Cellulites et stules dorigine dentaire

J M Peron
J F Mangez
Rsum. Les complications infectieuses aigus dues la mortication de la pulpe dentaire ou aux infections
priodontales sont trs frquentes et lorigine dabcs localiss au niveau des tissus mous de la face et du
cou : on les appelle les cellulites parce quils se dveloppent au niveau des espaces celluleux remplissant
les loges entourant la mandibule et le maxillaire. Ces loges communiquent entre elles, notamment par
lintermdiaire de lespace para-amygdalien, puis avec les grands espaces anatomiques de dcollement qui
stendent depuis la base du crne jusquau mdiastin ; cest souligner le risque grave, voire vital, que
reprsente la diffusion de ces abcs.
La situation de la dent causale rend compte de la topographie de labcs qui se dveloppe au niveau
vestibulaire et/ou sous-cutan, ou au niveau palatin. Les collections postrieures saccompagnent de trismus
et de dysphagie ; leur volution fait courir le risque dobstruction des voies ariennes. Chez les patients aux
dfenses immunitaires amoindries peuvent survenir des accidents infectieux rares : les fasciites ncrosantes,
vritables gangrnes, qui mettent en jeu rapidement le pronostic vital. Il existe des formes subaigus et
chroniques qui succdent bien souvent un traitement incomplet, qui laisse persister notamment la porte
dentre de linfection. Cette volution au long cours doit galement faire poser la question dune infection
germes spciques. Une squelle particulire est reprsente par la stule muqueuse facilement identie, ou
la stule cutane dont le diagnostic est parfois tardif parce que la relation de cause effet avec lexistence
dun foyer infectieux dentaire est mconnue.
Le traitement des cellulites dentaires doit obir un principe mdical intangible, celui de traiter une infection
en mme temps que sa porte dentre.
2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : cellulites dentaires, abcs dentaires, stules dentaires.
Introduction
L abcs dentaire , motif de consultation quasi journalier en
pratique de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, ne prsente pas
le plus souvent de caractre de gravit. Un traitement adapt de la
collection et de sa porte dentre est le garant dune volution
favorable.
En revanche, dans un petit nombre de cas, lattention doit tre
immdiatement attire par des signes inhabituels , quil faut bien
savoir reconnatre parce quils traduisent une forme de gravit
particulire qui peut engager le pronostic vital ; ds lors, le
traitement doit tre reconsidr comme un acte chirurgical majeur
effectuer en collaboration avec lquipe de ranimation.
Les cellulites chroniques rsultent de labsence ou de linadaptation
dun traitement qui ne rpond pas aux principes de base du
traitement dune infection ; si, exceptionnellement maintenant, elles
font le lit dune infection spcique, il nest pas rare de voir,
tardivement, des stules cutanes dont lorigine dentaire aura t
longtemps mconnue, parce que le foyer infectieux est quiescent, ou
la cellulite inaugurale oublie depuis longtemps.
Nous ne donnons quune vue synthtique dun certain nombre
daspects fondamentaux en rapport avec cette question (anatomie,
bactriologie, etc) : ces prrequis indispensables sont largement
traits dans dautres parties de cet ouvrage ; nous conseillons au
lecteur de sy reporter.
Porte dentre infectieuse
MORTIFICATION DE LA PULPE DENTAIRE
La mortication de la pulpe dentaire est le dnominateur commun
de la majorit des tiologies dentaires :
la carie dentaire en est, bien sr, la cause primordiale : linfection
diffuse dans lespace desmodontal et, soit volue dun seul tenant
sur un mode aigu, soit se refroidit pour aboutir au granulome et
au kyste priapical, qui peuvent se rchauffer tout moment et
ramener au cas prcdent ;
les traumatismes dentaires aboutissent au mme rsultat, parfois
aprs une simple contusion, bas bruit : si bien que les patients ne
se souviennent plus forcment du traumatisme initial.
Habituellement, la surveillance dune dent proche ou incluse dans
un foyer de fracture, dune dent fracture ou luxe, permet
danticiper les problmes.
INFECTION PARODONTALE
Cest la deuxime cause daccidents infectieux aigus :
la parodontolyse dtruit directement lespace desmodontal et,
terme, mortie la pulpe dentaire a retro ;
Jean-Marc Peron : Professeur, service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie.
Jean-Franois Mangez : Praticien hospitalier, dpartement danesthsie-ranimation.
Hpital Charles-Nicolle, 1, rue de Lecat, 76031 Rouen cedex, France.
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22-033-A-10
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Peron JM et Mangez JF. Cellulites et stules dorigine dentaire. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Stomatologie/Odontologie, 22-033-A-10, 2002, 14 p.
EMC [257] 150 590
les pricoronarites druption et de dsinclusion, en particulier de
la troisime molaire, infrieure le plus souvent, peuvent tre la porte
dentre de complications infectieuses souvent trs bruyantes.
GESTES THRAPEUTIQUES
Ils sont moins frquemment en cause. La relation de cause effet est
vidente aprs dentisterie restauratrice, notamment au dcours ou
distance de gestes proches de la pulpe, dobturations canalaires,
aprs chirurgie parodontale, et aprs avulsions de dents infectes.
Bien entendu, tout acte de chirurgie maxillofaciale traumatologique
ou orthopdique, la pratique implantologique, exposent un risque
infectieux et, dans ce cas, la survenue de squelles particulirement
graves dont la possibilit aura t explique au patient.
Plus rarement, certains actes dorthopdie dento-maxillo-faciale
peuvent tre classiquement la cause de mortication pulpaire.
Pour mmoire, enn, nous citons la piqre septique, notamment la
tronculaire ensemenant lespace infratemporal, pour rappeler la
ncessit dune dsinfection soigneuse de la muqueuse avant tout
acte invasif, de mme que lobissance aux rgles dhygine et
dasepsie largement diffuses prsent.
Germes en cause (tableau I)
Ils proviennent de la ore buccale endogne
[8]
. La diversit de cette
ore rend compte du grand nombre dagents pathognes
responsables : ils peuvent sassocier, par exemple beaucoup
dinfections bacilles Gram ngatif font intervenir galement des
cocci Gram positif et Gram ngatif. Lassociation spirochtes-
Fusobacteriae est bien connue et redoutable.
Ils peuvent se slectionner, par exemple les Gram ngatif qui sont
souvent copathognes dans une infection dclare, peuvent devenir
les germes principaux aprs que les autres, volontiers des bactries
arobies ou facultatives, ont disparu.
Hte
Pourquoi un mme germe issu de la ore buccale commensale
peut-il entraner une infection quiescente ou, linverse,
dvastatrice ?
AFFAIBLISSEMENT DES DFENSES DE L HTE
[6]
Il joue un rle essentiel en le dsarmant contre les infections banales
qui, ds lors, sexacerbent. Il peut tre li des facteurs
physiologiques : lge, la grossesse (dernier trimestre), la nutrition
(carence protique et vitaminique) ; des facteurs environnementaux :
traumatismes physiques et/ou psychiques ; des facteurs
immunitaires : congnitaux, acquis (le syndrome de
limmunodcience acquise, les traitements immunosuppresseurs, le
diabte et sa microangiopathie, lobsit, linsuffisance
hpatocellulaire dorigine virale ou alcoolique, notamment).
PRESCRIPTION MDICAMENTEUSE
Une prescription mdicamenteuse inapproprie peut ventuellement
tre incrimine comme cela a t rapport concernant les anti-
inammatoires et la gravit dvolution de certaines cellulites ;
toutefois, les donnes bibliographiques actuellement disponibles ne
permettent pas dtablir de faon certaine une relation de cause
effet, bien quun certain nombre dobservations rapportes
conrmeraient ce fait.
