ESCUELA DE NUTRICIN Y DIETTICA

ASIGNATURA INTRODUCCIN A LA NUTRICIN

2014/10.
INSTRUCTIVO REGISTRO FICHA CLNICA DEL ADULTO

Usted deber para construir su ficha clnica incluir:
INFORMACIN GENERAL: PORTADA (14 puntos)
N de historia: escriba con nmeros arbigos el nmero de la Historia Clnica (HC) del
paciente
Fecha: escriba con nmeros arbigos el da, mes y ao de diligenciamiento de la historia.
Nombres y apellidos completos: anote los nombres y apellidos completos del paciente.
Fecha de nacimiento: escriba con nmeros arbigos el da, mes y ao de nacimiento.
Edad: registre la edad en aos cumplidos.
Sexo: seale con una X H si es hombre o M si es mujer.
Telfono: anote el nmero del telfono del paciente. En caso de no tener escriba no aplica
(NA)
Correo electrnico: anote el correo electrnico del paciente. En caso de no tener, escriba
no aplica (NA)
Lugar de residencia: indique la ciudad y direccin donde vive el paciente.
Nivel educativo: escriba el grado mximo de educacin alcanzado por el paciente.
Ejemplo bsica incompleta. En caso de no haber estudiado, anote ninguna.
Previsin: indique el tipo de previsin a la cual esta afiliado el paciente.
Ocupacin: escriba la actividad que desempea el paciente. En caso de no tener, coloque
ninguna
Estado civil: marque con una x segn corresponda: Soltero, casado, viudo, conviviente,
etc.

CONDICIONES PSICOSOCIALES: indague sobre las condiciones de la vivienda (vivienda
propia, slida, vivienda social, etc), nmero de personas con las que vive y parentesco.


INFORMACIN DE SALUD (14 Puntos)
Anamnesis prxima:
Motivo de consulta: anote el (los) motivo (s) por el cual (es) consulta el paciente
Diagnstico mdico: escriba el (los) diagnstico (s) mdico (s). Tenga en cuenta que puede
ser diferente al motivo de consulta y a los signos y sntomas que presenta.
Signos y sntomas: seale con una X los signos y sntomas que presenta actualmente el
paciente. En caso de presentar otros especifique cules.
Consumo actual de medicamentos: anote cada uno de los medicamentos que tiene
prescrito el paciente e indique la frecuencia, dosis y accin teraputica. Ejemplo
Omeprazol 20 mg, 2 veces al da, 40 mg.
Anamnesis remota:
Antecedentes familiares: Si no tiene antecedentes familiares de enfermedad marque X en
ninguno. En caso contrario seale con una X la (s) enfermedad (es) que presenten o hayan
presentado los familiares (abuelos, padres, tos). En otras, especifique cul (es)
Antecedentes personales: Si no tiene antecedentes de enfermedad marque x en ninguno.
En caso contrario seale con una X la (s) enfermedad (es) que actualmente tenga el
paciente.
DATOS BIOQUMICOS
Trascriba los resultados de los exmenes de laboratorio, el valor de referencia y la
interpretacin de los siguientes: hemograma, glicemia, perfil lipdico u otros de inters, de
acuerdo a lo encontrado o relatado por paciente. Cuando el paciente lleve muchos das
hospitalizado, tome los valores iniciales, los intermedios y los ltimos de tal manera que
pueda hacer un anlisis de la evolucin.
ESTILO DE VIDA:
Actividad fsica: marque con una X segn corresponda, en el caso que la respuesta sea s,
especifique el tipo de ejercicio, la frecuencia con la que realiza y la duracin.
Hbito: marque con una X segn corresponda al consumo de bebidas alcohlicas, tabaco,
sustancias psicoactiva, en caso que la respuesta sea s, especifique el (los) tipo (s), la
frecuencia y la cantidad de sustancias consumidas.






