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Colecistectomia

Quando o tratamento farmacolgico, as alteraes dietticas e as medidas


teraputicas de suporte no conseguem controlar a doena da vescula ou do ducto biliar
do cliente, pode ser necessrio retirar-lhe a vescula biliar. Conhecida como
colecistectomia, essa operao ajuda a recuperar o fluxo biliar do fgado para o intestino
delgado. (BOUNDY,2004)
A colecistectomia tem atualmente como padro-ouro a tcnica laparoscpica,
tambm denominada videolaparoscpica, com a chamada colecistectomia convencional
ou aberta sendo feita em situaes de exceo. (MONTEIRO ET AL, 2006)

Indicaes

1. Colecistite
A vescula biliar desenvolve inflamao aguda ou crnica, geralmente porque
um clculo ficou alojado no ducto cstico, causando distenso dolorosa da vescula,
podendo irradiar para a rea medioesternal ou para o ombro direito, estando associado a
nuseas e vmitos. (BOUNDY,2004; SMELTZER,2009)
Noventa por cento da colecistite aguda so caracterizados pela colecistite
calculosa. Na colecistite calculosa, o clculo presente obstrui o efluxo biliar e comprime
os vasos sanguneos, comprometendo o suprimento vascular e a bile remanescente
desencadeia uma reao qumica, ocorrendo autlise e edema. Pode surgir grangrena
com perfurao da vescula biliar. A colecistite aguda tambm pode ser devida a
distrbios que alteram a capacidade de a vescula biliar encher ou esvaziar. Essas
condies so traumatismo, reduo da irrigao sangunea da vescula biliar,
imobilidade prolongada, uso crnico de dietas, aderncias, anestesia prolongada e
consumo de narcticos. (SMELTZER,2009)
A colecistite pode causar todos os distrbios associados formao de clculos
biliares: colangite, coledocolitase e leo biliar, podendo evoluir para complicaes da
vescula biliar, tais como empiema, hidropisia ou mucocele, ou grangrena. A gangrena
pode causar perfurao, resultando em peritonite, formao de fistulas, pancreatite ou
vescula biliar de porcelana. Outras complicaes so colecistite crnica e colangite.
(BOUNDY,2004)


2. Colelitase
Doena mais comum do trato biliar. Caracterizada pela formao de clculos na
vescula biliar. Em geral, o prognstico bom quando o cliente for tratado, a menos que
haja infeco. Nesse caso, o prognstico depende da gravidade da infeco e da resposta
aos antibiticos. (BOUNDY,2004)
Existem dois tipos principais de clculos biliares: aqueles compostos
predominantemente do pigmento e aqueles compostos principalmente de colesterol.
(SMELTZER,2009)
Os clculos de pigmento se formam quando pigmentos no conjugados na bile
precipitam se para formar os clculos. O risco de desenvolver esses clculos mostra se
aumentado nos pacientes com cirrose, hemlise e infeces do trato biliar. E so
removidos por meio cirrgicos somente. (SMELTZER,2009)
O colesterol, constituinte normal da bile depende dos cidos biliares e da lecitina
presentes tambm na bile para se dissolver. Pacientes propensos a clculos biliares, a
sntese de acido biliar diminuda e em contrapartida, a o aumento da sntese de
colesterol no fgado, resultado em bile supersaturada, o qual se precipita para fora da
bile para formar os clculos que pode produzir alteraes inflamatrias na vescula
biliar. (SMELTZER,2009)

3. Coledocolitase
Os clculos biliares saem da vescula e alojam-se no ducto biliar comum,
causando obstruo parcial ou total do trato biliar. A coledocolitase pode causar
colangite, ictercia obstrutiva, pancreatite e cirrose biliar secundria. (BOUNDY,2004)

4. Colangite
O ducto biliar torna-se infectado, esse distrbio geralmente esta associada
coledocolitase e pode ocorrer depois da colangiografia trans-heptica percutnea. Em
geral, a colangite no-supurativa responde rapidamente ao tratamento antibitico. A
colangite supurativa tem prognstico desfavorvel, a menos que seja realizada de
imediato uma cirurgia para corrigir a obstruo e drenar a bile infectada. A colangite
pode evoluir para choque sptico e morte, principalmente na forma supurativa.
(BOUNDY,2004)

5. leo biliar
O clculo obstrui o intestino delgado. Em geral, o clculo passa por uma fstula
entre a vescula biliar e o intestino delgado e aloja-se na vlvula ileocecal. O leo biliar
pode causar obstruo intestinal, que em alguns casos evolui para perfurao intestinal,
peritonite, septicemia, infeco secundaria e choque sptico. (BOUNDY,2004)

Causas

Todo esse distrbio correlatados tem uma causa comum: formao de clculos.

Fatores de risco que predispem formao de clculos:

a. Dieta rica em calorias e colesterol, associada obesidade;
b. Nveis elevados de estrognio devidos ao uso de anticoncepcionais orais, terapia
de reposio hormonal ps-menopausa, ou gravidez;
c. Uso de clofibrato;
d. DM, doena ileal, distrbios hemolticos, doena heptica ou pancreatite.

Manifestaes clnicas

Podem ser assintomticos, todavia a colelitase aguda, a colecistite aguda e a
coledocolitase produzem sintomas clssicos de uma crise de vescula - inicio sbito de
dor persistente ou incomoda e grave no QSD do abdome, podendo irradiar para as
costas ou ombro. Esse tipo de dor conhecido como clica biliar e o sintoma mais
caracterstico da doena da vescula biliar. (BOUNDY,2004; SMELTZER,2009)
A clica biliar ocasionada pela contrao da vescula biliar, que por causa da
obstruo pelo clculo no consegue liberar a bile. Quando o clculo obstrui o ducto
cstico, a vescula biliar torna-se distendida, inflamada e, mais adiante, infectada,
podendo o paciente desenvolver febre e apresentar massa palpvel. (SMELTZER,2009)
Em muitos casos, o cliente relata que a crise comeou depois da ingesto de uma
refeio gordurosa ou volumosa depois de um perodo de jejum prolongado. Alm
disso, pode relatar nuseas, vmitos, calafrios e febre baixa. (BOUNDY,2004)

A obstruo do ducto biliar impede que a bile seja transportada para o duodeno.
Esta passa a ser absorvida pelo sangue e confere a pele e mucosas uma colorao
amarelada- ictercia, com freqncia, sendo acompanhada de prurido. A urina apresenta
colorao escurecida devido excreo de pigmentos biliares pelos rins. E as fezes se
tornam acinzentadas, sendo usualmente descritas como de cor de argila. Quando a
obstruo do fluxo da bile prolongada h interferncia na absoro de vitaminas
lipossolveis A,D, E e K. (SMELTZER,2009)