Une antibiothrapie inadapte, facteur de slection de germes, ou se
substituant un acte chirurgical au lieu de lencadrer, fait courir le
risque de ne plus permettre de matriser simplement les
phnomnes infectieux
[1]
.
Propagation de linfection
PARTIR DU FOYER INFECTIEUX INITIAL
Elle se fait directement hors de la gencive, par voie sous-prioste,
partir dune pricoronarite.
partir de lespace desmodontal, linfection traverse los, dcolle le
prioste, puis bientt le rompt et colonise les parties molles
priosseuses qui sont constitues par un tissu celluloadipeux
remplissant les espaces dlimits par les zones dinsertions
musculoaponvrotiques au niveau des tables osseuses internes ou
externes (g 1).
Tableau I. Flore buccale endogne.
Bactries Gram +
Cocci arobies-anarabies facultatifs :
Streptocoques alpha-hmolytiques ++++
Streptocoques btahmolytiques +
Streptocoques non hmolytiques +++
Staphylocoques +++
Cocci anarobies
+++
Bacilles arobies-anarobies facultatifs :
Actinomyces
+++
Lactobacilles +++
Diphtrodes ++++
Bactries Gram -
Cocci arobies-anarobies facultatifs
+++
Cocci anarobies
++++
Bacilles arobies-anarobies facultatifs
+
Bacilles anarobies :
Bacteroides
+++
Prevotella, Porphyromonas sp.
+++
Fusobacterium sp.
+++
Spirochtes
+++
Levures
+++
Virus
?
++++ : habituellement prsents et majoritaires ; +++ : habituellement prsents et minoritaires ; + : parfois prsents
et minoritaires et transitoires.
A
B
C
D
E
F
G
1
2
3
4
5
6
4
1 Coupe frontale de la face passant par la premire molaire, daprs Testut et Jacob.
1. Muscles de la face ; 2. muscle buccinateur ; 3. muscle mylohyodien ; 4. muqueuse
gingivale ; 5. muqueuse jugale ; 6. muqueuse palatine ; A. cellulite primaxillaire ex-
terne volution gnienne haute ; B. cellulite primaxillaire externe volution buc-
cale entre buccinateur et muqueuse ; C. il ny a pas de phlegmon palatin mais des abcs
sous-priosts ; D. cellulite primaxillaire externe volution buccale entre buccina-
teur et muqueuse ; E. cellulite primaxillaire externe volution gnienne basse ; F. cel-
lulite primaxillaire interne volution sus-mylohyodienne ; G. cellulite primaxil-
laire interne volution sous-mylohyodienne, cest--dire sous-maxillaire.
22-033-A-10 Cellulites et stules dorigine dentaire Stomatologie/Odontologie
2
Paralllement, une propagation par voie veineuse et lymphatique
est bien entendu possible, facteur de diffusion prcoce de linfection,
dpassant rapidement les barrires anatomiques locales et envoyant
des mtastases septiques distance qui, avec le choc toxique,
caractrisent ltat septicmique.
ZONE D IMPLANTATION DE LA DENT CAUSALE
Habituellement, linfection se localise au voisinage de la zone
dimplantation de la dent causale ; elle peut cependant diffuser
partir de ce site. Selon son appartenance maxillaire ou mandibulaire,
sa situation antrieure ou postrieure, sa proximit par rapport aux
tables osseuses et la situation de son apex par rapport aux insertions
musculoaponvrotiques, linfection se dveloppe dans lune des
units formant le puzzle des rgions anatomiques maxillofaciales.
Les apex correspondent au cul-de-sac muqueux vestibulaire au
niveau des deux arcades dentaires, sauf au niveau mandibulaire o
les apex molaires sont en position infrieure.
Par rapport aux tables osseuses, les apex dentaires sont proches de
la table externe du maxillaire, sauf les racines palatines des
prmolaires et molaires (g 2). Au niveau mandibulaire, la premire
molaire est en position axiale : en avant delle, toutes les dents sont
plus proches de la table externe ; en arrire, elles jouxtent la table
interne et on peut remarquer galement que les apex des deux
dernires molaires sont situs au-dessous de la ligne dinsertion du
muscle mylohyodien (g 3, 4).
Ainsi, les infections issues des dernires molaires peuvent-elles
ensemencer directement la rgion cervicale et/ou lespace para-
amygdalien, encore appel espace sous-parotidien antrieur ou
ptrygopharyngien (g 5)
[4]
, qui constitue un vritable carrefour
stratgique pour la dissmination de linfection vers les autres
espaces cervicaux et vers le mdiastin, via la gouttire vasculaire et
lespace dcollable de Renke.
En dehors des structures osseuses et du ct vestibulaire buccal, la
propagation des infections contourne les limites du muscle
buccinateur et des muscles peauciers. ce propos, rappelons
lexistence dune particularit anatomique de la rgion : la gouttire
buccinatomaxillaire qui vient souvrir en avant dans la rgion
gnienne au niveau du quadrilatre de moindre rsistance de
Chompret (bord antrieur = bord postrieur du triangulaire des
lvres, bord suprieur = bord infrieur du buccinateur, bord
postrieur = bord antrieur du masster, bord infrieur = bord
infrieur mandibulaire) ; ce niveau, la muqueuse buccale tapisse
directement les tguments de la rgion gnienne (g 6).
2 Arche dentaire maxillaire.
3 Arche dentaire mandi-
bulaire.
4 Apex molaires et ligne oblique interne.
1
2
3
4
5
6
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19
20
5
10
5 Espaces parapharyngs, daprs Couly.
1. Espace sous-parotidien postrieur ou rtrostylien ; 2. rideau stylien ; 3. espace rtro-
pharyngien ; 4. ligament sphnomaxillaire ; 5. aponvrose interptrygodienne ; 6.
pine du sphnode ; 7. trou ovale, projection ; 8. pntration de la carotide externe ; 9.
che signalant le passage dans la loge parotidienne, la boutonnire de Juvara et les-
pace ptrygomaxillaire ; 10. ligament ptrygomaxillaire ; 11. bandelette maxillaire ; 12.
che signalant le passage dans la gouttire parotidienne puis lespace rtrostylien ; 13.
che signalant le passage dans la loge sous-maxillaire puis lespace para-amygdalien ;
14. muscle mylohyodien ; 15. ligament stylohyodien ; 16. apophyse stylode ; 17. ca-
vit rhinopharynge ; 18. cavit hypopharynge ; 19. paroi oropharynge latrale ; 20.
trompe dEustache.
Stomatologie/Odontologie Cellulites et stules dorigine dentaire 22-033-A-10
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Enn, du ct palatin, linfection se collecte en sous-priost et ne
diffuse pas.
Tableaux cliniques
CELLULITES AIGUS
Tableau standard de cellulite circonscrite
Cellulite sreuse
La cellulite sreuse est le stade initial, purement inammatoire ; les
signes de la desmodontite aigu prdominent : douleurs violentes
spontanes, exacerbes par le contact de la dent antagoniste (dent
trop longue ) et le dcubitus ; puis, peu peu, apparat une
tumfaction assez mal limite, comblant les sillons ou dpressions
de la face, effaant les mplats. La peau en regard est tendue, lisse,
rose ; elle est colle los sous-jacent, douloureuse avec
augmentation de la chaleur locale ; elle est lastique et ne prend pas
le godet.
Lexamen endobuccal retrouve une muqueuse souleve et rouge au
voisinage dune dent qui ne rpond pas aux tests de vitalit ; elle est
lgrement mobile et la moindre tentative de percussion axiale serait
trs douloureusement ressentie.
ce stade, les signes gnraux sont en rapport avec lintensit de la
douleur qui est calme incompltement par les antalgiques.
