgan solos a la calle y deben educar a sus
hijos sobre como cruzar las calles (por ejemplo, ensearles a cruzar
en las esquinas y con luz verde peatonal). Los accidentes tambin
pueden ocurrir cuando el nio viaja como pasajero en un vehculo que
se detiene en forma repentina o cuando se produce una colisin. El
mecanismo fundamental de produccin de lesiones es la absorcin de
la energa mecnica producida durante el choque. Esas lesiones
pueden ocurrir a velocidades tan bajas como de 40 a 50 km/hora, y la
gravedad suele reflejar el tipo de sujeccin que usa el pasajero. Los
padres deben llevar permanentemente a sus nios menores de 4 aos
en una silla de seguridad debidamente fija al auto y fomentar y exigir el
uso de cinturn de seguridad para los nios mayores. Es fundamental
la conduccin responsable y ejemplificadora de los padres, respetando
las normas de trnsito. En nios escolares y adolescentes, son
tambin frecuentes los accidentes en bicicleta. Los esfuerzos ms
efectivos para reducir las lesiones en estos casos es el uso de casco.

El equipo de salud tiene un papel fundamental en la prevencin de
accidentes, a travs de actividades educativas y consejos e
indicaciones dadas a las familias durante las supervisiones de salud
del nio. Es importante el desarrollo de programas de educacin y
prevencin en la comunidad relativo a los riesgos de accidentes, el
diseo de mtodos apropiados para el tratamiento oportuno y eficiente
de los nios lesionados y de programas de difusin que permitan el
entrenamiento de la poblacin respecto a normas de primeros auxilios
y reanimacin.

Bibliografa
Cantwell M. Campos C., Herrera L.M., Vliz L.: Programa
Prevencin de Accidentes Basado en el Modelo de Autocuidado.
EPAS 1992; vol IX (4): 5-10.
CITUC: Memoria 1997: 7-9.
Consejo Nacional de Seguridad Chile: Gua para la formacin de
monitores en seguridad en el hogar, 6a edicin, 1991.
Garrettson L.,Gallagher S.: Falls in Children and Youth. Pediatr
Clin North Am 1985; 32(1): 153-162.
Guyer B., Gallagher S.: An approach to the Epidemiology of
Childhood Injuries. Pediatr Clin North Am 1985; 32(1): 5-15.
Kaempffer A. M.: Morbimortalidad del escolar. Rev Chil Pediatr
1990; 61(Supl. 2):1-4.

ALIMENTACIN INFANTIL
Dra. Mara Isabel Hodgson B.
Dra. Pascuala Urrejola N.

Introduccin
La alimentacin infantil debe cubrir adecuadamente los requerimientos
de energa y nutrientes en cada una de las etapas, a fin de promover
un ptimo crecimiento y desarrollo, evitar o enfrentar oportunamente
cualquier trastorno por carencia o exceso de nutrientes y favorecer el
establecimiento de un patrn de alimentacin sana y variada que
perdure en etapas posteriores de la vida y contribuya a la prevencin
de patologas asociadas a la nutricin que se expresan en la edad
adulta.
El primer ao de vida se caracteriza por ser una etapa de rpido
crecimiento y de cambios en la composicin corporal. La mayora de
los nios sanos, duplican su peso de nacimiento a los cuatro meses de
edad y lo triplican al ao, mientras su talla aumenta en un 50% en
igual perodo. Por esta razn, los requerimientos de energa y
protenas son muy superiores a los de otras etapas de la vida, y
expresados por unidad de peso corporal, triplican o cuadruplican los
del adulto.

Bases Fisiolgicas
Las indicaciones de alimentacin durante el primer ao deben
considerar no slo los requerimientos nutritivos de esta edad, sino
tambin las caractersticas de maduracin y desarrollo de los sistemas
neuromuscular, gastrointestinal, renal e inmunolgico, de manera de
establecer una transicin gradual desde la alimentacin al pecho
materno hasta la dieta mixta habitual del nio mayor y del adulto.
Al nacer, el nio est preparado para recibir alimentos lquidos, lo que
realiza con la ayuda de los reflejos de succin y deglucin que
permiten la expresin de la leche y su propulsin hacia la faringe. Sin
embargo, los alimentos slidos o semislidos son rechazados por el
empuje de la lengua o reflejo de extrusin, el cual desaparece entre
los cuatro y seis meses, haciendo posible el inicio de la alimentacin
no lctea complementaria. Adems, a esta edad el lactante es capaz
de mantener la cabeza erguida y tiene un control parcial del tronco, lo
que facilita el proceso de alimentacin. Alrededor de los ocho meses
empiezan a aparecer movimientos rtmicos de masticacin, lo que
junto a la aparicin de los primeros dientes y al desarrollo posterior de
destrezas motoras finas permite la incorporacin gradual de alimentos
semislidos y la participacin creciente del nio en el acto de
alimentarse.
La digestin de hidratos de carbono ocurre principalmente en el
intestino delgado. El recin nacido de trmino tiene una actividad
adecuada de lactasa, sacarasa-isomaltasa y glucoamilasa, lo que le
permite digerir adecuadamente lactosa, sacarosa y algunos
oligosacridos; sin embargo posee bajos niveles de amilasa salival y
slo un 10% de la actividad de amilasa pancretica lo que limita la
capacidad para digerir hidratos de carbono complejos (harinas,
cereales) antes de los tres cuatro meses de edad, y recin despus
de los seis meses presenta niveles adecuados de amilasa pancretica.
La digestin parcial de la lactosa en lactantes alimentados con leche
materna cumple un rol fisiolgico, ya que el pH cido intestinal
resultante contribuye al desarrollo de una flora intestinal no patgena y
evita la implantacin de anaerobios y coliformes.
La digestin y absorcin de protenas funcionan eficientemente en
recin nacidos de trmino y en prematuros, sin embargo, debe
evitarse una ingesta excesiva porque esto implica un aumento de la
carga renal de solutos y puede inducir acidosis metablica. La
absorcin de algunas protenas intactas en los primeros meses,
permite el paso de inmunoglobulinas de la leche materna, pero esta
mayor permeabilidad puede tener consecuencias adversas si se
incorporan protenas extraas, con capacidad antignica, que pueden
gatillar el desarrollo de alergias alimentarias.
La digestin y absorcin de grasas es insuficiente en el recin nacido
de trmino y en el prematuro debido a que la actividad de lipasa
pancretica y el pool de sales biliares son insuficientes. Esta baja
actividad se compensa parcialmente con una mayor actividad de
lipasa lingual y gstrica y especialmente por una lipasa especfica
contenida en la leche materna que se activa al llegar al duodeno, lo
que no ocurre cuando la leche materna es reemplazada por frmulas
lcteas.
Los riones del recin nacido se caracterizan por una baja tasa de
filtracin glomerular y una capacidad de concentracin limitada.
Ambas son suficientes cuando la alimentacin aporta suficiente
cantidad de agua libre y una baja carga renal de solutos, como es el
caso de la leche materna. Sin embargo, la ingesta de leche de vaca no
diluida o de frmulas concentradas, en los primeros meses de vida,
puede producir alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y cido-
base que resulten en hiperosmolaridad, hipernatremia, acidosis
metablica y en algunos casos hiperfosfemia e hipocalcemia. La
capacidad funcional renal aumenta rpidamente en los primeros
meses, preparando al nio para el inicio de alimentos con mayor carga
de solutos.

