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DETERIORO COGNOSCITIVO: DEMENCIA

1. DEFINICIN

Alteracin adquirida de la funcin mental, definida como deterioro es ms de un
dominio cognoscitivo por debajo del nivel premorbido, independientemente del
nivel alcanzado, lo suficientemente severo para deteriorar el diario funcionamiento
de la persona.

Segn la OMS sndrome causado por enfermedad cerebral de naturaleza crnica
o progresiva en el cual hay una perturbacin de mltiples funciones corticales,
calculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio, no hay alteracin de la
conciencia y los dficits se acompaan de deterioro en el control emocional,
conducta social o motivacin.

Como sndrome geritrico tiene 4 elementos claves para su definicin:
Afecta la cognicin (procesos que involucran memoria, atencin,
percepcin, pensamiento abstracto, juicio y habilidades para pensar,
organizar, aprender y ejecutar acciones con propsitos definidos.)
Varias reas de la cognicin estn comprometidas (compromiso global)
Los sntomas siempre llevan consigo un deterioro en la capacidad funcional.
Existe ausencia de delirium

Algunos Pacientes con demencia pueden presentar sntomas neuropsiquiatricos
como cambios en el humor, en la discriminacin perceptual, agitacin,
vagabundeo y violencia y sntomas neurolgicos con mayor frecuencia incluyen
trastornos de la marcha, de la continencia, focalizacin y convulsiones.

El diagnstico es exclusivamente clnico donde se debe tener en cuenta:
La forma de inicio y la tasa de progresin
La cronologa de los sntomas iniciales y posteriores
Perfil de los dficit
Sntomas neurolgicos, somticos o conductuales.
Hallazgos en el examen fsico

Trastorno progresivo, aunque no necesariamente irreversible, el sndrome
amnsico con una progresin lenta es tipico de la enfermedad de Alzheimer. Las
alteraciones neurodegenerativas que involucran ganglios basados o estructuras







subcorticales se caracterizan por un sndrome disejecutivo asociado con deterioro
en la atencin, alteraciones en la memoria y funciones viso espaciales, as como
sntomas conductuales importantes tales como apata y psicosis. Los cambios
conductuales y de personalidad, nicos o acompaados con un desproporcionado
compromiso del lenguaje, de las funciones viso- espaciales y praxias orientan
hacia las demencias frontotemporales y otras atrofias focales.

2. CLASIFICACION: la ms aceptada es segn la presentacin de los
sntomas:
Corticales: tiene que ver con la funcin cognitiva.
Subcorticales: predominan los aspectos motores. Tenemos como ejemplo
la enfermedad de Parkinson, parlisis supra-nuclear progresiva, demencia
vascular tipo multi-infartica, enfermedad de Huntington.
Cortico Subcorticales: se presentan sntomas corticales y subcorticales,
como ejemplos tenemos la demencia por cuerpos de Lewy, degeneracin
cortico-basal, demencia lacunar.
Multifocal: sntomas de diferentes reas, entre las cuales estn las
encefalopatas espongiformes.
Una clasificacin alternativa es la segn la reversibilidad:
Reversibles: como su nombre lo indica se puede revertir la funcin
cognitiva.
Irreversibles: como la enfermedad de Alzheimer.
Cuadro de nemotecnia de las condiciones potencialmente reversibles que
originan demencia:
D: medicamentos (drugs), con efectos anticolinrgicos, el alcohol
E: desordenes Emocionales: demencia de la depresin
M: alteraciones metablicas: uremia, hiponatremia
E: disfunciones visual y auditiva (Eye) deprivacin neurosensorial
N: deficiencias Nutricionales: deficiencia de vitamina B12, hidrocfalo de presin normal
T: Tumor o trauma: neoplasias intracraneanas, hematoma subdural
I: infecciones del sistema nervioso central (TBC, Sfilis, Toxoplasmosis, SIDA)
Intoxicaciones por metales pesados: plomo, mercurio, talio
A: Arteriosclerosis
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Cmo se diagnostica la demencia? Primero que todo hay que tener algn
antecedente de deterioro funcional, acompaado por pruebas de tamizaje
cognitivo.







Deterioro de la memoria y uno o ms de los siguientes trastornos: afasia (trastorno
del lenguaje), apraxia (deterioro en la realizacin de actividades motoras, con
funcin motora normal), agnosia (no reconocimiento de objetos, pero una funcin
sensorial intacta), trastornos en la funcin ejecutiva como la organizacin,
ejecucin.
Diagnstico de la demencia tipo Alzheimer: hay que tener en cuenta los
criterios de diagnstico de demencia ms:
Es caracterstico de esta enfermedad su comienzo gradual y un deterioro
cognitivo.
Condiciones sistmicas que causan demencia como por ejemplo:
hipotiroidismo, deficiencia de cido flico, hipercalcemia, neurosfilis, VIH.
Diagnstico de demencia vascular: criterios de diagnsticos de demencia,
adicionndole: signos y sntomas neurolgicos focales, tales como, presencia del
reflejo de Babinski, hiperreflexia tendinosa, trastornos de la marcha, debilidad en
una extremidad; evidencia por medio de imgenes radiolgicas de enfermedad
cerebro-vascular relacionadas con la corteza y sustancia blanca.
Diagnstico de demencia por cuerpos de Lewy: los criterios de demencia
adicionndole: caractersticas extra-piramidales espontneas, sncope, cadas
inexplicables, alucinaciones visuales recurrentes, ilusiones sistematizadas,
fluctuaciones en alerta y habilidades cognitivas.
3. EPIDEMIOLOGIA

Se dice que sufrir de demencia senil hace parte del proceso normal de
envejecimiento, entre el 5 al 8% de la poblacin mayor de 65 aos tiende a sufrir
de esta enfermedad, este porcentaje despus de los 80 aos tiende a aumentar
en un 20%.


4. FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo pueden ser dividas en modificables y no modificables. Entre
los no modificables estn la edad, la historia familiar de demencia y el genotipo de
la apolipoproteina E4.
Entre los modificables se encuentran la diabetes mellitus, la hipertensin arterial,
la obesidad, el tabaquismo, la depresin, la inactividad cognoscitiva o el bajo nivel
educativo, la inactividad fsica y el uso crnico de medicamentos anticolinrgicos.
Fuera de estos se han considerado otros posibles factores riesgo, como factores







medioambientales, uso de medicamentos, alteraciones infecciones inmunolgicas
y uso de dieta mediterrnea, pero no son concluyentes.
La edad se constituye en el factor de riesgo ms importante para desarrollar
demencia, entre las personas entre 71 y 79 aos la prevalencia es
aproximadamente 5% pero se aumenta hasta el 37% a los 90 aos. La presencia
del genotipo de apolipoproteina E4 puede aumentar el riesgo de demencia entre 2
a 10 veces.
La diabetes Mellitus ha sido asociada con un aumento del riesgo de E4 1.39
veces, existe evidencia que la hipertensin arterial, especialmente en la edad
media no ancianos, est relacionada con un aumento del riesgo de desarrollar
demencia de 1.61; por su parte, la hipotensin arterial en ancianos est asociada
con el aumento del riesgo de desarrollar EA. La obesidad (IMC >30 kg/mt2) se
asocia con aumento del riesgo de demencia en 1.60 veces, pero de manera
similar como sucede con la hipertensin arterial, al aumentar la edad disminuye de
manera considerable el riesgo, mientras que tener bajo peso aumenta 1.62 el
riesgo de desarrollar demencia.
Las personas con historia de depresin tienen dos veces mayor riesgo de
desarrollar demencia comparadas con aquellos que no informan historia de
depresin, sin embargo algunos antidepresivos utilizados, especialmente con
propiedades anticolinrgicas pueden deteriorar la funcin cognoscitiva. La
inactividad fsica incrementa la probabilidad de desarrollar demencia y se ha
demostrada que ancianos que inician programas de ejercicio mejoran de manera
considerable la funcin cognoscitiva, especialmente la velocidad del
procesamiento mental.
Tener un nivel educativo alto se ha visto que retrasa el deterioro cognoscitivo
hasta en dos aos, el bajo nivel educativo es el factor que ms aporta a la
demencia en el mundo entero.
Al menos la mitad de los casos de demencia en el mundo pueden ser atribuidos a
los siguientes factores de riesgo para desarrollarla, en orden de importancia son:
nivel educativo, tabaquismo, inactividad fsica, depresin, obesidad, hipertensin
arterial y diabetes mellitus. Todos ellos son factores modificables y si son control
de manera adecuada no incrementaran la prevalencia de demencia en los
prximos aos.

5. FACTORES PROTETORES:

Para la salud un factor muy importante es la alimentacin adecuada a la
hora de prevenir enfermedades, para evitar padecer esta patologa es
necesario llevar una dieta balanceada y rica en anti-oxidantes, cidos
omega 3, consumo de pescado, vitaminas B6, B12 y folatos.







Fuera de la dieta tambin nos encontramos otros factores que influyen en el
mantenimiento de la salud como:

La actividad fsica: La realizacin de una elevada actividad fsica por
3 veces o ms a la semana reduce el riesgo de padecer demencia

La estimulacin de la actividad cerebral: Numerosos estudios
longitudinales han demostrado que la estimulacin de la actividad
intelectual, se asocia con un riesgo menor de padecer la
enfermedad. Se sabe, por otra parte que los mayores que practican
una estimulacin intelectual (leer, hacer crucigramas, juegos de
letras o cifras) tienen menos riesgo de padecer una demencia de
acuerdo a Akbaraly TN et al Leisures activities and the risk of
dementia in elderly: results of the Three-Cities Study Neurology
2009; 73: 854-61.

15 estudios americanos y europeos (Fratiglioni L et al Anactive and
socially integrated lifestyle in late life protect against dementia Lancet
Neurol 2004; 3: 343-53) demostraron una relacin entre la
disminucin del riesgo de padecer una demencia y la importancia de
las actividades intelectuales, sociales y fsicas.

La educacin y las actividades intelectuales: Un nivel alto de
educacin y el desarrollo de actividades intelectuales a lo largo de la
vida crea una reserva cognitiva contra la enfermedad y permite
luchar de forma ms eficaz contra sus sntomas permitiendo el
mantenimiento prolongado de las funciones cerebrales


6. PERFIL DEL ANCIANO Y SUS CONSECUENCIAS

6.1 DEMENCIA TIPO ALZHEIMER (EA)
Es la principal demencia cortical y las ms comn de todas, es ms frecuente en
mujeres y principalmente en mayores de 65 aos, pero entre ms temprano se
diagnostique mayor es la mortalidad y el deterioro.
Los principales hallazgos cerebrales por biopsia o autopsia son:
Hay atrofia cortical, especialmente en reas de asociacin.







