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DOENAS RENAIS

Glomerulonefrite

O termo glomerulonefrite refere-se glomerulonefrite estril, processo
inflamatrio que acomete o glomrulo e est associado com o encontro de sangue,
protenas e cilindros na urina. Existe uma variedade de tipos de glomerulonefrite e a
condio pode progredir de uma forma para outra, ou seja, glomerulonefrite
rapidamente progressiva para glomerulonefrite crnica, para sndrome nefrtica e,
eventualmente, insuficincia renal. As mais freqentes sero relatadas abaixo.

Glomerulonefrite aguda ps-estreptoccica

Como o prprio nome indica, a glomerulonefrite aguda uma doena
marcada pelo aparecimento sbito de sintomas compatveis com danos membrana
glomerular. Estes podem incluir febre, edema, mais notavelmente em torno dos
olhos, fadiga, hipertenso arterial, oligria e hematria. Os sintomas geralmente
ocorrem em crianas e adultos jovens seguindo a infeces respiratrias causadas
por determinadas cepas de Streptococcus grupo A, que contm protena M na
parede celular. Durante o curso da infeco, essas cepas de estreptococcus
nefrognicos formam complexos imunes com os respectivos anticorpos circulantes,
os quais se depositam nas membranas glomerulares. O acompanhamento da
reao inflamatria afeta a funo glomerular.
Na maioria dos casos, uma boa gesto de complicaes secundrias,
hipertenso e desequilbrio eletroltico, at que os complexos imunes sejam
depurados do sangue e a inflamao acabe, no resulta em danos permanentes nos
rins. Sintomas semelhantes tambm podem ser vistos aps pneumonia, endocardite,
entre outras infeces graves.
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Os principais achados no exame de urina incluem hematria significativa,
proteinria, oligria e acompanhada de cilindros hemticos, hemcias dismrficas,
cilindros hialinos e granulares e glbulos brancos. Quando a toxicidade para a
membrana glomerular reduz, os resultados do exame de urina retornam
normalidade, com a possvel exceo da hematria microscpica que permanece
at que a leso da membrana basal seja reparada. Demonstrao de elevao dos
ttulos sricos de antiestreptolisina O (ASLO) ou de anticorpos antiestreptococos do
grupo A fornecem provas de que a doena de origem estreptoccicca.

Glomerulonefrite rapidamente progressiva

A forma mais grave da doena chamada glomerulonefrite aguda
rapidamente progressiva e tem prognstico muito mais pobre; muitas vezes termina
em insuficincia renal. Os sintomas so iniciados pela deposio de complexos
imunes no glomrulo, frequentemente, como complicao de outra forma de
glomerulonefrite imune ou doena sistmica, como o lpus eritematoso sistmico. A
leso causada pelos macrfagos nas paredes capilares libera clulas e plasma para
o espao de Bowman, e na produo de formaes crescentes, que contm
macrfagos, fibroblastos e fibrina polimerizada, determina danos permanentes ao
enovelado capilar. Os resultados laboratoriais iniciais so semelhantes aos da
glomerulonefrite aguda, mas tornam-se mais anormais com a progresso da doena,
incluindo acentuada elevao dos nveis proticos e taxas de filtrao glomerular
muito baixas. Algumas formas podem demonstrar aumento dos produtos de
degradao da fibrina, crioglobulinas e deposio de complexos imunes por IgA no
glomrulo.




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Glomerulonefrite membranosa

A caracterstica predominante da glomerulonefrite membranosa acentuado
espessamento da membrana basal glomerular resultante da deposio de imunes
complexos de imunoglobulina G. Os distrbios associados com o desenvolvimento
de glomerulonefrite membranosa incluem lpus eritematoso sistmico, sndrome de
Sjgren, sfilis secundria, hepatite B, tratamentos com ouro e mercrio e
neoplasias. Muitos casos de etiologia desconhecida foram notificados. Como regra,
a doena progride lentamente, com uma possvel remisso; contudo,
frequentemente ocorre o desenvolvimento da sndrome nefrtica. Pode haver
tambm uma tendncia trombose.
Os achados laboratoriais incluem hematria microscpica e elevada
excreo urinria de protenas que pode atingir concentraes semelhantes s da
sndrome nefrtica. Demonstrao de um dos distrbios secundrios por meio de
testes sanguneos pode auxiliar o diagnstico.

