Proteses Tese Mestrado

Universidade da Beira Interior
Covilh | Portugal

PRTESE TOTAL DO JOELHO A
HISTRIA DA ARTE: REVISO
BIBLIOGRFICA

Dissertao apresentada Universidade da Beira Interior
no mbito do Mestrado Integrado em Medicina

Por Pedro Miguel Gonalves Oliveira e Silva

Orientao por Doutora Paula Helena Silva

Faculdade de Cincias da Sade
Covilh, Junho 2010

Universidade da Beira Interior
Covilh | Portugal

PRTESE TOTAL DO JOELHO A
HISTRIA DA ARTE: REVISO
BIBLIOGRFICA

Dissertao apresentada Universidade da Beira Interior
no mbito do Mestrado Integrado em Medicina

Por Pedro Miguel Gonalves Oliveira e Silva

Orientao por Doutora Paula Helena Silva

Faculdade de Cincias da Sade
Covilh, Junho 2010

I

Dissertao, realizada sob orientao cientfica da Sr. Dr. Paula Helena,
mdica assistente graduada em Ortopedia no Centro Hospitalar Cova da Beira
e assistente convidada da Faculdade Cincias da Sade, Universidade da
Beira Interior, apresentada para cumprimento dos requisitos necessrios
obteno do grau de Mestre.

II

DECLARAO

Declaro que esta dissertao o resultado da minha investigao pessoal e
independente, o seu contedo original e todas as fontes consultadas esto,
devidamente, mencionadas no texto, nas notas e na bibliografia.
Declaro, ainda, que esta dissertao no foi aceite em nenhuma outra
instituio para qualquer grau nem est a ser apresentada para obteno de
um outro grau para alm daquele a que diz respeito.

O candidato,

_____________________________________________
Covilh, Maio de 2010.

III

Declaro que, tanto quanto me foi possvel verificar, esta tese o resultado
da investigao pessoal e independente do candidato.

A orientadora,
__________________________________________
Covilh, Maio de 2010

IV

NDICE

Agradecimentos VII
Lista de Figuras VII
Lista de Abreviaturas IX

Resumo
Abstract
1 - Reviso Bibliogrfica
1
3
5
1 - Prlogo 5
1.1 - O Joelho Anatomia 6
1.1.1 - O Fmur 6
1.1.2 - A Tbia 10
1.1.3 - A Rtula 12
1.2 - Articulao do Joelho 13
1.2.1 - Introduo 13
1.2.2 - Superfcies Articulares 14
1.2.3 - Cpsula Articular 16
1.2.4 - Ligamentos Extracapsulares 17
1.2.5 - Ligamentos Intra-Articulares 19
1.2.6 - Os Meniscos 21
1.3 - Componente Vascular e Nervoso 22
1.4 - Movimentos da Articulao do Joelho 23
1.5 - Joelho Varo e Valgo 24

V

1.6 - Biomecnica do Joelho 25
1.6.1 Introduo 25
1.6.2 - Cinemtica 26

2 - Prtese Total do Joelho: A Histria 29
2.1 Introduo 29
2.2 - Artroplastia de Interposio 30
2.3 - Hemi-artroplastia Tibial 32
2.4 - Hemi-artroplastia Femoral 33
2.5 - Artroplastia Total de Charneira 34
2.6 - Artroplastia Semi-Constrangida 37
2.7 - Artroplastia Total de Superficie do Joelho 39
2.8 - Artroplastia de Substituio da Superficie
Articular
40
2.9 - Realidade das Prteses Actuais 45
2.9.1 - Prteses Unicompartimentais 47
2.9.2 - Prteses Fmur-Rotulianas 48
2.9.3 - Prteses Totais de Deslizamento de Prato Fixo 49
2.9.4 - Prteses Para Preservao de Ambos Os
Ligamentos Cruzados
50
2.9.5 - Prteses Com Conservao do Ligamento
Cruzado Posterior
51
2.9.6 Prteses Com Componente De Polietileno Fixo
Pstero Estabilizadas
51
2.9.7 Prtese Com Componente de Polietileno Mvel 52

VI

2.9.8 Prteses De Restrio Varo-Valgo 54
2.10 - Materiais Usados nas Prteses do Joelho 55
2.11 Fixao das Prteses Do Joelho 56
2.11.1 Fixao Com Cimento 56
2.11.2 Fixao Sem Cimento 58
3 Indicaes Para Artroplastia Total Do Joelho 60
4 Contra-Indicaes Para Artroplastia Total do Joelho 61
5 Discusso e Concluso 62
6 - Bibliografia 64

VII

AGRADECIMENTOS

A passagem de um projecto para a finalizao desta dissertao partiu
de um trabalho de pesquisa e investigao, que, apesar de ter uma base
individual, contou sempre com a participao de pessoas que se revelaram
fundamentais e a quem, por isso, aqui dedico palavras de sincero
agradecimento.

Aos meus pais, pelo apoio e carinho incondicionais e por verem sempre
em mim o potencial para realizar todas as tarefas a que me proponho.
Mnica, por ser a minha fora e razo, mesmo quando elas me
faltavam.
Aos meus amigos, pela amizade incondicional.
minha orientadora, Dr. Paula Helena Silva, pelo entusiasmo e saber,
que so um deleite para quem os partilha, e por todo o apoio na realizao
desta mesma dissertao.
A toda a Unidade de AVC do CHCB.

VIII

LISTA DE FIGURAS

Figuras Pginas
Fig. 1: Fmur, vista anterior e posterior, in Netter 10
Fig. 2: Tbia, vista anterior e posterior, in Rouvire 11
Fig. 3: Rtula, vistas anterior e posterior, da esquerda para a
direita, in Rouvire
12
Fig. 4: Vista dos Ligamentos Cruzados e Colaterais na Rtula 20
Fig. 5: Esquema representativo do Joelho Normal, Joelho
Valgo e Joelho Valgum
24
Fig. 6: Joelho Normal e Joelho aps Artroplastia 29
Fig. 7: Prtese em Charneira 34
Fig. 8: Prtese Unicompartimemtal 47

IX

LISTA DE ABREVIATURAS

ATJ Artroplastia Total do Joelho
CHCB Centro Hospitalar Cova da Beira
ICLH Imperial College of London Hospital
HSS Hospital of Special Surgery
LCA Ligamento Cruzado Anterior
LCL Ligamento Colateral Lateral
LCM Ligamento Colateral Medial
LCP Ligamento Cruzado Posterior
PTJ Prtese Total do Joelho
RM Ressonncia Magntica
TAC Tomografia Axial Computorizada
TKR Total Knee Replacement
A Prtese Total do Joelho: A Histria da Arte Reviso Bibliogrfica

Pedro Miguel Gonalves Oliveira e Silva

1
RESUMO
Introduo: A Prtese Total do Joelho (PTJ) um procedimento que se iniciou
por volta de 1820 e que j conheceu vrias revolues e inovaes. Percorreu-
se um longo que caminho, desde as complicaes iniciais da quase total falta
de mobilidade at ao problema actual de desgaste do diferente material usado
na construo da prtese.
um procedimento que actualmente aceite e proposto para o
tratamento da patologia articular em qualquer das suas formas (degenerativa,
traumtica, inflamatria ou tumoral), ganhando cada vez mais adeptos em
relao ao tratamento mdico no invasivo.
Os avanos levam a uma maior estabilidade, mobilidade e durao
diminuindo cada vez mais os resultados adversos e co-morbilidades.
Mtodos: Foram pesquisados nas bases de dados electrnicas Pubmed,
E-medicine, Highwire, Medline, artigos com as palavras Total Knee
Replacement History, compreendidos entre 1950-2010 e na biblioteca
universitria nos livros da disciplina mdica de Ortopedia.
Concluso: Desde os primrdios da disciplina de Ortopedia que se tenta
fazer face s dores e substituir o joelho na sua funo locomotora e de suporte.
Este trabalho tenta reproduzir a imensa viagem que nos leva a conhecer,
considerar, recomendar e inovar a Prtese Total do Joelho, relatando a sua
histria, desde a simples juno entre ossos atravs da cavidade medular at
cirurgia mini-invasiva que utiliza biomateriais para uma maior biomecnica com


2
consequente mxima durabilidade.
Palavras-chave: Prtese total do joelho, Joelho, Prtese em Charneira, Prtese
Unicompartimental.



3
ABSTRACT
Introduction: Total Knee Replacement (TKR) is a procedure that began around
1820 and has already met several revolutions and innovations. That was a long
road that ran from the initial complications of the almost total lack of mobility to
the current problem of wear of different materials used in construction of the
prosthesis.
This is a procedure that is accepted and currently proposed for the treatment of
articular pathology in any form (degenerative, traumatic, inflammatory or
tumoral), gaining more supporters in relation to non-invasive medical treatment.
Advances lead to greater stability, mobility and duration diminishes more
adverse outcomes and co-morbid conditions.
Methods: It was searched the electronic databases Pubmed, E-medicine,
Highwire, Medline, articles with the words "Total Knee Replacement History",
between 1950-2010 and the university library on the books of the medical
discipline of Orthopaedics.
Conclusion: Since the dawn of the discipline of Orthopaedics who tries to cope
with the pain and replace the knee on his mobility and support. This work
attempts to reveal the great journey that leads us to know, consider,
recommend and innovate the Total Knee Replacement, telling her story, from
the simple union junction between bone marrow cavity through to the medullary
canals until the mini-invasive surgery that use biomaterials with consequent a
greater biomechanical with maximum durability.
Key-words: Total Knee Replacement, Knee, Knee Endoprosthesis, Hinged


4
Prosthesis, Unicompartmental Prosthesis.



5
REVISO BIBLIOGRFICA

1 - Prlogo

O joelho, articulao intermdia do membro inferior, tem um lugar de
destaque e da maior importncia na locomoo humana. Para compreender
esta articulao necessrio um esforo de vrias disciplinas como a
anatomia, a biomecnica, a fisiologia e com especial incidncia, neste trabalho,
a cirurgia ortopdica, nomeadamente, a substituio desta mesma articulao.
A posio erecta faz com que o Homem alm do movimento
caracterstico dos quadrpedes, a flexo-extenso, tenha associado a rotao.
Por outro lado, para a manuteno da postura erecta em hiperextenso, com
mnimo esforo muscular, desenvolve mecanismos de apoio e de estabilidade
como o de autobloqueio.
So estes componentes anatmicos, articulares e neurovasculares que
vamos agora estudar.



6
1.1 - O J oelho Anatomia

O joelho constitudo a nvel sseo por trs elementos: o fmur, a tbia e
a rtula
Vamos ento analisar cada um deles.

1.1.1 - O Fmur
o osso mais longo e mais volumoso no corpo, constituindo por si s o
esqueleto da coxa. aproximadamente um quarto da altura da pessoa
(aproximadamente 48 centmetros). O fmur consiste na difise (corpo) e duas
epfises (extremidades) uma superior e outra inferior. A difise ou corpo
apresenta a forma de um prisma triangular, podendo-se distinguir trs faces e
trs bordos.
A face anterior d insero aos msculos crural e subcrural.
A face pstero-externa d insero ao msculo crural.
A face pstero-interna no apresenta inseres musculares.
O bordo interno e externo so arredondados.
O bordo posterior, tambm conhecido por linha spera, muito espesso,
dando insero ao vasto interno no seu lbio interno, ao vasto externo no seu
lbio externo, aos trs adutores e curta poro do bcipete no seu intertcio.


