555 Rol actual de la operacin de Hartmann: anlisis crtico / Guillermo Bannura Cumsille
Rol actual de la operacin de Hartmann:
anlisis crtico Dr. GUILLERMO BANNURA CUMSILLE Servicio y Departamento de Ciruga, Hospital Clnico San Borja Arriarn, Campus Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile Rev. Chilena de Ciruga. Vol 54 - N 5, Octubre 2002; pgs. 555-560 DOCUMENTOS INTRODUCCIN Henri Albert Charles Antoine Hartmann naci en Pars en 1860, trabaj en el Htel Dieu donde alcanz la jefatura del Departamento de Ciruga en 1909 y falleci en Pars en 1952 a la edad de 91 aos. El procedimiento que lleva su nombre, descri- to para el tratamiento del cncer del recto, fue pre- sentado en 1921 en el XXX Congreso Francs de Ciruga efectuado en Estrasburgo y publicado en 1923 como una alternativa a la reseccin abdomi- noperineal. 1,2 La operacin descrita originalmente por Hartmann (OH) comprende bsicamente 3 tiempos: 1) La reseccin segmentaria electiva del rectosuperior y del sigmoides distal con criterio oncolgico, incluyendo los vasos rectales superio- res y el drenaje linftico; 2) El cierre del mun rectal en posicin extra(sub)peritoneal y 3) La crea- cin de una colostoma sigmoidea terminal en la fosa ilaca izquierda (en la poca de Hartmann con carcter definitivo). Posteriormente, las indicacio- nes de la OH se han extendido al cncer y la enfermedad diverticular complicados con perfora- cin u obstruccin y a cualquier evento traumtico o patolgico con compromiso vital del colon izquier- do que requiere de una reseccin de urgencia. As, surge un nuevo concepto conocido como proce- dimiento de Hartmann o bien, operacin tipo Hartmann, que generalmente deja un mun rectal largo cerrado en su porcin intraperitoneal y es utilizado en su gran mayora para el tratamiento de la patologa colorrectal de urgencia. En nuestra experiencia que actualmente supera los 110 casos de reconstitucin del trnsito colnico luego de una OH, las principales indicaciones fueron el cncer colorrectal complicado (27%), el vlvulo del sigmoi- des (27%), la enfermedad diverticular complicada (16%) y el trauma colorrectal y las yatrogenias gneco-obsttricas (19%), 3 todas ellas intervencio- nes de urgencia efectuadas en los Servicios de Urgencia. Sin embargo, esta intervencin ha sido critica- da por asociarse con una morbimortalidad eleva- da, 3,4 lo que est relacionado fundamentalmente con las complicaciones spticas derivadas de la patologa que motiv la OH. Por otra parte, el res- tablecimiento del trnsito intestinal luego de la OH sin duda es una intervencin mayor, a veces muy laboriosa y asociada con una alta morbilidad. 3-5 A la sumatoria de la morbimortalidad de una ciruga en 2 tiempos, hay que considerar que un porcen- taje significativo de los pacientes que sobreviven a la intervencin primaria nunca llegan al resta- blecimiento de la continuidad intestinal. Esto ha estimulado el desarrollo de nuevas alternativas te- raputicas en el tratamiento de las urgencias colo- rrectales que necesariamente cuestionan algunas indicaciones de la OH actualmente en uso. El ob- jetivo de esta revisin es analizar las indicaciones actuales y los resultados de la OH, las alternativas quirrgicas de acuerdo a las diferentes etiologas y el rol definitivo de la OH en el manejo de las urgen- cias colorrectales. Indicaciones de la OH Con el advenimiento de las tcnicas de des- censo y posteriormente la introduccin de las suturas mecnicas en la ciruga del cncer del rec- to, esta intervencin slo ocasionalmente se em- 556 Rol actual de la operacin de Hartmann: anlisis crtico / Guillermo Bannura Cumsille plea en ciruga electiva. Actualmente las principales indicaciones de la OH son el cncer de colon com- plicado con obstruccin o perforacin, el vlvulo del sigmoides, la enfermedad diverticular complicada, la colopata isqumica, necrosis o perforacin col- nica de etiologa diversa y el trauma colorrectal externo o yatrognico. Las principales series nacio- nales presentadas o publicadas en los ltimos 20 aos se muestran en la Tabla 1, destacando que el nmero de casos es pequeo y la informacin insu- ficiente. La mortalidad promedia el 20% con extre- mos de 0 y 40, lo que se explica por la marcada heterogeneidad de las diferentes series. 