Exame fsico

Inspeo: pode evidenciar dor, palidez, sudorese e exausto. Se ele tiver
colecistite crnica, colangite ou historia de coledocolitase a inspeo da pele, das
esclerticas e das mucosas orais pode confirmar a ictercia; a inspeo das amostras de
urina e fezes pode mostrar urina escura e fezes claras. Alm disso, o cliente tambm
pode ter picos febris com calafrios. No leo biliar, o cliente pode queixar-se de dor
espasmdica, que em alguns casos persiste por vrios dias, s vezes com nuseas e
vmitos. A inspeo pode-se detectar distenso abdominal. (BOUNDY,2004)
Ausculta: pode comprovar reduo dos rudos peristlticos, se o cliente tiver
colecistite aguda. No leo biliar, a ausculta pode mostrar ausncia dos rudos
peristlticos, se o cliente tiver obstruo intestinal completa. (BOUNDY,2004)
Palpao: pode-se detectar taquicardia. A palpao suave do abdome pode
mostrar hipersensibilidade sobre a vescula biliar, que se acentua na inspirao. Se for
possvel palpar uma vescula biliar cheia de clculos, mas sem obstruo ductal, pode-se
perceber uma massa indolor semelhante a uma salsicha. (BOUNDY,2004)

Diagnsticos

1. Radiografia abdominal: identifica somente clculos calcificados e ajuda a
comprovar vescula de porcelana, lama biliar e leo biliar. (BOUNDY,2004;
SMELTZER,2009)

2. Ultra-sonografia: procedimento diagnstico de escolha. Baseiam-se na anlise
das ondas sonoras refletidas. A ultra-sonografia pode detectar os clculos na vescula
biliar ou em um ducto biliar comum dilatado com 95% de exatido. Clculos de apenas
2 mm podem ser detectados nesse exame. (BOUNDY,2004; SMELTZER,2009)

3. Exame com radionucldeo ou Colecintilografia: empregada com sucesso no
diagnstico da colecistite aguda ou no bloqueio de um ducto biliar. Nesse
procedimento, um agente radioativo administrado por via intravenosa, captado pelos
hepatcitos e excretado com rapidez atravs do trato biliar. Em seguida, o trato biliar
escaneado, sendo obtidas as imagens da vescula biliar e do trato biliar. Esse exame
mais dispendioso que a ultra-sonografia, leva mais tempo para ser realizado, expe o
paciente radiao e no pode detectar os clculos biliares. freqentemente utilizado
quando a ultra-sonografia no conclusiva. (SMELTZER,2009)

4. Colecistografia: usada quando o equipamento de ultra-som no esta disponvel
ou quando os resultados do ultra-som so inconclusivos. A colecistografia oral pode ser
realizada para detectar os clculos biliares e avaliar a capacidade da vescula biliar para
se encher, concentrar seu contedo, contrair-se e esvaziar. Um agente de contraste
contendo iodo e que excretado pelo fgado e concentrado na vescula biliar
administrado ao paciente. A vescula biliar normal se enche com essa substncia
radiopaca, quando os clculos biliares esto presentes, eles aparecem como sombras na
radiografia. A colecistografia no paciente nitidamente ictrico no til por que o
fgado no pode excretar o corante radiopaco dentro da vescula biliar na presena da
ictercia. (SMELTZER,2009)

5. Colangiopancreatografia Retrgrada Endoscpica (ERCP): permite a
visualizao direta das estruturas que podiam ser previamente observadas apenas
durante a laparotomia. O exame do sistema hepatobiliar realizado atravs do
endoscpio com visualizao lateral inserido atravs do esfago ate o duodeno
descendente. As mltiplas mudanas de posio so necessrias para introduzir o
endoscpio durante o procedimento, comeando na posio de semidecbito ventral
esquerdo. (SMELTZER,2009)

6. A fluroscopia e as mltiplas radiografias so usadas durante a ERCP para avaliar
a presena e a localizao dos clculos ductais. A cuidadosa insero de um cateter
atravs do endoscpio dentro do ducto biliar comum a etapa mais importante na
esfincterotomia para a extrao de clculos biliares por meio dessa tcnica.
(SMELTZER,2009)

Cuidados de enfermagem:
Orientar o paciente sobre o procedimento e de seu papel nele, o paciente fica
em dieta zero por varias horas antes do procedimento. Utiliza-se sedao moderada, e o
paciente sedado deve ser rigorosamente monitorado. Muitos endoscopistas utilizam uma
combinao de um opiide e um benzodiazepnico. Pode haver necessidade de
administrar medicamentos, como o glucagon ou os anticolinrgicos, para tornar mais
fcil a canulao diminuindo a peristalse duodenal. A enfermeira observa rigorosamente
os sinais de depresso dos sistemas respiratrios e nervoso central, hipotenso, sedao
excessiva e vmitos. Durante a ERCP, a enfermeira monitora os lquidos intravenosos,
administra medicamentos e posiciona o paciente. (SMELTZER,2009)
Depois do procedimento, a enfermeira monitora a condio do paciente,
observando os sinais vitais e monitorando os sinais de perfurao ou infeco. A
enfermeira tambm monitora o paciente quanto aos efeitos colaterais de quaisquer
medicamentos recebidos durante o procedimento e quanto ao retorno dos reflexos de
vmito e tosse depois da utilizao de anestsicos locais. (SMELTZER,2009)

7. Colangiopancreatografia Transeptica Percutnea: envolve a injeo de corante
diretamente no trato biliar. Por causa da concentrao relativamente grande de corante
que introduzida no sistema biliar, ficam nitidamente delineados todos os componentes
do sistema, inclusive os ductos hepticos dentro do fgado, a extenso total do ducto
biliar comum, o ducto cstico e a vescula biliar. (SMELTZER,2009)
Esse procedimento pode ser realizado mesmo na presena de disfuno heptica
e ictercia. til para diferenciar a ictercia causada pela doena biliar daquela
provocada pela obstruo biliar, investigar os sintomas gastrointestinais de um paciente
cuja vescula biliar foi removida, localizar clculos dentro dos ductos biliares e
diagnosticar o cncer que envolve o sistema biliar. (SMELTZER,2009)
Embora a taxa de complicao depois desse procedimento seja baixa, a
enfermeira deve observar rigorosamente o paciente para detectar sintomas de
sangramento, peritonite e septicemia. A enfermeira avalia se o paciente sente dor e se h
sinais indicativos dessas complicaes, relatando os de imediato ao mdico. Com
freqncia, so prescritos agentes antibiticos para minimizar o risco de sepse e de
choque sptico. (SMELTZER,2009)

