Psiquiatria e Sade Mental, 6 ano Jorge Pelicano Paulos, Turma 7

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HISTRIA CLNICA PSIQUIATRIA, 6 ANO
Jorge Manuel Ferreira Pelicano Paulos

Data de admisso: 16 de Janeiro de 2013
Data de recolha da informao: 25 de Janeiro de 2013
Local: Servio de Psiquiatria do Centro Hospitalar de S. Joo
Fonte e fiabilidade da informao: A informao abaixo referida baseia-se no dilogo mantido
com o doente, bem como em dados recolhidos do processo clnico que permitiram
complementar e esclarecer os dados previamente colhidos.

IDENTIFICAO
Nome: DFSDGP
Gnero: Masculino
Data de nascimento: 08 de Agosto de 1990
Idade: 22 anos
Etnia: Caucasiano
Naturalidade: Porto
Residncia: Porto
Estado Civil: Solteiro
Agregado Familiar: Atualmente vivia sozinho desde h aproximadamente 3 semanas, altura
em que os pais saram da habitao que partilhavam.


MOTIVO DE ADMISSO
Internamento compulsivo aps mandado para avaliao psiquitrica aps comportamento
agressivo fsico e verbal denunciado por parte dos pais.


HISTRIA DA DOENA ATUAL
Doente sem histria prvia de internamentos por ndole psiquitrica trazido ao Servio de
Urgncia do Hospital de S. Joo pela PSP por mandado de conduo para avaliao
psiquitrica aps comportamentos agressivos fsicos e verbais.
Refere que desde h 1 ano tem sido alvo de bruxarias (sic) por parte dos pais e da av
paterna que o imitam e tentam tirar a vida dele, estabelecendo uma relao temporal entre
este acontecimento e o momento em que comearam a tornar-se pblicas as crenas acerca do
mundo terminar no final de 2012. Desde ento, tem tido comportamentos de procura
compulsiva de algo que no sabe especificar mas que diz serem motivados pelas bruxarias que
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fazem contra ele. Refere, particularmente, que lhe colocaram uma pedra no estmago, que
fica seco desde h um ano e que lhe colocam pensamentos negativos ou roubam os
pensamentos para lhe colocarem outros totalmente diferentes, chegando a dizer coisas que
no ditas por ele mas sim pelos outros.
H cerca de 3 semanas, j no adiantava falar sobre o assunto, por isso falei com as mos,
tendo agredido ambos os pais com necessidade de cuidados hospitalares, o que motivou a sua
sada do domiclio at data.
Aps observao no SU, foi proposto internamento que o doente recusou, acionando-se o
internamento compulsivo no Hospital de Magalhes Lemos enquanto aguardava vaga no
Servio de Psiquiatria do Hospital de S. Joo.

ANTECEDENTES FAMILIARES

I.1 av paterno no deu quaisquer informaes.
I.2 av paterna refere que apesar de ela no fazer parte do seu agregado familiar, tambm
est envolvida nos movimentos e atitudes contra ele previamente referidos, em conjunto com
os seus pais.
I.3 av materno indivduo j falecido, sobre o qual no deu quaisquer informaes.
I.4 av materna no se alongou sobre o assunto, dizendo apenas que ao contrrio da av
paterna, gostava da av materna.
II.1 pai tem 50 anos e trabalha nos Servios Municipais da gua e Saneamento do Porto. O
doente diz que no tem uma boa relao com o pai e diz que este se quer passar por ele,
fazendo tudo o que ele fizer.
II.2, 4, 7, 9 tios no deu quaisquer informaes.
II.8 me tem 55 anos e empregada domstica. Refora a ideia de que tambm est contra
ele e no quer v-lo feliz nem a ser boa pessoa.
III.1 irm tem 31 anos e atualmente j no vive em casa dos pais, mas em Lisboa. Diz
gostar dela e mostrou ter saudades dela com uma postura algo defensiva quando questionado
sobre o assunto.
50 58
70 73 84
40 30 55 50
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31 22
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ANTECEDENTES PESSOAIS
Data e local de nascimento: Nasceu no dia 8 de Agosto de 1990, de parto eutcico, sem
quaisquer complicaes ou intercorrncias.