6-11 En el subgrupo cncer colorrectal complicado no se dife- rencia entre pacientes perforados (donde la indica- cin es absoluta) de los obstruidos, condicin clni- ca que tiene un pronstico diferente y donde exis- ten otras alternativas razonables. En los casos de vlvulo del sigmoides no se seala el porcentaje de casos con necrosis de asa (donde nuevamente la indicacin de la OH es perentoria) y con asa viable, donde ciertamente existen procedimientos de me- jores resultados en el manejo global del paciente. En la enfermedad diverticular complicada se inclu- yen pacientes con obstruccin y con perforacin, sin distincin entre abscesos, peritonitis difusa seropurulenta o peritonitis estercorcea. Con el trauma colorrectal probablemente esta variabilidad sea an mayor, todo lo cual hace muy difcil sacar conclusiones vlidas. Es llamativo que en la serie del Hospital Stero del Ro que no exhibe mortali- dad, 8 slo el 5% de los casos corresponden a cn- cer complicado, destacando la alta incidencia de vlvulo, que sin duda tiene un mejor pronstico inmediato, especialmente si la intervencin se rea- liz en ausencia de necrosis y/o peritonitis (dato no sealado). Del anlisis de las series histricas del Hospital Militar 7,11 y del HUAP 6,10 con 18 aos de diferencia se desprende que las indicaciones de la OH son muy similares, disminuyendo drsticamen- te la mortalidad, aunque an en cifras altas en el caso del HUAP. En parte al menos, esto probable- mente refleja el gran desarrollo del manejo del pa- ciente crtico en los ltimos aos y la sofisticada implementacin de las UCI. La inclusin de pacien- tes con cuadros obstructivos sin necrosis y sin per- foracin o bien con un trauma colorrectal reciente sin duda mejora los resultados en cuanto a la mor- talidad global de las diferentes series. Si se restrin- ge el empleo de la OH al grupo de pacientes con necrosis y/o perforacin de colon izquierdo que cursan con un cuadro sptico instalado y en los cuales la indicacin es indiscutible, la mortalidad seguramente se elevara en forma significativa. El anlisis de las series extranjeras publicadas en los ltimos 6 aos 12-18 con un mayor nmero de pacientes tambin muestra gran diversidad, tanto en la patologa de base como en las indicaciones. Ms an, algunas series contienen un porcentaje significativo de casos electivos, lo que hace an ms errtico un intento vlido de comparacin (Ta- bla 2). Si bien el cncer colorrectal y la enfermedad diverticular son las etiologas predominantes, vara la proporcin y el grado de contaminacin, con una mortalidad que flucta entre el 8 y el 22% de los pacientes intervenidos como urgencia. Por ltimo, Tabla 1 OPERACIN DE HARTMANN: SERIES NACIONALES Institucin n Mortalidad global Cncer Vlvulo Divertic Trauma Otros Ao (%) (%) (%) (%) Yatrogen (%) HUAP 6 1983 47 40 40 15 11 17 17 Hospital Militar 7 1984 24 17 38 8 29 8 17 Sotero Del Ro 8 1984 37 0 5 68 8 14 5 Temuco 9 2001 60 18 43 20 12 8 17 HUAP 10 2001 50 20 50 16 26 6 2 Hospital Militar 11 2001 29 3,4 34 Ns 38 ns ns Promedio 20 Extremos 0 - 40 5 50 8 68 8 29 6 - 17 2- 28 557 Rol actual de la operacin de Hartmann: anlisis crtico / Guillermo Bannura Cumsille debemos sealar que el porcentaje de pacientes que acceden finalmente a una reconstitucin vara entre 32 y 70% para la enfermedad diverticular y entre 5 y 30% para el cncer, hecho de alta rele- vancia para una colostoma considerada temporal. Porqu fallecen los pacientes luego de una OH? Un anlisis de una serie reciente de 50 pa- cientes de la HUAP 10 es esclarecedora al respecto. El shock sptico ocurri en el 22% de los casos, abcesos intraabdominales en el 12%, necrosis de la colostoma en 6% y evisceracin en el 6%. En otras palabras, aunque la intervencin remueve exitosamente el foco