PROTOCOLO DE INVESTIGACION

I.- PROBLEMA

1.- Ttulo descriptivo del proyecto.


2.- Formulacin del problema.
La barrera de filtracin glomerular, compuesta por clulas endoteliales, membrana basal y
clulas podocitarias, impide que cantidades mayores a 2.000 mg de albmina pasen
diariamente al espacio de Bowman. La mayor parte de ella (99%) es reabsorbida y
degradada en tbulos proximales, excretndose menos de 30 mg/ da. Una pequea
cantidad de fragmentos de albmina puede aparecer en la orina provenientes de la
degradacin tubular, pero estos no son detectados con los mtodos utilizados en clnica.
(11)La albmina en orina es un trastorno de las clulas endoteliales glomerulares, se le
considera como microalbuminuria a la concentracin de albmina entre 30 y 300 mg en
24 horas. Puede resultar afectada por numerosos factores: ejercicio extenuante, obesidad,
posicin ortosttica, consumo excesivo de alcohol, tabaco, sobrecarga hidrosalina o
protenica, infeccin urinaria y embarazo. Es ms elevada durante el da que por la noche
y puede tener una variabilidad intraindividual de un da a otro de hasta casi un 40%, por lo
que el diagnstico debe confirmarse en 2 a 3 determinaciones consecutivas a lo largo de 3
meses. Se relaciona estrechamente con la elevacin de niveles sricos de creatinina, que
llevan hacia la falla renal terminal y aumento considerable del riesgo cardiovascular.
(10,12)El mtodo con mayor sensibilidad y especificidad es el cociente albmina/creatinina
(ACR) de la primera orina de la maana. Una relacin albmina/creatinina superior a 4,4
mg/mmol en mujeres y 2,5 mg/mmol en varones indica presencia de Microalbuminuria,
representa un dao renal incipiente y conlleva mayor morbilidad cardiovascular. (14) La
albmina es una manifestacin de dao renal, que se asocia con alteraciones de otros
rganos, incluyendo miocardio y cerebro. Tambin refleja un trastorno generalizado de la
funcin endotelial, que aparece en una etapa precoz en el desarrollo de la enfermedad
ateroesclerosa. El descenso de la albuminuria puede interpretarse como mejora de la
funcin endotelial, dando mejor pronstico en pacientes con enfermedad coronaria. En
pacientes hipertensos, la microalbuminuria es un predictor importante e independiente
de riesgo cardiovascular, mientras que la disminucin en el ndice de excrecin urinaria de
albmina traduce reduccin de eventos cardiovasculares de estos pacientes en especial
los que reciben inhibidores del sistema renina angiotensina. (11)
El diagnstico se realiza mediante el aclaramiento de creatinina o la medicin por las
frmulas de Cokcrof-Gault y MDRD. En nuestro medio se basa en estudios de la funcin
renal de los cuales el ms utilizado es el aclaramiento de creatinina por mtodo qumico
que valora la filtracin glomerular midiendo la depuracin de creatinina endgena, sin
embargo no es considerada una medida exacta del filtrado glomerular ya que esta es
proporcional a la masa muscular, variando de un individuo a otro.
La frmula de Cockcroft-Gault, se usa para medir la excrecin de creatinina, saber si est
en equilibrio con su produccin y como la produccin de creatinina puede valorarse a
partir de la edad, del sexo y del peso, conociendo estas variables y el nivel srico de
creatinina puede calcularse el Clearance de Creatinina sin recoleccin de orina, mediante
una frmula desarrollada: CICR = ((140- edad) x peso) / (72 x Cr srica) corregida x 0.85
para la mujer. Esta frmula es ms precisa en casos de funcin renal normal o ligeramente
deteriorada. (4)
MDRD modificacin de la dieta en le enfermedad renal: frmula desarrollada por Levey y
Bosch desarrollaron para el estudio MDRD por regresin escalonada, ecuaciones que
consideran adems el BUN y el nivel srico de Albmina, la ms utilizada IFG: 170 x PCR-
0,999 x edad 0,176 x BUN O,17 X Albumina 0318 (x 0,762 si es mujer).
La frmula simplificada para estimar el FG del MDRD es: FG= (186 x Cr srica -1.154 x
edad-0.203) x 0.742 si es mujer x 1.212 si es de raza negra
Valores normales: varones: 97-137 ml/min. Mujeres 88-128 ml/min. (4, 7, 8)

En el centro de salud de Comitn se lleva acabo el control de pacientes con Hipertensin
Arterial Sistmica por lo que es necesario valorar la nefro-prevencin.