Lactancia natural
La leche materna constituye el alimento fundamental durante el primer
ao de vida, ya que es la ms apta para satisfacer las necesidades
nutricionales e inmunolgicas a esa edad. Adems, tiene importantes
efectos positivos en la relacin afectiva que se desarrolla entre la
madre y el hijo. Si el lactante mantiene buen crecimiento y la madre
desea seguir amamantando, puede hacerlo hasta ms all de
cumplida la edad de un ao.
El incremento de peso de los nios es el mejor indicador de la
suficiencia de la leche materna. Los estndares de crecimiento en uso
(OMS/NCHS) se basan en mediciones hechas en nios alimentados
con frmulas artificiales, pudiendo- los que reciben leche materna-
tener aumentos de peso inferiores al promedio despus de los tres
meses de edad, sin que esto implique crecimiento insuficiente.
En general, es preferible iniciar el pecho a libre demanda procurando
que sea la propia dupla madre-hijo quienes logren posteriormente el
mejor horario que permita a la madre realizar otras actividades. En el
caso de la madre que trabaja, se debe ensear las tcnicas de
extraccin y conservacin de la leche, en estos casos es
especialmente importante recomendar mamadas nocturnas.

Alimentacin lctea artificial
Cuando las circunstancias no permiten amamantar a un nio es
necesario ofrecerle otra modalidad de alimentacin que satisfaga sus
necesidades nutricionales.
Primera opcin: Frmulas comerciales (formulas adaptadas) basadas
en leche de vaca, que intentan acercarse a la composicin de la leche
materna para hacerla compatible con la madurez gastrointestinal y
necesidades del recin nacido y lactante. Estas frmulas
reconstituidas al 13% (13 g de polvo en 100 ml de agua hervida).
Tienen un aporte de nutrientes similar a la leche materna y cumplen
con las recomendaciones establecidas para la preparacin de
frmulas lcteas infantiles.
Segunda opcin: Leche de vaca modificada en el hogar. La leche de
vaca no modificada es inadecuada para los lactantes menores de un
ao, ya que contiene una concentracin excesiva de protenas, calcio,
fsforo, y sodio y, adems es deficiente en cidos grasos esenciales,
vitamina C, E, D, y niacina: El hierro, zinc, y cobre, junto con ser
insuficientes en cantidad, se absorben pobremente.
La frmula para los primeros meses de vida, a base de leche de vaca
al 26% de materia grasa, debe estar reconstituida al 7,5% con el fin de
adecuar el aporte de protenas, calcio, fsforo y sodio. Para cumplir las
recomendaciones de energa para la edad, se agrega maltodextrina o
sacarosa al 5% y es necesario adems, agregar 1,5% de aceite
vegetal para cubrir los requerimientos de cidos grasos esenciales.
Despus de comenzar la alimentacin no lctea, el aceite de la
mamadera puede ser reemplazado por polisacaridos del tipo almidn
(maicena, cereales dextrinados) al 3 5%
En nios sanos, antes de los dos aos, no est indicado el uso de
leches descremadas o semidescremadas.

Alimentacin no lctea.
La introduccin de la alimentacin mixta depende de la edad como
tambin del desarrollo y madurez fisiolgica individual. En condiciones
de lactancia materna adecuada, a los 6 meses de vida se recomienda
iniciar la sopa-pur y la papilla de frutas. En nios que reciben
alimentacin lctea artificial, la papilla o pur puede iniciarse despus
de los cuatro meses de vida.
Segunda comida puede introducirse en el esquema de alimentacin
dos meses despus de la primera.
Trigo, cebada, avena (cereales con gluten): se deben indicar despus
de los seis meses de edad. Cuando existe el antecedente familiar de
enfermedad celaca es aconsejable posponer esta indicacin hasta
despus del octavo mes.
Leguminosas: se introducirn gradualmente desde los 10 meses en
adelante segn tolerancia.
Huevo y pescado: es preferible indicarlos despus del ao de vida por
el riesgo de alergia.

Alimentacin durante el segundo ao de vida
Durante el segundo ao de vida se debe introducir gradualmente la
comida de la casa, incorporando al nio a la mesa familiar. Se
recomienda incluir las carnes (pollo, vacuno, pavo) y huevo dos o tres
veces por semana; pescado y legumbres una o dos veces por
semana; frutas y verduras diariamente.
La frmula lctea a esta edad se basa en leche de vaca con 26% de
materia grasa, reconstituida a 10%, a la que se agrega sacarosa 5 % y
cereales 3%. Puede usarse tambin leche lquida. Debe limitarse al
azcar o cereal si hay tendencia al sobrepeso. Se recomienda
suspender la mamadera de la noche entre los 12 y 18 meses de edad
(siempre antes de los 2 aos), en un nio con buen estado de
nutricin, dejando su alimentacin en los cuatro horarios definitivos,
desayuno, almuerzo, once y cena. Los alimentos slidos deben
ofrecerse molidos con tenedor desde los 12 meses y picados desde
los 18 meses, acomodando, en general, el cambio de consistencia a la
salida de los primeros molares y al desarrollo psicomotor relativo a la
masticacin.
No es recomendable el consumo de golosinas en la medida que el
nio est formando sus hbitos y preferencias de alimentacin. Las
colaciones a media maana no son indispensables y, en caso de
darlas, es preferible que sean en base de frutas.
Los lquidos para beber deben consistir idealmente en agua o jugos de
fruta, con un mnimo o sin agregado de sacarosa.
Es importante restringir el aporte adicional de sal, en especial en la
mesa (salero), el consumo de azcares refinados, la ingestin
excesiva de grasas saturadas y, por otra parte, estimular la ingestin
de vegetales y fibra. Es aconsejable introducir a esta edad las
verduras crudas.

Suplementacin de vitaminas y minerales
En el lactante alimentado con pecho exclusivo es necesario
suplementar con:
Vitamina D
400 UI diarias hasta el sexto mes, y si es invierno prolongar hasta el
verano. Si no es posible realizar el aporte diariamente indicar 100. 000
UI al mes de edad (media ampolla de 300,000), y repetir en regiones
con escasa luz solar a los seis meses de edad.
Hierro
Debe efectuarse suplementacin con 1 mg kg/da desde los 4 meses
en adelante. En nios con bajo peso de nacimiento o prematuros dar
1- 2 mg kg/da desde los 2 o 3 meses de edad, cuando hayan
duplicado el peso de nacimiento.
En el lactante alimentado con frmulas adaptadas, no es necesario
suplementar con hierro o vitaminas ACD, a menos de que el lactante
haya sido prematuro o bajo peso de nacimiento, en cuyo caso se debe
aportar 1 mg/kg de hierro extra.
En el menor de un ao alimentado con leche purita fortificada es
necesario suplementar con vitaminas ACD, pero no con hierro
Floruro de Sodio
En aquellas zonas del pas en que no exista fluoracin del agua
potable es necesario indicar 0,25 mg de Floruro de Sodio desde
los seis meses en adelante

Referencias bibliogrficas
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The Scientific Basis: Nutrition Reviews1992; 50: 125-133.
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del nio menor de dos aos. Minsal, Chile. 1999.
7. Rama de Nutricin, Sociedad Chilena de Pediatra: Alimentacin
del nio menor de dos aos. Rev Chil Pediatr. 1997; 68:148 -
151.