Glomerulonefrite membranoproliferativa

A glomerulonefrite membranoproliferativa marcada por duas diferentes
alteraes na celularidade do glomrulo e nos capilares perifricos. O tipo 1 mostra
aumento da celularidade subendotelial do mesngio (rea intersticial da cpsula de
Bowman), o que causa o espessamento das paredes capilares, enquanto o tipo 2
apresenta depsitos extremamente densos na membrana basal glomerular. Muitos
dos pacientes so crianas e a doena tem um prognstico ruim, com os pacientes
do tipo 1 evoluindo para a sndrome nefrtica e os pacientes do tipo 2 com sintomas
de glomerulonefrite crnica. Os achados laboratoriais so variveis; porm,
hematria, proteinria e reduo dos nveis de complemento do soro so
observadas habitualmente. Parece existir associao com doenas autoimunes,
infeces e neoplasias.

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Glomerulonefrite crnica

Dependendo da quantidade e da durao dos danos ocorridos no glomrulo
nos transtornos glomerulares relatados anteriormente, a progresso para
glomerulonefrite crnica e doena renal terminal pode ocorrer. Os sintomas de piora
gradual incluem fadiga, anemia, hipertenso arterial, edema e oligria.
O exame de urina revela hematria, proteinria, glicosria, como um
resultado da disfuno tubular, e muitas variedades de cilindros, incluindo cilindros
largos. A reduo acentuada da taxa de filtrao glomerular est presente em
conjugao com o aumento do nitrognio ureico e da creatinina sricos e
desequilbrio eletroltico.

Insuficincia renal

A insuficincia renal existe em ambas as formas, aguda e crnica. As
principais causas da insuficincia renal so as glomerulonefrites, as pielonefrites e a
hipertenso arterial, entre outras. A progresso para a fase terminal de doena renal
caracterizada por acentuada diminuio na taxa de filtrao glomerular (inferior a
25 mL/min); elevao continua dos valores de nitrognio ureico e de creatinina
sricos, desequilbrio eletroltico, falha na capacidade de concentrao renal que
produz urina isotenrica; proteinria, gicosria renal, e abundncia de cilindros
granulosos, creos e largos, muitas vezes referidos como sedimentos urinrios
telescpicos.
Na insuficincia renal aguda os rins podem parar de funcionar de maneira
rpida, porm temporria. Rpida porque a funo renal perdida em algumas
horas e temporria porque os rins podem voltar a funcionar aps algumas semanas.
Em muitas ocasies o paciente necessita de ser mantido com tratamento por dilise
at que os rins voltem a funcionar.
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Na insuficincia renal crnica ocorre a perda lenta, progressiva e irreversvel
das funes renais. Por ser lenta e progressiva, esta perda resulta em processos
adaptativos que, at um certo ponto, mantm o paciente sem sintomas da doena.
At que tenha perdido cerca de 50% de sua funo renal, os pacientes
permanecem quase que sem sintomas. A partir da podem aparecer sintomas e
sinais que nem sempre incomodam muito o paciente. Assim, anemia leve, presso
alta, edema dos olhos e ps, mudana nos hbitos de urinar e do aceito da urina
(urina muito clara, sangue na urina, etc.).
Deste ponto at que os rins estejam funcionando somente 10-12% da funo
renal normal, podem-se tratar os pacientes com medicamentos e dieta. Quando a
funo renal se reduz abaixo destes valores, torna-se necessrio o uso de outros
mtodos de tratamento da insuficincia renal: dilise ou transplante renal.

