Intr A La Psic de La Salud Cap Vi

Introduccin a la psicologa de la salud 140
en las mismas (Morales, 1987; Morales, 1995).

En Mxico, las experiencias de trabajo de psicologa en
servicios de atencin primaria no han tenido, hasta el momento,
un carcter sistemtico o generalizado, sino ms bien se ha
tratado de proyectos con un alcance definido tanto en cuanto a
la poblacin a la que se han dirigido o a los problemas que se
han pri orizado, como por ejemplo, el proyecto que se lleva a
cabo en la actualidad en el Estado de Veracruz denominado
NUREDES (Durn, 1995, comunicacin personal), o el que se
ha llevado a cabo en el Estado de Sonora, en relacin con los
comportamientos nutricionales y el desarrollo fsico y psicolgico
en zonas rurales del Estado de Sonora (Vera y cols. 1992).
Lecturas indicadas: Martnez (1994); Morales (1995); Infante
(1987); Coreil, Levien y Jaco (1985)
CAPITULO VI: LA PSICOLOGA EN LOS
HOSPITALES Y CENTROS DE
REHABILITACIN
1) ANTECEDENTES Y DEFINICIONES BSICAS
De acuerdo a los usos ms frecuentes de los trminos de
atencin secundaria y terciaria, esta se relaciona con la atencin
del perodo patognico de la enfermedad y de las secuelas de la
enfermedad. En la prctica, se observa una confusin entre
"niveles de prevencin" de las enfermedades y "niveles de
servicios". Para evitar este problema, se aclara que a lo que se
referir este captulo es fundamentalmente a la integracin de la
psicologa en las instituciones de salud que se dedican a la
atencin de personas con manifestaciones definidas de
enfermedad que pueden requerir internamiento (que son los
hospitales) o que mantienen secuelas, como los centros
especialmente dedicados a la rehabilitacin de esas secuelas.
Hoy en da muchos de esos problemas del perodo patognico
y de las secuelas se resuelven en instituciones ambulatorias de
la comunidad, pero otros muchos requieren de un conjunto de
acciones concentradas en el tiempo, con un nivel de intervencin
profesional adecuado a la naturaleza del problema y con un
conjunto de recursos para facilitar tanto el diagnstico como el
tratamiento del proceso patolgico, incluso en condiciones de
encamamiento. Por lo tanto, para esos problemas, la prctica
confirma a la institucin ms antigua de todas las que existen en
los servicios de salud, que es el hospital, institucin que al
parecer existe desde la etapa de las sociedades esclavistas y de
l a edad media, cuando se producen las primeras grandes
concentraciones de personas en las ciudades. Se trata de una
insti tucin compleja por la naturaleza de los problemas que
atiende, y se ha definido de varias maneras. Hay una definicin
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) que es de 1946
y que se menciona por unos autores espaoles (Salleras y
Asenjo, 1990), que expresa que el hospital "es parte integrante
de una organizacin mdica y social cuya misin consiste en
proporcionar a la poblacin una asistencia mdica-sanitari a
completa, tanto curativa como preventiva y cuyos servicios llegan
hasta el mbito familiar. El hospital es tambin un centro de
formacin de personal sanitario y de investigacin". Otra
definicin de la OMS, en 1968, que es citada por Ramos y
Alderegua (1990), expresa que "son instituciones donde
permanecen enfermos para recibir asistencia mdica y de
enfermera, y que pueden tener otras funciones, tales como
mtodos de diagnstico, tratamiento y rehabilitacin a
ingresados y en forma ambulatoria, incluso domiciliaria. Puede
tambin participar en planes de educacin del personal de salud
y en la investigacin mdica y social".
Los psiclogos han estado presentes en los hospitales
desde hace ms de 50 aos, pero durante la mayor parte de ese
tiempo su actividad estuvo vinculada casi exclusivamente a los
servicios de psiquiatra, como ya hemos visto antes cuando fue
analizado el tema de la psicologa clnica. Durante el tiempo de
florecimiento de la medicina psicosomtica se produjo un primer
desplazamiento hacia los dems servicios de los hospitales,
especialmente a aquellos en los que se atendan los
padecimientos que recibieron atencin privilegiada de esa
tendencia: medicina interna, gastroenterologa, dermatologa y
ginecologa. Pero ese desplazamiento estaba muy unido al
trabajo conjunto con los psiquiatras, porque dichos
padecimientos no dejaban de ser interpretados como trastornos
mentales. En la mayor parte de los hospitales se consideraba a
los psiclogos como parte del servicio de psiquiatra, con el
encargo dentro del mismo de hacer las pruebas de diagnstico
psicolgi co y quizs, de colaborar en la psicoterapia de grupos.