7
Em baixo, a linha spera bifurca-se para dar dois ramos que alcanam
os cndilos. Estes dois ramos de bifurcao delimitam o tringulo popliteu, um
espao triangular de base inferior.
Em cima, a linha spera trifurca-se, dando origem a trs ramos: o
externo ou crista do grande glteo, terminando no grande trocnter e d
insero ao grande glteo; o mdio ou crista pectnea, alcana o pequeno
trocnter e d insero ao msculo pictineo; e o ramo interno ou crista do vasto
interno passa por baixo do pequeno trocnter, alcanando a face anterior do
corpo do osso, onde se denomina crista ou linha intertrocanteriana, para
insero do vasto interno.
Poder haver outro ramo, situado por fora da crista pectinea, a crista do
pequeno adutor, onde se insere o msculo com o mesmo nome.
O buraco nutritivo principal do fmur, encontra-se, normalmente, ao nvel
da linha spera.
A extremidade superior do fmur consiste em cabea, duas salincia,
duas volumosas o grande e o pequeno trocnter. Entre a cabea e os
trocnteres encontra-se o colo anatmico e, entre o corpo e a extremidade
superior do fmur, o colo cirrgico.
A cabea do fmur projecta-se supero-medialmente e ligeiramente para
a frente quando se articula com o acetbulo. A cabea est fixada ao corpo do
fmur pelo colo fmur.
A cabea representa dois teros de uma esfera, encontrando-se, por


8
baixo e atrs do seu centro, uma depresso, a fosseta do ligamento redondo.
O grande trocnter encontra-se situado por fora do colo, projectando-se
superior e posteriormente onde o colo se une ao corpo do fmur. achatado
transversalmente apresentando duas faces e quatro bordos.
A face externa apresenta a impresso do mdio glteo, onde se insere
este msculo.
A face interna apresenta a cavidade digital, onde se inserem os dois
msculos obturadores e os dois gmeos plvicos.
O bordo superior apresenta uma faceta onde se insere o msculo
piramidal da bacia.
O bordo inferior apresenta a crista do vasto externo, onde se insere este
msculo.
O bordo posterior continua-se com a crista ou linha intertrocanteriana
posterior.
O bordo anterior d insero ao pequeno glteo.
O pequeno trocnter encontra-se situado na poro posterior e inferior
do colo, dando insero ao msculo psoas-liaco.
O pequeno trocnter est ligado ao grande trocnter pelas linhas
intertrocanterianas, encontrando-se, adiante, a linha intertrocanteriana anterior
e, atrs, a linha intertrocanteriana posterior.
O colo anatmico, ou simplesmente colo, encontra-se situado entre a


9
cabea e o grande e pequeno trocnteres. Dirige-se obliquamente para baixo e
para fora, formando o seu grande eixo com o grande eixo do corpo do fmur
um ngulo de 130.
O colo cirrgico separa o corpo da extremidade superior do fmur.
A extremidade inferior apresenta, adiante, uma superfcie articular, a
trclea femoral.
Na face posterior verifica-se a existncia de duas pores sseas,
cndilos femurais, separados um do outro pela chanfradura intercondiliana.
Os cndilos so diferenciados sagitalmente por externo e interno,
apresentando cada um deles seis faces.
A face superior continua-se com o corpo do osso.
As faces inferior, anterior e posterior articulam-se com a cavidade
glenodeia da tbia.
A face externa do cndilo interno e a face interna do cndilo externo
formam a chanfradura intercondiliana e do insero aos ligamentos cruzados.
A face interna do cndilo interno apresenta: a tuberosidade interna que
d insero ao ligamento lateral interno da articulao do joelho, o tubrculo do
grande adutor, onde se insere este msculo e ainda uma pequena escavao
para insero do msculo gmeo interno.


10
A face externa do
cndilo externo apresenta a
tuberosidade externa, para
o ligamento lateral externo
da articulao do joelho e
ainda duas escavaes,
sendo uma para o msculo
gmeo externo e outra para
o msculo popliteu.
A extremidade
inferior do fmur apresenta ainda, adiante e por cima da trclea, o escavado
supratroclear, onde se articula a poro superior da rtula e, atrs e por cima
da chanfradura intercondiliana, o triangulo popliteu, que est separado do
corpo do fmur por uma linha transversal, a linha intercondiliana, encontrando-
se ainda, por cima dos cndilos, os tubrculos supracondilianos interno e
externo, onde se inserem os msculos gmeos.
1.1.2 - A Tbia
um osso longo, situado na lado ntero-medial da perna, quase
paralelo ao pernio. A extremidade proximal da tbia volumosa porque as
suas cavidades glenoideias interna e externa articulam-se com os grandes
cndilos do fmur.
Na poro mdia existem duas salincias que se denominam tubrculos,
Fig. 1 - Fmur, vista anterior e posterior, in Netter
1



11
onde entre eles, se situa a espinha da tbia, que se ajusta fossa intercondilar
do fmur.
O corpo da tbia tem a forma de um prisma triangular e tem 3 faces:
medial, lateral e posterior. A margem anterior possui a tuberosidade da tbia,
ampla e oblqua, que fornece a ligao distal ao ligamento rotuliano. Esta
mesma margem subcutnea e por isso mais proeminente.
O corpo mais fino na juno dos teros medial e distal. A extremidade
distal da tbia no tem o volume da proximal, contendo duas facetas articulares
para o pernio e para o astrgalo. Uma projeco direccionada inferiormente, a
partir do lado interno da extremidade inferior, um malolo interno, que possui
uma faceta, na sua face externa, para a articulao com o astrgalo.

Fig.2 - Tbia, vista anterior e posterior, in Rouvire
2
A margem interssea da tbia aguda onde d insero para uma
membrana fibrosa densa membrana interssea que une os dois ossos da
perna. Na face posterior da parte proximal do corpo da tbia encontra-se uma
crista diagonal rugosa a linha para o msculo solear que corre infero-


12
internamente para a margem interna, aproximadamente um tero do trajecto
para baixo do corpo da tbia. Imediatamente distal linha do msculo sleo
encontra-se um sulco vascular direccionado obliquamente, que conduz a um
grande foramn nutritivo. A partir dele o canal nutritivo corre inferiormente na
tbia, antes de se abrir na cavidade medular.

1.1.3 - A Rtula

Fig.3 - Rtula, vistas anterior e posterior, da esquerda para direita, in Rouvire
2

A rtula um pequeno osso, sendo denominado, o maior osso
sesamide. A rtula ossifica, frequentemente, a partir de mais de um centro e
pode permanecer em duas ou mesmo trs partes ao longo da vida do osso.
A sua poro mais afilada inferior, a superfcie articular posterior,
encontrando-se esta dividida em duas facetas, das quais a maior externa.
A rtula apresenta duas faces, dois bordos, uma base e um vrtice.


13
A face anterior apresenta estrias verticais paralelas e numerosos
orifcios vasculares.
A face posterior apresenta, na unio dos seus trs quartos superiores
com o quarto inferior, uma linha transversal. A poro superior relaciona-se
com a trclea femural e encontra-se dividida por uma crista vertical que a divide
em duas facetas: a faceta lateral interna e a externa, que se adaptam
respectivamente poro interna e externa da trclea femural.
Nos seus bordos inserem-se os msculos vastos e as asas da rtula.
A sua base d insero adiante ao tendo do quadricpite crural.
O vrtice ou bico d insero ao ligamento rotuliano.

1.2 - Articulao do Joelho

1.2.1 - Introduo

A articulao do joelho a maior do corpo, sendo considerada como
uma articulao em charneira modificada, a qual permite uma grande
variedade de movimentos, envolvendo rotao e deslizamento planar entre as
superfcies articulares.
A articulao humana do joelho possui grande estabilidade,
especialmente em extenso, e tem, ao mesmo, tempo uma vasta possibilidade


14
de movimento.
Na articulao do joelho, a estabilidade e mobilidade coexistem com
uma eficcia e eficincia nica no corpo humano, havendo uma transformao
e uso dos msculos como agentes ligamentares.

1.2.2 - Superfcies Articulares
A artrologia do joelho e da perna constituda pelo fmur, a tbia e a
rtula, sendo uma articulao que pode ser subdividida em duas: uma
constituda pelo fmur e pela rtula, denominada de articulao fmuro-
rotuliana e uma trocleartose; a outra, constituda pelo fmur e pela tbia e
denominada de articulao fmuro-tibial, sendo classificada como uma
bicondilartrose, apresentando ainda dois meniscos interarticulares interpostos.
A superfcie articular do fmur compreende: as reas condilianas, que se
encontram opostas tbia e esto separadas, no lado oposto, pela fossa
intercondiliana; e a superfcie rotuliana, que une os cndilos na frente e se
encontra oposta superfcie.
A superfcie condiliana medial tem duas partes, nomeadamente uma
parte posterior que se encontra paralela superfcie condiliana lateral e igual
a esta ltima em extenso, e uma superfcie condiliana anterior, em extenso
oblqua que balana lateralmente; esta rea, que aproximadamente
triangular, no tem correspondncia no cndilo lateral o qual tem forma
aproximadamente esfrica. Cada superfcie condiliana convexa de lado a


15
lado e da frente para trs e quando observada quer lateral, quer medialmente
aparenta uma forma espiral. A forma como o s cndilos se tornam
progressivamente rasos, medida que so observados da frente para trs,
um factor de importncia singular no mecanismo da articulao. A superfcie
rotuliana dividida por uma ranhura pronunciada numa parte mdia menor e
numa zona lateral maior e mais proeminente. A superfcie articular, na rtula,
geralmente oval e dividida numa grande rea lateral e numa menor rea
medial por uma aparente aresta vertical, mesmo no osso mole.
A cobertura cartilaginosa revela uma outra subdiviso das superfcies;
em cada lado da aresta vertical, existem duas arestas esbatidas e transversais
que separam trs facetas em cada lado; uma outra aresta vertical esbatida
delimita uma face medial perpendicular, adjacente fronteira medial da
superfcie articular. Em flexo aguda, a face medial repousa na face crescente
no cndilo medial do fmur; a restante face encaixa em sucesso de cima para
baixo com a superfcie rtular do fmur, medida que a articulao se move
em extenso total. Na posio vertical, quando os dois calcanhares esto
juntos, cada fmur est direccionado para baixo e mediamente num ngulo de
aproximadamente 10 graus com o plano mdio.
A tbia praticamente vertical, os dois ossos encontram-se num ngulo
definido na articulao do joelho. Os msculos quadrceps femorais assumem
o alinhamento do fmur, mas o ligamento da rtula, tal como a tbia, vertical.
Por esta razo a rtula tende a deslocar-se, lateralmente, durante extenses
foradas na articulao do joelho. Esta situao evitada, em parte, pela
proeminente superfcie lateral rotuliana do fmur, e tambm pela aco da


16
parte inferior do msculo vasto medial, o qual est inserido na fronteira medial
da rtula. As superfcies articulares da tbia so as reas cobertas por
cartilagem na superfcie superior de cada cndilo tibial. Estas superfcies so
separadas pelas reas triangulares intercondilianas anterior e posterior, as
quais se situam frente e atrs da eminncia intercondiliana. A superfcie
articular medial oval e cncava. A superfcie lateral, menor e mais circular,
cncava de lado a lado e convexa da frente para trs; posteriormente
prolongada para baixo nas costas do cndilo, em relao com o tendo
poplteo. Uma tira achatada perifrica em cada cndilo fica por baixo do
menisco. As superfcies articulares tibiais esto longe de serem congruentes
com os cndilos femorais, os quais se situam sobre elas; mas o efeito desta
incongruncia diminudo pela interposio do menisco.