ORTOPEDIA PEDIATRICA
Dr. Roberto Raimann Ballas

Motivo de preocupacin para los padres son los trastornos ortopdicos
o traumatolgicos que presentan sus hijos. Esto se traduce en una
causa frecuente de consulta. Un pilar fundamental para el tratamiento
adecuado de la patologa ortopdica lo constituye el diagnstico
precoz. Es por esto que es muy importante que el pediatra sepa
reconocer adecuadamente la patologa, diferenciarla de los hechos
fisiolgicos que ocurren durante el crecimiento del nio y derivar a ste
tempranamente, cuando corresponda, al especialista.
La anamnesis debe contener informacin sobre el embarazo, parto,
desarrollo psicomotor, inicio de la marcha, motivo de consulta,
antecedentes familiares, ingesta de medicamentos. Si el paciente
presenta dolor se debe especificar el lugar anatmico de ste, forma
de aparicin y caractersticas.
El examen fsico debe ser completo, con el nio sin vestimentas. Se
debe inspeccionar la marcha, valorar los rangos de movilidad articular,
palpar zonas de dolor, buscar presencia de derrame articular y
comprobar la estabilidad de la articulacin.
Finalmente, hay que completar el estudio con exmenes
complementarios, como radiografas, que constituyen el primer paso
en un estudio seo. stas se deben realizar en al menos 2 planos y en
forma comparativa, cuando corresponda. Otros mtodos de imgenes
utilizados en el estudio de patologa sea son la tomografa axial
computada, la resonancia magntica, el cintigrama y la ecografa.
Dependiendo del cuadro clnico y el caso individual los exmenes de
laboratorio ms usados son el hemograma, la velocidad de
sedimentacin y, en algunas ocasiones, la protena C reactiva.

DEFORMIDADES DE TORSIN Y ANGULARES
Un motivo frecuente de consulta es el hecho que el nio camine con
los pies en rotacin interna o externa o que camine en genu varo
(piernas en O) o valgo (rodillas en X). Estas condiciones son en la
mayora de los casos normales y corresponden al desarrollo fisiolgico
de la marcha del nio y por lo tanto evolucionan espontneamente a la
normalidad. Es importante conocer la historia natural de estas
deformidades y saber diferenciar entre lo fisiolgico y lo patolgico.
Alteraciones de Torsin
El trmino anteversin (o retroversin) corresponde a la rotacin
anterior o posterior que presenta sobre su eje longitudinal la
extremidad. La cabeza femoral normalmente se encuentra en
anteversin respecto a los cndilos femorales. Esta anteversin, que
al momento de nacimiento corresponde en promedio a 40, va
decreciendo con la madurez esqueltica hasta llegar en promedio a
12. La tibia est normalmente rotada a externa y cambia desde los 5
en el nacimiento hasta los 15 en la madurez esqueltica. Esto hace
que habitualmente exista una rotacin interna de la extremidad inferior
y que, a medida que el nio va creciendo, sta vaya cambiando a
rotacin externa.
La evaluacin de estos pacientes debe comenzar con un estudio
familiar. En el examen fsico hay que ver si la alteracin de torsin es
esttica (presente tambin en reposo) o dinmica. Se debe identificar
cual es el componente rotacional de la tibia, la existencia de metatarso
varo (que determina marcha en rotacin interna) o de pie plano (que
determina apariencia de rotacin externa).
Hay que tener presente que el 95% de las deformidades de torsin se
resuelve espontneamente. El uso de frulas, plantillas y zapatos
correctores no ha demostrado que afecten la historia natural del
problema. En el tratamiento se debe insistir en la correccin de los
hbitos posturales y evitar que los nios jueguen arrodillados. Si la
deformidad persiste en la etapa adulta y es causal de alteracin
funcional, debe realizarse una osteotoma correctora.
Alteraciones Angulares.
Durante el primer ao existe un genu varo que es fisiolgico. Entre los
18 y 24 meses las rodillas se ubican ms rectas para luego
desarrollarse un progresivo valgo que tiene su mayor manifestacin
alrededor de los 4 aos. Luego ste va disminuyendo hasta
evolucionar, a los 7-8 aos, a un ligero valgo que es normal en el
alineamiento del adulto.
En la evaluacin de las alteraciones angulares es fundamental excluir
las causas que producen esta deformidad en forma patolgica. Entre
las causas figuran: infecciosas, metablicas; tumorales; endocrinas;
osteocondrodisplasias; post-traumticas; deformidades congnitas;
pseudoartrosis congnita de tibia; osteognesis imperfecta y
Enfermedad de Blount.
Es importante evaluar la laxitud articular y las deformidades asociadas.
En el genu valgo hay que observar si es simtrico o no y establecer la
distancia intermaleolar (DIM) al estar las rodillas juntas, estando el
paciente tanto acostado como de pie. Se acepta como normal hasta
7,5 y 10 cm. respectivamente.
El estudio radiolgico, con una telerradiografa de extremidades
inferiores en anteroposterior, est indicado en presencia de
alteraciones como asimetra, deformidad severa, estatura bajo el
percentil 5 y rpida progresin de la deformidad.
El uso de zapato especial y plantilla no ha demostrado alterar la
evolucin de la deformidad. La frula est indicada en algunos casos
de enfermedad de Blount. Si existe una deformidad importante con
alteracin de la funcin, que potencialmente puede llevar al desarrollo
de una artrosis precoz, sta debe ser corregida quirrgicamente con
hemiepifisiodesis que puede ser transitoria o definitiva o bien con una
osteotoma correctora.

PATOLOGA DEL PIE