Perdida selectiva de neuronas piramidales de la corteza cerebral,
hipocampo, ncleos basales, locus ceruleus.
Placas neurticas: formadas por protena amiloide.
Degeneracin granulo-vacuolar y cuerpos de Hirano, los cuales afectan las
neuronas hipocmpicas.
Angiopata congoflica
Deterioro del sistema de neurotransmisores colinrgicos por disminucin de
la colinacetiltransferasa (deterioro de la memoria)
Las caractersticas son principalmente corticales, se pierde primordialmente la
memoria reciente, hay deterioro depresivo de funciones cognitivas especficas
como agnosia, apraxia, afasia, aprendizaje y resolucin de problemas. Los
pacientes que padecen de esta enfermedad aprenden dificultosamente cosas
nuevas y olvidan los eventos diarios. La amnesia es el primer sntoma por muchos
aos, luego estos aumentan progresivamente en los cinco o diez aos siguientes,
los pacientes experimentan cambios en el estado emocional, personalidad, en los
hbitos personales y en el funcionamiento personal. La demencia tipo Alzheimer
tiene tres estadios:
1. Temprano: el paciente presenta amnesia antergrada leve y anosognosia.
Hay problemas viso-espaciales (incapacidad de para copiar figuras
geomtricas tridimensionales, distribuir palillos en diseos especficos),
este deterioro puede anteceder al deterioro de la memoria, presenta
alteraciones en el clculo, del juicio y del insight (incapacidad de reconocer
su propia enfermedad) La presencia de circunloquios que es repetir
conversaciones y preguntas para informarse sobre situaciones muy
comunes en la actividad diaria del anciano.
2. Moderado: se presenta amnesia severa, hay dificultad en identificar
personas conocidas y se desconocen las personas de la familia. Hay
deterioro en la comprensin del lenguaje, dificultad para hallar palabras
correctas, dificultad para hallar el significado de las palabras.
3. Avanzado: el paciente presenta apraxias en la marcha, en el vestido y el
habla. En estadios finales el paciente se puede tornar mudo , hay sndrome
de inmovilizacin e incontinencia fecal y urinaria, adems de signos y
sntomas piramidales y extra-piramidales.
El deterioro del lenguaje es lento e imperceptible, en orden de la perdida de este
se da: los adjetivos, sustantivos propios, sustantivos comunes, verbos,
conjunciones, pronombres, artculos. En estadios terminales el paciente solo habla
en presente. Los signos neurolgicos aparecen el estadios tardos y son los







siguientes: aquinesia, desequilibrio, rigidez, convulsiones y mioclonos que se dan
por compromiso de estructuras subcorticales.
Diferencias entre demencias Corticales y Subcorticales:
Funcin Demencia subcortical Demencia cortical
Estado mental
Lenguaje Normal Afasia
Memoria Olvidos, pobre recuperacin Amnesia, no aprende nueva
informacin
Pensamiento Lentificado Severamente deteriorado, acalculia
falta de abstraccin
Personalidad Aptico No relacionado
Afecto Egocntrico Desinhibido, indiferente
Actividad viso
espacial
Anormal Anormal
Sistema motor
Prosodia Anormal, mutismo, disartria, hipoforia Normal
Postura Anormal Normal
Movimientos Lentificados Normales
Marcha Anormal Normal
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6.2 DEMENCIA VASCULAR (DV)
Antes se denominaba multiinfartica o arterioesclerosis cerebral ahora se denomina
demencia vascular e incluye:
La demencia por infartos mltiples
La enfermedad lacunar
La enfermedad de Binswanger.
Puede presentarse sola o en combinacin con enfermedad de Alzheimer
denominndose demencia mixta, representando el 10-20 % del sndrome
demencial.
La demencia multiinfartica: es la ms comn de este tipo y es producida cuando
un anciano ha tenido accidentes cerebrovasculares especialmente a nivel cortical
no siempre con manifestaciones clnicas evidentes originando deterioros
neurolgicos focales progresivos.
Se da por nmeros y pequeos infartos y en casos excepcionales en infartos
grandes de la arteria cerebral media.
La demencia despus de un ECV est entre un 16.2- 32% hacindose evidente 6
meses despus del ECV, aumenta su incidencia entre el 24-33% entre los 3-5
aos posteriores al episodio inicial.







Los infartos cerebrales pueden ser causados por embolismo mltiples, amiloidosis
vascular (angiopatia congofilica) y arterioesclerosis cerebral secundaria a HTA en
cuanto al curso clnico se produce un deterioro escalonado de daos sbitos en el
intelecto, pueden existir intervalos de estabilizacin, pero tiende siempre al
empeoramiento
La mortalidad puede elevarse hasta el 40% 5 aos despus de ser diagnosticada,
Donde la demencia no es la causa de la muerte, sino estados intercurrentes como
enfermedad cardiaca, repeticin de ECV o procesos infecciosos
(bronconeumona).
La demencia lacunar: se presentan pequeos infartos en los ganglios basales, el
puente y la sustancia blanca del centro oval, estos son muy pequeos (215 mm).
Cerca del 23% de los ancianos que viven en comunidad presentan infartos
lacunares de una ECV y por lo regular se relacionan con deterioro cognoscitivo y
de la funcin fsica con sntomas parkinsonianos (bradiquinesia y trastornos de la
marcha).
Es la ms comn asociada a la hipertensin en la edad media que resulta en
lipohialinosis de pequeas arterias penetrantes en el cerebro, que se traducen en
cambios de la sustancia blanca subcortical en la RNM, denominado leucoariosis.
Cuando existen mltiples lacunas se desarrolla el estado lacunar que est
caracterizado por secuelas leves de hemiplejia con dificultad para los movimientos
finos de la mano, se da un notable deterioro intelectual son relativa conservacin
de la personalidad y del insight. Se puede presentar apraxia pseudobulbar, apraxia
de la marcha e incontinencia urinaria.
Enfermedad de Binswanger o leuco encefalopata periventricular: donde hay
una disminucin de la perfusin de la materia blanca periventricular sin la
completa oclusin de las arterias penetrantes.
Se caracteriza con un comienzo temprano de incontinencia urinaria y trastornos en
la marcha. Tales cambios se pueden ver con imgenes radiolgicas que puede ver
una arteriopatia cerebral autosmica dominante con infartos subcorticales y leuco
encefalopata, denominada enfermedad de Cadasil, la cual es un trastorno de
angiopatia familiar congofilica.