8. Exames de sangue: podem mostrar nveis sricos elevados de fosfatase alcalina,
desidrogenase lctica, aminotransferase do aspartato e bilirrubina total. A contagem de
glbulos brancos mostra-se ligeiramente elevada durante uma crise de colecistite.
(BOUNDY,2004)

Tcnica cirrgica
O termo colecistectomia significa retirada cirrgica da vescula biliar e pode ser
por meio de laparotomia, que uma inciso relativamente extensa, ou por intemedio de
alguns pequenos orifcios feitos na parede abdominal. A primeira opo, ou seja, a
colecistectomia feita com o auxilio da laparotomia, recebe tambm o nome de
colecistectomia convencional e representa uma valiosa tcnica a disposio dos
cirurgies. No segundo mtodo, conhecido por colecistectomia laparoscpica ou
cirurgia videolaparoscopica (CVL), h necessidade de se fazer um pneumoperitnio e
do auxilio de uma minicmera de vdeo, alem de instrumental adequado, que so
introduzidos no abdome atravs dos j citados orifcios na parede abdominal, os quais
se denominam portais. (MONTEIRO, 2006)
Discute-se muito sobre qual seria a melhor via de acesso para colecistectomia
convencional. A laparotomia subcostal direita, cujo epnimo inciso ou laparotomia
de Kocher, com extenso de 12cm ou mais e utilizao de bisturi de lmina fria e de
eletrocautrio para a seco do plano msculo-aponeurtico ate o peritnio, apresenta
quatro vantagens: acesso direto vescula, fato importante quando existe cirurgia
abdominal prvia; dor ps-operatria de intensidade; melhor resultado esttico; e menos
incidncia de hrnia incisional. No entanto, tem como desvantagens: maior tempo
cirrgico; trauma cirrgico mais intenso, em razo da seco muscular; e
impossibilidade da explorao da cavidade abdominal de maneira adequada. A
laparotomia mediana, iniciando-se logo abaixo do apndice xifoide e estendendo-se at
a cicatriz umbilical ou ultrapassando-a, tem como vantagens a facilidade e rapidez de
sua execuo, o menor trauma cirrgico e a facilitao boa explorao do contedo da
cavidade abdominal. Suas desvantagens so: dificuldade no acesso a vescula, no caso
de cirurgia abdominal prvia, em razo das aderncias; maior incidncia de hrnia
incisional; e resultado esttico pouco satisfatrio. A laparotomia paramediana pararrtal
medial direita, pouco usada atualmente. (BRUNNER, 2009)
Em alguns pacientes, um dreno posicionado prximo ao leito da vescula biliar
e trazido atravs de uma puno se existe um extravasamento biliar. O tipo de dreno
escolhido com base na preferncia do medico. Um extravasamento pequeno devera
fechar de maneira espontnea em alguns dias, com o dreno evitando o acmulo da bile.
Comumente, apenas uma pequena quantidade de lquido serossanguinolento drena nas
primeiras 24 horas depois da cirurgia; depois, o dreno removido. O dreno
tipicamente mantido quando h excesso de transudao ou de extravasamento de bile. O
uso de um tubo T inserido no ducto biliar comum durante o procedimento aberto , hoje
em dia, raro; ele empregado apenas no quadro de uma complicao (clculo retido no
ducto biliar comum). (BRUNNER, 2009)
A colecistectomia laparoscpica realizada atravs de uma pequena inciso ou
puno feita atravs da parede abdominal no umbigo. A cavidade abdominal insuflada
com dixido de carbono (pneumoperitnio) para ajudar na insero do laparoscpico e
para auxiliar na visualizao das estruturas abdominais. So feitas vrias punes ou
pequenas incises adicionais na parede abdominal para introduzir outros instrumentos
cirrgicos. O cirurgio visualiza o sistema biliar atravs do laparoscpio, uma cmera
acoplada ao aparelho que transmite imagens do campo abdominal a uma televiso. O
ducto cstico dissecado, e aps isso o ducto biliar comum visualizado por ultra-som
para avaliar a anatomia e identificar os clculos. A artria cstica dissecada e
clampeada. A vescula biliar separada do leito heptico e dissecada. A vescula biliar
ento removida da cavidade abdominal depois que so aspirados a bile e os clculos.
(BRUNNER, 2009)
As vantagens do procedimento laparoscpico so que o paciente no
experimenta o leo paraltico que acontece com a cirurgia abdominal aberta e apresenta
menos dor abdominal ps-operatria. Com frequncia, o paciente recebe alta do hospital
no mesmo da cirurgia ou dentro de 1 ou 2 dias, podendo retomar a atividade plena e
voltar ao trabalho dentro de 1 semana depois da cirurgia. (BRUNNER, 2009)

Pr-operatrio

O pr-operatrio dos pacientes que vo ser submetidos a uma colecistectomia
no difere, em essncia, do pr-operatrio de outras operaes abdominais. Uma
avaliao clnica completa e criteriosa de fundamental importncia, tanto no que se
refere ao diagnstico principal da doena da vescula quanto a diagnsticos de doenas
secundarias que possam influir no resultado teraputico. Todos os exames solicitados
para confirmao do diagnostico devem ser avaliados cuidadosamente antes da cirurgia
para auxiliar na escolha do procedimento cirrgico. (MONTEIRO, 2006)
Prescreve-se, no pr-operatrio imediato, jejum da via oral, em mdia por 8
horas; clister glicerinado de 1000ml por via retal, podendo o mesmo ser dispensado; e
sedao pr-anestsica, com o objetivo de tranquilizar o paciente. Outras medidas, tais
como hidratao parenteral e profilaxia de tromboembolismo pulmonar, variam para
cada paciente, no havendo indicao para o uso rotineiro de antibioticoprofilaxia.
Atualmente, pratica comum a hospitalizao do doente no mesmo dia da operao, o
que obriga realizao do pr-operatrio em regime ambulatorial, inclusive a avaliao
anestesiolgica. (MONTEIRO, 2006)