3.- Objetivos de la investigacin

1. Conocer la prevalencia de dao renal oculto en pacientes con Hipertensin Arterial
Sistmica bajo control en el Centro de Salud de Comitn
2. Conocer el sexo ms afectado
3. Determinar el grupo de edad ms afectado
4. Determinar si a los pacientes con hipertensin arterial se les otorga
nefroproteccin

4.- Justificacin
La enfermedad renal crnica sigue siendo un problema de salud pblica, la prevalencia en
el mundo es alta y su incidencia se ha incrementado drsticamente durante la ltima
dcada, esto influye gravemente en la economa de la salud. Entonces evitando que los
pacientes con hipertensin Arterial Sistmica lleguen a esta complicacin, la secretaria de
salud podr destinar estos recursos para otros pacientes con diversas patologas que no
pueden ser prevenibles, ya que se invierte la mayor parte de los recursos para poder
sustentar a los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica. La prevalencia de la IRC que
requiere terapia de dilisis terminal es muy alta. Es necesario realizar medidas de
promocin y prevencin a la salud renal por lo que, es importante realizar esta
investigacin para conocer la situacin que guardan los pacientes con hipertensin arterial
en relacin a evitar o retrasar enfermedad renal crnica, para que de esta manera se
puedan planificar las acciones correspondientes con el objetivo de reducir la incidencia de
dao renal. Adems se podr evitar otras enfermedades como las cardiovasculares y
cerebrovasculares.




II.- MARCO DE REFERENCIA

1.- Fundamentos tericos.
1.1. Definicin
La insuficiencia renal se define como la incapacidad de los riones para mantener el
plasma libre de desechos nitrogenados y otras impurezas, para mantener la homeostasis
del agua, los electrolitos y el equilibrio cido bsico, para aportar sustancias y metabolizar
otras. Se puede acompaar de disminucin (oliguria o anuria) o de un aumento (poliuria)
de la excrecin de agua. Puede ser aguda o crnica, o aguda sobre crnica.
La insuficiencia renal aguda es un sndrome clnico que se caracteriza por una brusca
incapacidad renal para regular el balance de electrolitos y solutos, debido a un descenso
del filtrado glomerular. En sus inicios la insuficiencia renal aguda puede cursar
asintomtica. El volumen urinario la mayora de veces suele estar disminuido, pero
tambin puede estar normal o aumentado. (4,5)

1.2 Etiologa
Entre las causas ms frecuentes se encuentran: Edad mayor o igual 60 aos, Hipertensin
Arterial, Diabetes Mellitus, Nefropata Diabtica, Obesidad, Dislipidemia, Tabaquismo,
Enfermedad cardiovascular establecida, antecedentes familiares de enfermedad renal,
Enfermedades autoinmunes, infecciones sistmicas, litiasis/infecciones urinarinas,
obstrucciones del tracto urinario, toxicidad por frmacos (AINES), bajo peso al nacer,
Nefroesclerosis, y Glomerulonefritis Crnica. Otras causas que podemos encontrar son:
poliquistosis renal, sndrome nefrtico, cistinosis, nefropata por reflujo. (4,5)

1.3 Patogenia
Insuficiencia renal crnica se va haciendo ms lenta y el rin se lesiona gradualmente, se
desencadena la incapacidad de ste para realizar su trabajo, caracterizndose por la
prdida irreversible del filtrado glomerular. El filtrado glomerular o aclaramiento de
creatinina est por debajo de 80ml7 min/ 1,73 m2 como prdida de la funcin renal
persistente durante al menos 3 meses. Durante las etapas iniciales de la enfermedad
puede presentarse asintomtica, pero cuando el filtrado glomerular desciende por debajo
de 30 ml/min, aparecen sus complicaciones. Si el filtrado disminuye ms de 5 10 ml/min
se necesita tratamiento sustitutivo. Esta enfermedad puede oscilar desde una disfuncin
leve hasta una insuficiencia renal severa, y puede llevar a una insuficiencia renal en estado
terminal. (5)