Une radiographie panoramique est ncessaire pour prciser ltat de
los autour de la dent responsable et raliser un bilan de
dbrouillage du reste de la denture.
Cellulite suppure
En labsence de traitement appropri, la cellulite suppure sinstalle
dans les jours qui suivent et les caractres gnraux dun abcs sont
maintenant prsents.
Le patient qui dort peu depuis plusieurs jours et qui salimente
difficilement dautant plus quexiste un trismus, est ple, fatigu,
fbrile. Sa douleur est devenue lancinante avec cphales et
sensation de battements au niveau de sa tumfaction faciale.
ce niveau, la peau est rouge, chaude et luisante ; la palpation
prudente permet de constater que cette tumfaction sest limite, elle
fait corps avec los ; les tguments prennent maintenant le godet
et, au bout dun certain temps dvolution, une uctuation peut tre
retrouve.
Dans la cavit buccale, lexamen difficile retrouve un soulvement
muqueux oblong, rouge et trs douloureux qui comble le cul-de-sac
vestibulaire au voisinage de la dent causale ; cette constatation peut
parfois galement tre faite au niveau palatin ou au niveau de la
table interne de la mandibule.
ce stade, en dehors de signes gnraux graves tmoignant dune
toxi-infection, il est crucial de dpister linstallation dventuels
signes locaux de gravit, dont la constatation doit permettre
danticiper une volution pouvant mettre en jeu le pronostic vital
ou fonctionnel :
un rythme qui, partir de la tumfaction, tend stendre vers
la partie basse du cou ou dj vers les creux sus-claviculaires et la
fourchette sternale (g 7) ;
une tumfaction sus-hyodienne latrale qui tend progresser vers
la rgion cervicale mdiane, ou linverse (g 8) ;
une crpitation neigeuse au palper de la tumfaction ;
une tumfaction du plancher buccal, qui nest plus la collection
limite au niveau de la table interne de la mandibule et parfois dj
associe un dme lingual dbutant (g 9) ;
une douleur oropharynge trs vive, qui gne la dglutition
salivaire, saccompagnant dun trismus serr ;
une tumfaction jugale qui ferme lil du patient (g 10).
volution
Lvolution spontane de cet abcs est encore malheureusement
observe ; le plus souvent, la collection se stulise la peau et/ou
la muqueuse : cette soupape de scurit , si elle permet un
soulagement transitoire, laisse les problmes en place ; et pour peu
quun traitement antibiotique efficace soit institu, le passage
la chronicit est assur.
a
b
c
d
e
f
g
6 Muscle buccinateur et rgion gnienne, daprs Ginestet.
a. Base de los malaire ; b. fosse ptrygomaxillaire ; c. fosse canine (muscles zygomati-
ques) ; d. vestibule buccal ; e. abcs de Chompret et LHirondel ; f. fuse vestibulaire du
prcdent ; g. espace interptrygodien.
7 Diffusion de lry-
thme.
8 Diffusion de la tum-
faction cervicale.
22-033-A-10 Cellulites et stules dorigine dentaire Stomatologie/Odontologie
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Cette volution peut galement se faire vers des complications
propres lunit anatomique dans laquelle linfection sest
dveloppe, ou vers la diffusion de linfection vers les rgions
voisines, pouvant son tour gagner les espaces cervicaux, voire le
mdiastin.
Au total, le diagnostic de cellulite aigu nest pas en gnral trs
difficile poser : lanamnse, lexamen clinique exo- et endobuccal,
un bilan radiographique simple sont suffisamment explicites, mme
en cas de localisation particulire, comme nous allons le voir.
Tableaux particuliers en fonction de la localisation
de linfection
Cellulites primandibulaires
Groupe incisivocanin
La collection (g 11) se dveloppe du ct de la table externe o elle
contourne les insertions des muscles carr et houppe du menton :
au-dessus, elle est supercielle, vestibulaire, donnant un aspect de
grosse lvre ; au-dessous, elle est profonde et se dveloppe dans
lminence mentonnire, voire la rgion sous-mentale (g 12).
Ltiologie de la mortication incisive due un traumatisme oubli
est classique et, en pratique, ce tableau peu frquent nappelle pas
de discussion diagnostique.
Groupe prmolomolaire
Diffrentes localisations peuvent se rencontrer, voire sassocier.
Le plus souvent, la collection se situe en dehors de la mandibule.
Cellulite gnienne (g 13, 14) : la symptomatologie est domine
par la limitation douverture buccale dautant plus intense que la
dent est postrieure avec association dune otalgie rexe. Le
soulvement muqueux vestibulaire est centr en regard de la dent
causale (g 15) ; au bout dun certain temps dvolution, parfois
demble, une tumfaction gnienne, au-dessus du bord infrieur
de la mandibule, se dveloppe de faon concomitante. Lanatomie
de la rgion explique pourquoi l abcs migrateur ou
buccinatomaxillaire de Chompret et LHirondel se collecte dans cette
rgion aprs que le pus, issu de lalvole de la dent de sagesse, a
chemin le long de la gouttire buccinatomaxillaire. En fait, les
9 dme du plancher buccal.
10 dme orbitaire.
1
2
1
2
11 Cellulites de la rgion labiomentonnire.
A. Cellulite labiale infrieure par infection apicale de lincisive centrale.
B. Cellulite du menton par infection apicale de lincisive centrale.
1. Muscle carr du menton ; 2. muscles de la houppe du menton.
*A
*B
12 Cellulite mentonnire.
1
2
13 Cellulite vestibulog-
nienne basse par infection
priapicale de la premire
molaire infrieure.
1. Muqueuse vestibulaire ;
2. muscle buccinateur.
Stomatologie/Odontologie Cellulites et stules dorigine dentaire 22-033-A-10
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infections provenant des molaires empruntent le mme chemin ; ce
qui peut rendre difficile lidentication de la dent causale.
Quoi quil en soit, le diagnostic de cette cellulite ne pose pas de
difficult ; le kyste sbac abcd peut tre voqu pour discuter.
Cellulite masstrine : elle est peu frquente et, classiquement,
l accident de la dent de sagesse en constitue le type de
description ; cependant, lanatomie nous apprend que cette dent est
linguale : il faut donc admettre quil sagit plus volontiers dun
accident sur dent de sagesse en malposition avec racines
vestibulaires. Les autres molaires sont exceptionnellement en cause.
Le tableau est domin par un trismus trs serr et des douleurs
intenses qui rendent compte de la difficult de lexamen : la
tumfaction est plaque sur la face externe de langle mandibulaire
(g 16), tandis quune tumfaction vestibulaire est visible en dehors
du bord antrieur de la branche montante. Le problme ici est de
bien voir si la collection na pas tendance stendre au niveau de
la face interne, ou au niveau de la partie postrieure du plancher
buccal, ce qui change radicalement le degr durgence. En effet, la
cellulite collecte initialement sous le masster peut diffuser par
lchancrure sigmode vers la rgion para-amygdalienne et les
espaces infratemporaux. Le tableau de cette cellulite ne peut tre
confondu avec celui dune parotidite, qui comble lespace inter-
mandibulo-mastodien en soulevant le lobule de loreille.
Lanamnse et lexamen endobuccal retrouvant un coulement de
pus par lorice du canal de Stnon, liminent cette hypothse
diagnostique.
Parfois, labcs se collecte en dedans de la mandibule, de part et
dautre du muscle mylohyodien. Le trismus, la douleur, rendent
galement lexamen difficile.