A partir de la dcada de los aos 70 la psicologa ha ensanchado
su actividad en los hospitales sobre la base de los siguientes
hechos: 1) el aumento del reconocimiento del papel de las
variables psicolgicas en la evolucin de las personas que
tienen padecimientos crnicos degenerativos, las que por otro
lado cada vez estn ms presentes en los hospitales. El tema de
l a adherencia a los tratamientos ha sido uno de los ms
influyentes en este sentido (tngase en cuenta a los hipertensos,
los cardipatas o las personas con insuficiencia renal crnica o
cncer, por ejemplo); 2) el desarrollo, concomitantemente, de los
recursos tecnolgicos de la psicologa para intervenir en una
mayor diversidad de problemas de salud; 3) el aumento del
inters por la calidad de los servicios, la satisfaccin de los
pacientes y familiares, y por la adecuacin de los ambientes
hospitalarios a las necesidades de los usuarios; 4) el surgimiento
de los servicios de cuidados intensivos, los que han incorporado
a la dinmica de los hospitales nuevas formas de atencin de los
enfermos graves y de relaciones y comunicacin con los
familiares, tecnologa sofisticada, y ritmos de trabajo muy
peculiares para el personal de los mismos; 4) el surgimiento de
la transplantologa, que obliga a una rigurosa preparacin de los
pacientes para la recepcin de nuevos rganos, incluida la
preparacin psicolgica, as como a un delicado trabajo de
comunicacin con los familiares de los donantes; 5) el aumento
del inters por recursos no farmacolgicos o fsicos para el
tratamiento del dolor; 6) la introduccin de algunas tecnologas
de avanzada, que a la par que crean nuevas opciones para el
tratamiento de ciertas condiciones, generan problemas ticos y
psicolgicos nuevos (por ejemplo, la fertilizacin "in vitro", el
asesoramiento gentico, o el mantenimiento por medios
tecnolgicos de la vida de pacientes con muerte cerebral); 7)
aparejado a todo lo anterior, se ha mostrado un mayor inters por
el trabajo en equipo; y por parte de los profesionales de la salud
(mdicos y enfermeras sobre todo) por obtener y aplicar
conocimientos psicolgicos; 8) un mayor inters de los propios
psiclogos por actuar en un mbito ms amplio y de manera
ms independiente; 9) paralelamente, ha aumentado el
reconocimiento que los dirigentes de los hospitales y los jefes de
servicios hacen de la actividad profesional de los psiclogos.
No obstante, se ha sealado con anterioridad (Morales,
1995) que el proceso de integracin de los psiclogos a los
hospitales est muy condicionado por las caractersticas
generales de la institucin. Cuando esta es parte de un sistema
de servicios de salud en el que comparte con otras instituciones
(como los centros de atencin primaria) una orientacin hacia el
uso racional de los recursos, la evitacin del tecnologismo, y a
la satisfaccin completa de las necesidades de los pacientes y
sus familiares sin dependencia del mercantilismo, las
oportunidades de la psicologa sern mayores. Tambin se ha
sealado la importancia de que se logre realmente una
integracin de trabajo en equipo, ya que en algunos casos se ha
observado una tendencia a realizar un trabajo paralelo, que
recuerda al dualismo cartesiano: mientras los mdicos se
dedican a cuidar del cuerpo, a los psiclogos se les da la tarea
de hacerlo con el "alma": de manera aislada deben ocuparse de
las necesidades emocionales de los pacientes, del control de su
comportamiento adaptativo a la enfermedad y a la institucin, y
de comunicar a los pacientes y a los familiares las malas noticias
y atender sus quejas. Lo peor es que algunos psiclogos se
sienten muy realizados cultivando esta forma paralela de trabajo.
El componente psicolgico en las enfermedades:
Para entender adecuadamente la importancia del papel
de la psicologa en el marco de los servicios de los hospitales es
necesario hacer una breve referencia a lo que puede ser
denominado "el componente psicolgico de las enfermedades",
aclarando que quizs la expresin "componente" no sea
precisamente la ms adecuada, a la larga una enfermedad no es
una suma de diferentes componentes sino que es una situacin
compleja, pero personalmente me parece la expresin ms
aproximada. Ya vimos, cuando analizamos los conceptos
bsicos sobre salud y enfermedad, que una enfermedad supone
no solamente un dao o una disfuncin, sino un estado que
pueda ser reconoci do por la propia persona, sus familiares o por
el mdico. Por lo tanto, el dao o la disfuncin debe ser
percibido por el sujeto o por lo menos, este debe reconocerlo
cuando le es indicado por sus familiares o por el mdico. Por
otra parte, una vez reconocido, la adopcin de lo que los
socilogos han designado "el rol de enfermo" est influida por
procesos de carcter cultural que se dan en los diferentes
ambientes sociales y que resumen representaciones acerca del
significado de ese rol y de lo que es esperable que se haga o no
se haga. Entonces, puede haber muchas variaciones de la
correspondencia entre las disfunciones y los comportamientos
que se despliegan. Poner en prctica medidas, ya sea de
autocuidado o de bsqueda de atencin especializada, ser una
consecuencia de los factores apuntados. Tambin tendr una
influencia en esto la accesibilidad de los recursos de ayuda y la
limitacin objetiva que la enfermedad est imponiendo a la
realizacin de las funciones habituales. Ciertos daos y
disfunciones imponen limitaciones muy evidentes, y si esos
daos y disfunciones se acompaan de dolor la bsqueda de
ayuda tendr seguramente una motivacin adicional.
En la poca del auge de la medicina psicosomtica,
sobre la cual ya hemos hecho comentarios, se lleg a pensar
que algunas enfermedades eran psicosomticas y otras no.
Tambin se establecieron supuestas manifestaciones
psicolgicas que estaban en la causa de esas enfermedades, as
como rasgos psicolgicos tpicos de esas enfermedades. Ambos
criterios estn superados en la actualidad. En la causalidad
todas l as enfermedades en general hay, en mayor o menor
grado, elementos de carcter psicolgico. En todas las
enfermedades estn presentes estados emocionales,
comportamientos y valoraciones acerca de la condicin
patolgica, las limitaciones que lleva aparejada, las exigencias
de los procedimientos diagnsticos y teraputicos, el pronstico
y el impacto para la vida futura. Cada paciente presentar
entonces su propia "respuesta a la enfermedad" en la que se
ponen de manifiesto no slo las caractersticas regulares de la
misma como hecho biolgico, sino tambin, y sobre todo, las del
sujeto como persona actuando en una situacin especfica.