1.4 Clasificacin
La Insuficiencia Renal Crnica se divide en cinco estadios segn la Tasa se Filtrado
Glomerular (TFG) y la evidencia de dao renal.
El estadio 1 se caracteriza por la presencia de dao renal con Tasa de Filtrado Glomerular
normal o aumentada, es decir mayor o igual a 90ml/min/1.73 m2. Por lo general la
enfermedad es asintomtica.
Segn las guas de la National Kidney Foundation clasifican a los pacientes que tienen
diabetes y microalbuminuria con una TFG normal en el estadio 1.
El estadio 2 se establece por la presencia de dao renal asociada con la ligera disminucin
de la TFG entre 89 y 60 ml/min/1.73m2. Usualmente el paciente no presenta sntomas y el
diagnstico se realiza de manera incidental.
El estadio 3 es una disminucin moderada de la TFG entre 30 y 59 ml/min/1.73m2. Se ha
dividido el estadio 3 en dos etapas. La etapa temprana 3a, pacientes con TFG entre 59 y 45
ml/min/1.73m2 y la etapa tarda 3b con TFG entre 44 y 30 ml/min/1.73m2. Al disminuir la
funcin renal, se acumulan sustancias txicas en el torrente sanguneo que ocasionan
uremia. Los pacientes comnmente presentan sntomas y complicaciones tpicas de la
como hipertensin, anemia y alteraciones del metabolismo seo. Algunos de los sntomas
incluyen fatiga relacionada con la anemia, edema por retencin de agua corporal,
dificultad para conciliar el sueo debido a prurito y calambres musculares, cambios en la
frecuencia urinaria, espuma cuando hay proteinuria y coloracin oscura que refleja
hematuria. Se aumentan los riesgos de enfermedad cardiovascular.
El estadio 4 se refiere a dao renal avanzado con una disminucin grave de la TFG entre
15 y 30 ml/min/1.73m2. Los pacientes tienen un alto riesgo de progresin al estadio 5 y de
complicaciones cardiovasculares. A los sntomas iniciales del estadio anterior se agregan
nusea, sabor metlico, aliento urmico, anorexia, dificultad para concentrarse y
alteraciones nerviosas como entumecimiento u hormigueo de las extremidades.
El estadio 5 o insuficiencia renal crnica terminal, la TFG cae por debajo de 15
ml/min/1.73m2.
En este estadio el tratamiento sustitutivo es requerido. (3, 4,5)