abdominal, la cascada sptica ya se ha desencadenado con la consecutiva falla orgnica multisistmica (FOM), lo que en un paciente aoso y con serias condiciones co-mrbidas repre- senta un riesgo vital. Podemos concluir que desgra- ciadamente la intervencin es habitualmente tarda en la evolucin de la complicacin de la patologa de base y que, a pesar de una evolucin satisfac- toria desde el punto de vista quirrgico, muchos pacientes fallecen por sepsis y FOM. Queda claro que la OH es perentoria ante la presencia de una necrosis segmentaria de colon, perforacin intestinal y peritonitis secundaria de cualquier etiologa. Se justifica esta interven- cin en ausencia de estas complicaciones? Esta situacin clnica es sin duda ms frecuente y se refiere a un cuadro obstructivo sin perforacin o necrosis ya sea de origen neoplsico, diverticular o vlvulo. 19 En otras palabras debemos preguntarnos si existen otras alternativas que, adems de solu- cionar el cuadro agudo, representan una mejor opcin en la proyeccin clnica global del paciente. Cancer obstructivo de colon izquierdo En el manejo de esta urgencia clnica (no emergencia) se plantean mltiples alternativas te- raputicas, desde la simple colostoma proximal hasta la colectoma subtotal con anastomosis inme- diata. 20 De nuestra experiencia y de la revisin de la literatura se desprende que la decisin depende fundamentalmente de 3 factores: 1) El estatus del paciente (edad, enfermedades asociadas, ASA, condicin metablica y neurolgica); 2) La capaci- dad y experiencia del equipo quirrgico y 3) El factor local, es decir, el grado de dilatacin y edema de la pared colnica. Una ciruga en dos tiempos como la OH tiene varios inconvenientes: 1) La reseccin dificilmente es oncolgica como lo demuestra el ta- mao de la pieza resecada y el nmero de ganglios incluidos; 2) Requiere de una reintervencin laborio- sa de alta morbilidad para restablecer la continuidad del trnsito colnico; 3) Esta reconstitucin no se efecta en el 60 a 90 % de los casos por avance de la enfermedad neoplsica o por otros motivos; 4) No existe evidencia definitiva que demuestre que la sobrevida a largo plazo es mejor luego de la resec- cin inmediata en comparacin con una colostoma proximal y 5) La mortalidad es 7 a 10 veces mayor que la reseccin electiva. De esta forma, en un Tabla 2 OPERACIN DE HARTMANN: SERIES EXTRANJERAS Autor n Perodo Etiologa Morbilidad Mortalidad Reconst. Ao (Urg.) aos % % % Whiston 12 97 5 Ca 56 22 Div 30 1993 (61) Div Avisse 13 160 15 Ca 55% ns 32 Urg. 30 1995 (92) Div. 36% 6 electivo Bielick 14 65 12 Ca 39 8 Div. 81 1995 (41) Div Ca 5 Isbister 15 61 15 Ca ns 13 Div. 70 1995 Div. Ca 7 Belmonte 16 27 6 Div. ns 3,7 70 1996 (27) Desai 17 185 15 Ca 17 ns 14 57 1998 (185) Div 58 Gonzlez 18 92 3 Div + 34 19 32 1999 (83) Benignas 83 Div = diverticular. Ca = cncer. Urg= urgencia. Reconst = reconstitucin. 558 Rol actual de la operacin de Hartmann: anlisis crtico / Guillermo Bannura Cumsille paciente de alto riesgo quirrgico es razonable plantear una simple colostoma proximal cercana a la lesin obstructiva que permita incluirla en la re- seccin electiva, idealmente efectuada a los 7 a 15 das, con un estudio de etapificacin acabado. Si el riesgo es promedio y el equipo capacitado, podr plantearse la reseccin definitiva con anastomosis inmediata. Vlvulo del sigmoides con asa viable Luego del rechazo de la colostoma transversa que obligaba al paciente a someterse a una ciru- ga en tres tiempos, en el medio nacional se ha popularizado la OH, aun en ausencia de necrosis o perforacin. 