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Mise jour dcembre 2004

ITEM 248 : HYPOTHYROIDIE
Objectifs
pdagogiques
terminaux :
diagnostiquer
die , argumenter
lattitude
thrapeutique et planifier le suivi du patient
1.

Dficit en hormones thyro

de (la TSH est leve)

ie

ou
par atteinte
hypothalamo-hypophysaire
centrale
ou secondaire
ou
thyrotrope) : TSH normale ou basse.

hypothyro

Dfinition de linsuffisance thyro dienne :

yro

une

Prvalence : Hypothyro

2.

diennes par atteinte primitive de la glande th

(=

hypothyro

die primaire : environ 2 % de la population

centrale : 0,005 %

Linsuffisance thyro dienne primaire ou myxoedme

2.1 Smiologie lmentaire (Tableau I)

syndrme dhypomtabolisme
asthnie
physique
et psycho-intellectuelle,
ypothermie,
frilosit, constipation,
bradycardie, prise de poids modeste, anorexie.

somnolence,

syndrme cutano-muqueux
. peau ple (Fig 1) ou jauntre (carotinodermie) (Fig 2), cyanose des lvres, pea
u sche, diminution
de la transpiration, dpilation (axillaire, pubienne, queue des sourcils (Fig
2))
Fig 1 hypothyrodie profonde
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Fig 2 patient hypothyrodien
. infiltration face dorsale des mains et pieds (Fig 1), paupires (matin au rv
eil surtout)
. voix rauque, hypoacousie, macroglossie, ronflements.
syndrme neuromusculaire souvent prcoce
. syndrme du canal carpien
. crampes musculaires et myalgies
. enraidissement musculaire.
Actuellement

linsuffisance

thyro dienne

est souvent

reconnue

tt et on parle dhypothyro die

fruste ou prclinique ou infra-clinique.
2.2 Les formes compliques
Cest un mode frquent de rvlation des hypothyro

dies primaires.

2.2.1
Latteinte cardio-vasculaire :
. par modification de lactivit et du mtabolisme du muscle cardiaque : bra
dycardie, diminution
de la force contractile, insuffisance cardiaque rarement, troubles du
rythme ventriculaires.
. par lexistence
dun panchement
pricardique :
bruits du
assourdis ; gros cur sur la
radio de thorax ; sur lECG : microvoltage, troubles diffus de la repola
risation.
cur

. par dveloppement
prcoce
dun athrome :
les signes
dinsuffisance
coronarienne
se
dmasquent le plus souvent linstitution du traitement substitutif.
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2.2.2 Complications neuro-musculaires :
. tat dpressif,
syndrme
confusionnel
chez le sujet g,
rflexes
lents et dcomposs,
myopathie
proximale
(avec parfois CPK trs leves) ; plus
rarement : syndrme crbelleux,
hyperprotinorachie, apnes du sommeil.
. le coma
myxdmateux :
rare prsent, volontiers
lhiver
agression (infection,
chirurgie, traitement sdatif ou antidpresseur). Coma calme avec bradycar
die, hypothermie.
aprs une

2.2.3 Atteinte hmatologique :

. anmies de tout type, souvent macrocytaire (elle peut
alors rvler une anmie de Biermer
associe, suspecter si la macrocytose ne rgresse pas avec le traitement de
l hypothyro
die).
. troubles de la coagulation (maladie de Von Willebrand acquise surtou
t)

2.2.4 Anomalies rhumatologiques :

. acroparesthsies des mains (syndrme du canal carpien)
. tendinites
. arthralgies ; crises goutteuses ou pseudo-goutteuses.
2.2.5 Retentissement endocrinien :
. galactorrhe le plus souvent secondaire une hyperprola
ctinmie disparaissant linstitution
du traitement hormonal thyro
dien, troubles des rgles, mnorragies
, infertilit ou avortements

prcoces, troubles de la libido, insuffisance surrnalienne

fonctionnelle ( ne pas confondre
avec une relle insuffisance surrnalienne primaire dans un
contexte de polyendocrinopathie
auto-immune).
2.2.6 Retentissements divers :
. cataracte sous-capsulaire, opsiurie, panchements riches en protides (
plvre, pritoine).
2.3 Les formes cliniques spcifiques :
2.3.1 du sujet g : frquente,
ne pas confondre
avec un tat de dmence, apathie.

pauci-symptomatique,

syndrme

conf

usionnel

2.3.2 durant la grossesse :

. les risques chez la
turs, anmie, hmorragie du
post-partum.

mre :

HTA prclampsie,

avortements

prma

. les risques chez le ftus : Anomalies du dveloppement crbral (mme

pour une hypothyro
die
maternelle fruste), hypotrophie.
2.4 Les effets mtaboliques :
Hyponatrmie de dilution, augmentation des CPK, hypercholestrolmie
2.5 Le diagnostic positif de linsuffisance thyro dienne primaire :
. TSH suprieure la normale (Fig
3)
. T libre normale : hypothyro
die fruste ou infra-clinique
4
. T libre basse : hypothyro
4

die patente.

