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a densit mammaire est un concept radiologique, mais elle a un impact majeur sur
la fiabilit de linterprtation des mammographies. Elle proccupe tout naturellement
les radiologues, mais galement les pidmiologistes et les gyncologues. Le sujet a suscit,
et suscite encore, outre des tudes objectifs pidmiologiques, de nombreuses prsentations
lors de congrs et mises au point [1].
Un sein dense est un sein qui apparat blanc sur les mammographies parce que son contenu
en graisse est peu important. Parmi tous les organes explors par des mthodes dimagerie, le sein
prsente beaucoup de particularits. Son dveloppement est li aux stimulations hormonales et son
aspect varie tout au long de la vie. Il se dveloppe la pubert, subit des modifications cycliques
pendant la priode dactivit gnitale et une involution en postmnopause. Lutilisation de plus en
plus frquente du traitement hormonal substitutif (THS) chez des patientes mnopauses interfr e
avec linvolution postmnopausique physiologique de la glande. La proportion de tissu grais-
seux et de tissu fibroglandulaire varie avec lge. Les femmes jeunes ont globalement des seins
plus denses que celles qui sont plus ges parce quavec lge, la densit mammaire mammo-
graphique diminue graduellement mais sans rupture abrupte dans le temps. Cependant, si glo-
balement les seins sont plus graisseux chez les femmes plus ges, il ny a pas de limite dge
pour ce qui est de la probabilit davoir un sein dense [ 2 ].
Wolfe le premier a, en 1976, essay dtablir un lien entre laspect du sein et le risque de
cancer [ 3 ]. Malgr les controverses concernant la reproductibilit de ses conclusions, une cor-
rlation nette entre la densit mammaire et le risque de cancer apparat dans les publications
rcentes [ 4 ]. Selon les diffrents auteurs, le risque relatif varie de 2 6 chez les femmes ges
La densit mammaire :
un concept radiologique
J. Stins
(1)
L
1. Service de radiodiagnostic, centre A l e x i s - Vautrin, avenue de Bourgogne, 54511 Va n d u v r e - l s - N a n cy Cedex.
Breast density: radiologic concept
Mots cls : Sein, Mammographie, Technique, Densit, Risque de cancer.
Keywords : Breast, Mammography, Technique, Density, Cancer risk.
de 40 59 ans [ 5 - 1 0 ]. On manque cependant dtudes multivaries parce que la densit du
sein nest quun lment parmi des facteurs de risque.
En dehors de modifications de physiologie bien connues, il y a galement des modifica-
tions ethniques [11]. Les variations ethniques (de taille, de densit et de frquence des can-
cers du sein) devraient tre prises en compte quand on organise un programme de dpistage
du cancer du sein [12].
Il y a des discordances entre densit du sein et risque de cancer. Cest le cas par exemple
des femmes qui ont un surpoids corporel, des seins plutt graisseux, et qui ont cependant un
risque augment de faire un cancer du sein. Il conviendrait peut-tre aussi de distinguer la
densit constitutionnelle de la densit acquise lors de la prise dun THS et aussi de tenir
compte de lge auquel on constate une hyperdensit du sein [13].
Au total, mme si on admet que les femmes qui ont les seins denses font effectivement plus
de cancers du sein, il faudrait certainement prendre en compte galement les autres facteurs
de sur-risque (ge, alimentation, THS, ethnie, antcdents familiaux, antcdents de masto-
pathie risque, etc.) et il est regrettable que lon isole autant le facteur densit alors que mani-
festement il nest pas le seul indicateur de risque.
Le parenchyme mammaire, la technique mammographique
et la visibilit des structures mammaires
Le sein est com-
pos dune enve-
loppe cutane qui
contient les lments
glandulaires (lobules
et canaux) et le tissu
conjonctif de sou-
tien. Celui-ci est fait
de deux lments
trs diffrents : un tissu pauvre en fibres de collagne (tissu du manteau) qui subit dimportantes
modifications physiologiques et un tissu prilobulaire dense qui se modifie beaucoup moins. Le
ratio de la quantit dpithlium compar au tissu de soutien est de lordre de 1 6 [ 1 4 ]. L p i-
thlium glandulaire est difficile voir directement sur les radiographies car il se confond avec les
tissus de soutien.
Letableau I donne les rsultats de corrlation radiohistologique obtenue par micro-radiogra-
phie[ 1 4 ]. Mme dans ces conditions exprimentales, la distinction entre les diffrents lments
reprables histologiquement reste trs difficile.
