Neurol Notfälle Auf See 2014

Neurologische und
psychiatrische Notflle auf

See
V. Steinhagen
Neurologische ITS und Stroke Unit
Klinik fr Neurologie
Universittsmedizin Rostock
Medizinische Ausbildung
Nautiker und SBT 2014
Dienstag, 27. Mai 2014
Krankenfrsorge auf Kauffahrteischiffen
B. 3.8. Nervenkrankheiten
... der neurologe=nervenarzt kmmert sich sozusagen
um die hardware=nervenbahnen,
der psychiater um die software=verhaltensweise...
(rovercraft; http://www.gutefrage.net/frage/unterschied-neurologe-psychiater; 2012)
Neurologen und Psychiater
in den Augen der Anderen
Lernziel: Die Teilnehmer sollen die Ursachen, die (Differential-)
Diagnostik und Therapie Neurologischer Notflle im Notarztdienst mit den
dort gegebenen Mglichkeiten sowie eine zielgerichtete Versorgung inkl.
Transport in geeignete Weiterbehandlung erlernen.
1. Schlaganfall: Ursachen (Ischmie, SAB, zerebrale
Massenblutung), Umfang der prklinischen Therapie,
einsatztaktische Besonderheiten
2. Zerebrale Krampfanflle
3. Spinale Notfallsituationen (nicht-traumatische Schdigungen,
Hinweise auf Trauma)
4. Weitere akute neurologische Erkrankungen (Entzndungen,
raumfordernde Prozesse)
Kursbuch Notfallmedizin fr Notrzte
Neurologische Notflle
an Bord meist keine oder erst spte (not)rztliche Versorgung
Rettungsdienste auf See nur mit langen Anfahrten /
Abtransportwegen verfgbar
Primrdiagnostik und -versorgung durch Besatzung (ggf.
unter Zuhilfenahme qualifizierter Passagiere, sofern an Bord)
Grundkenntnisse der neurologischen Untersuchung ntzlich
Funkrztliche Konsultation (Telemedizin) meist sinnvoll
Besonderheiten auf See
Neurologische Erkrankungen
Beteiligte Organe / Strukturen
Gehirn mit versorgenden

Gefen und umgebenden
Strukturen (Meningen =
Hirnhute,
Liquor(=Nervenwasser-)rume,
Schdel ...)
Hirnnerven
!
I Riechnerv,
!
II Sehnerv,
!
III Augenbewegungsnerv,
!
IV Augenrollnerv,
!
V Drillingsnerv,
!
VI Augenabziehnerv,
!
VII Gesichtsnerv,
!
VIII Hr- und Gleichgewichtsnerv,
!
IX Zungen-Rachen-Nerv,
!
X umherschweifender Nerv,
!
XI Beinerv,
!
XII Unterzungennerv)
Rckenmark mit versorgenden

Gefen und umgebenden
Strukturen (Meningen =
Rckenmarkshute,
Liquorrume, Wirbelkrper,
Bandscheiben ...)
peripheres und vegetatives

Nervensystem
Muskulatur
Motorische Bahnsysteme
Sensible Bahnsysteme
Rckenmark und Wirbelkanal
Neurologische Erkrankungen
Vegetativum
Bewutsein, Gedchtnis
Psyche, Emotionen
Sprache, Handlungen
Motorik, Sensorik
Vegetativum
Nervensystem
Neurologische Anamnese:
!Erfassen von Leitsymptomen (Lhmungen,
Sensibilittsstrungen, Schmerzen, Bewutseinsstrungen,
Anflle ...)
!Symptomzeitpunkt
!Akuitt (pltzlich, schleichend, zunehmend, rcklufig,
schubfrmig ...)
!prdisponierende Erkrankungen
Neurologische Untersuchung:
!qualitative und ggf. quantitative (z.B. Kraftgrade ...) Erfassung der
Symptome
Neurologische Anamnese und Untersuchung
Allgemeine Grundstze
Zuordnung der Leitsymptome zu mglichen

neurologischen Syndromen, topische Zuordnung ----
Verdachtsdiagnose
Beschrnkung der allgemeinen Notfalltherapie auf