Desenvolvimento inicial: Nega alteraes do desenvolvimento psicomotor, tendo aprendido a
falar e a andar corretamente. Diz ter comeado a ler o jornal por volta dos 5 anos de idade.

Sade durante a infncia: Nega internamentos ou cirurgias prvias. Refere ter tido varicela,
no soube especificar a idade. Refere enurese at aos 14 anos de idade.

Escola: Frequentou o Ensino Secundrio at ao 11 ano, altura em que interrompeu a escola
por vontade prpria, porque estava farto de aturar os professores, apesar de ter
aproveitamento escolar razovel. Refere que gostava muito de Portugus e, posteriormente,
frequentou alguns cursos profissionais de Informtica.

Ocupaes: Trabalhou apenas durante 3 meses num armazm da cadeia de lojas Parfois com
um contrato temporrio. Mostrou-se triste quando questionado se gostava do trabalho que
fazia, referindo que no queria vir embora quando me mandaram.
Posteriormente, refere que a me lhe perguntava por vrias vezes se ia ficar sempre em casa
sem fazer nada, pedindo-lhe currculos para ela entregar. O doente suspeita que ela nunca o
fizesse porque no queria, visto ele no ter tido quaisquer outras propostas de emprego desde
ento.

Relacionamentos amorosos: Refere ter tido um nico relacionamento amoroso que durou
aproximadamente 4 anos e terminou h cerca de 1 ano e 8 meses porque saa noite sem lhe
dizer nada. Mostrou-se abatido quando falou da ex-namorada e diz ter saudades dela,
inclusivamente porque ela o alertou por vrias vezes acerca dos comportamentos que a famlia
tinha contra ele.

Antecedentes mrbidos: Nega.

Medicao habitual: No faz.

Antecedentes de doena mental: Nega

Personalidade pr-mrbida: Quando questionado acerca do motivo de internamento e de
como se v como pessoa, o doente mostrou-se ligeiramente confuso e atribuiu constantemente
a culpa s bruxarias feitas pelos pais contra ele. Estas impedem-no de ser feliz e de ser ele
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prprio, porque os pais querem-lhe tirar a vida dele para coloc-la neles quando veem que ele
boa pessoa.
Do meu ponto de vista, o doente parece uma pessoa muito determinada e persistente, dada a
sua vontade e insistncia em descobrir os motivos dos rituais praticados pelos pais, bem como
os comportamentos repetidos que referiu ter em casa para tentar encontrar coisas que eles
poderiam esconder dele.
At h um ano atrs, era uma pessoa que gostava de praticar desporto e estar com a namorada
e com os amigos, tendo estes traos de personalidade passado a ser evidentes aps a rutura
afetiva de que foi alvo nessa altura.
O seu humor eutmico no dia-a-dia, refere que umas vezes ando triste, outras vezes
contente, ficando mais irritado e nervoso quando est em casa com os pais e eles o provocam.
Parece ter como preocupaes atuais a obteno de um novo emprego, visto manifestar alguma
tristeza acerca desse assunto e mostrou-se algo motivado relativamente ao seu futuro quando
questionado sobre a profisso que gostaria de ter no futuro.

Carter:
Atitude em relao ao trabalho e s responsabilidades: Mostra-se com um bom sentido de
responsabilidade relativamente ao trabalho e falta de ter um emprego constante. No
entanto, no que diz respeito ao seu dia-a-dia, no parece ser uma pessoa cuidadosa nem
responsvel, o que se pde verificar pela forma como retratava o ambiente no interior do
seu agregado familiar.

Relacionamentos interpessoais
Pais m relao com ambos os pais.
Relacionamentos amorosos neste momento est solteiro, mas diz ter tido uma boa e
duradoura relao com a sua nica namorada. Refere ter tido relacionamentos sem
compromisso com outras raparigas antes de comear a namorar.
Relacionamento com os amigos tem vrios amigos do mesmo bairro onde vive, com quem
joga futebol, conversa e sai noite.