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Fig 3 : rsultat dun patient avec hypothyrodie primitive
Remarques :
Le dosage de la T
sera perturb.

libre nest daucune utilit dautant quil sagit du dernier dosage qu

3

La
T
en cas
4

libre peut
de maladie

tre basse en
intercurrente

labsence

de

toute

hypothyro die

svre aigu.
La T libre sabaisse naturellement tout au long de la grossesse (mais la TSH doit
alors rester dans la

4
moiti infrieure de la normale car la marge est faible entre normothyro
die et hypothyro
die chez la
femme enceinte).
La
TSH
peut
tre trs modrment
augmente
e
hypothalamique
(TSH
immunoractive augmente, mais biologiquement inactive).

en

Les autres examens ne sont pas utiles au diagnostic

mais seulement ncessaires dans un
deuxime temps la recherche tiologique (anticorps anti-thyro
ographie, scintigraphie).
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cas

dhypothyro

positif,
diens, ch

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2.6 Les tiologies
2.6.1 Les causes auto-immunes
2.6.1.1. La thyrodite chronique lymphocytaire ou de Hashimoto
Elle est la consquence de facteurs gntiques lis pour une part aux gnes de c
lasse I et II
du complexe majeur dhistocompatibilit, e t de facteurs denvironnement.
Prsence dun gotre ferme, souvent pseudo-nodulaire.
nest

Fig. 4

Lchostructure
est htro-hypochogne (Fig 4). La scintigraphie
pas ncessaire au
diagnostic (htrogne, images de pseudo-nodules chauds trompeuses ( Fig 4)).
Scintigraphie thyrodienne = Image fonctionnelle de la thyro d e
Goitre
Multinodulaire??
NON:
Hashimoto

as
ement

de

dune
ction

La prsence danticorps anti -TPO

ngativit de ceux-ci antithyroglobuline
permet
daffirmer
il existe des anticorps
antircepteurs de la TSH, bloquants.

(thyroperoxydase)
le diagnostic.

et

en

Plus rar

Des
douleurs
avec
croissance
rapide
du gotre
ou
zone pseudo-nodulaire,
sous
traitement par les hormones thyrodiennes ncessitent une pon
cytologique afin dcarter

la possibilit dun lymphome (compliquant moins de 1 % des thyro

dites auto-immunes).
Lassociation
personnelle
ou familiale un vitiligo, ou
atteintes
auto -immunes
(diabte type 1, insuffisance surrnale ou ovarienne, polyart
rhumato
de, Biermer, etc )
permet aussi dvoquer le diagnostic.

dautres
hrite

Une ophtalmopathie de type basedowien est possible.

Le myxdme prtibial est rare.
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2.6.1.2. La thyrodite atrophique
plus volontiers aprs 50 ans.
Les anticorps antithyro
diens sont positifs des titres moins levs.
La progression vers lhypothyro
die est lente.
2.6.1.3. La thyrodite du post-partum
6 % des grossesses.
Hyperthyro
die transitoire vers le 2me mois puis hypothyro
die ou hypothyro
die seule entre
le 3me et le 6me mois du post-partum.
Prsence dun peti t goitre.
Anticorps antithyro
de

diens positifs dans 90 % des cas.

Lhypothyro
die est transitoire le plus souvent
an) ; rcidivante distance dans
40 % des cas ; dfinitive dans 20 % des cas dans les 4 ans.

2.6.2
La thyro dite
subaigu de
De
Quervain
granulomateuse,
inflammatoire,
douloureuse).
Lhypothyro
die survient la phase
aprs
lhyperthyro die. Elle est
fruste et transitoire.

