Historia clnica estomatolgica

Ficha de identificacin
Fecha
Da Mes Ao
1. Interrogatorio
Nombre Edad: Aos Meses
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Gnero Masculino Femenino
Lugar y fecha de nacimiento
(Estado) (Ciudad) (Da) (Mes) (Ao)
Ocupacin Escolaridad
Estado civil Domicilio: Calle
Estado Telfono
Fecha y motivo de la ltima consulta mdica odontolgica
Antecedentes patolgicos hereditarios
Padecimientos de familiares en lnea directa
Madre
Padre
Hermano
Hijos
Esposo(a)
Tos
Abuelos
Antecedentes personales patolgicos
Enfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles
Enfermedades de trasmisin
sexual Enfermedades
degenerativas Enfermedades
neoplsicas Enfermedades
congnitas
Otras
Antecedentes personales no patolgicos
Hbitos higinicos: En el vestuario Corporales
Con qu frecuencia se lava los dientes
Utiliza auxiliares de higiene bucal: S ( ) No ( ) Cules
Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: S ( ) No ( )
Grupo sanguneo Factor Rh Cuenta con Cartilla de vacunacin : S ( ) No ( )
Tiene el esquema completo: S ( ) No ( )
Especifique cul falta
Adicciones Tabaco Alcohol
Antecedentes alrgicos
Antibiticos Analgsicos Anestsicos Alimentos
Especifique
Ha sido hospitalizado S ( ) No ( ) Fecha
Motivo
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo
Disfagia, nusea, vmito, diarrea crnica, pirosis, hematemesis, ictericia
Aparato respiratorio
Obstruccin nasal, tos, rinorrea, expectoracin, disnea, cianosis, epistaxis, hemoptisis
Aparato cardiovascular
Dolor precordial, fosfenos, lipotimia, taquicardia, bradicardia, hipertensin, hipotensin, acfenos, disnea, cefalea, mareos
Aparato genitourinario
Incontinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema, nicturia, poliuria
Sistema endocrino
Poliuria, polidipsia, polifagia, exoftalmos, hipertensin, nerviosismo, temblores, insomnio, prdida o aumento de peso, intolerancia al fro o calor
Sistema hemopoytico
Hemorragia, epistaxis, hematuria, hematemesis, petequias, equimosis, adenopatas
Sistema nervioso
Convulsiones, cefalea, lipotimia, parestesia, vrtigo, temblor
Sistema musculoesqueltico
Deformidad articular, dolor articular, limitacin de movimiento
Aparato tegumentario
Cambio de color en piel, erupciones, prurito, hiperhidrosis, prdida de pelo o vello, cutis seco
Habitus exterior
Peso Talla Complexin
Signos vitales: Frecuencia cardiaca Tensin arterial Frecuencia respiratoria
Temperatura
Exploracin de cabeza y cuello
Cabeza: Exostosis Endostosis
Crneo: Dolicoceflico Mesoceflico Braquiceflico
Cara: Asimetras: Transversales Longitudinales
Perfil: Cncavo Convexo Recto
Piel: Normal Plida Ciantica Enrojecida
Msculos: Hipotnicos Hipertnicos Espsticos
Cuello: Se palpa la cadena ganglionar S ( ) No ( )
Otros
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Exploracin del aparato estomatogntico
Articulacin temporomandibular
Ruidos S ( ) No ( ) Lateralidad ( ) Apertura ( )
Chasquidos S ( ) No ( )
Crepitacin S ( ) No ( )
Dificultad para abrir la boca S ( ) No ( )
Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad S ( ) No ( )
Fatiga o dolor muscular S ( ) No ( )
Disminucin de la abertura S ( ) No ( )
Desviacin a la abertura cierre S ( ) No ( )
Tejidos blandos
Ganglios
Glndulas salivales
Labio externo
Borde
bermelln Labio
interno
Comisuras
Carrillos
Fondo de saco
Frenillos
Lengua tercio medio
Paladar duro
Paladar blando
Istmo
bucofaringe
Lengua dorso
Lengua bordes
Lengua ventral
Piso de la boca
Dientes
Mucosa del borde alveolar
Enca
Describe: Lesin elemental, nmero de lesiones, forma, tamao, color, superficie, base, consistencia, sintomatologa, etiologa, evolucin, tratamiento
recibido, cuadrante de ubicacin.
Periodonto
Gingivitis Periodontitis
Recesin gingival
Bolsas periodontales
Movilidad dentaria
(Indicar ubicacin y milmetros de profundidad)
(Indicar rganos dentarios y clase de movilidad)
ndice de higiene bucal
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
ndice de placa actual %
95
Odontograma diagnstico
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
18 28
17 27
16 26
15 25
14 24
13 23
12 22
11 21
48 38
47 37
46 36
45 35
44 34
43 33
42 32
41 31
0. Sano T. Traumatismo (fractura)
1. Con caries 9. No registrado
2. Obturado con caries 11. Recesin gingival
3. Obturado sin caries 12. Tratamiento de conductos
4. Perdido como resultado por caries 13. Instrumento separado en un conducto
5. Perdido por cualquier otro motivo 14. Bolsas periodontales
6. Fisura obturada 15. Fluorosis
7. Soporte de puente, corona, funda o implante 16. Alteraciones de forma, nmero, tamao, textura, posicin
8. Diente sin erupcionar 17. Lesin endoperiodontal
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Interpretacin radiogrfica
Estudios de laboratorio y gabinete
Interpretacin de los estudios de laboratorio y gabinete
Nombre y firma del paciente
sobre la veracidad de los datos aportados
Nombre y firma del representante legal, familiar Nombre y firma del cirujano dentista tratante
tutor, padre o madre
97
Diagnstico
Plan de tratamiento
Odontologa preventiva
Periodoncia
Endodoncia
Operatoria
Ciruga
Prtesis
Nombre y firma del paciente
de acuerdo con el plan de tratamiento propuesto
99
Odontograma de evolucin
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Tratamientos realizados
18 28
17 27
16 26
15 25
14 24
13 23
12 22
11 21
48 38
47 37
46 36
45 35
44 34
43 33
42 32
41 31
Fecha
Nombre y firma de conformidad
sobre los tratamientos realizados