Cellulite sous-mylohyodienne (g 8, 17) : la tumfaction fait corps
avec le bord basilaire de la branche horizontale et stend dans
lespace sus-hyodien latral, pour voluer vers les tguments
cervicaux. Le plancher buccal est dmateux simplement : la
collection nest pas ce niveau. Ce nest pas une sous-maxillite
aigu : la tumfaction reste spare du bord infrieur de la
mandibule ; ce nest pas un adnophlegmon cervical, dont le point
de dpart se situe au niveau de la rgion sous-digastrique.
Cellulite sus-mylohyodienne : cest la cellulite du plancher
buccal , peu frquente, dont le danger primordial est lobstruction
des voies ariennes. La dent de 6 ans en est souvent la cause (g 18).
La tumfaction est colle la table interne de la branche horizontale
14 Cellulite gnienne.
15 Tumfaction vestibulaire.
16 Cellulite masstrine.
a
b
c
d
17 Cellulite sous-mylo-
hyodienne.
a. Muscle mylohyodien ; b.
loge sublinguale ; c. loge
sous-maxillaire ; d. fuse
sous-cutane.
a
b
c
18 Cellulite sus-mylo-
hyodienne, du plancher
buccal.
a. Muscle mylohyodien ; b.
glande sublinguale ; c.
glande sous-maxillaire.
22-033-A-10 Cellulites et stules dorigine dentaire Stomatologie/Odontologie
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en regard de la dent causale, puis elle gagne le sillon pelvilingual :
tumfaction sous-muqueuse rouge quil sera facile de diffrencier
dune priwhartonite (antcdents, pus lorice du canal de
Wharton, radiographie occlusale). Enn, le creux sous-mandibulaire
se comble. Les signes fonctionnels sexacerbent : douleur, trismus,
dysphagie avec hypersalivation et gne llocution. Il faut
considrer cette cellulite comme une urgence absolue ds ce stade ;
en effet, plus ou moins rapidement ldme saccrot et la langue se
trouve refoule, dautant plus vite que la cellulite stend vers
loropharynx et vers le plancher buccal antrieur. Le danger est ds
lors patent, chez un patient en quilibre ventilatoire prcaire, que
des manuvres difficiles dintubation peuvent dcompenser
brutalement (g 19).
Cellulites postrieures (g 20).
Au niveau de la face interne mandibulaire, elles partagent le
mme degr de gravit que la cellulite du plancher, dont elles
peuvent tre lextension. Ici encore le trismus serr, la dysphagie
intense, lotalgie violente, rendent compte de lagitation du malade
qui soppose toute tentative de mobilisation. Lexamen permet
difficilement didentier la molaire responsable, bien souvent la dent
de sagesse ; il est possible de visualiser le bombement du pilier
antrieur du voile avec lamygdale djete en dedans. Le reste du
voile est normal ; il nexiste pas ddme de la luette. Ces
constatations importantes permettent dcarter le diagnostic de
phlegmon priamygdalien et de bien reconnatre lorigine dentaire
du processus infectieux. Au niveau cervical, le phlegmon
priamygdalien saccompagne dune adnopathie sous-digastrique
trs douloureuse, mais qui reste mobilisable ; tandis que le
phlegmon de la face interne se collecte dans lespace sous-parotidien
antrieur, puis tend gagner la rgion sous-maxillaire, qui nen est
que la continuit anatomique : leffacement du mplat sous-
mandibulaire, succde plus ou moins brve chance, une
collection latrale comme il a t vu prcdemment. Sachant
galement que lespace sous-parotidien antrieur est le carrefour des
loges anatomiques cervicofaciales, quil met en relation avec les
espaces celluleux profonds conduisant au mdiastin, lexamen
tomodensitomtrique est indispensable pour connatre les limites de
la collection et adapter les voies dabord pour drainer correctement
la collection. Cette cellulite est heureusement dobservation
exceptionnelle.
La cellulite temporale (g 21) est galement exceptionnelle de nos
jours ; sa complication primordiale est la myosite rtractile du
muscle temporal responsable dune constriction permanente. Cette
cellulite complique la prcdente, ou une cellulite masstrine ;
cliniquement, la dformation externe est discrte : il existe un
effacement du mplat suprazygomatique par rapport au ct sain,
tandis que les signes dj voqus sont retrouvs au niveau du
vestibule buccal.
Cellulites primaxillaires
Par dnition, elles ne se rencontrent quau niveau externe par
rapport los : l o existe du tissu cellulaire. Du ct palatin, la
bromuqueuse, peu extensible, adhre fermement au plan osseux,
ce qui limite le dcollement, donnant un aspect en verre de
montre .
Groupe incisivocanin
De faon analogue aux incisives mandibulaires, la collection issue
en gnral dune incisive centrale contourne ici le muscle
myrtiforme (g 22) et intresse, soit, au-dessus de lui, le seuil
narinaire, soit, au-dessous, la lvre suprieure en museau de tapir
(g 23). Lincisive latrale peut parfois donner ce tableau, ou une
cellulite vestibulaire, ou, de faon plus spcique, un abcs palatin.
La canine est responsable dune collection vestibulaire et
nasognienne, saccompagnant dun dme diffusant rapidement
la paupire infrieure.
Ces cellulites sont diffrencier, bien sr, dinfections cutanes
staphylococciques (g 24) dont elles partagent toutefois le danger
de thrombophlbite de la veine angulaire de la face.
Groupe prmolomolaire (g 25, 26, 27)
Les infections priapicales des racines palatines de la premire
prmolaire ou des deux premires molaires sont responsables
19 volution dune cellu-
lite du plancher.
20 Phlegmon de la face
interne de la branche mon-
tante.
21 Cellulite temporale
droite.
Stomatologie/Odontologie Cellulites et stules dorigine dentaire 22-033-A-10
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dabcs palatins (g 28). Du ct externe, tout dpend de la longueur
des racines par rapport la limite dinsertion maxillaire du
buccinateur : au-dessous se constitue un abcs purement
vestibulaire ; au-dessus se forme un abcs jugal qui bombe dans le
vestibule buccal suprieur et distend la joue en stendant vers la
paupire infrieure, dont ldme ferme la fente palpbrale au bout
dun certain temps dvolution. Le danger primordial est celui de
phlegmon priorbitaire avec son risque de ccit (g 10, 29).
Chez lenfant, il est important de souligner la rapidit avec laquelle
peut voluer ce type de cellulite : le traitement ne souffre aucun
retard.
Enn, cest plutt loccasion dun pisode carieux ou parodontal
que la dent de sagesse suprieure se mortie ; elle peut tre
responsable dun exceptionnel abcs infratemporal : la
symptomatologie fonctionnelle est bruyante (trismus, douleurs
hmifaciales pulsatiles, vre), les signes physiques dsignant cette
rgion profonde apparaissent progressivement : dme temporal
puis jugal, dme bipalpbral puis installation dune exophtalmie
et dune limitation de loculomotricit, dysesthsies sous-orbitaires
1
22 Cellulite de la rgion nasolabiale.
A. Cellulite labiale suprieure par infection priapicale de
lincisive centrale.
1. Muscle myrtiforme.
B. Cellulite sous-narinaire par infection priapicale de
lincisive centrale.
*A
*B
23 Cellulite labiale suprieure.
24 Staphylococcie labiale.
1
2
3
4
25 Cellulite vestibulaire
suprieure.
1. Sinus maxillaire ; 2.
muscle buccinateur ; 3. mu-
queuse ; 4. bromuqueuse
palatine.
1
2
3
4
26 Cellulite jugale.
1. Sinus maxillaire ; 2.
muscle buccinateur ; 3. mu-
queuse vestibulaire ; 4. -
bromuqueuse palatine.
27 Abcs sous-priost
palatin.