symptom- bzw. syndromorientierte Manahmen sowie
vitale Stabilisierung
Wesentlich bei der eingeleiteten Therapie ist, die
Symptome nicht zu verschleiern. Daher sollten bei der
Intubation oder Sedierung lediglich kurz wirksame
Sedativa oder Relaxantien eingesetzt werden.
W. Bonertz, Neurologische Notflle und Erkrankungen im Rettungsdienst
Allgemeine Grundstze
Notarzt- /Rettungsdienstprotokoll (DOKUFORM)
Neurologischer Basischeck I
Inspektion / Reaktion auf
Ansprache
! Bewusstseinslage (Wachheit,
Somnolenz, Sopor, Koma)
! Orientierung (Name,
Geburtsdatum, Ort, Datum)
! Sinnvolle Kommunikation?
(Aphasie?, Verwirrtheit?)
Glasgow-Coma-Scale (GCS)
Hirnnerven
! Augen- und
Pupillomotorik
(Doppelbilder,
Lichtreaktion, Anisokorie,
Nystagmus, oculocephaler
Reflex=Puppenkopf-
Phnomen, Cornealreflex)
! Sehstrungen
(Gesichtsfeldausflle,
Blindheit)
! Facialisparese
(Gesichtsnervenlhmung)
! Sprache / Stimme
(Dysarthrie, Hypophonie,
Aphasie), Schlucken
Neurologischer Basischeck II
Neurologischer Basischeck III
Motorik auf Aufforderung
(seitengleich?)
! Armhalteversuch, Beinhalteversuch,
Hndedruck, Kraftprfung (BMRC)
! Kopf, Rumpf
! Tetra-, Hemi-, Para-, Monoparese
Reaktion auf Schmerzreize
(seitengleich? gezielte Abwehr,
Beugesynergismen, Strecksynergismen)
Muskeltonus
! Spastik
! Rigor / Zahnradphnomen
! Tremor
Trophik
Sensibilitt (seitengleich vs.
halbseitig)
! Berhrung (ggf. Schmerz,
Temperatur)
Koordination (seitengleich?)
! Zeigeversuche (Finger-
Nase bzw. Knie-Hacke-
Versuch)
! Gangbild, Gangproben
(Seiltnzergang,
Spitzengang...)
Neurologischer Basischeck IV
Meningismus
! Nackensteifigkeit
! Lasegue-Zeichen
! Brudzinski-Zeichen)
Reflexe
! Muskeleigenreflexe (PSR...)
! Pyramidenbahnzeichen
(Babinski-Zeichen...)
Neurologischer Basischeck III
Babinski-Zeichen Patellarsehnen-Reflex
Lasegue-Zeichen
Bewutseinsstrung
! anhaltend (Somnolenz, Koma, Abwesenheitszustnde)
! kurz, aber mit Funktionsausfllen oder heftigen
Kopfschmerzen
Erstmaliger Krampfanfall oder Anfallshufung
Kopf- oder Rckenschmerz (wie noch nie)
Leitsymptome I
Akute neurologische Funktionsstrungen
! Lhmungen (z.B. Halbseitenlhmung)
! Sensibilittsstrungen
! Sehstrungen (Gesichtsfeldausflle, Doppelbilder)
! Sprach- oder Sprechstrungen (Wortfindungsstrung,
verwaschene Sprache)
! Koordinationsstrungen
! Tonusstrungen (Spastik, Rigor, schlaffe Muskulatur)
! belkeit, Erbrechen, Singultus
! Reflexausfall, Reflexsteigerung, Pyramidenbahnzeichen
Leitsymptome II
Leitsymptome III
Synkopen
! kurz (Sekunden), schnelle Reorientierung
! Notfall nur bei Hufung unklarer Ursache
! Verhalten bei Synkopen
!Beine hochlagern
!Sauerstoffzufuhr (Fenster ffnen)
!Puls und Blutdruck messen
!nach Erkrankungen fragen
!bei schneller Erholung i.d.R. keine weiteren Manahmen
erforderlich
!bei anhaltenden Beschwerden Arzt/Notarzt konsultieren
!EKG
!Blutzuckermessung
Bewutseinsstrung I
Somnolenz/Sopor/Koma
! Stunden bis Tage
! Immer Notfall !
! Verhalten bei Somnolenz/Sopor/Koma
!Vitalfunktionen prfen
" Atmung, Puls, Blutdruck, Krpertemperatur
" Sauerstoffsttigung, EKG, Blutzucker
!ggf. Vitalfunktionen wiederherstellen
" Sauerstoffinsufflation bei Hypoxie, Atemwege freimachen,
Aspirationsschutz
" ggf. Beatmung (Mund-zu-Mund, AmbuBeutel) bei Atemstillstand
" externe Herzdruckmassage bei Herz-Kreislauf-Stillstand, ggf.
zustzlich Defibrillation (AED)
" Beine hochlagern bei niedrigem Blutdruck
" Glucose oral oder intravens bei niedrigem Blutzucker
! immer Notarzt rufen, ggf. Indikation zur Intubation
Bewutseinsstrung II
Bewutseinsstrung II - Verhalten bei Aufnden einer nicht
ansprechbaren Person
Bewutseinsstrung II - Vitalfunktionen wiederherstellen
Beatmung / Herzdruckmassage
Krampfanflle
! Sekunden bis Minuten, anschlieende Umdmmerung/
Mdigkeit, langsame Reorientierung
! Notfall bei Erstereignis oder Dauer > 3min !
Bewutseinsstrung III
Epileptische Anflle
Epileptische Anflle
A.Partielle (fokale) Anflle