Caractersticas Demencia tipo Alzheimer Demencia vascular
Comienzo y curso Comienzo insidioso. Curso
progresivo en 5 10 aos
Comienzo abrupto
Curso escalonado
Edad Despus de los 60 aos Entre los 70 - 80 aos
Factores etiolgicos Puede ser familiar Factores de riesgo para ECV
Caractersticas del dficit Prdida de memoria a corto
plazo con otros trastornos
cognoscitivos sobre el tiempo
Los trastornos cognoscitivos
reflejan los territorios
vasculares comprometidos
Imagenologia Atrofia subcortical con Lesin de territorio vascular







dilatacin ventricular
secundaria
Baja densidad subcortical
inespecfica
comprometido.
Leucoaraiosis subcortical
extensa
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6.3 DEMENCIAS ASOCIADAS A CARACTERISTICAS PARKINSONIANAS
(DEMENCIAS POR CUERPOS DE LEWY Y DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD
DE PARKINSON)
La demencia por cuerpos de lewy es la alteracin ms comn que se presenta con
deterioro cognoscitivo y signos extraparamidales (rigidez, fascies de mascara,
marcha parkinsoniana e inestabilidad postural). Los cuerpos de lewy son
inclusiones neuronales intracitoplasmaticas eosinoflicas especialmente en los
nucleos del tallo, locus ceroleus y sustancia nigra, adems de cambios
espongiformes. La principal diagnostico deferencial de la demencia por cuerpos de
lewy es la demencia asociada a la enfermedad de parkinson. Un tercio de los
pacientes con parkinson llegan a tener demencia
Diferencias entre la demencia por cuerpos de lewy y la demencia asociada a
enfermedad de parkinson, de progresin lenta y comienzo insidioso, el sntoma
ms temprano es confusin en la noche y en estadios avanzados son frecuentes
las alucinaciones visuales y auditivas.
CARACTERISTICAS DEMENCIA POR CUERPOS
DE LEWY
DEMENCIA ASOCIADA A
ENFERMEDAD DE
PARKINSON
Comienzo El parkinsonismo precede el
comienzo de la demencia.
El parkinsonismo y la
demencia comienzan de
manera simultnea o primero
la demencia.
Parkinsonismo Simtrico Asimtrico
Presencia de temblor Temblor de reposo Temblor postural
Tratamiento Respuesta a levo dopa Refractario a levo dopa
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En las dos entidades son frecuentes las alteraciones autonmicas, especialmente
hipotensin postural. Los tres trastornos del sueo ms frecuentes referidos son:
trastorno conductual del sueo durante la fase movimiento rpido de los ojos,
sndrome de piernas inquietas y movimientos periodos de las piernas.
El deterioro cognoscitivo puede ser causado por la misma enfermedad, los
medicamentos usados para tratarla o por la coexistencia de la enfermedad de







Alzheimer. Generalmente la demencia no es tan severa como para incapacitar al
anciano, pero el deterioro cognoscitivo combinado con la discapacidad motora
tiene gran impacto en la dependencia y calidad de vida.
Otras demencias ms raras asociadas con caractersticas parkinsonianas, en las
cuales son ms evidentes las segundas son:
Parlisis supranuclear progresiva: el deterioro cognoscitivo es menos severo e
incluye apata, lenificacin de los procesos cognoscitivos y dficit de memoria
leve. La edad de comienzo es alrededor de los 60 aos y es ms frecuente en
hombres; se caracteriza por rigidez axial con cadas recurrentes y parlisis de la
mirada conjugada.
Degeneracin corticobasal: se presenta como manifestaciones motoras, rigidez
asimtrica con apraxia y deterioro cognoscitivo. Se altera considerablemente la
memoria reciente y se ha observado en algunas personas afasias progresivas.
Degeneracin estriato nigral y demencia mesolimbicocortical: se caracterizan
por demencia con sintomatologa del lbulo frontal y anormalidades conductuales
considerables.
6.4 DEMENCIAS FRONTOTEMPORALES (DFT)

