Centro de Salud : Hospital Regional Docente de Ica
Servicio : Medicina Cama : 323-A Fecha : 2-!2-!2 I. FILIACIN I"!" #om$re : CA#CHARI %&#'A()S )ID)R I"2" )dad : 23 a*os I"3" Se+o : Masculino I"," Fecha de nacimiento : -2.!!.!/0/ I"1" )stado civil : Soltero I"2" &cupaci3n : )studiante I"" Ra4a : Mesti4o I"0" Domicilio : A"v %rocio 5rado 6 !,- -Chincha I"/" 5rocedencia : Ica I"!-" In7ormante : 5aciente II. ANAMNESIS (Directa) ENFERMEDAD ACTUAL. a) Motivo de Con!"ta# 8rastorno del sensorio ce7alea $9 Tie$%o de en&er$edad# ,1 dias c9 For$a de inicio# insidioso d9 C!ro# 'rogresivo e) Re"ato# 5aciente re7iere :ue hace ,1 dias antes del ingreso al servicio presento con 2 dias de evoluci3n antes del ingreso a emergencia con ce7alea; trastorno del sensorio; dia7oresis < di7icultad respiratoria; motivo por el cual acude por emergencia del Hospital de Chincha; donde le reali4an un e+amen de glicemia con resultado de 33 mg.dl con tratamiento con in7usi3n de de+trosa !-=; donde es re7erido a este nosocomio; con diagnostico de ingreso de glicemia descompensada mas sepsis mas cetoacidosis dia$>tica; donde es trasladada a ?CI estando hospitali4ada por ,- dias apro+imadamente; donde s le da tratamiento de cetoacidosis dia$>tica con 7alla renal aguda estando en tratamiento en hemodi@lisis; adem@s paciente esta$a con tu$oendotra:ueal por insu7iciencia respiratoria aguda; se*ala adem@s; :ue hace 3 dias a su ingreso a piso esta$a trat@ndose son metilprednisolona < , dias de tratamiento con anti$i3tico" F!ncione (io")*ica# apetito: Disminuido Sed : Conservado Sue*o : 8ran:uilo &rina: amarillo claro -3 veces al dAa Deposiciones: -! ve4 al dAa de color amarillo" ANTECEDENTES 'ERSONALES A. ANTECEDENTES 'ERSONALES +ENERALES# ,ivienda# Material no$le; al:uilada; 3 personas; 2 ha$itaciones; cuenta con servicios de agua; A"i$entaci)n# variado a predominio car$ohidratos Crian-a de Ani$a"e# niega" ,eti$enta# Biste de acuerdo a la estaci3n; en regular estado de limpie4a" H.(ito Nocivo# niega" /. ANTECEDENTES 'ERSONALES FISIOL+ICOS. Inmuni4aciones: completas Alergias: no re7iere Intervenciones :uirCrgicas: niega Hospitali4aciones anteriores: no re7iere C. ANTECEDENTES 'ERSONALES 'ATOL+ICOS. o Hace !- anos diagnosticado de DM
D. ANTECEDENTES FAMILIARES - 5adre : Bivo; no re7iere en7ermedad - Madre : Bivo; no re7iere en7ermedad"" - Hermanos : ,; no re7iere III. E0AMEN FSICO. E0AMEN FSICO +ENERAL. A. ECTOSCO'A. 5aciente de se+o masculino; :ue aparenta su edad cronol3gica; :ueDum$roso; con 7ascie indi7erente; ingresa en silla de rueda; AR)%; AR)H; AR)#" SI+NOS ,ITALES FR :2- resp.min" FC : 00 lat.min" 5A : !2-.-mmhg /. 'IEL 8i$ia; humedad conservada; elasticidad conservada" 8CSC: aumentado predominantemente en a$domen" C. A'ARATO LOCOMOTOR. Movilidad de articulaciones conservada SISTEMA LINF1TICO. #o presenta adenopatAas D. COLUMNA ,ERTE/RAL. Inspecci3n: Alineaci3n adecuada" 5alpaci3n: #o ha< presencia de tumoraciones" I,. E0AMEN FSICO RE+IONAL a. CA/E2A: #ormoc>7alo" Ca$ello: claro; ondulado en regular estado de higiene" Con adecuada implantaci3n CARA# Sim>trica. &Dos: )scler3ticas: $lancas" parpados; no edema palpe$ral 5a$ellones Auriculares: de $uena implantaci3n" Conducto Auditivo e+terno permea$le" /. CUELLO. Sim>trico; m3vil; sin adenopatAas" A'ARATO RES'IRATORIO# In%ecci)n# sin lesiones 'a"%aci)n# elasticidad; ample+aci3n < simetrAa tor@cica aumentada" 'erc!i)n# Erea pulmonar sonora en am$os campos pulmonares" A!c!"taci)n# murmullo vesicular pasa $ien en am$os campos pulmonares A'ARATO CARDIO,ASCULAR : In%ecci)n" no visuali4a cho:ue de punta" 'a"%aci)n# no se palpa cho:ue de punta 'erc!i)n# Su$matide4 de @rea cardiaca incrementada A!c!"taci)n. Ruidos cardiacos rAtmicos; regulares; no soplos C. A/DOMEN. In%ecci)n. regular en toda su e+tensi3n; sim>trico; distendido" #o circulaci3n colateral" A!c!"taci)n. Ruidos hidroaereo presentes; 'a"%aci)n. Flando < depresi$le; de temperatura conservada; elasticidad < turgencia conservada" #o doloroso a la palpaci3n" 'erc!i)n. 8imp@nico; matide4 despla4a$le " D. A'ARATO +ENITOURINARIO 55G-9 5R?G-9 %enitales masculino de aspecto normal" E. E0TREMIDADES )+tremidades superiores: 7uer4a muscular conservada; no edemas )+tremidades in7eriores: 7uer4a muscular conservada; no edemas F. E0AMEN NEUROL+ICO )scala de %lasgoH: !1.!1 5upilas isocoricas normoreactivas Re7leDos: rotuliano < a:uiliano presente Re7leDo nauseoso ausente Sensi$ilidad: conservada Movimientos involuntarios: ausentes Fa$insIi negativo Clonus negativo Asteri+is negativo SINTOMAS: SIGNOS: Poliuria polifagia IMC: 40 kg/m2 Polipnea Aliento cetonico DIA+NSTICOS C)8&ACID&SIS DIAF)8ICA &F)SIDAD M&RFIDA I#S?FICI)#CIA R)#A( A%?DA