Diagnstic, criteris de trasllat i tractament quirrgic del pacient cremat agut 1

JORNADA TCNICA
SALVAMENT, ABORDATGE I TRACTAMENT INICIAL
DE LES VCTIMES DINCENDIS
Generalitat de Catalunya
Departament dInterior
Direcci General d'Emergncies
i Seguretat Civil
Divisi Operativa
Programa de Coordinaci dEmergncies 1-1-2
TAULA: EL PACIENT CREMAT
DIAGNSTIC, CRITERIS DE TRASLLAT I TRACTAMENT
QUIRRGIC DEL PACIENT CREMAT AGUT
Dr. Ricard Palao
Servei de Cirurgia plstica. Unitat de Cremats de lHospital de
la Vall dHebron de Barcelona
PROTOCOLO DE TRASLADO
CRITERIOS A.B.A. (AMERICAN BURNS ASSOCIATION)
(1)
1.- Quemaduras de 2 y 3, > 10 % S.C.T. (en nios de menos de 10 aos en adultos
de ms de 50 aos).
2.- Quemaduras de 2 y 3, > 15 % S.C.T. (en personas entre10 y 50 aos).
3.- Quemaduras de 3 , > 5 % S.C.T. (en cualquier edad).
4.- TODAS las quemaduras de 2 y 3 que requieran tratramiento cosmtico y/o
funcional en cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores.
5.- QUEMADURAS ELCTRICAS (todas) incluyendo fogonazo.
6.- QUEMADURAS QUMICAS, que precisen tratamiento funcional y cosmtico.
7.- QUEMADURAS CIRCULARES, en extremidades y torax.
8.- Quemaduras CON INHALACIN DE HUMOS.
9.- Quemaduras CON TRAUMA ASOCIADO.
10.- Quemaduras con ENFERMEDADES PREEXISTENTES (neoplasia,
diabetes,enfermedades cardiovasculares y enfermedades mentales.
BIBLIOGRAFIA:
Resourcesfor optimal careof patientswithburninjury. Chapter 14. In: Resourcesfor Optimal Careof theInjuredPatient. ChicagoIL: TheAmerican College
of Surgeons, 1990: 58.
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PROTOCOLO DE TRASLADO DE LOS PACIENTES A LA UNIDAD DE
QUEMADOS VALLE DE HEBRN. BARCELONA
El traslado desde un centro hospitalario no ha de ser una medida apresurada hecha
apresuradamente. Diez minutos utilizados en verificar estos once apartados pueden
ayudar a nuestros pacientes.
1.- Diagnostico completo de las quemaduras, tanto en extensin, profundidad y
localizacin.
2.- Colocacin un catter I.V. central perifrico. En unos casos servir para iniciar
la rehidratacin y en otros para la analgesia I.V..
3.- Pauta de rehidratacin:
a) Las quemaduras inferiores a un 5% no precisan inicialmente rehidratacin
intravenosa, excepcin de las quemaduras elctricas por alto voltaje.
b) En quemaduras superiores al 15% se iniciar la pauta de reposicin
hidroelectroltica que empleamos en el Centro (Frmula de Baxter) con Ringer
Lactato. NO administrar COLOIDES
c) En las quemaduras entre un 5-15% la iniciacin de la fluidoterapia ser
decidida en el hospital de origen, en funcin de la edad, antecedentes
personales, profundidad de la quemadura, duracin del traslado, etc.
4.- Colocacin de sonda uretral en los pacientes que se inicie la sueroterapia, con
control de diuresis horaria.
5.- Analgesia: con mrficos intravenosos.
EVITAR INTUBAR y conectar a un respirador a un paciente quemado para hacerle
MS CMODO EL TRASLADO.
6.- Inhalacin de humos:
En pacientes con quemaduras faciales, producidas en lugar cerrado, con restos
de holln en cavidad oral, valorar la necesidad de intubacin orotraqueal y ventilacin
asistida.
No administrar corticoides.