1.2.3 - Cpsula Articular

A cpsula articular que reveste a articulao fina e escassa em
algumas reas, fixando-se ao fmur superiormente, imediatamente prxima
das margens articulares dos cndilos e tambm da fossa intercondiliana,
posteriormente. A cpsula fibrosa escassa no cndilo lateral, para permitir
que o tendo do msculo poplteo saia da articulao, para se fixar na tbia.
Inferiormente, a cpsula fibrosa fixa-se na margem articular da tbia, excepto
onde o tendo do msculo poplteo cruza o osso. A rtula e o ligamento da
rtula servem como cpsula, anteriormente. A extensa membrana sinovial
reveste a face interna da cpsula fibrosa e fixa-se na periferia da rtula e nas


17
margens dos meniscos os discos fibrocartilagneos entre as faces articulares
da tbia e do fmur. A membrana sinovial reflecte-se, a partir da face posterior
da articulao, para os ligamentos cruzados. A reflexo da membrana, entre a
tbia e a rtula, cobre o corpo adiposo infrarotuliano. A membrana sinovial
reveste o corpo adiposo e os ligamentos cruzados separando-os da cavidade
articular.
A prega sinovial infrarotuliana mediana estende-se posteriormente do
corpo adiposo at fossa intercondiliana do fmur. As pregas alares
projectam-se da prega sinovial para as margens laterais da rtula. A prega
sinovial infrarotuliana uma prega de membrana sinovial, que se estende
abaixo do nvel da face articular da rtula at parte anterior da face
intercondiliana. A cavidade articular do joelho estende-se acima da rtula como
a bolsa suprarotuliana, que se situa profundamente aos msculos articulares
do joelho e vasto intermdio. A membrana sinovial da cpsula articular
contnua com o revestimento sinovial desta bolsa. Esta bolsa estende-se,
normalmente, aproximadamente cinco centmetros acima da rtula, podendo
estender-se metade do caminho acima da face anterior do fmur.

1.2.4 - Ligamentos Extracapsulares

O Ligamento rotuliano a parte distal do tendo do msculo quadrceps
femoral, sendo uma faixa fibrosa forte e espessa, que passa do pice e
margens adjacentes da rtula para a tuberosidade da tbia. O ligamento
rotuliano o ligamento anterior da articulao do joelho. Funde-se com os


18
retinculos medial e lateral da rtula, que so expanses aponevrticas dos
msculos vastos medial e lateral e da fscia profunda suprajacente. Os
retinculos sustentam a cpsula articular do joelho, lateralmente.
O Ligamento colateral fibular (ligamento colateral lateral) arredondado
e em forma de cordo, sendo resistente. Estende-se inferiormente a partir do
epicndilo lateral do fmur at face lateral da cabea da fbula. O tendo do
msculo poplteo passa profundo no ligamento colateral fibular, separando-o do
menisco lateral. O tendo do msculo bceps femoral tambm dividido em
duas partes por este ligamento.
O Ligamento colateral tibial (ligamento colateral medial) uma faixa
achatada forte, que se estende do epicndilo medial do fmur at ao cndilo
medial e parte superior da face medial da tbia. Neste ponto mdio, as fibras
profundas do ligamento colateral tibial esto firmemente presas ao menisco
medial. O ligamento colateral tibial, mais fraco do que o ligamento colateral
fibular, mais frequentemente danificado.
O Ligamento poplteo oblquo uma expanso do tendo do msculo
semimebranceo que refora a cpsula fibrosa, posteriormente. O ligamento
tem origem na zona posterior ao cndilo medial da tbia e passa spero-
lateralmente para se fixar na parte central da face posterior da cpsula fibrosa.
O Ligamento poplteo arqueado , tambm, um reforo da cpsula
fibrosa, posteriormente. Tem origem na face posterior da cabea da fbula,
passa spero-medialmente sobre o tendo do msculo poplteo e espalha-se
sobre a face posterior da articulao do joelho.



19
1.2.5 - Ligamentos Intra-Articulares

Os ligamentos cruzados unem o fmur e a tbia, cruzando dentro
dacpsula articular da articulao, mas fora da cavidade articular sinovial. Os
ligamentos cruzados esto localizados no centro da articulao e cruzam um
com o outro, obliquamente, como na letra X, fornecendo estabilidade para a
articulao do joelho.
O ligamento cruzado anterior (LCA) tem origem na rea intercondiliana
anterior da tbia, imediatamente atrs da fixao do menisco medial: ele
estende-se para cima, para trs e lateralmente para se fixar parte posterior
do lado medial docndilo lateral do fmur. O LCA possui um suprimento
sanguneo relativamente escasso. afrouxo quando o joelho flectido e tenso
quando est completamente destendido, impedindo o deslocamento posterior
do fmur sobre a tbia e a hiper-extenso da articulao da joelho. Quando a
articulao flectida, formando um ngulo recto, a tbia no pode ser
tracionada anteriormente porque contida pelo ligamento cruzado anterior
(LCA).
O ligamento cruzado posterior (LCP) o mais forte dos dois ligamentos
cruzados, tendo origem na rea intercondiliana posterior da tbia. O LCP passa
acima e frente do lado medial do ligamento cruzado anterior, para se fixar na
parte anterior da face lateral do cndilo medial do fmur. O ligamento cruzado
posterior estirado durante a flexo da articulao do joelho, impedindo o
deslocamento anterior do fmur sobre a tbia ou o deslocamento posterior da
tbia sob o fmur. Tambm ajuda a impedir a hiper-extenso da articulao do


20
joelho. No joelho flectido, que sustenta peso, o ligamento cruzado posterior o
principal responsvel pela estabilizao para o fmur.

Fig. 4 - Ligamentos Cruzados e Colaterais na Rtula, in Netter
1



21
1.2.6 - Os Meniscos
Os meniscos tm como funo proteger a cartilagem, que actuam como
absorventes de choque, ajudando na congruncia, na estabilidade e na
irrigao articular. So fibrocartilagens que possuem rea de sustentao
iguais nas duas superfcies articulares, com rea mxima em hiperextenso.
Como so mais espessos externamente e cncavos na superfcie
articular proximal, os meniscos esto inseridos na superfcie articular tibial,
relativamente chata. Como no existe suprimento sanguineo na fibrocartilagem,
as leses meniscais no so auto-reparadas.
Os meniscos da articulao do joelho so placas semilunares
defibrocartilagem, situadas na face articular da tbia. Os meniscos so mais
espessos nas suas margens externas e afilados, nas margens no fixas no
interior da articulao. Cuneiformes em corte transversal, os meniscos esto
firmemente fixados nas suas extremidades s reas intercondiliana da tbia. As
suas margens externas fixam-se cpsula fibrosa da articulao do joelho. Os
ligamentos coronrios so fibras capsulares que se fixam nas margens dos
meniscos at aos cndilos da tbia. Uma faixa fibrosa delgada o ligamento
transverso do joelho une-se s margens anteriores dos meniscos, permitindo
que se movam juntos durante os movimentos do joelho.
O menisco interno em forma de C e mais largo posterior do que
anteriormente. A sua extremidade anterior prende-se na rea intercondiliana,
anterior fixao do ligamento cruzado anterior. A sua extremidade posterior
prende-se na rea intercondiliana posterior, anterior fixao do ligamento
cruzado posterior. O menisco interno adere, firmemente, face profunda do


22
ligamento colateral tibial.
O menisco externo quase circular e o menor e mais mvel do que o
menisco interno. O tendo do msculo poplteo separa o menisco externo do
ligamento colateral fibular. Um fascculo tendneo forte, o ligamento menisco
femoral posterior, une o menisco externo com o ligamento cruzado posterior e
o cndilo interno do fmur.

1.3 - Componente Vascular E Nervoso

As artrias que suprem a articulao do joelho so ramos geniculares
dos ramos femoral, popliteo e recorrentes anterior e posterior das artrias
recorrente tibial anterior e circunflexa fibular, que formam a anastomose
genicular volta do joelho. Os ramos geniculares mdios da artria poplitea
penetram na cpsula fibrosa da articulao do joelho e suprem os ligamentos
cruzados, membrana sinovial e margens perifricas dos meniscos.
A inervao da articulao do joelho provm do nervo cutneo
intermedirio da coxa, ramo interrtular, do nervo citico, do nervo Obturatrio,
do nervo femoral, do nervo Tibial e finalmente nervo Fibular comum.



23
1.4 - Movimentos Da Articulao Do J oelho

O joelho tem na flexo e na extenso os seus principais movimentos;
existindo possibilidade de rotao quando o joelho flectido. Quando o joelho
est completamente estendido com a perna e o p no solo, o joelho trava, em
virtude da rotao medial do fmur sobre a tbia. Esta posio torna o membro
inferior uma coluna slida e mais adaptada para a sustentao de peso.
Quando o joelho est bloqueado, os msculos da perna e da coxa podem
relaxar brevemente, sem tornar a articulao do joelho muito instvel. Para
destravar o joelho o msculo poplteo contrai-se, girando o fmur
lateralmente, de modo que a flexo do joelho possa ocorrer. Os principais
movimentos da articulao do joelho e os msculos que os produzem so:
Flexo principalmente pelos msculos posteriores, o movimento limitado
pelo contacto entre a regio solear.
Rotao medial possvel quando o joelho est parcialmente flectido
msculos poplteo, semitendneo e, ligeiramente, pelo semi-membranoso o
movimento controlado pelos ligamentos cruzados.
Rotao lateral msculo bceps femoral o movimento controlado pelos
ligamentos colaterais.
Extenso principalmente pelo msculo quadrceps femoral o movimento
limitado medida que os ligamentos cruzados e colaterais se esticam.



24
1.5 - J oelho Valgo e Varo

O fmur est assente, obliquamente, criando um ngulo com a tbia, no
joelho.
Uma angulao medial da perna em relao coxa uma deformidade
chamada joelho varo que causa distribuio desigual de peso. Toda a presso
exercida pelo lado interno da articulao do joelho, que resulta em artrose
destruio das cartilagens do joelho. Por causa do ngulo exagerado do joelho
no caso de um joelho varo, a rtula tende a mover-se lateralmente quando a
perna estendida. Este movimento aumentado pela fora de traco do
msculo vasto lateral.
Uma angulao lateral da perna em relao coxa joelho valgo (genu
valgum). As crianas parecem ter, habitualmente, pernas tortas por um ou dois
anos aps comearem a andar, e joelhos valgos so, frequentemente,
observados em crianas de dois a quatro anos de idade.