1.5 Cuadro clnico
Un rin con una TFG normal filtra una gran cantidad de sodio, el cual es reabsorbido en
su mayora, excretndose en orina menos del 1% de la fraccin filtrada. Conforme
disminuye la funcin renal, se presentan alteraciones del balance hidroelectroltico que se
traducen en retencin de sal, disminucin de la capacidad de concentrar la orina y
posteriormente se ve afectada la capacidad de excretar agua en orina, disminuyendo el
volumen urinario diario y retenindose agua, lo que lleva a edema manifestado por
aumento de peso e incluso insuficiencia cardiaca y edema pulmonar. La hipertensin
arterial es la complicacin ms comn de la IRC en presencia de uremia, siendo el
aumento del volumen corporal su causa principal. Por s misma, la hipertensin causa ms
dao renal, cayendo en un crculo vicioso que perpeta el deterioro de la funcin renal.
Un alto porcentaje de pacientes con IRC desarrollan hipertrofia del ventrculo izquierdo y
cardiomiopata dilatada. La disminucin en la sntesis de eritropoyetina ocasiona anemia,
que por lo general se observa cuando la TFG disminuye a menos de 30ml/min/1.73m2. La
anemia ocasiona un aumento del gasto cardiaco, hipertrofia y dilatacin de las cavidades
cardiacas, angina, insuficiencia cardiaca, disminucin de la concentracin y agilidad
mental, alteracin del ciclo menstrual y del estado inmunolgico. La uremia produce
disfuncin plaquetaria manifestada como ditesis hemorrgica. Los pacientes de IRC
tambin presentan acidosis, hiperglucemia, malnutricin y aumento de la osmolaridad
srica. Otra de las complicaciones de la uremia es una leve intolerancia a carbohidratos.
En las mujeres con IRC es comn la amenorrea y la incapacidad de llevar un embarazo a
trmino. Una vez que la TFG disminuye a menos de 20 ml/min/1.73 m2, se presentan
sntomas como anorexia, hipo, nusea, vmito y prdida de peso que son los sntomas
ms tempranos de la uremia. Los pacientes presentan aliento urmico debido al
desdoblamiento del amonio en la saliva, que se asocia a sabor metlico. Los pacientes con
IRC cursan con sntomas tempranos de disfuncin del sistema nervioso central causados
por la uremia como dificultad para concentrarse, somnolencia e insomnio. Posteriormente
se presentan cambios de comportamiento, prdida de la memoria y errores de juicio, que
pueden asociarse con irritabilidad neuromuscular como hipo, calambres y fasciculaciones.
En el estado urmico terminal es comn observar asterixis, clonus y corea, as como
estupor, convulsiones y finalmente coma. La neuropata perifrica ocurre con frecuencia
afectando ms los nervios sensitivos de las extremidades inferiores en las porciones
distales. Una de las manifestaciones ms comunes es el sndrome de piernas inquietas. Si
la dilisis no se instituye en cuanto aparecen las alteraciones sensitivas, progresa a
anomalas motoras con prdida de los reflejos osteomusculares, debilidad, parlisis del
nervio peroneo, que se aprecia como pie cado y finalmente cuadriplegia flcida.
Se debe mantener un balance adecuado de potasio ya que su efecto en la funcin cardiaca
puede ocasionar arritmias y resultar en un paro cardiaco. Por lo general no se observa
hiperkalemia clnicamente significativa hasta que la TFG cae por debajo de 10 ml/min/1.73
m2 o el paciente recibe una carga adicional de potasio. Los riones juegan un papel
fundamental en la regulacin del equilibrio cido base en el organismo. En las etapas
avanzadas de la enfermedad renal es comn la acidosis debido a que disminuye la
capacidad de excretar hidrogeniones en forma de amonio, causando un balance positivo
de cido en el organismo. En un inicio los pacientes presentan acidosis de brecha aninica
normal, sin embargo, conforme progresa la enfermedad renal aumenta la brecha aninica
con una disminucin recproca del bicarbonato en sangre. En la mayora de los pacientes
se observa una acidosis leve, por lo general con pH superior a 7.3, sin embargo pueden
presentarse manifestaciones severas de un desequilibrio acido base cuando el paciente se
expone a un exceso de cido o prdidas alcalinas, como ocurre en la diarrea. Los riones y
el hueso son importantes reguladores del metabolismo del calcio y del fsforo. Al
deteriorarse la funcin renal, disminuye la sntesis de vitamina D, baja el nivel de calcio y
aumenta el de fosfato. La hiperfosfatemia se presenta en estadios avanzados de la
insuficiencia renal, en pacientes con TFG menor a 20 ml/min/1.73m2, siendo est una de
las principales causas de hiperparatiroidismo en los pacientes con IRC. El exceso de fosfato
disminuye la sntesis de vitamina D activa y esto a su vez resulta en una cada del nivel
srico de calcio, que es el estmulo principal para la secrecin de paratohormona (PTH). En
aproximadamente 35% y 90% de los pacientes con IRCT existe evidencia de alteraciones
seas a nivel radiolgico e histolgico, respectivamente, a pesar de que menos del 10%
presentan sntomas clnicos de enfermedad sea antes de requerir dilisis. En los
pacientes con enfermedad renal crnica se observan principalmente dos tipos de
trastornos seos, que se reflejan como fragilidad sea: la ostetis fibrosa qustica y la
osteomalacia que progresa a enfermedad sea adinmica. Las manifestaciones
dermatolgicas de la uremia incluyen palidez, equimosis y hematomas, mucosas
deshidratadas, prurito y excoriaciones. Comnmente se observa una coloracin
amarillenta resultado de la anemia y la retencin de pigmentos metablicos. Algunos
pacientes presentan una coloracin griscea a broncnea debido a la acumulacin de
hierro secundaria a repetidas transfusiones, aunque se ve menos con la administracin de
eritropoyetina. En estados avanzados, la cantidad de urea presente en el sudor es tan alta
que se precipita en forma de un fino polvo blanquecino conocido como escarcha urmica.
(5)