Este tipo de demencia es mucho ms rara, incluye la demencia frontotemporal y la
afasia primaria progresiva. Por lo general se sospecha con una fuerte historia
familiar de demencia de comienzo a edades tempranas con manifestaciones
parkinsonianas.
La DFT variante conductual: se caracteriza por el deterioro cognoscitivo, donde
el deterioro del razonamiento y el juicio es mayor que la amnesia antergrada, se
presenta el sndrome disejecutivo con marcada alteracin del razonamiento
abstracto, juicios pobres y flexibilidad mental reducida, adems se da un deterioro
de la atencin, la concentracin y el control mental interfiriendo en la memoria de
la vida diaria. Existe una conducta social inapropiada, deterioro del insight,
deterioro del control de los impulsos que lleva a la persona a hiperfagia,
hipersexualidad y gastos imprudentes.
En la afasia primaria progresiva: se da un desproporcionado trastorno del
lenguaje (no es fluente, es dubitativo, pausado, y con dificultad de encontrar
palabras adecuadas) comparada con el deterioro de la memoria.
Comparte trastornos conductuales de la variedad conductual y la apata progresiva
se refiere con frecuencia. Existen dos tipos:
Afasia no fluente progresiva: lenguaje con esfuerzo y titubeo, preservacin
de la comprensin.







Demencia semntica: lenguaje fluente con anomia severa.

Otras alteraciones neurolgicas:

Entre estas podemos encontrar las infecciones crnicas como la neurosifilis, la
cual conlleva a paresia generalizada asociada a meningoencefalitis crnica e
infeccin activa la cual se desarrolla 10 a 15 aos de la infeccin inicial, la TB
cerebral y el SIDA. Hay que tener en cuenta los pacientes con factores de
riesgo y especialmente los inmunosuprimidos.

Los pacientes con demencia tambin pueden presentar hematoma subdural
crnico, frecuente entre los 50 y 70 aos, los sntomas se evidencian meses
despus, entre estos olvido, perdida de la concentracin y lentificacin en
procesos de pensamiento.

Tambin pueden presentar hidrocfalo normotensivo una causa reversible de
demencia. La cual presenta una triada diagnstica tpica: incontinencia urinaria,
apraxia de la marcha y deterioro cognoscitivo, este ltimo es progresivo.

La sintomatologa de los tumores del sistema nervioso central son
dependientes del sitio, el tamao y la tasa de crecimiento. Se dan cambios de
personalidad, alteraciones cognoscitivas, debilidad motora y dificultad en la
marcha, entre los signos neurolgicos puede presentar reflejo de succin y el
de prensin.

Problemas ms comunes relacionados con la demencia: son varios los
problemas relacionados con los pacientes que padecen de deterioros
cognitivos, los cuales pueden llegar a poner en riesgo su vida y la de las
dems personas, cambiar el estilo de vida, daar las relaciones
interpersonales, conllevando todo esto a estrs en la vida del paciente. Para
ayudarnos a recordar ms fcilmente estos problemas esta la nemotecnia de
las 7 es:
Deterioro intelectual: hace parte de la historia natural de la enfermedad,
pero se le pueden agregar el delirium, los pacientes con demencia tienen
mayor tendencia a desarrollar este problema, notndose cambios en el
estado de alerta, adems relacionndose con el sndrome crepuscular. Otra
causa del deterioro intelectual es la depresin, la cual se presenta en el
33% de los pacientes con deterioro cognitivo leve, a menudo es caudado
por el auto-reconocimiento de la enfermedad; esta depresin es
caracterizada por agresividad, apata; se puede sospechar cuando el







paciente presenta cambios bruscos en su conducta, algunas veces se
tornan hipocondracos, hablan sobre la muerte, suicidio.
Insomnio, deambulacin y agitacin: las causas ms frecuentes son las
patologas de base, cambios en el medio ambiente, ansiedad, depresin,
medicamentos, ausencia de actividad fsica, siestas diurnas. Para un buen
descanso son necesarios unas adecuada cama, estmago lleno,
temperatura adecuada. La deambulacin nocturna, a veces va acompaada
de sensacin paranoide, conductas agresivas y bizarras, que adems se
aumentan si el paciente tiene problemas auditivos o visuales. Tambin
encontramos el sndrome crepuscular presente, el cual se manifiesta
principalmente por falta de estmulos en el medio del paciente.
La agitacin puede ser la forma en que se manifiesten el dolor, disconfort,
ansiedad, perdida de una persona cercana, intolerancia a algn
medicamento. Las reacciones adversas medicamentosas son ms
frecuentes en ancianos con demencia, ya que son ms sensibles a sus
efectos, principalmente a los del sistema nervioso, y algunos procesos de
intoxicacin son ms difciles de reconocer en estos pacientes.

Cuadro: manejo no farmacolgico de conductas agitadas en ancianos con
demencia.
Estrategia Descripcin
Enfoque de las 4S Seguridad, controlar riesgos
Serenidad, manejo afectivo
Estructura, organizar hbitos
Sanidad, reducir la carga del cuidador
Protocolo de Seattle Identificar el problema, circunstancias, fijar objetivos realistas y
efectuar planes para logarlos, compensar al paciente y al
cuidador, evaluar los planes en todo momento.
Terapia psicolgica
breve
Individual, familiar y grupal: buscando informacin, promover la
empata, sentimientos y habilidades.
Programa de
actividad continua
De baja intensidad y bajo estrs fsico.
Cuidado Namaste Para honrar el espritu de adentro, actividades como tocar con
amor, msica suave, luz baja, aromaterapia.
Snoezelen Estimular multi-sensorialmente
Musicoterapia Danzar, cantar, bailar, tocar instrumentos.
Educacin y
sistemas de soporte
para el equipo y
cuidadores
Grupos de apoyo, capacitacin constate, compartir experiencias.
Otras propuestas Terapia de mascotas, terapia de arte, actividades espirituales,
terapia de masajes