22-033-A-10 Cellulites et stules dorigine dentaire Stomatologie/Odontologie
8
et bombement des culs-de-sac vestibulaires suprieur et infrieur.
Le scanner est indispensable pour localiser la collection.
Le risque primordial est celui de thrombophlbite ptrygodienne
avec son risque dextension au sinus caverneux.
Abcs sous-priosts (g 30)
Ces collections se dveloppent dans des zones o la muqueuse
buccale adhre au prioste sans couche de tissu cellulaire
intermdiaire : cette disposition existe au niveau palatin, comme il a
t vu prcdemment, et au niveau de la bromuqueuse gingivale
attache ; les parulies sont de petits abcs, surtout rencontrs chez
lenfant, provoqus par linfection apicale de dents temporaires, qui
se stulisent rapidement, puis se reforment en labsence de
traitement, ou se prennisent sous forme dune stule gingivale
chronique.
Un tel tableau peut se rencontrer galement chez ladulte dans
lvolution de poches parodontales profondes, ou de dents
rhizalyses.
Cellulites aigus diffuses
Par opposition au phlegmon circonscrit, on dcrit sous le nom de
phlegmon diffus, linammation diffuse du tissu cellulaire, sans
tendance aucune la limitation, complique par la ncrose tendue
des tissus enamms... On le dsignait sous le nom de phlegmon
gangreneux, drysiple phlegmoneux... (Lecne)
[5]
.
Ces infections rares, mortelles pour un tiers des patients, sont
prsent dsignes sous le nom de fasciites ncrosantes ; elles ne sont
pas spciques de la rgion cervicofaciale, mais dans cette
localisation, un point de dpart dentaire est retrouv dans deux tiers
des cas
[7]
.
tiopathognie
[7]
Ces fasciites surviennent plus volontiers chez des patients aux
dfenses amoindries ; parfois, cependant, aucune pathologie associe
ne peut tre retrouve. Les germes incrimins sont bien entendu
issus de la ore buccale, dont principalement le streptocoque
pyogne (hmolytique groupe A) le plus souvent associ des
germes anarobies tels Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides.
Comme le soulignaient les auteurs classiques, lunit pathognique
est la ncrose extensive : elle intresse dabord laponvrose
supercielle et le tissu hypodermique sus-jacent, o est retrouve
une thrombose vasculaire provoque par linfection, qui va
provoquer son tour une ncrose des plans superciels.
Plusieurs notions fondamentales pour la prise en charge peuvent
tre dduites de ce qui prcde :
il sagit dune toxi-infection avec souvent production de gaz par
les anarobies, ce qui aggrave les dcollements et la ncrose ;
lextension est rapide et profonde : les signes cliniques sont en
retard ; cest insister sur limportance dun scanner demand
prcocement pour faire le bilan de cette extension au niveau cervical
et savoir si le mdiastin est dj menac ;
le geste chirurgical de dbridement, fondamental pour le
pronostic, doit anticiper lextension plutt que la suivre : cest un
geste lourd de consquence.
Clinique
Demble, les signes gnraux sont intenses, tmoignant dun
syndrome septique grave pouvant conduire un tat de choc. Au
niveau de la rgion de dpart, il existe un dme et surtout une
rougeur qui diffuse au niveau des tguments cervicaux, au sein de
laquelle il existe parfois des phlyctnes hmorragiques ; la palpation
peut retrouver la crpitation neigeuse. Un peu plus tard sinstallent
quelques taches cyaniques tmoignant de la ncrose supercielle.
Cest sans attendre quil faut prendre en charge le patient en
collaboration avec le ranimateur ; obtenir le scanner
28 Abcs sous-priost
palatin.
29 Voie de propagation orbitaire des cellulites dentaires.
30 Parulie.
Stomatologie/Odontologie Cellulites et stules dorigine dentaire 22-033-A-10
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cervicothoracique en urgence qui permet de situer le niveau des
dcollements et des poches hydroariques par rapport au mdiastin
et guide lintervention.
Cette situation dramatique a conduit des descriptions de tableaux
cliniques particuliers en fonction de la rgion anatomique de dpart
de linfection ; nous les rappelons brivement.
Phlegmon du plancher buccal de Gensoul ( Ludwigs angina des
Anglo-Saxons)
Linfection point de dpart dune molaire infrieure gagne les
loges sus- et sous-mylohyodiennes pour stendre trs rapidement
vers la rgion sous-mentale et le tissu cellulaire centrolingual, puis
vers le ct oppos ; tandis que lextension en profondeur dmarre
partir de lespace para-amygdalien et partir de la loge hyo-thyro-
piglottique vers lespace prtrachal.
Tous les signes cliniques dcrits prcdemment sont ici exacerbs,
ldme pelvilingual est majeur ; la dyspne saggrave rapidement.
Cellulite diffuse faciale (de Ruppe, Petit-Dutaillis, Leibovici
et Latts, Cauhp)
La molaire infrieure est toujours en cause ; la cellulite, dabord
jugale, diffuse rapidement vers la rgion masstrine et vers la fosse
infratemporale. Son extension cervicale mais surtout endocrnienne
conditionne le pronostic.
Cellulite diffuse pripharyngienne (angine de Snator)
Elle succde une infection amygdalienne ou de la dent de sagesse ;
dyspne, dysphonie et dysphagie sont prsentes. Le pharynx
apparat rouge, tum sur toute sa surface ; le cou est
proconsulaire . Lextension mdiastinale est particulirement
rapide.
Ces fasciites diffuses ne sont pas proprement parler des cellulites
initialement circonscrites, qui se sont tendues aux loges voisines
faciales, voire cervicales qui constituent lentit appele cellulites
diffuses : il manque ces dernires la composante de ncrose
extensive. Cependant, lexprience montre que lon peut se trouver
en prsence de tableaux intermdiaires , du fait dune volution
spontane plus longue, ou du fait dun traitement inappropri qui
aura slectionn des germes plus agressifs, anarobies notamment,
ou amoindri les dfenses immunitaires.
CELLULITES SUBAIGUS
Le point de dpart est une cellulite aigu circonscrite standard qui,
soit volue spontanment, soit ne bncie pas dun traitement
complet.
La persistance du foyer causal assure lensemencement infectieux,
malgr le renouvellement des cures dantibiotiques et pour cause :
la collection purulente initiale sest rduite, parfois
considrablement, et tend sentourer dune gangue inammatoire
qui volue plus tard vers la sclrose, prennisant laffection et crant
une barrire efficace au traitement mdical.
Actuellement, deux tableaux cliniques sont habituellement
rencontrs.
Tumfaction qui trane
Cest au bout de plusieurs semaines aprs le dbut de laffection
que le patient consulte, par exemple, pour un trismus serr si une
molaire (infrieure bien souvent) est en cause, une tumfaction et
des douleurs latrofaciales, associes un fbricule ; le foyer
infectieux persiste, ou a t trait. Lvolution aprs la thrapeutique
mise en uvre na pas t franchement favorable amenant la
prescription de nouveaux antibiotiques, danti-inammatoires non
strodiens, voire de corticodes dans le but de faire cder un trismus
inquitant.
lexamen, la tumfaction faciale est dure, mal limite, un peu
sensible, la peau en regard est peu inammatoire ; les doigts
nimpriment pas de godet et ne retrouvent pas de uctuation. En
endobuccal, un comblement vestibulaire indique la rgion causale,
o, soit la dent est toujours l, soit le site davulsion nest pas encore
cicatris et inammatoire
[3]
.
Un examen radiographique est indispensable pour prciser ltat de
lalvole et de los environnant : persiste-t-il un foyer infectieux
(granulome, kyste, squestre osseux si lavulsion a t difficile) ? Une
ostite est-elle en train de se constituer ?