Si el paciente se traslada intubado y conectado a un respirador es necesario informar
especficamente de esta situacin al Centro de Quemados.
7.- No utilizar antibiticos por va sistmica.
8.- Localmente mantener las zonas quemadas con gasas hmedas con suero fisiolgico
en medio asptico.
No utilizar pomadas.
9.- Retirar de muecas, dedos, tobillos, todos aquellos elementos que pudieran originar
compresin circular de las reas quemadas.
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10.- Quemaduras por alto voltaje:
Colocacin va intravenosa, sonda vesical, forzar aporte hdrico hasta diuresis
horarias superiores a 150 c.c., analgesia I.V..
Localmente se realizar el punto (8).
11.- Informacin directa y personal por va telefnica fax con los mdicos de
guardia de la Unidad de Quemados. Insistimos en el contacto directo con los
mdicos de guardia de Quemados y NO con OTROS mdicos enfermeras
del Hospital.
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS QUEMADURAS
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El fin que buscamos al tratar una quemadura sera el conseguir una herida cerrada
con la restauracin de la barrera interna intacta que protege al paciente de l mismo y
de su entorno. Esto puede ocurrir espontneamente en lesiones de espesor parcial o
puedes finalmente requerir el uso de autoinjertos de piel en quemaduras mas
profundas. Se ha estimado que se requieren unos 6000 cm2 de piel para cubrir unas
quemaduras del 50% de SCT en un adulto.
HISTORIA DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS QUEMADURAS.
Histricamente en la antigedad, poca de los Egipcios, Romanos, Medievo,
Renacimiento, etc. hasta el siglo XIX, el nico tratamiento de las quemaduras era a
base de diferentes clases de ungentos, de dudosa eficacia, siendo Ambroise Par
(1517-1590) el primero que se planteaba una excisin rpida de las escaras de 3
grado. Marjolin en el siglo XVIII describi su lcera sobre cicatrices de antiguas
quemaduras y Curling en el siglo XIX describi las ulceraciones gstricas y
duodenales como complicaciones en quemaduras severas. Pero no es hasta el siglo
XX con la popularizacin de los injertos que no toma un empuje definitivo el
tratamiento quirrgico de las quemaduras.
Historia de los injertos
Las primeras noticias sobre la utilizacin de injertos de piel es en la india.
Ellos utilizaban injertos de piel incluyendo la grasa subcutnea de la regin gltea,
normalmente relacionado con heridas en la nariz. Tagliacozzi (1546-1599) realiz
injertos en nariz.
Hoffacker en el siglo XVIII y Gemsa Curta en el XIX realizaron hechos similares, pero
es G.Barono el primero en publicar un tratado sobre Ciruga Plstica, en el cual
mostraba el uso de autoinjertos en orejas.
El primer injerto epidrmico fue realizado por el cirujano suizo Reverdin en 1869,
como cobertura de una prdida de sustancia en el primer dedo de la mano.
Thiersch en 1874 describe el uso de injertos de mayor grosor y tamao.
Wolfe en 1875 en Escocia, public la reparacin plstica de un defecto en el prpado,
por primera vez, con un injerto de espesor total.
En 1914 John Staige Davis en EE.UU. describi lo que el llam el injerto pequeo y
profundo. Basado en la idea de Reverdin, pero en lugar de ser un bocado fino de piel
superficial, se inclua el espesor total de la piel en su centro. Este injerto demostr ser
de gran utilidad y se le denomin PINCH GRAFT.
Hasta 1930 el PINCH GRAFT fu el mtodo principal para la cobertura de las
quemaduras profundas.
Se dejaba desbridar espontneamente la quemadura y una vez haba granulado se
colocaban los Pinch Graft sobre ella. La toma de injertos se realizaba bajo anestesia
local de cualquier zona del cuerpo, aunque el porcentaje de toma era pobre,
habitualmente debido a la infeccin o por estar muy lejos.