Fig. 5 - Esquema representativo de joelho Normal, joelho Valgo e joelho Varo
3


25
1.6 - Biomecnica Do Joelho

1.6.1 - Introduo

O joelho transmite cargas, participa no movimento, auxilia na
conservao do equilbrio e promove a amplificao das foras transmitidas
perna.
O joelho sustm foras e movimentos bastante elevados, por se situar
entre dois ossos de elevado comprimento (fmur e tbia), tornando-se
particularmente sujeito a leses.
Embora o movimento do joelho ocorra simultaneamente em trs planos,
o movimento num nico plano (sagital) to distinto relativamente aos
restantes planos, que podemos dizer que o principal movimento do joelho.
As anlises biomecnicas bsicas podem resumir-se ao movimento num
plano e fora exercida por um grupo de msculos, permitindo, esta
simplificao, uma compreenso dos movimentos e uma previso das
principais foras e momentos no joelho. Anlises dinmicas mais avanadas da
biomecnica da articulao do joelho incluem todos os tecidos moles da
articulao (ligamentos, meniscos e cartilagem), estruturas complexas que
continuam a ser objecto de investigao. Anlises de movimento, em qualquer
articulao, requerem o uso de dados cinemticos. A cinemtica uma parte
da mecnica que lida com os movimentos de um corpo, sem ter em
considerao as foras ou o peso. Anlises das foras e momentos que
actuam na articulao implicam a utilizao de dados cinemticos e cinticos.


26
1.6.2 - Cinemtica

A cinemtica define a amplitude do movimento e descreve a superfcie
de movimento de uma articulao em trs planos: frontal, sagital e transversal
A origem da medio das posies, em cada plano, definida a partir da
posio anatmica natural do corpo humano. Assim, a anlise superfcie de
movimento pode ser realizada, facilmente, para as articulaes tibio-femoral e
rtulo-femoral. Qualquer alterao na amplitude ou na superfcie de movimento
do joelho ir alterar a distribuio de cargas na articulao, com consequncias
nefastas.
Na articulao tbio-femoral, o movimento desenvolve-se nos trs
planos, mas a amplitude de movimento bastante superior no plano sagital. O
movimento neste plano, da extenso mxima para a flexo mxima, varia dos
0 para, aproximadamente, 140. O movimento no plano transversal, rotao
interna-externa, influenciado pela posio da articulao no plano sagital.
Com o joelho em plena extenso, a rotao , completamente, restringida pelo
encaixe dos cndilos femorais nos tibiais. Isto ocorre, principalmente, pelo facto
de o cndilo femoral medial ser mais longo do que o lateral. A amplitude de
rotao do joelho aumenta medida que este flecte, atingindo-se o mximo a
90 de flexo. Com o joelho nesta posio, a rotao externa pode variar de 0
a 45 e a rotao interna dos 0 a 30. Aps os 90 de flexo, a amplitude de
rotao interna e externa decresce devido restrio imposta pelos tecidos
moles, em torno da articulao.
O movimento no plano frontal varo/valgo, , tambm, afectado pelo


27
movimento de flexo. A extenso completa do joelho limita praticamente a
totalidade do movimento no plano frontal. O movimento de varo/valgo passivo
aumenta com a flexo do joelho at 30, mas cada um destes no ultrapassa
alguns graus. Com uma flexo para alm de 30, o movimento no plano frontal
torna a diminuir devido limitao imposta pelos tecidos moles.
A amplitude de movimento da articulao tbio-femoral extremamente
importante para a desempenho do joelho, nas vrias actividades fisiolgicas, e
pode ser determinado, atravs de anlises cinemticas. O movimento desta
articulao, durante o ciclo da marcha, foi medido em todos os planos. Prximo
da extenso completa do joelho inicia-se a fase de apoio do p (0% do ciclo da
marcha) com o tocar do calcanhar, e a fase final do apoio do p antes de
levantar (cerca de 60% do ciclo da marcha).A flexo mxima ocorre (cerca de
60), aproximadamente, a meio da fase de p levantado.
O movimento, no plano transversal, durante a marcha tem sido estudado
por diversos investigadores, atravs da utilizao de tcnicas de imagem com a
utilizao de referncias no fmur e na tbia. A rotao da tbia, relativamente
ao fmur, varia, aproximadamente, entre 4 e 13. A rotao externa da tbia
inicia-se durante a extenso do joelho, na fase de p apoiado, e alcana o valor
mximo no fim da fase de p levantado, antes do apoio do calcanhar. A rotao
interna notada durante a flexo, na fase de p levantado. No plano frontal, a
mxima abduo da tbia observada durante a extenso na fase de toque do
calcanhar e incio da fase de apoio; a aduo mxima ocorre quando o joelho
est flectido, durante a fase de p levantado. O total do movimento varo/valgo
, em mdia, de 11.Uma amplitude de movimento, a partir da extenso


28
completa de no mnimo 117 de flexo, parece ser necessria para
desempenhar as actividades dirias correntes. Uma restrio na amplitude do
movimento do joelho pode ser compensada por um incremento de movimento
noutras articulaes. O aumento da velocidade nas diferentes actividades
requer uma amplitude maior de movimento da articulao.
Um dos mtodos utilizados para a anlise do movimento tbio-femoral
o mtodo do centro instantneo de movimento, que permite uma anlise do
movimento relativo entre a tbia e o fmur, no plano sagital e no plano frontal,
mas no no plano transverso. Quando um corpo roda sobre outro,
instantaneamente, existe um ponto que no se move, sendo este ponto o
centro instantneo de movimento. As superfcies de movimento podem deslizar
entre si ou rolar, nos casos onde existe rolamento de um corpo sobre outro, o
centro instantneo de movimento situa-se na superfcie de movimento dos
corpos. No joelho, a superfcie de movimento ocorre entre os cndilos femorais
e tibiais e entre a fossa intercondiliana e a rtula. Como j referido, o
movimento na articulao tbia-fmur ocorre em trs planos, mas bastante
reduzido nos planos frontal e transverso. No caso da articulao rtula-fmur, o
movimento tem lugar em dois planos, simultaneamente, no frontal e no
transverso, mas bastante superior neste ltimo.



29
2 - PRTESE TOTAL DO JOELHO: HISTRIA
2.1 - Introduo
No final do sculo XIX, a resoluo do problema da artrose era baseada
na experincia individual, com pouca investigao ou evidncia cientfica.
O conceito de artroplastia dos tecidos moles do joelho dominou o
pensamento cirrgico da reconstruo do joelho no primeiro tero do sculo
XX. A metade do sculo foi controlada pela era da interposio de metal e das
dobradias uni-axiais. Somente no ltimo tero do sculo XX, se aplicaram os
princpios que constituem a base da artroplastia moderna do joelho.
Hoje, a maioria das substituies do joelho so executadas em casos
graves de osteoartrites, condio esta que foi mal compreendida e,
frequentemente, ignorada nos primrdios da cirurgia ortopdica.
A histria , naturalmente, estanque e contgua, mas com o avano
registado na cirurgia e na tecnologia, pode levar-nos a rever conceitos que se
tornaram obsoletos ou foram rejeitados.
Em seguida, vamos percorrer os estdios dessa evoluo.

Fig. 6 - Joelho Normal e Joelho aps Artroplastia
4


30
2.1 - Artroplastia de Interposio

Em 1826, Barton tentou uma das primeiras resseces simples numa
articulao, com algum sucesso inicial
13
. No entanto, o paciente vem a sofrer,
mais tarde, de anquilose.
Volvidos trinta e cinco anos, Ferguson relata no Medical Times
14
a
primeira e bem sucedida artroplastia do joelho, com a interposio de tecido
moles. Cinco anos aps a operao, o paciente foi descrito como tendo um
membro til.
Esta situao despertou bastante interesse e fundamentou o
conhecimento essencial para a interposio de tecidos moles com outros
materiais, o que poderia impedir a anquilose. Em 1860, o cirurgio francs
Aristide Verneuil mostrou que a interposio de tecidos moles poderia impedir a
anquilose aps resseco da articulao temporo-mandibular
15
. John
B.Murphy, de Chicago utilizou, em 1910, tecidos autogneos suturados entre
as superfcies medial e lateral da articulao, para impedir a anquilose ssea
16
.
Em 1918, William Stevenson Baer, da Universidade de Johns Hopkins,
publicou uma srie de 28 casos de artroplastia do joelho por interposio
17
,
utilizando parte da bexiga de porco, embebida em cromato de potssio, como
tecido de interposio. Relatou 15 resultados eficazes, apresentando uma taxa
de sucesso de 54%. Em 1928, Albee publica uma srie de 10 casos onde
interps a fscia lata com gordura, apresentando bons resultados em nove
pacientes
18
. Mais recentemente, em 1958, McGaw e Shaw utilizaram pele
interposta de forma similar e com resultados surpreendentes.


31
Os problemas associados a estas tentativas de reconstruo das
articulaes com tecidos moles resultavam, sobretudo, de infeces e de
anquiloses. Consequetemente, os cirurgies comearam a investigao do uso
de novos materiais, incluindo o plstico e o metal. O Vitallium (a marca
registrada da Howmedica para o Crmio-Cobalto) foi usado, inicialmente, por
Venables e Stuck em 1938. Possua excelentes propriedades de resistncia ao
desgaste e no sofria corroso. Esta inovao permitiu a passagem era ps
1938 nas prteses metlicas, levando, ao esmorecimento da artroplastia
interposicional.
No incio dos anos quarenta, os cirurgies comearam a relatar o
sucesso do uso das prteses em Vitallium, em situaes de artroplastias totais
da anca. Willis Campbell
19
e Smith-Petersen
20
aplicaram este conceito ao
joelho e empregaram placas de Vitallium numa artroplastia de interposio. A
prtese de Smith-Petersen revestiu, realmente, o fmur distal e foi a percursora
da hemi-artroplastia distal do fmur.
Este foi o incio do uso dos biomateriais, deixando a comunidade
ortopdica seduzida pelos mesmos, no entanto, os estudos, sobre o desgaste
destes, eram poucos e no comearam at era da artoplastia moderna da
anca, nos anos setenta.



32
2.3 - Hemi-artroplastia Tibial

Themistocles Gluck, publicou um artigo no Arthroplasty -
Transplantation Implantation of Foreign Bodiesem 1894, onde descreveu o
uso de um corpo de marfim com uma haste intramedular introduzida na tbia
para produzir uma hemiartroplastia do joelho
21
. Embora desconhecido, os
cirurgies estavam a comear a dirigir-se para o problema da fixao.
Por volta de 1950, DePalma
22
relatava o uso de prteses tibiais
fabricadas em acrlico. A escolha do material recai, novamente, nos metais
quando em 1966, Macintosh
23,24
, utilizou um implante tibial metlico. Este,
introduziu uma nova tcnica que comeava por corrigir toda a deformao do
prato tibial com utilizao de gesso. Quando a deformao se apresentava
demasiado severa, executava um corte na parte mais deformada como
primeiro passo. Removia o mnimo de osso possvel do prato tibial, tendo o
mximo cuidado em preservar os ligamentos colaterais medial e lateral, assim
como os ligamentos cruzados anterior e posterior. Os pratos tibiais metlicos
eram, ento, introduzidos, sem nenhuma fixao ssea, e mantidos na posio
adequada somente pela tenso de compresso dos ligamentos colaterais (o
precursor do balano ligamentar). Os implantes apresentavam-se em vrios
tamanhos e espessuras, permitindo assim, corrigir as deformaes de joelho
varo e valgo. Estas tentativas de artroplastia, embora simples no conceito, so
a base para as substituies unicompartimentais do joelho da actualidade.
Permitiam corrigir deformidades do joelho valgo ou varo com uma perda
mnima de osso durante a sua implantao. Mantinham, tambm, o balano


33
ligamentar do joelho por no sacrificar os ligamentos colaterais, um conceito
cuja importncia foi redescoberta para as substituies condilares.