2) EL SERVICIO DE PSICOLOGA EN LOS HOSPITALES
Una de las bases de la incorporacin de la psicologa a
un trabajo amplio en los hospitales debe ser la creacin de
servicios de psicologa, desde los cuales, sin estar subordinados
a ningn otro servicio (por ejemplo, los de una determinada
especialidad mdica), se puedan determinar los objetivos que
deben ser perseguidos, decidir las prioridades para el uso del
fondo de tiempo de los psiclogos en la institucin, precisar los
procedimientos y las tcnicas de trabajo que se van utilizar,
establecer las lneas de trabajo investigativo, mantener un
si stema de intercambio permanente de experiencias, y
supervisar los resultados de la labor que realizan los psiclogos
que son miembros de ese servicio. Estos servicios deben tener
un j efe que sea psiclogo, quien debe tener la capacidad de
liderazgo para representar a la psicologa dentro de la institucin,
coordinar las tareas con las autoridades de la institucin, y
asesorar y orientar a los psiclogos miembros de los mismos.
Los psiclogos, por supuesto, deben estar integrados al trabajo
directo en los servicios mdicos de las diferentes especialidades
del hospital, y dentro de esos equipos, sobre la base de los
objetivos definidos previamente por el servicio en cuestin y el
de psicologa, realizar sus actividades, pero lo que no debe
ocurrir es que los psiclogos que trabajan en un hospital se
mantengan aislados, respondiendo cada uno solamente a los
intereses particulares de la especialidad con la que se vinculan.
Con i ndependencia de lo que hacen all, deben tener tambin
responsabilidades comunes dentro del servicio de psicologa.
Este es un problema prctico, pero fundamental para el buen
desarrollo de la psicologa en un hospital.
Un requerimiento es que se precisa cada vez ms de una
ciert a especializacin. El psiclogo que desee colaborar
eficientemente en un determinado servicio de una especialidad
mdica, est obligado a conocer, de manera general, las
caractersticas de los problemas de salud que all se atienden, de
los procedimientos diagnsticos y teraputicos que se utilizan
con ms frecuencia, de los aspectos epidemiolgicos de las
enfer medades en cuestin, los riesgos de todo tipo (y muy
especialmente los psicolgicos y sociales) que se vinculan a su
apari cin, las creencias populares acerca de las mismas, los
modos en que se produce la atencin extrahospitalaria de esas
condiciones de salud, entre otras muchas cosas. Se
sobrentiende, adems, que ese psiclogo debe estar muy bien
actualizado acerca de los resultados de las investigaciones
psicolgicas en ese campo, y de las tendencias y puntos de
discusin existentes. Por lo que es evidente que dentro de los
psiclogos de un servicio de psicologa de un hospital,
especialmente de aquellos que son de perfil mltiple (porque
incluyen muchas especialidades mdicas) debe haber una
suerte de distribucin del trabajo que tenga cierta consistencia
y reconocimiento de las afinidades (puede ser que un mismo
psiclogo se integre al trabajo de ms de un servicio mdico,
pero entre los problemas que se atienden en ellos debe haber
ci ertas similitudes). Desafortunadamente, aun estamos en la
etapa en la que esa especializacin debe ser obtenida por los
psicl ogos de manera poco sistemtica, sobre la base de su
propio esfuerzo y progresivamente, ya que es imposible que los
programas de especializacin o de maestra en psicologa de la
salud puedan brindar toda la preparacin necesaria para cada
una de la diversidad de situaciones que plantean los diferentes
servicios mdicos hospitalarios de la actualidad.
Otro aspecto muy importante a tomar en cuenta es que
volcarse hacia el hospital en toda su diversidad no debe
significar que los psiclogos se desentiendan de aquellos
servicios con los que tradicionalmente estuvieron ms
vi nculados, como el de psiquiatra o el de neurologa. Por el
contrario, las actividades que se realizan en estos pueden
adquirir ahora un nuevo sentido, y deben ser cada vez, de ms
calidad.
Los objetivos de la psicologa en los hospitales deben ser
agrupados en cuatro direcciones principales, en ntima
vincul acin: 1) la asistencia directa a los enfermos y sus
familiares; 2) la docencia, mediante la enseanza regular de
contenidos de psicologa a estudiantes de medicina y de
enfermera, de profesiones de nivel medio de la salud, de
residentes de especialidades mdicas y de alumnos de pregrado
y postgrado de psicologa, de acuerdo a los programas
establecidos, as como mediante la participacin en cursos y
entrenamientos sobre problemas especficos (relaciones con los
pacientes, tcnicas de comunicacin de informacin, relajacin,
etc.). La enseanza de contenidos de psicologa tambin debe
alcanzar al personal paramdico, auxiliar, de servicios de
informacin, etc., de acuerdo a requerimientos de problemas
identificados; 3) la investigacin, que debe estar orientada al
esclarecimiento de aspectos psicolgicos tanto de los problemas
de salud que se presentan con ms frecuencia, como de la
atencin de los mismos; 4) la accin institucional, que
comprende los problemas de la satisfaccin de los usuarios con
los servicios, el diseo del ambiente hospitalario, la evaluacin
y mejoramiento de los sistemas de informacin, la adecuacin de
reglamentos y rutinas, la optimizacin del funcionamiento de
determi nados servicios y equipos de trabajo y otros muchos
aspectos relacionados y que varan de institucin a institucin
hospitalaria. Esta ltima direccin puede requerir el uso de
procedimientos relativamente diferentes que los que se usan
para las actividades asistenciales, y en grandes instituciones, es
posible que dentro del servicio de psicologa, uno o ms de sus
miembros debern dedicarse casi por completo a este tipo de
actividad, pero no debe estar separada de la del resto de los
psi clogos, ya que estos pueden participar de estos objetivos,
ofreciendo observaciones, contribuyendo a identificar problemas
y a disear estrategias de investigacin e intervencin,
obteniendo datos, trabajando con grupos, brindando docencia a
personas seleccionadas, etc. Este ltimo aspecto satisface uno
de los componentes de la definicin de psicologa de la salud,
que es el de su contribucin al mejoramiento de los servicios,
por l o que debe estar bien incorporado al trabajo de todo el
servicio de psicologa del hospital.