Le sein a une structure tridimensionnelle et limage mammographique rsulte de la somma-
tion des diffrents lments anatomiques. Limage finale rsulte donc de la superposition de tous
les lments tissulaires du sein (graisse et tissus non graisseux). La structure fibreuse du sein est
plus clairement identifiable quand la quantit de tissu graisseux est plus abondante. Les diff i c u l-
ts de lexamen mammographique sont de distinguer des densits tissulaires proches ce qui cor-
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Structures histologiques Traduction radiologique
pithlium galactophorique Peu perceptible
Tissu conjonctif Opacit dense, homogne
Fibrose Opacit linaire, dense, irrgulire
Tissu graisseux Image claire, tendue
Tableau I. Rsultats des confrontations anatomohistoradiologiques [14].
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respond des effets de sommation dlments fibreux normale dune distorsion architecturale ou
dune stroma-raction dorigine tumorale. La dfinition dun sein normal est difficile et lon fait
souvent des confusions entre ce qui correspond des effets physiologiques et des modifications
dystrophiques [15, 16]. Les densits des structures mammographiques sont basses et il y a un
recouvrement entre les densits dlments normaux et des tissus pathologiques.
Le sein comporte cependant des macrostructures qui peuvent tre identifies avec une technique
mammographique adquate. Certaines dentre elles ne deviennent cependant visibles que lors-
quelles augmentent de taille ou quil y a une modification de leur absorption par les rayons X
(contenu graisseux ou calcifications). La glande mammaire est compose de 15 10 lobes drains
par des canaux mammaires qui vont jusquau mamelon. Chaque lobe est compos de la conver-
gence de canaux qui proviennent des units ductolobulaires terminales qui sont entoures dun tissu
conjonctif peu dense qui constitue les lobes [ 1 7 ]. Ces units ductolobulaires terminales ne sont pas
normalement visibles, mais peuvent apparatre lorsque leur taille augmente ou quelles contiennent
des calcifications. La proportion de tissus canalaires et lobulaires est trs variable.
Lhydratation a un impact majeur sur la visibilit des structures normales du sein et des
lments pathologiques. Plus le sein contient de graisse et mieux les dtails structuraux de
limage seront perceptibles.
On peut retenir des constatations cliniques et exprimentales :
que le tissu conjonctif de connexion apparat mal dfini quand le sein est plus hydrat ;
que des lments tissulaires linaires et denses apparaissent moins nets dans un environnement
hydrique ;
que des opacits peuvent apparatre ou disparatre en fonction du degr dhydratation de la glande ;
et quil y a donc galement un flou li la charge hydrique en mammographie [ 1 6 ].
On peut enfin ajouter que la rpartition de graisse et de tissu fibroglandulaire est variable, et il y
a tous les intermdiaires entre un sein presque compltement graisseux et un sein compltement
fibroglandulaire, mais cette rpartition na quune mauvaise corrlation avec lge, bien que chez
les femmes ges, la densit mammaire ait tendance globalement diminuer [ 1 8 ].
Le radiologue sait donc quil y a deux lments de densit trs diffrents dans le sein : la graisse
qui apparat noire sur une mammographie et des lments de densit hydrique : eau, tissu de sou-
tien et lments glandulaires en petite quantit (5 %) et que la quantit de glande quil y a dans
un sein ne peut pas tre prdite par la mammographie. Il nest pas possible non plus de dire dans
les 95 % dopacit qui nest pas dorigine glandulaire quelle est la proportion deau et de tissu
conjonctif (pour sen convaincre, il suffit de regarder des mammographies diffrentes priodes du
cycle ou les mammographies des patientes en dcompensation cardiaque). Il semble, de plus, ny
avoir aucune corrlation entre la densit radiologique des seins et les ventuelles anomalies histo-
logiques bnignes ou frontires quon peut y trouver [ 1 9 ]. On ne fait pas radiologiquement la dif-
frence entre une surcharge hydrique et une prolifration pithliale.
La densit du sein, telle quelle va apparatre sur le film analogique, dpend de la composition
mais aussi de lpaisseur du sein, des constantes radiologiques, du film utilis et de son dvelop-
pement. En numrique, elle dpend des algorithmes de traitement des images, du rglage des moni-
teurs des consoles dinterprtation et de la reprographie. Les paramtres de lexposition sont adap-
ts selon la patiente, mais aussi selon les souhaits des radiologues qui peuvent avoir des prfrences
individuelles en termes de densit optique et de contraste.