Ps-operatrio

O ps-operatrio das colecistectomias consiste basicamente em prevenir,
diagnosticar e tratar complicaes que ocorrem nesse perodo, tais como leo paralitico,
pneumonia, atelectasia pulmonar, infeco de parede, tromboembolismo pulmonar,
abscesso subfrnico, hemoperitnio, coleperitnio, complicaes cardiopulmonares e
outras. Advoga-se a deambulao precoce e o inicio rpido da dieta por via oral, a
profilaxia da doena tromboemblica pelo uso de heparina subcutnea e a curta
permanncia hospitalar do paciente. O emprego de antibiticos deve restringir-se aos
casos de infeco comprovada. A sonda nasogstrica, caso tenha sido usada, retirada
to logo mostre drenagem desprezvel ou surja peristaltismo intestinal. Os drenos da
cavidade peritoneal devem ser retirados to logo percam sua funo, ou seja, se deixam
de drenar bile, sangue ou pus. A sonda vesical, se empregada, retirada o mais
brevemente possvel, para evitar infeco urinria. A hidratao venosa, que se iniciou
no perioperatrio e se continuou no ps-operatrio, suspensa ao iniciar a dieta oral.
(MONTEIRO, 2006)



Complicaes da cirurgia videolaparoscpica para tratamento de doenas da
vescula biliar e vias biliares

Conforme Salim e Cutait (2008), as complicaes que podem ocorrer na cirurgia
videolaparoscpica so as seguintes:
1. Variaes anatmicas
As variaes anatmicas como, por exemplo, ductos csticos aberrantes e
condutos biliares que saem diretamente do lobo heptico direito para a vescula podem
ser causas de problemas ps-operatrios, essa situao responsvel por
extravasamento de bile aps colecistectomia; a presena de ductos acessrios tem sido
relatada na literatura a uma freqncia que varia de 6,3% a 20%.
H diversos tipos de variaes anatmicas da vescula biliar e das vias biliares,
sendo a maioria infrequente. A duplicao da vescula anomalia congnita rara, cuja
incidncia cerda de 1:3.800 e a grande maioria com dois ductos csticos que podem
levar a difculdades diagnsticas ou leso iatrognica e sendo achados ocasionais em
autpsias ou intra-operatrio.
O diagnstico preciso de duplicao da vescula biliar deve ser estabelecido no
ato operatrio para excluir a ocorrncia de leso da via biliar principal, devendo o
cirurgio realizar colangiografia intra-operatria para certificar-se da integridade da via
biliar principal e o exame da vescula no final da operao essencial para estabelecer o
diagnstico de certeza.
As estenoses biliares iatrognicas ps-operatrias continuam a representar
grande desafio cirrgico, com ndices de at 1,7% nos casos de colecistectomias,
havendo registros de aumento desses ndices com o advento da colecistecomia
laparoscpica.
2. Iatrogenias
A perfurao da vescula biliar com extravasamento de clculos e bile pode
acontecer de 20 a 30% das colecistectomias. Em alguns desses casos, um ou mais
clculos no so recuperados e podem permanecer perdidos na cavidade abdominal,
com apresentao clnica que pode incluir ainda granulomas, obstruo intestinal,
migrao de clculos para dentro do canal femoral, pelve e ovrio.
As complicaes mais importantes que se pode esperar durante a colecistectomia
laparoscpica ou mesmo pela via convencional so as leses das vias biliares. Na
maioria das vezes os pacientes evoluem com sinais de ictercia obstrutiva e sintomas
como dor em hipocndrio direito podendo apresentar febre que pode ser um sinal de
colangite, com elevaes dos nveis laboratoriais das bilirrubinas e fosfatase alcalina e
aos exames de imagem, pode-se detectar dilatao das vias biliares intra e extraheptica.
As causas de leses das vias biliares so mltiplas como, por exemplo,
quando ocorrem variaes anatmicas da rvore biliar, das artrias hepticas e da veia
porta. Uma das variveis a unio do ducto cstico com o ducto biliar principal (ou
comum); nesta situao, pode-se confundir o ducto coldoco com um cstico largo,
causando a leso do coldoco.
As alteraes do territrio vascular podem ser observadas em mais de 20% dos
pacientes; um dano em algum ramo arterial que nutre o ducto biliar pode causar
isquemia levando necrose e/ou estenose.
Em processos infamatrios agudos da vescula biliar pode ocorrer friabilidade
da zona de resseco com possvel leso da via biliar, o mesmo ocorrendo nos casos
agudos ou subagudos com a existncia de vescula escleroatrfca com aderncias
perivesiculares. Alm das causas acima, deve-se levar em conta a pouca experincia do
cirurgio, inclusive com o procedimento convencional (curva de aprendizado) com
consequente aumento do tempo operatrio relacionado aos fatores acima.
A colocao de prtese endobiliar tem por objetivo reverter as leses das vias
biliares extrahepticas (ducto biliar comum ou coldoco) com sucesso na maioria dos
casos (cerca de 80%), podendo evoluir comcomplicaes que vo de colangites
obstrues das vias biliares.Frente a quadro de ictercia obstrutiva ps colecistectomia,
deve-se sempre suspeitar de leses das vias biliares; a colangiografa intraoperatria
procedimento seguro, sem complicaes relacionadas ao exame e fornece ao cirurgio
meio de avaliar as alteraes coledocianas, como tambm proporciona forma objetiva
de identifcar a anatomia do ducto biliar e detectar coledocolitase insuspeita.
3. Sndrome ps-colecistectomia
Cerca de 10% a 50% dos pacientes persistem ou desenvolvem novos sintomas
aps a colecistectomia. So sintomas geralmente leves e inespecficos consistindo
em nusea transitria, eructao, fatulncia e indigesto.
As principais causas de origem biliar desta sndrome podem ser: estenose biliar;
clculo de via biliar principal; sndrome do coto de ducto cstico; estenose ou discinesia
da ampola hepatoduodenal.
Quando ocorre intenso processo infamatrio e aderncias aos tecidos vizinhos
com consequente alterao anatmica, pode-se tornar difcil mesmo para cirurgies
experientes a realizao do procedimento videolaparoscpico. No intuito de evitar
leses aos ductos biliares, o cirurgio pode optar por seccionar a vescula biliar,
deixando segmento remanescente.A bolsa formada pode conter ou propiciar o
surgimento de clculos. Tardiamente, esta pode se tornar causa de dor e de sndrome
ps-colecistectomia.
A remoo parcial da vescula biliar causa rara desta sndrome e estudos
recentes mostram que o coto de ducto cstico longo no responsvel por nenhuma
manifestao clnica, a menos que esteja associado outras doenas tais como clculos,
tumor ou granuloma de sutura.
4. Complicaes raras
clssica a afrmao de que material de sutura inabsorvvel no deve ser
usado para ligar o ducto cstico, pois pode migrar para a via biliar e ser responsvel
pela formao de clculos biliares. Migrao de clipes para o interior da via biliar tem
sido relatada aps colecistectomia laparoscpica. Tal fato pode acontecer com clipes
metlicos usados na ligadura do ducto cstico e artria cstica durante a colecistectomia
videolaparoscpica; h tambm relato de migrao de clipes para o interior de lcera
duodenal aps colecistectomia laparoscpica tecnicamente difcil seguida de fstula
biliar no primeiro dia ps-operatrio. O clipe migrou diretamente atravs da primeira
poro do duodeno que foi lesada durante a disseco difcil, resultando em ulcerao
do duodeno.
Para prevenir este tipo de complicao recomenda-se muito cuidado na
disseco do hilo da vescula biliar durante a colecistectomia laparoscpica para no
lesar o duodeno nem as vias biliares e que a colocao dos clipes seja muito cuidadosa;
em caso de m colocao de clipes na artria e ducto csticos, eles devem ser
removidos e recolocados adequadamente. Complicao rara descrita consiste na
eliminao tardia dos clculos pelas vias urinrias e fstula cutnea para a cicatriz
umbilical, concluindo-se que importante evitar o derramamento de clculos durante a
operao. Porm a laparotomia no deve ser indicada simplesmente para a retirada de
clculos perdidos durante a colecistectomia laparoscpica.
Outra complicao rara, porm muito importante em virtude da gravidade dos
seus efeitos, a embolia gasosa. A embolia durante procedimento laparoscpico tem
como causa o gs que utilizado para a insufao do pneumo-peritnio, que na maioria
das vezes o CO2 (dixido de carbono). complicao fatal na maioria das vezes.
Apesar de muito grave, no h relato em nosso meio deste tipo de ocorrncia, e na
literatura internacional poucos casos so relatados, com desfechos fatais em sua
maioria.
5. Sndrome de Mirizzi
Descrita em 1948 por Mirizzi, consiste na obstruo extrnseca da via biliar
(ducto heptico comum) por um clculo impactado no ducto cstico ou no
infundbulo da vescula biliar, desencadeando processo infamatrio com espasmo
secundrio do coldoco que se manifesta com ictercia obstrutiva.
causa comum de converso de cirurgia laparoscpica para via aberta e de
diagnstico difcil, cujos sintomas mais comuns so: ictercia, dor abdominal, colria,
vmitos, emagrecimento e prurido.
O tratamento cirrgico da sndrome de Mirizzi requer habilidade e cuidado na
disseco da via biliar para realizar a colecistectomia, explorao segura das vias
biliares e retirada dos clculos, para evitar qualquer iatrogenia no hepatocoldoco.
Ainda que alguns autores no considerem a laparoscopia como primeira
escolha devido ictercia e infamao aguda - alguns at mesmo a contra-indicam -,
acredita-se que o procedimento laparoscpico seja seguro e que em alguns casos
permita o tratamento completo.
6. Complicaes pulmonares
A diminuio da capacidade pulmonar com hipoxemia associadas
complicaes pulmonares so comuns na colecistectomia por via convencional. Na via
videolaparoscpica os pacientes apresentam no 1 dia do ps-operatrio diminuio
signifcante dos volumes pulmonares e da fora muscular respiratria; porm, quando
comparados com alguns dados da literatura, o retorno aos valores pr-operatrios mais
rpido na cirurgia laparoscpica (3 e 4 dias do ps-operatrio) do que na laparotomia;
hoje, com a melhora da tcnica laparoscpica, grande a expectativa de que ela
evolua com menor incidncia de alteraes pulmonares e complicaes, haja vista o
tempo cirrgico reduzido, incises cirrgicas pequenas e pelo fato de no haver tanto
manuseio na cavidade abdominal.
Alguns fatores da cirurgia videolaparoscpica, tendem a aumentar o risco de
trombose, a saber: maior durao do ato cirrgico na curva do aprendizado; presso de
insufao usada no pneumoperitnio que provoca estase venosa de membros inferiores
consequente a compresso da veia cava inferior e veias ilacas; posio de
Trendelemburg invertida posio supina invertida necessria para exposio
adequada do campo operatrio acentua a venoestase; hipercoagulabilidade induzida
pelo pneumoperitnio.