2.4 - Hemi-artroplastia Femoral

Smith-Petersen, Massachusetts, pioneiro da artroplastia de interposio
da anca, experimenta o Vitallium em 1940, revestindo a extremidade distal do
fmur (joelho). Desenvolveu, ento, um molde femoral distal feito do referido
material, como um dispositivo de superfcie para o fmur, numa tentativa de
criar uma hemi-artroplastia femoral e empregou este modelo em trs joelhos
com artrose reumatide no final da dcada de quarenta
20
.
Em 1954, Kraft e Levinthal fizeram uma prtese de grande dimenso
para a reconstruo total da extremidade distal do fmur, aps a resseco de
um grande tumor
25
.
Em meados dos anos cinquenta, do sc. XX, Platt, ingls, produziu uma
forma condilar em ao inoxidvel para o lado femoral. Como Macintosh, Platt
tambm, usou um programa extensivo pr-operativo de fisioterapia. O
componente foi ajustado sobre o osso, mas no fixado, e a osteotomia do osso
e da rtula foi realizada ao mesmo tempo. Os joelhos com degenerao foram
enxertados com osso para criar um suporte slido ao implante.
Assim como na hemi-artroplastia tibial, estas prteses femorais
possuam a vantagem de promover uma perda mnima de osso, com a
correco das deformaes varo/valgo e, intrinsecamente, do balano
ligamentar, mas ficaram associadas a uma elevada taxa de infeco e de


34
instabilidade. O uso de plstico na substituio da zona distal do fmur no
parece ter sido muito popular.

2.5 - Artroplastia Total de Charneira

Em 1891, foi aplicada a primeira prtese totalmente articulada do joelho,
era feita de marfim e fixa com um cimento de resina, pedra-pomes e gesso.
Estes implantes foram considerados, pela comunidade cientfica, como de
rpida reabsoro!
No foram utilizadas at aos anos
cinquenta, onde com o advento dos metais
no reactivos, as prteses de charneira se
tornaram na artroplastia padro. A
necessidade de uma charneira era
demasiado evidente, j que a artrite do
joelho provocava instabilidade e,
consequentemente, era essencial fornecer
estabilidade atravs do implante.
Borje Walldius da Sucia foi o
primeiro a introduzir uma prtese
charneira prottipo em resina de acrlico, em pacientes com reumatismo severo
em Outubro de 1951
26
.
Posteriormente, as prteses foram feitas de metal, pelo facto deste tipo
de material
27
apresentar melhores propriedades face ao desgaste do que o
Fig. 7 - Prtese em Charneira
5


35
acrlico. Inicialmente, foi usado o ao inoxidvel com um componente de rolo
em Teflon e mais tarde o rolo de Teflon foi substitudo por uma liga de Crmio-
Cobalto fixo por um parafuso e uma porca de travamento. Note-se que estas
prteses no possuam o ngulo valgo para a haste femoral e no se fazia a
distino entre prteses do joelho direito ou esquerdo, pelo que eram
universais.
Em 1950 Shiers
28
produziu uma prtese de charneira com uma haste
tibial de 15cm de comprimento e um rolamento de rolo na zona posterior,
potencializando o nvel de flexo, sem interferncia dos ligamentos. Esta
prtese tinha um componente femoral com uma haste de 17,5cm de
comprimento e a charneira atravessava a prtese, ocupando cerca de 3,6cm. A
inexistncia de um ngulo valgo no componente femoral era um aspecto
considervel, sendo que as hastes femorais e tibiais se apresentavam
alinhadas.
Os implantes iniciais no eram cimentados, mas persistia o problema do
descolamento, assim como a fractura das hastes, o que originou a
consequente utilizao do cimento.
McKee de Norwich, em Inglaterra (pioneiro da prtese da anca em
metal), desenvolveu, tambm, uma prtese para o joelho. O componente
femoral tinha uma haste de 10 cm de comprimento e era fixa ao osso atravs
de parafusos sobre o mesmo e sem ngulo valgo na haste femoral. Esta
prtese era muito semelhante de Walldius. McKee fez um desenvolvimento
mais detalhado da sua prtese, substituindo os parafusos por cimento e
alterando a forma da haste para uma forma cnica de 3 lminas. Este


36
investigador concluiu que o cimento distribui melhor a carga, visto que o uso de
uma lmina ou de parafusos tende a concentrar a mesma.
O grupo francs Groupe pour I'Utilasation et ltude des Prothses
Articulairs desenvolveu a prtese de charneira GUEPAR. Esta prtese tinha o
seu eixo de rotao colocado mais posteriormente. Teve um breve perodo de
popularidade, mas, mais uma vez, sofria de inaceitveis nmeros de infeces
e descolamentos. Contudo, a GUEPAR II, produzida pela Sulzer, ainda
subsiste, em especial para joelhos muito instveis e reumticos, continuando a
ter o seu lugar na cirurgia de reviso.
O conselho cirrgico do Royal National Orthopaedic Hospital introduziu a
prtese de Stanmore, em 1969, aps vrios anos a utilizar a prtese de Shiers.
Esta foi recomendada para artroplastias com grande perda ssea. Era
constituda por titnio, com hastes de 160mm e um componente de rolo em
Crmio-Cobalto-Molibdnio, com um inserto em polietileno de alta densidade.
Diferente das de Shiers e Walldius, a prtese de Stanmore tinha uma forma
oval na seco da haste. Tendo esta, um ngulo de 8 valgo e estando
posicionada anteriormente extremidade tibial, para permitir um maior campo
de flexo, de 2 de hiper-extenso at 120 de flexo. A falange femoral era
alongada, uma caracterstica que ainda se encontra em prteses modernas. A
prtese era cimentada e o seu desenho foi modificado vrias vezes ao longo do
tempo.
As primeiras prteses de charneira provocaram elevadas taxas de
descolamento e de falncia mecnica. Alm disso, quando falhavam, era muito
difcil salvar a perna devido grande quantidade de osso que j tinha sido


37
removido. Este problema levou introduo das prteses semi-constrangidas
de charneira, como a de Sheehan.
Outro desenvolvimento das prteses de charneira foi a chamada
charneira relaxada (Sloppy-hinge), um exemplo do grupo do qual a prtese de
charneira esfrico-centrada faz parte, introduzida em 1981. Esta prtese era,
basicamente, condilar com uma ligao por um sistema de esfera e haste.
Permitia algum grau de rotao e fornecia, tambm, alguma estabilidade nos
planos valgo e varo.
Concluindo, a prtese total de charneira foi um elemento muito
importante no desenvolvimento da artroplastia do joelho, testemunhado
particularmente pelos estudos referentes sua falncia.

2.6 - Artroplastia Semi-Constrangida

Estas prteses foram desenvolvidas, essencialmente, para tentar
resolver o problema colocado pela rotao tibial em varo-valgo.
A prtese de Sheehan, permitia a rotao na flexo mas provocava
rigidez na extenso, tentando reproduzir o mecanismo natural de travamento
do joelho no projecto da prtese.
Sheehan, Dublin, desenvolveu um variado nmero de prottipos de
prteses para testar em joelhos cadavricos. O cndilo femoral do seu
prottipo tinha dois raios de curvatura combinados numa transio suave, o
que permitia uma constante mudana do centro de rotao durante a flexo.
Os dois cndilos femorais eram posicionados com um ngulo, como num cone,


38
o que possibilitava extremidade tibial liberdade para rodar na flexo, mas
travava-a em extenso. Assim sendo, o componente tibial possua uma forma
complexa, com dois sulcos de cndilos cncavos, fundindo-se numa tecla
intercondilar em forma de cogumelo. Em extenso, o componente femoral
estava, literalmente, agarrado extremidade tibial. No existia nenhum
componente rotuliano na prtese, que, eficazmente, encaixasse no entalhe
intercondiliano, deixando deste modo, pelo menos, um encaixe femoral natural.
Infelizmente faltou largura prtese, que no se estendeu at aos ligamentos
colaterais. Assim, embora parecesse que a prtese de charneira apresentasse
a vantagem da estabilidade, esta revelava-se, de facto, instvel ao esforo de
flexo no plano frontal (varo-valgo). Na verdade, este comportamento era
semelhante a um pivot no centro do joelho. Este defeito, combinado com a
pequena rea de contacto dos cndilos femorais nos sulcos tibiais, conduziu a
elevadas taxas de desgaste do polietileno e rotura, pela base, da tecla em
forma de cogumelo intercondilar. Embora a prtese desse a impresso de no
necessitar dos ligamentos colaterais, o seu resultado estava muito dependente
da integridade desses mesmos ligamentos. Resultava em risco de falha,
particularmente em joelhos varo com osteoartrite severa, os quais tinham o
ligamento medial contrado e o ligamento lateral distendido. Ainda que a prpria
prtese, com o ngulo na haste femoral de nove graus, corrigisse,
automaticamente, o alinhamento da perna, o joelho continuava desequilibrado
e as foras inerentes a este desequilbrio continuavam a agir sobre a prtese.
Estas prteses semi-constrangidas foram interessantes
biomecanicamente e satisfatrias pela tcnica de insero. Tiveram o seu auge


39
nos finais dos anos setenta, mas no contriburam com nada de significativo
para o sucesso da artroplastia do joelho.

2.7 - Artroplastia Total de Superfcie do J oelho

Esta tcnica, ainda utilizada nos dias de hoje, estabeleceu as bases para
o sucesso actual da artroplastia do joelho, tendo a sua origem nos finais dos
anos sessenta.
A sua concepo abrangeu dois conceitos principais: primariamente a
artroplastia da superfcie articular procurava substituir unicamente a superfcie
articular dos cndilos femoral e tibial, deixando a zona intercondilar e os
ligamentos cruzados intactos. Este conceito deriva, essencialmente, da prtese
de Macintosh e as suas descendentes so, hoje, as prteses
unicompartimentais. O outro conceito substitui no apenas a superfcie articular
dos cndilos de ambos os ossos, mas tambm o sulco femoral e prev a
inciso de um ou ambos os ligamentos cruzados, com o componente tibial a
cobrir completamente a superfcie da tbia. Estes implantes so denominados,
geralmente, de substituio condilar, mas naturalmente substituem muito
mais do que os cndilos. De notar que a articulao rtulo-femoral continua a
ser, ainda, a sua principal fraqueza.
Para muitos cirurgies, as suas principais atraces residem no facto de
evitar uma remoo macia de osso, assim como precaver a terrvel dificuldade
de salvamento, aps uma artroplastia de charneira. Este tipo de prtese
condilar tem uma importncia relevante na sua qualidade no mercado actual,


40
uma vez que a tcnica mais fcil de executar e os resultados so mais
consistentes e menos dependentes do cirurgio do que as substituies de
superfcie articulares puras (unicomportamentais).
Ambos os modelos tiveram importncia crucial na evoluo das prteses
do joelho. No princpio, no existia nenhuma restrio rotao tibial, contudo
esta era, claramente, influenciada pelo detalhe da forma da superfcie tibial. Os
dois tipos dependiam da compreenso correcta do balano ligamentar e do
alinhamento dos membros, bem como do problema da diferena entre a flexo
e a extenso, que se tornou evidente para a maioria dos cirurgies no final dos
anos oitenta, incio dos anos noventa.