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Grandes lminas de injertos de espesor parcial empezaron a ser obtenidas a partir de
1930, con la introduccin, por varios cirujanos plsticos, de cuchillos alargados, como
el de Ferrir Smith en EE.UU., Humby en Inglaterra y Blair y Brown en EE.UU.
En 1.939 el habitual y popular dermatomo que con pocas diferencias usamos hoy da,
fue desarrollado por Padgett y Hood en EE.UU.
El dermatomo elctrico fue concebido por Brown mientras estaba prisionero de los
Japoneses durante la Segunda Guerra Mundial, siendo uno de los grandes avances
en el tratamiento de las quemaduras.
Su dermatomo fue modificado por Hargest en 1965 que remplaz el motor elctrico
por uno de aire, lo cual aument la velocidad de la hoja haciendo el corte ms suave.
Homoinjertos
La piel de cadver como apsito biolgico temporal en el tratamiento de grandes
quemados, fue popularizado por Brown en 1950. Lo indic como una medida de cara a
disminuir el nmero de infecciones y la prdida de protenas y electrlitos en la herida
granulante.
Excisin de la quemadura.
Clnicamente la quemadura es una herida contaminada. Al principio tras la quemadura
esta herida es contaminada por las protenas desnaturalizadas y sustancias varias
liberadas por las clulas lesionadas. Ms tarde, la escara de la quemadura se
contaminar o incluso colonizar por microorganismos.
Ante esta situacin la mayora de Cirujanos expertos en quemaduras aconsejan una
excisin precoz de la quemadura antes de que se desarrolle una infeccin.
En el paciente con extensas quemaduras, el primer acto quirrgico se realizar entre
el 3 y 5 postquemadura, teniendo en cuenta que la situacin hemodinmica del
paciente est razonablemente estabilizada.
Los siguientes desbridamientos deberan ser llevados a cabo a intervalos d 2-3 das
hasta que se han excindido todas las quemaduras.
Si hay zonas donantes, las reas desbridadas sern inmediatamente cubiertas con
autoinjertos. Si no hay autoinjertos suficientes, usaremos homoinjertos (piel de
cadver) o apsitos biolgicos Biobrane y sustitutivos de la dermis (Integra).
La decisin de retrasar la excisin precoz depender de la disponibilidad de recursos,
preferencia personal y experiencia del cirujano.
Hay que tener en cuenta que la excisin precoz de extensas quemaduras es todo un
desafo, ya que aade un gran trauma al ya preexistente y se requieren grandes
medidas de apoyo.
En la prctica en nuestro Servicio, posponemos los actos operatorios en este tipo de
enfermos a intervalos de 7-10 das a partir de la primera intervencin quirrgica, ya
que las curas con los agentes antibacterianos de que disponemos nos ofrecen un
control de la infeccin de las quemaduras, que nos permite no ser tan agresivos y
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preferimos siempre que sea posible utilizar autoinjertos. No obstante quizs
replanteemos de nuevo nuestra actuacin con la comercializacin del INTEGRA.
TIPOS DE DESBRIDAMIENTO:
En trminos generales, hay 4 maneras de eliminar la escara.
- Excisin tangencial de ms o menos dermis.
- Excisin completa de la epidermis y dermis hasta alcanzar la grasa.
- Excisin a fascia.
- Desbridamiento enzimtico.
Desbridamiento tangencial:
Janzekovic fue el introductor del desbridamiento tangencial que es el mtodo mas
usado en la mayora de quemaduras.
La quemadura es desbridada hasta alcanzar un tejido sangrante de manera uniforme,
sano, lo que ayuda a eliminar el mnimo de dermis viable y asegura una buena toma
de injerto antes de que se pueda desarrollar la infeccin.
Una desventaja de este mtodo es que en quemaduras externas se produce una
prdida muy importante de sangre. Para evitar parcialmente esto, las excisiones de las
extremidades se pueden realizar bajo isquemia con torniquete, que se liberar durante
un corto perodo de tiempo para cerciorarnos de si el desbridamiento es suficiente.