Processo de enfermagem

1. Diagnsticos de enfermagem
Segundo Brunner e Suddarth (2009), os principais diagnsticos de enfermagem
ps-operatrios para o paciente que se submete cirurgia para a doena da vescula
biliar podem incluir os seguintes:
a. Dor aguda e desconforto relacionados com a inciso cirrgica;
b. Troca gasosa prejudicada relacionada com a inciso cirrgica abdominal alta
(quando foi feita a colecistectomia cirrgica tradicional);
c. Integridade da pele comprometida relacionada com a drenagem biliar
alterada depois a interveno cirrgica (quando um tubo T foi inserido por
causa de clculos retidos no ducto biliar comum ou foi empregado outro
dispositivo de drenagem);
d. Nutrio alterada, menor que as demandas corporais, relacionada com a
secreo inadequada da bile;
e. Dficit de conhecimento sobre as atividades de autocuidado relacionado com
o cuidado da inciso, modificaes da dieta (quando necessrio),
medicamentos e sinais ou queixas de sintomas (por exemplo: febre,
sangramento, vmitos).
diagnsticos de enfermagem de pacientes no
De acordo com Dalri, Rossi e Dalri (2006), os diagnstios de enfermagem do
perodo ps-operatrio imediato de colecistectomia laparoscpica podem incluir os
seguintes:
a. Integridade tissular prejudicada, com o fator relacionado mecnico (cirurgia
de colecistectomia), e a caracterstica definidora encontrada foi tecido
subcutneo e pele destrudos;
b. Percepo sensorial perturbada, que pode ser justificado pelo uso de
anestesia geral no perodo intra-operatrio. Devido utilizao de drogas
anestsicas, os pacientes chegam ao centro de recuperao ps-anestsica
ainda muito sonolentos e apresentando dificuldade para manter padres de
comunicao adequados com a equipe que o assiste nesse momento. Os
sinais de anestesia podem ser observados pela depresso do sistema
circulatrio e respiratrio, diminuio do dimetro pupilar (miose) e os
globos oculares podem encontrar-se fixos e centralizados. A dificuldade para
apresentar abertura ocular espontnea e a diminuio do dimetro pupilar
foram observadas nos pacientes, no ps-operatrio imediato de
colecistectomia, assim que foram admitidos no centro de recuperao ps-
anestsica, permanecendo nessa mesma condio por at uma hora.
c. Hipotermia, os fatores relacionados identificados para esse diagnstico
foram: medicamentos que causam vasodilatao, exposio a ambiente frio e
incapacidade para tremer. As caractersticas definidoras encontradas foram
reduo da temperatura corporal abaixo dos parmetros normais, tremor e
piloereo. A hipotermia ps-operatria definida como temperatura =35,5
C e um problema crescente nos centros de recuperao ps-anestsica. A
utilizao de determinados anestsicos pode interferir na regulao da
temperatura, uma vez que o centro regulador da temperatura no crebro, o
hipotlamo, deprimido por algumas drogas utilizadas na anestesia geral,
provocando a perda da capacidade de vasoconstrio. A vasodilatao
resultante possibilita um fluxo maior de sangue para a periferia, o que
aumenta a perda de calor. Alm disso, a utilizao de relaxantes musculares e
narcticos contribui para a perda da capacidade de o organismo produzir
tremores e, conseqentemente, ocasionar a piloereo. Essa situao
associada ao ambiente frio da sala de cirurgia e do centro de recuperao
ps-anestsica, administrao de infuses frias durante a cirurgia e criao
e manuteno do pneumoperitnio na cirurgia de colecistectomia, com a
introduo de dixido de carbono na cavidade abdominal, pelo fato de ser um
gs frio, podem contribuir para o estabelecimento da condio de hipotermia;
d. Risco para infeco, a colecistectomia laparoscpica possui tempo operatrio
menor quando comparada laparotomia, possibilitando um menor tempo de
exposio do paciente e diminuio do seu tempo de permanncia no
hospital, no perodo ps-operatrio, reduzindo, assim, complicaes
relacionadas cicatrizao da ferida cirrgica como, por exemplo, a
infeco. A cirurgia de colecistectomia laparoscpica , na maioria das
vezes, classificada como uma cirurgia limpa. Neste estudo, apenas um
paciente apresentou presena de pus no interior da vescula biliar,
necessitando de medidas mais complexas para o tratamento de uma possvel
infeco. Precisou permanecer internado no hospital para uso de antibitico
endovenoso, permaneceu com dreno de Penrose em uma das feridas
cirrgicas, a fim de drenar o exsudato presente na cavidade abdominal, e o
abdmen foi lavado com quantidade maior de soro fisiolgico 0.9% antes do
fechamento das incises cirrgicas. Outros fatores de risco podem estar
relacionados a esse diagnstico de enfermagem como: invaso do local da
inciso por microrganismos, procedimentos invasivos, uso de prtese,
comprometimento das defesas hospedeiras, secundrio a doenas crnicas,
tabagismo, etilismo e obesidade. Outro aspecto importante em relao ao
risco para infeco est relacionado aos procedimentos invasivos de punes
venosas, por meio de cateteres plsticos para a administrao de fluidos.A
insero do tubo endotraqueal durante o perodo trans-operatrio outro
procedimento que merece ser destacado. O tubo endotraqueal atua como
corpo estranho, traumatizando o epitlio, induzindo a resposta inflamatria,
diminuindo a capacidade de transporte de muco, alm de modificar a flora da
cavidade oral, prejudicando a limpeza ciliar e o reflexo da tosse.A presena
de doenas crnicas associadas ao ato cirrgico favorece o risco de infeco,
ficando prejuducada a cicatrizao da ferida cirrgica em todas as fases. O
paciente obeso tambm est mais susceptvel infeco, pois a baixa
irrigao do local do tecido adiposo, associada ao trauma da parede
abdominal e presena de maior rea exposta contaminao favorecem o
desenvolvimento de infeco.
e. Risco para aspirao, o uso de determinadas drogas na anestesia pode causar
nusea e vmito, fato que aumenta o risco para aspirao. Esses agentes
anestsicos atuam em nvel de sistema nervoso central e podem provocam
estimulao do centro do vmito na formao reticular lateral do bulbo. A
manipulao indelicada do paciente durante o transporte do centro cirrgico
para o Centro de recuperao ps-anestsica e alteraes na sua posio
durante o perodo de recuperao imediato tambm podem desencadear
episdios de nusea e vmitos, pelo fato de as drogas anestsicas
sensibilizarem o aparelho vestibular e o rgo do equilbrio. Outros possveis
fatores desencadeantes da ocorrncia de nusea e vmito no ps-operatrio
de colecistectomia podem estar associados presena do CO2 na cavidade
abdominal que aumenta o fluxo de sangue cerebral desencadeando a sua
ocorrncia.
f. Risco para funo respiratria alterada, a utilizao de anestsico o possvel
fator que pode alterar a funo respiratria nos pacientes submetidos
colecistectomia, pois provoca, na maioria das vezes, efeitos depressores do
sistema respiratrio. Dependendo da droga e da dosagem utilizada na
anestesia, as alteraes respiratrias podem ocorrer commaior ou menor
intensidade a partir do momento em que a droga foi administrada at vrios
dias aps a interveno cirrgica.
Conforme Brunner e Suddarth (2009), os problemas
interdependentes/complicaes potenciais so sangramento e sintomas gastrointestinais
(podem estar relacionados com extravasamento biliar ou leso do intestino).