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Le contraste radiologique est le rsultat de diffrences dabsorption entre la graisse et les lments
fibroglandulaires principalement reprsents par le tissu de soutien. La visibilit des diffrentes den-
sits dpend de la technique. La perception visuelle du contraste dpend de la densit optique et
lon a montr quune densit optique plutt leve augmente la visibilit des petits cancers [ 2 0 ].
Sur un clich sous-expos (blanc), le sein apparatra beaucoup plus dense que sur un clich sur-
expos plus noir. Lagrandissement gomtrique permet daugmenter le contraste de dtail avec,
comme consquence, une meilleure visualisation des dtails fins de larchitecture ainsi que des
microcalcifications. Le contraste entre la graisse et les lments de densit hydrique du sein est opti-
mis en mammographie conventionnelle en utilisant une anode de Molybdne avec galement une
filtration Molybdne. Le contraste augmente quand on utilise un kilovoltage bas et lorsque lon uti-
lise une grille. Avec un kilovoltage bas, le contraste est augment, mais les temps dexposition sont
galement augments ce qui expose un risque de flou cintique. Il en rsulte galement une aug-
mentation de la dose dirradiation la glande. Pour des seins pais, il convient dutiliser des fais-
ceaux plus nergtiques, mais qui crasent un peu le contraste [ 2 1 ]. Le rle du rcepteur dimage
est de traduire la modulation de lintensit du faisceau qui rsulte de labsorption des rayons X dans
le sein. En principe, les diffrentes densits doivent tre prsentes dans la partie linaire de la courbe
sensitomtrique des films, mais ce nest pas toujours le cas, et il nest pas rare que lon nait pas une
reprsentation correcte des modulations du faisceau primaire.
Des tudes prliminaires ont montr quen technique numrique, les proportions de seins grais-
seux et de seins denses dans la classification BI-RADS ne sont pas significativement modifies [ 2 2 -
2 4 ], mais ces donnes mritent dtre confirmes par des sries concernant les matriels les plus
r c e n t s .
Par ailleurs, on regarde ensuite les films sur un ngatoscope. Selon la puissance et lclai-
rement de celui-ci, la perception que le lecteur aura de la densit optique des films sera trs
variable. (La mesure des densits optiques avec un densitomtre ou en numrisant les films
permet cependant davoir des valeurs objectives). Aprs acquisition dimages mammogra-
phiques numriques, il faut faire linterprtation sur des consoles ddies. L i n f o r m a t i o n
numrique subit un transcodage. Laspect final du sein dpend des performances du dtec-
teur, des algorithmes de traitement de limage et du rglage des moniteurs. Il y a donc de lar-
ges possibilits de manipuler linformation contenue dans limage brute originale qui traduit
simplement les diffrences dabsorption des rayons X dans le sein.
lchelon individuel, il est difficile de dfinir avec prcision partir de quand un sein est dense
ou non, ce qui peut tre problmatique quand on cherche valuer le risque quont les femmes
qui ont des seins denses de faire plus de cancers du sein que celles dont les seins sont graisseux,
dautant plus que le nombre de cancers est souvent faible dans les publications tudies et quune
variation de classification peut avoir des consquences sur les conclusions finales.
Classifications des seins normaux
La densit du sein na en soi aucune connotation pathologique. Cest un terme qui est li
des lments fonctionnels. Les densits peuvent tre localises ou diffuses [25]. Il y a beau-
coup de manires diffrentes pour classer les seins normaux. Wolfe les a classs en quatre
catgories avec risque ascendant de cancer du sein (N1, P1, P2, DY) :
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les seins N1 sont presque
entirement graisseux ;
dans les seins P1, on voit
des traves denses galac-
tophoriques qui occupent
moins de 25 % de la sur-
face du sein ;
dans la catgorie P2
risque lev de cancer, les
lments opaques occupent
plus de 25 % de la surface ;
la catgorie DY(malheu-
reusement qualifie de
dysplasique) a le risque le
plus lev avec une densit
suprieure celle de la
graisse et ne comporte pas
dlments canalaires pro-
minents [26, 27] ;
Quelques tudes ont
montr que la classification
de Wolfe est assez bien cor-
rle avec les classifica-
tions qui tiennent compte
simplement de la densit
[4].
La classification BI-RADS
permet de classer les seins en
quatre groupes pour lesquel-
les le risque de rater un cancer
en raison de limportance de
la densit mammaire ou du
caractre htrogne du tissu
fibro-glandulaire augmente
lors-que lon passe de la cat-
gorie 1 la catgorie 4 [ 2 8 ] e t
lon utilise trs largement (y
compris dans le cadre de la
campagne nationale de dpis-
tage des cancers du sein) le lexique BI-RADS de lAmerican College of Radiology:
type 1 : le sein est presque compltement graisseux (figure 1a) ;
type 2 : il y a des opacits fibroglandulaires parses (figure 1b) ;
type 3 : le tissu glandulaire est dense et htrogne et cela peut diminuer la sensibilit de la
mammographie (figure 1c) ;
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Figure I.