El tamao de un hospital se define por el nmero de sus
camas y aunque tenga otros servicios externos, sobre la base de
ese nmero es que se construyen los indicadores de tamao.
Los hospitales de ms de 500 camas son generalmente
instituciones muy complejas que agrupan diferentes servicios.
No existen muchos datos que orienten acerca de cuntos
psiclogos por nmero de camas debe tener el servicio de
psicologa de un hospital, pero esto depende mucho del nivel de
amplitud que se le quiera dar al trabajo. Por la experiencia
prctica de este autor relativa a la organizacin y evaluacin de
servicios de psicologa de hospitales en los que se ha alcanzado
una importante integracin de las acciones psicolgicas a la
institucin, debe haber un psiclogo contratado a tiempo
completo por cada 80-100 camas.
Los hospitales generales por lo regular incluyen servicios
clni cos y quirrgicos para adultos en un rea y para nios en
otra, as como servicios de ginecologa y de obstetricia. Otras
veces los hospitales clnico-quirrgicos de adultos son
independi entes de los de nios as como los de ginecologa y
obstetricia. Tambin puede ocurrir que haya hospitales muy
especializados (por ejemplo, en ortopedia, oftalmologa, etc.).
Las caractersticas del hospital en cuanto a su dedicacin
tendrn mucha influencia en la orientacin de las tareas de l a
psi cologa en la institucin en cuestin. Aun cuando se trate de
un hospital general, las tareas que se lleven a cabo en los
servicios de adultos tendrn ciertas diferencias con respecto a
las que se lleven a cabo en los servicios de nios y en los de
ginecologa y obstetricia (recurdese que a estos ltimos asisten
muchas mujeres que no estn enfermas, sino que reciben
atencin para procesos normales como son el embarazo y el
parto).
Resulta imposible, dentro de los lmites de este texto,
agotar la diversidad de problemas susceptibles de ser abordados
por la psicologa, que pueden presentarse en los hospitales de
dif erente tipo, mucho menos posible es hacer una revisin
actualizada de los datos que ofrece el amplio trabajo de
i nvestigacin que se viene realizando acerca de las
caractersticas psicolgicas que son propias de la evolucin de
tan diverso nmero de enfermedades, y acerca de las
intervenciones psicolgicas puntuales para esos problemas y los
problemas institucionales. No obstante puede hacerse una
descripcin de carcter general que sirva de orientacin para
este trabajo:
I.- Servicios clnicos y quirrgicos de adultos
a) reas problemas frecuentes asociadas a las condiciones de
la enfermedad y a la situacin de hospitalizacin:
1) bsqueda y proporcionamiento de informacin acerca de la
etiologa, el diagnstico, el tratamiento, el pronstico, las
posibles limitaciones para la vida futura y en relacin al uso de
recursos y otros servicios,
2) toma de decisiones, preparacin emocional y consentimiento
para la realizacin de procederes diagnsticos y teraputicos;
cooperacin con los mismos
3) cumplimiento de indicaciones de administracin de
medicamentos, reposo, realizacin de ejercicios, medidas
dietticas, tanto durante la hospitalizacin como en el futuro,
4) cumplimiento de rutinas institucionales (visitas, horarios de
bao, comidas, silencio, etc.),
5) manifestaciones psicolgicas de nivel clnico: depresin,
ansiedad, trastornos de conciencia, alteraciones de la
percepcin del tiempo y del esquema corporal; sntomas
psquicos asociados a dao orgnico cerebral (trastornos del
pensamiento y la memoria; hiperkinesia, etc.),
6) manejo del dolor
7) relaciones interpersonales: paciente-equipo de atencin;
paciente-familiares; familiares-equipo de atencin; de los
miembros del equipo de atencin entre ellos mismos,
8) satisfaccin con los servicios.