Los padres muestran mucha preocupacin por los pies de sus hijos.
Consultan muchas veces presionados por el entorno y porque no
quieren ser acusados por sus hijos en el futuro, de que no hicieron
"algo" por sus pies.
Anatoma
El pie es una estructura compleja compuesta por 26 huesos, mltiples
articulaciones y ligamentos. Anatmicamente el pie comprende:
retropi (astrgalo, calcneo); mediopi (escafoides, cuboides y las
cuas); antepi (metatarsianos y falanges) y las articulaciones:
tibioastragalina; subastragalina; articulacin de Chopart (astrgalo -
escafoidea y calcneo - cuboidea) y la articulacin de Lisfranc
(cuneiforme - metatarsiana)
Se considera que el pie tiene normalmente 3 arcos: un arco
longitudinal medial, arco longitudinal lateral (ms pequeo) y un arco
anterior. As, el apoyo del pie se realiza como un trpode, apoyado en
el calcneo y las cabezas del primer y quinto metatarsiano,
mayoritariamente (concepto actualmente en discusin).
Las mayores estructuras de soporte del pie lo constituyen los
ligamentos y los tendones. Dependiendo de la edad de los nios
existen diferentes problemas que preocupan a los padres.
Recin Nacido
A esta edad se pueden encontrar alteraciones posicionales o
estructurales (polidactilias, sindactilias, pie bot, astrgalo vertical.)
Metatarso Varo: Existe una desviacin del medio y antepi hacia
medial, pero el retropi est normal (diferenciacin con el pie bot).
Dependiendo de la severidad de la presentacin de esta deformidad,
es el tratamiento indicado. Siempre debe tomarse una radiografa, con
el pie en posicin anteroposterior y lateral con apoyo, para confirmar el
diagnstico y descartar otra patologa (pie bot), que clnicamente se
pueden confundir.
El tratamiento consiste en la colocacin de yesos correctores, uso de
zapatos, uso de frula nocturna o simplemente de la observacin,
dependiendo de la magnitud del problema. En el 85% de los casos se
tienen buenos resultados funcionales en estudios realizados sobre la
historia natural de la enfermedad. Si el metatarso varo persiste y es
responsable de sintomatologa (dolor, hiperqueratosis) se puede
corregir quirrgicamente.
Pie Bot: Es una de las malformaciones ms frecuentes en ortopedia,
con una incidencia aproximada de 1:1200 RN vivos. Afecta ms a los
hombres (2 : 1 ) y se presenta en forma bilateral en el 50% de los
casos. Es una malformacin compleja que compromete a todo el pie,
existiendo clnicamente equino, varo, supinacin y cavo del primer
metatarsiano. Radiolgicamente se caracteriza por presentar
paralelismo entre el astrgalo y el calcneo en AP y L y la presencia
de "escalerilla de metatarsiano" en la proyeccin lateral. El origen es
en gran parte desconocido, pero existen causas neuromusculares que
lo producen, por lo que estas deben ser siempre estudiadas. El
tratamiento debe ser iniciado en forma precoz con yesos correctores,
corrigiendo fundamentalmente el medio y antepi y luego se debe
complementar con algn tipo de ciruga, la que se decidir
dependiendo del pie. En nuestra casustica, slo el 5% de los pies no
requiri de ciruga y el 30 % requiri de ms de un procedimiento
quirrgico.
Astrgalo vertical: Es llamado tambin pie plano convexo congnito
o pie en mecedora. Clnicamente se presenta con la planta convexa y
el retropi en equino y valgo. Existe una luxacin astrgalo-
escafoidea; el astrgalo sigue el eje de la tibia, el escafoides se
articula con el cuello del astrgalo y el calcneo se presenta en
equino. La radiografa en anteroposterior y lateral confirma la
deformidad. Se debe investigar la posible causa, ya que
aproximadamente el 60 % de los pacientes presenta alguna alteracin
neurolgica, como por ejemplo mielomeningocele. El tratamiento es
siempre quirrgico alrededor del ao de edad. Antes de la ciruga, se
utilizan yesos para evitar deformidades mayores.
Problemas en la Edad Escolar
Pie Plano
Pocos diagnsticos en Ortopedia causan tanta ansiedad como el
pie plano. Existen adems una serie de mitos al respecto que no
han podido ser demostrados cientficamente y que dificultan su
enfrentamiento racional. El pie plano consiste en la prdida del
arco longitudinal medial; esta prdida de arco es considerada
como un evento fisiolgico, hasta los 4 aos. El pie plano flexible
se caracteriza por el hecho de que, al no estar el pie en apoyo,
se forma el arco longitudinal, lo que tambin sucede al colocarse
en punta de pie y al hiperextender el primer ortejo. Los nios con
esta deformidad a menudo presentan una hiperlaxitud
ligamentosa y habitualmente son asintomticos. En algunos
casos pueden presentar dolor en el 1/3 distal de la pierna y en la
planta del pie. Si un pie plano flexible es doloroso, se debe
buscar alguna causa orgnica responsable del dolor y se debe
estudiar la extremidad radiolgicamente.
Si el nio es asintomtico no tiene indicacin de tratamiento y
slo se deber explicar a los padres en que consiste la
deformidad. Hay estudios que demuestran que el uso de
plantillas y zapatos ortopdicos no alteran la evolucin natural de
esta deformidad. Si hay sintomatologa, tiene indicacin el uso
de algn tipo de plantilla, previo estudio, insistiendo a los padres
que es slo un tratamiento sintomtico.
Pie Cavo
Corresponde a un aumento exagerado del arco longitudinal
medial, con ortejos en garra y retropi en varo. Hay que estudiar
la presencia de enfermedades neuromusculares. El tratamiento
es esencialmente ortopdico, con plantillas, y en algunos casos
quirrgicos.