Doena do rim policstico

A doena do rim policstico uma enfermidade que acaba substituindo o
tecido normal dos rins, por cistos cheios de lquido. O crescimento progressivo
destes inmeros cistos, eventualmente desloca o tecido normal do rim, causando
dano renal. Este dano acaba determinando uma insuficincia dos rins, fazendo com
que haja um acmulo de toxinas no organismo.
Existem duas formas principais da doena. A forma mais comum a doena
hereditria autossmica dominante, ou doena policstica do adulto, que,
habitualmente, aparece entre 30 e 50 anos de idade. A outra forma principal, doena
policstica da infncia, afeta recm-natos e crianas jovens. Esta forma tambm
hereditria de carter recessiva e menos comum.
A doena renal policstica do adulto afeta ou compromete muitos rgos no
organismo, no apenas os rins. Os cistos que se formam nos rins so dilataes
cheias de lquidos, originrias das estruturas normais dos rins chamados tbulos
renais. Os cistos tambm podem se formar no fgado, pncreas e outros rgos.
Estas dilataes, tambm chamadas de divertculos, se formam no intestino grosso.
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As vlvulas do corao tambm podem estar alteradas causando um sopro
cardaco. Podem ocorrer tambm dilataes nos vasos sanguneos do crebro,
chamadas de aneurismas, que eventualmente podem se romper.
Na forma adulta a doena pode se apresentar em qualquer idade, mas
frequentemente causa sintomas na 3 ou 4 dcada. Os pacientes podem ter dor nas
costas devido ao aumento do tamanho dos rins. Dor mais aguda pode indicar
infeco ou obstruo por cogulos ou pedras nos rins, ou mesmo uma hemorragia
dentro de um cisto. O aparecimento do sangue na urina comum e, muitos
pacientes, precisam urinar durante a noite.
A formao de clculos renais ocorre em 15 a 20% dos pacientes. Alm
disso, a elevao da presso arterial devido isquemia encontrada em 20 a 30%
das crianas e em at 75% dos adultos. Infeco urinria tambm comum e pode
ser da bexiga ou do prprio rim.
Com relao ao diagnstico, os exames radiolgicos mostraro os cistos em
torno dos 18 anos, mesmo que no haja nenhum sintoma. A urografia excretora o
teste menos sensvel para fazer o diagnstico. A ultrassonografia bastante
sensvel para detectar a maioria dos casos de doena policstica dos rins, mas no
sensvel o suficiente para excluir completamente o diagnstico. Atualmente o exame
mais sensvel a tomografia computadorizada com infuso de contraste. J na
forma infantil o ultrassom a maneira mais comum de se fazer um diagnstico,
mesmo antes do nascimento da criana.
No existe um tratamento especfico, apenas um tratamento sintomtico,
com cuidado meticuloso da presso arterial, tratamento adequado das infeces de
bexiga e dos rins, e identificao dos pacientes que tem aneurisma no crebro.





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Proteinria

A proteinria uma condio clnica caracterizada pela perda de protenas
(essencialmente a albumina) pela urina. A albumina tem uma importante funo no
sangue, pois ajuda a impedir que a gua presente no atravesse as paredes dos
vasos sanguneos, que provocariam edemas. Assim, uma das manifestaes da
proteinria o aparecimento de edemas no corpo. Outra manifestao comum a
presena de grande quantidade de espuma na urina.
A perda de protena pela urina um achado comum em vrias doenas
renais, podendo ser discreta, quando h a perda de apenas alguns miligramas de
protena por dia, ou mais intensa, quando h a perda de vrios gramas de protena
por dia. Quando a perda de protena pela urina ultrapassa 3,5 gramas por dia,
recebe o nome de proteinria nefrtica. Ela pode ter quatro etiologias distintas. So
elas:
Origem glomerular: so as protenas de peso molecular normal, como
albumina, transferrina, gamaglobulinas (IgG e IgA), microglobulinas e outras que
atravessam a membrana filtrante do glomrulo. Quando h alguma alterao nessa
membrana, ocorre a eliminao de protenas na urina.
Origem tubular: so as protenas secretadas pelo tbulo renal proximal,
especialmente lisosimas e microglobulinas.
Protenas secretadas pela parede do trato urinrio: pelve renal, ureter,
bexiga e uretra.
Superproduo de protenas de baixo peso molecular que se
acumulam no plasma sanguneo, mas como so pequenas, atravessam o filtro.
Como estas so produzidas em grande quantidade, ultrapassam a capacidade de
absoro renal, sendo completamente eliminadas juntamente com a urina. Um
exemplo tpico a protena de Bence-Jones (imunoprotena), mas tambm
mioglobinas e amilases.
A proteinria no causa sintomas e o primeiro sinal de doena renal em
pacientes diabticos. A sua presena um sinal de leso renal precoce e indica
maiores chances de desenvolver insuficincia renal crnica.
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Quando h a suspeita de proteinria, o mdico deve investigar sua etiologia
e iniciar o tratamento da patologia de base, bem como a reposio de albumina.