Le terrain sur lequel se dveloppe cette infection tranante doit tre
prcis.
Il faut prvenir le patient quun geste de rvision simpose sur la
collection et le foyer initial, puis lui expliquer quune rducation
trs attentive doit tre mise en uvre pour rcuprer son amplitude
douverture buccale, qui peut rester limite toutefois si une myosite
sest installe.
Au cours du geste de rvision, il faut procder des prlvements
bactriologiques la recherche dune infection spcique, ainsi qu
des prlvements pour examen anatomopathologique.
Collection sous-cutane (g 31)
Elle peut constituer une volution de la forme prcdente.
La collection est situe directement sous les tguments au niveau
dune zone de moindre rsistance comme le quadrilatre de
Chompret dans la rgion gnienne, ou la rgion mentale, plus
rarement dans la rgion sous-maxillaire ou nasognienne.
Linspection rvle une tumfaction nodulaire, assez bien limite,
rougetre, avec une couverture cutane amincie sur son sommet. La
palpation peut mettre en vidence ce niveau une uctuation.
Lexamen endobuccal est superposable celui de la forme
prcdente.
volution
Elle se peut se faire vers le rchauffement : cest le retour au tableau
aigu avec ses consquences et ses complications.
Le passage la chronicit donne un tableau assez voisin avec la
perception par le patient dun noyau dans sa j oue, puis
insidieusement se constitue une stule au fur et mesure que la
peau se dprime et sinltre.
Une autre ventualit, rare actuellement, est linstallation et
lvolution sur le mode subaigu dun placard tgumentaire inltr,
rougetre, mal limit, la surface mamelonne ; un peu de pus ou
de liquide sreux louche fait issue du centre de certains de ces
placards.
Hormis une infection dorigine cutane, une infection spcique
(g 32, 33) doit tre voque et recherche par les prlvements
bactriologiques adquats aprs contact avec le laboratoire.
31 Collection subaigu sous-cutane.
22-033-A-10 Cellulites et stules dorigine dentaire Stomatologie/Odontologie
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FISTULES D ORIGINE DENTAIRE
Ce ne sont pas des affections trs frquentes. Elles sont
diagnostiques souvent loccasion dune n-ime pousse
infectieuse, pour laquelle un avis spcialis est demand ; en effet,
la plupart du temps, le patient est ngligent vis--vis de sa denture,
comme de ce bouton , qui est l depuis longtemps et qui ne
linquite pas parce que la pommade qui lui a t prescrite rsout
rapidement les pisodes infectieux, au cours desquels il constate un
petit coulement sropurulent.
Lpisode aigu initial, qui a t calm par un traitement antibiotique,
est compltement oubli. Cependant, la stule peut aussi tre la
consquence dun foyer qui sest constitu bas bruit.
Au niveau muqueux
Laspect de la stule a t voqu lors de ltude des parulies ; elle
sige pratiquement toujours au centre dune saillie bourgeonnante
plus rouge que la muqueuse environnante.
Au niveau du revtement cutan
Laspect clinique (g 34A) est celui dune pustule centre par un
orice stuleux inammatoire, do peut sourdre un peu de
srosit ; parfois, la lsion cutane prend laspect dun
botryomycome qui masque lorice de la stule ; parfois enn, trs
ancienne, elle prend un aspect infundibuliforme au sein dune zone
cutane rtracte qui adhre los sous-jacent.
La topographie de ces stules est logiquement la mme que celle
des cellulites ; ce qui permet dans une certaine mesure dvoquer tel
ou tel groupe dentaire mandibulaire (mentonnires, sous-
mandibulaires, gniennes basses), ou maxillaire (gniennes hautes,
nasogniennes, trs rarement sous-palpbrales). Cependant, des
trajets stuleux moins directs, voire erratiques, peuvent tre
observs.
Le diagnostic repose encore une fois sur les donnes de
linterrogatoire, de lexamen clinique retrouvant un cordon joignant
la stule au foyer causal, conrm par la radiographie (g 34B).
En pratique, il faut carter linfection spcique dj vue, une stule
du premier arc branchial dans la rgion sous-mandibulaire ; un
aspect atypique, rtract, atone, doit faire voquer un pithlioma
dans les rgions gnienne ou nasognienne et conduire une biopsie
au moindre doute diagnostique.
Traitement
Le traitement mdicochirurgical de linfection associ celui de sa
porte dentre est un principe intangible.
TRAITEMENT DES CELLULITES AIGUS CIRCONSCRITES
Mthodes
Vis--vis de la cellulite
Ponction
Elle peut tre propose pour conrmer une collection, pour effectuer
un prlvement bactriologique avant le drainage ; il sagit dun
geste diagnostique qui est insuffisant comme moyen dvacuation
de la collection.
32 Actinomycose.
33 Tuberculose jugale.
34 A. Fistule chronique.
B. Granulome apical responsable.
*A
*B
Stomatologie/Odontologie Cellulites et stules dorigine dentaire 22-033-A-10
11
Drainage chirurgical
Endobuccal, cervical ou les deux associs, il doit tre effectu dans
les conditions dasepsie habituellement respectes pour toute
intervention dans cette zone. Lanesthsie doit tre adapte
lampleur prvisible du geste.
Drainage endobuccal.
En vestibulaire, au niveau maxillaire et au niveau de larc
antrieur mandibulaire, le bistouri incise horizontalement au
sommet de la tumfaction directement vers la corticale externe sur
2 cm ; la spatule-rugine dcolle le prioste le plus largement possible
pendant que laide aspire la collection ; il faut tre prudent dans la
rgion dmergence du nerf alvolaire infrieur. Lincision est laisse
bante ; il nest pas indispensable de mettre en place une lame ou
une mche si le dcollement a t suffisamment large : il sagit dun
geste rapide, ralisable au fauteuil.
Au niveau maxillaire, lincision vestibulaire permet de contrler
toutes les collections.
En lingual, il convient de procder de la mme manire, sachant
cependant que le dcollement doit se faire avec prcaution bien au
contact de la table interne.
Il est prfrable de dcaler lincision muqueuse en vestibulaire ou
lingual par rapport lalvole de la dent causale si une extraction
est pratique dans le mme temps : le dcollement sous-priost est
ainsi plus facile raliser, parce que la muqueuse offre plus de laxit
que si le dcollement est effectu partir de lalvole au niveau de
la muqueuse attache ; par cette mthode galement, lorice de
drainage se referme moins vite.
Au niveau palatin, il est conseill dexciser un quartier dorange
de bromuqueuse au sommet de la tumfaction : le drainage est
plus complet et la muqueuse, en se rappliquant sur la vote, ne
bouche pas lorice de drainage ; ce qui est habituel en cas dincision
simple. La cicatrisation muqueuse volue en rgle rapidement sans
ncessiter de protection particulire de la vote.
Au niveau postrieur, il faut bien reprer la saillie du bord
antrieur de la branche montante et inciser verticalement vers le
versant externe ou interne de ce repre, en fonction de la situation
de la collection. Ensuite, la rugine dcolle largement en sous-
priost ; puis, il est conseill de contourner le bord antrieur pour
dcoller le versant oppos de la branche montante, o une petite
collection, qui tait pass inaperue au cours de lexamen clinique,
peut parfois tre retrouve et vacue. L encore, un dcollement
large permet de se passer de tout matriel endobuccal.
En pratique, dans cette situation, les conditions dexamen sont
difficiles, lexposition rduite par le trismus, la cellulite souvent
collecte au niveau cervical : lintervention est mene le plus souvent
sous anesthsie gnrale permettant une exploration complte.