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Inmovilidad: se presenta ms en estadios finales del sndrome demencial,
confinamiento a la cama, y puede ser a veces la nica manifestacin de
delirium sobre-agregado.
Inestabilidad y desequilibrio: las cadas son frecuentes en este tipo de
pacientes, a causa del deterioro psicomotor, inadecuada percepcin del
medio, reacciones adversas de frmacos, uso inadecuado de bastones,
caminadores, sillas de ruedas.
Incontinencia: puede estar relacionada con la incapacidad del paciente para
encontrar el bao, de trasladarse, prdida de motricidad en sus manos o
incapacidad de comunicarse. La incontinencia fecal se presenta en estadios
tardos, donde se presenta estreimiento, por baja fibra en la dieta, poca
actividad fsica, disminucin en el trnsito intestinal, abuso de laxantes o
psicofrmacos. Hay presencia de manchas en la ropa de materia fecal,
donde hay contracciones rectales espontneas y prdida de la inhibicin
cortical.
Iatrogenia: al hospitalizar al paciente con demencia se corren varios
riesgos, dos terceras partes presentan infecciones, cadas, lceras por
presin, reacciones adversas a medicamentos, mayor deterioro cognitivo.
Es difcil realizar procedimientos diagnsticos a pacientes con demencia.
Involucrar a la familia: hay dos condiciones en las que se pueden ver
afectadas el paciente, por una parte est la sobreproteccin al paciente y
por otro el rechazo a ste. Los problemas que ms afectan a los cuidadores
de pacientes con demencia son: estrs, fatiga, irritabilidad, trastornos del
sueo, desesperanza. El tratamiento a pacientes con deterioro cognitivo
crnico debe encaminarse ms a educar y dar soporte a la familia.

7. VALORACION POR ENFERMERIA

Alimentacin / Nutricin
Necesidad de ayuda para
alimentarse
Sigue algn tipo de dieta: Textura
de la dieta: desmenuzada, triturada,
lquida, semilquida
Total de consumo de lquidos diarios
(1 vaso=250 cc)
Dificultad en la comunicacin
Su cuidador no proporciona apoyo,
consuelo, ayuda y estmulo
suficiente y efectivo
Tiene dificultad o incapacidad para
realizar tareas del cuidador/a
Describa con quien comparte el
hogar (red de apoyo)







Apetito
Incapacidad de realizar por s
mismo las actividades del uso del
bao
Incontinencia fecal
Sondas urinarias (incontinencia
urinaria)
Situacin habitual: deambulante,
silln, cama
Nivel funcional para la
actividad/movilidad
Inestabilidad en la marcha
Cambios en el patrn del sueo
Ayuda para dormir.
Requiere ayuda para
ponerse/quitarse ropa-calzado
El vestuario y calzado no son
adecuados
Estado de piel y mucosas
Higiene general
Nivel de conciencia.
Nivel de orientacin.
Dolor
Cadas (ltimo trimestre)
Quemaduras (ltimo trimestre)
Tabaco
Sospecha de maltrato.
Conductas violentas.
El hogar no presenta condiciones de
seguridad
Alteraciones sensoperceptivas.
Problemas familiares
Su situacin actual ha alterado sus
Prdidas de memoria

Valoracin mnima especfica de
enfermera en el Proceso
Asistencial Integrado Demencia para la
Persona cuidadora:

Cambios en el patrn del sueo.
Ayuda para dormir.
Dolor.
No sigue el plan teraputico
Tiene dificultad o incapacidad para
realizar tareas del cuidador/a
Problemas familiares
Su situacin actual ha alterado sus
No se adapta usted a esos cambios
Describa su estado de salud...
Problemas emocionales...
No conoce los recursos disponibles
de la comunidad
Dificultad para realizar sus
pasatiempos habituales
Problemas en el trabajo.
Sensacin habitual de estrs


8. ESCALA DE VALORACION GERIATRICA APLICABLE A LA DEMENCIA

1, NORMAL Ningn dficit cognoscitivo.
No presenta queja subjetiva de memoria.
No se encuentra dficit evidente en la evaluacin.

2. OLVIDADIZO Muy ligero dficit cognoscitivo
Queja subjetiva de dficit amnsico (Ej: olvida donde deja las
cosas, nombre y reconocimientos de rostros).
No presenta quejas en el campo laboral o social.
En la evaluacin no hay evidencia de dficit de la memoria.
3. LIGERO Clara seal de dficit temprano, se manifiesta en algunas de







DEFICIT
COGNOSCITIVO
las siguientes areas:
1. El paciente puede perderse a pesar de encontrarse en un
lugar conocido.
2. Los compaeros de trabajo refieren pobreza en las
ejecuciones.
3. Es evidente en la dificultad en las palabras y en la
nominacin.
4. El paciente lee prrafos, pero solamente logra retener una
pequea cantidad.
5. Puede presentar problemas para recordar nombre y rostros
nuevos.
6. Puede extraviar objetos de valor.
7. Dficit de concentracin evidente en la evaluacin clnica.

Hay evidencia objetiva de dficit de memoria (bien delineados
en la evaluacin clnica y entrevista detallada), disminucin en
las actividades laborales y sociales o negacin (que se
manifiesta por ansiedad del paciente).