2. Planejamento e metas
As metas para o paciente incluem o alvio da dor, ventilao adequada, pele
ntegra e melhora da drenagem biliar, ingesto nutricional tima, ausncia de
complicaes e compreenso das rotinas de autocuidado (BRUNNER e SUDDARTH,
2009).
3. Prescries de enfermagem ps-operatrias
De acordo com Bruuner e Suddarth (2009), depois da recuperao da anestesia, o
paciente colocado na posio de Fowler baixa. Os lquidos podem ser administrados
por via intravenosa, e a aspirao nasogstrica (uma sonda nasogstrica foi
provavelmente inserida imediatamente antes da cirurgia para um procedimento no
laparoscpico) pode ser instituda para aiviar a distenso abdominal. A gua e outros
lquidos so administrados dentro de horas depois de procedimentos laparoscpicos.
Uma dieta branda iniciada depois do retorno de sons intestinais, o que usualmente
ocorre no dia seguinte, quando se empregou a conuta laparoscpica.
a. Aliviar a dor
A localizao da inciso subcostal na cirurgia no laparoscpica da vescula
biliar frequentemente faz com que o paciente evite mudar de decbito e mover-se,
imobilize o stio afetado e empreendarespiraes superficiais para evitar a dor. Como a
expanso plena dos pulmes e o aumento gradual da atividade so necessrios para
evitar as complicaes ps-operatrias, a enfermeira administra os agentes anaslgsicos
conforme a prescrio, a fim de aliviar a dor e promover o bem-estar, alm de ajudar o
paciente a mudar de decbito, tossir, respirar profundamente e deambular, quando
indicado. O uso de um travesseiro ou cinta sobre a inciso pode reduzir a dor durante
essas manobras.
b. Melhorar o estado respiratrio
Os pacientes que se submetem cirurgia do trato biliar esto particulamente
propensos s complicaes pulmonares, assim como todos os pacientes com incises
abdominais superiores. Portanto, o enfermeiro lembra o paiente que ele deve realizar
respiraes profundas e tossir a cada hora, para expandir totalmente os pulmes e evitar
a atelectasia. O uso precoce e consistente da espirometria de incentivo tambm ajuda a
melhorar a funo respiratria. A deambulao precoce evita as complicaes
pulmonares, bem como outras complicaes como a tromboflebite. As complicaes
pulmonares so mais provveis de acontecer nos pacientes idosos, pacientes obesos e
naqueles com doena pulmonar preexistente.
c. Promover o cuidado com a pele e a drenagem biliar
Nos pacientes que foram submetidos a uma colecistostomia ou coledocostomia,
um dreno deve ser imediatamente conectado a um recepiente de drenagem. A
enfermeira deve proceder o equipo s roupas ou ao avental do paciente, com folga
suficiente para que o paciente se movimente sem descol-lo ou dobr-lo. Como um
sistema de drenagem permanece acoplado quando o paciente est deambulando, a bolsa
de drenagem pode ser colocada no bolso de um roupo ou presa de modo que fique
abaix da cintura ou do nvel do ducto comum. Quando se utiliza um dreno de penrose, o
enfermeiro troca os curativos quando necessrio.
Depois desses procedimentos cirrgicos, o paciente observado quanto s
indicaes da infeco, extravasamento da bile na cavidade peritoneal e obstruo da
drenagem da bile. Quando a bile no est drenando de maneira apropriada, uma
obstruo est provavelmente fazendo com que ela seja forada de volta para o fgado e
para a corrente sangunea. Como a ictercia pode sobrevir, o enfermeiro deve observar
particulamente a colorao das escleras. O enfermeiro tambm deve observar e relatar a
do abdominal no quadrante superior direito, nuseas e vmitos, drenagem biliar ao
redor de qualquer dreno, fezes com cor de argila e uma alterao nos sinais vitais.
A bile pode continuar a drenar do trato de drenagem em quantidades
considerveis por algum tempo, exigindo frequentes trocas dos curativos externos e
proteo da pele contra a irritao (a bile corrosiva para a pele).
Para evitar a perda total da bile, o mdico pode desejar que dreno ou recepiente
de coleta seja elevado acima do nvel do abdome, de tal modo que a bile drene
externamente apenas quando a presso se desenvolve no sistema de ducto. A cada 24
horas, o enfermeiro mede a bile coletada e resgistra a quantidade, colorao e
caracterstica da drenagem. Depois de vrios dias de drenagem, o dreno pode ser
clampeado por 1 hora antes e depois de cada refeio para liberar a bile para o duodeno,
visando auxiliar na digesto. Dentro de 7 a 14 dias, o dreno removido. O paciente que
vai para casa com um dreno em psio requer instruo e tranquilizao a respeito da
funo e cuidado com o dreno.
Em todos os pacientes com drenagem biliar, o enfermeiro (ou paciente, quando
em casa) observa diariamente as fezes e anota sua colorao. As amostras de urina e
fezes podem ser enviadas ao laboratrio para exame de pigmentos biliares. Dessa
maneira, possvel determinar se o pigmento biliar est desaperecendo do sangue e
drenando novamente no duodeno. importante manter um registro cuidadoso da
ingesto e dbito de lquidos.
d. Melhorar o estado nutricional
O enfermeiro incentiva o paciente a ingerir uma dieta hipolipdica, hiperprotica
e rica em carboidratos imediatamente aps a cirurgia. No momento da ata hospitalar,
comumente no existem orientaes nutricionais especiais diferentes para manter uma
dieta nutritiva e evitar o excesso de godura. Em geral, a restrio de gorduras suspensa
em 4 a 6 semanas, quando os ductos bliares se dilatam para acomodar o volume de bile
outrora sustentado pela vescula biliar, e quando a ampola de Vater novamente funciona
de forma efetiva. Depois desse perodo, quando o paciente ingere gordura, a bile