Exceptionnellement, lextension de ce type de cellulite dans la fosse
temporale amne raliser un drainage externe par une incision
horizontale suprazygomatique associe aux voies dabord
endobuccales prcites ; une lame de drainage est passe sous
larcade zygomatique pour rejoindre le vestibule buccal postrieur.
Drainage cervical.
Il est men par une incision horizontale parallle au bord infrieur
de la mandibule, au point dclive de la tumfaction, comme pour
un abcs standard. La longueur de lincision na pas besoin dtre
trs importante, mais suffisante pour permettre au chirurgien dy
passer lindex. Les plans sous-cutans sont disciss avec une pince
hmostase, ce qui donne accs la collection qui est aspire, aprs
un ventuel prlvement bactriologique.
Au fauteuil, habituellement, il est difficile den faire beaucoup plus ;
chez le patient endormi, loprateur peut explorer au doigt la cavit
de labcs et en effondrer tous les cloisonnements, ralisant de ce
fait un geste de drainage beaucoup plus efficace.
L intervention se termine par la mise en place dun dispositif pour
lavages aux antiseptiques et aspirations journaliers : une lame
ondule, ou deux petits tubes de silicone souple, en canon de
fusil , font laffaire.
Comme il a t vu, les cellulites des espaces postrieurs se collectent
dans lespace para-amygdalien ; la rgion sous-mandibulaire est en
rgle le point dclive de cet abcs : il est ais de contrler ces espaces
profonds partir dune incision de cette rgion.
Plusieurs incisions cervicales tages et/ou controlatrales peuvent
tre ralises suivant la situation et lextension de la collection. De
mme, une incision endobuccale concomitante est souvent
ncessaire pour contrler correctement une collection tendue.
Enn, il est indispensable de surveiller attentivement les suites
opratoires pour voir temps si le drainage effectu est satisfaisant
ou doit tre repris ou largi.
Anesthsie.
Anesthsie locale : elle peut tre administre au fauteuil. Les
produits les plus couramment utiliss sont : lidocane (Xylocanet),
procane (Novocanet), mpivacane (Scandicanet), surtout, dans
notre spcialit, en solution adrnaline ou non, suivant leffet
recherch (augmentation du pouvoir anesthsique, vasoconstriction
locale). Lefficacit de ces produits est mdiocre en phase aigu : ce
sont des bases faibles qui sont inactives pour partie par lacidose
locale au niveau du sepsis. En pratique, il nest gure possible
deffectuer plus quune injection intramuqueuse traante
lendroit de lincision : lanesthsie est prcaire et le geste prvu doit
tre rapide. Les blocs tronculaires aux anesthsiques locaux sont
plus efficaces en thorie mais ncessitent de matriser parfaitement
la technique dans des conditions dexposition parfois difficiles.
Une anesthsie de contact par le froid peut galement tre applique
au niveau tgumentaire ; toutefois, lapplication de froid est
douloureuse, lanesthsie est supercielle et de trs courte dure :
elle peut servir pour lincision, pas beaucoup plus.
Rappelons enn que toute sdation complmentaire intraveineuse
doit tre proscrite au cabinet pour tout acte chirurgical, si les
conditions de scurit maximale et de comptence ne sont pas
respectes.
Anesthsie gnrale : les antcdents mdicochirurgicaux sont
colligs et nots sur lobservation du patient servant de relais en
vue de la consultation danesthsie :
terrain atopique et/ou allergique ;
pass cardiovasculaire et notamment valvulopathie aortique ou
mitrale, coagulopathie ;
diabte insulinodpendant, immunosuppression ;
tat nutritionnel, etc.
Une ventuelle intubation difficile est systmatiquement recherche :
le critre de Mallampati, qui reste le critre de base en vue dune
intubation difficile, nest pas un bon moyen compte tenu dun
trismus associ possible aux cellulites dentaires ;
louverture buccale peut tre limite ; il faut coter cette ouverture ;
la mobilit du rachis cervical ;
la localisation de la cellulite a son importance ; une cellulite du
plancher buccal, du fait de sa diffusion dans les parties molles, peut
entraner des difficults dintubation et surtout poser des problmes
lors de lextubation (risque ddme postopratoire).
Les traitements associs pris par le patient sont notis et font lobjet
dun ventuel relais avant lintervention : traitement
antihypertenseur, traitement anticoagulant, insulinothrapie,
fractions coagulantes intraveineuses (maladie de Willebrand par
exemple).
Lanesthsie gnrale permet, compte tenu de la douleur
priopratoire, daugmenter le confort du patient, en permettant au
chirurgien deffectuer un geste complet en un seul temps.
Bien entendu, les rgles de scurit de base doivent tre respectes
(dcret scurit en anesthsie, jene du patient, consultation
propratoire, passage en salle de surveillance postinterventionnelle
[SSPI].)
La ranimation peropratoire est relativement simple :
22-033-A-10 Cellulites et stules dorigine dentaire Stomatologie/Odontologie
12
voie veineuse, rhydratation priopratoire ;
poursuite de lapport de drivs sanguins (fractions coagulantes) ;
poursuite de lantibiothrapie en cours ;
dbut dune analgsie suffisante commencer en peropratoire.
Pour la priode de rveil, il faut distinguer les drainages par voie
externe associs ou non des avulsions dentaires, le drainage
endobuccal de la cellulite avec les risques dinhalation pulmonaire
septique, et les cellulites du plancher buccal qui posent des
problmes de rveil et dextubation compte tenu de ldme
priopratoire. Ces patients sont admis en units de soins intensifs
en cas de problmes et peuvent ntre extubs quaprs la disparition
de la composante dmateuse.
Analgsie postopratoire.
Comme pour lintervention chirurgicale, la douleur postopratoire
doit tre prise en compte, de faon systmatique en sortie de bloc
opratoire puis de faon plus rationnelle dans les suites en faisant
appel aux chelles visuelles analogiques de la douleur.
Les mdicaments non morphiniques les plus utiliss sont, dans les
formes intraveineuses :
propactamol (Pro-Dafalgant) ;
chlorhydrate de tramadol (Topalgict) ;
nfopam (Acupant).
Les drivs morphiniques par voie gnrale :
morphiniques morphine et drivs (codine) ;
morphi ni ques agoni stes-antagoni stes (nal buphi ne,
buprnorphine).
Les mdicaments assurant le relais per os (pris ds que possible) ou
prescrits au cabinet peuvent tre :
drivs codins (Efferalgan Codinet) ;
dextropropoxyphne (Antalvict, Di-Antalvict).
Les anti-inammatoires non strodiens (AINS) (ktoprofne,
diclofnac, acide niumique) ne sont pas indiqus dans ce type de
pathologie car ils augmentent le risque de saignement en
postopratoire et diminuent les rponses de lorganisme linfection.
Vis--vis de linfection
En ambulatoire, au cabinet
La prescription dune antibiothrapie est probabiliste et, compte
tenu des germes habituellement en cause, peuvent tre proposs :
amoxicilline + acide clavulanique (1,5 g/j), spiramycine +
mtronidazole (6 cp/j), clindamycine (0,6 1,2 g/j), pristinamycine
(1-2 g/j).
La dure de prescription, initialement de 5 jours, est revoir en
fonction de lvolution et des rsultats dun ventuel prlvement
bactriologique.
Au cours dune hospitalisation
Pour drainage au bloc opratoire dune cellulite dj plus grave et
en attendant les rsultats de la bactriologie, le schma suivant peut
tre propos :
ampicilline :
2 g intraveineux en 30 minutes propratoire ;
1 g intraveineux ou per os toutes les 8 heures ;
association possible aux imidazols, 0,5 g toutes les 8 heures ;
amoxicilline :
2 g intraveineux en 30 minutes propratoire ;
1 g intraveineux ou per os toutes les 8 heures ;
association possible lacide clavulanique ;
vancomycine :
en cas dallergie aux pnicillines ;
1 g intraveineux toutes les 12 heures ;
association possible aux imidazols, 0,5 g toutes les 8 heures.