Padres morais, religiosos, sociais e de sade: reconhece ter agredido os pais, mas no se
sente culpabilizado por essa atitude, atribuindo a culpa aos comportamentos que ambos
tinham constantemente contra ele. Diz-se crente e refere ter ido assiduamente missa at
aos 14 anos, com os pais, sendo algo importante para ele.

Energia, iniciativa, fatigabilidade: diz que agora se sente bem, com notrias melhorias
desde que foi admitido no Servio de Psiquiatria. Quando questionado sobre o
internamento, refere no fazer ideia do tempo que este iria durar, visto continuar relutante
no que diz respeito aos delrios persecutrios e paranoides que o motivaram.

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Humor: quando questionado sobre os comportamentos agressivos que tem manifestado as
ltimas semanas, o doente confirma a sua ocorrncia mas nega ter tido culpa, referindo
que no adiantava fazer mais nada. Quando questionado sobre o futuro, diz gostar de ser
futebolista ou empresrio musical e mostra-se com boas expectativas acerca disso.

Hbitos: Refere ter hbitos alcolicos intermitentes mas pesados. Consome canabinides
diariamente desde h cerca de um ano e meio, de acordo com a disponibilidade de dinheiro
para o fazer. Diz ter experimentado outros tipos de estupefacientes (MDMA, cocana) mas
no ter gostado.


SUMRIO DA ANAMNESE
Doente de 22 anos, natural e residente no Porto, trazido ao Servio de Urgncia do Hospital
de S. Joo, sob mandado de conduo por comportamento agressivo fsico e verbal contra os
pais aps atividade delirante de teor persecutrio e paranoide.
O doente nunca teve internamentos no Servio de Psiquiatria nem quaisquer antecedentes do
foro psiquitrico. Foi medicado com antipsictico e internado no Hospital de Magalhes Lemos
enquanto aguardava vaga no Hospital de S. Joo.
Foi medicado com risperidona, encontrando-se em melhoria progressiva do quadro delirante,
mantendo no entanto firmes as ideias persecutrias por parte dos pais que motivaram os seus
comportamentos.


EXAME PSQUICO
Comportamento Geral
Encontrava-se na sala de convvio com outro paciente quando o abordamos, a fumar e sentado
tranquilamente. Quando cumprimentado respondeu educadamente e com simpatia, tendo
questionado se a entrevista no poderia ser feita num gabinete mdico em vez do quarto onde
est internado. No foram notados comportamentos excessivos nem desinibio.

Aspeto
Limpo, mas ligeiramente desleixado. Vestido com roupa em bom estado, larga, adequada ao
nvel socioeconmico e estao do ano. Barba bem feita.

Postura ou Movimento
Doente calmo, pediu para se manter em p durante a entrevista. Manteve contacto visual sem
qualquer dificuldade e teve facilidade em criar empatia, o que tambm se foi notando atravs
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das diferenas de vocabulrio utilizado medida que a entrevista progredia. No se mostrou
irritvel nem agressivo, respondendo sempre muito educadamente a todas as questes. Sem
tiques ou maneirismos notrios.

Discurso
Discurso de velocidade normal, organizado e coerente. Respondeu a todas as questes que
foram colocadas, sempre de forma simples mas completa, geralmente sem hesitao e com boa
fluncia. Usou alguns palavres quando se referia aos hbitos de consumo de lcool ou de
estupefaciente, mas nunca recorreu a sintaxe bizarra, rimas ou trocadilhos. O tom de voz era
ligeiramente aumentado quando nos referamos e pedamos mais esclarecimentos acerca dos
comportamentos de bruxaria dos pais. Foi notrio o entusiasmo mostrado quando falava do
seu gosto pela msica e pelo futebol, bem como acerca do trabalho e das perspetivas futuras.

Humor
Eutmico. Tranquilo, no agitado, no agressivo. Manteve desconfiana relativamente s
atitudes dos pais, justificando sempre os seus comportamentos com o que eles lhe faziam. No
entanto, no referiu em nenhuma ocasio o internamento no ser necessrio, nem se mostrou
agressivo quando questionado acerca do assunto.

Pensamento
Pensamento ilgico, sendo evidente o pensamento mgico. So evidentes os delrios de teor
mstico e persecutrio. Sem alucinaes ou fenmenos de compulsividade. Sem ideao
suicida.