DISPLASIA Y LUXACIN CONGNITA DE CADERA
Una de las malformaciones ms frecuente en ortopedia es la displasia
de cadera, que tiene una incidencia de alrededor 1: 500 RN vivos.
Afecta ms a las mujeres en una relacin de 6:1. El trmino displasia
de cadera se define como el retardo en el desarrollo de los elementos
que constituyen la articulacin de la cadera. Luxacin de cadera se
define como la prdida de la relacin total entre la superficie articular
de la cabeza femoral y la cavidad cotiloidea. Subluxacin corresponde
a la perdida parcial de la relacin. Se considera a la luxacin y a la
subluxacin como secuelas de una displasia no diagnosticada
La etiologa de la luxacin de cadera es desconocida pero existen
varios factores que pueden contribuir a la aparicin de ella, como:
laxitud ligamentosa; factores genticos; factores ambientales; factores
mecnicos, como distosias de posicin.
Lo fundamental en esta patologa es el diagnstico precoz.
Entendemos como tal a aqul que se hace en el primer mes de la vida.
Para poder llegar a este diagnstico en forma temprana se necesita de
personal adecuadamente entrenado y sensibilizado. El diagnstico se
puede sospechar en forma clnica por los datos anamnsticos (historia
familiar, posicin in tero) y hallazgos en el examen fsico que se
manifestarn de acuerdo a la edad del paciente. Los signos clnicos de
sospecha corresponden a: Signo de Ortolani y Barlow; limitacin de la
abduccin; signo de Galeazzi; asimetra de pliegues; signo de Rose
Nelaton y signo de Trendelemburg. La presencia de alguno de estos
signos es slo un ndice de sospecha y se debe confirmar el estudio
por imgenes, ya sea con una radiografa de pelvis en posicin
anteroposterior y simtrica, o con una ecografa.
Diagnstico Radiolgico
La radiografa de pelvis debe ser simtrica; para ello hay que fijarse
que los agujeros obturadores y las alas ilacas sean simtricas a
ambos lados. Hay que trazar la lnea de Hilgenreiner, que corresponde
a aqulla que pasa por el borde superior de ambos cartlagos
trirradiados. Se debe dibujar la lnea acetabular que corre tangencial al
ctilo. Entre estas ambas lneas se forma un ngulo que corresponde
al ngulo acetabular, que en condiciones normales, debe medir menos
de 30. Se considera completamente patolgico cuando el ngulo
mide ms de 36.
Otra lnea a dibujar es la de Perkins que corre por el borde lateral del
acetbulo y es perpendicular a la lnea de Hilgenreiner. Esta lnea
debe cruzar la unin de los 2/3 mediales con el 1/3 lateral de la regin
epifisiaria proximal del fmur o si est presente el ncleo femoral, ste
debe quedar completamente medial a esta lnea. Cualquier
lateralizacin del fmur respecto a esta lnea corresponde a cierto
grado de descentraje de la cadera.
La ecografa es un mtodo no invasor, seguro, que permite identificar
adems de la estructura sea (visible en la radiografa ), la estructura
cartilaginosa, muscular y cpsula articular (no visible
radiolgicamente). Este examen permite diferenciar claramente si la
cabeza femoral est centrada o no.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es obtener una cadera clnica y
radiolgicamente normal al finalizar el crecimiento. Para poder obtener
esto, insistimos en lo fundamental del diagnstico precoz. Mientras
ms pequeo es el paciente cuando se inicie el tratamiento, mayor es
la posibilidad de obtener buenos resultados. Cuando se tiene el
diagnstico de luxacin de cadera, se debe iniciar el tratamiento con
algn mtodo ortopdico, que puede ser el cojn de abduccin o el
aparato de Pavlik. La opcin personal es por las correas de Pavlik,
porque es un mtodo dinmico que sirve adems como prueba
teraputica. Frente al fracaso de tratamiento ortopdico, o en nios
mayores de un ao, el tratamiento debe ser la reposicin en forma
quirrgica de la cabeza femoral en el acetbulo.

Bibliografa
Tachdjian M.O.: Pediatric Orthopedics, Ed 2 . Vol 4 Philadelphia
W.B. Saunders 1994
Meneghello: Pediatra Ed 5, vol 5 Editorial Panamericana 1997
Bruce: Torsional and Angular Deformities. Pediatr. Clin. North
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Staheli: Fundamentals of Pediatric Orthopedics. Raven Press
1992
Bleck E.E.: Metatarsus aductus: Classification and relationship to
outcomes of treatment J.P.O. 3; 2 1983


MANIFESTACIONES DIGESTIVAS NORMALES EN EL LACTANTE
Dr. Paul Harris
Dr. Francisco Larran
Dr. Ernesto Guiraldes

Son numerosas las situaciones en Pediatra en que el
desconocimiento por parte del mdico de los patrones normales del
lactante, o de las variantes de su fisiologa, resulta perjudicial para el
nio y su familia. En no pocas ocasiones esta omisin lleva a
iatrogenia, ya que ciertas manifestaciones normales son vistas por el
tratante como seales de enfermedad. Entre las causas frecuentes de
ansiedad para los padres se cuentan ciertas manifestaciones
habituales relacionadas al tracto gastrointestinal. En este captulo
analizaremos los clicos infantiles, la regurgitacin habitual y las
variaciones en la calidad y cantidad de las deposiciones.

