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1) A colecistectomia é a remoção cirúrgica da vesícula biliar, geralmente realizada quando outros tratamentos falham em controlar problemas na vesícula ou ductos biliares.
2) A colecistectomia laparoscópica é o padrão atual, enquanto a cirurgia aberta é reservada para situações excepcionais.
3) Problemas comuns que requerem colecistectomia incluem colecistite, colelitíase, coledocolitíase e colangite.
1) A colecistectomia é a remoção cirúrgica da vesícula biliar, geralmente realizada quando outros tratamentos falham em controlar problemas na vesícula ou ductos biliares.
2) A colecistectomia laparoscópica é o padrão atual, enquanto a cirurgia aberta é reservada para situações excepcionais.
3) Problemas comuns que requerem colecistectomia incluem colecistite, colelitíase, coledocolitíase e colangite.
1) A colecistectomia é a remoção cirúrgica da vesícula biliar, geralmente realizada quando outros tratamentos falham em controlar problemas na vesícula ou ductos biliares.
2) A colecistectomia laparoscópica é o padrão atual, enquanto a cirurgia aberta é reservada para situações excepcionais.
3) Problemas comuns que requerem colecistectomia incluem colecistite, colelitíase, coledocolitíase e colangite.
Quando o tratamento farmacolgico, as alteraes dietticas e as medidas
teraputicas de suporte no conseguem controlar a doena da vescula ou do ducto biliar do cliente, pode ser necessrio retirar-lhe a vescula biliar. Conhecida como colecistectomia, essa operao ajuda a recuperar o fluxo biliar do fgado para o intestino delgado. (BOUNDY,2004) A colecistectomia tem atualmente como padro-ouro a tcnica laparoscpica, tambm denominada videolaparoscpica, com a chamada colecistectomia convencional ou aberta sendo feita em situaes de exceo. (MONTEIRO ET AL, 2006)
Indicaes
1. Colecistite A vescula biliar desenvolve inflamao aguda ou crnica, geralmente porque um clculo ficou alojado no ducto cstico, causando distenso dolorosa da vescula, podendo irradiar para a rea medioesternal ou para o ombro direito, estando associado a nuseas e vmitos. (BOUNDY,2004; SMELTZER,2009) Noventa por cento da colecistite aguda so caracterizados pela colecistite calculosa. Na colecistite calculosa, o clculo presente obstrui o efluxo biliar e comprime os vasos sanguneos, comprometendo o suprimento vascular e a bile remanescente desencadeia uma reao qumica, ocorrendo autlise e edema. Pode surgir grangrena com perfurao da vescula biliar. A colecistite aguda tambm pode ser devida a distrbios que alteram a capacidade de a vescula biliar encher ou esvaziar. Essas condies so traumatismo, reduo da irrigao sangunea da vescula biliar, imobilidade prolongada, uso crnico de dietas, aderncias, anestesia prolongada e consumo de narcticos. (SMELTZER,2009) A colecistite pode causar todos os distrbios associados formao de clculos biliares: colangite, coledocolitase e leo biliar, podendo evoluir para complicaes da vescula biliar, tais como empiema, hidropisia ou mucocele, ou grangrena. A gangrena pode causar perfurao, resultando em peritonite, formao de fistulas, pancreatite ou vescula biliar de porcelana. Outras complicaes so colecistite crnica e colangite. (BOUNDY,2004)
2. Colelitase Doena mais comum do trato biliar. Caracterizada pela formao de clculos na vescula biliar. Em geral, o prognstico bom quando o cliente for tratado, a menos que haja infeco. Nesse caso, o prognstico depende da gravidade da infeco e da resposta aos antibiticos. (BOUNDY,2004) Existem dois tipos principais de clculos biliares: aqueles compostos predominantemente do pigmento e aqueles compostos principalmente de colesterol. (SMELTZER,2009) Os clculos de pigmento se formam quando pigmentos no conjugados na bile precipitam se para formar os clculos. O risco de desenvolver esses clculos mostra se aumentado nos pacientes com cirrose, hemlise e infeces do trato biliar. E so removidos por meio cirrgicos somente. (SMELTZER,2009) O colesterol, constituinte normal da bile depende dos cidos biliares e da lecitina presentes tambm na bile para se dissolver. Pacientes propensos a clculos biliares, a sntese de acido biliar diminuda e em contrapartida, a o aumento da sntese de colesterol no fgado, resultado em bile supersaturada, o qual se precipita para fora da bile para formar os clculos que pode produzir alteraes inflamatrias na vescula biliar. (SMELTZER,2009)
3. Coledocolitase Os clculos biliares saem da vescula e alojam-se no ducto biliar comum, causando obstruo parcial ou total do trato biliar. A coledocolitase pode causar colangite, ictercia obstrutiva, pancreatite e cirrose biliar secundria. (BOUNDY,2004)
4. Colangite O ducto biliar torna-se infectado, esse distrbio geralmente esta associada coledocolitase e pode ocorrer depois da colangiografia trans-heptica percutnea. Em geral, a colangite no-supurativa responde rapidamente ao tratamento antibitico. A colangite supurativa tem prognstico desfavorvel, a menos que seja realizada de imediato uma cirurgia para corrigir a obstruo e drenar a bile infectada. A colangite pode evoluir para choque sptico e morte, principalmente na forma supurativa. (BOUNDY,2004)
5. leo biliar O clculo obstrui o intestino delgado. Em geral, o clculo passa por uma fstula entre a vescula biliar e o intestino delgado e aloja-se na vlvula ileocecal. O leo biliar pode causar obstruo intestinal, que em alguns casos evolui para perfurao intestinal, peritonite, septicemia, infeco secundaria e choque sptico. (BOUNDY,2004)
Causas
Todo esse distrbio correlatados tem uma causa comum: formao de clculos.
Fatores de risco que predispem formao de clculos:
a. Dieta rica em calorias e colesterol, associada obesidade; b. Nveis elevados de estrognio devidos ao uso de anticoncepcionais orais, terapia de reposio hormonal ps-menopausa, ou gravidez; c. Uso de clofibrato; d. DM, doena ileal, distrbios hemolticos, doena heptica ou pancreatite.