b) Acciones que pueden ser emprendidas:
1) anlisis de los patrones de comunicacin en uso, de acuerdo
al tipo de servicio y enfermedades; identificacin de
insuficiencias;
2) favorecimiento del proceso de toma de decisiones siguiendo
las mismas pautas del punto anterior en lo que a comunicacin
se refiere; asesoramiento al equipo de atencin para ayudar al
paciente a la reduccin de la ansiedad y en el afrontamiento de
las experiencias displacenteras de procedimientos diagnsticos
y teraputicos; trabajo directo con pacientes mediante el uso de
tcnicas apropiadas, por ejemplo, relajacin;
3) asesoramiento al equipo de trabajo en tcnicas de fomento de
l a adherencia a los tratamientos; trabajo directo con pacientes
con tcnicas de manejo de tensiones de la vida cotidiana;
modificacin de comportamientos de ingestin de alimentos,
etc., tanto durante la hospitalizacin como en el seguimiento del
egresado;
4) anlisis de las rutinas institucionales a nivel del servicio o de
l a insti tucin en general, y de su correspondencia con las
necesidades de pacientes y familiares; introduccin de
modificaciones apropiadas y factibles; asesoramiento a las
autoridades institucionales y el equipo de trabajo; desarrollo de
acciones coordinadas con trabajadoras sociales;
5) evaluacin clnico-psicolgica de pacientes; realizacin de
acciones teraputicas con recursos psicolgicos (tcnicas de
psicoterapia apropiadas al problema especfico) durante la
hospitalizacin y con seguimiento posterior al egreso;
asesoramiento del equipo de atencin en el manejo de
problemas propios de cada paciente; coordinacin de trabajo con
las especialidades mdicas indicadas (por ejemplo, neurologa
y psiquiatra);
6) asesoramiento al equipo de atencin con respecto al uso de
procedimientos psicolgicos para el control y reduccin de la
experiencia del dolor; asistencia directa a pacientes especficos
que lo requieran con tcnicas psicolgicas apropiadas, durante
la hospitalizacin y al egreso;
7) a) anlisis de las prcticas habituales de relacin equipo de
atencin-pacientes, incluyendo mdicos, enfermeras, tcnicos,
etc. Identificacin de insuficiencias. Asesoramiento al equipo
para optimizar sus relaciones con los pacientes; desarrollo de
entrenamiento de habilidades, de acuerdo a las necesidades;
intervenciones directas para favorecer estas relaciones en
situaciones especficas; b) seguir la misma pauta acerca de las
relaciones del equipo de atencin con los familiares; c)
favorecimiento de la comunicacin del paciente con sus
familiares; identificacin del funcionamiento de la familia en tanto
sistema de apoyo; asesoramiento al equipo de atencin para
contribuir a optimizar ese sistema; intervenciones directas en
casos de situaciones que lo requieran; d) observaciones y
anlisi s de la comunicacin entre los miembros del equipo de
atencin; intervenciones directas para optimizarlas (trabajo de
grupos, asesora);
8) diseo y ejecucin de estudios generales peridicos, o
espec ficos, para conocer la satisfaccin de pacientes y
familiares con los servicios; uso de cuestionarios, grupos focales,
observaciones, entrevistas; sugerencias a las autoridades
institucionales; trabajo directo con miembros de equipos de
atencin, grupos; adiestramiento en tcnicas de informacin, etc.
II.- Servicios clnicos y quirrgicos para nios:
la enfermedad y a la experiencia de la hospitalizacin:
Los mismos problemas que se sealan para los servicios
clnicos y quirrgicos de adultos, aparecen en los hospitales que
atienden nios, como es lgico, con sus caractersticas
especficas. Adems, pueden encontrarse otras reas
problemas:
1) implicaciones de la enfermedad, la experiencia de la
hospitalizacin, y las posibles limitaciones permanentes para el
desarrollo psicolgico del nio;
2) participacin de los padres, y muy especialmente de la madre,
en todo el proceso de atencin del nio, interviniendo como un
elemento presente en la relacin del equipo con el paciente;
3) interrupcin del ciclo de aprendizaje escolar;
4) limitacin de la satisfaccin de las necesidades de juego y
recreacin;
1) evaluacin casustica del impacto de la enfermedad para l a
vi da futura del nio; atencin a su desarrollo psicolgico aun
despus del egreso;
3) diseo de sistemas de madre/padre acompaante; trabaj o
directo con ambos padres y otros familiares significativos con
tcnicas individuales y de grupo dirigidas a disminuir sus
manifestaciones de ansiedad;
4) integracin de programas escolares en el hospital;
asesoramiento a los maestros;
5) acciones coordinadas con las trabajadoras sociales para la
realizacin de actividades recreativas y de juego.
III. - Servicios clnicos y quirrgicos de ginecologa y
obstetricia
la enfermedad y a la experiencia de la hospitalizacin:
Los servicios de ginecologa presentan, en general, las
mismos reas problemas que se describieron anteriormente,
pero en el caso de los de obstetricia se presentan otros
problemas peculiares (recordar que la mayor parte de las
mujeres embarazadas y que van a dar a luz no son enfermas):
1) preparacin psicolgica para el parto, incluyendo la
preparacin de los esposos para su participacin en el mismo;
2) prdidas de embarazos deseados;
3) lactancia materna;
4) aborto inducido.
1) diseo, puesta en ejecucin y evaluacin de programas de
preparacin para el parto para la pareja, en los que est presente
no slo la perspectiva mdica, sino tambin la psicolgica;
adiestramiento y asesora a los profesionales que los llevan a
cabo; asesoramiento al equipo de atencin del saln de partos;
2) programas especficos para la atencin de las parejas que
han experimentado la prdida de un embarazo deseado:
atencin directa mediante tcnicas de psicoterapia;
asesoramiento al equipo de atencin para el manejo de estas
situaciones;
3) diseo, puesta en prctica y evaluacin de programas de
trabajo de alcance institucional para favorecer la adopcin del
comportamiento de lactar; asesora al equipo de atencin sobre
tcnicas educativas y de grupo;
4) investigacin de las variables psicolgicas y sociales que se
asocian a la solicitud de aborto en el rea en la que se trabaja;
organizacin de acciones coordinadas con los mdicos y
enfer meras para el ofrecimiento de informacin para evitar la
reiteracin de estas solicitudes.