! motorische (einseitig, z.B.
Jackson-Anfall),
somatosensorische, aphasische,
visuelle oder autonome
Symptome
! keine Bewutseinsstrung
B.Komplex-partielle (fokale) Anflle
! hufig einfach fokaler Beginn
! mit Bewutseinsstrung
Epileptische Anflle
C.Generalisierte Anflle
! Grand mal, Absencen,
myoklonisch-astatische
Anflle
! Bewutseinsverlust,
hufig Zungenbi,
Einnssen
! Amnesie fr Anfall,
postiktale Umdmmerung,
Toddsche Parese
D. Status epilepticus
!
andauernde epileptische
Zustnde aller Formen
!
Grand-mal-Status: Patient
erlangt zwischen Anfllen
Bewutsein nicht
Epileptische Anflle - Verhalten bei epileptischen
Anfllen I
Verletzungssichere Lagerung
! Platz freimachen, beengende Kleidungsstcke lockern.
! Kopf des Patienten auf weicher Unterlage betten.
Ruhe bewahren und auf Zeit/Anfallsdauer achten
Neurologischer Basischeck
genaue Anfallsbeobachtung und Dokumentation
Puls, O2-Sttigung, Blutdruck, EKG
! ggf. O2-Insufflation
nach Ende der Krmpfe Seitenlagerung
! Aspiration vermeiden
! bei Patienten bleiben bis Bewutsein wieder erlangt ist
bei Anfallsdauer > 3 Minuten Notarzt rufen / funkrztliche Konsultation
! mglicher bergang in Status epilepticus, potentiell Lebensgefahr
wenn mglich i.v.-Zugang legen
Anfllen II
auf jeden Fall beachten:
! Lage des Patienten whrend des Anfalls nicht
ndern (auer Transport aus Gefahrenzone)
! Patienten nicht aufrichten
! Krmpfe nicht durch Gegenhalten unterdrcken
! keinen Beikeil in den Mund zwngen
! nicht zu essen oder zu trinken geben
Anfllen III
Notarzt rufen / Krankenhauseinweisung, wenn:
!Anfallsdauer > 5 min (Status epilepticus)
!Hufung mehrerer Anflle
!erstmaliger Anfall
!nach Anfall anhaltende Beschwerden
! Strung der Vitalfunktionen (Atmung, Kreislauf)
! fortbestehende Bewutlosigkeit
! Lhmungen, Sprachstrungen
! starke Kopfschmerzen
! Fieber
! Unruhe, Schweiausbruch, Pulsbeschleunigung, Hndezittern,
Halluzinationen (Delirium tremens)
Epileptische Anflle - Akuttherapie I
bei Anfallsdauer > 5 Minuten, massiven generalisierten
tonisch-klonischen Entuerungen oder Anfallswiederholung
"Antikonvulsiva
! rektal
! Diazepam 10 mg Rectiole (z.B. Faustan, Valium),
Zpfchen weniger geeignet aber mglich
# Achtung Atemdepression (ggf. Kommandoatmung
oder Beutelbeatmung)
! intravens
! Clonazepam 1-2 mg (Rivotril, max. 2 mg/min)
! Diazepam 5-20 mg (Faustan, Valium, max. 5 mg/
min)
! Lorazepam und Valproat i.d.R. wg. obligater Khlung nicht verfgbar
! nasal per MAD (mucosal atomization device)
! Midazolam 5-10 mg (Dormicum)
Epileptische Anflle - Akuttherapie II
bei Versagen
! Phenytoin max. 15 mg/kg KG (Phenhydan, max. 50 mg/min,
cave EKG, KI: AV-Block>II, Myokardinf.< 3 Mo., EF< 35 %)
! Midazolam 5-10 mg (Dormicum, cave Atemdepression)
Status epilepticus (Anfallsdauer > 30 min) = Potentielle Lebensgefahr!
bei lngerer Zyanose / SaO2 < 90 % trotz O2-Insufflation 6 - 8 l/min
Intubation und Beatmung
! Sedierung mit Midazolam (Dormicum) oder Propofol
(Disoprivan, ebenfalls antikonvulsiv wirksam)
! cave Relaxierung kann persistierenden Status maskieren
! Thiopental (Trapanal) wg. EEG-Monitoring nur unter ITS-
Bedingungen
Koma nichttraumatischer Genese
W. Bonertz, Neurologische Notflle und Erkrankungen im Rettungsdienst
Bewutseinsstrung II
Falsch!
Synonyma stroke, Apoplex(ie), (apoplektischer) Insult
"!#!$%&'" - Schlaganfall
"!#!$%()#* - vom Schlage gerhrt, betubt, an Leib und Seele erschlafft und erstarrt
insultare - anspringen, herumspringen
$ pltzlich aufgetretene (apoplektiforme) neurologische Funktionsausflle
Schlaganfall I
Symptome
!
pltzliche schmerzlose Lhmung
(hufig halbseitig)
!
Sensibilittsstrungen
!
Sprachstrungen (Aphasie)
!
Sprechstrungen (Dysarthrie)
!
Sehstrungen (Amaurosis,
Gesichtsfeldausflle,
Doppelbilder, Nystagmus)
!
Gleichgewichts- bzw.
Koordinationsstrungen
!
Bewutseinsstrung
!
belkeit, Erbrechen, Singultus
Schlaganfall II
Inzidenz ca. 270 / 100.000 Einwohner pro Jahr