I. Clicos
Los lactantes que lloran durante horas, da tras da, y sin una razn
obvia causan comprensible preocupacin y alarma a sus padres,
familias y cuidadores. El trmino que se usa para rotular a estos
episodios de llanto es el de clico infantil, entidad que afecta al 15 a
25% de todos los lactantes en los primeros 3 a 4 meses de vida. La
definicin ms aceptada de clico del lactante, (la de Wessel), es la
que lo caracteriza como episodios paroxsticos de llanto e irritabilidad
que duran ms de tres horas al da, por ms de tres das a la semana
y que se han presentado por lo menos durante tres semanas. La
mayora de los expertos limita el trmino a los episodios que se
presentan en aquellos lactantes sanos en los cuales no hay causas
orgnicas discernibles a las que pudiera atribuirse la etiologa del
clico.
Por mucho tiempo se pens que el clico era un trastorno
gastrointestinal, debido a los comportamientos que se asociaban con
estas crisis de llanto (abdomen distendido, "expresin de dolor",
levantar las piernas sobre el abdomen y eliminacin de gases por
recto) y porque existan informes anecdticos de que el llanto se
produca cuando las frmulas eran cambiadas o cuando el lactante era
cambiado de pecho a frmula.
Las entidades anormales identificables - gastroenterolgicas o de otra
etiologa - dan cuenta de menos de un 5% de los lactantes con clicos.
Por ello, en la gran mayora de los lactantes con clicos, estos
episodios de llanto son muy probablemente explicados por diferencias
individuales en los procesos de desarrollo, y son, por tanto un evento
normal de la infancia (especialmente en los primeros tres meses de
vida.) En este contexto es importante recordar que:
1. Todos los lactantes normales lloran y la mayora de los lactantes
lloran ms en los tres primeros meses de vida que en cualquier
otra etapa de su vida.
2. La duracin y nmero de episodios de llanto varan de individuo
a individuo; algunos lactantes consistentemente lloran ms en
todos los perodos del da y por perodos muchos ms largos
que otros.
3. El lactante que llora tiende a seguir una curva caracterstica, esto
es, el llanto aumenta en los primeros dos a tres meses y
disminuye alrededor de los 4 a 5 meses, siendo ello igualmente
verdadero en lactantes con y sin clicos, en culturas con
distintos estilos de cuidado infantil, en lactantes de trmino y
pretrmino, y en lactantes que reciben cuidados parentales
adecuados o no.
4. Todos los comportamientos usualmente considerados para
definir un "sndrome de clico" (llanto prolongado, expresin de
dolor, etc) son tambin caractersticos del llanto de lactantes
considerados sanos y sin clicos, excepto que en los que
llamamos clicos son ms intensos, ocurren por un perodo de
tiempo ms largo, u ocurren ms frecuentemente.
En resumen, no hay ningn sntoma clnico o signo que sea
considerado patognomnico para lactantes con el llamado sndrome
de clico infantil.
La discrepancia entre las expectativas de los padres ("que su hijo sea
tranquilo") y la realidad de un lactante que llora permanentemente
puede generar mucha preocupacin y estrs. Aquel llanto que es
inconsolable se considera frecuentemente como un sntoma de
enfermedad, aunque este rasgo realmente no pueda discriminar entre
presencia y ausencia de enfermedad a esta edad de la vida. Una
expresin de dolor durante el llanto aumenta la preocupacin respecto
a enfermedad por parte de los padres an cuando ello ocurra en forma
ocasional. Finalmente, debido a que enfermedades poco frecuentes se
pueden presentar como clicos, es difcil para el padre y para el
pediatra determinar cuando el llanto es debido a una enfermedad.
Consecuentemente, el desafo para el pediatra es identificar y tratar
aquellos pocos lactantes que tienen algn cuadro mrbido y ser de
utilidad a la enorme mayora de padres en los cuales el llanto de su
hijo no es causado por enfermedad, ayudndolos y no complicarlos
an ms, o, peor an: causar algn tipo de iatrogenia.
Epidemiologa
Debido a que la definicin de clico en muchos casos no es precisa,
una estimacin de su incidencia vara dependiendo de las definiciones
usadas, si la historia fue tomada sola o con un instrumento de
medicin como cuestionarios, si los casos de enfermedades orgnicas
fueron incluidos o excluidos, y si los estudios fueron hechos en forma
prospectiva o retrospectiva. En general, mientras ms estrictos sean
los criterios de inclusin para estudios, ms baja es la incidencia. Los
estudios retrospectivos muestran una mayor incidencia de clicos que
los estudios prospectivos y los estudios basados en cuestionarios
estiman una ms baja incidencia que aquellos estudios basados en
una anamnesis. La queja de clico infantil es presentada con mayor
frecuencia al pediatra o al mdico general por familias de condicin
socioeconmica media y alta.
Evaluacin clnica.
Las metas de la evaluacin son determinar las caractersticas del
llanto, la presencia de riesgo de enfermedad, y la presencia de
factores concomitantes (ansiedad o depresin en la madre, estrs
familiar) relacionados a, o que interactan con, este llanto aumentado,
que es disfuncional para el lactante y su familia. Las caractersticas
fisiolgicas y psicolgicas relacionadas con esta entidad han sido
tratadas extensamente en otros textos y no sern revisadas aqu en
detalle.
Tratamiento
La aproximacin teraputica debiera entenderse ms bien como
manejo ms que como tratamiento debido que, excepto unos pocos
casos en el cual el clico puede ser asociado a una enfermedad, los
cambios logrados en la frecuencia e intensidad del llanto con el
manejo mdico son infrecuentes. Las enfermedades asociadas
incidentalmente al clico infantil pueden adems aumentar el llanto
tpico de los primeros 3 meses, de manera que el tratamiento exitoso
de la enfermedad asociada puede no eliminar necesariamente el llanto
basal de un lactante. Consecuentemente, las metas del manejo son:
1. Reducir la cantidad de llanto si es posible,
2. Reducir la preocupacin de los padres en relacin al llanto,
3. Prevenir consecuencias negativas para el lactante y sus padres.
Una investigacin analtica de los estudios publicados en la literatura
muestra que casi ninguna d e las numerosas intervenciones
teraputicas propuestas es claramente beneficiosa. Estas
intervenciones incluyen el uso de: diciclomina; dietas hipoalergnicas
para lactantes y sus madres; frmulas de soya; frmulas sin lactosa;
uso de enzimas que contienen lactasa; simeticona; infusiones de
hierbas. La diciclomina ha demostrado ser de cierta utilidad pero la
posibilidad de reacciones adversas, algunas de ellas serias, ha
limitado su uso, a tal punto que ha sido retirada del arsenal teraputico
de varios pases.
Se ha demostrado que el empleo de medicamentos antiespasmdicos,
conducta muy frecuente en algunos ambientes, es no slo ineficaz
sino que peligroso, por inducir una gradiente de efectos adversos
sobre la motilidad intestinal, que pueden llegar hasta el leo. La
aparente resolucin del llanto que a veces se observa en el corto
plazo, es ms que nada explicable por la accin de los barbitricos
contenidos en algunos de estos preparados, en tanto que el
componente "antiespasmdico" de tales frmacos puede provocar
hipertona del esfnter anal, y exacerbacin del sntoma en el mediano
y largo plazo.
Las recientes revisiones publicadas en la literatura mdica, que se
cien a la metodologa de la Medicina Basada en Evidencia, resaltan
el hecho de que los nios tratados con medidas "placebo" muestran
mejora de los clicos en proporciones variables (entre 5% y 83% de
los casos). Es posible que una buena parte de esta variacin sea
debida al azar, al hecho de que los clicos infantiles en la gran
mayora de los casos ceden espontneamente a los tres meses de
edad o a problemas metodolgicos en los estudios respectivos. El
hecho concreto es que no hay evidencia de que alguna intervencin
teraputica sea verdaderamente efectiva.
Algunos grupos proponen, con razonables argumentos, que los clicos
infantiles -o al menos una proporcin importante de ellos- reflejan el
hecho de que entre el mes y los cuatro meses de edad, un proporcin
importante de lactantes pasa por un perodo de transitoria y no bien
explicada hipertona del esfnter anal en que existe una aparente
dificultad para coordinar el pujo que precede a la defecacin, (un
requisito para sta), con la relajacin del piso pelviano, acto ste que
completa el proceso defecatorio. As, al no poder producirse una
defecacin normal, y mantenerse el esfnter cerrado por un perodo
largo, las ondas contrctiles generadas por el intestino grueso se
encuentran con un cabo distal: el aparato esfinteriano, cerrado. Estas
ondas, de intensidad importante, son interpretadas como una
manifestacin dolorosa y pudieran ser responsables del clico infantil.
El uso emprico de recursos mecnicos simples, como el favorecer la
apertura del canal anal con una sonda o un supositorio blando (de
glicerina) con frecuencia provoca la expulsin explosiva de heces
blandas y gas y suele aliviar el llanto del lactante.
Pronstico
El clico infantil se describe como benigno y de resolucin espontnea
a los tres o cuatro meses de edad. Asimismo, es sabido que no deja
secuelas, por lo que su pronstico es excelente. No hay evidencia que
el lactante con clico tenga un pronstico negativo en relacin a una
amplia variedad de variables psicolgicas, de comportamiento y de
salud que han sido estudiadas. No hay diferencias en el crecimiento ni
en la probabilidad de tener mayor frecuencia de infecciones o alergias.
Una de las ms corrientes presunciones es que el lactante con clico
tendr ms susceptibilidad de sufrir de dolor abdominal recurrente, en
el futuro, durante la infancia. La escasa evidencia disponible a la fecha
sugiere que no hay tal relacin.
Conclusin
El sndrome de clico del lactante no define un trastorno debido a una
disfuncin gastrointestinal u otro proceso patolgico, sino ms bien es
comn a un desarrollo normal (o a una variante habitual de ste),
desde el punto de vista fisiolgico, emocional y conductual. En
ausencia de enfermedad, el estudio y el manejo estn dirigidos a
comprender si este llanto aumentado funciona o no en detrimento del
lactante y sus padres, y en introducir estrategias de manejo que
aumenten la probabilidad de pronsticos positivos. En el contexto de
un apoyo apropiado, se debiera esperar un excelente pronstico para
los lactantes y sus familias. Los eventos negativos ms temidos
seran, por otra parte, las intervenciones imprudentes con propsito
teraputico y la consecuente iatrogenia.