Manifestaes clnicas
Podem ser assintomticos, todavia a colelitase aguda, a colecistite aguda e a coledocolitase produzem sintomas clssicos de uma crise de vescula - inicio sbito de dor persistente ou incomoda e grave no QSD do abdome, podendo irradiar para as costas ou ombro. Esse tipo de dor conhecido como clica biliar e o sintoma mais caracterstico da doena da vescula biliar. (BOUNDY,2004; SMELTZER,2009) A clica biliar ocasionada pela contrao da vescula biliar, que por causa da obstruo pelo clculo no consegue liberar a bile. Quando o clculo obstrui o ducto cstico, a vescula biliar torna-se distendida, inflamada e, mais adiante, infectada, podendo o paciente desenvolver febre e apresentar massa palpvel. (SMELTZER,2009) Em muitos casos, o cliente relata que a crise comeou depois da ingesto de uma refeio gordurosa ou volumosa depois de um perodo de jejum prolongado. Alm disso, pode relatar nuseas, vmitos, calafrios e febre baixa. (BOUNDY,2004)
A obstruo do ducto biliar impede que a bile seja transportada para o duodeno. Esta passa a ser absorvida pelo sangue e confere a pele e mucosas uma colorao amarelada- ictercia, com freqncia, sendo acompanhada de prurido. A urina apresenta colorao escurecida devido excreo de pigmentos biliares pelos rins. E as fezes se tornam acinzentadas, sendo usualmente descritas como de cor de argila. Quando a obstruo do fluxo da bile prolongada h interferncia na absoro de vitaminas lipossolveis A,D, E e K. (SMELTZER,2009)
Exame fsico
Inspeo: pode evidenciar dor, palidez, sudorese e exausto. Se ele tiver colecistite crnica, colangite ou historia de coledocolitase a inspeo da pele, das esclerticas e das mucosas orais pode confirmar a ictercia; a inspeo das amostras de urina e fezes pode mostrar urina escura e fezes claras. Alm disso, o cliente tambm pode ter picos febris com calafrios. No leo biliar, o cliente pode queixar-se de dor espasmdica, que em alguns casos persiste por vrios dias, s vezes com nuseas e vmitos. A inspeo pode-se detectar distenso abdominal. (BOUNDY,2004) Ausculta: pode comprovar reduo dos rudos peristlticos, se o cliente tiver colecistite aguda. No leo biliar, a ausculta pode mostrar ausncia dos rudos peristlticos, se o cliente tiver obstruo intestinal completa. (BOUNDY,2004) Palpao: pode-se detectar taquicardia. A palpao suave do abdome pode mostrar hipersensibilidade sobre a vescula biliar, que se acentua na inspirao. Se for possvel palpar uma vescula biliar cheia de clculos, mas sem obstruo ductal, pode-se perceber uma massa indolor semelhante a uma salsicha. (BOUNDY,2004)
Diagnsticos
1. Radiografia abdominal: identifica somente clculos calcificados e ajuda a comprovar vescula de porcelana, lama biliar e leo biliar. (BOUNDY,2004; SMELTZER,2009)
2. Ultra-sonografia: procedimento diagnstico de escolha. Baseiam-se na anlise das ondas sonoras refletidas. A ultra-sonografia pode detectar os clculos na vescula biliar ou em um ducto biliar comum dilatado com 95% de exatido. Clculos de apenas 2 mm podem ser detectados nesse exame. (BOUNDY,2004; SMELTZER,2009)
3. Exame com radionucldeo ou Colecintilografia: empregada com sucesso no diagnstico da colecistite aguda ou no bloqueio de um ducto biliar. Nesse procedimento, um agente radioativo administrado por via intravenosa, captado pelos hepatcitos e excretado com rapidez atravs do trato biliar. Em seguida, o trato biliar escaneado, sendo obtidas as imagens da vescula biliar e do trato biliar. Esse exame mais dispendioso que a ultra-sonografia, leva mais tempo para ser realizado, expe o paciente radiao e no pode detectar os clculos biliares. freqentemente utilizado quando a ultra-sonografia no conclusiva. (SMELTZER,2009)
4. Colecistografia: usada quando o equipamento de ultra-som no esta disponvel ou quando os resultados do ultra-som so inconclusivos. A colecistografia oral pode ser realizada para detectar os clculos biliares e avaliar a capacidade da vescula biliar para se encher, concentrar seu contedo, contrair-se e esvaziar. Um agente de contraste contendo iodo e que excretado pelo fgado e concentrado na vescula biliar administrado ao paciente. A vescula biliar normal se enche com essa substncia radiopaca, quando os clculos biliares esto presentes, eles aparecem como sombras na radiografia. A colecistografia no paciente nitidamente ictrico no til por que o fgado no pode excretar o corante radiopaco dentro da vescula biliar na presena da ictercia. (SMELTZER,2009)
5. Colangiopancreatografia Retrgrada Endoscpica (ERCP): permite a visualizao direta das estruturas que podiam ser previamente observadas apenas durante a laparotomia. O exame do sistema hepatobiliar realizado atravs do endoscpio com visualizao lateral inserido atravs do esfago ate o duodeno descendente. As mltiplas mudanas de posio so necessrias para introduzir o endoscpio durante o procedimento, comeando na posio de semidecbito ventral esquerdo. (SMELTZER,2009)
6. A fluroscopia e as mltiplas radiografias so usadas durante a ERCP para avaliar a presena e a localizao dos clculos ductais. A cuidadosa insero de um cateter atravs do endoscpio dentro do ducto biliar comum a etapa mais importante na esfincterotomia para a extrao de clculos biliares por meio dessa tcnica. (SMELTZER,2009)
Cuidados de enfermagem: Orientar o paciente sobre o procedimento e de seu papel nele, o paciente fica em dieta zero por varias horas antes do procedimento. Utiliza-se sedao moderada, e o paciente sedado deve ser rigorosamente monitorado. Muitos endoscopistas utilizam uma combinao de um opiide e um benzodiazepnico. Pode haver necessidade de administrar medicamentos, como o glucagon ou os anticolinrgicos, para tornar mais fcil a canulao diminuindo a peristalse duodenal. A enfermeira observa rigorosamente os sinais de depresso dos sistemas respiratrios e nervoso central, hipotenso, sedao excessiva e vmitos. Durante a ERCP, a enfermeira monitora os lquidos intravenosos, administra medicamentos e posiciona o paciente. (SMELTZER,2009) Depois do procedimento, a enfermeira monitora a condio do paciente, observando os sinais vitais e monitorando os sinais de perfurao ou infeco. A enfermeira tambm monitora o paciente quanto aos efeitos colaterais de quaisquer medicamentos recebidos durante o procedimento e quanto ao retorno dos reflexos de vmito e tosse depois da utilizao de anestsicos locais. (SMELTZER,2009)