3) ALGUNAS REFERENCIAS A EXPERIENCIAS DE
TRABAJO DE INTEGRACIN DE LA PSICOLOGA EN
HOSPITALES EN CUBA
Como en otros muchos pases, los primeros psiclogos
cubanos que trabajaron en hospitales lo hicieron en servicios de
psi quiatra de nios y de adultos, desde los cuales,
limitadamente, realizaron tareas de atencin e investigacin en
otros servicios. En 1970 ya aparecieron los psiclogos en ciertos
contextos hospitalarios en los que hasta ese momento no haban
estado, como por ejemplo, hospitales de ginecobstetricia (en la
ci udad de Santa Clara y en La Habana), y en hospitales
especializados en ortopedia. Hacia 1975, por ejemplo, en la
ciudad de La Habana, los psiclogos que estaban en los
hospitales clnico-quirrgicos de adultos desarrollaban
prcticamente todo su trabajo asociados a los psiquiatras,
evidentemente, dentro del modelo clnico tradicional. A partir de
ese ao, se fueron dando progresivamente las condiciones o
hechos que fueron enumerados al principio de este captulo, de
manera que ya hacia 1987 prcticamente todos los hospitales de
diferentes perfiles y especialidades contaban con sus servicios
de psicologa organizados de manera independiente y con un
trabajo integrado de la manera ms amplia. Este proceso se vio
tambin favorecido por el apoyo brindado por las autoridades de
salud para crear plazas (o cargos), y por cambios introducidos
a nivel nacional en el reglamento de los hospitales, en 1982. Se
presentarn algunos ejemplos.
Un trabajo cuya publicacin data de 1987 refleja los
cambios producidos. El mismo describe el universo de
acti vidades que ya realizaban los psiclogos en el Hospital
Clnico Quirrgico Docente "Calixto Garca", una institucin con
una larga tradicin asistencial y docente. Esas actividades estn
dirigidas a los pacientes, familiares y miembros de los equipos
de atencin de todos los servicios del hospital y reflejan el nuevo
enfoque en el que se vinculan las acciones directas de carcter
clnico con los pacientes, con las dirigidas a favorecer el apoyo
de los familiares y las relaciones mdico-pacientes. Los servicios
son los ms diversos, por ejemplo, de atencin a quemados,
terapia intensiva e intermedia, cardiologa, ciruga general ,
alergia, gastroenterologa, ortopedia, otorrinolaringologa,
dermatologa, proctologa, etc. Se refiere como en muchos de
ellos se haba logrado introducir modificaciones en los modos en
que los mdicos comunican informacin a los familiares acerca
del estado de los pacientes, y en que los familiares se
comunican con los pacientes que estn en servicios "cerrados"
(como los quemados o los de terapia intensiva); se refiere,
adems, la atencin brindada a las personas que haban sufrido
infartos del miocardio, tanto durante la hospitalizacin como una
vez que haban egresado, las actividades de preparacin de los
pacientes que iban a ser sometidos a intervenciones quirrgicas,
los que se someten a dilisis por problemas renales o esperaban
trasplantes y los que se vean obligados a tener largas estadas
en servicios de ortopedia. Tambin se brinda informacin acerca
de actividades institucionales, como la realizacin de estudios
acerca de la satisfaccin de los usuarios con los servicios y
sobre las actividades docentes con estudiantes y personal del
hospital (Cunill, 1987).
Tambin a partir de 1975 se produjeron en Cuba
cambios en la actividad de los psiclogos en los hospitales de
nios (hospitales peditricos) que permitieron ampliar las
perspectivas ms all de los servicios de psiquiatra infantil; en
la actualidad en esas instituciones la actividad de los psiclogos
abarca los ms diversos problemas, con un nfasis muy
particular en la preparacin para las intervenciones quirrgicas,
l a atencin de los nios con enfermedades y limitaciones
crnicas y en el trabajo con los padres. Ya desde 1969 tuvieron
parti cipacin en un proyecto que tuvo mucha trascendencia.
Hasta ese momento la prctica vigente en esas instituciones era
l a de aceptar el ingreso del nio, pero la madre y los dems
familiares solamente podan relacionarse con l en los horarios
de visita, con lo que quedaba limitada la posibilidad de atender
las necesidades emocionales del paciente, y la propia educacin
de sus mayores para su participacin en el tratamiento. Se
reali zaron entonces algunas experiencias para modificar esta
si tuacin. Los estudios realizados en conjunto por pediatras,
administradores de salud y psiclogos permitieron demostrar la
importancia de establecer el sistema de "madre acompaante"
a tiempo completo, y desarrollar un programa para facilitar su
integracin al tratamiento y su educacin, que se extendi
rpidamente a todo el pas y cuyos positivos resultados han sido
evidentes (Dotres y cols. 1980). Hacia 1982, estas experiencias
permitieron dar un nuevo paso para que no slo pudieran estar
como acompaantes permanentes las madres u otras figuras
femeninas de la familia, sino tambin los padres, para lo cual se
realizaron ensayos y estudios en los que participaron los
psiclogos.
Los psiclogos cubanos tambin estn presentes en los
hospitales y servicios de ginecologa y obstetricia, destacndose
entre sus tareas las que tienen que ver con el asesoramiento de
las actividades de preparacin para el parto, la promocin de la
lactancia materna, la evaluacin y seguimiento de los nios que
nacen con dificultades, el tratamiento de la infertilidad de la
pareja y la intervencin en los casos de mujeres con cncer del
cuello del tero y de la mama. Un trabajo muy representativo de
los modos de incorporar la dimensin psicolgica en estas
i nstituciones es el que se viene realizando en el Hospital
Ginecobsttrico Docente "Ramn Gonzlez Coro", el principal
centro de este tipo en el pas, en relacin a la atencin de las
mujeres que sufren la prdida de un embarazo deseado. La
observacin y discusin sistemtica conjunta de los obstetras y
l os psiclogos de los problemas de sus pacientes, permiti la
i dentificacin de este asunto como un problema relevante. A
pesar de los avances registrados en los cuidados prenatales que
se brindan a las embarazadas y en la asistencia durante los
partos, todava se presenta la situacin de que un embarazo
deseado se frustra debido a un aborto espontneo, una muerte
fetal o porque el nio muere durante el parto o algn tiempo
despus. En los ltimos aos este problema ha adquirido un
carcter adicional, debido a que existen recursos tcnicos
aportados por el ultrasonido diagnstico, la bioqumica y la
gentica que permiten detectar durante el embarazo la existencia
de malformaciones congnitas. Una vez conocidas por los
padres, estos se ven en la disyuntiva de continuar el embarazo
hasta el nacimiento de un hijo con problemas o solicitar un
aborto para interrumpir este proceso. Como algunas de estas
tcnicas ofrecen sus resultados slo cuando ya el embarazo est
avanzado, la experiencia puede ser extraordinariamente difcil.