2.8 - Artroplastia De Substituio Da Superfcie Articular

Frank Gunston, no final dos anos sessenta, desenhou uma
revolucionria prtese total do joelho, enquanto trabalhou no laboratrio de
biomecnica de Charnley, dedicado cirurgia da anca. Baseou o seu desenho
no princpio de blocos de Macintosh e fez o seu primeiro implante em 1968, por
substituio do osso danificado e confiando nas tenses dos ligamentos
envolventes para garantir a estabilidade. A prtese consistia em dois
componentes femorais semicirculares de metal, que se ajustam em dois
componentes cncavos tibiais de polietileno de alta densidade. Os
componentes femorais eram entalhados nos cndilos femorais e a rtula e o
sulco femoral eram preservados. Esta prtese tornou-se, desta forma, em duas
artroplastias unicompartimentais do joelho.


41
Charnley ficou impressionado com os resultados obtidos e pensou que
esta artroplastia se adequava a joelhos reumatides. Esta foi a primeira vez
que metal, polietileno e cimento foram utilizados numa artroplastia total do
joelho, abrindo o caminho para as prteses modernas utilizadas nos dias de
hoje. Este implante demonstrou, claramente, que a instabilidade clnica do
joelho reumatide era sobretudo devida a eroso da cartilagem e do osso, mais
do que destruio dos ligamentos colaterais.
O implante minimalista de Gunston permitiu maior estabilidade fisiolgica
do que a estabilidade mecnica dada pelas pesadas prteses de charneira.
Esta prtese representou uma grande rotura nos processos at a
desenvolvidos, mas infelizmente o seu minimalismo levou sua falncia
mecnica, uma vez que os componentes femorais estreitos exerciam elevadas
presses nas superfcies de movimento do componente de polietileno. A
tcnica de Gunston tornou-se popular durante algum tempo, dando origem nos
anos setenta a numerosas prteses dela descendente: a Marmor, a
Manchester, a Polycentric, a Unicondylar e a Duocondylar.
Este foi o desenvolvimento mais significativo na artroplastia total do
joelho que conduziu a resultados consistentes e de qualidade, rivalizando com
os da artroplastia total da anca.
A prtese Imperial College London Hospital (ILCH) foi desenvolvida no
final dos anos sessenta, sendo o primeiro prottipo aplicado em Maro de
1970. A prtese femoral de crmiocobalto resultou do re-design do componente
femoral do Massachusetts General, j comprovada e utilizada, qual foi
acrescentada uma pequena haste que era cimentada no local com a ajuda de


42
guias que asseguravam uma posio correcta. Tal faz com que os ligamentos
colaterais se encontrem em tenso na extenso e em relaxamento em flexo, o
que permitia a rotao. A parte anterior do componente era lisa para prevenir a
hiper-extenso e encaixa no prato tibial de polietileno de alta densidade para
permitir flexo de 90. Este conceito de um cilindro num sulco raso permitia
excelente estabilidade no plano medial-lateral devido sua largura, em
contraste com a estreita largura intercondilar da charneira semi-constrangida
de Sheehan.
O componente tibial era cimentado, mas tinha tambm dois grampos
para uma estabilidade adicional (os grampos foram retirados em modelos mais
recentes). Era a primeira prtese a incluir guias especiais e instrumentao
para ajudar a realizao dos cortes sseos e implantao correcta. O aparelho
tensor do joelho, desenvolvido por Freeman e Day
30
em 1974, uma herana
tcnica de Freeman e do ICLH utilizado para controlar o alinhamento e a
instabilidade varo-valgo, sendo parte da instrumentao da maioria das
prteses condilares. Esta foi uma etapa crucial, no somente por enfatizar a
importncia do balano ligamentar, mas tornou todo o processo reprodutvel,
revelando-se desde ento numa etapa essencial na artroplastia do joelho.
Em 1980 Freeman e Samuelson, com a ajuda do engenheiro ingls
Tuke, modificaram a prtese ICLH, deslocando a superfcie articular tibial
posteriormente e diminuindo o tamanho do lbio tibial posterior. Esta prtese,
de Freeman-Samuelson, permitia uma maior amplitude de flexo do que a
prtese ICLH (flexo fisiolgica versus 90 da ICLH) e tinha, tambm, uma
trclea no componente femoral para ajudar a evitar os problemas da sub-


43
luxao lateral rotuliana existentes na ICLH.
Walker, Ranawat e Insall contriburam com duas prteses, a unicondilar
e a bicondilar, que possua uma pequena ponte a ligar os dois componentes
condilares femorais. Em 1974 introduziram a primeira prtese Total Condilar.
Esta prtese continha muitas das ideias de Freeman, tais como o sacrifcio dos
dois ligamentos cruzados, executando cortes de ngulo recto no osso e criando
espaos iguais e paralelos em flexo e extenso. Consistiu em dar forma
anatmica aos cndilos femorais, em criar uma falange rotulo-femoral e em
estabelecer um componente rotuliano de polietileno, distinguindo-se da
primeira prtese implantada por Insall em Fevereiro de 1974, que possua uma
pega colocada na parte central do componente tibial. Antes de Walker deixar o
Hospital for Special Surgery (HSS) em Julho 1976, desenvolveram-se as
prteses Condilares totais II e III.
Os anos setenta foram um perodo de experincias e, mesmo aps o
incio da utilizao da prtese Condilar Total, a prtese Bicondilar continua a
desenvolver-se. A evoluo da prtese bicondilar foi denominada birotuliana,
que era tricompartimental. A pequena ponte da prtese bicondilar expandiu-se
para dentro da falange rotuliano e foi-lhe adicionado um apoio. Permitia a
existncia de uma ou duas partes no componente tibial, com o entalhe para o
ligamento cruzado posterior e uma pega central tibial para melhorar a fixao
tibial. Ranawat usou estas prteses, de 1974 a 1976, e relatou os resultados na
Academia Americana em 1978. Esta foi descontinuada j que houve
dificuldades em implantar esta prtese preservando o ligamento cruzado
posterior, existia, tambm uma maior incidncia de reviso e a qualidade dos


44
resultados que no foram superiores aos apresentados pela prtese Condilar
Total.
Em retrospectiva, esta experincia comparativa, no HSS, estabeleceu
eficazmente a confiana e a reprodutibilidade do desenho condilar, mas foi
necessria uma dcada de estudos clnicos antes do reconhecimento
generalizado. possvel ver numa exibio de produtos ortopdicos uma
grande variedade de prteses disponveis, especialmente na categoria condilar.
Em geral, as diferenas so mais bvias na instrumentao do que nos
implantes propriamente ditos. Cada fabricante tem o seu prprio instrumental e
podemos, certamente, estar gratos competio verificada entre os diferentes
fabricantes que permite ao cirurgio diferentes hipteses de escolha. Existem,
entretanto, diferenas que, apesar de no serem fundamentais na
operacionalidade da prtese, como sejam a preservao do osso, o
alinhamento da perna, o balano ligamentar, o campo de extenso flexo, as
reas de contacto e, mais recentemente, a espessura do polietileno,
representam grandes variaes. As reas de continuado debate dizem respeito
articulao rtulo-femoral e preservao ou sacrifcio do ligamento cruzado
posterior. O conjunto formado pelo balano ligamentar e pela estabilidade
interessante. As prteses condilares, de forma a utilizarem um nico
componente tibial, exigem o sacrifcio do LCA, uma aco que facilita a
colocao dos componentes, por permitir deslocar a tbia no sentido anterior.
No h qualquer necessidade de controlo anterior, uma vez que a tbia no se
desloca anteriormente durante a flexo. No entanto, o deslocamento posterior
um problema que requer ateno.


45
Existem trs mtodos para controlar o esforo de traco dos msculos
durante a flexo. As charneiras e as prteses com um contraforte tibial (por
exemplo Insall-Burnstein) confiam na mecnica da prtese e alternativamente,
o LCP pode ser poupado e juntamente com o ligamento colateral medial (LCM)
promove a estabilidade quando esticado. Este o mecanismo usado na
prtese Kinematic. Em ltima instncia, se o LCA e o LCP forem sacrificados, a
estabilidade conferida pelo cirurgio, realizando o balano dos LCM e LCL
com a correcta espessura do inserto tibial, mecanismo este empregue nas
prteses Freeman-Samuelson e Condilar Total.

2.9 - Realidade Das Prteses Actuais

Nos dias que correm existe uma grande variedade de prteses do
joelho.
Actualmente, os estudos procuram desenvolver prteses seguindo uma
lgica de economia do capital sseo, o que conduziu elaborao de
desenhos que provocam menos corte sseo limitando-se, muitas vezes, ao
simples raspar das superfcies do compartimento do joelho, assim como,
reduzir a evaso para colocao do implante no paciente.
Os tipos de prteses, actualmente utilizadas na artroplastia do joelho,
so divididos em modelos especficos para cada grupo:
- Prteses parciais unicompartimentais;
- Prteses fmur-rotulianas;
- Prteses totais de deslizamento (prato fixo);


46
- Prteses totais de deslizamento (prato mvel);
- Prteses de restrio varo-valgo.

Os diferentes tipos de prteses so aplicados em conformidade com as
leses que fundamentam a realizao da artroplastia. Um princpio
fundamental bsico a economia ssea, isto , possibilidade de implantar uma
prtese que minimize o corte do volume sseo, permitindo uma interveno
mais simples e, sobretudo, admitindo a possibilidade de retoma cirrgica futura
em condies tcnicas satisfatrias. Se a artrose se limita a um s
compartimento, boa indicao clnica para a prtese unicompartimental, na
condio de que os outros compartimentos estejam intactos e de que os
ligamentos estejam em bom estado. Podemos, ento, ter uma prtese
unicompartimental fmurtibial medial, fmur-tibial lateral ou fmur-rotuliana.
Se vrios compartimentos se apresentarem lesados, a indicao ser de
prtese total de deslizamento e, de preferncia, o modelo com componente em
polietileno mvel. Estas prteses so frequentemente indicadas, na medida em
que se aplicam quer em caso de artroses muito evoludas quer na reviso de
prteses, utilizando, se necessrio, as tcnicas de restaurao dos ligamentos
ou a reconstruo ssea. Como se v, permanecem poucas indicaes para as
prteses de charneira e so essencialmente para joelhos com grandes
deformaes, grande instabilidade ou revises difceis com prteses totais.