Tambin podemos utilizar para evitar el excesivo sangrado el uso de compresas con
adrenalina, pero es un sistema que requiere experiencia por parte del cirujano ya que
una vez colocadas las gasas, perdemos la objetividad sobre la profundidad y slo la
experiencia del cirujano ayudar en la evaluacin del desbridamiento.
Si todo el espesor de la dermis est necrosado, hemos de escoger entre desbridar
tangencialmente hasta la grasa o ir directamente a la fascia.
El desbridamiento a la fascia:
Es ms expeditivo y menos sangrante, asimismo la posibilidad de un mayor porcentaje
de toma de los injertos, pero tambin tiene el inconveniente de un gran trastorno
morfolgico y esttico de la zona.
La grasa subdrmica:
Est menos vascularizada y se deseca fcilmente, lo cual conlleva que hay menos
posibilidades de xito en la toma de los injertos, pero por lo antes comentado habr
situaciones en las que valdr la pena quedarnos en este plano como:
- En zonas prominentes del cuerpo, por el efecto amortiguador de la grasa y permitir
un mejor deslizamiento entre la piel y la fascia respectivamente.
- Personas jvenes en las que valga la pena evitar una gran deformidad esttica.
- En pacientes geritricos normalmente iremos directamente a la fascia.
Desbridamiento enzimtico.
Se realiza en contadas ocasiones.
Tiene la ventaja de no necesitar intervencin quirrgica para eliminar la escara y
preserva al mximo la dermis viable ya que no afecta al tejido sano.
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Las desventajas son el dolor y una mayor probabilidad de desencadenar una sepsis.
La zona mxima aconsejada de aplicacin simultnea se limita al 15% de la SCT.
PREPARACIN
Hemos de intentar que el paciente cuando entre en el quirfano lo haga en las mejores
condiciones fisiolgicas e incluso psicolgicas posibles, ya que el acto quirrgico de
por si aade un importante stres en el quemado. Por tanto hemos de procurar que los
parmetros sanguneos y bioqumicos sean lo ms parecidos a la normalidad,
descartar infecciones en zonas quemadas o sistmicas, si ser necesario el uso de
antibioticoterapia pre o peroperatoria, etc.
El quirfano debe estar a unos 30C de temperatura ya que la intervencin producir
una rpida prdida de calor en el paciente. Tener la sangre y plasma preparados para
cuando sean necesarios, que normalmente ser en cantidades importantes.
El anestesista se encargar de tener una va central y una perifrica venosas y una
arterial.
Una vez todo preparado, hemos de tener un equipo quirrgico entrenado en este tipo
de ciruga, ya que es vital que todos los procedimientos sean rpidos, teniendo en
cuenta que son necesarios cambios de posicin frecuentes del paciente, lo que implica
montar campos quirrgicos en mas de una ocasin, y cuanto ms rpidos seamos
menos stres y riesgo de complicaciones tendremos.
TCNICA
Se inicia quitando los vendajes y procediendo a la desinfeccin de la piel y
quemaduras evitando mezclar las zonas donantes con las quemaduras, aunque en
ocasiones es inevitable.
En quemaduras extensas, decidir que zonas se deben escindir primero y de que
manera, extremidades en primer lugar y posteriormente tronco. La extensin a
desbridar en un mismo tiempo quirrgico oscilar entre un 20%-25% de las
quemaduras, dependiendo de como evolucione el estado general del paciente en la
intervencin quirrgica.
Nosotros iniciamos la intervencin quirrgica obteniendo los autoinjertos de las zonas
donantes.
Zonas donantes
Dependern de la localizacin de las quemaduras.
Los muslos, pantorrillas, extremidades superiores y espalda, son zonas de fcil
obtencin, siendo ms difciles el trax y abdomen.
El cuero cabelludo nos puede ser muy til en casos de escasez de zonas dadoras o en
quemaduras en la cara por sus caractersticas muy similares, teniendo en cuenta el
infiltrarlo primero con suero fisiolgico.
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Los glteos nos sern tiles sobre todo cuando queramos esconder la zona donante
en personas jvenes.