7. Colangiopancreatografia Transeptica Percutnea: envolve a injeo de corante diretamente no trato biliar. Por causa da concentrao relativamente grande de corante que introduzida no sistema biliar, ficam nitidamente delineados todos os componentes do sistema, inclusive os ductos hepticos dentro do fgado, a extenso total do ducto biliar comum, o ducto cstico e a vescula biliar. (SMELTZER,2009) Esse procedimento pode ser realizado mesmo na presena de disfuno heptica e ictercia. til para diferenciar a ictercia causada pela doena biliar daquela provocada pela obstruo biliar, investigar os sintomas gastrointestinais de um paciente cuja vescula biliar foi removida, localizar clculos dentro dos ductos biliares e diagnosticar o cncer que envolve o sistema biliar. (SMELTZER,2009) Embora a taxa de complicao depois desse procedimento seja baixa, a enfermeira deve observar rigorosamente o paciente para detectar sintomas de sangramento, peritonite e septicemia. A enfermeira avalia se o paciente sente dor e se h sinais indicativos dessas complicaes, relatando os de imediato ao mdico. Com freqncia, so prescritos agentes antibiticos para minimizar o risco de sepse e de choque sptico. (SMELTZER,2009)
8. Exames de sangue: podem mostrar nveis sricos elevados de fosfatase alcalina, desidrogenase lctica, aminotransferase do aspartato e bilirrubina total. A contagem de glbulos brancos mostra-se ligeiramente elevada durante uma crise de colecistite. (BOUNDY,2004)
Tcnica cirrgica O termo colecistectomia significa retirada cirrgica da vescula biliar e pode ser por meio de laparotomia, que uma inciso relativamente extensa, ou por intemedio de alguns pequenos orifcios feitos na parede abdominal. A primeira opo, ou seja, a colecistectomia feita com o auxilio da laparotomia, recebe tambm o nome de colecistectomia convencional e representa uma valiosa tcnica a disposio dos cirurgies. No segundo mtodo, conhecido por colecistectomia laparoscpica ou cirurgia videolaparoscopica (CVL), h necessidade de se fazer um pneumoperitnio e do auxilio de uma minicmera de vdeo, alem de instrumental adequado, que so introduzidos no abdome atravs dos j citados orifcios na parede abdominal, os quais se denominam portais. (MONTEIRO, 2006) Discute-se muito sobre qual seria a melhor via de acesso para colecistectomia convencional. A laparotomia subcostal direita, cujo epnimo inciso ou laparotomia de Kocher, com extenso de 12cm ou mais e utilizao de bisturi de lmina fria e de eletrocautrio para a seco do plano msculo-aponeurtico ate o peritnio, apresenta quatro vantagens: acesso direto vescula, fato importante quando existe cirurgia abdominal prvia; dor ps-operatria de intensidade; melhor resultado esttico; e menos incidncia de hrnia incisional. No entanto, tem como desvantagens: maior tempo cirrgico; trauma cirrgico mais intenso, em razo da seco muscular; e impossibilidade da explorao da cavidade abdominal de maneira adequada. A laparotomia mediana, iniciando-se logo abaixo do apndice xifoide e estendendo-se at a cicatriz umbilical ou ultrapassando-a, tem como vantagens a facilidade e rapidez de sua execuo, o menor trauma cirrgico e a facilitao boa explorao do contedo da cavidade abdominal. Suas desvantagens so: dificuldade no acesso a vescula, no caso de cirurgia abdominal prvia, em razo das aderncias; maior incidncia de hrnia incisional; e resultado esttico pouco satisfatrio. A laparotomia paramediana pararrtal medial direita, pouco usada atualmente. (BRUNNER, 2009) Em alguns pacientes, um dreno posicionado prximo ao leito da vescula biliar e trazido atravs de uma puno se existe um extravasamento biliar. O tipo de dreno escolhido com base na preferncia do medico. Um extravasamento pequeno devera fechar de maneira espontnea em alguns dias, com o dreno evitando o acmulo da bile. Comumente, apenas uma pequena quantidade de lquido serossanguinolento drena nas primeiras 24 horas depois da cirurgia; depois, o dreno removido. O dreno tipicamente mantido quando h excesso de transudao ou de extravasamento de bile. O uso de um tubo T inserido no ducto biliar comum durante o procedimento aberto , hoje em dia, raro; ele empregado apenas no quadro de uma complicao (clculo retido no ducto biliar comum). (BRUNNER, 2009) A colecistectomia laparoscpica realizada atravs de uma pequena inciso ou puno feita atravs da parede abdominal no umbigo. A cavidade abdominal insuflada com dixido de carbono (pneumoperitnio) para ajudar na insero do laparoscpico e para auxiliar na visualizao das estruturas abdominais. So feitas vrias punes ou pequenas incises adicionais na parede abdominal para introduzir outros instrumentos cirrgicos. O cirurgio visualiza o sistema biliar atravs do laparoscpio, uma cmera acoplada ao aparelho que transmite imagens do campo abdominal a uma televiso. O ducto cstico dissecado, e aps isso o ducto biliar comum visualizado por ultra-som para avaliar a anatomia e identificar os clculos. A artria cstica dissecada e clampeada. A vescula biliar separada do leito heptico e dissecada. A vescula biliar ento removida da cavidade abdominal depois que so aspirados a bile e os clculos. (BRUNNER, 2009) As vantagens do procedimento laparoscpico so que o paciente no experimenta o leo paraltico que acontece com a cirurgia abdominal aberta e apresenta menos dor abdominal ps-operatria. Com frequncia, o paciente recebe alta do hospital no mesmo da cirurgia ou dentro de 1 ou 2 dias, podendo retomar a atividade plena e voltar ao trabalho dentro de 1 semana depois da cirurgia. (BRUNNER, 2009)
Pr-operatrio