1a. Type BI-RADS 1. Le sein est presque compltement graisseux.
1b. Type BI-RADS 2. Il y a des opacits fibroglandulaires parses.
1c. Type BI-RADS 3. Le tissu glandulaire est dense et htrogne
et cela peut diminuer la sensibilit de la mammographie.
1d. Type BI-RADS 4. Le tissu mammaire est extrmement dense
ce qui peut masquer une lsion la mammographie.
a b
d c
type 4 : le tissu mammaire est extrmement dense ce qui peut masquer une lsion la mam-
mographie (figure 1d).
Bien quil ny ait pas de limite stricte entre les diffrentes catgories BI-RADS, il semble
quil y ait une concordance interobservateurs relativement satisfaisante pour classer les seins
en fonction de leur apparence mammographique [ 2 9 ].
La classification BI-RADS introduit la notion de sein htrogne et il est vident que, plus
ce sein est htrogne, plus les difficults danalyse radiologique augmentent et le risque de
mconnatre un cancer masqu par des lments fibroglandulaires normaux. En ralit, un
sein dense mais structure homogne pose moins de problmes radiologiques quun sein un
peu moins dense et trs htrogne. Si on parle beaucoup dans la littrature de sein dense,
on ne quantifie pas du tout laspect plus ou moins htrogne du sein. Il semble pourtant que
cela pourrait constituer galement un lment prendre en compte.
En 1997, Tabar a propos une classification en cinq groupes qui dpend de larchitecture
tridimensionnelle de la glande. Dans son tude, il y a une diffrence significative de risque
de cancer entre les groupes bas risque et les groupes haut risque avec une corrlation avec
les autres facteurs de risque (parit, nombre denfants, ge de la premire naissance).
Boyd en 1998 a propos une classification en six catgories selon la quantit de graisse.
Selon cet auteur, les mmes facteurs sont lorigine des cancers et dune augmentation de
densit du sein [ 3 0 ].
Une publication rcente dHarvey tend dmontrer que lon peut faire une quantification
visuelle ou par planimtrie, que les rsultats sont identiques et que lon trouve galement
dans cette tude une augmentation du risque en fonction de la quantit de tissu dense [ 3 1 ].
Une quantification est possible partir dimages numriques [ 3 1 ]. Certains auteurs ont
aussi essay damliorer les choses en numrisant les films et en utilisant pour le classement
des lments de texture [ 3 2 - 3 4 ], mais il est difficile de dire si ces mthodes ont une coh-
rence entre elles. On peut bien entendu aussi utiliser des mammographies demble num-
r i q u e s [ 4 ].
Pour des besoins scientifiques, on peut partiellement gommer les dfauts de reproducti-
bilit par exemple de la classification BI-RADS en utilisant des lecteurs multiples, ce qui a
par exemple t fait par Vachon qui a galement associ une estimation quantitative fonde
sur un systme daide informatis [ 3 5 ].
On peut aussi quantifier les lments constitutifs du sein avec les ultrasons ou lIRM [ 3 1 ].
En corrlant mammographie et IRM, Wei a pu montrer que la densit mammaire est bien
corrle avec la quantit de tissu fibroglandulaire contenue dans le sein [ 3 6 ], mais aucune
tude macroscopique nest capable de faire la distinction entre leau, les tissus mammaires
et au sein de ces tissus mammaires ce qui revient la glande et ce qui revient au conjonctif.
Au final, on peut considrer que lvaluation de la densit mammaire est trs difficile, non
standardise, et que les classifications font, dans la trs grande majorit des cas, appel la
subjectivit. On peut cependant esprer que, dans le futur grce la numrisation, on pourra
se mettre daccord sur des mthodes dvaluation standardises et automatises liminant le
ct subjectif des classements par des observateurs humains.
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Le sein dense : les consquences
pour la prise en charge des patientes
Il reste dterminer quoi va rellement servir la notion de sein dense. Elle peut tre uti-
lise pour des tudes de risques de cancer ou pour tablir des stratgies de dpistage, mais on
peut aussi sen servir pour moduler individuellement les modalits de dpistage du cancer du
sein (technique mammographique, rythme de surveillance et utilisation de mthodes dex-
ploration complmentaire comme lchographie).