Desbridamiento
Una vez iniciado el desbridamiento, en la mayora de casos tangencial, cuando
creemos que hemos alcanzado un plano adecuado, se envolver la zona con una
gasa con suero fisiolgico y se vendar de cara a controlar el sangrado, que ceder de
esta manera espontneamente excepto en casos de arteriales que precisaran ser
cauterizadas.
El sangrado es ms profuso en capas superficiales que profundas.
COBERTURA DE LAS HERIDAS
En caso de no tener suficiente piel para injertar en la primera operacin, las reas
funcionales como las manos, cuello, codos, rodilla y pies, tendrn prioridad. Con esto
conseguiremos prevenir contracturas y bridas retrctiles en estas zonas.
La cara y la espalda se pueden dejar evolucionar dadas sus caractersticas
particulares, hasta que veamos si parcial o totalmente epiteliza espontneamente.
Sustitutos cutneos:
En pacientes con quemaduras muy extensas y profundas, nos encontramos con el
problema de no disponer de la suficiente rea de piel no quemada para obtener los
autoinjertos necesarios.
En estas ocasiones hemos de recurrir a los sustitutos cutneos que se pueden
clasificar en:
Biosintticos:
Biobrane: Apsito biosinttico. Es una cobertura temporal, debiendo recambiarse
cada 15 das aproximadamente.
Orgnicos:
Piel de donante (homoinjerto): Es una cobertura temporal que slo aporta dermis, ya
que la epidermis se rechaza sistemticamente, al ser la parte inmunologicamente
activa. Precisa, por tanto, ser cubierta con un autoinjerto. Puede transmitir
enfermedades contagiosas todava desconocidas.
Cultivo de queatinocitos: Se necesita una buena base drmica para que prendan y
sean efectivos. Estn indicados en grandes quemados, siendo un tratamiento muy
costoso.
Regeneradores drmicos:
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Integra: Compuesto de dos capas, la superior es un lmina de silicona que es la
cobertura epidrmica temporal, y la inferior es una matriz de glicosaminoglicanos que
permitir la regeneracin de la dermis. La cobertura epidrmica se ha de completar
con un autoinjerto de piel que sustituya la lmina de silicona.
Est indicado en quemaduras de espesor total y secuelas de quemaduras. Es el nico
autorizado hasta la fecha (desd junio de 1998), siendo los resultados obtenidos hasta
la fecha bastante satisfactorios.
Alloderm: Es dermis de cadver liofilizada y criopreservada. Tiene la posibilidad de
transmitir enfermedades desconocidas hasta la fecha. No est autorizado su uso hasta
el momento en nuestro pas.
Trancyte: Es una malla de acido poligliclico (Vycril) con fibroblastos de neonato,
que hace de regenerador drmico, junto a una lmina de nylon como capa superficial
que hace de cobertura epidrmica.
Todava no est autorizada su utilizacin.
INJERTOS
El sustituto ideal de la piel quemada es un autoinjerto de similar color, textura y grosor
de una zona cercana del cuerpo. Esto se puede realizar en pocas ocasiones.
Se pueden aplicar como:
- Lminas
- Tiras
- Sellos
- Mallas: 1:1,5 - 1:3 - 1:6 - 1:9.
La piel se puede expandir varias veces en tamao y los agujeros en el injerto permiten
el drenaje de la sangre o suero. Esto ayuda en la toma del injerto y acelera el cierre de
la herida. Sin embargo el patrn de la malla en mayor o menor medida persiste, por lo
que deben evitarse su uso en zonas expuestas como la cara, manos y cuello.
Los injertos deben ser obtenidos de espesor fino o como mximo mediano (0,008-
0,012 pulgadas), lo que facilita que la zona donante cure rpidamente y puede ser
reutilizada pronto.
Lo ideal es utilizar un dermatomo mecnico,, pero tambin se puede utilizar uno
manual.
El perodo que precisar la zona donante para epitelizar oscilar entre 7-10 das,
pudindose utilizar la misma zona sin problemas hasta 3 veces.