1.6 Diagnostico
En la IRC hay una prdida gradual de la funcin renal de modo que en las etapas
tempranas con frecuencia los pacientes estn asintomticos y puede no detectarse la
enfermedad hasta que el dao renal es muy severo. El dao renal puede diagnosticarse
directamente al observar alteraciones histolgicas en la biopsia renal, o bien
indirectamente por albuminuria o proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o
alteraciones en las pruebas de imagen. Debido a que la TFG disminuye con la edad, la
prevalencia de la enfermedad renal crnica aumenta con la ella y se estima que
aproximadamente el 17% de las personas mayores de 60 aos tienen una TFG menor
60ml/min/1.73m2. (5)

1.7 Tratamiento
Terapia de reemplazo renal, entre las opciones para los pacientes con Insuficiencia Renal
Crnica son el trasplante renal, la hemodilisis que consiste en utilizar un circuito
extracorpreo para eliminar sustancias txicas y exceso de lquido y la dilisis peritoneal
con sus diferentes modalidades (dilisis peritoneal continua ambulatoria DPCA y dilisis
peritoneal automatizada o ciclada DPA). La DPCA es muy popular debido a que es un
procedimiento sencillo que el paciente puede realizar fcilmente en su domicilio con un
entrenamiento adecuado. Por lo general se realizan tres o cuatro cambios de 1.5 a 2.5 L al
da, con una duracin de 4-6 horas durante el da y 8-9 horas durante la noche. El objetivo
de la terapia dialtica es la extraccin de molculas de bajo y alto peso molecular y exceso
de lquido de la sangre que normalmente se eliminaran por va renal y la regulacin del
medio intra y extracelular.
La funcin renal residual se preserva mejor con la dilisis peritoneal que con la
hemodilisis, debido a una mejor estabilidad hemodinmica y a que no es necesaria la
exposicin a una membrana extracorprea, entre otros factores. La funcin renal residual
juega un papel muy importante en la evolucin de los pacientes en dilisis peritoneal,
siendo un predictor de la mortalidad segn lo demostrado. Una vez que se pierde la
funcin renal residual, la hipertensin arterial se vuelve ms difcil de controlar. La
disminucin de la funcin renal residual contribuye significativamente a la anemia,
inflamacin y malnutricin en pacientes en dilisis.
Aproximadamente 1 de cada 3 pacientes en dilisis peritoneal cambian a hemodilisis
anualmente, debido a episodios recurrentes o refractarios de peritonitis, aumento en la
comorbilidad y deterioro progresivo de la salud. Por el contrario, slo 1 de cada 33
pacientes cambian de hemodilisis a dilisis peritoneal, debido a intolerancia
cardiovascular o a fallas del acceso vascular.
La evidencia disponible ha identificado variables que modifican la sobrevida en dilisis de
manera muy importante, en particular diabetes, edad, enfermedad cardiovascular, la
obesidad, el nivel srico de albmina y la funcin renal residual. En pacientes no
diabticos y diabticos jvenes la DP ha mostrado mayor sobrevida. Los pacientes
diabticos mayores de 45 aos, los obesos y los pacientes con cardiopata isqumica e
insuficiencia cardiaca congestiva tienen una mayor sobrevida en hemodilisis. La
mortalidad de cada modalidad vara con el tiempo que el paciente permanece en dilisis,
de modo que la mayor sobrevida de pacientes con DP se observa durante los primeros
uno a dos aos y posteriormente los resultados varan por subgrupos. (5)

1.8 Prevencin
Durante las consultas de rutina, en todos los pacientes deber ser evaluado el riesgo de
desarrollar IRC, solicitando estudios de laboratorio como microalbuminuria, urea y
creatinina, basado en sus caractersticas clnicas y demogrficas. Si se identifica algn
factor de riesgo, se debe evaluar la presencia de albuminuria y estimar la TFG. Debe
hacerse nfasis en los pacientes mayores de 60 aos, con diabetes mellitus, hipertensin y
antecedentes familiares de enfermedad renal crnica. Evitar el consumo prolongado de
antiinflamatorios no esteroideos. (4,5)