Ce traitement doit tre adapt ds les rsultats bactriologiques
connus. La voie dadministration et la dure du traitement varient
suivant le type dinfection, son extension et son volution sous
traitement.
Chez les patients immunodprims, il faut couvrir les bacilles
Gram ngatif arobies et anarobies par une btalactamine large
spectre : uridopnicilline +/- inhibiteurs de btalactamases.
Toute infection dentaire chez un valvulaire ncessite videmment
des prcautions appropries.
Le traitement antiseptique est dans tous les cas un adjuvant
primordial, tant en bains de bouche ( dbuter quelques heures
aprs lintervention), quen irrigation par le systme de drainage mis
en place et, au mieux, deux fois par jour jusqu son ablation.
Vis--vis de la porte dentre infectieuse
Cest, au minimum, la trpanation dentaire avec le drainage pulpaire
et, au maximum, lextraction dentaire avec le curetage chirurgical
de lalvole et du tissu parodontal.
Au cabinet, le traitement dentaire est assez souvent impossible
raliser dans le mme temps que le drainage : lanesthsie locale
nest pas suffisante, contraignant attendre un refroidissement
sous traitement mdical, avant de raliser un geste complet.
En n de compte, la dcision de conservation de la dent est
fonction :
dabord, des conditions gnrales : la gravit du tableau infectieux,
une pathologie associe peuvent contre-indiquer formellement de
laisser subsister plus longtemps un foyer infectieux patent ;
ensuite, des conditions locales : la dent peut ne pas tre
rcuprable du fait de lampleur de la destruction carieuse, du fait
de lextension de lalvolyse priapicale, notamment tendue aux
furcations radiculaires, ou du fait de la parodontolyse. La
conservation peut tre difficile au cas o une reprise de traitement
canalaire est indispensable, notamment sur une pluriradicule,
et/ou quand la morphologie radiculaire laisse prvoir un chec
possible ;
enn, de lattitude du patient vis--vis de lentretien de sa denture
et de sa dcision claire par lexplication des critres gnraux et
locaux noncs ci-dessus.
Malheureusement, il est encore assez frquent quau cours dune
intervention pour traitement dune cellulite, on soit amen
radiquer, avec laccord du patient, dautres foyers infectieux qui
font peser la menace dune volution aigu semblable dans un dlai
plus ou moins long.
Indications
Quel est le degr durgence ? Quels moyens utiliser ? La rponse
ces questions dpend de ltat du patient, du stade de la cellulite, de
sa situation et de son extension, de lampleur du geste prvoir et
de ses consquences.
Premire situation : il sagit dune urgence dont la prise en charge en
milieu hospitalier ne se discute pas.
Le patient est en mauvais tat gnral du fait dune infection
svre et/ou parce quil est fatigu, dnutri ;
il existe des signes cliniques locaux de gravit ; la cellulite est
galement inquitante de par sa localisation postrieure, son volume
et son extension plusieurs loges anatomiques.
Deuxime situation : lhospitalisation pour drainage sous anesthsie
gnrale et surveillance est recommande :
chez lenfant, le vieillard, le patient atteint dune pathologie
prexistante qui demande le traitement rgl de linfection en un
temps ;
Stomatologie/Odontologie Cellulites et stules dorigine dentaire 22-033-A-10
13
quand la cellulite trane depuis des jours avec un traitement
incomplet, ou malgr un traitement paraissant bien conduit,
indiquant une rvision du drainage ;
quand le drainage impose une incision sur deux sites ;
quand, en ambulatoire, le trismus laisse prvoir une difficult
dans le contrle de lanesthsie locale et du drainage ; quand ces
mmes conditions sont susceptibles daggraver la prise en charge
dune complication per- ou postopratoire.
Troisime situation : les conditions prcdentes tant limines, la
situation est favorable une prise en charge ambulatoire :
la cellulite est au stade sreux, le drainage dentaire est ralisable
et amne la gurison ;
la cellulite peut tre contrle par une seule voie dabord ;
le patient accepte dtre suivi pour la surveillance du drainage et
le traitement secondaire de la dent responsable.
TRAITEMENT DES CELLULITES AIGUS DIFFUSES
Ces urgences vitales imposent une prise en charge en ranimation,
par une quipe mdicochirurgicale coordonne.
Traitement mdical
Cest tout dabord le traitement dun choc septique par les moyens
de ranimation habituels.
Paralllement, lantibiothrapie doit limiter la progression de
linfection et combattre un tat septicmique.
Il est propos, par la confrence de consensus sur les fasciites
ncrosantes
[ 9]
, le schma suivant concernant notre rgion
anatomique : association pnicilline G et clindamycine ou
ventuellement rifampicine, en attendant les rsultats des cultures
des prlvements opratoires.
Sachant que lisolement des anarobies est difficile, le traitement doit
comporter systmatiquement un antibiotique dirig contre eux.
Loxygnothrapie hyperbare
[10]
est classiquement recommande
pour lutter contre linfection anarobie : la disponibilit dun caisson
hyperbare, la variabilit des protocoles ne permettent pas de
conrmer scientiquement limpression favorable procure par ce
traitement adjuvant. En aucun cas, cependant, il ne doit retarder le
geste chirurgical.
Traitement chirurgical
La prcocit et la qualit du geste chirurgical sont les lments
dterminants du pronostic.
Lintervention consiste traiter la porte dentre et dbrider toutes
les zones o existent des dcollements et exciser tous les tissus
ncross jusqu lobtention de tranches tissulaires qui saignent ; les
sacrices tgumentaires, musculaires, peuvent tre importants : ils
ne peuvent tre vits sous peine de se laisser dpasser par le
processus infectieux et de perdre le contrle de la situation que ne
rtablit pas lantibiothrapie. Tant quil reste du tissu ncros, le
pronostic est engag : cest dire que la prise en charge initiale doit
tre ralise par un chirurgien aguerri, qui suit lui-mme lvolution
du patient et sait sil doit complter son geste les jours suivants ; le
ranimateur compte sur son exprience et sa disponibilit.
La trachotomie, elle, peut prter discussion : elle est accuse de
favoriser lensemencement septique du mdiastin antrieur en
raison du dcollement de lespace prtrachal ; cependant, elle
permet une ventilation assiste dans de meilleures conditions et
assure une libert des voies ariennes stable mettant labri le
patient dune ventuelle rintubation difficile
[2]
.
La ralisation de ce geste de faon rgle, au bloc opratoire, doit
permettre den minimiser le risque.
TRAITEMENT DES CELLULITES SUBAIGUS
ET CHRONIQUES
Il repose sur le traitement ou la reprise de traitement du foyer causal
dont il faut faire une rvision chirurgicale, sous couvert dune
antibiothrapie qui est adapte la population bactrienne
retrouve.
Dans le mme temps, un dbridement sous-priost associ un
drainage externe si besoin, doit tre ralis, ou renouvel.
La rducation de la mobilit mandibulaire est entreprise ds que
possible.
TRAITEMENT DES FISTULES
Le traitement du foyer responsable amne la plupart du temps et
lui seul la gurison de la stule. Ce nest quen cas de stule cutane
ancienne avec adhrence importante quune intervention secondaire
correctrice peut se discuter.
Rfrences
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22-033-A-10 Cellulites et stules dorigine dentaire Stomatologie/Odontologie
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