Tambin los procedimientos modernos permiten el nacimiento
de nios afectados de padecimientos que luego resultan
incompatibles con la vida en las primeras semanas o meses.
Cuando en la institucin se presentaba un caso de prdida de
un embarazo o recin nacido deseado, algunos mdicos
noti ficaban al servicio de psicologa para brindar ayuda
psicolgica a la mujer pero otros no lo hacan; centrados en l a
aplicacin de procedimientos avanzados, en la actuacin sobre
l o somtico y en los conceptos tradicionales acerca de lo que
significa de manera estrecha "curar", daban por resuelto el
problema con la interrupcin de esos embarazos en los que se
haba diagnosticado una malformacin o cuando una mujer que
tuvo una prdida resultaba nuevamente embarazada
inmediatamente despus, sin prestar en sus valoraciones
suficiente atencin a los procesos emocionales que de manera
concomitante con la prdida se ponen de manifiesto en la propia
mujer, en su compaero y en los dems familiares. Tampoco los
psiclogos disponan de un estudio detallado de estos
problemas que les permitiera hacer las intervenciones ms
eficaces. Por eso, asociados con un profesor de obstetricia de la
propia institucin, comenzaron revisando los aportes previos
presentes en la literatura, pasando entonces a realizar una
investigacin con sus casos que les permiti describir las
caractersti cas de la reaccin emocional de un grupo de parejas
que estudiaron y disear un modelo de intervencin psicolgica
que pusieron en prctica, y que involucra a la mujer, su pareja,
los familiares significativos, y a los miembros del equipo de
atencin de la institucin. Estos ltimos recibieron informacin
acerca de los resultados de la investigacin inicial, y
capacitacin sobre los recursos de apoyo emocional que deban
poner en prctica, as como indicaciones sobre el modo de
vincul arse con el servicio de psicologa cada vez que tuvieran
uno de esos casos. El servicio de psicologa se asign la
responsabi lidad de realizar acciones directas con las pacientes,
la pareja, y los familiares, sobre la base de un marco general de
trabajo teraputico que comienza inmediatamente que la prdida
se ha producido o que la pareja toma la decisin de interrumpir
el embarazo luego de recibir la informacin de la existencia de
una malformacin. Ese marco general de trabajo se adapta en el
trabajo clnico a las caractersticas peculiares de cada caso pero
en general supone tratar asuntos tales como la personificacin
de la prdida, el intercambio de informacin acerca de lo
ocurrido, el estmulo para la expresin libre de la pena, el
anlisis de los sentimientos de culpa y de las expresiones de ira,
la informacin sobre la aparicin de nuevos estados emocionales
en etapas sucesivas, el fortalecimiento de la comunicacin entre
los miembros de la pareja, apoyo emocional y eventualmente,
entrenamiento en tcnicas de relajacin, y la promocin de
comportamientos eficaces de los miembros del sistema de apoyo
familiar. En fecha reciente fue realizada una evaluacin de los
resultados de este trabajo en los ltimos cinco aos, a travs de
l a comparacin de un grupo de mujeres que haban recibido
ayuda psicolgica cuando ocurri su prdida, con un grupo de
control integrado por mujeres que haban tenido prdidas y que
no recibieron ayuda psicolgica, en un diseo de investigacin
en el que se controlaron otras variables intervinientes. Las
mujeres que no recibieron ayuda eran significativamente
dif erentes de las que la recibieron en cuanto a lo siguiente:
depr esin y ansiedad, manifestaciones de autoculpabilidad,
valoracin negativa de la experiencia de la prdida, y temores en
nuevos embarazos. Lo ms interesante fue que ninguna de las
mujeres que recibieron atencin psicolgica tuvo nuevas
prdidas de embarazos (Cintero y cols., 1988, 1989, 1995).
En resumen, esta experiencia revela la importancia del
trabajo en equipo de los psiclogos y los mdicos en la
i dentificacin de problemas y en el diseo y aplicacin de las
intervenciones. Tambin revela el papel de la perspectiva de
investigacin para la obtencin de datos que permitan disear
las intervenciones apropiadamente y evaluar sus resultados.
Un ltimo ejemplo sobre la integracin de la psicologa
en hospitales cubanos se refiere a una institucin especializada,
el Hospital Psiquitrico de La Habana. Se trata de un hospital de
grandes dimensiones (alrededor de 5 000 camas) establecido
desde el siglo XIX, y que antes de 1959 era un vergonzoso
exponente del desprecio que la repblica neocolonial tena por
los pobres y los enfermos. Era realmente, un almacn de
enfermos en condiciones infrahumanas. Desde los inicios del
ao sealado, los cambios polticos y sociales, y la puesta en
prctica de una poltica de salud revolucionaria, permitieron l a
transformacin de esta institucin de una manera muy notable.