Si no utilizamos los injertos al momento, pueden guardar en una gasa mojada con
suero fisiolgico en el frigorfico a 4C durante 2 semanas.
Al utilizar lminas hemos de evitar un lecho sangrante para no desarrollar hematomas.
Los resultados cosmticos de cualquier injerto son pobres, pero siempre que podamos
hemos de utilizar laminares ya que aportan mas dermis, con lo cual la cicatriz
resultante ser de mejor calidad tanto funcional como esttica.
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Para su fijacin se pueden utilizar grapas metlicas, puntos de seda o incluso nada,
dependiendo de la zona, si es que se puede inmovilizar adecuadamente.
VENDAJE DE LOS INJERTOS
La decisin depender del tipo de injerto, ya que un laminar por ejemplo en la cara, se
podra dejar expositivo. Sin embargo uno mallado precisa de un vendaje, ya que sino
el tejido entre la malla se disecara y la costra intersticial retrasara la epitelizacin.
El vendaje manual de la zona injertada consistir en una gasa impregnada de vaselina
(que nosotros retiramos parcialmente) (Linitul) y gasa con Nitrofurazona (Furacin)
encima, seguida de unas gasas para conseguir un vendaje ligeramente compresivo
que inmovilice el rea. Frulas de yeso en extremidades y collarines en regin
cervical.
Los vendajes se mantienen sin tocar 3-4 das a excepcin de injertos laminares, en
que sospechamos la posible formacin de un hematoma que se revisara en las
primeras 24 horas.
Posteriormente se revisar cada 48 horas hasta que est totalmente epitelizado, en
que se curaran slo las zonas cruentas restantes diariamente.
La zona donante bajo nuestra experiencia, lo ms confortable es una cura con
sulfadiazina argntica cada 12/24 horas (Flammazine), pero se puede realizar
cualquier otro tipo de vendaje, teniendo en cuenta el no levantarlo hasta los 12-14
das.
TCNICAS ESPECIALES
Tcnica sandwich
En grandes quemados con extensas reas por cubrir y escasas zonas donantes, una
combinacin de autoinjertos y homoinjertos mallados colocados como un sandwich,
nos es muy til.
Alexander y McMillan introdujeron en 1981 esta tcnica usando un autoinjerto mallado
1:6 y encima un homoinjerto sirviendo de proteccin del autoinjerto frente a la
desecacin y colonizacin bacteriana, mientras el autoinjerto va epitelizando. En 15-21
das el homoinjerto es rechazado.
QUEMADURAS EN REAS ESPECIALES
Intentar dar cuatro pinceladas ya que por si solo sera motivo de otro tema.
Cara
Los tejidos faciales estn muy bien vascularizados y tienen un buen soporte de
foliculos pilosos, glndulas sebceas y sudoriparas. Por tanto el potencial de
epitelizacin espontnea es alto.
En caso de que veamos que una quemadura no epiteliza espontneamente en el
plazo de 21 das, ser preciso intervenir.
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El plan de tratamiento en la cara ser conservando las unidades estticas.
Los injertos utilizados deben ser lo mas parecidos en color y textura, siendo muy
buenos en este caso los del cuero cabelludo.
Para evitar hematomas se puede desbridar e injertar a las 24 horas y dejarlos
expositivos.
Orejas
La piel que cubre el pabelln auricular es muy delgada. Hay que intentar prevenir la
pericondritis. Lo mejor es una actitud expectante y actuar en funcin de la evolucin.
Podemos tener que llegar a amputar parcial o totalmente la oreja.
Huesos, articulaciones y tendones
Para que haya afectacin de estas estructuras se precisa de quemaduras muy
profundas, normalmente en pacientes que pierden el conocimiento por efecto del
alcohol, drogas, epilepsia, traumatismo o bien quemaduras elctricas.
En estos casos sern tiles los injertos y debemos recurrir al uso de colgajos
pediculados y libres, cutneos, musculares o miocutneos.