Orientao
Doente perfeitamente orientado no tempo, no espao e como pessoa.

Memria
No alega ter esquecido factos passados. Apenas refere que algumas das ideias e dos
pensamentos passados que tinha lhe foram retirados pelos pais, o que comprova mais uma vez
os delrios de teor persecutrio previamente referidos.

Ateno e Concentrao
Ateno facilmente fixada e mantida.

Inteligncia e Conhecimentos Gerais
Adequados ao nvel de instruo, experincias e interesses. Conhecimentos em reas variadas.
No foram realizados testes psicomtricos.


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Discernimento e Julgamento
O doente no tem insight para a sua doena. No referiu em nenhum momento durante a
entrevista estar a sofrer de qualquer patologia, mas sim ser alvo das bruxarias por parte dos
pais que o levavam a ser agressivo. No entanto, apesar disso apresentou-se com uma
capacidade de julgamento mantida, visto o seu discurso ter sido coerente sobre todos os
delrios por ele descritos.


ABORDAGEM DIAGNSTICA E DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
Esquizofrenia do tipo paranoide
Perturbao psictica txica
Perturbao delirante persistente do tipo persecutrio
Perturbao esquizoafetiva
Perturbao paranoide da personalidade

As caractersticas principais da esquizofrenia consistem num conjunto de sinais e sintomas
(positivos e negativos) que estiveram presentes pelo menos durante um ms sendo que alguns
persistem por mais de seis meses (critrios A e C). Estes sinais e sintomas esto associados
com uma disfuno social ou ocupacional marcada (critrio B).

A perturbao no explicada por uma perturbao esquizoafetiva ou perturbao do humor e
no se deve aos efeitos fisiolgicos induzidos diretamente por uma substncia ou por uma
doena orgnica pr-existente (critrios D e E). Em indivduos com diagnstico prvio de
perturbao autstica, o diagnstico adicional de esquizofrenia garantido apenas se os
delrios e alucinaes estiverem presentes por mais de um ms (critrio F).

Os sintomas da esquizofrenia agrupam-se em positivos e negativos. Os sintomas positivos
parecem refletir um excesso ou distoro de funes normais enquanto os sintomas negativos
refletem uma diminuio ou perda das mesmas. A perturbao do contedo do pensamento
(delrio), da perceo (alucinao), da linguagem, da organizao do pensamento e do discurso
e do comportamento (nomeadamente bizarro ou catatnico) constituem os sintomas positivos.
J os sintomas negativos incluem embotamento afetivo, alogia (pobreza do discurso) e abolio
(incapacidade para iniciar ou continuar atividades com objetivo definido). A esquizofrenia
divide-se em 5 subtipos: paranoide, desorganizada, catatnica, indiferenciada e residual.

Considerando o caso deste doente, muito provvel que tenha esquizofrenia nomeadamente
paranoide, j que cumpre os critrios A, B, C, D e E para o diagnstico da doena e tambm
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porque predominam os sintomas positivos, nomeadamente delrios de teor persecutrio e
alucinaes auditivas, ouvindo vozes e pensamentos que o censuram e comandam.

A psicose txica muito provvel neste doente, uma vez que para alm de ter um consumo
intermitente de bebidas alcolicas, iniciou um consumo regular de estupefacientes em grande
quantidade e frequncia desde h aproximadamente um ano, altura em que referiu terem
comeado as bruxarias dos pais e da av contra ele. Desta forma, a possibilidade de os
delrios por ele criados serem derivados da toxicidade das substncias ingeridas bastante
grande.

A perturbao delirante persistente caracteriza-se essencialmente pela presena de um ou
mais delrios no bizarros, isto , que tm lgica, estrutura e passveis de acontecer na vida
real, que persistam pelo menos durante 1 ms (critrio A). A perturbao delirante no
diagnosticada caso o indivduo alguma vez tiver apresentado algum sintoma que coincida com
o critrio A da esquizofrenia. (critrio B). As alucinaes, nomeadamente auditivas e visuais, se
presentes, no so proeminentes. Apesar de possvel hiptese de diagnstico, esta perturbao
no parece ser a mais provvel no caso deste doente. Ele tem delrios de autorreferncia e
persecutrios, com alucinaes auditivas (o que cumpre o critrio A do diagnstico da
esquizofrenia) e apesar de se encontrar eutmico, apresentou previamente uma desorganizao
do discurso e do pensamento que encaixam melhor na esquizofrenia e no cumprem os
critrios da perturbao delirante persistente.