(moins

(thyro dite
de

gurison,

2.6.3 Les autres causes iatrognes :

2.6.3.1 Hypothyrodie aprs surcharge iode.
Dans 60 % des cas lamiodarone est en cause.
2.6.3.2
Autres
mdicaments :
le lithium ; les cytokines
(interfron
et interleukine
(positifs avec une hypothyro die
dfinitive dans 30 % des cas).

les

antithyro diens

de

ynthse ;

2) surtout

en

cas danti -TPO

2.6.3.3. Liode 131 aprs traitement dune hyperthyro

s ou plus aprs.

die jusqu 10 an

2.6.3.4. La thyrodectomie subtotale et mme partielle.

2.6.3.5
La radiothrapie
cervicale
lymphome
hodgkinien
ou non.
Lhypothyro
die est trs frquente
dosage de TSH annuel est
ncessaire.

arynx,
Un

2.6.4
La carence
iode,
Elle est alors responsable
d une forme grave d hypothyro

tiologie

pour
dans

trs

cancer
les

frquente

du

annes

en

suivantes.

zone

dendmie.

die :"le crtinisme".

2.6.5 Le syndrome de rsistance gnralise aux hormones thyro

nes (rare).
2.6.6 Causes diverses : amylose, hmochromatose, sarco
tains toxiques

dien

2.6.7 Les tiologies reconnues ds lenfance :

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6

dose, cer

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Lectopie
thyro dienne
( la base
(50 % des tiologies)
lathyrose (27 % des tiologies).

de

la langue

la plus

frqu

ente),

Les troubles
ologies). Prsence dun
goitre.

congnitaux

de

lhormonognse

thyro

dienne (15 % des t

Lhypothyro
die nonatale est dpiste la naissance en France : 1/3000 1/4000 n
issances. Les
signes cliniques sont donc rares prsent :

croissance pondrale conserve mais croissance staturale diminue.

ictre nonatal prolong
cri rauque et bref
chevelure et lanugo abondants
hernie ombilicale
macroglossie
dme, visage infiltr
peau froide et sche
fontanelle postrieure persistante

hypotonie
troubles respiratoires et de la succion
retard des points ossification
3. Linsuffisance thyro dienne centrale (ou secondaire )
lie un dficit en TSH

 presque toujours associe dautres dficits hypophysaires

les signes dhypothyro die sont prsents mais
tration cutano-muqueuse de type
myxoedmateuse
il ny a pas de goitre.

il

ny

pas

dinfil

3.1 Diagnostic positif :

. T libre basse
4
.
TSH
normale ,
rarement
abaisse,
augmente
en
cas
dorigine
hypothalamique (mais infrieure 12 mU/l).

parfois

lgrement

3.2 Diagnostic tiologique : lIRM est raliser systmatiquement

tumeurs de la rgion hypothalamo -hypophysaire

syndrme de la selle vi de
ncrose hypophysaire du post-partum (Sheehan)
chirurgie, radiothrapie hypophysaire
antcdents de mningite, de traumatisme crnien
hmochromatose
rares dficits isols par mutation dun gne codant la sous unit par exemple
dficit de facteurs de transcription impliqus dans lontogense pituitaire.

4. Le traitement
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4.1 Les moyens :

les hormones thyro

diennes (LT ou LT

+ L

T )
4
4

dcompensation

des

les
bloquants
manifestations
dinsuffisance coronarienne.

pour

viter

la

4.2 Modalits thrapeutiques :

4.2.1 Sujet de moins de 50 ans, au cur sain :
dose dquilibre atteinte en 6 8 semaines 1,5 1,7 g de LT4 /kg/jour en
moyenne.
4.2.2 Chez la femme enceinte : augmentation de la posologie ds
le dbut de la grossesse puis
tout au
long de celle-ci afin de maintenir la T4
libre normale et la TSH dans la moiti
infrieure de la normale.
4.2.3. Sujet g ou coronarien ou susceptible de ltre :
. paliers de 12,5 g ou au maximum 25 g toutes les 3 4 semaines.

. surveillance clinique et ECG

. il nest pas toujours possible de normaliser la TSH.
. utilit des bloquants et autres mdication anti -angoreuses.
4.2.4 Hypothyro

dies par surcharge iode :

. prescription de LT en cas damiodarone si larrt est impossible.

4
turation

. prescription transitoire
iode en cas dhypothyro
patente.

de LT4
die

en

attendant

la

dsa

4.2.5 : chez l enfant, le traitement est urgent, surtout en priode no-

natale.

4.3 Critre de bon quilibre

ce nest quaprs normalisation de la T

libre que le dosage de TSH est utile

4

quand cela est possible on normalise la TSH. Lors dune

modification posologique un nouveau
dosage
de TSH
nest indicatif quaprs
deux
mois ou plus.
Des dosages
rapprochs
de TSH
entranent
un risque de surdosage.
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