adequada ser liberada dentro do trato digestivo para emulsificar as gorduras e permitir
sua digesto. Isso se ope condio anterior cirurgia, quando as gorduras podem no
ser digeridas por completo ou de maneira adequada, podendo ocorrer a flatulncia. No
entanto, uma finalidade da cirurgia da vescula biliar consiste em permitir uma dieta
normal.
e. Monitorar e tratar as complicaes potenciais
O sangramento pode ocorrer emconsequncia da puno ou corte inadvertido de
um vaso sanguneo impotante. No perodo ps-operatrio, o enfermeiro monitora
rigorosamente os sinais vitais e inspenciona as incises e drenos cirrgicos, quando
algum est aplicado, para a evidncia de sngramento. O enfermeiro tambm avalia
periodicamente o paciente quanto ao aumento da sensibilidade dolorosa e rigidez o
abdome. Quando esses sinais e sintomas acontecem, eles so relatados ao cirurgio. O
enfermeiro orienta o paciente e a famlia no sentido de relatar ao cirurgio qualquer
alterao na colorao das fezes, o que pode indicar complicaes. Os sintomas
gastrointestinais, embora icomuns, podem ocorrer com a manipulao dos intestinos
durante a cirurgia.
Depois da colecistectomia laparoscpica, o enfermeiro avalia o paciente quanto
perda do apetite, vmitos, dor, distenso abdominal e elevao da temperatura. Esses
sintomas podem indicar infeco ou ruptura do trato gastrointestinal e devem ser
relatados de imediato ao cirurgio. Como o paciente recebe alta logo depois da cirurgia
laparoscpica, o paciente e a famlia so instrudos verbalmente e por escrito a respeito
da importncia de relatar de imediato esses sintomas.
f. Ensinar o autocuidado aos pacientes
O enfermeiro instrui o paciente sobre os emdicamentos que so prescritos
(vitaminas, anticolinrgicos e antiespasmdicos) e suas aes. Tambm importante
informar ao paciente e famlia os sintomas que devem ser relatados ao mdico,
inclusive ictercia, urina escura, fezes cor de argila, prurido e sinais de inflamao e
infeco, como a dor ou febre.
Alguns pacientes relatam uma a trs defecaes por dia. Isso resulta do
gotejamento contnuo de bile pela juno coledocoduodenal depois da colecistectomia.
Comumente, essa frequncia diminui durante um perodo de algumas semanas a vrios
meses.
Quando um paciente recebe alta do hospital com um dreno ainda em posio, o
paciente e a famlia precisam de orientaes sobre seu tratamento. O enfermeiro os
instrui quanto ao cuidado adequado do dreno e sobre a importncia de relatar de
imediato ao cirurgio quaisquer alteraes na quantidade ou caractersticas da
drenagem. A assistncia na fixao do curativo adequad reduz a ansiedade do paciente
sobre sua volta ao lar com o dreno ou tubo ainda em posio.
g. Prestar cuidado continuado
Com o suporte em casa, muitos pacientes recuperam-sem com rapidez de uma
colecistecomia. No entanto, os pacientes idosos ou frgeis e aqueles que vivem sozinhos
em casa podem precisar de encaminhamento para o cuidado domiciliar. Durante as
visitas domiciliares, o enfermeiro avalia o estado fsico do paciente, sobretudo a
cicatrizao de feridas e a evoluo da recuperao. Tambm importante avaliar o
paciente quanto adequao do alvio da dor e dos exerccios pulmonares. Quando o
paciente apresenta um sistema de drenagem em posio, o enfermeiro o avalia quanto
permeabilidade e controle adequado pelo paciente e pela famlia. A avaliao dos sinais
e sintomas de infeco tambm constituem importantes intervenes de enfermagem. A
compreenso do regime teraputico (medicamentos, retorno gradual s atividades
normais) pelo paciente avaliada, sendo reforado o ensino prvio. O enfermeiro
enfatiza a importncia de manter as consultas de aocmpanhamento e lembra o paciente e
a famlia da importcia de participar nas atividades de promoo da sade e na triagem
de sade recomendada.
4. Evoluo
Segundo Bruuner e Suddarth (2009), os resultados esperados do paciente podem
incluir os seguintes:
1. Relatar diminuio na dor
a. Imobilizar a inciso abdominal para diminuir a dor;
b. Evitar alimentos que provocam a dor;
c. Utilizar a analgesia ps-operatria conforme a prescrio.
2. Demonstrar a funo respiratria adequada
a. Atingir a excurso respiratria plena, com a inspirao e expirao
profundas;
b. Tossir de maneira efetiva, usando o travesseiro para imobilizar a inciso
abdominal;
c. Usar a analgesia ps-operatria conforme a prescrio;
d. Exercitar-se conforme a prescrio (p. ex., mudana de decbito,
deambulao).
3. Exibir integridade normal da pele ao redor do stio de drenagem biliar (quando
aplicvel)
a. Estar sem febre, dor abdominal, alterao nos sinais vitais e presena de bile,
drenagem com odor ftido ou pus ao redor do dreno;
b. Demonstrar o manejo correto do dreno (quando aplicvel);
c. Identificar os sinais e sintomas de obstruo biliar a serem observados e
relatados;
d. Apresentar nvel sricode bilirrubina dentro da faixa de normalidade.
4. Obter o alvio da intolerncia da dieta
a. Manter a ingesto nutricional adequada e evita os alimentos que provocam
sintomas gastrointestinais;
b. Relatar diminuio ou ausncia de nuseas, vmitos, diarria, flatulncia e
desconforto abdominal.
5. Apresentar ausncia de complicaes
a. Exibir sinais vitais normais (presso arterial, pulso, padro e frequncia
respiratria e temperatura);
b. Relatar ausncia de sangramento do trato gastrointestinal e do dreno ou
cateter biliar (quando presente), sem evidncia de sangramento nas fezes;
c. Relatar o retorno do apetite e nenhuma evidncia de vmitos, distenso
abdominal ou dor;
d. Listar os sintomas que devem ser relatados de imediato para o cirurgio e
demonstra compreenso sobre o autocuidado, inclusive do cuidado com a
ferida.