Parejamente con la reconstruccin de las instalaciones y la
humanizacin de las condiciones de vida de los enfermos, el
hospital puso en funcionamiento un programa de rehabilitacin
sobr e bases cientficas que ha permitido obtener importantes
logros tanto en la asistencia, la recuperacin de los enfermos y
su reinsercin en la vida social, como en la docencia y la
i nvestigacin. Los psiclogos han estado integrados a este
trabajo desde sus inicios, participando en las actividades de
diagnstico y tratamiento de manera directa con los pacientes y
sus familiares, y tambin en el diseo del ambiente institucional,
la elaboracin y evaluacin de los programas de rehabilitacin
especficos, la formacin en psicologa de los recursos humanos
de todos los niveles profesionales, y las tareas de investigacin
de los problemas de salud que all se atienden. El hospital
cuenta con un servicio de psicologa en el que participan
alrededor de 50 psiclogos, con objetivos y tareas bien
definidos, y desde el cual sus miembros se vinculan a todos los
dems servicios. Desde hace 20 aos publican un Boletn de
Psicologa que da cabida a trabajos de las ms diferentes reas
de l a psicologa de la salud en el pas. Mientras en muchos
pases, en los ltimos aos, se han producido expresiones
contrarias a la existencia de grandes instituciones psiquitricas,
este hospital es una evidencia que centros de este tipo pueden
ser no slo pertinentes, sino tambin muy tiles y exitosos,
siempre y cuando estn insertos dentro de una poltica de salud
bi en orientada, y siempre que estn basadas en principios
humanos y cientficos. Tambin es una evidencia de las
posibilidades de la psicologa en ese mbito.
4) LOS CENTROS DE REHABILITACIN
La rehabilitacin est dirigida a brindar recursos
mdicos, psicolgicos y laborales para que las personas que
presentan secuelas de alguna enfermedad en forma de
limitaciones estables y permanentes puedan reducir esas
limitaciones, y desarrollar nuevas capacidades que les permitan
el mximo de desempeo autnomo en su medio habitual, tanto
domstico como en el trabajo productivo y la vida social.
Actualmente las personas que tienen limitaciones sensoriales
(hipoacusia y sordera, deficiencias de la visin), de sus
capacidades intelectuales, de su motricidad o de su capacidad
funcional general (por ejemplo, los que han sufrido infartos), u
otras, pueden beneficiarse de programas que se basan en
procedimientos quirrgicos, fisioterapia, entrenamientos,
adaptacin de prtesis y otros dispositivos, orientacin o
reorientacin de su capacitacin laboral e insercin en
determinadas condiciones adecuadas de trabajo. Muchos de
estos servicios, o una parte de ellos, pueden brindarse en
centros de atencin primaria (la llamada "rehabilitacin de base
comunitaria") y en hospitales, pero tambin existen instituciones
que no son precisamente hospitales ni por sus objetivos ni por
el modo en que estn organizadas, que desarrollan programas
con propsitos de rehabilitacin. El papel de la psicologa en
estas instituciones es muy importante para: 1) evaluar las
limitaciones de las personas en trminos de la repercusin
psicolgica de las mismas; 2) ofrecer tratamientos a esas
personas para fomentar su cooperacin en el proceso de
rehabilitacin y sus comportamientos adaptativos; 3) evaluar y
favorecer el apoyo familiar y social; 4) orientar vocacionalmente
a estas personas; y 5) asesorar al equipo de atencin acerca del
manejo de los problemas psicolgicos de los pacientes. Otras
tareas de la psicologa en este campo pueden ser llevadas a
cabo en la direccin de estudiar y ayudar a modificar las
expectativas del entorno social con respecto a las personas con
limitaciones. Estas tareas pueden ser muy diversas en
dependencia del tipo de problemas que se atienden en el centro
de rehabilitacin en cuestin (Morales, 1977).
Resumiendo: la psicologa tiene amplias posibilidades de
integracin en la atencin a la enfermedad y en la rehabilitacin
de las secuelas en hospitales y centros especializados. Para
realizar estas posibilidades es necesario: 1) modificar la
asociacin tradicional de los psiclogos, que se limitaba slo a
los servicios de psiquiatra, y asumir la institucin como un todo;
2) organizar servicios de psicologa, con objetivos definidos y los
recursos materiales y humanos necesarios; 3) considerar el
"componente psicolgico de la enfermedad" como un resultado
complejo de diferentes variables, y que tiene una expresin
individual en cada caso que requiere ser evaluada para decidir
l as intervenciones de ayuda necesarias; 4) trabajar en equipo,
compartiendo el conocimiento psicolgico con los dems
mi embros del equipo de atencin, asesorando y supervisando
sus acciones; 5) vincular la investigacin al diseo y evaluacin
de las estrategias; 6) considerar los aspectos institucionales
como parte de las tareas de la psicologa en este nivel de los
servicios de salud. Con toda seguridad, esta rea de trabajo de
la psicologa de la salud permitir hacer importantes
contribuciones al conocimiento de las causas y evolucin de las
enfermedades, a la bsqueda de mejores formas de atencin de
los enfermos, y a la modificacin de las expresiones de
tecnol ogismo y de biologicismo que aun se encuentran en
muchos hospitales.
Lecturas indicadas: Morales (1995); Cunill (1987)

Intr A La Psic de La Salud Cap Vi

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Intr A La Psic de La Salud Cap Vi

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Introduccin a la psicologa de la salud 140

en las mismas (Morales, 1987; Morales, 1995).

Vous aimerez peut-être aussi