Centro de Salud : Hospital Regional Docente de Ica
Servicio : Medicina Cama : 327- A Feca : 2! -"2-"2 I. FILIACIN I#"# $om%re : CHACA&IA'A (I&&A)ARA* C+&IA I#2# +dad : 72 a,os I#3# Se-o : Femenino I#.# Feca de nacimiento : !3/!2/"0.! I#1# +stado civil : (iuda I#2# 3cupaci4n : Ama de casa I#7# Ra5a : Mesti5a I#6# Domicilio : San Carlos 7-"3 Ica I#0# 8rocedencia : Ica I#"!# In9ormante : Directa II. ANAMNESIS (Directa) ENFERMEDAD ACTUAL. a) Motivo de Con!"ta# Cansancio# Hipore-ia# Deposiciones li:uidas# $auseas# %; Tie$%o de en&er$edad# 3 meses c; For$a de inicio# insidioso d; C!ro# 'rogresivo e) Re"ato# 8aciente con antecedente de c<ncer de endometrio= re9iere :ue ace 3 meses presento deposicones li:uidas de color marron > verdoso sin moco sin sangre= de mal olor= no 9lotante 3 dias/ semana asociado a nauseas no llegando a vomita > dolor a%dominal en regi4n mesogaastrio > epigastrio tipo colico de intensidad ./"! :ue cede con "ta% de %uscapina stat > ?o%an " ta% stat# 2 meses > "1 dias presento @dolor de uesosA en am%os miem%ros in9eriores a la movili5aci4n mas sensaci4n de 9alta de aire a medianos es9uer5os= ipore-ia= tendencia al sueno con el paso de los dBas los sBntomas persisten= donde 9amiliares lo llevan aun cardi4logo particular ace 2! dias=el medico le toma un eCg saliendo normal= al e-amen re9iere :ue tenia marcada palide5 en piel > mucosa > el medico le in9orma :ue lo lleven por emergencia del +ssalud de Ica= donde al reali5arles e-<menes au-iliares salieron una H% .#1 g/dl= donde deciden su ospitali5aci4n en o%servacion de dico nosocomia= donde le trans9unden 2 unidades de pa:uetes glo%ulares con resultado de H% control 7#2 g/dl d<ndole de alta ace 2" dias > cita por consultorio e-terno para estudios de anemia= paciente re9iere :ue la cita le toca%a en 3 meses# Familiar re9iere :ue paciente 7 dias despuDs Eace 2 semanas; de su alta presento dolor a%dominal en regi4n mesogastrio tipo colico de irradiaci4n di9usa de intensidad 7/"! :ue cede con analgDsico= asociado deposiciones li:uidas de color marron > verde de mal olor= sin moco= sin sangre se automedica%a con to%an " ta% stat > eletrolige# Asociado a ipore-ia= cansancio= tendencia al sueno= motivo por el cual 9amiliar lo lleva por consultorio e-terno de medicina interna# F!ncione (io")*ica# apetito: Disminuido Sed : Aumentada Sue,o : ?ran:uilo 3rina: amarillo claro !3 veces al dBa Deposiciones: !. a !1 ve5 al dBa color amarillo# ANTECEDENTES 'ERSONALES A. ANTECEDENTES 'ERSONALES +ENERALES# ,ivienda# Material ado%e= 1 personas= 1 a%itaciones= cuenta con servicios de agua= desagFe > lu5# A"i$entaci)n# variado a predominio car%oidratos Crian-a de Ani$a"e# niega# ,eti$enta# (iste de acuerdo a la estaci4n= en regular estado de limpie5a# H.