4. DEMENCIA
LEVE
Clara seal de dficit en la intervencin clnica, manifestado
en la siguientes reas:
1. Disminucin de reconocimiento para eventos recientes
2. Dficit en la memoria relacionada con eventos de su
historia personal
3. Dficit de concentracin (detectada en sustraccin
serial del minimental test)
4. Disminucin en la habilidad para viajar y manejar
finanzas

Con frecuencia se observa dficit en las siguientes reas:
Orientacin en tiempo y persona
Reconocimiento de personas y caras familiares
Habilidad para conducirse en sitios conocidos
Habilidad para realizar tareas complejas

El principal mecanismos de defensa es la negacin y el afecto
puede estar plano.

5.DEMENCIA
TEMPRANA
El paciente no puede sobrevivir sin asistencia y es incapaz de
recordar aspectos relevantes de su vida actual (Ej: direccin,
telfono, edad, nombres de miembros de su familia).
Es frecuente encontrarlo desorientado en tiempo y lugar
El paciente con buen nivel educativo es incapaz de hacer
secuencias en regresin.
La persona en este estado tiene mejor conocimiento de los







hechos relacionados consigo mismo.
No presenta mayor dificultad para comer, pero si para
vestirse.

6.DEMENCIA
MODERADA
Ocasionalmente olvida el nombre de su esposa(o), de quien
es enteramente dependiente para vivir.
Es inconsciente de los eventos recientes y experiencias en su
vida.
Retiene algn conocimiento de su vida pasada, pero es solo
un bosquejo.
Requiere asistencia para las actividades de la vida diaria. En
ocasiones presenta incontinencia y requiere ayuda para
manejarse, aunque puede hacerlo en lugares bien conocidos.
Su ritmo de vida diaria se ve afectado.
Se cambios emocionales y de personalidad que pueden ser
rpidos y variables, presenta:
Comportamiento delirante (Ej: su esposa es una
impostora)
Sntomas obsesivos.
Sntomas de ansiedad, agitacin y en ocasiones
comportamientos violentos.
Abulia cognoscitiva (perdida de la voluntad para llevar
a cabo un pensamiento y tener un propsito de accin).

7. DEMENCIA
SEVERA
Hay prdida de todas las habilidades verbales.
Frecuentemente se comunica con gruidos o simplemente no
habla.
Presenta incontinencia urinaria y requiere asistencia
permanente.
Hay prdida de las habilidades motoras bsicas. El cerebro
parece incapaz de decir que ocurre con el cuerpo.

9. DIAGNOSTICOS Y ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

1. Diagnstico:
Confusin crnica. (00126) Dominio 5: Percepcin/cognicin
Definicin: Deterioro irreversible, de larga duracin y/o progresivo del
intelecto y de la personalidad, caracterizado por disminucin de la
capacidad para interpretar los estmulos ambientales; Reduccin de la
capacidad para los procesamientos intelectuales.

Relacionado con: Deterioro progresivo cognoscitivo.








Evidenciado por: Trastornos de la memoria, orientacin y conducta.

Intervencin:

Manejo de la demencia:
Definicin: proveer un ambiente modificado para el paciente que
experimenta un estado de confusin crnico

Actividades:
Presentarse a s mismo al iniciar el contacto
Proporcionar un respeto positivo incondicional
Hablar con un tono de voz claro, bajo y respetuoso
Identificar el tipo y grado de dficit cognitivo mediante herramientas de
evaluacin normalizadas
Disponer un ambiente fsico estable y una rutina diaria

2. Diagnstico:

Dficit del autocuidado: bao (00108) Dominio 4: Actividad/reposo
Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o
completar por si misma las actividades de bao / higiene

Relacionado con: Reduccin de la capacidad de atencin, fatiga, prdida
de memoria y alteracin de la capacidad de planeacin.

Evidenciado por: Pensamiento lento, olvidos frecuentes, marcha y postura
anormal, conductas agresivas.

Intervencin:

Manejo de la demencia: bao
Definicin: Control de la conducta agresiva durante la higiene corporal

Actividades:
Personalizar la limpieza de acuerdo con las preferencias habituales de
higiene y /o las tradiciones culturales
Asegurar la intimidad y la seguridad mientras se desviste y se limpia
Proporcionar un ambiente confortable
Dar tiempo suficiente, sin precipitaciones







Asegurarse de que el agua este a la temperatura adecuada

3. Diagnstico:

Proteccin ineficaz. (00043) Dominio 1: Promocin de la salud
Definicin: Disminucin de la capacidad para auto protegerse de
amenazas internas y externas como enfermedades o lesiones.

Relacionado con: Las condiciones actuales del paciente, degeneracin
cognitiva, alteracin en la marcha y movimientos

Evidenciado por: Episodios convulsivos

Intervencin:

Manejo de la convulsiones
Definicin: Cuidados del paciente durante un ataque convulsivo y el estado
posticial

Actividades:
Guiar los movimientos para evitar lesiones
Permanecer con el paciente durante el ataque
Aflojar la ropa
Comprobar el estado neurolgico
Registrar la informacin acerca del ataque

4. Diagnstico:

Disposicin para mejorar los procesos familiares. (00060) Dominio 7:
Rol/Relaciones
Definicin: Patrn del funcionamiento familiar que es suficiente para
apoyar el bienestar de los miembros de la familia y que puede ser
reforzado.