2.- Antecedentes del tema.
La microalbuminuria (mAlb) fue descrita inicialmente por Kenn y Chloverakis, quienes
desarrollaron en 1963 un radioinmunoensayo para detectar eliminaciones urinarias de
albmina elevada, pero por debajo del nivel de proteinuria detectando por las tiras
reactivas, ya que podran ser importantes en la valoracin de la historia natural de los
daos renales precoces. Cuando las protenas que se pierden son de pequeo tamao
como la albmina se habla de albuminuria y se el rango de la prdida es pequeo,
microalbuminuria. (1)
El concepto de microalbuminuria (MA) fue introducido en 1982 como marcador biolgico
precoz de nefropata diabtica y mortalidad. La prevalencia estimada de microalbuminuria
en los pacientes hipertensos presentan oscilaciones amplias, que van desde el 5 al 40%,
dependiendo fundamentalmente del tipo de poblacin escogida, de modo que las
prevalencias ms bajas se han obtenido en poblacin hipertensa no seleccionada o en
bajo riesgo y las prevalencias ms elevadas, en sujetos de alto riesgo, con hipertensin
arterial moderada o grave o en sujetos provenientes de unidades hospitalarias de
referencia. Se acepta valor de referencia de 20 mg/dl. (15)
Parvin y Col. publicaron hace dcadas la relacin existente entre HTA y la secrecin
elevada de protenas en orina. Pero, en general, la proteinuria acompaa ya a una funcin
renal disminuida. Por ello cobra inters la ms reciente descripcin del valor pronstico de
la MA, que expresa una elevacin anormal de la excrecin urinaria de albmina en
ausencia de proteinuria clnica. La mayora de grupos han confirmado la correlacin
existente de MA, as como su normalizacin despus de controlar las cifras tensionales.
(2,15)
La primera descripcin de microalbuminuria se realiz en 1963 utilizando
radioinmunoanlisis; posteriormente se utiliz el mtodo de ELISA (Enzyme- Lynked
Immuno-Sorbent Assay). Actualmente se utilizan equipos con tiras reactivas para la
deteccin de microalbuminuria. Tambin se utiliza el mtodo colorimtrico
semicuantitativo de azul de bromofenol1 y otros mtodos cuantitativos. (9)

Las enfermedades que llevan a IRC son muy variadas. Con el transcurso del tiempo su
incidencia ha cambiado, en los aos setenta la causa principal fue la glomerulonefritis que
actualmente estn en descenso; ocupando un puesto prevalente ms bien en la
actualidad la nefropata diabtica y las de origen vascular por aterosclerosis o
hipertensin. Otras causas menos comunes pero o inexistentes son glomerulopatas
primarias, Pielonefritis y otras nefropatas intersticiales, nefropatas qusticas,
hereditarias, enfermedades del colgeno. Desafortunadamente el inicio de la insuficiencia
renal es frecuentemente asintomtico, por lo que no es diagnosticada a tiempo por lo
tanto no es tratada correctamente.

4.- Identificacin de las variables.
Microalbuminuria segn la edad
Microalbuminuria segn el sexo
Microalbuminuria segn el tiempo con HAS

III.- METODOLOGIA

1.- Diseo y tcnicas de recoleccin de informacin.
Se realiz una investigacin a 10 personas de 10 ncleos bsicos del Centro de Salud para
poder conocer, cuntos de ellos se les ha detectado microalbuminuria y poder saber
cuntos de ellos estn llevando un control constante de la funcin renal con urea y
creatinina, para valorar si hay dao renal.

2.- Poblacin y muestra.
El estudio se realiz en pacientes que tenan como antecedente Hipertensin Arterial
Sistmica los cuales acuden a control en Centro de Salud Comitn, seleccionando 10
pacientes al azar de 10 ncleos bsicos.

3.- Tcnicas de anlisis.
Para poder comprobar mi hiptesis realic una bsqueda varios artculos para conocer las
patologas asociadas a pacientes con hipertensin arterial sistmica que presentan
microalbuminuria, tambin me enfoque en el antihipertensivo que esta mayormente
asociado a la microalbuminuria, el grupo de edad mayormente afectado y como poder
prevenir la microalbuminuria en pacientes que padecen Hipertensin.

5.- Gua de trabajo de campo.
El material recolectado se tom de la hemeroteca digital, archivos de cardiologa en
Mxico de la revista Elsevier, revista de Nefrologa de la sociedad Espaola de Nefrologa y
Cardiologa, se utiliz informacin del libro de medicina interna.


IV.- ASPECTOS ADMINISTRATIVOS.

1.- Recursos humanos.
El trabajo lo realizar un mdico pasante en servicio social.


V.- BIBLIOGRAFA