Tambm poderamos considerar a perturbao esquizoafetiva como diagnstico para este
caso. A perturbao esquizoafetiva caracteriza-se por um perodo ininterrupto durante o qual
ocorre, em dada altura, um episdio depressivo major, um episdio manaco ou um episdio
misto concomitante com sintomas que preenchem o critrio A para o diagnstico de
esquizofrenia (presena de dois ou mais sintomas: alucinaes, delrios, discurso
desorganizado, comportamento desorganizado ou catatnico, e sintomas negativos). A
perturbao do humor est presente durante um perodo substancial da durao da doena,
na fase ativa ou residual. No entanto, o doente apresentava humor eutmico ao EEM e no tem
histria de perturbaes do humor apesar de apresentar um episdio de rutura afetiva que
poder ter despoletado o quadro clnico posterior. Logo, este diagnstico parece ser menos
provvel.

A perturbao paranoide da personalidade poderia ser uma hiptese de diagnstico,
caracterizando-se por desconfiana e suspeita sem fundamento sobre as outras pessoas e que
estas desejam explorar, enganar ou prejudicar o indivduo. A pessoa com este trao de
personalidade, interpreta muito facilmente que os outros o esto a criticar, censurar sem
fundamento e rpida a contra-atacar. No capaz de esquecer ou perdoar insultos, mal-
entendidos, situaes desagradveis em geral que tenham sucedido e no consegue confiar em
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ningum com receio de que as informaes reveladas sejam voltadas contra si. Apesar de o
doente ter atividade delirante de contedo persecutrio, a perturbao paranoide da
personalidade no explica as alucinaes auditivas do doente.


DIAGNSTICO DEFINITIVO
De entre as hipteses de diagnstico acima referidas, considero que as mais provveis a ter em
conta so a esquizofrenia do tipo paranoide e a psicose txica.


TRATAMENTO
Considerando que o diagnstico mais provvel neste caso a esquizofrenia, seria essencial
hospitalizar o doente tal como foi feito. Dado o risco de auto e htero-agressividade observados,
foi necessrio interna-lo compulsivamente.
Os antipsicticos so eficazes para a maioria dos sintomas positivos, na maioria dos doentes
durante 2-3 semanas. Seria desejvel prescrever um antipsictico de segunda gerao uma vez
que tem menor probabilidade de induzir efeitos extrapiramidais. O seu incio deve ser gradual,
tal que nos primeiros dias de tratamento, caso o doente esteja muito perturbado, se deva
acrescentar uma benzodiazepina.
Dado que a psicose txica tambm se mostra muito provvel neste quadro clnico, importante
proceder ao ensino do doente relativamente ao seu consumo, para que seja interrompido, de
forma a que no haja manuteno ou recidiva dos sintomas.


PROGNSTICO
A esquizofrenia uma doena debilitante. Alm da deteriorao cognitiva, esta doena tem de
deixar de ser encarada apenas como psiquitrica, pois os doentes morrem 12 a 15 anos mais
cedo do que a populao geral, com a diferena a acentuar-se nas ltimas dcadas causa
maior perda de vidas do que a maioria dos cancros e doenas fsicas. Destas, algumas so por
suicdio, mas as principais ocorrem por causa fsica, devido ao menor acesso a cuidados de
sade e maior frequncia de fatores de risco (dieta pobre, sedentarismo, tabagismo e sndrome
metablica).
Em seguida a um episdio de descompensao esquizofrnica, comum a depresso ps-
esquizofrnica, que pode exigir tratamento com antidepressivos.

Relativamente ao consumo de substncias txicas, se permanecer podem continuar os
comportamentos agressivos do doente relativamente aos pais, sobretudo porque os delrios vo
persistir aps o doente ter alta.