INFORMACIN ANTROPOMTRICA
Peso usual: registre el peso que el paciente refiera haber tenido por ms tiempo.
Talla o estatura del paciente.
Calcule su IMC.
Permetro de cintura
Y Seale si existe riesgo cardiovascular.
Clasificacin antropomtrica: realice los clculos y registre el resultado de cada uno en la
columna valor y adems la clasificacin correspondiente.
INFORMACIN SOBRE ALIMENTACIN (12 Puntos)
Apetito: seale con una X segn lo reportado por el paciente (Bueno, malo, regular)
El estado emocional influye sobre el consumo de alimentos: seale con una X segn lo
referido por el paciente, en caso afirmativo, indique de que manera influye (disminuye,
aumenta, consume cierto tipo de alimentos, entre otros)
Omite alguna de las comidas principales: seale con una X segn el caso e indique
cul(es) omite.
Consumo de agua: seale con una X, segn lo reportado por el paciente. En caso
afirmativo anote la cantidad consumida en el da en ml
Adiciona sal a las preparaciones antes de probarlas: seale con una X segn lo reportado
por el paciente
Persona que prepara los alimentos en el hogar (parentesco): anote el parentesco de la
persona encargada de preparar los alimentos en el hogar.
Consume regularmente alimentos fuera del hogar: seale con una X segn lo referido por
el paciente. En caso afirmativo, seale con una X en que lugar los consume
El fin de semana consume alimentos y/o preparaciones diferentes a los de la semana:
seale con una X segn lo referido por el paciente e indique que preparaciones o
alimentos consume.
Preferencias, rechazos e intolerancias: anote en el cuadro los alimentos y preparaciones
preferidos o rechazados e indague la razn de cada uno. En caso de intolerancia
especifique el sntoma.
Recordatorio de 24 horas: ver anexo 1.
Evaluacin de consumo de alimentos: realice el anlisis de la informacin sobre
alimentacin, identifique los factores de riesgo alimentarios que puedan haber llevado al
paciente a su estado nutricional actual o que lo puedan afectar en un futuro, al igual que
las fortalezas de su patrn de alimentacin. Sustente estos factores con bibliografa
cientfica y recuerde que debe utilizar por lo menos un texto y un artculo de revista en
ingls.

ANEXO 1
ENCUESTA RECORDATORIO DE 24 HORAS
INSTRUCTIVO
TIEMPOS DE COMIDA: antes del desayuno, desayuno, media-maana, almuerzo, colacin,
cena, colacin nocturna.
HORA: momento en el cual, la persona ingiere cada tipo de comida.
LUGAR: Sitio donde la persona ingiere cada tipo de comida.
NOMBRE DE LA PREPARACION: es el nombre que la persona asigna a cada una de las
preparaciones y/o recetas que componen cada tipo de comida. Ej: Sopa de tomate,
porotos con tallarines, etc.
INGREDIENTES: se deben describir en detalle cada uno de los ingredientes que componen
una preparacin.
Ej: Porotos con tallarines: Porotos cocidos, tallarines, zapallo, cebolla, aceite, alio
completo.
Leche descremada 0% materia grasa.
Tenga en cuenta que esta precisin se requiere para buscar en la tabla de composicin, el
alimento ms semejante y obtener su informacin nutricional.
MEDIDA CASERA: al frente de cada alimento, se debe escribir la cantidad y la medida
casera de cada uno de los ingredientes.
Ej: pocillo crema pastelera, una tajada delgada de queso, 3 unidades medianas de
mandarinas, una cucharada sopera rasa de chocolate en polvo, un mug, un vaso mediano,
un vaso grande, etc. Esta determinacin de cantidades es muy importante, porque se
requiere para definir la cantidad en gramos ingeridos y de ello depende, la precisin en la
cuantificacin de la ingesta y la determinacin del riesgo nutricional.
TIEMPO DE
COMIDA
HORA LUGAR PREPARACION INGREDIENTES CANTIDAD
(MEDIDA
CASERA)