II. Regurgitacin
Regurgitacin es el retorno involuntario de contenido gstrico
(alimentos previamente digeridos, secreciones) a la boca o fuera de
ella. Se distingue del vmito en que este ltimo es definido por un
reflejo del sistema nervioso central que involucra un proceso ms
complejo y activo, con un componente muscular importante: presencia
de nuseas o arcadas, cierre del ploro, apertura del cardias, brusca
contraccin de la musculatura abdominal, emisin proyectante del
contenido gstrico. La regurgitacin es la manifestacin visible ms
tpica del reflujo gastroesofgico; ste se define como el paso
retrgrado de contenido gstrico al esfago torcico. Los estudios de
monitoreo de pH en el esfago demuestran la presencia de cido en el
esfago en un 5% del tiempo (promedio) en lactantes sanos. Debido a
que el origen del cido es gstrico, la nica posible explicacin es que
todos los lactantes tienen episodios ocasionales de reflujo
gastroesofgico (RGE). La enfermedad por reflujo gastroesofgico
(Enfermedad por RGE) se refiere a las manifestaciones clnicas
severas o al dao tisular que documentadamente son causados por
RGE. Diversos signos y sntomas se pueden asociar con los efectos
de reflujo en tejidos susceptibles. Las complicaciones referidas son
raras en los lactantes, excepto en aqullos con ciertas enfermedades
de base.
Epidemiologa
Alrededor del 50% de las madres con lactantes sanos, de 2 a 8 meses
de edad, informan que sus hijos regurgitan 2 o ms veces en el da. La
regurgitacin ocurre ms de una vez al da en el 67% de los lactantes
sanos de 4 meses y a los 6 meses de vida, el 24% de los lactantes de
vida presentan este sntoma. La mayora de los padres de estos nios
piensa que la regurgitacin es un problema. La regurgitacin diaria
disminuye gradualmente con la edad y, entre los 10 y 12 meses de
edad, la presentan alrededor de un 5% de los lactantes.
Criterio y diagnstico
Se considera que la regurgitacin en los lactantes puede ser
considerada normal en ausencia de hemorragia digestiva, aspiracin
demostrada, apnea, compromiso nutricional secundario o
manifestaciones menos usuales, tales como el Sndrome de Sandifer.
Adicionalmente, el lactante debe estar sano desde cualquier otro punto
de vista y con ausencia de sntomas metablicos y anormalidades del
aparato gastrointestinal o del sistema nervioso central que pudieran
explicar la regurgitacin o el vmito. Ni la intensidad de la
regurgitacin ni su expulsin a travs de la boca (o de las narices)
tienen relevancia diagnstica o pronstica.
Evaluacin clnica
La historia y el examen fsico pueden proporcionar evidencia de
enfermedad ajena al tracto gastrointestinal (aparato respiratorio,
enfermedades metablicas, infecciones, etc.). Los factores de riesgo
para el desarrollo de Enfermedad por RGE incluyen: prematuridad,
retraso del desarrollo psicomotor, y anormalidades congnitas de
orofaringe, trax, pulmones, sistema muscular, sistema nervioso
central y tracto digestivo. Las evidencias de: hematemesis, sangre
fecal, dificultad para deglutir, anemia (ms all de la anemia
"fisiolgica"), deberan sugerir prontamente una evaluacin para
Enfermedad por RGE, en ausencia de evidencia de otra enfermedad
asociada. La desnutricin no se ve en el lactante normal con
regurgitacin habitual como expresin del RGE, (ya que el mecanismo
de regurgitacin suele deberse a distensin del estmago, a causa de
la ingestin de volmenes elevados de leche en nios con buen
estado nutricional). Por ello, si se encuentra compromiso nutricional en
presencia de una historia de vmitos/regurgitaciones habituales,
debera descartarse una enfermedad subyacente (anomalas
congnitas del tracto digestivo, enfermedades metablicas, fibrosis
qustica, enfermedad celaca, infecciones, aumento de presin
intracraneana, etc.) Si la regurgitacin persiste ms all del primer ao
de vida, un estudio radiogrfico de la anatoma del tracto digestivo
superior es apropiado para evaluar una malrotacin u otras
anormalidades anatmicas (si es que no hubiera sido hecho antes
como parte de una evaluacin para la posibilidad de una Enfermedad
por RGE).
Caractersticas fisiolgicas
En los lactantes prematuros, las alimentaciones de gran volumen o de
alta osmolaridad retrasan el vaciamiento gstrico, induciendo
hipomotilidad duodenal postprandial. En los nios de trmino, la
regurgitacin habitual es una situacin transitoria, en parte debido a
los cambios, endgenos y exgenos, que ocurren en los nios en el
segundo semestre de la vida y que determinan la disminucin y
desaparicin del sntoma.
El mecanismo del RGE del lactante, con su cuadro de regurgitaciones
habituales, es la distensin del fondo gstrico a causa de la ingestin
de alimentos lquidos (y de la deglucin involuntaria de aire), lo que
lleva, por un mecanismo reflejo a relajaciones transitorias del esfnter
esofgico inferior (EEI). La regurgitacin ocurre como una
consecuencia de esta breve relajacin del EEI. Los cambios en la
motilidad duodenal postprandial durante los primeros meses de vida
hacia un patrn de mayor madurez, en el cual el volumen de la
alimentacin no afecta la tasa de vaciamiento, se refleja en que el
duodeno optimiza su patrn de motilidad ante comidas ms
voluminosas y complejas. Otros factores fisiolgicos tambin pueden
jugar un papel en la madurez de la motilidad. En el segundo semestre
de la vida, adems, los volmenes de lquido que el nio recibe son
menores y ya comienzan a suministrarse alimentos de mayor
densidad.
Caractersticas psicolgicas
La ansiedad materna, el temperamento del lactante, y factores
estresantes ambientales pueden interactuar para causar una relacin
anormal madre - hijo. Los lactantes pueden regurgitar o vomitar como
un sntoma de problemas emocionales. Problemas de alimentacin,
como saciedad precoz, rechazo alimentario y excesivo llanto pueden
ocurrir, con potencial impacto adverso sobre el estado nutricional.
Tratamiento
La evolucin natural de la regurgitacin del lactante es a la mejora
espontnea. Por tanto, las metas de tratamiento son: proporcionar un
apoyo afectivo a la familia, y si es posible, reducir los sntomas,
mientras se evitan las complicaciones. Las medidas efectivas de
apoyo incluyen una respuesta emptica y satisfactoria para los
temores revelados o no revelados de los padres, y un compromiso de
continuo apoyo y disponibilidad durante la evolucin de los sntomas
Si no hay evidencia de enfermedad de base (ej.: la regurgitacin es la
nica manifestacin del nio con un examen normal), entonces el
clnico debe proporcionar un apoyo efectivo incluyendo educacin y el
compromiso de disponibilidad. Un lactante crnicamente vomitador
puede hacer sentir a su madre o padre culpable, deprimido, ansioso e
irritable. En muchos casos los aspectos psicosociales de la
regurgitacin son los ms relevantes y requieren guas. En el
seguimiento, si no ha habido cambios, en ausencia de nuevos
sntomas o signos, se pueden, adems, sugerir modificaciones de la
alimentacin (con espesantes normocalricos e isoosmolares, si el
nio recibe alimentacin artificial), la posicin prona para el descanso
vigil postprandial, la racionalizacin de la alimentacin, sin
sobrealimentar y un ambiente tranquilo al momento de la alimentacin
y el perodo postprandial, tanto como para los padres como para el
lactante. Si estos cambios de hbito funcionan, ellos pueden ser
mantenidos por algunos meses. Si no hay cambios favorables, se
puede agregar un procintico, que tenga un buen ndice de seguridad,
como ensayo teraputico. Se les debe informar a los padres que el
medicamento no va a curar la regurgitacin sino que va a reducir el
sntoma mientras el tubo digestivo "madura". Aquellos medicamentos
que mejoran la motilidad gstrica y esofgica van a reducir los ndices
de RGE. Aunque el prescribir medicamentos para un trastorno
funcional puede aumentar la percepcin de los padres respecto a la
vulnerabilidad del nio, esto puede ser compensado por la resolucin
del sntoma. Los padres deben ser apoyados recordndoles la
analoga con el uso de acetaminofeno para el manejo de la fiebre: un
medicamento que trata el sntoma y no la causa. El entusiasmo para
referir lactantes regurgitadores al gastroenterlogo debe ser evitado o
contenido con el conocimiento de que la gran mayora de los lactantes,
especialmente aqullos que no tienen condiciones mdicas
preexistentes, no desarrollarn Enfermedad por RGE. Los lactantes
subjetivamente saludables, que regurgitan, no necesitan estudios de
laboratorio, que pueden resultar preocupantes, caros y en ocasiones
iatrognicos. El apoyo a la familia est en el repertorio del mdico
primario. Debieran reservarse las referencias a especialistas cuando
aparecen alteraciones gastrointestinales significativas: disfagia,
neumona aspirativa, desnutricin, o cuando ha habido alguna falla en
terapia emprica y/o persistencia de la regurgitacin diaria pasado el
primer ao.