cave! bei 95 % der Schlaganfallpatienten ist die rein
klinische Differentialdiagnose zwischen
!
(drohendem) Hirninfarkt (80 %) und
!
Blutung (15 %)
am Notfallort nicht mglich.
Lediglich bei 5 % der Schlaganfallpatienten mit pltzlichem
Vernichtungskopfschmerz mit / ohne fokalneurologisches
Defizit kann an eine SAB gedacht werden.
Schlaganfall III
Time is Brain!
Vorgehen am Notfallort
Ein vollstndiger neurologischer Status ist bei akuter Symptomatik und klarer Indikation
zur stationren Einweisung i.d.R. nicht mglich und nicht erforderlich.
!
!
Notarzt rufen (alleinige funkrztliche Konsultation
unzureichend)
!
Eigen- und Fremdanamnese
!
Blutdruck, Puls, Pulsoximetrie, EKG
!
Blutzuckerbestimmung (Schlaganfallsymptomatik kann
durch akute Hypoglykmie imitiert werden)
Schlaganfall IV
Beruhigung
Oberkrperhochlagerung 30, ggf. bei Bewusstlosigkeit
Seitenlage
Ausreichende Atmung sicherstellen
! O2-Nasensonde (6-8l/min), Ziel: Sauerstoffsttigung > 95 %
wenn mglich i.v.-Zugang, Infusion, Volumengabe bei
Hypotonie < 100 mmHg systolisch, Vorsicht bei oraler
Flssigkeitsgabe wegen mglicher Schluckstrung/Aspiration
Blutzuckermessung und Regulierung (Normoglykmie
anzustreben)
Schlaganfall V - Sofortmanahmen
!
Welche Ausflle / Beschwerden hat der Patient?
!
Wann haben die ersten Beschwerden begonnen? (Genaue Uhrzeit des
letzten sicher symptomfreien Zeitpunktes, pltzlicher vs. langsamer
Beginn, fluktuierende Symptome, Symptomprogress, Dauer der
Bewutlosigkeit)
!
Krampfanfall? Frhanfall i.R. Stroke mglich
!
Sturz? Hmatome? Verletzungen? Operationen / Eingriffe in den letzten
3 Monaten?
!
Antikoagulanzieneinnahme? (Falithrom/Marcumar, Pradaxa/Xarelto/Eliquis,
Heparine, TAH)
!
Risikofaktoren? (frherer Stroke oder Myokardinfarkt, KHK, paVK,
Herzrhythmusstrungen, Hypertonus, Diabetes, Hyperlipoproteinmie)
!
Telefonnummer der Angehrigen fr aufnehmende Klinik vermerken!
(Einverstndnis bei Lyse, Anamneseergnzung)
Schlaganfall VI
Eigen- und / oder Fremdanamnese
Ausreichende Atmung sicherstellen
! O2-Nasensonde (6-8l/min), Ziel: Sauerstoffsttigung > 95 %
! Intubation (GCS<9, cave z.B. Anarthrie+Tetraparese), mige Hyperventilation
"
wenn O
2
-Insufflation unzureichend, SaO
2
-Einbruch
" Atemstillstand
" Aspirationsschutz bei Sopor/Koma + nicht stillbares Erbrechen / fehlende
Schutzreflexe
i.v.-Zugang, Infusion, Volumengabe bei Hypotonie < 100 mmHg systolisch
RR-Regulierung, nur vorsichtig senken (cerebraler Perfusionsdruck ->Penumbra)
! bei vorbest. Hypertonus RR bis 210/120 mmHg syst. tolerierbar,
! Urapidil (Ebrantil) i.v., kein Nitroglyzerin o.Dihydralazin (Hirndrucksteigerung)
keine Gabe gerinnungsaktiver Substanzen (z.B. Heparin)
Blutzuckermessung und Regulierung (Normoglykmie anzustreben)
schnellstmglicher Transport mit Sonderrechten, obligatorische Klinikeinweisung
Schlaganfall VII - Akutdiagnostik/ -therapie
!
Patientendaten und
voraussichtliche Ankunftszeit
!
Ausflle und Symptombeginn
!
evtl. Kontraindikationen fr
Thrombolyse (Verletzungen, OPs,
Antikoagulanzien)
!
Telefonnummer der Angehrigen
besonders bei aphasischen /
bewutseinsgestrten Patienten
Schlaganfall VII
Stroke-Unit-Anmeldung
Anmeldung in der nchstgelegenen Stroke Unit durch den Notarzt (oder ggf.
Rettungssanitter) vor Ort bei Symptomatik < 4,5(6) h oder progressive stroke
berregionale Stroke Units
!
Klinik fr Neurologie, Universittsklinikum Rostock,
Gehlsheimer Str. 20, 18147 Rostock, Tel. 0381/ 494-0,
Notfalltelefon Neurol. ITS/Stroke Unit 0381/ 494 4774
!
Klinik fr Neurologie, Universittsklinikum Greifswald,
Ferdinand-Sauerbruch-Str., 17489 Greifswald, Tel. 03834/86-0
!
Neurologie und Stroke Unit, Krankenhaus Plau am See,
Quetziner Str. 88, 19395 Plau am See, Tel. 038735/87-0
!
Klinik fr Neurologie, D.-Bonhoeffer-Klinikum Neubrandenburg,
S.-Allende-Str. 30, 17036 Neubrandenburg, Tel. 0395/775-0
Regionale Stroke Units
!
Klinik fr Neurologie, KMG-Klinikum Gstrow, Friedrich-
Trendelenburg-Allee 1, 18273 Gstrow, Tel. 03843/34-0
!
Klinik fr Neurologie, Hanseklinikum Stralsund, Groe
Parower Str. 47-53, 18435 Stralsund, Tel. 03831/35-0
!
Klinik fr Neurologie, AMEOS Diakonie-Klinikum ckermnde,
Ravensteinstr. 23, 17373 ckermnde, Tel. 039771/41-0
Quelle: www.dsg-info.de
Zertizierte Stroke Units in Mecklenburg- Vorpommern
Basis: NINDS (1996) und DSG-Leitlinie Ischmischer Schlaganfall: Akuttherapie (2005)
Diagnostik bei Verdacht auf einen
Schlaganfall
! Anamnese und neurologische
Untersuchung < 10 min nach Eintreffen
! CCT vs. cMRT < 25 min
! Gefultraschall
! EKG
! Echokardiographie
Therapiebeginn (door-to-needle) < 60 min
Schlaganfall
Diagnostik und Therapiebeginn
Hirninfarkt
Ablauf einer Durchblutungsstrung in den ersten Stunden
Ischmischer Schlaganfall
normale Blutversorgung
bergangszone =Penumbra - dieses Gewebe kann bei
Behandlung noch gerettet werden
Infarkt!
Dieses Gewebe ist zerstrt