O pr-operatrio dos pacientes que vo ser submetidos a uma colecistectomia no difere, em essncia, do pr-operatrio de outras operaes abdominais. Uma avaliao clnica completa e criteriosa de fundamental importncia, tanto no que se refere ao diagnstico principal da doena da vescula quanto a diagnsticos de doenas secundarias que possam influir no resultado teraputico. Todos os exames solicitados para confirmao do diagnostico devem ser avaliados cuidadosamente antes da cirurgia para auxiliar na escolha do procedimento cirrgico. (MONTEIRO, 2006) Prescreve-se, no pr-operatrio imediato, jejum da via oral, em mdia por 8 horas; clister glicerinado de 1000ml por via retal, podendo o mesmo ser dispensado; e sedao pr-anestsica, com o objetivo de tranquilizar o paciente. Outras medidas, tais como hidratao parenteral e profilaxia de tromboembolismo pulmonar, variam para cada paciente, no havendo indicao para o uso rotineiro de antibioticoprofilaxia. Atualmente, pratica comum a hospitalizao do doente no mesmo dia da operao, o que obriga realizao do pr-operatrio em regime ambulatorial, inclusive a avaliao anestesiolgica. (MONTEIRO, 2006)
Ps-operatrio
O ps-operatrio das colecistectomias consiste basicamente em prevenir, diagnosticar e tratar complicaes que ocorrem nesse perodo, tais como leo paralitico, pneumonia, atelectasia pulmonar, infeco de parede, tromboembolismo pulmonar, abscesso subfrnico, hemoperitnio, coleperitnio, complicaes cardiopulmonares e outras. Advoga-se a deambulao precoce e o inicio rpido da dieta por via oral, a profilaxia da doena tromboemblica pelo uso de heparina subcutnea e a curta permanncia hospitalar do paciente. O emprego de antibiticos deve restringir-se aos casos de infeco comprovada. A sonda nasogstrica, caso tenha sido usada, retirada to logo mostre drenagem desprezvel ou surja peristaltismo intestinal. Os drenos da cavidade peritoneal devem ser retirados to logo percam sua funo, ou seja, se deixam de drenar bile, sangue ou pus. A sonda vesical, se empregada, retirada o mais brevemente possvel, para evitar infeco urinria. A hidratao venosa, que se iniciou no perioperatrio e se continuou no ps-operatrio, suspensa ao iniciar a dieta oral. (MONTEIRO, 2006)
Complicaes da cirurgia videolaparoscpica para tratamento de doenas da vescula biliar e vias biliares
Conforme Salim e Cutait (2008), as complicaes que podem ocorrer na cirurgia videolaparoscpica so as seguintes: 1. Variaes anatmicas As variaes anatmicas como, por exemplo, ductos csticos aberrantes e condutos biliares que saem diretamente do lobo heptico direito para a vescula podem ser causas de problemas ps-operatrios, essa situao responsvel por extravasamento de bile aps colecistectomia; a presena de ductos acessrios tem sido relatada na literatura a uma freqncia que varia de 6,3% a 20%. H diversos tipos de variaes anatmicas da vescula biliar e das vias biliares, sendo a maioria infrequente. A duplicao da vescula anomalia congnita rara, cuja incidncia cerda de 1:3.800 e a grande maioria com dois ductos csticos que podem levar a difculdades diagnsticas ou leso iatrognica e sendo achados ocasionais em autpsias ou intra-operatrio. O diagnstico preciso de duplicao da vescula biliar deve ser estabelecido no ato operatrio para excluir a ocorrncia de leso da via biliar principal, devendo o cirurgio realizar colangiografia intra-operatria para certificar-se da integridade da via biliar principal e o exame da vescula no final da operao essencial para estabelecer o diagnstico de certeza. As estenoses biliares iatrognicas ps-operatrias continuam a representar grande desafio cirrgico, com ndices de at 1,7% nos casos de colecistectomias, havendo registros de aumento desses ndices com o advento da colecistecomia laparoscpica. 2. Iatrogenias A perfurao da vescula biliar com extravasamento de clculos e bile pode acontecer de 20 a 30% das colecistectomias. Em alguns desses casos, um ou mais clculos no so recuperados e podem permanecer perdidos na cavidade abdominal, com apresentao clnica que pode incluir ainda granulomas, obstruo intestinal, migrao de clculos para dentro do canal femoral, pelve e ovrio. As complicaes mais importantes que se pode esperar durante a colecistectomia laparoscpica ou mesmo pela via convencional so as leses das vias biliares. Na maioria das vezes os pacientes evoluem com sinais de ictercia obstrutiva e sintomas como dor em hipocndrio direito podendo apresentar febre que pode ser um sinal de colangite, com elevaes dos nveis laboratoriais das bilirrubinas e fosfatase alcalina e aos exames de imagem, pode-se detectar dilatao das vias biliares intra e extraheptica. As causas de leses das vias biliares so mltiplas como, por exemplo, quando ocorrem variaes anatmicas da rvore biliar, das artrias hepticas e da veia porta. Uma das variveis a unio do ducto cstico com o ducto biliar principal (ou comum); nesta situao, pode-se confundir o ducto coldoco com um cstico largo, causando a leso do coldoco. As alteraes do territrio vascular podem ser observadas em mais de 20% dos pacientes; um dano em algum ramo arterial que nutre o ducto biliar pode causar isquemia levando necrose e/ou estenose. Em processos infamatrios agudos da vescula biliar pode ocorrer friabilidade da zona de resseco com possvel leso da via biliar, o mesmo ocorrendo nos casos agudos ou subagudos com a existncia de vescula escleroatrfca com aderncias perivesiculares. Alm das causas acima, deve-se levar em conta a pouca experincia do cirurgio, inclusive com o procedimento convencional (curva de aprendizado) com consequente aumento do tempo operatrio relacionado aos fatores acima. A colocao de prtese endobiliar tem por objetivo reverter as leses das vias biliares extrahepticas (ducto biliar comum ou coldoco) com sucesso na maioria dos casos (cerca de 80%), podendo evoluir comcomplicaes que vo de colangites obstrues das vias biliares.Frente a quadro de ictercia obstrutiva ps colecistectomia, deve-se sempre suspeitar de leses das vias biliares; a colangiografa intraoperatria procedimento seguro, sem complicaes relacionadas ao exame e fornece ao cirurgio meio de avaliar as alteraes coledocianas, como tambm proporciona forma objetiva de identifcar a anatomia do ducto biliar e detectar coledocolitase insuspeita. 