3,21 Aparte de las desventajas de la OH ya sealadas, debemos agregar que habitualmente se conserva un mun rectal largo, lo que obliga a una re-reseccin en el momento de la reconstitu- cin para evitar la recidiva. Si la destorsin no se efectu en forma endoscpica, ya sea por error diagnstico o por imposibilidad tcnica, creemos que la mejor opcin es la simple destorsin con pexia, el traslado inmediato a una Unidad Coloproc- tolgica y el tratamiento definitivo en la misma hos- pitalizacin en forma electiva. No nos parece razo- nable plantear en los trminos contemporneos una ciruga en dos tiempos que tiene una morbi- lidad sumatoria muy alta y una mortalidad no des- preciable para esta condicin benigna. Enfemedad diverticular complicada con obstruccin Esta etiologa representa menos del 3% de las obstrucciones agudas del colon en nuestro medio 19 y en el examen macroscpico externo puede ser confundida con un cncer. No existe evidencia de- finitiva sobre la mejor intervencin en estos casos, si bien algunas consideraciones sealadas para el cncer obstructivo son planteables. Se trata habi- tualmente de pacientes aosos con enfermedades asociadas y muchas veces la obstruccin no es tan completa que obligue a una intervencin resectiva inmediata. Lo ideal sera estabilizar al paciente, corregir sus alteraciones metablicas y, en ausen- cia de un abdomen agudo, favorecer la ciruga elec- tiva que tiene resultados muy satisfactorios. 22 La duda sobre la etiologa de la obstruccin se diluci- dar en el estudio posterior, planificando la ciruga de acuerdo a ello. Si la obstruccin es muy aguda con gran dilatacin proximal y el paciente ya ha sido laparotomizado, puede plantearse una colos- toma proximal que pueda ser incluida en la resec- cin electiva, lo que implica una liberacin variable del colon izquierdo. Otra alternativa, al igual que en el cncer, es la colocacin de stent o sondas por va endoscpica que permiten superar la urgencia y preparar al paciente desde el punto de vista metablico. La operacin de Hartmann tiene los inconvenientes ya sealados, aunque en los casos de enfermedad diverticular la oportunidad de una reconstitucin es muy superior a los pacientes con cncer. Enfermedad diverticular complicada con perforacin No cabe duda que en la gran mayora de los casos los pacientes en etapa Hinchey I y II (absce- so periclico y plvico respectivamente) tienen una respuesta favorable al tratamiento mdico, lo que ocasionalmente puede ser complementado con una puncin percutnea. Si se interviene en esta etapa, hay consenso actual que lo ideal es efectuar una reseccin con anastomosis primaria si el equi- po quirrgico es apropiado y el cabo rectal est relativamente indemne. Por otra parte, en los casos de perforacin macroscpica y peritonitis fecal (Hinchey IV) la indicacin de la OH es indiscuti- ble. 23 El manejo de la peritonitis fibrinopurulenta (Hinchey III) no est bien aclarado, aunque existen experiencias con aseo peritoneal laparoscpico y antibioterapia con resultados muy satisfactorios. Como sucede con los pacientes manejados en for- ma mdica luego de un plastrn diverticular, el estudio electivo de estos pacientes no muestra patologa colnica en un 20 a 30% de los casos, lo que nuevamente sugiere que la OH pudiera en ocasiones estar sobreindicada. Trauma colorrectal y yatrogenias En la mayora de los casos se trata de pacien- tes jvenes y la intervencin es relativamente pre- coz o bien ocurre en el curso de otra ciruga (ginecolgica, urolgica). Por este motivo, si bien existe algn grado de contaminacin de la cavidad abdominal, no existe o es muy incipiente la res- puesta sistmica que caracteriza a una peritonitis propiamente tal. Esto marca la diferencia con otras perforaciones colnicas secundarias a un proceso patolgico y es razonable plantear en la mayora de los casos una reparacin primaria, es decir, simple sutura o bien una reseccin segmentaria con anastomosis si la dislaceracin es mayor. 