(ito Nocivo# Nie*a /. ANTECEDENTES 'ERSONALES FISIOL+ICOS. Inmuni5aciones: completas Alergias: niega Intervenciones :uirGrgicas: Hace 2! anos operado de colecistectomia Hospitali5aciones anteriores: 3 veces= 2 en el I$+$ por c<ncer de endometrio con tratamiento de radioterapia > la otra por colecistectomia C. ANTECEDENTES 'ERSONALES 'ATOL+ICOS. o Hace 3! anos diagnosticado de H?A en tratamiento con losartan 1!mg 2 ta% a las 2 am > "ta% losartan 1!mg a las 6pm mas propanolol " ta% en la ma,ana > otra en la noce o Hace 7 anos diagnosticado de c<ncer de endometrio = reci%i4 raditerapia=" primera ace 7 anos= reci%iendo 3! veces de rad= no reci%i4 :uimioterapia# D. ANTECEDENTES FAMILIARES - 8adre : 9allecio por 9i%rosis pulmonar - Madre : 9allecio por muerte natural - Hermanos : "= no re9iere III. E0AMEN FSICO. E0AMEN FSICO +ENERAL. A. ECTOSCO'A. 8aciente de se-o 9emenino= :ue aparenta su edad cronol4gica= no :ueHum%roso= con 9ascie no caracteristica= AR+)= AR+H= AR+$= en decG%ito dorsal activo SI+NOS ,ITALES FR :23 resp/min# FC : 66 lat/min# 8A : 0!/2!mmg Sat 32 : 07I /. 'IEL ?i%ia= p<lida= umedad conservada= elasticidad conservado= palide5 JJ/JJJ# ?CSC: aumentado predominantemente en a%domen= no edema C. A'ARATO LOCOMOTOR. Movilidad de articulaciones conservada SISTEMA LINF1TICO. $o presenta adenopatBas D. COLUMNA ,ERTE/RAL. Inspecci4n: Alineaci4n adecuada# 8alpaci4n: $o a> presencia de tumoraciones# I,. E0AMEN FSICO RE+IONAL a. CA/E2A: $ormocD9alo# Ca%ello: claro= ondulado en regular estado de igiene# Con adecuada implantaci4n CARA# SimDtrica. 3Hos: +scler4ticas: %lancas# parpados= no edema palpe%ral 8a%ellones Auriculares: de %uena implantaci4n# Conducto Auditivo e-terno permea%le# /. CUELLO. SimDtrico= m4vil= sin adenopatBas# A'ARATO RES'IRATORIO# In%ecci)n# sin lesiones= tiraHes su%costal > -i9oidea= espiraci4n prolongada 'a"%aci)n# elasticidad= ampliaci4n > simetrBa tor<cica disminuida con espiraci4n prolongada 'erc!i)n# Krea pulmonar sonora en am%os campos pulmonares# A!c!"taci)n# Mv pasa rudo en AC8= no estertores# A'ARATO CARDIO,ASCULAR : In%ecci)n# no visuali5a co:ue de punta# 'a"%aci)n# no se palpa co:ue de punta# 'erc!i)n# Su%matide5 de <rea cardiaca incrementada A!c!"taci)n. Ruidos cardiacos rBtmicos= regulares= no soplos C. A/DOMEN. In%ecci)n. regular en toda su e-tensi4n= simDtrico= distendido# $o circulaci4n colateral# A!c!"taci)n. Ruidos idroaDreos presentes= 'a"%aci)n. Llando > depresi%le= de temperatura conservada= elasticidad > turgencia conservada= doloroso a la palpaci4n pro9unda en mesogastrio 'erc!i)n. ?imp<nico= matide5 despla5a%le# D. A'ARATO +ENITOURINARIO 88E-; 8RME-; )enitales 9emenino de aspecto normal# E. E0TREMIDADES +-tremidades superiores: m4viles= simDtricas= no edemas +-tremidades in9eriores: m4viles simDtricos= no edema F. E0AMEN NEUROL+ICO +scala de )lasgoN: "1/"1 8upilas isocoricas normoreactivas Re9leHos: rotuliano > a:uiliano presentes Sensi%ilidad: conservada Movimientos involuntarios: ausentes La%insCi negativo SINTOMAS: SIGNOS: Tos productiva Malestar general SAT Odinofagia Espiracin prolongada Sibilancias, subcrepitos y roncantes difusos en ACP. SINDROMES SI$DR3M+ 3LS?RMCCI3$ LR3$7MIA& DIA+NSTICOS LR3$7MI+C?ASIA I$F+C?ADA )+S?A$?+"! S+MA$AS IM: Ra9ael MuHica