III. Variaciones en las Deposiciones
Particularmente, durante los primeros meses de vida de los nios, los
padres ponen mucha atencin a la frecuencia y a las caractersticas de
las deposiciones de stos. Cualquier desviacin que se considere
alejada de la normalidad puede gatillar una llamada o una visita al
pediatra. Por tanto, no es sorprendente que aproximadamente un 3%
de las consultas a pediatras generales y entre un 1/4 y un 1/3 de las
consultas a gastroenterlogos pediatras estn relacionadas con la
percepcin de parte de los padres, de un trastorno en la eliminacin de
deposiciones en sus hijos. La constipacin crnica es fuente de
ansiedad para los padres, quienes temen de que alguna enfermedad
seria pueda estar causando el sntoma. Sin embargo, slo una
pequea minora de nios estreidos tiene una causa orgnica de
constipacin. Ms all del perodo neonatal, la causa ms comn de
constipacin es funcional y ha sido llamada: idioptica, conductual o
retencin funcional. En la mayora de los casos, los padres estn
preocupados porque las deposiciones del nio son muy grandes,
duras o infrecuentes y generalmente provocan dolor a la evacuacin.
Disminucin en la frecuencia y/o aumento en la consistencia
La frecuencia normal de las deposiciones a diferentes edades se ha
definido en estudios clsicos. Los lactantes tienen una media de 4
deposiciones por da durante la primera semana de vida. Esta
frecuencia gradualmente declina a un promedio de 1,7 deposiciones
por da a los 2 aos y a 1,2 deposiciones por da a los 4 aos de edad.
Sin embargo, en un grupo de lactantes alimentados al pecho puede
haber intervalos sin que stos presenten ninguna deposicin, durante
varios das, llegando inclusive a pasar de una semana sin defecar.
Esta situacin se considera normal, ocurre en un 1/6 a un 1/5 de los
lactantes sanos entre los 28 das y los 3 meses de vida, no
corresponde a constipacin, en rigor, y no tiene relevancia patolgica
alguna. Slo se sabe que la frecuencia de clicos puede estar
aumentada en esta situacin. Despus de los 4 aos, la frecuencia de
defecaciones permanece sin cambiar. La disminucin de la frecuencia
de la defecacin con la edad, se correlaciona con el aumento de
tiempo del trnsito intestinal: ste es de aproximadamente 8 horas en
las primeras semanas de vida y llega a 26 horas entre los 3 y los 13
aos de edad.
En algunos nios, la defecacin se produce una o ms veces al da,
mientras que en otros ocurre cada 2 ms das. En este ultimo caso
no se puede hablar de constipacin si las deposiciones son de
consistencia normal. Se considera que un nio es constipado, aunque
tenga deposiciones diarias, si estas son duras, provocan molestia al
ser evacuadas y persiste materia fecal en el recto. Los recin nacidos
y lactantes alimentados al pecho materno, an cuando puedan pasar
en ocasiones varios das sin defecar, tienen deposiciones siempre
fluidas, con las caractersticas tpicas de las heces del nio alimentado
al pecho (color amarillo oro, espumosas, con sustancias reductoras
presentes y pH fecal cido). En el segundo semestre de la vida, la
frecuencia y consistencia de las evacuaciones y el tiempo de trnsito
intestinal estn muy influenciados por la cantidad de fibra de la dieta.
Las dietas ricas en fibras, producen deposiciones ms frecuentes, ms
blandas, y un tiempo de trnsito intestinal ms corto. Por el contrario,
las deposiciones duras y secas, son caractersticas de las dietas con
escaso contenido en fibras.
La constipacin crnica funcional representa un verdadero crculo
vicioso, que comienza con los primeros episodios agudos de
constipacin del nio. Estos episodios surgen de eventos variados,
tales como: cambios en la dieta o en la rutina de defecacin, un
entrenamiento inadecuado, situaciones estresantes, enfermedades
intercurrentes, uso de ciertos medicamentos o alteracin en la postura
defecatoria. El acto de defecar, en estos casos, al producir una
evacuacin dolorosa es considerado como traumtico, por un nio que
quiere evitar una sensacin desagradable al momento de defecar.
Posteriormente, cada vez que el nio perciba la replecin del recto,
tratar de inducir una retencin voluntaria de deposiciones, para evitar
el dolor. La retencin de deposiciones y el aumento en su consistencia
llevan, subsecuentemente, al paso de grandes masas fecales que
distienden dolorosamente el ano y refuerzan los temores del nio,
creando en ste una verdadera fobia a defecar, lo que resulta en una
marcada conducta retentiva. Tales nios responden a la urgencia de
defecar contrayendo el esfnter anal y el piso de la pelvis, con la
intencin de retener deposiciones. Eventualmente el recto se
acostumbra al estmulo de grandes masas fecales y la urgencia para
defecar desaparece. Con el tiempo este comportamiento retentivo
lleva a un reflejo condicionado. Dicha conducta es mucho ms
marcada en preescolares, ya que en esta etapa del ciclo vital
predomina el pensamiento prelgico. En la medida en que la pared
rectal se va distendiendo puede ocurrir escurrimiento fecal lo que
alarma y preocupa considerablemente a los padres. El diagnstico y
manejo de lactantes con constipacin crnica funcional ha sido
extensamente revisado en textos adicionales (incluyendo el "Manual
de Gastroenterologa Peditrica" de nuestro Departamento de
Pediatra).
Variacin en el color de las deposiciones
La coloracin de las deposiciones es muy variable durante los
primeros aos de vida y sta depende principalmente de la
alimentacin que el lactante reciba y de la funcin gastrointestinal
asociada, como la secrecin endgena de las vas biliares y del
pncreas. Tpicamente, las deposiciones en el periodo de lactante van
de un amarillo oro en el lactante alimentado al pecho, pasando por
toda la gama y variedades de amarillos, a los tonos verdes y cafs. Es
importante recordar que el consumo de vegetales como la betarraga y
otros de su misma coloracin, conducen a la presencia de contenido
rojizo en las deposiciones. En trminos generales la deposicin verde
oscura petrleo tpica de los primeros das corresponde a la
eliminacin de meconio que en algunos nios puede prolongarse por
un periodo adicional. Tambin es normal observar deposiciones muy
oscuras asociadas a enfermedades durante las cuales el nio
disminuye la frecuencia de la evacuacin de heces, ya sea por el uso
de medicamentos que disminuyen el trnsito y/o la hospitalizacin y
ciruga,. En estos casos, las siguientes deposiciones, al reactivarse la
vida normal, pueden darse particularmente pigmentadas y esto no
debiera llamar la atencin.
Se considera que cualquier deposicin que no sea blanca, roja o negra
debe ser considerada normal del punto de vista del color. Una
deposicin roja, debe alertar al clnico respecto a la presencia de
sangre en ella. Del mismo modo toda deposicin negra, especialmente
si es de aspecto de alquitrn y de olor ftido, debiera ser sujeta a
evaluacin para descartar hemorragia digestiva alta. Finalmente
cualquier deposicin blanca debiera alertar rpidamente a una
consulta mdica y a la evaluacin del nio para descartar una ictericia
obstructiva o colestsica.
Diarrea inespecfica ("funcional")
Con cierta frecuencia, los lactantes mayores y los preescolares
menores que estn creciendo normalmente pueden presentar
deposiciones disgregadas, frecuentes y con restos de alimentos. Este
complejo sintomtico se ha conocido como diarrea del lactante mayor
o diarrea crnica inespecfica. Esta condicin, que ocurre ms
frecuentemente entre los 12 y 24 meses de vida, es intermitente y
caracterizada por el pasaje repentino de deposiciones sueltas,
ocasionalmente mucosas, y que pueden contener restos de alimentos
no digeridos, tales como arvejas y zanahorias, unas 3 a 4 veces cada
da por ms de 4 semanas en forma intermitente. A pesar de estas
deposiciones anormales, el nio se encuentra completamente normal
en trminos de apetito, actividad y vitalidad. Al igual que con otros
trastornos digestivos funcionales, hoy en da se han establecido
criterios de diagnstico precisos para estas anomalas. Esta diarrea
del lactante es la causa ms comn de diarrea crnica en nios que se
ven sanos. Como tal, esta entidad llega a ser un problema para el
clnico habitual y una causa de consulta comn al gastroenterlogo.
No se conocen las tasas de incidencia o prevalencia, en parte porque
esta condicin es autolimitada. De este modo, la diarrea del lactante
es parte de un espectro de trastornos gastrointestinales funcionales
que aparentemente son tan frecuentes en la niez como en la adultez.
El diagnstico de esta diarrea crnica esta basada en la ausencia de
enfermedad subyacente. La evaluacin clnica esta dirigida a
determinar si hay signos de enfermedad asociada, tales como
infecciones y otras, y muy especialmente la presencia de hechos que
deben ser buscados en la historia para identificar factores que pueden
gatillar o exacerbar la diarrea, como la excesiva ingesta de jugos de
frutas o bebidas carbonatadas, el uso reciente o repetido de
antibiticos o laxantes, y la adopcin de dietas pobres en grasa. Por
definicin, si el nio est creciendo bien, la investigacin de mala
absorcin no est indicada. Las intervenciones que estn indicadas
para apoyar el diagnstico son: una cuidadosa historia clnica que
evale la presencia de los criterios diagnsticos descritos, un buen
examen clnico incluyendo una inspeccin visual de las deposiciones,
la medicin de peso y estatura y la presencia de signos sugerentes de
enfermedad asociada. En aquellos pacientes que son atpicos o que
tengan una fuerte historia familiar de atopa en parientes de primer
grado, o que tengan inmunodeficiencias menores puede requerirse un
mayor estudio.
Existe una variedad de mecanismos que han sido implicados en la
diarrea crnica inespecfica del lactante. La ms aceptada explicacin
de los mecanismos de esta condicin, tan comn y autolimitada, se
refiere a la accin de los zumos y otros lquidos, hiperosmolares y con
excesiva concentracin de azcares, en la produccin de una
aceleracin en la motilidad intestinal. De esta manera, un trnsito
rpido determina deposiciones ms frecuentes y fluidas. Ello es
magnificado por las dietas pobres en grasas.
El nio no necesita tratamiento farmacolgico y el cambio en la
composicin de su alimentacin es suficiente para volver a un patrn
normal de evacuaciones. Para los padres el apoyo es fundamental. La
aproximacin al tratamiento est basada en la comprensin de los
posibles mecanismos subyacentes que pueden resultar en los
sntomas conocidos como diarrea inespecfica del lactante. El
reconocimiento de que ciertos factores dietticos (excesiva ingesta de
lquidos, excesiva ingesta de jugos, baja dieta en grasa) juega un
papel patognico en algunos nios, ha focalizado la atencin en el
tratamiento diettico de esta entidad.