24 RECONSTITUCION DEL TRANSITO COLONICO LUEGO DE LA OH El otro aspecto a considerar es la complejidad, morbilidad y mortalidad del restablecimiento de la 559 Rol actual de la operacin de Hartmann: anlisis crtico / Guillermo Bannura Cumsille continuidad intestinal, puesto que es la intencin implcita de una operacin planificada en la urgen- cia para ser completada en dos tiempos. La expe- riencia nacional 3,4,8,25-27 y extranjera 5,28-32 confirma que se trata de una intervencin laboriosa y de alta morbilidad, aunque actualmente presenta cifras de mortalidad menor del 3% (Tablas 3 y 4). LA RESECCION PRIMARIA CON PROTECCION PROXIMAL Por razones poco claras, la reseccin de la enfermedad de base, la reconstitucin inmediata y la proteccin con una ostoma proximal es una in- tervencin poco utilizada en el manejo de la pato- loga colorrectal de urgencia. Se plantea frente a un paciente de alto riesgo con una urgencia colorrectal en que las condiciones locales y del equipo son favorables para una reseccin primaria. En estos casos con una reserva funcional pobre, que terica- mente no son capaces de tolerar una eventual com- plicacin sptica secundaria a una dehiscencia de sutura, es razonable proteger la anatomosis con una ostoma en asa. En nuestra opinin, esto se justifica por la menor morbilidad del cierre de una ostoma en asa en comparacin con la OH que requiere una laparotoma y una enterlisis variable. En un estudio nacional comparativo, 33 la reconstitu- cin luego de la OH mostr un tiempo quirrgico 2,5 veces mayor que el cierre de una ostoma en asa (p= 0,003), un mayor tiempo de hospitalizacin (p= 0,01), casi triplica la morbilidad (p < 0,05) y el por- centaje de reoperaciones fue 5 veces superior (p < 0,001). En conclusin, actualmente la OH es una inter- vencin ampliamente utilizada en el enfrentamiento de las urgencias colorrectales, lo que dista mucho del procedimiento original que lleva el epnimo. Las indicaciones actuales perentorias son la necrosis y/ o la perforacin de colon con peritonitis fecal de cualquier etiologa, en la cual es necesario remover el foco sptico y no existen las condiciones para realizar una anastomosis inmediata. En la obstruc- cin colnica por cncer, por enfermedad diverti- cular o por vlvulo en ausencia de perforacin, existen otras alternativas que considerar en el con- texto del manejo integral del paciente. El trauma colorrectal y las yatrogenias son susceptibles de una reparacin primaria en la mayora de los casos. La OH se asocia con una alta mortalidad debido a las complicaciones spticas de la patologa de base que no logran ser controladas a pesar de la remo- cin del foco abdominal. La reconstitucin del trn- sito intestinal luego de una OH es una intervencin de complejidad variable, que exhibe una morbilidad no menor del 30% y una mortalidad alrededor del 2%. Este segundo tiempo no se logra en un alto porcentaje de los casos, especialmente de origen neoplsico. Es cuestionable plantear esta interven- cin en toda urgencia colorrectal cuando no existe la necesidad imperiosa de resecar el foco sptico intrabdominal. El cirujano de urgencia no debe ac- tuar con el criterio de un cazador que debe exhibir la presa para justificar su accin mdica, proyec- tndose al futuro mediato de cada paciente al elegir una opcin determinada. A veces un gesto quirr- Tabla 3 RECONSTITUCIN TRNSITO COLNICO LUEGO DE LA OH SERIES NACIONALES Autor n Infeccin Morbil. Dehisc. Mortal Ao herida op. % % % % Villar 25 16 24 37 6 0 1983 Raddatz 8 37 16 27 5,4 0 1984 Thonet 26 13 26 24 7 4 1991 Hermansen 27 11 18 27 18 0 1993 Surez 4 51 16 37 4 4 1997 Bannura 3 100 20 34 3 1 1999 Tabla 4 RECONSTITUCIN DEL TRNSITO COLNICO LUEGO DE OH SERIES EXTRANJERAS Autor/Ao n Dehiscencia Mortalidad Pittman 28 37 11 0 1985 Sweeney 29 30 7 0 1985 Geoghegan 30 55 9 2 1991 Roe 31 69 4 3 1992 Pearce 32 80 16 4 1992 Wigmore 5 178 4 0,6 1995 Total 449 9 1,6 (extremos) (4-16) (0-4) 560 Rol actual de la operacin de Hartmann: anlisis crtico / Guillermo Bannura Cumsille gico mnimo permite superar la urgencia y colocar al paciente en una posicin ptima para solucionar en forma definitiva su patologa colorrectal en forma electiva. BIBLIOGRAFA 1. Hartmann H: Nouveau procd dablation des cancers de la partie terminal du colon pelvien. Strasbourg: XXXe Congrs Francais de Chirurgie. 1921; 411. 2. Hartmann HACA: Bulletins et Memoires de la Societe de Chirurgie. Paris, 1923; 49: 1174-7. 3. 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