3. Sndrome ps-colecistectomia Cerca de 10% a 50% dos pacientes persistem ou desenvolvem novos sintomas aps a colecistectomia. So sintomas geralmente leves e inespecficos consistindo em nusea transitria, eructao, fatulncia e indigesto. As principais causas de origem biliar desta sndrome podem ser: estenose biliar; clculo de via biliar principal; sndrome do coto de ducto cstico; estenose ou discinesia da ampola hepatoduodenal. Quando ocorre intenso processo infamatrio e aderncias aos tecidos vizinhos com consequente alterao anatmica, pode-se tornar difcil mesmo para cirurgies experientes a realizao do procedimento videolaparoscpico. No intuito de evitar leses aos ductos biliares, o cirurgio pode optar por seccionar a vescula biliar, deixando segmento remanescente.A bolsa formada pode conter ou propiciar o surgimento de clculos. Tardiamente, esta pode se tornar causa de dor e de sndrome ps-colecistectomia. A remoo parcial da vescula biliar causa rara desta sndrome e estudos recentes mostram que o coto de ducto cstico longo no responsvel por nenhuma manifestao clnica, a menos que esteja associado outras doenas tais como clculos, tumor ou granuloma de sutura. 4. Complicaes raras clssica a afrmao de que material de sutura inabsorvvel no deve ser usado para ligar o ducto cstico, pois pode migrar para a via biliar e ser responsvel pela formao de clculos biliares. Migrao de clipes para o interior da via biliar tem sido relatada aps colecistectomia laparoscpica. Tal fato pode acontecer com clipes metlicos usados na ligadura do ducto cstico e artria cstica durante a colecistectomia videolaparoscpica; h tambm relato de migrao de clipes para o interior de lcera duodenal aps colecistectomia laparoscpica tecnicamente difcil seguida de fstula biliar no primeiro dia ps-operatrio. O clipe migrou diretamente atravs da primeira poro do duodeno que foi lesada durante a disseco difcil, resultando em ulcerao do duodeno. Para prevenir este tipo de complicao recomenda-se muito cuidado na disseco do hilo da vescula biliar durante a colecistectomia laparoscpica para no lesar o duodeno nem as vias biliares e que a colocao dos clipes seja muito cuidadosa; em caso de m colocao de clipes na artria e ducto csticos, eles devem ser removidos e recolocados adequadamente. Complicao rara descrita consiste na eliminao tardia dos clculos pelas vias urinrias e fstula cutnea para a cicatriz umbilical, concluindo-se que importante evitar o derramamento de clculos durante a operao. Porm a laparotomia no deve ser indicada simplesmente para a retirada de clculos perdidos durante a colecistectomia laparoscpica. Outra complicao rara, porm muito importante em virtude da gravidade dos seus efeitos, a embolia gasosa. A embolia durante procedimento laparoscpico tem como causa o gs que utilizado para a insufao do pneumo-peritnio, que na maioria das vezes o CO2 (dixido de carbono). complicao fatal na maioria das vezes. Apesar de muito grave, no h relato em nosso meio deste tipo de ocorrncia, e na literatura internacional poucos casos so relatados, com desfechos fatais em sua maioria. 5. Sndrome de Mirizzi Descrita em 1948 por Mirizzi, consiste na obstruo extrnseca da via biliar (ducto heptico comum) por um clculo impactado no ducto cstico ou no infundbulo da vescula biliar, desencadeando processo infamatrio com espasmo secundrio do coldoco que se manifesta com ictercia obstrutiva. causa comum de converso de cirurgia laparoscpica para via aberta e de diagnstico difcil, cujos sintomas mais comuns so: ictercia, dor abdominal, colria, vmitos, emagrecimento e prurido. O tratamento cirrgico da sndrome de Mirizzi requer habilidade e cuidado na disseco da via biliar para realizar a colecistectomia, explorao segura das vias biliares e retirada dos clculos, para evitar qualquer iatrogenia no hepatocoldoco. Ainda que alguns autores no considerem a laparoscopia como primeira escolha devido ictercia e infamao aguda - alguns at mesmo a contra-indicam -, acredita-se que o procedimento laparoscpico seja seguro e que em alguns casos permita o tratamento completo. 6. Complicaes pulmonares A diminuio da capacidade pulmonar com hipoxemia associadas complicaes pulmonares so comuns na colecistectomia por via convencional. Na via videolaparoscpica os pacientes apresentam no 1 dia do ps-operatrio diminuio signifcante dos volumes pulmonares e da fora muscular respiratria; porm, quando comparados com alguns dados da literatura, o retorno aos valores pr-operatrios mais rpido na cirurgia laparoscpica (3 e 4 dias do ps-operatrio) do que na laparotomia; hoje, com a melhora da tcnica laparoscpica, grande a expectativa de que ela evolua com menor incidncia de alteraes pulmonares e complicaes, haja vista o tempo cirrgico reduzido, incises cirrgicas pequenas e pelo fato de no haver tanto manuseio na cavidade abdominal. Alguns fatores da cirurgia videolaparoscpica, tendem a aumentar o risco de trombose, a saber: maior durao do ato cirrgico na curva do aprendizado; presso de insufao usada no pneumoperitnio que provoca estase venosa de membros inferiores consequente a compresso da veia cava inferior e veias ilacas; posio de Trendelemburg invertida posio supina invertida necessria para exposio adequada do campo operatrio acentua a venoestase; hipercoagulabilidade induzida pelo pneumoperitnio.
Processo de enfermagem
1. Diagnsticos de enfermagem Segundo Brunner e Suddarth (2009), os principais diagnsticos de enfermagem ps-operatrios para o paciente que se submete cirurgia para a doena da vescula biliar podem incluir os seguintes: a. Dor aguda e desconforto relacionados com a inciso cirrgica; b. Troca gasosa prejudicada relacionada com a inciso cirrgica abdominal alta (quando foi feita a colecistectomia cirrgica tradicional); c. Integridade da pele comprometida relacionada com a drenagem biliar alterada depois a interveno cirrgica (quando um tubo T foi inserido por causa de clculos retidos no ducto biliar comum ou foi empregado outro dispositivo de drenagem); d. Nutrio alterada, menor que as demandas corporais, relacionada com a secreo inadequada da bile; e. Dficit de conhecimento sobre as atividades de autocuidado relacionado com o cuidado da inciso, modificaes da dieta (quando necessrio), medicamentos e sinais ou queixas de sintomas (por exemplo: febre, sangramento, vmitos). diagnsticos de enfermagem