47
2.9.1 - Prteses Unicompartimentais

Se as leses do joelho forem limitadas parte interna ou parte externa
(cndilo medial ou cndilo lateral) da articulao, pode ser suficiente substituir,
apenas, as superfcies articuladas da zona atingida. Actualmente o design
deste tipo de prteses , basicamente, constitudo por 2 ou 3 componentes.
No caso de 2 componentes, um femoral
em metal e o outro tibial em polietileno; no
caso da prtese de 3 componentes, que a
seguir descrita com mais pormenor, dois
so metlicos, um em polietileno e no seu
conjunto formam a superfcie de substituio
da articulao no cndilo lesado. Um dos componentes metlicos com a
designao de prato tibial (componente tibial) aplica-se na tbia, na zona do
cndilo (lateral ou medial) a substituir. Este , normalmente, de uma liga de
crmio-cobalto ou de titnio e pode ser fixo com ou sem cimento. O outro
componente metlico, denominado componente femoral, aplica-se no cndilo
do fmur que se pretende substituir e de uma liga de crmio-cobalto, sendo a
sua superfcie de deslizamento convexa, com a forma da articulao condilar e
completamente polida para reduzir ao mximo o desgaste da prtese e
prolongar o mais possvel a sua vida til. Pode ser aplicado ao fmur, com ou
sem cimento sseo. Finalmente, o terceiro componente em polietileno de alta
densidade e colocado entre os componentes femoral e tibial. Os bons
resultados das prteses unicompartimentais so observados quando aplicadas
Fig. 8 - Protese Unicompartimental
5


48
no tratamento de uma artrose limitada a um cndilo. No devem ser utilizadas
para tratar artrite reumatide ou outro reumatismo inflamatrio, porque o risco
de rpida extenso s restantes superfcies articulares significativo, nem em
joelhos cujos ligamentos cruzados no se encontrem em boas condies ou,
ainda, em joelhos com desvios superiores a 20 em varo-valgo.

2.9.2 - Prteses Fmur-Rotulianas

Estas prteses podem aplicar-se quando a zona danificada se resume
superfcie articular entre o fmur e a rtula. Seguem o mesmo princpio da
prtese unicompartimental, com a limitao da prtese zona danificada e cujo
design de base constitudo por 2 componentes. Um componente femoral em
metal, normalmente numa liga de crmio-cobalto, com uma forma cncava a
acompanhar a curvatura intercondilar do fmur, no plano sagital, e convexa no
plano transverso, para permitir o encaixe ao deslizamento do componente
rotuliano em polietileno de alta densidade. Os cortes femoral e rotuliano so
bastante reduzidos para a sua aplicao. O componente femoral pode ser
aplicado com ou sem cimento, enquanto o componente rotuliano fixo rtula
com cimento aps corte parcial desta.
O argumento dos partidrios das prteses fmur-rotulianas resume-se
ao facto da artrose continuar a evoluir com o tempo e este tipo de
procedimento atrasar a necessidade de aplicao da prtese de deslizamento
total. Em caso de desvio lateral do joelho (varo valgo) no devem ser utilizadas
estas prteses.


49
2.9.3 - Prteses Totais De Deslizamento De Prato Fixo

As prteses de deslizamento beneficiaram de um melhor conhecimento
da fisiologia do joelho, em especial das noes de rolamento, deslizamento e
rotao tibial. As prteses de charneiras foram abandonadas em proveito de
prteses totais de deslizamento, que surgiram no incio dos anos 70, mais
respeitadoras da anatomia do joelho e, em especial, do seu sistema ligamentar.
Elas substituem a totalidade das superfcies articulares do fmur, da tbia e da
rtula. So usadas mais frequentemente do que as prteses
unicompartimentais e so constitudas por dois componentes separados, um
tibial que comporta dois sub-componentes, um metlico designado por prato
tibial normalmente em titnio, que por razes de flexibilidade est fixo tbia, e
outro em polietileno amovvel que se fixa no prato tibial e, ainda, um
componente femoral metlico, normalmente, em crmio-cobalto, com forma
condilar e que se encaixa na extremidade do fmur. No componente femoral
articula-se, ainda, a rtula em contacto directo com este ou por intermdio de
um componente rotuliano, em polietileno, que pode ser colocado na rtula
aquando da cirurgia. O prato tibial pode, tambm, estar munido de uma haste,
para aumentar a sua estabilidade. colocado sobre a extremidade proximal da
tbia aps o corte num plano da mesma, sendo este normalmente feito pelo
ponto mais baixo da zona condilar da tbia. Os cortes do lado femoral so
realizados planos, justapostos e adaptam-se forma arredondada dos cndilos
femorais, correspondendo ao desenho da prtese, de forma a conseguir-se um
perfeito encaixe do componente no fmur e evitar o uso de hastes femorais.


50
Existe uma grande variedade de dimenses para que se adaptem s
condies anatmicas de cada paciente. Estes componentes metlicos podem
ser fixos somente por contacto press fit ao osso ou com cimento sseo.
Actualmente existem trs famlias deste tipo de prtese:
-Prtese para preservao de ambos os ligamentos cruzados (LCP e LCA);
-Prteses com conservao do ligamento cruzado posterior (LCP);
-Prtese pstero-estabilizadas (PS) para substituio do LCP e LCA.

2.9.4 - Prtese Para Preservao De Ambos Os Ligamentos Cruzados

A forma de restaurar, o mais aproximadamente possvel, a
funcionalidade do joelho aps artroplastia mantendo ambos os ligamentos
cruzados anteriores, substituindo apenas as superfcies femoral e tibial,
preservando ao mximo as estruturas anatmicas do joelho. Esta tcnica pode
ser utilizada fazendo a biartroplastia unicompartimental com um desenho em
que os componentes esto ligados entre si. Contudo, certos factores limitam a
prtica da preservao de ambos os ligamentos: a instabilidade dos
componentes devido s suas reduzidas dimenses; as pequenas espessuras
dos componentes em polietileno resultam em excessivo desgaste, deformao
e a dificuldade do procedimento cirrgico.



51
2.9.5 - Prteses Com Conservao Do Ligamento Cruzado Posterior

Actualmente, cerca de dois teros das artroplastias do joelho so
efectuadas com a preservao do LCP, apesar de um gradual crescimento do
uso de desenhos com substituio do mesmo. Existem razes para que a
conservao do LCP seja to popular. Uma delas que o LCP promove o
deslocamento posterior do fmur, o que permite um aumento da fora exercida
pelo msculo quadrceps e, combinada com ngulo do prato tibial na direco
posterior, permite um grau de flexo mais elevado cirrgica mais fcil do que
a tcnica de preservao do LCA e do LCP. No entanto, esta exige cuidados,
em especial na obteno de uma tenso correcta do LCP. Por esse motivo, o
risco de erro e de maus resultados mais significativo. Com o tempo,
assistimos, por vezes, a uma distenso do LCP e ao surgimento de uma
laxidez posterior. Em certas posies, o paciente pode mesmo ter problemas
de estabilidade.

2.9.6 - Prteses Com Componente De Polietileno Fixo Pstero-
Estabilizadas

Estas prteses necessitam da supresso dos dois ligamentos cruzados
e foram as primeiras a serem utilizadas. O prato de polietileno tem no centro
uma elevao que impede a tbia de recuar e a forma geomtrica desta
elevao, em forma de came, provoca o efeito de rollback do fmur durante o
movimento de flexo, substituindo assim, o efeito do LCP.


52
Estas prteses apresentam, como principais vantagens, o aumento da
capacidade de fora do msculo quadriceps, para ngulos de flexo elevados,
e o aumento da amplitude de flexo, j que impede a sobreposio dos tecidos
moles na zona posterior do joelho. A came e as formas das superfcies dos
componentes femorais e tibiais possibilitam o controlo do movimento ntero-
posterior, controlando a posio de contacto entre os componentes femoral e
tibial, durante o movimento de flexo, assim como, a rotao interna-externa
tibial.

2.9.7 - Prtese Com Componente De Polietileno Mvel

As prteses onde o componente de polietileno colocado entre o prato
tibial e o componente femoral, ambos metlicos, pode movimentar-se, so
conhecidas por prteses de menisco mvel e foram introduzidas no mercado
em meados dos anos 70. Estas prteses tentam imitar o joelho natural, onde o
componente de polietileno se assemelha ao menisco natural, tanto na
acomodao dos movimentos como na direco ntero-posterior e na rotao
interna-externa, mantendo uma boa rea de contacto durante toda a amplitude
de flexo.
A principal razo deste desenho reside em minimizar o desgaste e a
deformao do componente de polietileno, permitindo uma cinemtica prxima
do joelho natural.
Existem diversos desenhos que permitem a mobilidade do componente
de polietileno, em simples rotao, em deslizamento ntero-posterior ou na


53
combinao desses movimentos. Estas prteses so, com efeito, constitudas
por duas articulaes, uma entre a face inferior plana do polietileno e a face
superior plana do prato tibial e uma outra entre a superfcie superior cncava
de polietileno e o cndilo do componente femoral de forma convexa. Como
resultado, obtm-se uma liberdade prxima da fisiolgica e uma diminuio das
tenses ao nvel dos componentes da prtese e da articulao fmur-rotuliana.
Este tipo de prtese pode ser aplicado nos casos de sacrifcio do LCP ou,
tambm, na sua substituio atravs do efeito de came no componente tibial.
A maior parte dos pacientes possui uma prtese de componente de
polietileno fixo, que reduz drasticamente a dor e pode durar muitos anos. Em
certos casos, a actividade e pesos excessivos, podem acelerar o processo de
desgaste dos componentes na prtese de componente de polietileno fixo,
causando a perda dos componentes e originando dor. No caso de um paciente
mais jovem, mais activo ou mais pesado recomendado, algumas vezes, o uso
da prtese com componente de polietileno mvel para potencializar o tempo de
vida da mesma, reduzindo o seu desgaste. O cirurgio deve, tambm,
considerar o sexo, o tipo de ocupao profissional, a intensidade da dor, a
interferncia com o estilo de vida e outras condies mdicas na escolha da
prtese apropriada. Como desvantagem, quando comparadas com as de
componentes fixos, as prteses de componente mvel so menos favorveis
fraqueza ligamentar da articulao. Elas aumentam as hipteses de
desencaixe da articulao se o estado dos ligamentos colaterais no for o
melhor.



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2.9.8 - Prteses De Restrio Varo-Valgo

Estas prteses podem ser sem ligao rgida entre os componentes
tibial e femoral, e, normalmente, designam-se por prteses de deslizamento
super-estabilizadas com elevada constrio condilar, ou com ligao rgida,
designando-se por prteses de charneira. Nas prteses super-estabilizadas
existe uma significativa elevao da parte central (poste central) do
componente de polietileno, que encaixa na caixa existente no componente
femoral. Esta elevao permite o deslocamento relativo ntero-posterior, assim
como o movimento de flexo entre os componentes tibial e femoral, limitando o
deslocamento na direco medial-lateral e a rotao varo-valgo. Este poste
central deve estar bem dimensionado, para resistir aos esforos varo-valgo.
Por vezes, utiliza-se um pino em ao no interior do poste de polietileno, de
forma a aumentar a sua resistncia mecnica.
No entanto, em casos em que se prevem esforos bastantes elevados
em varo-valgo, deve-se optar pelas prteses de charneira, que permitem a
ligao rgida entre a tbia e o fmur. Foi conseguida uma grande melhoria
pelas prteses charneiras rotativas, j que so munidas de um dispositivo
mecnico que permite a rotao entre o fmur e a tbia.
Por estes motivos, logo que os ligamentos esto destrudos ou onde a
destruio ssea muito aprecivel, o cirurgio pode optar por este tipo de
prteses. De modo a aumentar a capacidade de fixao ao osso deste tipo de
prteses, elas possuem hastes longas que podem ser fixas, com ou sem
cimento, no fmur e na tbia. A grande desvantagem deste tipo de prtese a


55
elevada evaso ssea necessria para a sua implantao.