Instrues ao paciente depois da colecistectomia laparoscpica.

1. Retorno s atividades:
a. Comear o exerccio leve (deambulao) imediatamente;
b. Tomar banho de chuveiro ou banheira depois de 1 ou 2 dias;
c. Dirigir carro depois de 3 ou 4 dias;
d. Evitar levantar objetos que excedam a 2,2kg depois da cirurgia, comumente
por 1 semana;
e. Reiniciar a atividade sexual, quando desejado.
2. Cuidado com a ferida
a. Verificar diariamente o stio de puno para detectar os sinais de infeco;
b. Lavar o stio de puno com sabo neutro e gua;
c. Permitir que as fitas adesivas especiais sobre o stio de puno se
desprendam. No pux-las.
3. Reincio da alimentao
a. Voltar sua dieta normal;
b. Se o paciente tinha intolerncia a gorduras antes da cirurgia, adicionar
gradualmente a gordura de volta sua dieta em pequenos aumentos.
4. Tratamento da dor
a. Voc pode experimentar dor ou desconforto no ombro direito devido ao gs
utilizado para insuflar a rea abdominal durante a cirurgia. Sentar ereto no
leito ou em uma cadeira, caminhar ou usar uma almofada trmica so
medidas que podemdiminuir o desconforto;
b. Tomar analgsicos quando necessrio e conforme a prescrio. Relatar ao
cirurgio se a dor no aliviada mesmo com o uso do analgsico.
5. Manejo do cuidado de acompanhamento
a. Marcar uma consulta com seu cirurgio para 7 a 10 dias depois da alta;
b. Ligar para seu cirurgio caso experimente quaisquer sinais ou sintomas de
infeco no stio de puno ou ao seu redor: rubor, dor local, inchao, calor
ou drenagem;
c. Ligar para seu cirurgio caso o paciente apresente febre de 37,7 C ou mais
por 2 dias consecutivos;
d. Ligar para seu cirurgio caso voc desevolva nuseas, vmitos ou dor
abdominal (BRUNNER e SUDDARTH, 2009).





















Referencias Bibliogrficas
SMELTZER, Suzanne C. OConnell. Brunner e Suddarth:tratado de enfermagem
mdico-cirrgica. 11. ed.Rio de J aneiro, RJ : Guanabara Koogan, 2009

BOUNDY, J anice. Enfermagem mdico-cirrgica. 3ed. Rio de J aneiro: Reichmann e
Affonso Editores, 2004

MONTEIRO, E.L.C; SANTANA, E.M. Tcnica cirrgica. Rio de J aneiro: Guanabara
Koogan,2006

SALIM, Marcelo Talasso and CUTAIT, Raul. Complicaes da cirurgia
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ABCD, arq. bras. cir. Dig. 2008, vol. 21, n.4, pp. 153-157

DALRI, Cristina Camargo; ROSSI, Ldia Aparecida and DALRI, Maria Clia
Barcellos. Diagnsticos de enfermagem de pacientes em perodo ps-operatrio
imediato de colecistectomia laparoscpica. Revista Latino-Americana de
Enfermagem, 2006, vol.14, pp. 389-396