de pacientes no De acordo com Dalri, Rossi e Dalri (2006), os diagnstios de enfermagem do perodo ps-operatrio imediato de colecistectomia laparoscpica podem incluir os seguintes: a. Integridade tissular prejudicada, com o fator relacionado mecnico (cirurgia de colecistectomia), e a caracterstica definidora encontrada foi tecido subcutneo e pele destrudos; b. Percepo sensorial perturbada, que pode ser justificado pelo uso de anestesia geral no perodo intra-operatrio. Devido utilizao de drogas anestsicas, os pacientes chegam ao centro de recuperao ps-anestsica ainda muito sonolentos e apresentando dificuldade para manter padres de comunicao adequados com a equipe que o assiste nesse momento. Os sinais de anestesia podem ser observados pela depresso do sistema circulatrio e respiratrio, diminuio do dimetro pupilar (miose) e os globos oculares podem encontrar-se fixos e centralizados. A dificuldade para apresentar abertura ocular espontnea e a diminuio do dimetro pupilar foram observadas nos pacientes, no ps-operatrio imediato de colecistectomia, assim que foram admitidos no centro de recuperao ps- anestsica, permanecendo nessa mesma condio por at uma hora. c. Hipotermia, os fatores relacionados identificados para esse diagnstico foram: medicamentos que causam vasodilatao, exposio a ambiente frio e incapacidade para tremer. As caractersticas definidoras encontradas foram reduo da temperatura corporal abaixo dos parmetros normais, tremor e piloereo. A hipotermia ps-operatria definida como temperatura =35,5 C e um problema crescente nos centros de recuperao ps-anestsica. A utilizao de determinados anestsicos pode interferir na regulao da temperatura, uma vez que o centro regulador da temperatura no crebro, o hipotlamo, deprimido por algumas drogas utilizadas na anestesia geral, provocando a perda da capacidade de vasoconstrio. A vasodilatao resultante possibilita um fluxo maior de sangue para a periferia, o que aumenta a perda de calor. Alm disso, a utilizao de relaxantes musculares e narcticos contribui para a perda da capacidade de o organismo produzir tremores e, conseqentemente, ocasionar a piloereo. Essa situao associada ao ambiente frio da sala de cirurgia e do centro de recuperao ps-anestsica, administrao de infuses frias durante a cirurgia e criao e manuteno do pneumoperitnio na cirurgia de colecistectomia, com a introduo de dixido de carbono na cavidade abdominal, pelo fato de ser um gs frio, podem contribuir para o estabelecimento da condio de hipotermia; d. Risco para infeco, a colecistectomia laparoscpica possui tempo operatrio menor quando comparada laparotomia, possibilitando um menor tempo de exposio do paciente e diminuio do seu tempo de permanncia no hospital, no perodo ps-operatrio, reduzindo, assim, complicaes relacionadas cicatrizao da ferida cirrgica como, por exemplo, a infeco. A cirurgia de colecistectomia laparoscpica , na maioria das vezes, classificada como uma cirurgia limpa. Neste estudo, apenas um paciente apresentou presena de pus no interior da vescula biliar, necessitando de medidas mais complexas para o tratamento de uma possvel infeco. Precisou permanecer internado no hospital para uso de antibitico endovenoso, permaneceu com dreno de Penrose em uma das feridas cirrgicas, a fim de drenar o exsudato presente na cavidade abdominal, e o abdmen foi lavado com quantidade maior de soro fisiolgico 0.9% antes do fechamento das incises cirrgicas. Outros fatores de risco podem estar relacionados a esse diagnstico de enfermagem como: invaso do local da inciso por microrganismos, procedimentos invasivos, uso de prtese, comprometimento das defesas hospedeiras, secundrio a doenas crnicas, tabagismo, etilismo e obesidade. Outro aspecto importante em relao ao risco para infeco est relacionado aos procedimentos invasivos de punes venosas, por meio de cateteres plsticos para a administrao de fluidos.A insero do tubo endotraqueal durante o perodo trans-operatrio outro procedimento que merece ser destacado. O tubo endotraqueal atua como corpo estranho, traumatizando o epitlio, induzindo a resposta inflamatria, diminuindo a capacidade de transporte de muco, alm de modificar a flora da cavidade oral, prejudicando a limpeza ciliar e o reflexo da tosse.A presena de doenas crnicas associadas ao ato cirrgico favorece o risco de infeco, ficando prejuducada a cicatrizao da ferida cirrgica em todas as fases. O paciente obeso tambm est mais susceptvel infeco, pois a baixa irrigao do local do tecido adiposo, associada ao trauma da parede abdominal e presena de maior rea exposta contaminao favorecem o desenvolvimento de infeco. e. Risco para aspirao, o uso de determinadas drogas na anestesia pode causar nusea e vmito, fato que aumenta o risco para aspirao. Esses agentes anestsicos atuam em nvel de sistema nervoso central e podem provocam estimulao do centro do vmito na formao reticular lateral do bulbo. A manipulao indelicada do paciente durante o transporte do centro cirrgico para o Centro de recuperao ps-anestsica e alteraes na sua posio durante o perodo de recuperao imediato tambm podem desencadear episdios de nusea e vmitos, pelo fato de as drogas anestsicas sensibilizarem o aparelho vestibular e o rgo do equilbrio. Outros possveis fatores desencadeantes da ocorrncia de nusea e vmito no ps-operatrio de colecistectomia podem estar associados presena do CO2 na cavidade abdominal que aumenta o fluxo de sangue cerebral desencadeando a sua ocorrncia. f. Risco para funo respiratria alterada, a utilizao de anestsico o possvel fator que pode alterar a funo respiratria nos pacientes submetidos colecistectomia, pois provoca, na maioria das vezes, efeitos depressores do sistema respiratrio. Dependendo da droga e da dosagem utilizada na anestesia, as alteraes respiratrias podem ocorrer commaior ou menor intensidade a partir do momento em que a droga foi administrada at vrios dias aps a interveno cirrgica. Conforme Brunner e Suddarth (2009), os problemas interdependentes/complicaes potenciais so sangramento e sintomas gastrointestinais (podem estar relacionados com extravasamento biliar ou leso do intestino).