B
l
u
t
f
l
u

m
l
/
m
i
n
/
1
0
0

g
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Stunden nach Verschlu der Hirnarterie
PWI - perfusion
weighted imaging
DWI - diffusion
weighted imaging
DWI-PWI-mismatch
Ischmischer Schlaganfall - Penumbra
Ischmischer Schlaganfall - Primrtherapie
Thrombolyse
!
Systemische i.v.-Thrombolyse
! rtPA - rekombinanter Gewebeplasminogenaktivator (Actilyse 0,9 mg/kg KG)
! Zulassung: ischmisches Territorial-Syndrom der A. cerebri media
! andere Gefterritorien als Heilversuch mglich
! enges Zeitfenster von 4,5 h (Zulassung), max. 6 h als Heilversuch
! Lokale i.a.-Thrombolyse oder Thrombektomie
(angiographisch)
! Zeitfenster 0 4,5 h -> Bridging-Lyse mit rtPA (0,6 mg/kg KG)
! > 4,5 h i.v.-Heparinisierung
! Basilaristhrombose (ggf. zeitfensterabhngiges Vorgehen: bis 6h lokale
Thrombolyse mit rt-PA vs. Katheterthrombektomie )
! A.-cerebri-media-Hauptstammverschlu (rtPA, in spezialisierten Zentren,
Zeitfenster bis 6h)
DEUTSCHE
SCHLAGANFALL-GESELLSCHAFT
Effektivitt/Zeit
OR/NNT kombinierter Endpunkt (mRS!1, NIHSS !1, BI"95)
090 min: OR 2,8; NNT#4 91-180 min: OR 1,5; NNT#9
181-270 min: OR 1,4; NNT#21 271-360 min: OR 1,2; NNT#45
Brott et al., submitted
Dauer Schlaganfall - Beginn bis Behandlung
(onset to treatment time, OTT) (min)
A
d
j
u
s
t
i
e
r
t
e