2.10 - Materiais Utilizados Nas Prteses Do J oelho

As primeiras prteses utilizadas eram em ao inoxidvel. Este material ,
ainda, utilizado para certas prteses. Actualmente, preferem-se as ligas de
crmio-cobalto, que so bastante mais resistentes ao desgaste e, por esse
motivo, produzem menos resduos, quase sempre mal tolerados e muitas
vezes responsveis pelos descolamentos das prteses. As ligas de titnio so
utilizadas, normalmente, para o prato tibial metlico. A elasticidade do titnio,
relativamente do ao, mais prxima do osso, o que reduz os riscos de
reabsoro ssea em torno da prtese. Ao contrrio, o titnio e as suas ligas
no devem ser utilizados em superfcies sujeitas a esforos de atrito, porque se
desgasta muito rapidamente com a formao de partculas que geram
reaces inflamatrias, sendo indispensvel uma nova cirurgia.
Os materiais cermicos macios so utilizados, h algum tempo, pelos
japoneses, mas ainda no existem resultados conhecidos destes. Os materiais
constituintes das superfcies de contacto deslizante devem ser escolhidos em
funo da maior ou menor libertao de partculas, pelo desgaste que a
ocorre. O componente tibial, que serve de apoio ao componente femoral,
quase sempre em polietileno. Este tem, normalmente, uma espessura mnima
de oito milmetros para limitar o risco de fluncia e desgaste precoce.
A evoluo, para as prteses femorais em crmio-cobalto, est ligada s
melhores propriedades tribolgicas que possui, face aos aos inoxidveis e s


56
ligas de titnio. Os desenvolvimentos japoneses, para as prteses com
componente femoral em cermica, destinam-se a reduzir as foras de atrito
com o polietileno. No entanto, apresenta um risco de maior fragilidade e
possibilidade de rotura por choque.

2.11 - Fixao Das Prteses Do J oelho

No joelho normal, quatro ligamentos asseguram que os ossos fiquem
posicionados e ligados entre si. Durante a substituio do joelho, alguns
desses ligamentos, assim como as superfcies de contacto, so substitudas
por novas superfcies artificiais da prtese. Esses componentes necessitam
ligar-se quer tbia quer ao fmur. Para isso existem, normalmente, duas
solues que podem ser usadas de forma integral ou hbrida. Uma delas o
uso de cimento (Poli-Metil-Metacrilato) de cura (endurecimento) rpido como
elemento de ancoragem da prtese ao osso. O outro tipo de fixao feito sem
cimento, com penetrao de tecido sseo na superfcie do implante, preparada
para tal, e obtendo-se desta forma a fixao.

2.11.1 - Fixao Com Cimento

Foi a introduo, realizada por J. Charnley, do Poli-Metil-Metacrilato
como cimento sseo que possibilitou o desenvolvimento das prteses totais da
anca cimentadas. As prteses do joelho, que surgiram mais tardiamente,
beneficiaram da experincia acumulada pelas prteses da anca. A maioria das


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artroplastias do joelho realizada com a aplicao de cimento. Geralmente, os
resultados das artroplastias cimentadas so considerados eficazes. A
longevidade e a performance da artroplastia dependem de vrios factores,
como o nvel de actividade fsica do paciente, o seu peso e estado de sade. O
cimento sseo aplicado em estado pastoso e solidifica em cerca de 10
minutos. A fixao cimentada cria uma estabilidade entre a interface prtese-
cimento, assim como, uma ligao mecnica primria slida entre o cimento e
o osso, permitindo uma distribuio uniforme das cargas entre o implante e o
osso.
Actualmente, os componentes metlicos raramente sofrem rotura mas,
ocasionalmente, podem descolar-se do osso. Dois processos, um mecnico e
outro biolgico, podem contribuir para o seu descolamento. O processo
mecnico resulta do movimento natural, quando o joelho sujeito a cargas e
tenses, que a prtese transfere para o osso subjacente. Devido remoo de
osso durante a artroplastia, a carga ser absorvida pelos ossos esponjosos e
cortical perifrico, que esto nessa zona. Se as cargas so mais fortes do que
a resistncia mecnica do osso subjacente, ao fim de algum tempo a prtese
comear por migrar (afundar) e, consequentemente, descolar-se- do osso e
do cimento. O processo biolgico resulta, essencialmente, das cargas
aplicadas ao joelho que podem levar ao desgaste dos diferentes componentes
com a libertao de microparticulas. Estas podem provocar desgaste excessivo
do componente de polietileno. As partculas microscpicas livres da articulao
(polietileno e cimento) so absorvidas pelas clulas em torno da mesma, dando
origem a uma resposta inflamatria na tentativa de elimin-las. Esta resposta


58
inflamatria pode originar perda ssea, processo designado de ostelise. O
osso enfraquece e o descolamento da prtese acontece. Apesar de se
reconhecerem estes mecanismos de fracasso, a ligao entre cimento e osso
geralmente durvel e segura. A artroplastia cimentada foi prosperamente usada
em todos os grupos de pacientes para quem a artroplastia total
recomendada, incluindo os pacientes jovens e activos com doena
degenerativa avanada.

2.11.2 - Fixao Sem Cimento

Nos anos oitenta foram introduzidas novas prteses no mercado, com o
objectivo de proporcionar fixao directa ao osso, sem o uso de cimento. Essas
prteses tm uma topografia superficial que conduz a um intra-crescimento do
osso sobre a superfcie das mesmas. A maior parte possui uma textura ou um
revestimento que permite ao novo osso penetrar para os poros da superfcie.
Podem ser usados parafusos ou pegas para estabilizar a prtese at que o
crescimento do osso ocorra. Devido dependncia do crescimento do osso
para conseguir estabilidade, os implantes sem fixao por cimento exigem um
tempo maior de recuperao. Alguns desenhos de prteses no cimentadas
atingiram o mesmo sucesso que as prteses cimentadas, quer na supresso
da dor, quer na funcionalidade do joelho. Contudo, as prteses no cimentadas
no resolveram os problemas de desgaste e de perda ssea. Em todos os
desenhos de prteses, o metal (titnio ou crmio-cobalto) desliza e escorrega
sobre o polietileno de alta densidade, gerando partculas microscpicas, que


59
podem activar respostas inflamatrias e provocar ostelise.
Devido relativamente recente utilizao de prteses no cimentadas, a
comparao com o uso das prteses cimentadas, em termos de resultados a
longo termo, ainda no possvel. Mas, resultados de estudos a curto prazo
mostram taxas de sucesso comparveis com as prteses cimentadas.
Diferentes tipos de superfcies permitem a osteointegrao do osso
directamente sobre a prtese em metal, como as micro-esferas metlicas ou
metal poroso microgrfico mostrando a incorporao de tecido sseo na
superfcie de hidroxiapatite.
Outra tcnica mais recente baseia-se no princpio de revestimentos de
superfcie osteocondutores, surgida em 1986 para as prteses da anca. O
princpio simples: projecta-se (por uma tocha de plasma) uma fina camada
(150 microns em mdia) de hidroxiapatite que se fixa superfcie da prtese. A
hidroxiapatite um composto mineral do osso que pode ser fabricado
quimicamente. O osso vizinho identifica a hidroxiapatite como um dos seus
constituintes, fixando-se sobre o revestimento e, portanto, sobre a prtese.
Esta tcnica utilizada sobre certas prteses do joelho, em particular, para a
fixao do componente femoral.



60
3 - Indicaes para Artroplastia Total do J oelho

A lista que a seguir se apresenta no tende a ser definitiva e comea
sempre com a avaliao clnica do doente, do seu estado, da sua
funcionalidade e em ltima estncia do grau do seu sofrimento.

- Dor insuportvel no joelho, que no respondeu a terapias no invasivas
alternativas;
- Dor que impede ou limita actividades de importncia para o paciente;
- Rigidez na articulao do joelho;
- Instabilidade na articulao;
- Grande deformao no joelho varo/valgo;
- Impossibilidade de dormir por causa de dor no joelho;
- Inchao em torno do joelho;
- Artrose ps traumtica no joelho;
- Tumor no joelho.
- Osteonecrose.
de referir tambm alguns exemplos de patologias onde a artroplastia
do joelho pode ser aplicada: artrite reumatide; gonartrose ou osteoartrose;
artrose ps-traumtica e falncia de osteotomia tibial alta.



61
4 - Contra Indicaes Para a Artroplastia Total do J oelho

Nesta lista encontram-se indicadas no s as gerais como as
particulares para cada tipo de artroplastia:
- Artropatia inflamatria;
- Infeco articular activa;
- Spsis;
- Hemocromatose;
- Condrocalcinose;
- Alteraes osteocartilagneas de qualquer um dos restantes compartimentos
do joelho;
- Desalinhamento femoro-rtular;
- Deformidade articular acentuada;
- Disfuno do mecanismo de extenso.



62
5 - Discusso e Concluso

A artroplastia do joelho consiste em montar uma articulao artificial, que
permita a mesma funcionalidade do joelho natural. A osteoartrite do joelho
uma das doenas mais comuns em pessoas idosas, afectando cerca de 7,5%
da populao acima dos 55 anos, e aproximadamente 2% da populao sofre
de osteoartrite grave. O tratamento mais frequente e efectivo, nesta condio,
a artroplastia total do joelho (ATJ).
Actualmente, muitas instituies conduzem a investigao na
clarificao dos esforos que ocorrem no joelho, num contexto de avaliao
das prteses e dos principais motivos das suas falncias. Com os recentes
avanos na tecnologia da computao, os modelos de simulao em
computador tornaram-se uma ferramenta essencial na avaliao dos
movimentos, das foras e das tenses ocorridas no joelho em diferentes
actividades locomotoras. Estes modelos baseiam se, essencialmente, na
geometria anatmica (msculos, ossos, ligamentos, entre outros) e na anlise
dos movimentos e foras para determinar a envolvente mecnica das zonas da
articulao (tenses superficiais, cargas condilares).
Hoje, os modelos numricos tridimensionais com base na obteno
detalhada da informao geomtrica do paciente, atravs da Imagem de
Ressonncia Magntica (RM) ou Tomografia Axial Computorizada (TAC),
permitem a realizao de simulaes com um nvel da aproximao muito
elevado realidade fisiolgica do joelho.


63
Esta dissertao tenta elaborar um resumo historial sobre os passos que
a PTJ enfrentou, desde a sua fundao, onde era considerado um processo
inexequvel, at aos dias de hoje, onde indicada por rotina e onde existe
ainda espao para uma grande progresso a nvel cirrgico, a nvel
biofuncional, a nvel biomecnico e a nvel de durao e desgaste.



64

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Mecnica

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