2. Planejamento e metas As metas para o paciente incluem o alvio da dor, ventilao adequada, pele ntegra e melhora da drenagem biliar, ingesto nutricional tima, ausncia de complicaes e compreenso das rotinas de autocuidado (BRUNNER e SUDDARTH, 2009). 3. Prescries de enfermagem ps-operatrias De acordo com Bruuner e Suddarth (2009), depois da recuperao da anestesia, o paciente colocado na posio de Fowler baixa. Os lquidos podem ser administrados por via intravenosa, e a aspirao nasogstrica (uma sonda nasogstrica foi provavelmente inserida imediatamente antes da cirurgia para um procedimento no laparoscpico) pode ser instituda para aiviar a distenso abdominal. A gua e outros lquidos so administrados dentro de horas depois de procedimentos laparoscpicos. Uma dieta branda iniciada depois do retorno de sons intestinais, o que usualmente ocorre no dia seguinte, quando se empregou a conuta laparoscpica. a. Aliviar a dor A localizao da inciso subcostal na cirurgia no laparoscpica da vescula biliar frequentemente faz com que o paciente evite mudar de decbito e mover-se, imobilize o stio afetado e empreendarespiraes superficiais para evitar a dor. Como a expanso plena dos pulmes e o aumento gradual da atividade so necessrios para evitar as complicaes ps-operatrias, a enfermeira administra os agentes anaslgsicos conforme a prescrio, a fim de aliviar a dor e promover o bem-estar, alm de ajudar o paciente a mudar de decbito, tossir, respirar profundamente e deambular, quando indicado. O uso de um travesseiro ou cinta sobre a inciso pode reduzir a dor durante essas manobras. b. Melhorar o estado respiratrio Os pacientes que se submetem cirurgia do trato biliar esto particulamente propensos s complicaes pulmonares, assim como todos os pacientes com incises abdominais superiores. Portanto, o enfermeiro lembra o paiente que ele deve realizar respiraes profundas e tossir a cada hora, para expandir totalmente os pulmes e evitar a atelectasia. O uso precoce e consistente da espirometria de incentivo tambm ajuda a melhorar a funo respiratria. A deambulao precoce evita as complicaes pulmonares, bem como outras complicaes como a tromboflebite. As complicaes pulmonares so mais provveis de acontecer nos pacientes idosos, pacientes obesos e naqueles com doena pulmonar preexistente. c. Promover o cuidado com a pele e a drenagem biliar Nos pacientes que foram submetidos a uma colecistostomia ou coledocostomia, um dreno deve ser imediatamente conectado a um recepiente de drenagem. A enfermeira deve proceder o equipo s roupas ou ao avental do paciente, com folga suficiente para que o paciente se movimente sem descol-lo ou dobr-lo. Como um sistema de drenagem permanece acoplado quando o paciente est deambulando, a bolsa de drenagem pode ser colocada no bolso de um roupo ou presa de modo que fique abaix da cintura ou do nvel do ducto comum. Quando se utiliza um dreno de penrose, o enfermeiro troca os curativos quando necessrio. Depois desses procedimentos cirrgicos, o paciente observado quanto s indicaes da infeco, extravasamento da bile na cavidade peritoneal e obstruo da drenagem da bile. Quando a bile no est drenando de maneira apropriada, uma obstruo est provavelmente fazendo com que ela seja forada de volta para o fgado e para a corrente sangunea. Como a ictercia pode sobrevir, o enfermeiro deve observar particulamente a colorao das escleras. O enfermeiro tambm deve observar e relatar a do abdominal no quadrante superior direito, nuseas e vmitos, drenagem biliar ao redor de qualquer dreno, fezes com cor de argila e uma alterao nos sinais vitais. A bile pode continuar a drenar do trato de drenagem em quantidades considerveis por algum tempo, exigindo frequentes trocas dos curativos externos e proteo da pele contra a irritao (a bile corrosiva para a pele). Para evitar a perda total da bile, o mdico pode desejar que dreno ou recepiente de coleta seja elevado acima do nvel do abdome, de tal modo que a bile drene externamente apenas quando a presso se desenvolve no sistema de ducto. A cada 24 horas, o enfermeiro mede a bile coletada e resgistra a quantidade, colorao e caracterstica da drenagem. Depois de vrios dias de drenagem, o dreno pode ser clampeado por 1 hora antes e depois de cada refeio para liberar a bile para o duodeno, visando auxiliar na digesto. Dentro de 7 a 14 dias, o dreno removido. O paciente que vai para casa com um dreno em psio requer instruo e tranquilizao a respeito da funo e cuidado com o dreno. Em todos os pacientes com drenagem biliar, o enfermeiro (ou paciente, quando em casa) observa diariamente as fezes e anota sua colorao. As amostras de urina e fezes podem ser enviadas ao laboratrio para exame de pigmentos biliares. Dessa maneira, possvel determinar se o pigmento biliar est desaperecendo do sangue e drenando novamente no duodeno. importante manter um registro cuidadoso da ingesto e dbito de lquidos. d. Melhorar o estado nutricional O enfermeiro incentiva o paciente a ingerir uma dieta hipolipdica, hiperprotica e rica em carboidratos imediatamente aps a cirurgia. No momento da ata hospitalar, comumente no existem orientaes nutricionais especiais diferentes para manter uma dieta nutritiva e evitar o excesso de godura. Em geral, a restrio de gorduras suspensa em 4 a 6 semanas, quando os ductos bliares se dilatam para acomodar o volume de bile outrora sustentado pela vescula biliar, e quando a ampola de Vater novamente funciona de forma efetiva. Depois desse perodo, quando o paciente ingere gordura, a bile adequada ser liberada dentro do trato digestivo para emulsificar as gorduras e permitir sua digesto. Isso se ope condio anterior cirurgia, quando as gorduras podem no ser digeridas por completo ou de maneira adequada, podendo ocorrer a flatulncia. No entanto, uma finalidade da cirurgia da vescula biliar consiste em permitir uma dieta normal. e. Monitorar e tratar as complicaes potenciais O sangramento pode ocorrer emconsequncia da puno ou corte inadvertido de um vaso sanguneo impotante. No perodo ps-operatrio, o enfermeiro monitora rigorosamente os sinais vitais e inspenciona as incises e drenos cirrgicos, quando algum est aplicado, para a evidncia de sngramento. O enfermeiro tambm avalia periodicamente o paciente quanto ao aumento da sensibilidade dolorosa e rigidez o abdome. Quando esses sinais e sintomas acontecem, eles so relatados ao cirurgio. O enfermeiro orienta o paciente e a famlia no sentido de relatar ao cirurgio qualquer alterao na colorao das fezes, o que pode indicar complicaes. Os sintomas gastrointestinais, embora icomuns, podem ocorrer com a manipulao dos intestinos durante a cirurgia. Depois da colecistectomia laparoscpica, o enfermeiro avalia o paciente quanto perda do apetite, vmitos, dor, distenso abdominal e elevao da temperatura. Esses sintomas