O
d
d
s

r
a
t
i
o
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
1,5
1,0
0,5
0
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
NINDS
ECASS I + II
ATLANTIS
Ischmischer Schlaganfall - Syndrome I
A. carotis interna
Infarkt!
Dieses Gewebe ist zerstrt
arterioarterielle Embolie oder
Strmungsbehinderung
! Amaurosis fugax (TIA)
! kontralaterale Hemiparese bis
Hemiplegie und/oder Hemihypsthesie
! Dysarthrie/Aphasie
! Neglect
! fixierte Blickwendung
! Bewusstseinstrbung,
Hirndruckzeichen
! epileptische Anflle
Hufigkeit
! 2/3 aller Hirninfarkte
Symptome
! Hemiparese (kontralateral,
brachiofacial betont)
! Hemihypsthesie
! Dviation conjugue
! Aphasie und Apraxie
(dominante Hemisphre) bzw.
Dysarthrie
! Neglect
Ischmischer Schlaganfall - Syndrome II
A. cerebri media (aus A. carotis interna)
Leitsymptom
! Hemiparese (kontralateral,
beinbetont)
Weitere Symptome
! Armparese (kontralateral,
proximal betont)
! Gangapraxie
! Inkontinenz
! Frontalhirnsyndrom
Ischmischer Schlaganfall - Syndrome III
A. cerebri anterior (aus A. carotis interna)
Leitsymptome
! homonyme Hemianopsie
! Hemihypsthesie
! Kopfschmerzen
Weitere Symptome
! Dyslexie (bei Befall der
dominanten Hemisphre)
! Hemiparese (PCA-versorgter
Thalamusanteil)
Ischmischer Schlaganfall - Syndrome IV
A. cerebri posterior (Vertebrobasilres System supratentoriell)
! Para-/Tetraparese
! Hirnnervenlhmung und
Oculomotorikstrung
! rasche Bewusstseinstrbung
! Singultus/Erbrechen
! Ataxie
! Schwindel
ein Verschlu der A. basilaris ist
akut lebensbedrohlich
Ischmischer Schlaganfall - Syndrome V
Aa. vertebrales und A. basilaris (Vertebrobasilres System
infratentoriell)
Kopfschmerz
Kopfschmerzen wie noch nie
! Hirnblutung
! Subarachnoidalblutung
! Meningitis
! Hirnvenenthrombose
! Migrne
! attackenartige Formen, z.B.
Clusterkopfschmerz
Kopfschmerz
Verhalten bei Kopfschmerzen wie noch nie
! Prfung von Bewutsein und Vitalfunktionen (Blutdruck! Puls!
Krpertemperatur!)
! Meningismus prfen (Kopf beugen, Nackensteifigkeit)
!
Ruheraum, O
2
-Zufuhr, beim Patienten bleiben
! Notarzt rufen bzw. funkrztliche Konsultation, wenn
!Vitalfunktionen gestrt sind
!Fieber oder Meningismus vorliegen
!Funktionsausflle oder Krampfanflle auftreten
!heftige Kopfschmerzen nach 1/2 Stunde nicht gebessert
sind
Einteilung nach
Lokalisation
A. epidural
B. subdural
C. subarachnoidal
D. intrazerebral
Intrakranielle Blutung
Epidurales Hmatom
Klinik:
! Kopfschmerzen
! neurologische Herdsymptome
! zweigipfliger Verlauf, oft nur kurzes beschwerdefreies Intervall
Ursache: meist traumatisch, Verletzung von sten der A.
meningea media, z.B. nach temporoparietaler Kalottenfraktur
CT: hyperdense Raumforderung, zum Schdel konvex, gegen
Hirnparenchym scharf abgegrenzt (immer CT mit
Knochenfenster!)
Therapie: operative Entlastung
Subdurales Hmatom
Klinik:
! zunehmende Hirndruckzeichen
! Psychosyndrom
Ursache: meist traumatisch, aber auch spontan, Blutung aus
Brckenvenen
CT: sichelfrmig konkave Raumforderung (z.T.isodens), weniger
scharf gegen Hirnparenchym abgegrenzt, cave: z.T. bilateral
Therapie: meist operative Entlastung
Subarachnoidale Blutung (SAB)
Klinik:
! pltzlicher vernichtender Kopf- und
Nackenschmerz
! Meningismus
! rasch progrediente Bewutseinstrbung
! Atemstrung, belkeit, Erbrechen
! neurologische Herdsymptome bei
intrazerebralem Blutanteil
! Lichtscheu, Psychosyndrom
Akuttherapie: RR senken, Analgesie, ggf.
Sedierung, sonst wie allg. Schlaganfall
Prognose: bis zu 40 % versterben vor
Erreichen des Krankenhauses
Subarachnoidale Blutung (SAB)
Ursachen:
! 80 % Aneurysmablutung
! AVM, Dissektionen, SHT
Procedere nach Klinikaufnahme: Frh-
DSA < 72h ab Symptombeginn ggf. mit
Coiling/ Embolisation vs. operatives
Aneurysma-Clipping
Vasospasmusprophylaxe (Nimodipin)
ggf. Triple-H-Therapie bei Nachweis
vasospastischer Ischmien
(Hypertension, Hypervolmie,
Hypertension)
Intrazerebrale Blutung
Klinik:
! zunehmende Hirndruckzeichen
(Kopfschmerzen, belkeit, Erbrechen)
! Bewutseinstrbung
Akuttherapie: bis zur Bildgebung wie allg.
Schlaganfall, da klinische Unterscheidung
von Infarkt nicht sicher mglich
Intrazerebrale Blutung
Ursachen:
! Hypertensive Blutung
! Gerinnungsstrungen, Antikoagulanzien
! Gefmalformationen, Aneurysmen, Durafisteln, Kavernome
! Sinus- /Hirnvenenthrombose
! Amyloidangiopathie, Arteriitis
! Tumoren
! Trauma
Therapie:
! konservativ: RR-Kontrolle,ggf. PPSB und Vit. K, Hirndrucktherapie