Relacionado con: Las necesidades de dependencia adquiridas por el
paciente a causa de la enfermedad

Evidenciado por: Conducta inadecuada de la familia frente a la situacin
actual del paciente








Intervencin:

Apoyo a la familia
Definicin: Estimulacin de los valores, intereses y objetivos familiares

Actividades:
Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados
posibles
Favorecer una relacin de confianza con la familia
Ofrecer una esperanza realista
Ensear a la familia los planes mdicos y de cuidados
Facilitar oportunidades de visita a los miembros de la familia, segn
corresponda

5. Diagnstico:

Riesgo de lesin. (00035) Dominio 11: Seguridad/proteccin
Definicin: riesgo de lesin como consecuencia de la interaccin de
condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la
persona.

Relacionado con: Amnesia, falta de raciocinio

Evidenciado por: Alteracin de la marcha, de los movimientos y postura,
olvidos de donde quedan las cosas o de cmo debe hacer algo.

Intervencin:

Identificacin de riesgos
Definicin: Anlisis de los factores de riesgo potenciales, determinacin de
riesgos para la salud y asignacin de prioridad a las estrategias de
disminucin de riesgos para un individuo o grupo de personas

Actividades:
Instaurar una valoracin sistmica de riesgos mediante instrumentos fiables
y validos
Determinar la presencia y calidad del apoyo familiar
Determinar la presencia/ausencia de necesidades vitales bsicas







Determinar el cumplimiento con los tratamientos mdicos y de cuidados
Mantener los registros y estadsticas precisos


Recomendaciones generales

Hasta el momento no existe un tratamiento que cure las demencias de tipo
irreversible, pero con adecuado manejo se disminuyen o lentifican los procesos de
deterioro.


Aspectos mdicos
* Tratar causas reversibles de deterioro cognoscitivo
* Uso de inhibidores de colinesterasa para demencias leves y moderadas y
memantina para demencias moderadas y severas
* Tratar condiciones subyacentes como HTA, DM, hipercolesterolemia, falla
cardiaca, enfermedad de Parkinson, terapia anticoagulante si requiere.
* Conservar la actividad fsica y mental: horarios y rutinas.
* Mantener una adecuada nutricin.
Evitar medicamentos que afecten el SNC y si es necesario en poca
cantidad
* Identificar y manejar complicaciones: depresin, trastornos conductuales,
agitacin o incontinencia.

Aspectos funcionales
* Evitar estrs o confusin
* Valorar el medio ambiente para evitar accidente
* Plan de ejercicio diario
* Generar estrategias de ayudad de memoria y comunicacin.
* Preparar al paciente para los cambios de sitio o actividad.

Aspectos sociales
* Conformar grupos de soporte para familiares y cuidadores.
* Identificar y resolver conflictos familiares.
* Canalizar angustias y sentimientos de culpa.
* Tener en cuenta aspectos ticos: morir con dignidad
* Dar asesora sobre aspectos legales, como los procesos de interdiccin.
* Representar al paciente y defender sus intereses.
* Identificar los recursos de atencin en la comunidad.








Aspectos educacionales
*Capacitar en areas especficas, segn las necesidades.
*Ofrecer informacin mdica a la familia y a los convivientes, en cuanto a la
naturaleza de la enfermedad, el progreso del deterioro y el pronstico.
*Destacar los aspectos positivos del problema.
*Orientar la bsqueda de recursos humanos, fsicos y econmicos.
*Reconocer, identificar y disminuir los factores de riesgo.

Reevaluacin
*Ofrecer tratamiento continuo
*Realizar cambios mdicos y farmacolgicos cuando sean necesarios
*Valorar cambios cognoscitivos, sociales y conductuales.
*Identificar las causas potencialmente reversibles de deterioro cognoscitivo.

El objetivo de un buen manejo es evitar el conflicto, cuando el paciente y el
cuidador experimentan diferentes realidades hay conflicto y cuando experimentan
la misma realidad no lo hay. El cuidador debe ajustarse a la realidad del paciente,
ubicarse en el tiempo y espacio del paciente, compartir su ansiedad, acompaarlo
a salir de la confusin e ignorar sus propias emociones para lo cual el cuidador
debe tener el suficiente tiempo para recuperarse ya que esto beneficia al paciente.

En el manejo del paciente con deterioro cognoscitivo se aplica:
No restrinja al paciente: el paciente tiene su libertad
No contradiga al paciente: el paciente tiene sus creencias
No culpe: los errores no son crmenes
No desahucie: el paciente tiene sus derechos

BIBLIOGRAFIA

Gmez J, Curcio C. Salud del anciano: valoracin. 1. Ed. Manizales: Blanecolor
S.A.S.; 2014, Captulo 47: deterioro cognoscitivo: demencia, p. 703 hasta la 725

Akbaraly TN et al Leisures activities and the risk of dementia in elderly: results of
the Three-Cities Study Neurology 2009; 73: 854-61

Fratiglioni L et al Anactive and socially integrated lifestyle in late life protect against
dementia Lancet Neurol 2004; 3: 343-53










UNIVERSIDAD DE CALDAS
FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD
ENFERMERA






CUIDADO DE ENFERMERA ONCOLGICA Y DEL ADULTO MAYOR



Seminario: DEMENCIAS



Presentado a:
Profesora Guadalupe Mara Henao


Presentado por:
Natalia Marn Salazar 241214157
Daren Carolina Ortiz Betancurt 241213306
Cristian David Snchez Arango 241126088
Luisa Fernanda Ramrez Garca 241126145




Manizales, mayo de 2014