Incontinncia urinria

Incontinncia urinria a perda involuntria da urina pela uretra. Esse
distrbio mais frequente no sexo feminino, pode manifestar-se tanto na quinta ou
sexta dcada de vida quanto em mulheres mais jovens. Atribui-se essa prevalncia
ao fato de a mulher apresentar, alm da uretra, duas falhas naturais no assoalho
plvico: o hiato vaginal e o hiato retal. Isso faz com que as estruturas musculares
que do sustentao aos rgos plvicos e produzem a contrao da uretra para
evitar a perda urinria e o msculo que forma um pequeno anel em volta uretra
sejam mais frgeis nas mulheres.
A incontinncia urinria pode variar de um vazamento de urina ocasional at
uma completa incapacidade de reter a urina. So trs tipos principais de
incontinncia urinria:
Incontinncia de esforo ocorre durante algumas atividades, como
tossir, espirrar, rir ou realizar exerccios.
Incontinncia de urgncia - envolve uma necessidade sbita e forte de
urinar, seguida de uma contrao instantnea da bexiga e a perda involuntria de
urina. No h tempo suficiente para chegar ao banheiro quando voc percebe que
precisa urinar.
Incontinncia de sobrefluxo - ocorre quando a bexiga no se esvazia
por completo, o que leva ao gotejamento.
Algumas causas transitrias da incontinncia urinria so: infeces
urinrias ou vaginais, efeitos colaterais de medicamentos, constipao intestinal,
fraqueza de alguns msculos, obstruo da uretra pelo aumento da prstata,
doenas que afetam os nervos ou msculos ou alguns tipos de cirurgia
ginecolgicas, parto e outras.
Para o diagnstico so requeridos alguns exames laboratoriais, como:
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Exame de urina, para pesquisar a presena de infeco, sangue e
outras anormalidades.
Medida do resduo miccional, que realizado para saber se alguma
quantidade de urina sobra na bexiga aps terminar de urinar.
Ultrassom, para avaliar o tamanho, forma e outras caractersticas dos
rins, prstata e bexiga.
Teste de esforo. Com sua bexiga parcialmente cheia, voc solicitada
a tossir, ficar em p, fazer fora na barriga ou outras atividades para determinar se
as mesmas causam perda de urina e com que intensidade.
Exame urodinmico. Este exame avalia as funes da bexiga e do
esfncter. Usando diferentes modalidades de investigao, o examinador pode
avaliar como est a sensibilidade de sua bexiga, a sua capacidade de armazenar
urina, a eficincia com que ela se esvazia, se a bexiga est obstruda e se o
esfncter est enfraquecido.
O tratamento depende da causa de base e do tipo de incontinncia. Alguns
dos tratamentos disponveis incluem: medicaes, terapia comportamental,
retreinamento vesical, fisioterapia e procedimentos cirrgicos.

Litase renal

A litase renal constitui-se na formao de conglomerados cristalinos e de
matriz orgnica que podem se localizar no trato urinrio, desde os clices renais at
a bexiga. Estas formaes podem se apresentar de tamanhos variados, desde
poucos milmetros at to grandes que tomam toda a pelve renal, envolvendo e
preenchendo os clices.
A constituio dos clculos pode variar bastante: oxalato de clcio (70 a 90%
dos casos), cido rico (5 a 10%), estruvita (10 a 20%), cistina (2 a 3%), ou
associao destes.
As causas da formao de clculos em alguns indivduos variam de acordo
com seus constituintes e tambm por fatores genticos, nutricionais, scio-
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econmicos, ambientais, metablicos, anatmicos e infecciosos. Estes fatores levam
saturao da urina com precipitao de cristais, que pode ocorrer por diminuio
do solvente (gua), alterao da acidez urinria, aumento da excreo de solutos ou
diminuio de substncias que mantm os solutos em suspenso (como citrato,
magnsio, etc.).
O principal sintoma dor grave que comea subitamente na barriga ou na
lateral das costas, que pode migrar at a virilha ou at os testculos e pode
desaparecer de repente. Outros sintomas podem incluir: urina de cor anormal,
sangue na urina, calafrios, febre, nuseas e vmitos. No incio, o quadro
assintomtico.
Os fatores predisponentes para litase renal so: alteraes anatmicas do
trato urinrio, hbitos alimentares, obesidade, sedentarismo, infeco do trato
urinrio, distrbios metablicos, medicamentos, alterao do pH urinrio, reduo do
volume urinrio, imobilizao prolongada.
Os exames de clculos renais incluem: urinlise para detectar cristais e
glbulos vermelhos na urina, exames para determinar os nveis de clcio, oxalato ou
cido rico na urina ou no sangue e se houver a retirada da pedra, a anlise fsico-
qumica da mesma para saber qual o tipo de clculo. Os clculos ou bloqueios do
ureter podem ser vistos em exames imaginolgicos.
A anlise fsico-qumica da pedra permite a identificao rpida, prtica e
segura dos componentes usuais do clculo renal, Carbonato, Oxalato, Amnio,
Fosfato, Clcio, Magnsio, Urato e Cistina. Esse exame de grande importncia
clnica na orientao preventiva de novas formaes.
O tratamento da litase renal varia de acordo com o tipo de clculo e a
gravidade dos sintomas. Podendo ser realizado desde simples acompanhamento e
medidas clnicas, como medicamentos e hidratao, passando por tratamentos
minimamente invasivos, at tratamentos cirrgicos convencionais.


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REFERNCIAS
STRASINGER, Susan King & DI LORONZO, Marjorie Schaub Uroanlise e
fluidos corporais. 5 Ed. So Paulo: Livraria Mdica Paulista Editora, 2009.