! operativ: Hmatomausrumung, Ventrikeldrainage, intraventrikulre
Lyse
Klinik:
! subakute progrediente
Kopfschmerzen,
! Wesensnderung
! neurologische
Herdsymptome
! Hirndruckzeichen
! Bewutseinstrbung
Ursache: Thrombose der
Hirnsinus oder tiefen
Hirnvenen
Sinusvenenthrombose
Entzndliche Erkrankungen des Nervensystems
Meningitis / Meningoencephalitis
Klinik:
! Kopfschmerzen
! Nackensteife / Meningismus
! schweres Krankheitsgefhl
! Licht- und
Berhrungsempfindlichkeit
! Somnolenz bis Koma
! Petechien (kleine Hautblutungen)
Meningitis / Meningoencephalitis
Ursachen:
! hufigste Erreger:
Meningokokken, Pneumokokken
! Durchwanderung bei: Otitis media,
Sinusitis, Trauma, septische
Sinusvenenthrombose
! Endokarditis, Pneumonie
! iatrogen nach Epiduralansthesie,
OP, LP, Quaddeln
! seltener viral (Zoster, Herpes)
Meningitis / Meningoencephalitis - Akutdiagnostik/ -therapie
Selbstschutz !!!
Puls, SaO2, RR, EKG
Herz- und Lungenauskultation
Hautvernderungen?, Fieber?, LKS?
i.v.-Zugang legen
! isotonische Infusionen (z.B. Sterofundin), bei RR-Abfall z.B. HAES
! ggf. Sedierung mit Diazepam 10 mg oder Midazolam 5-10 mg ( cave
Atemdepression)
! Antibiose mglichst erst nach Erregerdiagnostik (LP, Blutkultur), nur bei
langem Transportweg und instabilem septischen Patienten
Therapiebeginn mit Ceftriaxon 2 g + Ampicillin 4 g nach vorheriger Gabe
von 10 mg Dexamethason i.v. (wenn mglich zuvor Blutkultur)
Seitenlagerung bei Erbrechen vs. OK- Hochlagerung bei V.a. Hirndruck
immer Einweisungsindikation mit Voranmeldung in aufnehmender Klinik
Meningitis / Meningoencephalitis - Umgebungsprophylaxe
Mundschutz !!, Handschuhe, Kittel
Isolierung des Betroffenen
Desinfektionsmanahmen
Bei besttigter bakterieller Meningitis mit
Meningokokken sollen Kontaktpersonen
nach rztlicher Empfehlung eine
Antibiotika-Prophylaxe einnehmen:
! Rifampicin 2 x 600 mg fr 2 Tage
oder
! Ciprofloxacin 1 x 500 mg fr 2 Tage
Spinale Notfallsituationen
Nichttraumatische Querschnittslhmung
Klinik:
! initial oft schlaffe (spinaler Schock) Tetra- (alle 4 Extremitten) oder
Para(beide Beine)parese auf Vorderhornhhe mit erloschenen
Muskeleigenreflexen
! querschnittsfrmige Sensibilittsstrungen (alle Qualitten bei
komplettem Querschnitt vs. dissoziiert)
! evtl. Schmerzen
! Atemlhmung oberhalb 4. Halswirbelkrper
! Blasen- / Mastdarmstrungen
Ursachen:
! mechanische Kompression (Tumor/Metastasen, Gefmibildung,
Bandscheibenvorfall, Epiduralabsze, spinale Blutung, Spondylodiszitis)
! Rckenmarksinfarkt (= Schlaganfall des RM; z.B. A.-spinalis-anterior-
Syndrom bei Aortenaneurysma)
! Querschnittsmyelitis (akute Rckenmarksentzndung), Devic-Syndrom
(Neuromyelitis optica=Sehnerv- und RM-Entzndung), ADEM
Spinale Notfallsituationen
Spinale Notfallsituationen - Akutdiagnostik/ -therapie
% Bestimmung des Querschnittsniveaus (sensibel Berhrung + Schmerz,
z.B. Mamille Th 5, Nabel Th 10)
% Muskeltonus
% Statik/Klopfschmerz der Wirbelsule
% Hinweise fr Ao.-Aneurysma (abd. Tast-/Auskultationsbefund)
Atemexkursionen?
Puls, SaO2, RR
Ruhigstellung in Rckenlage
i.v.-Zugang, Volumenersatz bei RRsyst.<100 mmHg (cave Harnverhalt)
ggf. Beatmung bei hohem Querschnitt
! cave mglichst keine Kopfreklination bei Intubation
immer Einweisungsindikation in Neurologische oder Neurochirurgische Klinik
-
Guillain-Barre-Syndrom (AIDP)
Klinik:
! akuter Beginn mit Glieder- und Rckenschmerzen, Paresen des
Beckengrtels sowie hufig strumpf- / handschuhfrmigen Miempfindungen
! progrediente, aufsteigende schlaffe Lhmungen
! Reflexausfall
! Diplegia facialis
! bergreifen der Paresen auf Rumpf- und Atemmuskulatur
! Herzrhythmusstrungen und vegetative Begleitsymptome
! hufig gastrointestinaler Infekt im Vorfeld
! 5-10 % pltzliche Todesflle durch Atemlhmung und Herzrhythmusstrungen
! Inzidenz 0,6-2,4 / 100.000 EW
Ursache:
! Immunreaktion gegen periphere Nerven einschlielich Vorder- und
Hinterwurzeln (Polyradikulitis, Akute inflammatorische demyelinisierende
Polyneuritis)
Guillain-Barre-Syndrom (AIDP) Akutdiagnostik/ -therapie
Puls, SaO2, RR, EKG
! EKG-Monitoring
i.v.-Zugang legen
Einweisungsindikation in neurologische Klinik
Therapeutische Optionen nach Diagnosesicherung (LP, ENG):
!
i.v.-Immunglobuline
!
Plasmapherese
!
Monitoring
!
Beatmung
!
Pacer
Akinetische Krise bei Morbus Parkinson
Parkinson-Krankheit: Schttelkrankheit durch Absterben der Dopamin-produzierenden
Nervenzellen in der Substantia nigra (Stammganglienbereich im Grohirn)
Symptome der akinetischen Krise:

! massiver Rigor (Muskelsteifigkeit) bis zur Bewegungsunfhigkeit (Akinese)
! Schluckstrungen, Hypomimie
! vegetative Dysregulation, Exsikkose
Ursachen:
! Verschlechterung der Parkinson-Erkrankung bei Infekt
! med. Noncompliance
! Neuroleptika
Manahmen:
! Neurologischer Basischeck
! Puls, SaO2, RR, EKG
! ggf. O2-Insufflation / Guedel-Tubus / Intubation
! i.v.-Zugang legen
! Flssigkeitssubstitution
Einweisungsindikation
Encephalomyelitis disseminata (Multiple Sklerose)
Multiple Sklerose: disseminierte entzndliche Erkrankung von Gehirn und Rckenmark
Klinik:
! akuter Schub mit neuen neurologischen Symptomen (Lhmungen, Sehstrungen,
Koordinationsstrungen, Sensibilittsstrungen, Schluckstrungen ...)
! Verschlechterung bestehender Defizite bei Fieber, Infekt oder Hitze (Uthoff-
Phnomen)
! symptomatische Krampfanflle (s. dort)
Ursache:
! Autoimmunerkrankung des ZNS mit schubfrmigem oder chronisch progredientem
Verlauf
Manahmen:
! i.v.-Zugang legen
! Flssigkeitssubstitution, KA-Behandlung
bei Schub oder erstem bzw. schwerem KA Einweisung neurologische Klinik
bei Infekt (Pneumonie, Sepsis) Einweisung internistische Klinik
Myasthene vs. cholinerge Krise bei Myasthenia gravis
Myasthenie (Muskelschwche): Autoimmunerkrankung durch Autoantikrper an der
motorischen Endplatte der Skelettmuskulatur
Klinik:
! myasthene Krise: Mydriasis, Paresen, Schlucksstrungen, Hyporeflexie, Hypotonie,
Tachykardie, Atemlhmung mglich
! cholinerge Krise: Miosis, Augentrnen, Bradykardie, Hypersalivation, Schwitzen,
Durchfall, Erbrechen, resp. Insuffizienz durch vermehrte Bronchialsekretion
Ursachen:
! Infekt, Medikamentennderung, beranstrengung
Manahmen:
! bei Intubation Relaxans mit 1/5 bis 1/2 der blichen Dosis
! i.v.-Zugang legen
! Flssigkeitssubstitution
! nur bei eindeutig myasthener Krise Mestinon i.v. 2 - 4 mg
! nur bei eindeutig cholinerger Krise Atropin i.v. 0,5 - 2 mg
Einweisungsindikation
Hirndruck bei Hirntumor / Hirnmetastasen
Klinik:
! Kopfschmerzen, belkeit, Erbrechen, Ghnen, Singultus
! Bewutseinsstrung
! neurologische Funktionsausflle
! symptomatische Krampfanflle (s. dort)
Ursache:
! Hirndruckentwicklung durch Tumorwachstum, Perifokaldem und
Liquorzirkulationsstrung
Manahmen:
! Eigen- und ggf. Fremdanamnese zu Tumordignitt / -histologie,
geplanten Manahmen und Willensuerungen des Patienten
! Puls, SaO2, RR, EKG, Fieber?, Exsikkose?
! i.v.-Zugang legen
! Flssigkeitssubstitution, KA-Behandlung
! ggf.Schmerzmittel, Diazepam oder Lorazepam
bei hochmalignem Hirntumor (Glioblastom)/multiplen Hirnmetastasen invasive
Manahmen vermeiden, individuell angepate Entscheidung ber Einweisung
Zusammenfassung
! je akuter, schwerer und unerwarteter das Ereignis,
desto eher liegt ein Notfall vor
! im Zweifelsfall in Kstennhe Notarzt rufen, sonst
funkrztliche Konsultation (Telemedizin)
! Vitalfunktionen immer an erster Stelle der
Manahmen!
! Bei Verdacht auf Meningitis und bei Status epilepticus
(> 3min) Lebensgefahr, Ruhe bewahren, aber
sofortiger Handlungsbedarf!
Psychiatrische Notflle
Alkoholintoxikation, -entzugssyndrom und Delirium
tremens
Akute Alkoholwirkung (Rausch)
! BAK 0,1 - 1,5 Promille
Dysarthrie, Koordinationsstrungen
Enthemmung, gehobenes Selbstgefhl, unkritische Selbsteinschtzung
! BAK 1,5 - 2,5 Promille
Ataxie, Nystagmus
Aggressivitt, explosive Reaktionen, Euphorie
vermehrte Suggestibilitt
! BAK > 2,5 Promille
fehlerhafte Situationseinschtzung
starke Ataxie
Bewutseinsstrung
vegetative Dysfunktion mit Hypothermie, Hypotonie bis hin zum
Atemstillstand
tremens
Alkoholentzugssyndrom
! Sucht nach WHO-Definition
Zustand periodischer oder chronischer Intoxikation durch wiederholten
Substanzgebrauch, der fr Individuum und Gemeinschaft schdlich ist
! Abhngigkeit
Toleranzsteigerung (Gewhnung) gg. Suchtmittel
Entzugs- oder Abstinenzsyndrom bei Fehlen des Suchtmittels (NA-
Rezeptorberexpression im Gehirn)
! Alkoholentzugssyndrom
vegetative Symptome (Schwitzen, Tachykardie, Schlaflosigkeit,
belkeit, Erbrechen, Durchfall, Fieber)
Zittern
Konzentrationsstrungen und Verhaltensnderungen
epileptische Anflle
Synonym: Prdelir
tremens
Delirium tremens
! Synonym: Alkoholentzugsdelir
! Zunahme der vegetativen Symptome (Schwitzen, Wechsel zwischen Hypertonie und
Hypotonie, Tachykardie, Tachypnoe, Schlaflosigkeit, belkeit, Erbrechen, Durchfall,
Fieber)
! Zittern, Ataxie, Sprechstrungen
! wechselnde Erregungszustnde, massive Unruhe
! Desorientiertheit (zeitlich, rtlich, situativ)
! optische Halluzinationen,Nesteln (z.B. Kfer, die abgesammelt werden mssen),
vermehrte Suggestibilitt (Ablesen von leerem Blatt)
! lebensbedrohlicher Notfall! - immer Notarzt rufen
! tdliche Herzrhythmusstrungen oder Atemstillstand mglich
! Elektrolytentgleisungen
tremens
Delirium tremens
! lebensbedrohlicher Notfall! - immer Notarzt rufen
! tdliche Herzrhythmusstrungen oder Atemstillstand mglich
!Vitalfunktionen prfen
" Atmung, Puls, Blutdruck, Krpertemperatur
" Sauerstoffsttigung, EKG, Blutzucker
!ggf. Vitalfunktionen wiederherstellen
" Sauerstoffinsufflation bei Hypoxie, Atemwege freimachen,
Aspirationsschutz
" ggf. Beatmung (Mund-zu-Mund, AmbuBeutel) bei Atemstillstand
" externe Herzdruckmassage bei Herz-Kreislauf-Stillstand, ggf.
zustzlich Defibrillation (AED)
" Beine hochlagern bei niedrigem Blutdruck
!evtl. Diazepam Rectiole/Zpfchen, alternativ 5-10 mg Diazepam i.v. oder
i.m., Atemdepression (ggf. Kommandoatmung oder Beutelbeatmung)
Neurologische Notflle auf See 2014
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Neurologische und

psychiatrische Notflle auf

Gehirn mit versorgenden

Rckenmark mit versorgenden

peripheres und vegetatives

Zuordnung der Leitsymptome zu mglichen

Beschrnkung der allgemeinen Notfalltherapie auf

Inzidenz ca. 270 / 100.000 Einwohner pro Jahr

Symptome der akinetischen Krise:

Multiple Sklerose: disseminierte entzndliche Erkrankung von Gehirn und Rckenmark

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