Il est certain que la densit mammaire est effectivement un facteur prdictif indpendant
de la sensibilit de la mammographie pour le diagnostic de cancer du sein [ 3 7 ] et le sein
dense et surtout dense et htrogne reprsente, pour le radiologue, une relle difficult.
La diminution de sensibilit et de spcificit de la mammographie est bien taye dans la lit-
trature [38-40] et Egan, en 1977, signalait dj la difficult de dtecter les cancers du sein
dans les seins denses [ 4 1 ], mais une bonne technique radiologique permet, cependant, de voir
correctement travers certains seins dits denses. En technique numrique, lorsque lon
interprte sur console, on a une marge de rglages importante avec possibilit de modifier
limage en fonction des densits selon les zones du sein que lon examine.
La presque totalit des units de mammographie disposent dun chographe proximit.
Lutilit de lchographie dans les seins denses a fait lobjet de multiples discussions. Les
publications les plus rcentes montrent cependant que le taux de dtection de cancers non
visibles en mammographie est loin dtre ngligeable [29, 42, 43].
Le programme de dpistage franais inclut lexamen clinique. Cest dj une premire
rponse pour diminuer le nombre de faux ngatifs de la radiologie. Il permet aussi le recours
lchographie en cas de besoin (mais la limitation 7 % des cas o lon peut faire lcho-
graphie pose des problmes et ncessite une rflexion dans le cadre du programme national
franais, et si lon utilise lchographie dans les seins denses, il faudra justifier cette pratique
en lvaluant) et lon sait que la sensibilit de lchographie samliore mesure que le pour-
centage de graisse contenu dans le sein diminue. Il ny a donc aucune raison dexclure du
dpistage organis une femme dont les seins sont plus denses, pas plus que celle qui a des
seins volumineux ou dont la morphologie est mal adapte la mammographie, puisquen cas
de difficult, rien nempche un radiologue de faire une chographie complmentaire et de
mettre en uvre les mmes moyens que dans un dpistage individuel.
Il y a bien des seins denses, mais lchelon individuel, il est difficile de classer certaines
patientes. Il ny a pas de problme pour caractriser les extrmes (seins compltement grais-
seux et seins trs denses), mais entre ces situations, les limites entre les types BI-RADS sont
imprcises et la plupart des radiologues ont du mal ranger les seins dans un ou lautre type.
Sil semble avr que la densit du sein augmente le risque de cancer, pour valuer relle-
ment ce risque, il faudrait aussi tenir compte des autres facteurs de risque qui peuvent tre
associs. Par ailleurs, avoir un sein graisseux nest pas synonyme davoir un risque faible. Il
faudrait disposer dtudes multivaries pour dire si la densit du sein est un facteur indpen-
dant et/ou quels autres facteurs il faudrait aussi prendre en compte [4]. En ralit, le radiolo-
gue sait grer globalement le problme que pose cette surdensit (une bonne technique radio-
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logique rduit le pourcentage de seins denses et lobligation des contrles de qualit a per-
mis, chaque fois quil a t mis en place, damliorer la qualit des clichs). Il est tout fait
possible dutiliser lchographie dans le cadre du dpistage, mais il faut sengager valuer
cette pratique qui est dailleurs recommande pour les femmes avec prdisposition gntique.
En France, pour linstant, il ny a aucune raison dexclure du dpistage une femme quelle
que soit la taille ou la densit de ses seins parce que les modalits de ce dpistage donnent
des garanties defficacit et quelles se rapprochent en fait de celles dun examen de dia-
gnostic. Une prise en charge en dehors des campagnes les priverait de lindispensable double
lecture des clichs. Il ny a aucune raison srieuse non plus dexclure du dpistage les fem-
mes qui, sous THS, auraient vu augmenter la densit de leur sein. Le seul lment que lon
pourrait moduler est le dlai entre les examens de dpistage. Si lon veut des stratgies diff-
rentes selon les femmes, il faut tenir compte de lensemble des facteurs de risque et valider
ces stratgies pour chaque catgorie. Cependant, le vritable dbat ne sera pas seulement de
nature scientifique ou technique, mais bien de nature mdico-conomique, et il restera dter-
miner si cest la socit ou le mdecin titre individuel qui doit dcider de leur mise en uvre
en tenant compte de leur rapport cot-efficacit.
En tout tat de cause, si lon voulait vritablement adapter les modalits du dpistage
chaque femme en particulier, il faudrait tenir compte non seulement de la densit mammaire,
mais galement de tous les autres facteurs de risque et de la probabilit davoir ou non aff a i r e
un cancer volutif.
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