podem indicar infeco ou ruptura do trato gastrointestinal e devem ser relatados de imediato ao cirurgio. Como o paciente recebe alta logo depois da cirurgia laparoscpica, o paciente e a famlia so instrudos verbalmente e por escrito a respeito da importncia de relatar de imediato esses sintomas. f. Ensinar o autocuidado aos pacientes O enfermeiro instrui o paciente sobre os emdicamentos que so prescritos (vitaminas, anticolinrgicos e antiespasmdicos) e suas aes. Tambm importante informar ao paciente e famlia os sintomas que devem ser relatados ao mdico, inclusive ictercia, urina escura, fezes cor de argila, prurido e sinais de inflamao e infeco, como a dor ou febre. Alguns pacientes relatam uma a trs defecaes por dia. Isso resulta do gotejamento contnuo de bile pela juno coledocoduodenal depois da colecistectomia. Comumente, essa frequncia diminui durante um perodo de algumas semanas a vrios meses. Quando um paciente recebe alta do hospital com um dreno ainda em posio, o paciente e a famlia precisam de orientaes sobre seu tratamento. O enfermeiro os instrui quanto ao cuidado adequado do dreno e sobre a importncia de relatar de imediato ao cirurgio quaisquer alteraes na quantidade ou caractersticas da drenagem. A assistncia na fixao do curativo adequad reduz a ansiedade do paciente sobre sua volta ao lar com o dreno ou tubo ainda em posio. g. Prestar cuidado continuado Com o suporte em casa, muitos pacientes recuperam-sem com rapidez de uma colecistecomia. No entanto, os pacientes idosos ou frgeis e aqueles que vivem sozinhos em casa podem precisar de encaminhamento para o cuidado domiciliar. Durante as visitas domiciliares, o enfermeiro avalia o estado fsico do paciente, sobretudo a cicatrizao de feridas e a evoluo da recuperao. Tambm importante avaliar o paciente quanto adequao do alvio da dor e dos exerccios pulmonares. Quando o paciente apresenta um sistema de drenagem em posio, o enfermeiro o avalia quanto permeabilidade e controle adequado pelo paciente e pela famlia. A avaliao dos sinais e sintomas de infeco tambm constituem importantes intervenes de enfermagem. A compreenso do regime teraputico (medicamentos, retorno gradual s atividades normais) pelo paciente avaliada, sendo reforado o ensino prvio. O enfermeiro enfatiza a importncia de manter as consultas de aocmpanhamento e lembra o paciente e a famlia da importcia de participar nas atividades de promoo da sade e na triagem de sade recomendada. 4. Evoluo Segundo Bruuner e Suddarth (2009), os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Relatar diminuio na dor a. Imobilizar a inciso abdominal para diminuir a dor; b. Evitar alimentos que provocam a dor; c. Utilizar a analgesia ps-operatria conforme a prescrio. 2. Demonstrar a funo respiratria adequada a. Atingir a excurso respiratria plena, com a inspirao e expirao profundas; b. Tossir de maneira efetiva, usando o travesseiro para imobilizar a inciso abdominal; c. Usar a analgesia ps-operatria conforme a prescrio; d. Exercitar-se conforme a prescrio (p. ex., mudana de decbito, deambulao). 3. Exibir integridade normal da pele ao redor do stio de drenagem biliar (quando aplicvel) a. Estar sem febre, dor abdominal, alterao nos sinais vitais e presena de bile, drenagem com odor ftido ou pus ao redor do dreno; b. Demonstrar o manejo correto do dreno (quando aplicvel); c. Identificar os sinais e sintomas de obstruo biliar a serem observados e relatados; d. Apresentar nvel sricode bilirrubina dentro da faixa de normalidade. 4. Obter o alvio da intolerncia da dieta a. Manter a ingesto nutricional adequada e evita os alimentos que provocam sintomas gastrointestinais; b. Relatar diminuio ou ausncia de nuseas, vmitos, diarria, flatulncia e desconforto abdominal. 5. Apresentar ausncia de complicaes a. Exibir sinais vitais normais (presso arterial, pulso, padro e frequncia respiratria e temperatura); b. Relatar ausncia de sangramento do trato gastrointestinal e do dreno ou cateter biliar (quando presente), sem evidncia de sangramento nas fezes; c. Relatar o retorno do apetite e nenhuma evidncia de vmitos, distenso abdominal ou dor; d. Listar os sintomas que devem ser relatados de imediato para o cirurgio e demonstra compreenso sobre o autocuidado, inclusive do cuidado com a ferida.
Instrues ao paciente depois da colecistectomia laparoscpica.
1. Retorno s atividades: a. Comear o exerccio leve (deambulao) imediatamente; b. Tomar banho de chuveiro ou banheira depois de 1 ou 2 dias; c. Dirigir carro depois de 3 ou 4 dias; d. Evitar levantar objetos que excedam a 2,2kg depois da cirurgia, comumente por 1 semana; e. Reiniciar a atividade sexual, quando desejado. 2. Cuidado com a ferida a. Verificar diariamente o stio de puno para detectar os sinais de infeco; b. Lavar o stio de puno com sabo neutro e gua; c. Permitir que as fitas adesivas especiais sobre o stio de puno se desprendam. No pux-las. 3. Reincio da alimentao a. Voltar sua dieta normal; b. Se o paciente tinha intolerncia a gorduras antes da cirurgia, adicionar gradualmente a gordura de volta sua dieta em pequenos aumentos. 4. Tratamento da dor a. Voc pode experimentar dor ou desconforto no ombro direito devido ao gs utilizado para insuflar a rea abdominal durante a cirurgia. Sentar ereto no leito ou em uma cadeira, caminhar ou usar uma almofada trmica so medidas que podemdiminuir o desconforto; b. Tomar analgsicos quando necessrio e conforme a prescrio. Relatar ao cirurgio se a dor no aliviada mesmo com o uso do analgsico. 5. Manejo do cuidado de acompanhamento a. Marcar uma consulta com seu cirurgio para 7 a 10 dias depois da alta; b. Ligar para seu cirurgio caso experimente quaisquer sinais ou sintomas de infeco no stio de puno ou ao seu redor: rubor, dor local, inchao, calor ou drenagem; c. Ligar para seu cirurgio caso o paciente apresente febre de 37,7 C ou mais por 2 dias consecutivos; d. Ligar para seu cirurgio caso voc desevolva nuseas, vmitos ou dor abdominal (BRUNNER e SUDDARTH, 2009).
Referencias Bibliogrficas SMELTZER, Suzanne C. OConnell. Brunner e Suddarth:tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 11. ed.Rio de J aneiro, RJ : Guanabara Koogan, 2009
BOUNDY, J anice. Enfermagem mdico-cirrgica. 3ed. Rio de J aneiro: Reichmann e Affonso Editores, 2004
MONTEIRO, E.L.C; SANTANA, E.M. Tcnica cirrgica. Rio de J aneiro: Guanabara Koogan,2006
SALIM, Marcelo Talasso and CUTAIT, Raul. Complicaes da cirurgia videolaparoscpica no tratamento de doenas da vescula e vias biliares. ABCD, arq. bras. cir. Dig. 2008, vol. 21, n.4, pp. 153-157
DALRI, Cristina Camargo; ROSSI, Ldia Aparecida and DALRI, Maria Clia Barcellos. Diagnsticos de enfermagem de pacientes em perodo ps-operatrio imediato de colecistectomia laparoscpica. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 2006, vol.14, pp. 389-396